”Min medicin - vart tog den
vägen?” –
Handikappförbundens synpunkter på
aktuell läkemedelspolitik
Karin Sandström
18 januari 2011
Handikappförbunden är den samlande aktören som på bred bas
representerar kvinnor, män och barn med funktionsnedsättning. Vi
består av flertalet rikstäckande handikapporganisationer som
sammanlagt har en halv miljon medlemmar. Våra medlemsförbund
är bärare av den mest angelägna kunskapen – den egna erfarenheten.
Det här materialet är Handikappförbundens reflektioner och
synpunkter på aktuell läkemedelspolitik.
Den enskilde individens tillgång till moderna och godkända
läkemedel till en rimlig kostnad är beroende på beslut hos
myndigheter centralt och hos enskilda landsting. Vi vill belysa
frågorna med några erfarenheter och problem samt beskrivningar av
konsekvenserna för användare som är beroende av läkemedel för sin
överlevnad och för en god livskvalitet. Vi presenterar också våra
förslag till åtgärder.
TLV:s principer
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar om vilka
läkemedel som ska omfattas av högkostnadsskyddet. Myndigheten
skriver själva:
”Våra ställningstaganden om subvention baseras på tre principer:
människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och
kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa etiska principer ger ett allmänt
förhållningssätt, en etisk plattform, i prioriteringssituationer. En
allmän utgångspunkt för våra överväganden är hälso- och
sjukvårdens övergripande mål om en god hälsa och en vård på lika
villkor”
Bland Handikappförbundens medlemmar finns grupper med stora
användare av såväl hälso- och sjukvård som läkemedel. Från ett
patientperspektiv ser vi det som ytterst angeläget och vill poängtera
att läkemedel är en del av hälso- och sjukvården och den
sjukvårdande behandlingen. Vi menar att man måste ha ett
helhetstänkande kring hälso- och sjukvårdssystemet i stort och inte
enbart göra kostnads- och effektivitetsberäkningar på läkemedel.
Beräkningar måste göras ur ett samhällsperspektiv utifrån de
utvärderingar och bedömningar som görs. Samtliga kostnader och
nyttor ska inkluderas oavsett om dessa hamnar hos patienten,
kommunerna, landstingen eller staten. Helheten är ett måste för bra
effekt och goda resultat.
Sida 2 av 9
Beslutsprocessen i TLV
Läkemedelsgenomgångarna som TLV gör sker med intensifierad
takt. Det är oerhört kort tid att tycka till om resultaten.
Handikappförbunden har fått information från medlemsförbund att
det fungerar olika vid genomgångarna. Ibland bjuds förbund in
tidigt i processerna och får fortlöpande information medan i andra
fall finns ingen delaktighet med förbund som kan beröras av
besluten. Detta tyder på att rutinerna behöver ses över så att alla
förbund som kan vara berörda av besluten får möjlighet att vara
delaktiga.
Ett annat problem är genomgångar av särskilda läkemedel som
dyker upp utan förvarning med mycket kort handläggningstid,
vilket gör det svårt för remissinstanserna inom handikapprörelsen
att hinna bereda ärendet.
Under 2010 togs brukarrådet bort och ersattes med ett insynsråd.
Brukarrådet hade ett flertal funktioner varav en var att fungera som
remissinstans vid läkemedelsgenomgångarna. Det är ett
demokratiproblem att det är borttaget och brukarnas möjlighet till
medverkan och påverkan minskar.
Problem: Brukarorganisationerna har fått allt kortare tid att
internt diskutera nya ärenden.
Konsekvens: Brukarnas roll i den demokratiska beslutsprocessen
marginaliseras.
Förslag: Regeringen bör fastställa tydligare riktlinjer för
nämndens arbete för att optimera en demokratisk beslutsprocess.
Särläkemedel och speciella behov hos mindre
diagnosgrupper
Under senare tid har vi sett exempel på förändring av förmånen för
läkemedel till små patientgrupper. Ett exempel är Kuvan, ett
läkemedel som möjliggör för personer med PKU, en ovanlig
enzymbristsjukdom, att äta normalkost. När TLV nyligen tog bort
Sida 3 av 9
förmånen skrev man ”för de som uppnår tillfredställande resultat
med enbart diet är det inte kostnadseffektivt att behandla med
Kuvan”. Har TLV då tagit hänsyn till den dramatiska förbättring av
livskvalitén som personer med PKU fått när de behandlats med
Kuvan - med möjlighet att leva ett liv som de flesta andra? I och med
detta beslut överlät TLV åt varje landsting att skapa egna regler kring
förskrivning av Kuvan. I Västra Götaland har man till exempel fattat
beslutet om att endast de PKU-patienter som påbörjat behandling
med Kuvan kommer att få fortsätta.
Handikappförbunden känner stor oro för vilka följder ett sådant
beslut kan komma att få - och om det är ett tecken på en
policyförändring hos myndigheten. Farhågor har väckts att fallet
med Kuvan står för en ny inriktning som innebär att man tar bort
dyra men väl fungerande preparat ur subventionssystemet och
hänvisar till mindre väl fungerande preparat till priset av en
väsentligt försämrad livskvalitet för de drabbade. Bland de mindre
vanliga diagnoserna kan man hitta exempel på, ofta allvarliga,
sjukdomar med omfattande och komplex medicinering. I vissa fall är
denna medicinering t o m livsnödvändig. Detta kräver särskilt
anpassade hänsyn när beslut tas om ett läkemedel ska få omfattas av
läkemedelsförmånen. Små patientgrupper glöms lätt bort när beslut
kring ”vanliga” läkemedel tas på ett underlag baserat på erfarenheter
av behandling av stora grupper.
Ett sådant exempel gäller den ärftliga kroniska sjukdomen Cystisk
Fibros (CF) när TLV föreslog att det slemlösande medlet Bisolvon
inte längre skulle omfattas av läkemedelsförmånen. Bisolvon löser
upp segt slem där annan medicin inte kommer åt. Slemmet som är
grogrund för bakterier måste avlägsnas för att allvarliga kroniska
infektioner inte ska ta över. Behandlingen för patienter med cystisk
fibros är sådan att minsta försämring lätt får ödesdigra
konsekvenser. Efter en stor insats från både specialistläkarna och
patientorganisationen gjordes ett undantag i förmånen för Bisolvon
till enbart patienter med CF. Sådana specialaktioner mäktar inte våra
organisationer med för alla de olika läkemedel som krävs.
Sida 4 av 9
Problem: Dyra särläkemedel tenderar att ställas utanför
läkemedelsförmånen. Vissa vanliga läkemedel exkluderas ur
förmånen då de, sett utifrån befolkningen i stort, inte uppfyller
kriterierna.
Konsekvens: Små diagnosgrupper får inte tillgång till vissa dyra
läkemedel eller till ”vanliga” läkemedel som för dem är av stor
betydelse, ibland t o m livsavgörande.
Förslag: Särskild hänsyn måste tas till små diagnosgrupper och
TLV måste vara öppet för att skapa speciallösningar och ta upp
redan fattade beslut till omprövning.
Nationellt ansvar kontra landstingens roll
Fallet Kuvan som redovisas i föregående kapitel är ett exempel på
när
landstingen får kontroll över förskrivningen av ett enskilt
Förslag:
preparat, i det fallet ett dyrbart särläkemedel. Ett annat sådant
exempel var när man i Västra Götaland 2009 beslöt att Duodopa, ett
särläkemedel med avgörande betydelse för livskvalitén för en
mindre grupp av personer med Parkinsons sjukdom, inte längre
skulle tillhandahållas till nya patienter, detta trots att TLV redan
godkänt subvention. Förslaget ledde till en proteststorm från
personer med Parkinson, något som fick Västra Götalandsregionen
att backa i frågan. Under nästan ett år fick dock inga nya patienter i
regionen tillgång till behandlingen.
Exemplet med Duodopa visar dels på hur ett enskilt landsting gick
en egen väg i strid mot TLV:s linje och de regionala ojämlikheterna
som följde därav. Men dels också i förlängningen det godtycke som
uppstår när beslut om finansieringen av särläkemedel lämnas ut till
enskilda landsting att ta.
Det är ett dokumenterat faktum att förskrivningen av dyra
läkemedel varierar kraftigt landstingen emellan. Detta gäller
exempelvis de biologiska läkemedlen till personer med reumatiska
sjukdomar, Psoriasis, Crohns sjukdom och preparat för MS-sjuka
med flera diagnoser.
Ett annat problem är när mer och mer av ansvaret för
läkemedelskostnaderna läggs ut på mindre enheter, enskilda kliniker
Sida 5 av 9
eller vårdcentraler. Detta kan leda till att olika enheter bara vill
förskriva läkemedel för de diagnoser som utgör deras
kärnverksamhet. Klinikbudgeten och inte patientens behov får styra
förskrivningen på den enskilda mottagningen. För patienten betyder
det att man måste vända sig till flera olika vårdgivare för olika
problem, något som i sin tur innebär ökade kostnader och större
tidsåtgång för individen och även för vården. Helhetssynen går
förlorad, och det blir en sämre effektivitet. Rätten till likvärdig vård
minskar med ett sådant system. Kroniskt sjuka patienter behöver ett
samlat och lättillgängligt omhändertagande i vården för såväl sin
grundsjukdom som för följdsjukdomar, för att kunna fungera så
normalt som möjligt i arbets- och familjeliv.
Lika vård-begreppet måste således gälla även dessa behandlingar.
Har varje enskilt landsting idag det underlag som behövs för att
kunna väga kostnader för en behandling mot värdet för den enskilde
patienten avseende livskvalité men även de strikt ekonomiska
vinsterna för samhället när personer tack vare behandlingen kan
arbeta? Svaret på den frågan måste bli ett kraftfullt nej.
När man ser dessa exempel på hur landstingen hanterar
läkemedelsfrågor känner handikapprörelsen en stark oro, inte minst
när landstingens inflytande i TLV kraftigt ökar genom den nya
organisationen i Nämnden för läkemedelsförmåner. Där antalet
ledamöter minskar från elva till sex och landstingen får tre av
platserna i nämnden. Denna nya sammansättning gör att vi befarar
att ekonomiska hänsyn kommer att få spela en ännu större roll i
besluten på bekostnad av människovärdesprincipen.
Problem: Landstingen tar beslut på olika nivåer vilket styr
professionens förskrivning av läkemedel, ofta gällande moderna
och dyra preparat vilket medför att TLV:s beslut sätts ur spel.
Konsekvens: Principen om lika vård i hela landet fungerar inte.
Förslag: Regeringen föreslås övervaka att intentioner och lagar
om lika vård över hela landet efterlevs. En central finansiering av
de mest kostsamma behandlingarna kan diskuteras.
Sida 6 av 9
Utbyte av läkemedel
Förut skedde utbyte av läkemedel på apotek till den billigaste
likvärdiga vara apoteket hade inne. Nu ska utbyte ske till billigaste
vara på marknaden, vilken det är växlar med några månaders
intervall. Patienten får på apoteket betala hela kostnaden om man
vill ha originalläkemedel istället. Denna förändring gällande utbyte
av läkemedel ger en inskränkt valfrihet och snävare utbud.
Individuella behov, exempelvis hos personer som har svårigheter att
öppna vissa typer av förpackningar, kan inte längre tillgodoses.
Detta kan ha en allvarlig inverkan på patientsäkerheten. Utbytet ökar
risken att man får olika preparat vid varje uttag, och därav risk för
felmedicinering vilket kan få ödesdigra konsekvenser, inte minst för
äldre eller för personer med kognitiv problematik. Våra farhågor är
grundade på att vi vet att förväxlingar skett.
Det är alltså tydligt att förändringen direkt medverkar till det som
politiker hävdar inte får ske, nämligen att plånboken påverkar
resultatet av en behandling och ger en ökad risk. Det måste enligt vår
uppfattning finnas större flexibilitet i systemet med utbyte av
läkemedel - och en rimlig kostnadsskillnad för dem som väljer annat
än det i första hand rekommenderade preparatet.
Problem: Individen måste ta hela kostnaden vid byte till
originalläkemedel. Patientsäkerheten äventyras med täta byten av
preparat, som ofta har olika namn för samma substans och olika
färg.
Konsekvens: Personer som av ekonomiska skäl inte kan ta de
ökade kostnaderna löper en högre risk än förut för
felmedicinering.
Förslag: Det måste utredas hur man får ett mer flexibelt system
och hur man säkerställer att inte kostnaden påverkar resultatet av
en behandling.
Sida 7 av 9
Läkemedelsförsäkringen
Problemet med att inte alla företag som tillhandahåller utbytbara
läkemedel ingår i Läkemedelsförsäkringen ser Handikappförbunden
mycket allvarligt på. Idag saknas försäkringar i vissa fall. I andra fall
har företag skapat andra lösningar, ibland utländska försäkringar.
Socialdepartementet har sett över frågan i ”Läkemedel och
försäkringsskydd vid personskador” Ds 2010:11. Där föreslås att
företagen ska ha en försäkring som ger ”ett godtagbart skydd mot
personskador…”. Handikappförbunden menar dock att det ska vara
ett absolut krav att för att få subvention skall man vara anslutna till
Läkemedelsförsäkringen. Om man tillåter generikaföretagen att ha
olika försäkringsskydd så kommer enskilda individer få stora
svårigheter den dag man får en läkemedelsrelaterad skada. Med de
täta byten av läkemedel som kan ske genom utbytessystemet eller
om man tar flera olika läkemedel parallellt, kan det bli omöjligt att
avgöra om det är det ena eller det andra läkemedlet som orsakat
skadan. Brukare kan då tvingas driva sitt skadeärende gentemot
flera olika försäkringsbolag.
En gemensam försäkringslösning, förslagsvis
Läkemedelsförsäkringen, är den enda godtagbara lösningen för
individen.
Problem: För vissa läkemedel på marknaden saknas
försäkringsskydd, i andra fall är försäkringslösningarna
varierande.
Konsekvens: Ingen ersättning vid läkemedelsrelaterad skada,
alternativt svårigheter att driva skadeärenden.
Förslag: Regeringen bör fullfölja aviserad översyn av problemet.
En, för alla tillverkare eller distributörer, gemensam
försäkringslösning genom Läkemedelsförsäkringen, bör sättas som
ett villkor innan ett preparat får omfattas av läkemedelsförmånen.
Sida 8 av 9
Konventionen om rättigheter för personer med
funktionsnedsättning
Brukarmedverkan och möjligheten att påverka myndighetsbeslut är
viktigt. Detta stöds av FN-konventionen ”Konventionen om
rättigheter för personer med funktionsnedsättning” som trädde i
kraft i januari 2009. Där beskrivs vilka åtgärder som behövs för att
människor med funktionsnedsättning ska få sina ekonomiska,
sociala, kulturella, medborgerliga och politiska rättigheter
tillgodosedda. Syftet med konventionen är att människor med
funktionsnedsättning ska uppnå full jämlikhet och delaktighet i
samhället.
Alla berörda parter ska vara med i hela processen då åtgärder
planeras, genomförs, övervakas och utvärderas. Konventionen slår
fast att människor med funktionsnedsättning har rätt att påverka
utvecklingen i frågor som berör dem på alla samhällsnivåer. Så här
står det i Artikel 4:
”I utformning och genomförande av lagstiftning och riktlinjer för att
genomföra denna konvention och i andra beslutsfattande processer
angående frågor som berör personer med funktionsnedsättning ska
konventionsstaterna nära samråda med och aktivt involvera
personer med funktionsnedsättning, däribland barn med
funktionsnedsättning, genom de organisationer som företräder
dem.”
Vår här redovisade sammanställning visar på några av de stora
problemen i dagens läkemedels-politik och på de konsekvenser de
får. De slår särskilt hårt mot personer med funktionsnedsättning då
dessa dels mycket ofta är beroende av moderna läkemedel, dels som
helhet är en ekonomiskt svag grupp. Förändringar i TLV:s arbetssätt
idag innebär att man kan ifrågasätta om Sverige lever upp till
intentionerna i FN-konventionen.
Sida 9 av 9
