Forskningsprogram Trismusprojektet
Vera Loorents
Profylaktisk träning för att förebygga trismus i samband med
strålbehandling – en randomiserad studie
INLEDNING
Vid strålbehandlingsavdelningen i Linköping har under lång tid uppmärksammats att patienter
som strålbehandlas mot käkens muskler ofta får problem med trismus. Inga interventioner mot
trismus har funnits tillgängliga på kliniken och kontakter med andra strålbehandlingskliniker i
Sverige visar på liknande förhållande där – problemen finns, omfattningen är osäker och
ingen standardiserad behandling ges. Därför väcktes en idé om att testa en intervention för att
försöka förebygga problemen med trismus.
SPECIFIK MÅLSÄTTNING
Det specifika syftet med studien är att undersöka effekten av profylaktisk träning med ett
uppmjukningsprogram och instrumentet TheraBite för att förebygga trismus under och efter
strålbehandling. Dessutom är syftet att ta reda på hur många cancerpatienter som drabbas av
trismus orsakad av strålskador i masseter, temporalis, pterygoideus musklerna under
strålbehandling och upp till ett år efter avslutat behandling samt när under strålbehandlingen
som de första symtomen på trismus visar sig. Ytterligare ett syfte är att studera om, och i så
fall i vilken omfattning, som trismus påverkar patientens skattning av livskvalitet före, under
och efter strålbehandling.
BAKGRUND
Trismus innebär att patienten har en minskad gapförmåga, den kliniska gränsen för diagnos är
i litteratur knapphändigt beskriven men oftast satt till gapförmåga 35mm (The Oral Cancer
Foundation 2007, Dijkstra 2006). Det finns bland en del kliniker en önskan om att den
kliniska gränsen för diagnos ska vara mer individuell och anpassad till den normala
variationen, t.ex. en minskning av gapförmåga på 10-20% för den enskilda individen, men
den definitionen är inte beskriven i vetenskapliga studier (Magnusson T, personlig
kommunikation).
Trismus kan orsakas av:
1. Tonisk kramp i tuggmuskulaturen
2. Fibrotisering av tuggmuskulaturen (musculus masseter, temporalis, pterygoideus).
Vid strålbehandling av munhåla, svalg (nasopharynx, retomolarområdet, tonsillerna, sinus
samt den posteriora gommen) eller struphuvud orsakas trismus huvudsakligen av en
fibrotisering av tuggmuskulaturen (Bashiri & Suen 1989). Trismus kan orsaka smärta och kan
ge svårigheter med att äta, tala och att upprätthålla en god tand- och munhygien (Velic &
Vreto, 2004). Patienterna kan få kronisk smärta, ibland förknippat med depressiva symtom
som signifikant påverkar deras livskvalitet (Bashiri & Suen, 1989).
Dijkstra och medarbetare genomförde 2004 en systematisk litteraturöversikt för att identifiera
kriterier, riskfaktorer och interventioner för trismus orsakat av strålbehandling mot huvudhalsområdet. Av de 203 artiklar som identifierades uppfyllde endast fyra artiklar författarnas
baskriterier för att ge valida data. Författarnas slutsats är att kunskaperna om trismus är
begränsade, trots att denna biverkan av strålbehandling är känd sedan länge. De
rekommenderar forskning med randomiserade studier som fokuserar mot kriterier för att
-1-
Forskningsprogram Trismusprojektet
Vera Loorents
bedöma trismus, risk faktorer för att utveckla trismus, interventioner för behandling och
prevention och funktionella konsekvenser av trismus.
Enligt vårdprogram från Stockholm/Gotlandregionen (2007) kan trismus delvis förebyggas
med gapträning, (aktiv/passiv/understödd töjning av tuggmusklerna). Profylaktisk gapträning
ingår så vitt vi vet inte som en standardbehandling på någon strålbehandlingsklinik i Sverige.
Feber (2000), anser att tidigt insatt behandling är viktig då tendensen till trismus vanligen
börjar visa sig redan efter halva strålbehandlingsperioden. Wangs (2005) undersökning visar
att trismus-problemen upptäcks en till nio månader efter avslutad behandling och fortsätter att
förvärras, om än i mindre takt, upptill fyra år efter avslutad strålbehandling. Dijkstra (2006)
studerade åttionio huvud/hals cancerpatienter för att fastställa en funktionell ”cut-off point”
för trismus, och även cancerpatienters upplevelser av gapförmågan vid återbesök vid
käkkliniken, tidigast sex månader upp till flera år efter avslutad behandling (kirurgi,
strålbehandling eller kombinationsbehandlingar). 47 % av alla respondenterna upplevde en
begränsad gapförmåga. Femtiosex respondenter strålbehandlades, men studien har inte
jämfört de olika grupperna.
Kent (2008) undersökte incidens av trismus och fyra frågor om livskvalitet tagna från EORTC
QLQ-C30 bland 40 huvud/hals patienter som under en tioårsperiod hade fått strålbehandling
mot musculus masseter och temporomandibularisleden. Studien jämförde även olika
behandlingstekniker och incidens av trismus. Studien visar att incidensen av trismus var 45 %,
och ingen signifikant skillnad fanns mellan olika behandlingsmetoder. Det fanns en
signifikant skillnad i livskvalitet i trismusgruppen. Patienterna hade svårigheter att tugga,
ansiktssmärtor och svårighet att sköta munhygien vilket ledde till en sämre livskvalitet.
Goldstein (1999), jämförde, hos femtioåtta cancerpatienter som fick strålbehandling mot
huvud/hals-området, tre olika strålbehandlingstekniker avseende gapförmåga och mobilitet i
munnen. Mätningar gjordes en gång innan påbörjad strålbehandling och mellan sex till tolv
månader efter avslutad behandling. Stråldoser till temporomandibularisleden (TMJ) och
musculus pterygoideus beräknades, ”Heikimo Masticatory Dysfunction Index” (HMDI)
användes för att uppskatta mobilitet, och mätning av ”Maximal Vertikal Dimension” (MVD)
genomfördes. Studien visar att vid doser så låga som 14,93 Gy mot musculus pterygoideus
utvecklades trismus. Vid större doser till pterygoid musklerna minskade rörlighet och
gapförmågan ytterligare. En minskning av MVD noterades hos 86 % av patienterna.
Goldstein (1999) har inte mätt gapförmågan under strålbehandling, men många respondenter
har i studier efter avslutad strålbehandling talat om att besvären fanns redan under
strålbehandlingsperioden vilket indikerar att en minskning av gapförmågan kanske sker redan
efter ett par veckors strålbehandling. Goldstein (1999) visar att strålbehandling till pterygoid
muskeln är en riskfaktor till strålinducerad trismus.
Empiriska data saknas, men den kliniska erfarenheten visar att gapträning kan ge en
minskning av graden av trismus. Det rekommenderas att gapträning bör fortsätta genom hela
strålbehandlingsperioden och minst ett par månader efter avslutad strålbehandling. Det ökade
vårdbehov som kan uppstå på grund av problem med trismus kan enligt vårdprogram från
Stockholm/Gotlandregionen (2007) variera kraftigt beroende på graden av strålfibros. Ett
antal små studier har visat att passiva och aktiva rörelser har positiva effekter på gapförmågan
(Buchbinder 1993, Dijkstra 2004, Dijkstra 2006). Enligt litteratur från 1989, upptäcks trismus
oftast tre till sex månader efter avslutad strålbehandling. Enkla träningsövningar kan bidra till
prevention av trismus vid strålbehandling, till exempel att patienten öppnar sin mun så långt
det går tjugofem gånger, tre till fyra gånger om dagen. Vid svårare trismus bör patienten träna
-2-
Forskningsprogram Trismusprojektet
Vera Loorents
med träspatula, kil, skruvapparat, elastiskt apparat eller något liknande (Bashiri & Suen,
1989).
Det finns sedan 1991 ett instrument som utvecklats specifikt för patienter med nedsatt
gapförmåga av varierande orsak. Instrumentet heter TheraBite® och har i Sverige godkänts
som kostnadsfritt hjälpmedel av landstingen i Kronoberg, Region Skåne, Västra Götaland,
Dalarna och Östergötland. TheraBite® systemet är ett handmanövrerat redskap som är lätt att
använda. Den har ett munstycke med mjuka bettskydd som fördelar trycket jämt över
tandraden vid träning, vilket är skonsamt och skyddar tänderna. Träning med TheraBite® systemet ger både passiv rörelse och stretching.
I dagsläget saknas det randomiserade studier av preventiva insatser av trismus och även
studier där preventiva insatser startar redan under pågående strålbehandling. Målet med den i
denna ansökan skisserade studien är att utröna när under strålbehandlingen trismus uppstår
samt att utvärdera att det går att förebygga trismus under strålbehandling.
ARBETSPLAN OCH METOD
Studien är prospektiv, randomiserad och longitudinell, inkluderande sextio patienter vid två
strålbehandlingskliniker i Sverige. Inkludering av patienter beräknas starta i slutet av 2009
och studien ska pågå under tre år.
Patienter
Rekrytering sker konsekutivt genom att samtliga patienter som kallas till strålbehandling
vid de onkologiska klinikerna i Linköping och Jönköping och uppfyller
inklusionskriterierna tillfrågas om deltagande. Om patienten är positiv till deltagande och
inte uppfyller några exklusionskriterier randomiseras han/hon, stratifierat för
behandlingsort, till träning med TheraBite eller till kontrollgrupp som erhåller sedvanligt
omhändertagande, d.v.s. ingen profylaktisk intervention mot trismus. Inklusionskriterier är
en ålder av minst 18 år, att kunna förstå instruktioner på svenska språket och bedöms
kunna genomföra träning och uppföljning under hela studietiden samt få en planerad
stråldos av minst 15 Gy mot musculus masseter, temporalis, pterygoideus musklerna, samt
fastsittande tänder 11 och 41 (högra mediala framtanden i över-och underkäken) som
utgör mätpunkter för gapomfånget. Exklusionskriterier är tidigare operation inom det
aktuella strålområdet och att ha utvecklat trismus sedan tidigare. Eftersom definitionen av
trismus inte är samstämmig i den vetenskapliga litteraturen har vi valt den gräns för
definition som är vedertagen praxis av svenska experter inom området (Magnusson T,
personlig kommunikation). Det innebär att patienter som minskar sin egen gapförmåga
med 15% eller mer definieras som att ha utvecklat trismus.
Behandlingsprocedur
Patienterna randomiseras till en av två grupper:
1. Träning med TheraBite® Jaw Motion Rehabilitation System™ som tränar passiv
rörelse i kombination med stretching. En utförlig beskrivning av instrumentet finns
inlagd som en bilaga 2.
2. Sedvanlig behandling (sedvanlig strålbehandling och omhändertagande, enbart
mätning av gapförmåga). Om patienten i samband med avslut av strålbehandlingen
utvecklat trismus erbjuds patienten samma typ av intervention som i grupp 1.
Detaljerad beskrivning av interventions- och kontrollgruppens behandling:
-3-
Forskningsprogram Trismusprojektet
Vera Loorents
1. Patienten får i samband med strålstart muntlig och skriftlig information och tilldelas
det specifika träningsinstrumentet. Patienten instrueras att starta med
uppmjukningsövningar för att sedan träna med TheraBite fem gånger per dag. Fem
sträckningar varje gång, varje sträckning hålls kvar i 15 sekunder (5x5x15),
kontinuerligt under hela strålbehandlingsperioden och föra en loggbok över
träningstillfällena (Atos Medical, 2009).
2. Patienter i kontrollgruppen får den vård och omhändertagande som är standard på
klinikerna. Som komplement mäts patientens gapförmåga varje vecka för att upptäcka
tecken på trismus. Om patientens gapförmåga vid avslutad strålbehandling minskat
med 15% jämfört med patientens basvärde mätt innan start av strålbehandling erbjuds
patienten samma typ av intervention som i grupp 1.
Datainsamling
Insamlade data består av medicinska och demografiska data, registrering av patientens vikt,
patientens registrering av följsamhet till gapträning, skattning av livskvalitet, objektiva
mätresultat på förmågan att gapa samt patientens och vårdpersonals bedömning av mukosit i
munhålan.
Översikt över datainsamling
Tabell 1
Mätpunkter
Innan
strålstart
Variabel
- medicinska och demografiska data
- mätning av gapförmåga
- följsamhet till behandling
- bedömning av mucosit
- mätning av livskvalitet
I samband
med sista
strålbehandlingstillfälle
Daglig
loggbok
för
notering
av
träningstillfällen
X
X
Var 7:e dag
6 månader
efter
avslutad
strålbehandling
12 månader
efter avslutad
strålbehandling
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Medicinska och demografiska data
Uppgifter om ålder och kön och medicinering, cancerdiagnos, diagnosdatum,
sjukdomsstadium, aktuell behandling mot cancersjukdomen och aktuell längd och vikt
inhämtas från patientens journal.
Mätning av gapförmågan
Gränsen för diagnos för trismus är satt till en 15% minskning av sin egen gapförmåga. På
patienter i interventionsgruppen och kontrollgruppen mäts gapförmåga av sjukhustandläkaren
med linjal en gång varje vecka under hela strålbehandlingsperioden. Avståndet från incisala
skäret på 11 till incisala skäret på 41 mäts vid maximal volontär gapning.
Efter avslutad strålbehandling fortsätter sjukhustandläkaren att mäta gapförmågan månad sex
och månad tolv. Första mätningen görs innan starten av strålbehandling.
-4-
Forskningsprogram Trismusprojektet
Vera Loorents
Följsamhet till behandling
Patienten får i samband med tilldelning av TheraBite en loggbok där antalet träningstillfällen
per dag antecknas.
Vikt
Patientansvarig sjuksköterska väger patienten en gång i veckan. Alla deltagande får
berikningspulver redan efter datortomografi och berikar sin mat med två dl pulver per dag
inför starten, och även under hela strålbehandlingen. För patienter som har minskat mer än
fem procent i vikt ingår det i rutinbehandling att erbjuda åtgärder. Om datotomografipersonal
bedömer behov av nutritionsstödjande åtgärder redan från början, kontaktas en dietist redan
då annars kontaktas en dietist vid start av strålbehandling. De nutritionshöjande åtgärderna
ingår inte som data i föreliggande studie men dokumenteras i patientens journal och kan
hämtas om det skulle bli aktuellt.
Bedömning av Mucosit
Mukosit i munhålan bedöms av sjukhustandläkaren vid de tillfällen som gapförmågan mäts;
en gång/vecka under strålbehandling, därefter månad sex och månad tolv efter avslutad
strålbehandling. Bedömningen sker utifrån den väl etablerade WHO-skalan (Wilkes 1998).
0 Ingen reaktion
1 Hyperemi, impressioner, sveda, ödem.
2 Erytem, enstaka ulcerationer. Sveda
3 Smärtsamt erytem, större fibrinbelagda ulcerationer.
4 Utbredda områden med ulcerationer, lättblödande, och mycket smärtsamt
Mätning av livskvalitet
Livskvalitet mäts med EORTC QLQ C30 + H & N35 som är ett välkänt, valditets- och
reliabilitetstestat instrument som mäter hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med cancer.
EORTC QLQ C30 består av 30 frågor fördelade på tre stora områden: fem funktionsskalor,
tre symtomsskalor, och en skala för att mäta generellt hälsostatus. De fem funktionsskalorna
består av fysisk (PF2), roll (RF2), emotionell (EF), kognitiv (CF) and social (SF) funktion. De
tre symtom skalornas/items består av fatigue (FA), illamående/kräkning (NV) och smärta
(PA). Global hälsostatus har sex skalor: dyspné (DY), sömnproblem (SL), aptitlöshet (AP),
förstoppning (CO), diarré (DI) and finansiella svårigheter (FI). Global hälsostatus refererar till
patientens totala hälsa och livskvalité under veckan som gått. Patienterna ringar in det svar
som bäst överensstämmer med hans/hennes situation. EORTC QLQ-C30 är utvecklat under
1980-talet av the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Dess
tillförlitlighet (reliabilitet) och giltighet (validitet) är testat bl.a. av Aaronson och medarbetare
(1993) på 305 lungcancerpatienter från 13 olika länder.
H&N35 är ett kompletterande instrument (modul) specifikt framtaget för att dokumentera
specifika symtom och problem för patienter som har tumör i huvud/halsområdet. Dess
tillförlitlighet och giltighet är testat bl.a av Bjordal och medarbetare (2000) på 500 huvud/hals
cancerpatienter från tre olika länder. Det består av 35 frågor fördelade på 7 skalor; smärta,
sväljning, tal, sinne, socialt ätande, social kontakt, sexualitet.
Mätning av livskvalitet görs en gång innan påbörjad strålbehandling och en gång vid slutet av
strålbehandlingen. Dessutom görs mätningar sex månader och 12 månader efter avslutad
strålbehandling. Patienten får formuläret av behandlande sjuksköterska under strålbehandling,
efter avslutad behandling skickas formuläret hem och sändes tillbaka i ett förfrankerat kuvert.
En påminnelse per telefon görs av studieansvariga sjuksköterskor.
-5-
Forskningsprogram Trismusprojektet
Vera Loorents
Genomförande
Lämpliga patienter identifieras av onkologspecialist i samråd med specialisttandläkaren vid
öronronden. Patienten får första muntliga och skriftliga information om studien av onkologen,
patienten får blanketten för medgivande i deltagande i studien. Projektansvariga
sjuksköterskorna informeras efter öronrond. Patient som direkt accepterar deltagande i studien
skickar per post (i förfrankerat kuvert) blanketten för medgivande. Patienter som inte skickar
in medgivande kontaktas av projektansvariga sjuksköterskorna inom en vecka. Om patienter
accepterar deltagande kontaktar projektansvarig sjuksköterska onkologiskt centrum för
randomisering och sedan informeras specialisttandläkaren och patient om grupptillhörighet av
kontakt sjuksköterskor. För patienter i interventionsgruppen ser ansvarig tandläkare till att
patienten tilldelas en TheraBite.
Projektansvarig sjuksköterska informerar specialisttandvården om startdatum och
behandlingsmaskin. Första mätningen av gapförmåga genomförs innan behandlingsstart.
Samtidigt med denna mätning ges patienter i interventionsgruppen instruktion i handhavandet
av TheraBite. Vid datotomografi görs en viktbedömning, och samtliga patienter får 2 dl
berikningspulver per dag intill behandlingstart, och fortsätter sedan med detta under hela
strålbehandlingen.
Patienter fyller i frågeformulär om livskvalitet innan behandlingsstart och behandlingsslut
samt vid sex och tolv månader. Projektansvariga sjuksköterskor förbereder och ansvarar för
logistisk och utskick för månad sex och tolv. Utskick görs ej förrän kontroll gjorts av om
patienten har avlidit.
Mätning av vikt görs varje vecka under behandling (se data insamling).
Mätning av gapförmåga (icisalskärsavståndet 11/41), och mukosit görs varje vecka under
behandling samt månad sex och tolv (se datainsamling).
DATABEARBETNING OCH ANALYS
Beskrivande statistik och multivariata analyser, så väl parametriska som icke-parametriska
kommer att användas. Primärt utfallsmått är andelen patienter som är fria från trismus i
samband med avslutande av strålbehandling. Sekundärt utfallsmått är andelen patienter fria
från trismus sex och tolv månader efter avslutad strålbehandling samt relationen mellan
trismus och livskvalitet under och efter strålbehandling.
Power
På strålbehandlingen i Linköping behandlas cirka tjugosju patienter om året med
strålbehandling mot käkens muskler. På strålbehandling i Jönköping behandlas cirka tio
patienter om året. Vi förväntar oss att 45 procent av interventionsgruppen kommer att ha
trismus i samband med avslutad strålbehandling, motsvarande siffra för kontrollgruppen
förväntas bli 90 procent. För att med 80 % säkerhet finna en halvering av antal patienter med
trismus i interventionsgruppen (alfa lika med 0.05, dubbelsidigt test, korrigerat med Fleiss
korrelation) behöver vi inkludera minst 45 patienter. Vi räknar med att ett antal patienter inte
kommer att vilja delta i studien och att ytterligare några patienter väljer att avbryta sitt
deltagande efter randomisering. För att nå det antal patienter som är adekvat väljer vi att
inkludera totalt 60 patienter.
PRELIMINÄRA RESULTAT
Under hösten 2008 och under 2009 har en pilotstudie genomförts på Universitetssjukhuset i
Linköping för att testa metodiken för studiens genomförande. Fyra patienter, alla män med
-6-
Forskningsprogram Trismusprojektet
Vera Loorents
tonsillcancer, tillfrågades om deltagande för att testa TheraBite och studiens formulär för
datainsamling. Alla studiens moment från inkludering till uppföljning har testats. Den patient
som fullföljt flest moment ska i december 2009 få frågeformulären som gäller 12-månadersuppföljningen. Ingen patient har hittills avbrutit deltagande och följsamhet till träning och
besvarande av frågeformulär har varit god. Några moment i logistiken har justerats, t.ex. har
en enkel loggbok för att dokumentera antalet träningstillfällen utarbetats. En utförlig skriftlig
information om träning med TheraBite har också utformats. För att underlätta personalens
uppföljning har en lathund utarbetats som beskriver patientens flöde genom studien och när
olika moment ska genomföras. Under åter har möten hållits där konsensus nåtts om studiens
genomförande vilket garanterar att patienter vid de båda studieorterna kommer att behandlas
på likvärdigt sätt.
TIDSPLAN FÖR PROJEKTET
Pilottestningar av projektets delmoment har genomförts under höstterminen 2008 och våren
2009. Etikansökan godkändes juni 2009. Projekt planering slutförs under hösten 2009. Första
patienten beräknas inkluderas när besked om anslagsmedel föreligger i slutet av 2009.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Ansökan till etikprövningsnämnden beviljades i juni 2009. I ansökan belystes att trismus
vanligen inte uppmärksammas under strålbehandlingsperioden och att värdet av preventiva
insatser är okänt. Det är också osäkert hur stor prevalensen av symtomen är med moderna
stråltekniker. Därför är det viktigt med en grupp patienter som får sedvanligt
omhändertagande. De patienter som i kontrollgruppen som vid strålbehandlingens slut
utvecklat trismus kommer att erbjudas träning med TheraBite. Träningen kan vara obehaglig
men vi bedömer de positiva effekterna som starkare än de eventuella negativa. Patienter
informeras både innan och under behandling att de kan avbryta när som helst.
FORSKARGRUPPENS SAMMANSÄTTNING
Se ansökningsformuläret
BETYDELSE
Trismus är ett symptom som inte har haft hög prioritet inom cancervård, möjligen för att det
inte har varit uppmärksammat lika mycket som andra mer kända biverkningar av
strålbehandling. Föreliggande studie kommer att ge ett svar på frekvens av trismus i samband
med strålbehandling och trismus inverkan på patientens livskvalitet. Studien utvärderar också
en relativt enkel träningsmetod för trismus. Studien kommer att ge ny och viktig kunskap av
värde för cancervården. En förhoppning är att resultaten kan utgöra underlag för att utveckla
en kliniskt användbar metod för att identifiera och behandla cancerpatienters problem med
trismus och därmed ge kunskap som kan användas till formulerande av kliniska riktlinjer.
-7-
Forskningsprogram Trismusprojektet
Vera Loorents
REFERENSER
Aaronson, N.K., Ahmedzai, S., Bergman, B., Bullinger, M., Cull, A., Duez, N..J., Filiberti,
A., Flechtner, H., Fleishman, S.B., De Haes, J.C. (1993). The European Organization for
research and treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in
international clinical trials in oncology. Journal Natl Cancer Inst, 85, 365-376.
Agerberg, G. (1974). Maximal mandibular movements in young men and women. Swed Dent
J, 167:81-100.
Atos Medical (2009), Therabite manual 90.760-3 Svenska, Norsk,Dansk, Chinese, Japanese,
online,
http://www.atosmedical.com/Products/Mouth_Jaw/Manuals.aspx?sc_lang=en
www.atosmedical.com
Bashiri, H., & Suen, J. Y. (1989). Dental Considerations in cancer of the head and neck. 2nd
Edition. E. N. Myers, & J. Y. Suen, (eds). Churchill-Livingstone Inc. New York (s179-196).
Buchbinder, D., Currivan, R. B., Kaplan, A. J., & Urken, M. L. (1993). Mobilization regimens
for the prevention of jaw hypomobility in the radiated patient: a comparison of three
techniques. Journal of Oral Maxillofac Surgery, 51, 863-867.
Bjordal, K., De Graeff, A., Fayers, P.M., et al. (2000). 12 country field study of the EORTC
QLQ-C30 (version 3.0) and the head and neck cancer specific module (EORTC QLQH&N35) in head and neck patients. EORTC Quality of Life Group. Eur J Cancer, 36, 17961807.
Dijkstra, P. U., Kalk, W. W. I., & Roodenburg, J. L. N. (2004). Trismus in head and neck
oncology: a systematic review. Oral Oncology, 40, 879-889.
Dijkstra, P. U., Huisman, P. M., & Roodenburg, J. L. N. (2006). Critera for trismus in head
and neck oncology. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 35 (4), 337-342.
Dijkstra, P. U., Sterken, M. W., Pater, R., Spijkervet, F. K. L., & Roodebburg, J. L. N. (2006)
Exercise therapy for trismus in head and neck cancer. Oral Oncology, 42, 389-394.
Feber, T. (2000). Head and neck oncology nursing. London: Whurr Publishers Ldt.
Goldstein, M., Maxymiw, W., Cummings, B., & Wood, R. E. (1999). The effects of antitumor
irradiation on mandibular opening and mobility. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology,
88, 365-373.
Louise Kent, M., Brennan, M. T., Noll, J. L., Fox, P. C., Burri, S. H., Hunter, J. C., &
Lockhart, P. B. (2008). Radiation-induced trismus in head and neck cancer patients.
Supportive Cancer Care, 16 (3), 305-9.
Magnusson Tomas. Adjungerad professor vid Hälsohögskolan i Jönköping och klinikchef
samt övertandläkare vid avdelningen för klinisk bettfysiolog vid Odontologiska Institutionen,
Landstingen i Jönköpings län.
-8-
Forskningsprogram Trismusprojektet
Vera Loorents
The Oral Cancer Foundation. What is Trismus. Retrieved from The World Wide Webb: 200711-17, http://www.oralcancerfoundation.org/dental/trismus.htm
Velic, E, & Vreto, A. (2004). Orala komplikationer i samband med radioterapi i huvud/hals
regionen (Rapport). Odontologiska institutionen, Karolinska institutet, Huddinge.
Vårdprogram. (2007). Munvård- medicinska aspekter, omvårdnad och rehabilitering
Stockholm-Gotlandregionen.
Wang, C-W., Huang, E-Y., Hsu, H-C., Chen, H-C., Fang, F-M., & Hsiung,C-Y. (2005). The
degree and time-course assessment of radiation-induced trismus occurring after radiotherapy
for nasopharyngeal cancer. The Laryngoscope, 115, 1458-1460.
-9-
