Diabetes och graviditet
Carina Ursing - Diabetolog
Postkonferens
Dagens Medicin
Svensk Förening för Diabetologi
2015-10-15
©
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
1
Incidens i Sverige
Av alla graviditeter
•
Typ 1- diabetes
- 0,3%
•
Typ 2- diabetes
- <0.05%
•
Graviditetsdiabetes (GDM)
- 1,7% (ca 2%)
[Östlund-Hanson 2003, Berntorp 2013]
Kvinnor med utländsk härkomst är överrepresenterade
Vilka anledningar kan finnas till det ?
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
2
Riskpatienter GDM
• BMI >35
• GDM vid tidigare graviditet
• Tidigare barn med FV >4500 g eller + 2 SD
• Diabetes i släkten
• Utländsk härkomst – mer vanligt i vissa länder Vilka länder ?
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
3
Gränsvärden där gravida kvinnor skall erbjudas åtgärder för att
sänka blodsockret
www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-6-52
Erbjuda åtgärder för att sänka blodsockret;
Fastande
1 tim efter 75 g glukosbelastning
2 tim efter 75 g glukosbelastning
Gränsvärde
> 5,1 mmol/l
> 10,0 mmol/l
> 8,5 mmol/l
Venös provtagning – analys av blodsocker i plasma
Varför just dessa gränsvärden ?
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
4
Preconceptionell rådgivning
Kostnadseffektivt (Cochrane);
•
•
•
•
Sträva efter HbA1C 42 mmol/mol (< 50 mmol/mol)
Bra metabol kontroll
Välreglerat blodtryck – under 135/85
Folsyra 1 mg/dag (folsyreberika mjöl ? - minskad frekv neuralrörsdefekter)
TSH < 2,5 mE/l
Vilka är vinsterna med preconceptionell rådgivning ?
Sätta in åtgärder för att förbättra utfallet
Identifiera riskpatienter:
Dåligt reglerade blodsockernivåer
Senkomplikationer med blodkärlspåverkan
(retinopati, nefropati, neuropati och angiopati)
Om nefropati – 50% risk för preeklampsi
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
5
Målvärden för blodsocker före & under graviditet
• Sträva efter HbA1C ca 42 mmol/mol
• Före frukost – blodsocker
• 1,5 timme efter måltid
(frukost, lunch & middag)
• Blodsockret kommer då att ligga mellan
( < 50 mmol/mol)
< 5 - 5,5 mmol/l
< 7 - 7,5 mmol/l
4 – 7 mmol/l
”normala” blodsockernivåer både för mor & barn
Hur klarar kvinnorna att hålla dessa blodsockernivåer ?
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
6
GRAVIDA TYP 1 DIABETES I SVERIGE 1998 - 2007
Moderns BMI före graviditeten
18.5 – 24.9
Pre-eklampsi
Large for gestational age
Missbildning
>30
1.0
1.0
1.0
1.74
1.21
1.77
[Persson Martina et al BMJ 2012]
GRAVIDA TYP 1 DIABETES I SVERIGE 1991 - 2003
Diab%
Friska %
OR
Grav.inducerad hypertoni
Pre-eklampsi - mild
Pre-eklampsi – svår
1.6
9.7
4.3
0.87
2.0
0.8
1.53
4.3
4.47
Kejsarsnitt
Instrumentell vaginal förl.
46
9.6
12
6.6
5.31
1.41
[Persson Martina et al Diabetes Care 32:2009]
Hur ser sectiofrekvensen ut i andra länder ?
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
7
Födelsevikt på barn till moder med typ 1 diabetes
Birth size distribution in 3,705 infants born to mothers with type 1 diabetes:
a population-based study.
[Persson M, et al Diabetes Care. 2011 May;34(5):1145-9]
Varför kan barn till en typ 1 DM mamma ha högre födelsevikt trots perfekta b-glukos värden ?
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
8
Insulinbehov vid kortisonbeh
Studie (Mathiesen 2002)
12 mg Betamethasone im 0 tim + 24 tim - Algoritm:
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5
(första inj) –
alla insulindoser
alla insulindoser
alla insulindoser
alla insulindoser
öka nattinsulin dosen ytterligare
ökas med med ytterligare
ökningen ligger kvar kring
ökning minskas till (jmfr dag1)
ökning minskas till (jmfr innan kortison)
+ 25% tot
+ 20% (45%)
+ 40 – 45 %
+ 20%
+ 10-20%
Dag 6+7
insulindoserna
minskas succ till ”ursprungsnivå” (ytt 1 gravvecka)
Patienterna utvecklade ej svår hyperglykemi eller DKA
Om kvinnan har insulinpump hur gör man då ?
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
9
9
Diabetisk Keto Acidos DKA
DKA kan vid graviditet utvecklas redan vid
B-glukos > 12 mmol/L - varför B-glukos skall hållas < 12 mmol/l
Varför skall alla kvinnor med DM typ 1 skall ha Ketonmätare ?
Gravida kvinnor känsligare för DKA – spec. pumpanvändare
Metabolisk acidos hos gravida redan pH< 7,3-7,4
B-Ketoner > 1,3 + symtom
B-Ketoner > 3,0
direkt sjukvårdskontakt
direkt sjukvårdskontakt
Absolut eller relativ insulinbrist / Kroppen behöver alltid insulin – insulinbehovet varierar
Behandling
Tillföra insulin – hämma lipolys = ketonbildning
Korrigera vätske& elektrolytrubbning (ffa kalium)
Upphäva acidos – sänka blodsocker
Ketoner kan passera placenta och är skadliga för barnet förutom
acidosen i sig – högsta prio – oftast IVA fall
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
10
Insulinpumpar & Sensorer
Vad finns det för för & nackdelar med ökad teknik tillgänglighet ?
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
11
Retinopati, Nefropati och Graviditet
Prekonceptionell bedömning
• Retinopati
Regelbundna ögonkontroller
Ökad risk vid lång DM duration
Laserbehandling
Snabb sänkning av HbA1C
kan försämra retinopatin
• Nefropati
S-albumin < 20 – antikoagulantia
Anemi – falskt för lågt HbA1C – Epo ?
Ödem – följa vikt – diuretika
Natrium ? Koldioxid ? Calcium ? D-vitamin
Cystatin-C ej tillf – Kreatinin clearance – Alb/Krea kvot
Urea> 15 – dialys
Risk tillväxthämning
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
12
Förlossning
NICE guidelines 2015: [nice.org.uk/guidance/ng3]
• Diabetes typ 1 och 2 – planera förlossning till grav.vecka 37+0 – 38+6
• Graviditetsdiabetes – förlossning senast vecka 40+6
Praxis i Sverige:
• Vaginal förlossning planeras i första hand
• Insulinbehandlad diabetes (alla typer): Induktion eller sectio planeras senast
till vecka 40+0 eller tidigare vid accelererande fostertillväxt
• 40 – 50% sectio i Sverige vid insulinbehandlad diabetes
Varför skall mamman med diabetes (oavsätt typ av DM) ha
blodsocker nivåer mellan 4-7 mmol/l genom hela förlossningen ?
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
13
RISK FÖR ASFYXI UNDER FÖRLOSSNINGEN
I princip kontinuerlig CTG
Undvik långdraget förlopp
Blodsocker mellan 4-7 mmol – Varför ?
Svår asfyxi under förlossningen:
Pregestationell diabetes
(OR 4.3, 1.1-17.7, 95% KI)
Graviditetsdiabetes
(OR 4.1, 1.6-10.1, 95% KI)
[Berglund S et al. Acta Obstet Gynaecol Scand 2010;89:39-48]
Barnet sårbart ökad risk – neonatal hypoglykemi, kardiomyopati, polycytemi och hyperbilirubinemi
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
14
Postpartum
DM typ 1
Minska insulindos med ca 50-60% till den prepartala dosen om tidigare välinställd
innan grav. Amning minskar blodsockernivåerna och därmed insulinbehovet
DM typ 2 (MODY …)
Metformin prenatal dos + ev fortsätter med reducerade doser insulin
Annan peroral beh efter amning
GDM
Med största sannolikhet så avslutas insulinbehandlingen
OGTT – önskvärt 3 mån + 12 mån
3-5% behöver behandling inom 1 år
20%
10 år
Rek kontroll av HbA1C (OGTT) och blodtryck årligen på VC
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
15
Kostråd till alla !!!
LCHF skall
ju vara bra
Jag vill inte gå
upp så mycket i vikt
Vill se smal ut
efter graviditeten
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
16
2015-10-15
Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset
17
