Bidrar datortomografiundersökningar till strålningsinducerad cancer

EXAMENSARBETE
Bidrar datortomografiundersökningar till
strålningsinducerad cancer hos barn?
En litteraturstudie
Lillemor Berg
Veronica Thyrén Rodinson
Röntgensjuksköterskeexamen
Röntgensjuksköterska
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap
Luleå Tekniska Universitet
Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för medicinsk vetenskap
Bidrar datortomografiundersökningar till strålningsinducerad cancer hos barn?
En litteraturstudie
Does computed tomography examinations contribute to radiation-induced cancer in
children?
A literature study
Lillemor Berg
Veronica Thyrén Rodinson
Kurs: Examensarbete i radiografi, M0063H
Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 p
Termin, år: T6, 2011
Handledare: Jimmy Börjesson
Kursansvarig: Johan Kruse
Bidrar datortomografiundersökningar till strålningsinducerad cancer hos barn?
En litteraturstudie
Lillemor Berg
Veronica Thyrén Rodinson
Luleå Tekniska Universitet
Institutionen för hälsovetenskap
ABSTRAKT
Datortomografi (DT)-undersökningar tenderar att öka i antal. En nackdel med denna
undersökningstyp är att den effektiva dosen generellt är högre jämfört med motsvarande
konventionell röntgenundersökning. En högre stråldos anses medföra en högre risk för
patienten att drabbas av tumörsjukdomar senare i livet. Barn anses i sig vara mer
strålningskänsliga än vuxna och de har även en förväntad lång livslängd, under vilken
tumöruppkomsten kan ske. Syftet med föreliggande studie var att undersöka om DTundersökningar bidrar till strålningsinducerad cancer hos barn. Studien genomfördes
som en evidensbaserad forskningsmetod med systematiskt litteraturöversikt, vilken
omfattade nio granskade vetenskapliga artiklar. Dessa var publicerade mellan åren 2005
- 2010. Litteraturöversikten baserades på två frågeställningar som utvecklats utifrån vårt
syfte; Vilka strålningsrisker är förknippade med DT-undersökningar av barn och hur
förebyggs riskerna för barn? Samtliga granskade artiklar behandlade risken för
strålskador och inducerad cancer samt vilka förebyggande åtgärder som kan tillgripas
för att minska den negativa effekten av bestrålningen. Slutsatsen av vår studie är att det
är svårt att bevisa att cancer hos barn ökar med ökad användning av DT.
Säkerhetstänkandet leder ändå till att röntgenpersonalen så långt det är rimligt möjligt
ska skydda barnet och tänka på att strålningen skall vara berättigad.
Undersökningsmetoden skall vara optimerad för att få ut det mesta möjliga nytta av DT.
Nyckelord: barn, berättigande, cancer, datortomografi, dosreduktion, radiografi.
1
Den revolutionerande upptäckten av joniserande strålning gjordes i slutet av 1800-talet. Ingen
visste dock om riskerna med den nya tekniken utan de arbetade med den utan några som helst
skydd. Joniserande strålning användes först som mirakelmedicin, i till exempel choklad och
hälsovatten. Senare upptäcktes att strålningen kunde orsaka skador på levande vävnad och det
förekom att människor avled av strålskadorna. Därför blev det viktigt att använda strålskydd
(Berglund & Jönsson, 2007, s.8).
Fram till idag har mycket forskning ägnats åt att kartlägga eventuella risker för vårdskada, det
vill säga deterministiska (akuta skador), till exempel erytem (hudrodnad) samt stokastiska
effekter (sena skador), till exempel cancer. Det råder delade meningar bland forskare om hur
farliga de mycket låga stråldoserna är. Dock är det känt att höga stråldoser, speciellt de som
levereras till en individ under en kort tidsperiod, kan leda till svåra skador och till och med
död (Berglund & Jönsson, 2007, s.140-143).
Datortomografi (DT) är en undersökningsmetod med röntgen som för närvarande ökar
kraftigt i antal. Användningen har ökat dramatiskt för gruppen barn då en DT-undersökning
går snabbt. Skälen till detta står bland annat att finna i den goda bildkvalitet som DT ger.
Metoden är relativt snabb och innebär att barn kan ligga stilla utan anestesi, under den korta
insamlingstiden jämfört med betydligt längre undersökningstid som är fallet med
magnetkamera (MR). Den längre tiden och kravet på att vara stilla kan leda till att MR ofta
kräver sedering eller anestesiåtgärder. DT är bra på att framhäva kärlmorfologi med hjälp av
kontrastmedel och skelettstrukturer medan MR är överlägsen i sin förmåga att ge kontrastrika
bilder i mjukdelsvolymer. För undersökningar av centrala och perifera nervsystem är MR
flitigt anlitad (Brenner & Hall, 2007).
DT-tekniken kan beskrivas med att den återger kroppens inre i form av tunna skivor. Tidigare
användes axiella snitt, bilder togs med stillastående brits, därefter flyttades britsen något och
ny bild togs. För att på kortast möjliga tid kunna undersöka en stor volym, används numera
istället oftast spiral-DT. Vid en spiral-DT-undersökning förs britsen sakta i patientens
längdriktning samtidigt som röntgenröret roterar i en cirkulär formad bana runt patienten, se
figur. Den största vinsten för patienten är den förkortade undersökningstiden. Patienten måste
hålla andan vid given signal, för att slippa rörelseartefakter och därmed få en bra skärpa i
bilden. DT-utrustningen samlar in data under några få sekunder. Mätvärdena från de olika
detektorerna lagras i digital form i en dator. Datorn rekonstruerar en bild av ett tvärsnitt av
2
patienten. Av ett antal tvärsnitt kan sedan en 3D-bild byggas upp med möjlighet att
åstadkomma en projektion i valfri riktning. Möjligheten att upptäcka patologi blir större. DTtekniken har i jämförelse med konventionell röntgen fördelen att ge en korrekt geometrisk
avbildning samt bättre kontrast. Tekniken är därför ett viktigt instrument för att ställa rätt
diagnos men den har även en viktig tillämpning vid planering av strålbehandling samt som
vägledning inför kirurgiska ingrepp. Upplösningen i en DT-bild är sämre än i en vanlig
röntgenbild. Den minsta detaljstorleken i en DT-bild är ungefär 0.5 mm jämfört med 0.05 mm
på en röntgenfilm. Dock är det sällan det finns krav på att ha en extremt hög upplösning i
bilden, det är snarare viktigt att ha en god kontrast för att upptäcka sjukliga förändringar
(Berglund & Jönsson, 2007, s. 77-81).
Figur.
Övre bild: Röntgenrörets väg runt patienten (Thilander Klang, 2008, s.72).
Nedre bild: Utrustningen spiral-DT (Berglund & Jönsson, 2007, s.80).
En medicinsk bestrålning ska ge nytta för patienten, med hänsyn tagen till den diagnostiska
informationen, som är större än den skada som bestrålningen beräknas förorsaka, enligt
strålsäkerhetsmyndighetens (SSM) krav (SSMFS 2008:35). Strålskyddet syftar till att helt
förhindra akuta effekter samt minimera risken för cancer och ärftliga effekter, vilka antas
kunna uppträda även vid låga stråldoser (Berglund & Jönsson, 2007, s.144-145).
Den generella strålskyddsregeln inom radiologin är ALARA, As Low As Reasonably
Achievable, som innebär att stråldosen ska vara så låg som det är rimligt möjligt med hänsyn
till sociala, medicinska och ekonomiska faktorerna. Strålningen måste även vara optimerad,
3
vilket innebär att den metod som ska användas skall vara optimerad gällande dos och utbyte
för patienten (Axelsson, 2008, s.31-34).
Mellan organen i barn jämfört med vuxna är det kortare avstånd, vilket resulterar i en högre
effektiv dos till barn (Don, 2004). Barn löper generellt en större risk än vuxna. Det finns
åtminstone två skäl till detta och det första är att ju oftare cellerna i en vävnad delar sig, desto
känsligare är vävnaden för strålning. Barn växer och har en högre delningsfrekvens hos
cellerna. Det andra skälet är att barn har, vid tiden för bestrålning, en lång förväntad livslängd
framför sig jämfört med, till exempel den som blir bestrålad i 70-årsåldern. Det första skälet
spelar också in när det handlar om deterministiska (förutbestämda) effekter; de
organ/vävnader i kroppen som har snabb omsättning av celler är också de som visar tydligast
effekt efter en rejäl bestrålning, till exempel hud och mag-tarm-kanal. Den uppskattade risken
för att utveckla cancer under en livslängd är således åldersberoende. En DT-undersökning av
bukens organ på barn ger en betydligt högre beräknad risk hos en nyfödd (0,14 %) jämfört
med en vuxen (cirka 35 år gammal; 0,02 %). Se nedanstående tabell 1 (Brenner & Hall,
2007).
Tabell 1. Uppskattad risk för utveckling av cancer under en livslängd enligt Brenner och Hall, 2007
DT av barn buk, 240 mAs
Nyfödda
5 år
10 år
15-18 år
0,14 %
0,09 %
0,08 %
0,07 %
DT av vuxen buk, 240 mAs
18 – 25 år
25 – 35 år
35 – 70 år
0,07 – 0,06 %
0,06 – 0,02 %
0,02 – 0,01 %
En artikel från 2011 beskriver att 2300 remisser till DT samlades in av SSM och granskades
sedan av en expertpanel av radiologer. Resultatet visade att cirka 20 % av undersökningarna
var oberättigade, det vill säga att de utfördes i onödan eller en annan modalitet som till
exempel MR eller ultraljud borde ha valts (Stråhle, 2011). Ett mycket effektivt sätt att minska
doser och risker vore att inte genomföra undersökningar som är oberättigade. Det är av värde
att vara extra vaksamma när det gäller DT där doserna är relativt höga och där patienterna är
barn (Wickström, 2011).
4
Det finns olika sätt att begränsa stråldosen, bland annat genom att utföra endast nödvändiga
undersökningar, och genom att justera inställningar baserat på indikation, regionavbildning,
och kroppsstorleken på barnet (Frush, Donelly & Rosen, 2003). Alternativa metoder skall
övervägas, till exempel MR och ultraljud (Wickström, 2011). Ledenius (2011) har under flera
år arbetat med olika studier för att finna sätt att sänka dosen till barn i DT. Resultatet visar att
det med hjälp av ett filter går att reducera strålningen till barn i DT med 20 %. Ledenius
presenterar vidare ett tillvägagångssätt för att minska stråldos till barn med hänsyn till
bildkvalitet och till variationen bland granskare.
SYFTE
Det övergripande syftet med studien var att undersöka om DT-undersökningar bidrar till
strålningsinducerad cancer hos barn. Utifrån vårt syfte utvecklades två frågeställningar: Vilka
strålningsrisker är förknippade med DT-undersökningar av barn? Hur förebyggs riskerna för
barn?
5
METOD
Arbetet utfördes i form av en evidensbaserad litteraturöversikt. Begreppet evidensbaserad
innebar i detta fall att en granskning genomfördes med hjälp av Goodmans sju steg, vilket är
ett tillvägagångssätt för att systematiskt söka, analysera och utvärdera vetenskapliga artiklar i
förhållande till vårt syfte (Willman, Stoltz, & Bahtsevani, 2006, sid.51). Nedan följer en
detaljerad redovisning av stegen.
1. Specificering av syfte/problem
2. Inklusions- och exklusionskriterier
3. Litteratursökning
4. Urval och bedömning
5. Analys och tolkning
6. Sammanställning av bevisen
7. Resultat
Specificering av syfte/problem
För att kunna specificera problemet genomfördes en snabb ostrukturerad sökning i databasen
SweMed som innehåller många artiklar från svenska medicinska tidskrifter. Syftet bröts ner
till frågeställningar med hjälp av Flemmings tabell (tabell 2) som fungerade som en struktur
för problemformulering (Willman, Stoltz, & Bahtsevani, 2006, sid. 56).
Tabell 2. Flemmings tabell
Undersökningsgrupp
(Population)
Barnpatienter som
genomgår DTundersökningar
Åtgärd
(Intervention)
Att göra DTundersökning
Resultat
(Outcome)
Risk för cancer
Alternativa tekniker
Två frågeställningar som utvecklades ur Flemmings tabell:
•
Vilka strålningsrisker är förknippade med DT-undersökningar av barn?
•
Hur förebyggs riskerna för barn?
6
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier för denna litteraturstudie var nyare artiklar, publicerade 2005-2011, som
inkluderade barn (0 -18 år) vilka genomgått DT-undersökningar och om det fanns samband
mellan bestrålning och cancerförekomst. Notera att inom vården räknas individer till och med
18 år som barn. Vuxna från 18 års ålder och studier som var publicerade före år 2005
exkluderades.
Litteratursökning
Sökning efter artiklar gjordes i universitetsbibliotekets databaser. Sökord utvecklades utifrån
frågeställningarna och omvandlades till MeSH-termer i SweMesh. Utvalda databaser var
Medline, Cinahl, PubMed och SweMed. De sökord som användes var: computed tomography,
justification, children, radiography, cancer, dose reduction, CT och increase. Sökningen
begränsades till engelska och svenska språk. Booleska sökoperatorer och inställningar för
peer reviewed, children och full text användes. I Medline och Cinahl utnyttjades inte full text
som inställning vid sökningen, eftersom dessa databaser valde bort artiklar trots att de hade
full text. Vid alltför många träffar gjordes inga urval och ytterligare sökord lades till för att
minska antalet träffar. Vid träffarna utfördes en snabb översikt över artiklarna och därefter
gjordes ett urval och resultatet av sökningen presenteras i tabell 3. Antalet artiklar som valdes
ut för kvalitetsgranskning står inom parentes under urval i denna tabell. Alla studierna byggde
på statistiska sammanställningar, dock inga på experimentella studier.
Tabell 3. Översikt av artikelsökning i olika databaser
Syftet med sökning: ”Bidrar datortomografiundersökningar till strålningsinducerad cancer hos barn?”
SÖKORD 2011-12-06
MEDLINE CINAHL
PUBMED
SWEMED
TRÄFFAR URVAL
Computed tomography
AND justification
OR children
1524
4
510
2946
3
534
1058
2
764
56
0
41
5584
9
1849
0
3 (1)
1 (1)
Radiography
AND children
AND cancer
1727
580
17
5547
980
14
1673
1224
288
68
56
6
9015
2480
325
0
0
8 (3)
Children
AND dose reduction
18342
35
44615
27
19350
101
175
0
82482
163
0
3 (1)
CT
AND increase
AND cancer
991
47
7
814
51
3
666
30
11
31
4
2
2502
132
23
0
4 (3)
0
TOTAL
23784
55534
25167
439
104564
19 (9)
7
Urval och bedömning
19 artiklar valdes ut från databaserna, de har lästs igenom översiktligt utifrån artikelns rubrik
och abstrakt. Tio artiklar sållades bort direkt eftersom de inte var relevanta mot syftet,
frågeställningarna och inklusionskriterierna. De återstående nio artiklarna kvalitetsbedömdes
med hjälp av en granskningsmall från Statens beredning för utvärdering av medicinska
rapporter, SBU (2010, s.23-25) som passar både kvalitativa och kvantitativa studier. Denna
granskningsmall bestod av 18 frågor och ett antal svar att välja mellan till varje fråga. Varje
svar innehöll fastställda poäng (p) som låg mellan 0-2 p. Den totala poängsumman avgjorde
en granskad artikels betyg på kvalitet med hjälp av fastställda totalpoäng i slutet av mallen (01 p = Hög kvalitet, 2-3 p = Medel kvalitet och 4-5 p = Låg kvalitet). Willman, Stolz, &
Bahtsevani (2006, s.83-87) säger att studier med större antal deltagare anses ha högre kvalitet,
till exempel atombombstudien, samt att en prospektiv studie har högre kvalitet än en
retrospektiv. Sammanställning av de nio artiklarnas fynd, metod och kvalitet ses i tabell 4.
Artiklarna graderades utifrån bedömningsmallar (se tabell 5 & 6) för att erhålla det så kallade
bevisvärdet (Britton, 2000) och evidensstyrkan (Willman, Stolz & Bahtsevani, 2006, s.99).
8
Tabell 4. Översikt av sorterade, granskade och kvalitetsbedömda artiklar (Willman et al., 2006, s. 94).
Författare/
År/Land
Syfte
Studietyp
Metod
Resultat
Fördelarna ska vara större än riskerna
och ansvariga som skriver remisserna är
skyldiga till att varje DTundersökning(us) är berättigad och följa
reglerna genom att använda sig av
ALARA.
Liten risk för att få cancer av DT men
ändå viktigt att sänka dos, tid, berättigad
DT-us. Alltid använda barnprotokoll
och följa ALARA. Dokumentera alla us
för att motverka upprepade DT us som
kan öka risker.
Medel
Antalet DT us hade minskat medan MR
us hade ökat. MR bör vara
förstahandsmetod men DT
rekommenderas vid trauma för snabb
diagnos. Om barn som tidigare
genomgått DT, skall MR us prioriteras
för att undvika ytterligare strålning.
Hög
För alla barn med skallskador skulle åtta
gånger ökning av antalet DT skalle ha
utförts. Inget av dessa barn hade
kliniska tecken på intrakraniell skada
och skulle ha varit utsatta för en stor
mängd av joniserande strålning.
Hög
Risk för strålningsinducerad cancer är
verklig och framtida studier kommer
sannolikt att klargöra dess rätta relation.
Detta bör inte innebära nedläggning av
DT eftersom den är viktig. Bättre
förståelse för teknik, ALARA och
strålningsreduktion ska nyttjas.
Det har visat sig att den effektiva dosen
som levererats under DT us. med
överlappningar med doser ökar cancer.
Barn är mer strålningskänsliga än
vuxna. Viktigt att arbeta med ALARA,
DT protokoll och parametrar.
En betydande minskning av
exponeringen för strålning av
barnpatienter med cancer kan uppnås
genom att minska antalet us eller att
använda MR.
DT us kan snarare minska än att öka
cancerrisken. Det finns inga trovärdiga
bevis på att DT kommer att orsaka
framtida cancer.
Även om fördelarna med DT för klinisk
diagnos är obestridliga, så är den
potentiella risken för hög i samband
med DT-strålning och detta bör öka
medvetenheten hos personal om
strålning och risker.
Hög
Brody et al.
(2007)
USA
Att ge råd och tips och
fungera som en resurs för
barnhälsovården.
Kvantitativ
Retrospektiv
Litteraturöversikt
Hall et al.
(2005)
Sverige
Att uppskatta risken för att
få en elakartad sjukdom
hos barn efter DT-us i
Sverige.
Kvantitativ
Retrospektiv
Jämförande
Järnum et al.
(2006)
Sverige
Att undersöka om DT us
på barn minskat och om
MR-us förändrats under
samma period samt att
kartlägga indikationer och
diagnoser med de olika
metoderna.
Kvantitativ
Retrospektiv
RCT
Macgregor &
McKie
(2005)
Storbritannien
Att utvärdera
användningen av DT
skalle hos barn vid KAB.
Kvantitativ
Mills et al.
(2006)
USA
Att granska pediatriska
neuroradiologiska studier
av huvud, bana och
strålningsinducerad
cancerrisk i samband med
DT av barn
Kvantitativ
Perspektiv
Ställt upp statistik
med hjälp av SSImaterial, jämfört
25 966
undersökningar och
doser av barn
mellan år 1996-2002
på KS.
Jämfört 178
undersökningar av
barn, yngre än 18
månader,
genomförda i Lund
år 2003 och 2004
med hjälp av RIS
och intervju/enkät.
Använt sig av
register för alla barn
som uppvisat en
huvudskada över en
tremånadersperiod
med röntgenbilder,
symptom, journaler.
Litteraturöversikt
angående
ögonpatienter
Paterson &
Frush (2007)
USA
Inget tydligt syfte
Kvantitativ
Litteraturöversikt
Robbins
(2008)
Storbritannien
Att uppskatta kumulativa
stråldoser på barn med
cancer som genomgår
kemoterapi och/eller
operation.
Svagt syfte.
Att ta reda på risken för
cancer vid DT användning
av barn.
Att granska kliniska
tillämpningar av DT
gällande justering av
barnprotokoll, klinisk
medvetenhet av DTassocierad strålningsrisk
samt strategier för att
minimera exponering.
Kvantitativ
Jämförande
Litteraturöversikt
med urval
Kvantitativ
Litteraturöversikt
Kvantitativ
Litteraturöversikt
Scott et al.
(2008)
Amerika
Sun, Ng &
Sarji (2010)
Malaysia
Kvalitet
9
Medel
Låg
Hög
Medel
Hög
Tabell 5. Mall för gradering av bevisvärde (Britton, 2000).
Högt bevisvärde
Medelhögt bevisvärde
Tillräckligt stor studie, lämplig
studietyp, väl genomförd och
analyserad. Kan vara en stor,
randomiserad kontrollerad studie
(RCT) när det gäller utvärdering av
en behandlingsform.
För övriga områden: Uppfyller väl på
förhand uppställda kriterier.
Lågt bevisvärde
Behandlingseffekter: Kan vara stora
studier med kontroller från andra
geografiska områden, matchade
grupper eller liknande.
För övriga områden: Uppfyller
delvis på förhand uppställda
kriterier.
Skall ej ligga som enda grund
för slutsatser, t ex studier med
selekterade kontroller
(retrospektiv jämförelse mellan
patientgrupper som fått
respektive inte fått en viss
behandling), stora bortfall eller
andra osäkerheter.
För övriga områden: Uppfyller
dåligt på förhand
uppställda kriterier.
Tabell 6. Mall för gradering av evidensstyrka (Willman, Stolz & Bahtsevani, 2006, s.99).
Evidensgrad 1
Starkt vetenskapligt
Underlag
Minst två studier med
högt bevisvärde eller en
systematisk översikt
med högt bevisvärde
Evidensgrad 2
Måttligt vetenskapligt
underlag
Evidensgrad 3
Begränsat vetenskapligt
underlag
En studie med högt
bevisvärde och minst två
studier med medelhögt
bevisvärde
En studie med högt
bevisvärde eller minst två
studier med medelhögt
bevisvärde
Evidensgrad 4
Otillräcklig vetenskapligt
underlag
En studie med medelhögt
bevisvärde och/eller
studier med lågt
bevisvärde
Sammanställning av bevisen
Resultatet av granskningen och bedömningen av studiernas bevisvärde presenteras i tabell 7.
Både kvalitet och bevisvärde speglar vår egen tolkning och de blev noga genomtänkta genom
att granska artiklarna och undersöka i vilket sammanhang de var genomförda för att ge oss ett
gott underlag till en slutsats.
Tabell 7. Analysöversikt på bevisvärde och evidensstyrka
Frågeställning
Granskade artiklar
Bevisvärde
"Vilka strålningsrisker är
förknippade med DT-us
av barn?"
Hall et al. (2005)
Järnum et al. (2006)
Mills et al. (2006)
Paterson et al. (2007)
Robbins (2008)
Scott et al. (2008)
Sun et al.(2010)
Högt
Medelhögt
Högt
Högt
Medelhögt
Medelhögt
Medelhögt
"Hur förebyggs riskerna
för barn?”
Brody et al.(2007)
Hall et al. (2005)
Järnum et al. (2006)
Macgregor et al. (2005)
Mills et al. (2006)
Paterson et al. (2007)
Robbins (2008)
Sun et al. (2010)
Högt
Högt
Medelhögt
Medelhögt
Högt
Högt
Medelhögt
Medelhögt
Evidens
styrka
1
1
10
RESULTAT
Vilka strålningsrisker är förknippade med DT-undersökningar av barn?
Följande artiklar visar resultat angående riskerna med DT av barn och evidensstyrkan för
dessa värderas som starkt (1). Resultatet är baserat på sju artiklar varav tre hade hög kvalitet
och fyra hade medelhög kvalitet.
Hall, Fransson, Martens, Johanson, Leitz & Granath (2005) förklarar att risken att utveckla
cancer till följd av exponering för strålning minskar med ökande ålder. Riskerna varierar med
organens strålkänslighet, tid efter exponering och strålningens fysikaliska egenskaper. Efter
atombomberna i Japan gjordes en studie, där ingen ökad risk för vuxna över 20 år noterades
men däremot mycket högre risker hos barn under tio år. Det beror på att fler celler är i delning
och att barnen har flera år framför sig under vilken strålningen kan ha effekt. Hall et al. (2005)
redovisar en amerikansk undersökning gjord av Brenner, Elliston, Hall & Berdon (2001), som
påpekar att 500 av de 600 000 barn som under ett år genomgår en DT-undersökning innan de
fyllt 15 år, kommer att avlida i cancer på grund av exponeringen vid DT. Brenner et al.
(2001) använde en kombinerad modell som tog hänsyn till både ålder vid exponering och
tiden efter exponering.
Hall et al. (2005) har uppskattat risken med hjälp av deras egna undersökningsdata, i
kombination med den amerikanska modellen, till att 2,4 maligniteter induceras per 1000 DTundersökningar. Risken kan vara något överskattad för att det ofta utförs
exponeringsanpassning av DT till barn i Sverige. De antar att 120 000 barn under 18 år i
Sverige som har genomgått 200 000 undersökningar under perioden 1996-1999, kommer
0,3% av dessa barn att drabbas av cancer under sin livstid på grund av den stråldos de
exponerats vid DT. Hall et al. (2005) menar att det finns skäl att tro att
exponeringsanpassningen till barn inte är tillräcklig, eftersom strålskyddsinstitutets (SSI;
numera SSM) rapport från år 2001 visar att undersökningar inte helt utförs på ett optimalt sätt
i Sverige. Hall et al. (2005) förklarar vidare att optimeringen av undersökningarna har delvis
brister i förhållande till patientens anatomi. På senare år har åtgärder genomförts som lett till
en lägre exponering till barn men den effektiva dosen var fortfarande högre än för vuxna. Det
beror förmodligen på att anpassningen inte genomförts optimalt.
11
Järnum, Siebmund, Holje & Larsson (2006) beskriver att SSM har angivit diagnostiska
referensnivåer (DRN) för undersökningar av vuxna patienter i Sverige. En DT-undersökning
av skallen hos en vuxen patient har en DRN på 75 mGy, vilket ska jämföras med det
europeiska DRN som är på högst 60 mGy. Dock beskrivs inte orsaken till den stora skillnaden
på referensvärdena. Det finns däremot ännu inga DRN för DT av barn i Sverige och inte
heller några europeiska rekommendationer. Avsaknaden av referensvärden innebär en risk för
att onödigt höga stråldoser kan ges till barnpatienter. De påpekar vidare att en radiologisk
undersökning gör mer skada än nytta om den utförs med för låg stråldos för att kunna erhålla
acceptabel bildinformation. Då innebär det istället risk för att patologiska tillstånd inte
upptäcks och att undersökningen måste upprepas.
Mills, Tsai, Meyer & Belden (2006) anser att lågdosstrålning förväntas ge en ökad risk för
cancer under patientens livstid och att denna effekt eventuellt kan vara mer framträdande hos
barn. Riskerna med DT av ett barn, menar författarna är små och nyttan överväger ofta den
individuella risken. Dock till följd av den ökande användningen av DT och den potentiellt
större bestrålningen av barn, har detta utvecklats till en folkhälsofråga. Utmaningen är att
uppnå en acceptabel bildkvalité med minsta nödvändiga stråldos. De lyfter fram en studie, där
det beskrivs att de funnit att rörströmmen inte var anpassad till patientens ålder och
kroppsstorlek. Detta tyder på att onödig stråldos kan ha levererats till en andel av patienterna.
De skriver om en annan studie, som uppskattar riskerna för ett dödsfall, till följd av
strålningsinducerad cancer för ett barn på ett års ålder till 0,18 % (DT av buk) och 0,07 %
(DT av skalle). Författarna förklarar vidare att det är svårt att uppskatta den faktiska risken
men en uppskattning visar att av 600 000 DT-undersökningar på buk och skalle utförs årligen
på barn under 15 år, skulle 500 av dessa dö i strålningsinducerad cancer. För barn som
genomgått flera undersökningar förväntas risken öka jämfört med en enda undersökning.
Paterson & Frush (2007) skriver att de effektiva doserna överskrider de angivna
referensvärdena för ett antal DT-undersökningar, vilket kan innebära en ökad risk för cancer.
Vidare sägs att flickor är mer känsliga än pojkar. Dessutom har barnen ett längre liv framför
sig, där strålningsinducerad cancer kan hinna utvecklas. De risker och skador som redovisas
är stokastiska och deterministiska. De senare avser celldöd. Deterministiska effekter ses sällan
inom diagnostisk radiologi. Det finns experter som drar slutsatsen att det finns en potentiell
risk från lågdosstrålning. Andra experter har motsatt åsikt och hävdar att risken är noll eller i
det närmaste obefintlig. Paterson & Frush (2007) redovisar en studie som visar att risken för
12
att utveckla en strålningsinducerad cancer har uppskattats till 5 % per Sv i alla åldrar. Men
risken ligger närmare 15 % per Sv om individen utsätts för det under det första årtiondet av
livet. I rapporten fanns evidens för en risk av 1 på 1000 för en exponering av 10 mSv.
Ytterligare en studie redovisas i artikeln som anger risken för strålningsinducerad cancer till 1
på 550 efter en DT buk och 1 på 1500 efter en DT skalle om denna gjorts under
spädbarnsåldern. Detta motsvarar en cirka 0,35 % ökning av dödsfall i cancer. Observera att
dessa siffror är beräknade med antagandet om användande av vuxnas DT-parametrar vid
barn- DT.
Robbins (2008) vill betona att barn med en tumörsjukdom, ofta utsätts för bestrålning flera
gånger under sjukdomsperioden: vid första diagnosen, under behandlingen och sedan under
uppföljningsperioden. Aktuella riskuppskattningar tyder på att själva exponeringen för
strålning kan vara tillräcklig för att öka risken för cancer under en livstid. En slutsats drogs att
sambandet mellan risken för cancer och dos skulle vara linjärt vid lägre doser utan en tröskel
och att även den minsta dosen har potential att orsaka en liten ökning av risk för människor.
Det beskrivs i artikeln att den uppskattade risken för strålningsinducerad cancer vid en
stråldos på 100 mSv (millisievert) är 1 på 100 och vid en stråldos på 10 mSv 1 på 1000. Barn
löper stor risk för skador från joniserande strålning på grund av större delning av celler än
vuxna. Barn lever sannolikt längre och skadliga effekter av strålning har då mer tid på sig att
manifesteras. Risk för dödsfall i cancer för ett barn på ett års ålder som undersökts med DT
över buken har uppskattats till 1 på 550. Stråldosberäkningar för avbildning av vuxna finns
tillgängligt men det finns mindre information om stråldoser hos barn. Delvis på grund av
tekniska svårigheter att beräkna stråldoser till barn, beroende på utrustning, teknik och
patientstorlek.
Scott, Sanders, Mitchel, & Boreham (2008) säger att DT-undersökningar snarare kan minska
risken för strålningsinducerad cancer. Med det menar de att mångas liv har räddats och inte
tvärtom, av DT. De betonar att med sådana spekulationer om strålningsinducerad cancer från
en annan studie, förvärrar den istället den utbredda oron. Författarna förklarar vidare att det
finns kunskap om hur dubbelsträngbrott på DNA, orsakat av den joniserande strålningen, kan
lagas. Låga doser av joniserande strålning stimulerar kroppens naturliga försvar och denna
effekt kallas för det aktiverade naturliga skyddet (ANP). ANP tar selektivt bort avvikande
celler och stimulerar immunitet mot cancerceller. På detta sätt kan ANP förebygga vissa
cancerformer som annars skulle uppträda i frånvaro av strålning. Författarna anser att låga
13
stråldoser och ANP gör att DT-undersökningar kan minska risken för cancer. Höga stråldoser
däremot kan undertrycka immunitet och hämma borttagandet av avvikande celler, vilket i sin
tur leder till en ökning av cancerfall. De beskriver också att det inte finns trovärdiga bevis
som stöder påståendet att nuvarande rutinanvändning av DT i kliniska situationer i USA
kommer att orsaka framtida cancerfall.
Sun, Ng, & Sarji (2010) menar att fördelarna med DT för klinisk diagnos är obestridliga men
att riskerna är höga. Detta bör öka medvetenheten om strålning och risker. De säger vidare att
risken för att utveckla en strålningsinducerad cancer har uppskattats vara 15 % om exponering
sker i det första årtiondet av livet men 5 % per Sv i alla andra åldrar. Det uppskattas att barn
är tio gånger mer känsliga för effekterna av strålning än vuxna i medelåldern. Det har även
visat sig att flickor är mer strålningskänsliga än pojkar. Att utveckla cancer kommer att bli en
stor folkhälsofråga då antalet DT-undersökningar (mer än sju miljoner per år i USA)
multipliceras med den lilla individuella risken att utveckla cancer (0,35 %). Risken för att få
en strålinducerad cancer eller leukemi är 1 på 1000 vid en effektiv dos på 10 mSv.
Artikelsammanfattning
Alla dessa granskade artiklar baseras på en stor del av konservativt säkerhetstänkande och
från atombombstudien. Invånarna i Japan fick en relativt hög dos under kort tid av
bombningarna vid Hiroshima och Nagasaki och människor idag får relativt låg dos under lång
tid eller något högre om de genomgår en medicinsk röntgenundersökning. Generellt räknas
med en 5 % risk per Sv. Denna dos som är en totalsumma av doser till varje individ och
innebär att Sveriges befolkning på 9 miljoner personer x 3 mSv = 27 000 Sv. 3 mSv innebär
en årsdos till boende i Sverige från alla strålkällor (Berglund & Jönsson, 2007, s.139). Om 5
% räknas in där, blir det cirka 1350 personer som eventuellt kommer att drabbas av fatal
cancer. Det är ett ungefärligt värde på antal för hela befolkningen, som inkluderar en del barn
som därmed har en större risk, medan äldre har en lägre risk. Hänsyn tas också till att dosen
har levererats under hela året och inte vid ett tillfälle. Linjära modellen som tillämpas, innebär
att ingen dos, hur liten den än är, är ofarlig. Modellen visar att risken är noll endast då
stråldosen är noll och ökar linjärt med stråldosen (Berglund & Jönsson, 2007, s.145).
I fem av studierna beskrivs det att barn är mycket mer strålkänsliga än vuxna på grund av
högre celldelningstakt och barnets förväntat längre livstid under vilken strålningen kan ha
effekt (Hall et al., 2005; Mills et al., 2006; Paterson et al., 2007; Robbins., 2008). I två av
14
studierna anges det att barn är mycket mer strålkänsliga under tio år (Hall et al., 2005; Mills et
al., 2006). Flickor är mer strålningskänsliga än pojkar enligt Paterson & Frush (2007) och Sun
et al. (2010). Vidare uppskattar Sun et al. (2010) att barn är tio gånger mer känsliga för
effekterna av strålning än medelålders vuxna.
Hall et al. (2005) uppskattar med hjälp av deras egen undersökning risken för att drabbas av
cancer till 0,24 % medan Mills et al. (2006) uppskattar risken till 0,08 %.
Resterande studier uppskattar risken för strålningsinducerad cancer vid DT buk till 0,18 %
och vid DT skalle till 0,06 % vid en stråldos på 10 mSv (Robbins., 2008; Paterson et al.,
2007). Paterson & Frush (2007) och Sun et al. (2010) betonar att risken för att utveckla en
strålningsinducerad cancer har uppskattas till 5 % per Sv i alla åldrar men risken hamnar på
15 % om det är ett barn under tio år.
Det har funnits skäl att tro med hjälp av SSI:s rapport 2001, att exponeringen inte har varit
anpassad efter barnets ålder och kroppsstorlek och tyder på att onödig strålning har levererats
(Hall et al., 2005; Mills et al., 2006). Robbins (2008) påpekar också att stråldosberäkningar
finns för vuxna men informationen om stråldoser hos barn är mer knapphändig, delvis på
grund av tekniska svårigheter. Järnum et al.(2006) beskriver att Europeiska kommissionen har
rekommendationer över referensvärden hos vuxna < 60 mGy (milligray) för god diagnostik. I
Sverige ligger den diagnostiska referensnivån något högre för DT skalle vid 75mGy. Däremot
saknas referensvärden för barn. Avsaknaden innebär en risk att höga stråldoser ges till barnet
för att erhålla god bildkvalité. Både Järnum et al. (2006) och Mills et al. (2006) påpekar
tvärtom att om stråldosen blir för låg, är risken stor att undersökningen måste upprepas för att
erhålla acceptabel bildinformation för att upptäcka patologiska tillstånd.
En studie menar att DT-undersökningar mycket väl kan minska risken för strålningsinducerad
cancer. Många liv har räddats på grund av att diagnos kunnats ställas. Det anses också att det
aktiverade naturliga skyddet i kroppen kan förebygga vissa cancerformer. Dock inte vid höga
stråldoser som kan slå ut cellerna som i sin tur leder till ökning av cancerfall (Scott et al.,
2008).
15
Hur förebyggs riskerna för barn?
Följande artiklar visar resultat angående att förebygga risker för barn och evidensstyrkan för
dessa värderas som starkt (1). Resultatet är baserat på åtta artiklar varav fyra hade hög kvalitet
och fyra hade medelhög kvalitet.
Brody, Frush, Huda, & Brent (2007) redovisar en studie som har visat att en förändring av
undersökningsparametrarna kan sänka stråldosen från cirka 90 % till 50 %. Brody et al.
(2007) anser att radiologer bör vara med och utforma protokoll så att inte samma inställningar
används för både barn och vuxna. Att begränsa antalet upprepade undersökningar eller endast
utföra undersökningar vid behov minskar dosen till barnet. Andra avbildningstekniker såsom
ultraljud eller MR kan vara lämpliga alternativ till DT.
Hall et al. (2005) menar att en konsekvent anpassning av exponeringsparametrar skulle leda
till minst en halvering av dosen och därmed risken. Strålningsrisken ska vägas mot nyttan. En
undersökning av barn med DT bör inte undvikas om den är berättigad utan istället bör
stråldosen reduceras genom att anpassa exponeringsparametrar till barn och även
uppmärksamma om barn undersöks fler gånger.
Järnum et al. (2006) betonar att det är angeläget att anpassa stråldosen efter barnets
kroppsstorlek. En lägre stråldos skulle kunna användas vid kontroller där diagnosen redan är
ställd eller i situationer där en MR-undersökning görs som uppföljning efter en DTundersökning. Innan barn skickas till en DT-undersökning bör remitterande läkare ta reda på
om patienten tidigare genomgått en sådan undersökning. I sådana fall rekommenderar Järnum
et al. (2006) att en MR-undersökning bör övervägas som alternativ metod. I en akut situation
får inte risken med joniserande strålning hindra eller fördröja en DT-undersökning då DT är
ett utmärkt hjälpmedel för att snabbt ställa en diagnos. Om barnets kliniska tillstånd tillåter,
kan det övervägas att istället lägga in barnet för observation och genomföra MR-undersökning
följande dag.
Macgregor & Mckie (2005) anser att om det råder klinisk misstanke om skallfraktur, bör DTundersökning övervägas eftersom intrakraniella skador förekommer oftare hos barn än vuxna.
Däremot, vid förekomst av intrakraniell patologi bör inte en DT-undersökning genomföras
som en första undersökning. Olika riktlinjer för skallskador har utvecklats men ingen är
16
specifik för barn i praktiken. Problemet med riktlinjer och klinisk bedömning är att det kan
vara svårt att bedöma vad som är ”farligt” för ett barn som drabbats av en skallskada.
Utvärdering av ett litet barn kan vara svårt, särskilt när en incident inte är bevittnad eller om
historien är oklar. De rekommenderar att riktlinjer bör tas fram för att hjälpa personal och
fungera som en vägledning. Klinisk bedömning skall alltid användas i samband med sådana
rekommendationer.
Mills et al. (2006) menar att på grund av den oro för strålningsinducerad cancer som finns för
barn bör andra metoder, som MR och ultraljud övervägas. Det kan vara idealiskt för alla
läkare att känna till indikationer, protokoll, fördelar och nackdelar med alla
avbildningsmetoder. En utmärkt patientvård är att upprätthålla dialog mellan remitterande
läkare och radiologer. De skriver att radiologer kan medverka till att minska den totala
stråldosbelastningen genom att optimera parametrar avseende på patientens vikt,
kroppsstorlek, anatomiska regionen av intresse och så vidare men ändå erhålla den
bildkvalitet som behövs för att få nödvändig information. Författarna menar att läkaren ska
beakta patientens förmåga att samarbeta och alternativt välja MR som kräver sedering,
särskilt hos barn. En bättre förståelse för tekniken bör skapas samt ett bättre samarbete mellan
remitterande läkare och röntgenavdelning.
Paterson & Frush (2007) anser att risken minimeras om ett särskilt protokoll följs. Om den
kliniska frågan kan besvaras genom ultraljud eller MR, skall dessa metoder användas.
Författarna anser att remisser till DT ska granskas av en radiolog med tanke på att
remitterande läkare ofta har begränsad kunskap om den stråldos och risk som den medför. Det
har visat sig att ungefär en tredjedel av DT-undersökningarna har utförts i onödan. Ofta görs
det en DT utan kontrastmedel för att vid ett senare tillfälle återupprepas med kontrastmedel,
vilket ger ytterligare en dosbelastning till barnet. Författarna menar att en balans mellan
diagnos, stråldos, rörström och rotationstid kan halvera stråldosen.
Robbins (2008) påpekar att det är viktigt att utvärdera antal och vilken typ av undersökningar
som utförts på barn. Insatser för att hantera risken för exponering för strålning under hela
behandlingen och under uppföljningstiden kan göras. Författarens förslag på åtgärder för barn
med konstaterad cancersjukdom är att använda utformade barnprotokoll med så låg dos som
möjligt för en acceptabel bildkvalitet, optimera parametrarna som att justera rörspänning och
17
rörström, minska antalet undersökningar i uppföljningsperioden samt att istället använda MR
eller ultraljud där diagnostisk information är likvärdig.
Sun et al. (2010) redovisar olika förslag till förändringar som ska kunna förbättra arbetet kring
barn och strålningsinducerade risker. Valet av modalitet bör först noga övervägas därför att
stråldosen vid DT är mycket högre än vid konventionell röntgen. De menar att det är viktigt
att tänka på optimering av skanningsprotokoll för barn (korrekt avvägda mAs och kV
inställningar avseende på vikt och ålder och undersökning), rättfärdigande av DT användning
på barnkliniker och akutmottagningar, minskning av onödiga undersökningar, utveckling av
dosautomatik på modaliteten med mera.
Artikelsammanfattning
Exponeringsparametrar skall anpassas efter vikt och kroppsstorlek för att reducera stråldosen
till barnet. Särskilda barnprotokoll ska utformas så att inte samma inställningar används för
både barn och vuxna (Brody et al., 2007; Hall et al., 2005; Järnum et al., 2006; Macgregor &
McKie, 2005; Mills et al., 2006; Paterson et al., 2007; Robbins, 2008; Sun et al., 2010). En
förändring av exponeringsparametrarna kan sänka dosen till cirka hälften och därmed risken
(Brody et al., 2007; Hall et al., 2005; Paterson et al., 2007).
Remisser till DT ska granskas av en radiolog på grund av att remitterande läkare har för lite
kunskap om den stråldos eller risk som det medför enligt Paterson et al. (2007). Upprepade
undersökningar måste noga kontrolleras så att de var för sig är berättigade, bland annat i ljuset
av att motsvarande undersökning gjorts tidigare. Tidigare utvärderingar av undersökningar
skall tas in vid bedömningarna (Brody et al., 2007; Hall et al., 2005; Järnum et al., 2006;
Macgregor & McKie, 2005; Paterson et al., 2007; Robbins, 2008; Sun et al., 2010). En
utmärkt patientvård vore att upprätthålla en god dialog mellan läkare och radiologer samt att
skapa en bättre förståelse för den teknik som finns (Mills et al., 2006).
Valet av modalitet bör först nogas övervägas på grund av att stråldosen vid DT är mycket
högre än vid konventionell röntgen enligt Sun et al. (2010). Vidare betonar följande studier att
andra avbildningsmodaliteter såsom MR och ultraljud kan vara lämpliga alternativ till DT
(Brody et al., 2007; Järnum et al., 2006; Mills et al., 2006; Paterson et al., 2007; Robbins,
2008; Sun et al., 2010).
18
DISKUSSION
Metoddiskussion
Metod, urvalsförfarande och analys värderades enligt Friberg (2006, s.76). Det metodval som
passade bäst för denna litteraturstudie var en systematisk evidensbaserad litteraturöversikt.
Kvalitetsbedömningen av resultaten har undersökts genom ett systematiskt och strukturerat
tillvägagångssätt enligt SBU (2010, s.23-25). Det har varit svårt att granska och bedöma
materialet rätt eftersom många av artiklarna var retrospektiva studier av kvantitativ karaktär.
Till grund för många av artiklarna ligger en stor och pågående studie av
atombombsöverlevare, vilket gjorde att kvalitén var övervägande bra. Orsaken är att det är en
studie som gjorts under 60 år på en stor mängd deltagare. Analysen av artiklarna gjordes i
flera omgångar och sedan analyserades de var för sig där likheter och skillnader mellan
artiklarna granskades. Efter att ha granskat och bedömt både kvalitet och bevisvärde, kunde
det konstateras att evidensstyrkan för båda frågeställningarna ger artiklarna tillsammans ett
starkt vetenskapligt underlag. På grund av artiklarnas olika upplägg och innehåll var det svårt
att besvara kvalitetsgranskningsfrågorna. Det var även svårt att urskilja vilken urvalsmetod
författarna har använt i deras studier.
Resultatdiskussion
Hur ser det ut idag?
Denna litteraturstudie består av artiklar från perioden 2005-2011. Den tekniska utvecklingen
och medvetandet om stråldoser och risker har genomgått en förändring under senare år. Vi har
genom samtal med radiolog, sjukhusfysiker, DT-ansvarig och remitterande läkare fått en
nyanserad bild av dagens förhållanden inom DT (L. Müller, J.Börjesson, J.Söderberg & EL.Hempel, personlig kommunikation, 1 december, 2011).
Idag körs DT på barn trots att de är mer strålningskänsliga än vuxna även när det inte är
trauma. Orsaken är att DT-utredningar av cancer måste göras för att kunna se förändringar
över tid. Om ultraljud utförs, ger den inte den information som önskas, som till exempel för
skelett och thorax. Det finns barnprotokoll som är uppdelade i olika åldersintervaller och det
arbetas aktivt med strålreducering. Referensnivåer för barn saknas fortfarande i Sverige,
endast referensnivåer för vuxna finns. SSM får ofta påstötningar från bland andra
sjukhusfysiker i detta ärende men några rekommendationer har inte utfärdats ännu.
19
Fortfarande används inte MR med sedering oftare av barn trots den icke-joniserade strålning
som är inblandad och anledningen är att MR lämpar sig bra för CNS och muskuloskeletala
systemet (mjukdelar och skelett). Men MR är fortfarande inte optimalt för thorax och buk då
det lätt uppkommer rörelseartefakter även om barnen är sederade.
Utvecklingen inom ultraljud kan förmodligen drivas längre så att den totala stråldosen till
massan av undersökta barn kan komma att reduceras ytterligare.
Remitterande läkare har en röntgenhandbok tillgängligt som ger anvisningar, främst rörande
patientförberedelser. Fysiker försöker driva utvecklingen mot en skärpt
berättigandebedömning som ska baseras på i första hand vad som gynnar patienten mest och
inte plånboken.
Läkare remitterar inte om det inte gör någon betydelse för förändring i utredningen och vid
remiss kan till exempel scintigrafi väljas före DT-undersökning vid lungemboli-utredning.
Läkare får generellt utbildning om risker och berättigande inom röntgen under
läkarutbildningen men dock inte specifikt för barn. Förmodligen får läkare som väljer
pediatrik som specialitet en sådan utbildning, men det är inte helt säkert.
Röntgenavdelningen använder sig av RIS (Radiology Information System) som innehåller
information om undersökningar som utförts inom samma landsting. Remitterande läkare har
inte, på ett enkelt sätt, tillgång till uppgifterna i detta system över hur många undersökningar
som blivit gjorda med teknik som avger joniserande strålning till en och samma patient.
Ett steg mot bättre vård till barnet
Den uppskattade risken för cancer hos det enskilda barnet är liten. Nyttan av att genomföra
undersökningen är oftast betydligt större än den potentiella risken, speciellt i de fall där
barnets liv är avhängigt och kräver ett snabbt och säkert diagnostiskt förfarande.
Alla DT-undersökningar går på dosautomatik idag men personalen bör alltid kontrollera att
exponeringsparametrarna stämmer bra överens med barnets vikt och kroppsstorlek. Ett barn
som kan vara mycket litet för sin ålder, kan kräva manuell anpassning av parametrarna.
DRN saknas fortfarande för barn och bör utformas. Dessa referensnivåer är viktiga verktyg
för personal på röntgen i strävan efter att utsätta ett barn för så låg risk som rimligt möjligt.
Frush, Donelly & Rosen (2003) uttalar sig om att lågdosstrålning kan ha en betydande risk av
cancer, särskilt i små barn och Wickström (2011) betonar att det krävs extra försiktighet bland
barn på grund av högre doser vid DT.
Det är viktigt att röntgensjuksköterskeutbildningen innehåller en kurs där fokus ligger på
20
barnets strålningskänslighet och betydelsen av exponeringsparametrar, så att medvetenheten
hos personalen ökar, vilket skulle leda till sjunkande stråldoser.
Tekniken med att använda sig av ett filter som Ledenius (2011) presenterar i sin avhandling,
ger både en strålreduktion och en acceptabel diagnostisk bildkvalitet.
Röntgensjuksköterskan ska ifrågasätta, om det noteras att ett barn kommer ofta för olika
röntgenundersökningar och kontrollera med radiologen om det verkligen är berättigat med
ytterligare en undersökning (Vårdförbundet, 2008). Både på grund av stråldosen men även för
att utesluta misstanke om misshandel.
Det är ett problem med remitterande läkare på olika platser i Sverige eftersom ickeradiologer,
generellt, har begränsad kunskap vid remittering till röntgen. En del av problemet kan vara att
vissa undersökningar inom radiologi medför en högre kostnad för remittenten. Exempelvis,
om kunskapen kunde höjas om de olika metodernas för- och nackdelar skulle förhoppningsvis
en del undersökningar kunna styras över till metoder som ger mindre eller ingen alls stråldos
till patienten. Alla läkare i Sverige bör få utbildning om barn och stråldoser via deras
läkarutbildning eller internutbildning.
Det bör även finnas ett enda gemensamt dataprogram för alla vårdenheter i Sverige att
använda, som innehåller till exempel journal över sjukdomshistoria, läkemedel,
röntgenundersökningar, utredningar, operationer och diagnoser med mera. Programmet
Swedheart finns i hela landet där till exempel hjärtoperationer, läkemedel och stråldoser
bokförs, därför skulle ett liknande program för remittenter i hela landet kunna fungera. Detta
skulle underlätta för remitterande läkare att minimera både stråldoserna och antalet
undersökningar så långt som det är rimligt möjligt.
SSM genomför just nu en studie med fokus på barn upp till 15 år. Anledningen till det är att
de vid den förra studien såg en svag tendens att barn och ungdomar var överrepresenterade
bland de patienter som fick en obefogad undersökning. Myndigheten har bett landets
röntgenavdelningar att skicka in remisser som skrevs mellan den 23 mars och den 5 april år
2011. Remisserna ska gälla för DT samt undersökningar med MR eller ultraljud. I slutet av
sommaren 2012 beräknas rapporten vara klar och ska uppmärksamma remittenterna på att
skicka patienten till den mest adekvata undersökningen i samtliga fall (Stråhle, 2011).
21
KONKLUSION
Det är en utmaning att uppnå en acceptabel bildkvalité med minsta erforderliga stråldos. Den
stora atombombsstudien har visat på en förhöjd risk för cancer senare i livet, speciellt om
bestrålningen sker i unga år. Atombomboffren bestrålades med relativt hög dos och under kort
tid. Situationen är knepigare då det gäller att uppskatta risken för personer som erhåller
betydligt lägre doser, ibland upprepade med tid emellan och där en koncentration av
strålningen sker mot en viss del av kroppen.
Med hjälp av atombombstudien har risken uppskattats till att avlida av cancer på grund av
medicinsk strålning till 5 % per Sv. Risken är mycket liten och kan jämföras med till exempel
att flyga 5000 mil, vilket många gör utan att tänka på risken med bakgrundsstrålningen fast
dödsfallsrisken är densamma (Berglund & Jönsson, 2007, s.146). Vid mycket höga stråldoser
som 200 mSv, innebär det mycket stor risk som kan medföra lindrig strålsjuka hos vissa
individer (Berglund & Jönsson, 2007, s.139).
Vid en typisk DT-röntgenundersökning av en vuxens skalle som ger cirka 2 mSv, innebär det
en uppskattad risk att avlida av cancer till 0,01 %. Personal som arbetar med röntgen
rekommenderas att endast utsätta sig själva för stråldos på maximalt 20 mSv per år. Det
innebär att varje personal har en risk på 0,1 % om de utsätts för den större dosen. Det är en
större skillnad men ändå så liten risk att utveckla cancer på grund av joniserande strålning.
Personal har idag ett gott säkerhetsarbete och har burit dosimetrar på sina dräkter under en
period. Det har visat att personalen erhåller inga doser vid DT.
Vår litteraturstudie antyder inte att det finns några klara bevis för att cancer ökar med
användning av DT. Användning av DT innebär idag att nyttan oftast är större än den
individuella risken. Risken uppskattas med en konservativ bedömning, baserad i huvudsak på
den japanska studien och där de utgår från att ingen stråldos oavsett storlek är utan
riskökning. Risken uppskattas till cirka 1 på 1000 för att få strålningsinducerad cancer efter
DT-undersökning. Generellt menar de artiklar som studerats att det alltid skall räknas med att
det finns en risk för patienten som bestrålas men det finns också enstaka artikelförfattare som
menar att risken vid radiologiska undersökningar är så liten att den kan sättas till noll; det vill
säga att de skador bestrålningen orsakar repareras till fullo av cellerna. Oavsett om det finns
en faktisk risk vid bestrålningen eller inte, är artikelförfattarna överens om att det bör göras så
mycket som rimligen kan göras för att minska risken för bestrålade barn. Det finns flera sätt
att åstadkomma detta. En är den tekniska lösningen där de optimala exponeringsparametrarna
väljs. En ytterligare viktig faktor är att se till att undersökningen är berättigad i varje enskilt
22
fall. Genom att samla in och granska 2300 remisser från utvalda röntgenavdelningar i Sverige
har studierna visat att upp mot 20-30% av remitterade undersökningar var dåligt underbyggda
(Stråhle, 2011). Ytterligare ska berörd personal fundera över alternativa, ickejoniserande
tekniker som ultraljud och MR. Dessa aspekter är viktiga att beakta då DT är en kraftigt
ökande teknik vad gäller antalet undersökningar i Sverige. Det är glädjande att notera att
intresset för optimering av tekniken inklusive berättigande har vuxit under senare år.
23
REFERENSER
(*) Granskade vetenskapliga artiklar.
Axelsson, B. (2008). Strålskydd. Aspelin, I P., & Pettersson, H. (Red.), Radiologi. Lund:
Studentlitteratur AB.
Berglund, E., & Jönsson, B.(2007). Medicinsk fysik. Lund: Författarna och studentlitteratur.
Brenner, D., Elliston, C., Hall, E., & Berdon, W. (2001). Estimated risks of radiation-induced
fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol, 176(2), 289-96. Hämtad 18 januari,
2012 från http://www.ajronline.org/content/176/2/289.full
Brenner, D., & Hall, E. (2007). Current concepts: computed tomography -- an increasing
source of radiation exposure. New England Journal of Medicine, 357(22), 2277-2284.
Hämtad från EBSCOhost.
Britton, M. (2000). Evidensbaserad medicin. Så graderas en studies vetenskapliga
bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen, vol 97, No 40, 4414. Hämtad 11
november, 2011 från http://www.lakartidningen.se/pdf/abc_4414.pdf
* Brody, A., Frush, D., Huda, W., & Brent, R. (2007). Radiation risk to children from
computed tomography. Pediatrics, 120(3), 677-682. Hämtad från EBSCOhost.
Don, S. (2004) Radiosensitivity of children, potential for overexposure in CR and DR and
magnitude of doses in ordinary radiographic examinations. Pediatr Radiol, 34(3), 167-241.
Hämtad från PubMed.
Friberg, F.(2006). Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examens arbete.
Lund: Författarna och studentlitteratur.
Frush, D., Donelly, L., & Rosen, N. (2003). Computed tomography and radiation risks: what
pediatric health care providers should know. Pediatrics, 112(4), 951–957. Hämtad från
PubMed.
24
* Hall, P., Fransson, A., Martens, A., Johanson, L., Leitz, W., Granath, F. (2005). Klinik och
vetenskap. Datortomografi hos barn beräknas öka antalet cancerfall. Läkartidningen, vol 112,
No 4, 214-220. Hämtad 6 oktober, 2011 från
http://www.lakartidningen.se/old/content_0504/pdf/214_220.pdf
* Järnum, H., Siebmund, R., Holje, G., Larsson, E-M. (2006). Klinik och vetenskap. Färre DT
och fler MR vid skallundersökning på små barn. Läkartidningen, vol 103, No 23, 1840-1843.
Hämtad 27 oktober, 2011 från http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=422
Ledenius, K.(2011). Optimization of Paedriatric CT Examinations – An approach to minimize
absorbed dose to patient with regard to image Quality and observer variability.
Doktorsavhandling, Sahlgrenska Academy: University of Gothenburg. Hämtad 1 oktober,
2011 från http://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/24021/1/gupea_2077_24021_1.pdf
* Macgregor, D., & McKie, L. (2005). CT or not CT -- that is the question. Whether 'tis better
to evaluate clinically and x ray than to undertake a CT head scan!. Emergency Medicine
Journal, 22(8), 541-543. Hämtad från EBSCOhost.
* Mills, D., Tsai, S., Meyer, D., & Belden, C. (2006). Pediatric ophthalmic computed
tomographic scanning and associated cancer risk. American Journal Of Ophthalmology,
142(6), 1046-1053. Hämtad från EBSCOhost.
* Paterson, A., & Frush, D. (2007). Dose reduction in paediatric MDCT: general principles.
Clinical Radiology, 62(6), 507-517. Hämtad från EBSCOhost.
* Robbins, E. (2008). Radiation risks from imaging studies in children with cancer. Pediatric
Blood & Cancer, 51(4), 453-457. Hämtad från EBSCOhost.
* Scott, B., Sanders, C., Mitchel, R., & Boreham, D. (2008). CT scans may reduce rather than
increase the risk of cancer. Journal of American Physicians & Surgeons, 13(1), 8-11. Hämtad
från EBSCOhost.
25
Statens beredning för utvärdering av medicinska rapporter (SBU). (2010). Mallar etc för
bedömning av studiernas kvalitet. Hämtad 10 nov, 2011, från
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Bilagor_triage.pdf
SSMFS 2008:35. Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om allmänna skyldigheter vid
medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning. Hämtad 26 oktober, 2011,
från
http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Global/Publikationer/Forfattning/SSMFS/2008/SS
MFS2008-35.pdf
Stråhle, M. (2011). Datortomografi stället höga krav på vården. Strålsäkert, Nr 2-3, Årgång 2,
18.
* Sun, Z., Ng, K., & Sarji, S. (2010). Is utilisation of computed tomography justified in
clinical practice? Part IV: applications of paediatric computed tomography. Singapore
Medical Journal, 51(6), 457-463. Hämtad från EBSCOhost.
Thilander Klang, A. (2008). Datortomografifysik. Aspelin, I P., & Pettersson, H. (Red.),
Radiologi. Lund: Studentlitteratur AB.
Vårdförbundet.(2008). Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor. Hämtad 2 oktober, 2011,
från https://www.vardforbundet.se/Documents/Trycksaker%20%20egna/Nationella/Foldrar%20Broschyrer/Yrkesetisk%20kod%20for%20rontgensjukskoter
skor_0809.pdf
Wickström, J. (2011). Strålning kan både bota och skada. Strålsäkert, Nr 2-3, Årgång 2, 21.
Willman, A., Stolz, P & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad vård – en bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB.
26