Ett exempel på ett framgångsrikt utbildningsprogram vid typ 2

Ett exempel på ett framgångsrikt
utbildningsprogram vid
typ 2-diabetes
Åsa Hörnsten
Universitetslektor
Institutionen för omvårdnad
Umeå universitet
Vad är framgång?
DIVA – Diabetesintervention i
Västerbotten 2001-2006
Intervention med patientsupport under ca 9 månader
Långtidsuppföljning 5 år
RCT-design
Målsättning att förstå patienterna och därigenom
stödja integration av sjukdom inklusive
egenvårdsaktiviteter
 Patienters personliga förståelse av sjukdomen i fokus
 Utfallsmått: HbA1c, Lipider, BMI, Blodtryck,
Välbefinnande, Behandlingstillfredsställelse, Upplevda
symtom




Urval
 På vårdcentralsnivå
Vårdcentralscheferna vid 15 vårdcentraler i Västerbotten
tillfrågades om intresse av deltagande, varav 7 tackade
nej. Övriga vårdcentraler (n=8) randomiserades till
intervention (n=4) eller kontrollgrupp (n=4).
Randomiseringen av vårdcentraler tog hänsyn till om de
var centralt belägna (n=4) eller låg i glesbygd (n=4).
Utbildningsnivå i populationen och avstånd till
vårdcentralen ansågs kunna ha betydelse.
Urval

På deltagarnivå
Alla patienter med diagnosen typ 2-diabetes inom 2 år
randomiserades till antingen intervention eller kontroll.
Patienterna lottades i turordning och tillfrågades efterhand om
deltagande tills önskat antal patienter uppnåtts.

Storleken på urvalet baserades på en powerberäkning där 1%
skillnad i HbA1c (80% power) krävde 33 patienter i varje
grupp. Urvalet utökades något för att kompensera för bortfall
under studieperioden

Inklusionskriterier Svensktalande, 40-80 år diagnos typ 2diabetes inom 2 år, ingen konkurrerande svår sjukdom eller
funktionsnedsättning (cancer i sent skede, svåra psykiatriska
tillstånd, demens etc).
Deltagare

Bortfall De som tackade nej (48%) skilde sig inte signifikant i
ålder eller kön från deltagarna. Tidsbrist eller lång väg till
vårdcentralen var det vanligaste skälet som uppgavs.

Totalt 104 deltagare (mean age 63 (SD + 9.3)
Interventionsgrupp (n = 44) (women 48%)
Kontrollgrupp (n = 60) (women 45%)

Inga signifikanta skillnader vid starten avseende kön, ålder,
HbA1c, BMI, blodtryck, kolesterol eller triglycerider.
Inte heller några skillnader i upplevd behandlingstillfredsställelse,
välbefinnande, upplevda diabetessymtom eller känsla av
sammanhang (Antonovsky).
Förberedelser
Diabetessköterskorna utbildades teoretiskt vid
5 tillfällen (totalt 10 timmar) samt under ett internat
à 16 timmar där reflekterande diskussioner ägde rum
Teoretisk utbildning:
Biomedicinska förklaringsmodeller till diabetes
Personliga förklaringsmodeller vid sjukdom
”Illness – disease” perspektiv
Avsikten var att göra interventionen mer långsiktig i och med att
de förväntades stödja patienterna efter interventionens slut.
Diabetessköterskorna hade möjlighet att närvara vid
patientträffarna, men valde att endast närvara vid en träff.
Förberedelser forts.
 Interventionen förgicks av en narrativ patientintervju
 Intervjuerna tolkades preliminärt avseende patienternas
personliga förståelse av sjukdomen
 Tolkningarna diskuterades vid ett internat tillsammans
med diabetessköterskorna
 Sex områden identifierades som särskilt viktiga i
patienternas förståelse av sjukdomen
Vad talade man om?
 Bilden av sjukdomen
 Innebörden i att få en diagnos
 Successiv integration av sjukdomen
 Utrymme för egenvård
 Ansvaret för egenvården
 Framtiden med sjukdomen
Bilden av sjukdomen
Välkänd
Naturlig
Allvarlig
Mödosam
Innebörden i att få en diagnos
Påverkan på identitet - stigmatisering
Rollförändring
Hinder – fördelar
Successiv integration av sjukdomen
Man införlivar sjukdomen
(och skapar rutiner som är tråkiga men behövs)
Man förlikas med sitt öde
Utrymme för egenvården
Många andra krav i livet konkurrerar
Värdera
Prioritera
Ansvaret för egenvården
Kräver kraft och viljestyrka
Ansvaret kan vara oklart –
Vem, för vad?
Framtiden med sjukdomen
Att blicka framåt eller ej
Oförändrad – planer för framtiden
Hotad – hoppas på framtiden
Patientinterventionen
 Gruppsupport, 5 - 8 patienter per grupp, ledd av mig
 10 träffar à ca 1.5 timmar, (fiberrikt fika ingick).
 Patienterna fick välja att träffas antingen på
eftermiddagen eller på kvällstid.
 Inget tema förbereddes om detta inte efterfrågades
 Deltagarna styrde själva vad de ville prata om utifrån
vad de ansåg vara viktigt.
 När de ibland inte hade några idéer om vad man
skulle tala om togs något av de teman upp som
identifierats i intervjutolkningarna.
 Traditionell diabeteskunskap och medicinsk fakta
förmedlades endast när detta efterfrågades!
Blodsockervärden
Självtestning
Användning av
blodsocker
Olika mätare
Fotvård, skor, inlägg
Risker för amputation
Synen på diabetes
Egenvården
Problem för vardagen
Tidsbrist, stress
Vikt och viktminskning
Hunger, sockersug
GI, fibrer och fett i maten,
Nyttig och god mat, recept.
Ätande och måltider
kontra näringstillförsel
Framtiden med diabetes
Risken för komplikationer
Det senaste inom forskningen
Samhällets syn på övervikt
Förväntningar på att sköta sig
Krav på personligt ansvar
Diagnosen ”diabetiker”
Kroppsfunktioner
Historiskt perspektiv
Sjukdomen
på utvecklingen av
Upplevda symtom kropp och sjukdomar
Komplikationer:
Mode i kroppsideal
Synliga yttre
Osynliga inre
Vårdorganisationen
Otrevligt bemötande
Misstag i vården
Patientorganisationer
Medicinsk behandling
Komplementärmedicin
Folktro
Fysisk aktivitet
Motionsformer
Vinster och insatser
Effekt av interventionen – HbA1c
Interventionsgrupp
HbA1c±SD (%)
Kontrollgrupp
HbA1c±SD (%)
Differens
P värde
Innan start
5.71 ± 0.7
5.78 ± 0.7
0.07
0.617
1-årsuppföljning
5.43 ± 0.7
6.37 ± 1.1
0.94
0.005
5-årsuppföljning
5.71 ± 0.8
7.08 ± 1.7
1.37
<0.001
HbA1c-utvecklingen under 5 år i kontroll- och interventionsgrupp,
uppdelade i HbA1c-nivåer från start
Intervention
Kontroll
8,0
MedelHbA1c
>6.5%
7,5
7,0
6,5
6,0
5,5
5,0
8,0
7,5
7,0
6,5
5.5- 6.5%
6,0
5,5
5,0
8,0
7,5
7,0
6,5
<5.5%
6,0
5,5
5,0
1
Före
2
3
4
5
5 år
1
Före
2
3
4
5
5 år
Övriga effekter vid 12 månadersuppföljningen

HDL-kolesterol förbättrades med 0.15 i interventionsgruppen
jämfört med kontrollgruppen (p 0.001)

Triglycerider förbättrades med 0.52 i interventionsgruppen
jämfört med kontrollgruppen (p 0.001)

En tendens till förbättring i BMI – 2.03 i
interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p 0.08)

Behandlingstillfredsställelse ökade inom
interventionsgruppen från 27.2 till 29.6. Ingen förbättring i
kontrollgruppen.

Välbefinnande och symtom förändrades ej från baseline
Tolkning av de positiva resultaten, baserat på
utvärderande träffar med grupperna
 Patienterna i interventionsgruppen har förbättrat
egenvården.
 Patienterna har fått en ökad insikt i allvarsgraden och
nödvändigheten att ta eget ansvar för egenvården.
 Patienterna känner sig förstådda och upplever i ökad
grad att vårdarna vill stödja dem.
 Patienterna tänker i högre grad på framtiden och vill
försöka få kontroll över situationen.
Referenser
Hörnsten Å. Experiences of diabetes care – Patients’ and nurses’
perspectives – Akademisk avhandling. Umeå universitet, 2004
Hörnsten A; Sandström H; Lundman B. Personal understandings of illness
among people with type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing,
2004 Jul; 47 (2): 174-82
Hörnsten A; Lundman B; Stenlund H; Sandström H. Metabolic
improvement after intervention focusing on personal understanding in
type 2 diabetes. Diabetes Research & Clinical Practice, 2005 Apr; 68
(1): 65-74
Hörnsten A; Stenlund H; Lundman B; Sandström H. Improvements in
HbA1c remain after 5 years-a follow up of an educational intervention
focusing on patients' personal understandings of type 2 diabetes.
Diabetes Research & Clinical Practice, 2008 Jul; 81 (1): 50-5
The end!