del 4 folkhälsan

DEL 4
FOLKHÄLSAN
147
148
Ohälsa 1980-2000
Kapitel 8
Ohälsa 1980-2000
Av Gunilla Davidsson och Ingrid Sjöberg (SCB)
(Utdrag ur rapport 95 Ohälsa och sjukvård)
Sammanfattning
•
•
•
•
•
Tre fjärdedelar av den vuxna befolkningen
(16-84 år) bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som gott.
Trots gott hälsotillstånd har många en långvarig sjukdom som de får behandling för – en
tredjedel av befolkningen.
4,3 miljoner personer (63 procent) har värk i
nacke, axlar, rygg eller leder – 1,4 miljoner
har svår värk.
2,5 miljoner (39 procent) har allergiska besvär
i form av astma, hösnuvesymtom eller eksem
– 470 000 har svåra besvär.
Andelen med långvarig sjukdom har ökat
under 1990-talet. Framförallt unga personer,
•
•
•
manliga tjänstemän och kvinnliga arbetare har
fått sämre hälsa.
Sjukligheten har minskat bland äldre. Färre
äldre anser sig ha dåligt allmänt hälsotillstånd
och nedsatt arbetsförmåga. Behovet av hjälp i
det dagliga livet på grund av långvarig sjukdom har minskat.
Andelen med psykiska besvär som trötthet,
sömnbesvär, huvudvärk och besvär av ängslan, oro eller ångest har ökat kraftigt under
1990-talet, speciellt bland unga och medelålders personer.
Förbättringar i befolkningens hälsa är en fortsatt positiv utveckling av rörelseförmågan och
att högt blodtryck och vissa andra sjukdomar i
cirkulationsorganen tycks minska för kvinnor.
149
Ohälsa 1980-2000
1 Inledning
När man (som i ULF) undersöker sjukdomsförekomst genom att intervjua ett urval av befolkningen (16-84 år), fås ett mått på sjukdom som är
unikt i den meningen att det inte kan jämföras
med annan statistik. Ingen annan statistik har ett
mått på förekomst (prevalens) av långvarig sjukdom hos hela den levande befolkningen. Detta
betyder att det kan vara svårt att bedöma rimligheten i resultaten. De kan bli underskattade därför
att alla sjukdomar inte nämns – vissa kan vara
allvarliga, men de flesta icke rapporterade sjukdomar är troligtvis bagatellartade. Ett annat problem är att de sjukaste inte kan intervjuas. För att
minimera det problemet görs (om det är möjligt)
indirekta intervjuer. Sannolikheten att sjukdomar
blir överrapporterade är betydligt mindre än att de
blir underrapporterade.
Vad har detta för betydelse för tolkning och
användning av resultaten? Det avgörande för de
allra flesta användare är inte om antalet rapporterade sjukdomar är absolut rätt, utan möjligheten
att kunna jämföra olika grupper eller studera utvecklingen över tid. Det viktigaste är att felkällorna har samma inverkan i olika grupper eller vid
olika tidpunkter. Vid studier som gjorts av underrapportering av sjukdomar, har man funnit att den
visserligen har olika omfattning i olika grupper,
men när man jämför olika undersökningar, har
man inte kunnat se att felen går i någon bestämd
riktning.
2 Ohälsa och sjukdom
Upplevelsen av hälsa, välbefinnande, frånvaro av
plågor och besvär är väsentliga för möjligheten att
leva ett gott liv. I detta sammanhang kan både
subjektiva och objektiva definitioner av hälsa användas, även om de subjektiva mer ansluter till
välbefinnande. När hälsotillståndet studeras som
en resurs av betydelse för materiell och social
välfärd är det framförallt funktionsförmågan som
är av intresse. Det kan t ex röra sig om nedsatt
syn, hörsel, rörelseförmåga eller andra problem av
fysisk eller psykisk natur, som minskar de drabbades förmåga att skaffa sig inkomster eller ta del
i samhällslivet. Bakom sådana besvär ligger ofta
nedsättning av olika organs eller organsystems
funktionsförmåga t.ex. bristande hjärt- eller njurfunktion, förändringar i vävnader, blod- eller körtelsystem eller annat som vi vanligen talar om
som sjukdomar.
eller annan svaghet eller om man regelbundet tar
medicin för någonting”, så fångas både allvarliga
och mer bagatellartade sjukdomar och symtom
upp. Drygt 40 procent i åldrarna 16-84 har något
att anföra som svar på dessa frågor. Svårighetsgraden på de sjukdomar och besvär som nämns
varierar dock stort.
Två tredjedelar av alla med långvarig sjukdom
(30 procent av befolkningen 16-84 år), har sjukdomar som de får regelbunden medicinsk behandling för eller också står de under regelbunden
medicinsk kontroll. Ungefär varannan person med
långvarig sjukdom (25 procent av befolkningen
16-84 år) anser att sjukdomen påverkar deras
arbetsförmåga.1 Var tredje person med långvarig
sjukdom (16 procent av hela befolkningen) har
svåra eller mycket svåra besvär av någon långvarig sjukdom. En mindre grupp utgör de som anser att sjukdomen/sjukdomarna i hög grad påverkar arbetsförmågan. Totalt 11 procent av befolkningen 16-84 år, dvs. ungefär var fjärde person
med långvarig sjukdom uppger att arbetsförmågan
är i hög grad nedsatt på grund av långvarig sjukdom.
Av diagram 1-3 nedan framgår att fler kvinnor
än män har någon långvarig sjukdom. Kvinnor har
också oftare än män sjukdomar som påverkar
arbetsförmågan, som de regelbundet får medicinsk behandling för, som medför behov av hjälp i
det dagliga livet samt sjukdomar med svåra besvär.
Med ökande ålder är det alltfler som rapporterar någon långvarig sjukdom och även fler
som har sjukdom med svåra besvär, som påverkar
arbetsförmågan eller som medför behov av hjälp i
det dagliga livet. Skillnaderna mellan kvinnor och
män återfinns i alla åldrar, men tycks vara mindre
bland de allra äldsta än i yngre åldrar.
Ökad andel sjuka under 1990-talet
Andelen kvinnor och män som har någon långvarig sjukdom var oförändrad mellan 1980-81 och
1988-89, men har ökat under 1990-talet - en ökad
sjukdomsrapportering som sammanfaller med att
alltfler får medicin eller medicinsk behandling för
olika tillstånd eller som förebyggande åtgärd2.
Samtidigt med att alltfler rapporterar att de har
någon långvarig sjukdom är det således alltfler
som regelbundet får medicinsk behandling för
någon sjukdom, men också fler, bland såväl kvinnor som män, som har svåra besvär av någon
1
Långvarig sjukdom
När man frågar om någon har ”någon långvarig
sjukdom, besvär efter olycksfall, något handikapp
150
Med nedsatt arbetsförmåga avses, vilket också betonas i intervjuarnas skriftliga instruktion, ”över tiden
bestående, permanent nedsättning”.
2
En av delfrågorna som skall fånga in långvarig sjukdom är ju just ”Tar du regelbundet medicin för något?”
Ohälsa 1980-2000
sjukdom. Förekomst av en sjukdom som i hög
grad påverkar arbetsförmågan har dock inte ökat.
Ökad sjuklighet bland yngre
Den ökade sjukligheten som indikeras av fler
långvarigt sjuka samt fler med svåra besvär av
långvarig sjukdom drabbar framförallt de yngre
bland kvinnor men såväl yngre som äldre bland
män. Den grupp som får regelbunden medicinsk
behandling har ökat i alla åldrar – bland män dock
mest i de äldsta åldrarna.
Minskad sjuklighet bland äldre
Andelen med i hög grad nedsatt arbetsförmåga
har varit i princip oförändrad bland såväl kvinnor
som män sedan början på 1980-talet fram till år
2000. En viss omfördelning av sjukdomsbördan
mellan olika åldrar kan skönjas i och med att andelen med i hög grad nedsatt arbetsförmåga minskat bland de äldsta men tycks öka bland de yngsta. Andra tecken på minskad ohälsa bland de äldsta är att behovet av hjälp i det dagliga livet på
grund av långvarig sjukdom har minskat.
Allmänt hälsotillstånd
På frågan hur man bedömer sitt eget hälsotillstånd
svarar 6 procent att hälsotillståndet är dåligt, varav 1 procent svarar med alternativet mycket dåligt. 76 procent bedömer sitt hälsotillstånd som
varande gott – med lika andelar på mycket gott
resp. gott. Något fler kvinnor än män anser sitt
hälsotillstånd vara dåligt eller mycket dåligt och
fler män än kvinnor svarar att de har ett mycket
gott eller gott hälsotillstånd. (Se även diagram
2.4).
Hur man bedömer sitt allmänna hälsotillstånd
varierar med ålder. I högre åldrar är det fler som
säger att deras hälsotillstånd är dåligt och färre
som anser att hälsotillståndet är gott. När den
egna hälsan sätts i relation till jämnårigas hälsotillstånd får vi en annan bild. Ju äldre man är,
desto fler är det som bedömer sin hälsa som bättre
än jämnårigas.
Allmänt hälsotillstånd och sjuklighet
6 procent av befolkningen bedömer således sitt
hälsotillstånd som dåligt medan 47 procent har
någon långvarig sjukdom, 17 procent har svåra
besvär av någon av sina sjukdomar och 11 procent
har en sjukdom som i hög grad påverkar deras
arbetsförmåga. Det är således inte samma sak att
konstatera att man har en eller annan sjukdom,
som att uppleva sitt hälsotillstånd som dåligt. Det
är till och med mindre vanligt att anse att det egna
hälsotillståndet är dåligt, än att ha svåra besvär av
långvarig sjukdom eller att ha i hög grad nedsatt
arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom.
Hur man bedömer sitt allmänna hälsotillstånd har
ändå ett visst samband med sjukdomar och besvär.
De som inte har någon långvarig sjukdom anser
inte heller att hälsotillståndet är dåligt och väldigt
få bedömer det som sämre än jämnårigas. Drygt
hälften av dem som har långvarig sjukdom bedömer ändå sitt allmänna hälsotillstånd som gott och
endast cirka 10 procent som dåligt. Av dem som
på grund av långvarig sjukdom har i hög grad
nedsatt arbetsförmåga eller svåra besvär av ängslan, oro eller ångest, är det emellertid så många
som var tredje som bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt. Svår värk från rygg, nacke,
axlar eller leder tycks inte påverka bedömningen
av det egna hälsotillståndet lika mycket.
Under 1980-talet minskade andelen som ansåg
sitt allmänna hälsotillstånd vara dåligt. Detta var
dessutom fortsättningen på en utveckling som
kunde skönjas redan under slutet av 1970-talet.
Både bland yngre och bland medelålders och äldre minskade andelen med dåligt hälsotillstånd
under 1980-talet. Under 1990-talet förändrades
emellertid inte andelen som bedömde det egna
hälsotillståndet som dåligt.
3 De vanligaste sjukdomarna
Vilka som är de vanligaste sjukdomsgrupperna får
man olika svar på beroende på vilken statistikkälla man vänder sig till. De vanligaste dödsorsakerna återfinns, för både män och kvinnor,
bland cirkulationsorganens sjukdomar och tumörer, medan de sjukdomar som oftast ligger bakom
förtidspension, sjukbidrag eller långa sjukskrivningar återfinns bland sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven samt bland psykiska
sjukdomar.
När befolkningen tillfrågas om vilka långvariga
sjukdomar eller besvär man har vid ett visst tillfälle resp. vad man regelbundet tar medicin för,
återfinns många av sjukdomarna i de nämnda
sjukdomsgrupperna. Sjukdomar i rörelseorganen
och cirkulationsorganssjukdomar är alltså de vanligaste långvariga sjukdomarna.
Drygt 9 av 10 med sjukdomar i eller besvär
från cirkulationsorganen resp. endokrina systemet
får regelbunden medicinsk behandling eller står
under medicinsk kontroll för sin sjukdom. Det rör
sig här i första hand om högt blodtryck, hjärtsjukdom samt struma, diabetes och höga kolesterolvärden.
Svåra eller mycket svåra besvär av sjukdomen
nämns oftast i samband med psykiska störningar,
sjukdomar i skelett och rörelseorgan (i första hand
ryggbesvär) och i nervsystemet.
151
Ohälsa 1980-2000
Psykiska störningar och ryggvärk är tillstånd
som i stor utsträckning även påverkar arbetsförmågan. Närmare häften av dem som har sådana
besvär har i hög grad nedsatt arbetsförmåga pga.
någon långvarig sjukdom och de uppger att det är
dessa besvär som i första hand påverkat arbetsförmågan.
Sjukdomar i skelett och rörelseorgan
Bland såväl män som kvinnor är sjukdomar, besvär eller symtom från skelettet eller rörelseorganen de som oftast nämns. 15 procent av männen och 21 procent av kvinnorna har nämnt sjukdom i eller symtom från rörelseorganen som en
långvarig sjukdom. 1,2 milj. i befolkningen har
således en sjukdom i rörelseorganen som de betraktar som långvarig. De vanligaste besvären i
denna sjukdomsgrupp är ryggvärk (inkl. ischias,
ryggskott), artroser samt värk i muskler och leder,
inkl. reumatisk värk. Anledning till förtidspensioneringen var för 46 procent av alla förtidspensionerade kvinnor och 32 procent av alla förtidspensionerade män sjukdom i skelettet eller
rörelseorganen år 2000.3 Dessa sjukdomar drabbar
i stor utsträckning personer i arbetsför ålder och är
den sjukdomsgrupp som också orsakar flest långtidssjukskrivningar.4
De sjukdomar eller symtom som inordnas under rubriken sjukdomar i skelett och rörelseorgan
ger vanligtvis upphov till smärta och värk. Men
långt ifrån alla som har värk eller smärta i rörelseorganen uppger detta som svar på frågan om de
har någon långvarig sjukdom. På en direkt fråga
om man har värk av olika slag svarar 63 procent
av befolkningen 16-84 år att de har sådan värk, 20
procent uppger sig ha svår värk. Endast drygt
hälften av alla som sagt sig ha svåra besvär av
värk, har även uppgivit detta som långvarig sjukdom i rörelseorganen. Den stora skillnaden mellan
antalet personer med smärta och värk i rörelseorganen och antalet som uppgivit någon sjukdom i
rörelseorganen tyder på att det av många betraktas
"normalt" att ha ont - det behöver inte röra sig om
någon "sjukdom".
Även bland yngre är värk från rörelseapparaten
vanligt förekommande. Drygt 50 procent av de
yngsta kvinnorna har värk i axel eller skulderregionen, ryggvärk eller värk i lederna. Värk är
inte lika vanligt bland män, men det är ändå 40
procent eller mer som säger sig ha värk av något
slag..
Cirkulationsorganens sjukdomar
Näst efter sjukdomar i skelettet och rörelseorganen är sjukdomar i cirkulationsorganen de oftast
nämnda långvariga sjukdomarna. Cirkulationsorganens sjukdomar är också den sjukdomsgrupp
som var den bakomliggande orsaken till nära hälften av samtliga dödsfall 19995 och de svarar för
en stor del av förtidspensioneringarna bland män i storleksordning näst efter sjukdomar i rörelseorganen och psykiska störningarna.6 Närmare 1
miljon personer i åldrarna 16-84 år uppger sig ha
någon av cirkulationsorganens sjukdomar. Medicinering eller annan regelbunden medicinsk behandling är mycket vanlig bland dem med sjukdom i cirkulationsorganen. Flertalet med sådana
sjukdomar har inte svåra besvär och påverkas inte
heller i sin arbetsförmåga pga. sjukdomen.
Sjukdomar i cirkulationsorganen är starkt åldersrelaterade. Från 35 års ålder och uppåt blir de
allt vanligare. Detta gäller i första hand högt blodtryck. Hjärtsjukdom debuterar i flertalet fall något
senare. Medan hjärtsjukdomar fortfarande är lite
vanligare bland män, är högt blodtryck vanligare
bland kvinnor. Könsskillnaderna framträder framförallt i högre åldrar där sjukdomarna är frekventare.
Allergiska besvär
Man kan på goda grunder misstänka att alla allergiska besvär inte nämns som "långvarig sjukdom”. Många allergiska besvär har en mycket
periodisk karaktär - pollenallergier bryter oftast ut
under våren och försommaren, men ger sig inte
till känna under andra delar av året. För vissa personer uppträder de allergiska besvären också mycket sporadiskt. De flesta har lärt sig att leva med
sin allergi och man håller sig ifrån det som orsakar allergin - pälsdjur, vissa födoämnen, etc.
För att utröna hur vanliga de är, ställs i stället
direkta frågor om allergier av olika slag. Närmare
2 miljoner, 28 procent av befolkningen i åldrarna
16-84 år, har då allergisk astma, hösnuva eller
liknande överkänslighetsreaktioner. 470 000 personer, 7 procent av befolkningen, har svåra besvär. Ytterligare ett antal har annan astma och ett
stort antal, drygt 1 milj. personer, svarar Ja på en
direkt fråga om de har eksem7. Om även dessa
inkluderas (om de inte nämnt någon av de övriga
allergierna) skulle antalet allergiker vara drygt 2,5
miljoner och utgöra 39 procent av befolkningen i
åldrarna 16-84 år.
5
Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001
Statistikinformation Is-I, 2001:001, RFV
7
I denna grupp kan emellertid även personer med
andra hudbesvär än allergier ingå.
6
3
4
Statistikinformation Is-I, 2001:001, RFV
RFV redovisar 2001:11
152
Ohälsa 1980-2000
Psykisk ohälsa
Trots att psykiska sjukdomar är den näst vanligaste orsaken till förtidspensionering och långtids
sjukskrivningar - 25 % av alla förtidspensioneringar år 2000 och 23 procent av långtidssjukskrivningarna - är det bara 3 procent i befolkningen 16-84 år, som uppger en psykisk sjukdom
på frågan om långvarig sjukdom och en av tre
som anser att sjukdomen medför i hög grad nedsatt arbetsförmåga. Till långvariga psykiska sjukdomar har förts såväl schizofreni, psykoser och
utvecklingsstörning som depressioner, nervösa
besvär och stress. Största delen av de besvär som
uppges är besvär av allmänt nervös eller depressiv
art. Endast relativt enstaka fall av någorlunda väldefinierad psykisk sjukdom t.ex. schizofreni eller
psykos uppges. Men man kan misstänka att bortfallet spelar en viss roll här. Många sjukdomar
som närmast är uttryck för psykisk ohälsa, men
som tagit sig fysiska uttryck, blir kodade under
andra rubriker om det är de fysiska uttrycken som
nämnts vid intervjun, t ex matsmältningsbesvär,
ryggbesvär eller hjärtbesvär.
Det är betydligt fler som på en direkt fråga om
ängslan, oro eller ångest svarar att de har sådana
besvär. 13 procent av männen och 22 procent av
kvinnorna besväras av ängslan, oro eller ångest.
(Se diagram 3.1) De flesta karakteriserar dock
dessa besvär som lätta, men 4 procent i befolkningen har svåra besvär av ängslan, oro eller ångest.
Andra aspekter av den psykiska ohälsan är sådana symtom som trötthet och sömnbesvär. 1,5
miljoner i åldrarna 16-84 år, var fjärde kvinna och
ungefär var sjätte man, har under loppet av en tvåveckorsperiod haft besvär med sömnen. Cirka 1
miljon har besvärats av huvudvärk eller migrän
och 700 000 personer har känt sig trötta (såväl
morgnar som dagar och kvällar8).
Var och en av dessa aspekter på psykisk ohälsa
rapporteras mycket oftare – trötthet och huvudvärk ungefär dubbelt så ofta - av kvinnor än av
män. Psykisk sjukdom och psykisk ohälsa är mera
jämnt fördelad mellan olika åldersgrupper än vad
flertalet andra hälsoproblem är. Trötthet, sömnbesvär och huvudvärk eller migrän förekommer
till och med mer sällan bland äldre än bland yngre. (Se även digram 3.1)
Skillnaderna mellan kvinnor och män ökar med
stigande ålder vad avser ängslan, oro eller ångest,
men minskar med stigande ålder för sådana as8
I undersökningen ställs följande frågor:
"Har du under de senaste två veckorna haft svårt att
komma igång på morgnarna?"
"Har du känt dig påfallande trött om dagarna?"
"Har du känt dig påfallande trött om kvällarna?"
pekter på psykisk ohälsa som trötthet, sömnbesvär
och huvudvärk.
4 Ojämlikhet i hälsa
Det övergripande målet for folkhälsoarbetet är en
god hälsa på lika villkor. Det är därför av stor vikt
vid beskrivning av befolkningens hälsa att redovisa hur hälsan/ohälsan är fördelad mellan olika
grupper i befolkningen.
Familj och ohälsa
Familjesituationen har stor betydelse för välfärd, i
synnerhet de mer materiella aspekterna av välfärd,
då antalet försörjare och antalet som ska försörjas
spelar en stor roll. Men utöver den betydelse familjen har för de mer materiella aspekterna av
välfärden antas familjen också ha en stor betydelse som social gemenskap genom det stöd t.ex.
människor i parförhållande kan ge varandra. Från
många studier är det känt att frånskilda, i synnerhet frånskilda män, har den högsta dödligheten
medan sammanboende har låg dödlighet. Samtidigt kan hävdas att sambandet mellan familjesituation och ohälsa är det omvända – att en dålig
hälsa medför sämre möjligheter att skaffa en partner och att bilda familj. Utan att närmare ange i
vilken riktning ett eventuellt samband mellan
familj och ohälsa verkar redovisas i det följande
skillnader i ohälsa mellan i första hand sammanboende och ensamboende (vilka ju utgör en delgrupp av de ensamstående).
Familjesituationen förändrar sig vanligtvis under olika skeden av livet och sammanboende resp.
ensamboende är därför inte lika vanligt i alla åldrar. Både bland kvinnor och bland män är ensamboende vanligt i unga år. Bland kvinnor i åldrarna
30-60 år och bland män i åldrarna 40-70 år, är
fyra femtedelar eller mer sammanboende. Efter 70
års ålder blir ensamboende det vanligaste bland
kvinnor, medan männen lever som sammanboende i förhållandevis stor utsträckning även i
högre åldrar. (För att neutralisera för dessa åldersskillnader mellan sammanboende och ensamboende och den effekt dessa kan ha på resultaten bygger redovisningen på åldersstandardiserade tal).
Trots att hänsyn tas till gruppernas olika ålderssammansättning tycks ensamboende i flera avseenden ha sämre hälsa än sammanboende. Det
visar sig till exempel att andelen som bedömer sitt
hälsotillstånd som dåligt, som har en långvarig
sjukdom som medför svåra besvär, som har nedsatt arbetsförmåga eller som behöver hjälp i sitt
dagliga liv, är högre bland ensamboende än bland
sammanboende. Funktionsnedsättningar som nedsatt syn och nedsatt rörelseförmåga är betydligt
153
Ohälsa 1980-2000
vanligare bland ensamboende än bland sammanboende.
Men även vad gäller det psykiska välbefinnandet är skillnaderna mellan ensamboende och sammanboende påtagliga – ensamboende har i större
utsträckning än sammanboende sömnbesvär och
besvär av ängslan, oro eller ångest. De använder
också oftare medicin för psykiska besvär (antidepressiva medel, nervlugnande medel och sömnmedel).
De skillnader i ohälsa som vi här kan se mellan
arbetare och tjänstemän tycks vara förhållandevis
stabila över tid. Om man studerar utvecklingen
under perioden 1980-2000 finns inget som entydigt pekar på minskade klasskillnader. I vissa
avseenden tycks en utjämning ha skett. I andra
avseenden tycks klasskillnaderna ha ökat, t.ex. för
nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom samt
långvarig sjukdom med svåra besvär bland kvinnor. I många avseenden är dock skillnaderna prak
tiskt taget oförändrade under perioden 1980-2000.
Klass och ohälsa
Det finns goda skäl att vänta sig att hälsotillståndet skiljer sig mellan olika socioekonomiska
grupper. Arbetare har till exempel en fysiskt mera
påfrestande arbetsmiljö än tjänstemän - de utsätts
oftare för buller, tunga lyft, stark värme eller kyla,
skadliga ämnen, risker för olycksfall, etc. De har
också mindre inflytande och kontroll över sin
arbetssituation och oftare enformiga eller jäktiga
arbeten. Levnadsvanorna (alkoholkonsumtion, tobaksvanor, kost och motion), vilka har en stor betydelse för hälsan, varierar mellan socioekonomiska grupper. Så är t.ex. den alkoholrelaterade
dödligheten och andelen dagligrökare högre bland
arbetare än bland tjänstemän på mellannivå eller
bland högre tjänstemän9).
Undersökningsresultaten visar också att arbetare överlag har sämre hälsa än tjänstemän. Detta
gäller både den egna bedömningen av hälsotillståndet rent allmänt och jämfört med jämnåriga
samt förekomsten av sjukdomar, besvär och funktionsnedsättningar av olika slag. Skillnaderna
mellan arbetare å ena sidan och tjänstemän å den
andra är tydligast för sjukdomar och besvär i skelettet och rörelseorganen samt värk av olika slag sjukdomar och besvär som ofta är resultat av
tunga arbeten samt olämpliga och enformiga arbetsställningar. Men även sådana besvär som kan
sägas indikera nedsatt psykiskt välbefinnande –
trötthet, sömnbesvär, huvudvärk och besvär av
ängslan, oro eller ångest - är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän.
Arbetare och tjänstemän är inga homogena
grupper. Det finns betydande skillnader inom dem
som visar på en skiktning där ej facklärda arbetare
som regel är mest drabbade bland arbetarna och
högre tjänstemän mest gynnade bland tjänstemännen. Bland lägre tjänstemän är förekomst av
ohälsa av olika slag i flera avseenden mer lik arbetarnas än övriga tjänstemäns. Detta gäller t.ex.
olika slag av nedsatt psykiskt välbefinnande samt
funktionsnedsättningar som rörelsehinder och
svårigheter att bära eller gripa.
Utbildning och ohälsa
De sociala skillnaderna i välfärd kan visas endera
med skillnader mellan socioekonomiska grupper
eller med skillnader mellan grupper med olika
utbildning. Utbildning är ofta avgörande för det
arbete man har och därmed även för socioekonomisk position. Det torde således finnas ett starkt
samband mellan socioekonomisk position och utbildning. Det är därför inte förvånande att utbildningsskillnader i ohälsa visar samma mönster som
de socioekonomiska skillnaderna.
Bland lägre utbildade är ohälsa betydligt vanligare än bland högre utbildade. De största skillnaderna i ohälsa finns mellan dem som enbart har
förgymnasial utbildning och dem som har eftergymnasial utbildning. I många avseenden har lågutbildade (personer med högst förgymnasial utbildning) också sämre hälsa än dem med gymnasial utbildning. Den mest genomgående skillnaden
i ohälsa finns dock mellan högutbildade (eftergymnasial utbildning) och alla andra.
Bland såväl kvinnor som män är skillnaderna
mellan lågutbildade och högutbildade betydande
vad gäller den egna bedömningen av hälsotillståndet rent allmänt samt förekomst av långvariga
sjukdomar med svåra besvär eller som påverkar
arbetsförmågan. Det är bland lågutbildade också
betydligt vanligare med besvär av värk från rygg
nacke eller leder och med nedsatt rörelseförmåga
eller rörelsehinder. Lågutbildade kvinnor har dess
utom betydligt oftare än högutbildade kvinnor
svårigheter att bära och besvär av ängslan, oro
eller ångest. Bland män finns skillnader i psykiskt
välbefinnande mellan lågutbildade och högutbildade, men skillnaderna är inte så stora. Allergier i
form av eksem eller hösnuva är å andra sidan
mindre vanliga bland lågutbildade än bland högutbildade – men skillnaderna är inte lika stora.
Klyftorna mellan låg- och högutbildade har, för
utom i några få fall, inte minskat under perioden
1988–200010. Bland undantagen kan nämnas att
10
9
Folkhälsorapport 2001, SoS
154
Jämförelsetidpunkt för utbildningsskillnader är
1988-89, eftersom utbildningsnivå ej finns tillgänglig
för de äldsta (75-84 år) i 1980-81 års undersökning.
Ohälsa 1980-2000
högutbildade kvinnor närmat sig de lågutbildades
högre nivå för t.ex. svåra besvär av långvarig
sjukdom och nedsatt hörsel samt att lågutbildade
har närmat sig högutbildades högre andelar med
allergiska besvär. Det huvudsakliga intrycket är
dock att klyftorna mellan lågutbildade och högutbildade tycks öka, framförallt beroende på att lågutbildades hälsa försämrats mer än högutbildades.
Regionala skillnader
Sverige är ett till ytan stort land med stora skillnader i befolkningstäthet. Levnadsförhållandena
skiljer sig på olika sätt mellan tät- och glesbygdsområden. I storstäder är det vanligare än i
glesbygd att man har hög utbildning och där finns
en större andel i tjänstemannayrken. I glesbygder
är arbetaryrken vanligare - och därmed många
arbetsmiljöproblem. Arbetslöshet och utslagning
från arbetsmarknaden är vanligare i glesbygd än i
tätare bebyggda områden. Man har också längre
avstånd till mycket - inte minst till sjukvårdsinrättningar. Däremot har man i glesbygdsområden
närmare till naturen och de rekreationsmöjligheter
den erbjuder.
Allt detta kan ha betydelse för hälsan. När förekomst av ohälsa redovisas efter grad av befolkningstäthet i hemkommunen med hjälp av den s k
H-regionindelningen, får vi resultat som tyder på
att vissa hälsobrister är något vanligare i glesare
bebyggda områden än i storstadsområden, medan
andra hälsobrister tycks vanligare i storstadsområden. De regionala skillnaderna är dock mindre
än de sociala skillnader (klass resp. utbildning),
vilka tidigare behandlats. Men bland kvinnor är de
större än bland män.
• Besvär av värk från nacke, rygg eller leder är
vanligare i glesare bebyggda områden än i storstadsområden.
• Bland kvinnor i glesare delar av landet är långvarig sjukdom som i hög grad påverkar arbetsförmågan också vanligare än bland kvinnor i
storstadsområden.
• Psykiska besvär är bland både män och kvinnor
något vanligare i storstadsområden än i glesare
bebyggda delar av landet.
• Allergi i form av hösnuva är bland män vanligare i storstadsområden, medan eksem bland
kvinnor är vanligare i glesare bebyggda delar av
landet.
De regionala skillnaderna i ohälsa har snarare
ökat än minskat under perioden 1980–2000, speciellt bland kvinnor.
På grund av en ökad andel kvinnor med svåra
besvär av långvarig sjukdom i glesare bebyggda
områden har gapet mellan storstadsområden och
de glesare bebyggda områdena ökat.
Andelen med värk har ökat i hela landet, men
på grund av en större ökning för kvinnor i glesare
bebyggda områden har gapet mellan olika regioner ökat även i detta avseende. På grund av en
ökad andel män i storstadsområden med allergier
(hösnuva), har de regionala skillnaderna ökat även
i detta avseende. Samma sak gäller besvär av
ängslan, oro eller ångest, vilket blivit relativt vanligare i storstadsområden bland såväl män som
kvinnor.
5 Avslutning
En god hälsa har ett värde i sig i det att den står
för välbefinnande och frånvaro av plågor. Brister i
hälsotillståndet, sjuklighet och plågor, är tecken
på bristande välfärd. En god hälsa är också en
resurs som gör det möjligt att fungera bra i de
flesta sammanhang i livet. Om sjukdomar och besvär dessutom medför bristande funktionsförmåga
av olika slag kan andra delar av välfärden påverkas i hög grad.
Sverige satsar stora resurser på sjukvård. Sjukvårdskostnaderna uppgick 1998 till 7,4 procent av
bruttonationalprodukten (BNP). I fasta priser har
sjukvårdskostnaderna per invånare ökat under
åren 1993 till 1998 med 8,7 procent. En stadigt
ökande andel äldre i befolkningen (med större
vårdbehov) och kvalitetsförbättringar i vården
(t.ex. mer avancerad utrustning) har bidragit till
denna ökning.
Befolkningens kontakter med den öppna sjukvården är i det stora hela oförändrade om man
jämför senare delen av 1990-talet med slutet av
1980-talet. Besök på läkarmottagning eller akutmottagning är oförändrade, men alltfler konsulterar läkare per telefon.
Referenser
Ohälsa och sjukvård, 1980-2000, rapport nr 95 i
serie Levnadsförhållanden, SCB, 2002.
Statistikinformation Is-I, 2001:001, Riksförsäkringsverket (RFV)
RFV redovisar 2001:11. Riksförsäkringsverket
(RFV)
Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001
Folkhälsorapport 2001, Socialstyrelsen, 2001
155
Ohälsa 1980-2000
Diagram 2.1 Långvarig sjukdom och konsekvenser av långvarig sjukdom 1998–2000. 16–84 år
Procent
60
Män
Kvinnor
40
20
0
Har
långvarig
sjukdom
Får regelbunden m edicinsk behandling
Nedsatt
arbetsförm åga pga
långv. sjd
Svåra besvär Behöver hjälp i
pga långvarigdet dagliga livet
sjukdom
pga långv. sjd
I hög grad
nedsatt
arbetsförm åga
Diagram 2.2 Sjuklighet i olika åldrar – en jämförelse mellan kvinnor och män. 16-84 år. 1998–
2000
Har sjukdom som i hög grad påverkar
arbetsförmågan
Procent
60
Svåra besvär av långvarig sjukdom
Procent
60
Män
Män
Kvinnor
Kvinnor
40
40
20
20
0
0
16-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
16-24
75-84
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
Diagram 2.3 Svåra besvär på grund av långvarig sjukdom. Utvecklingen från 1980 till slutet
av 1990-talet bland kvinnor och män i olika åldrar.
100
100
Kvinnor
Män
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
1980-81 1988-89 1998-2000
156
16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
Ohälsa 1980-2000
Diagram 2.4 Dåligt allmänt hälsotillstånd. Utvecklingen från 1980 till slutet av 1990-talet
bland kvinnor och män i olika åldrar.
Procent
25
1980-81
Procent
25
Kvinnor
Män
1988-89
1998-2000
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
16-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
16-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
Diagram 3.1 Psykisk ohälsa – jämförelse mellan 1980–1981, 1988–1989 samt 1998–2000 för
kvinnor och män i olika åldrar
Trötthet
Procent
60
Män
1980-81
Procent
60
Kvinnor
1998-2000
1988-89
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
16-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
16-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
45-54
55-64
65-74
75-84
Besvär av ängslan, oro eller ångest
Procent
60
Män
1980-81
Procent
60
1988-89
Kvinnor
1998-2000
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
16-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
16-24
25-34
35-44
157
Ohälsa 1980-2000
Diagram 4.1 Ojämlikhet i häls . Procent. Åldersstandardiserade tal.
Svåra besvär av långvarig sjukdom
0
10
20
Sammanboende
30
0
10
20
30
Kvinnor
Män
Ensamboende
Arbetare
Lägre tjänstemän
Tjänstemän övriga
Förgymnasial
Gymnasial
Eftergymnasial
H1-H2 Storstadsområden
H3
Större städer
H4-H6 Övriga
I hög grad nedsatt arbetsförmåga p.g.a. sjukdom
0
10
20
Sammanboende
30
0
10
20
Män
30
Kvinnor
Ensamboende
Arbetare
Lägre tjänstemän
Tjänstemän övriga
Förgymnasial
Gymnasial
Eftergymnasial
H1-H2 Storstadsområden
H3
Större städer
H4-H6 Övriga
Sjukdom i skelett eller rörelseorgan
0
Sammanboende
Ensamboende
Arbetare
Lägre tjänstemän
Tjänstemän övriga
Förgymnasial
Gymnasial
Eftergymnasial
H1-H2 Storstadsområden
H3
Större städer
H4-H6 Övriga
158
10
20
30
Män
0
10
20
30
Kvinnor
Ohälsa 1980-2000
Svår värk i nacke, skuldror, axlar
0
10
20
Sammanboende
30
0
10
20
Män
30
Kvinnor
Ensamboende
Arbetare
Lägre tjänstemän
Tjänstemän övriga
Förgymnasial
Gymnasial
Eftergymnasial
H1-H2 Storstadsområden
H3
Större städer
H4-H6 Övriga
Svår ryggvärk
0
10
20
Sammanboende
30
0
10
20
Män
30
Kvinnor
Ensamboende
Arbetare
Lägre tjänstemän
Tjänstemän övriga
Förgymnasial
Gymnasial
Eftergymnasial
H1-H2 Storstadsområden
H3
Större städer
H4-H6 Övriga
Svår ledvärk
0
Sammanboende
10
20
30
Män
0
10
20
30
Kvinnor
Ensamboende
Arbetare
Lägre tjänstemän
Tjänstemän övriga
Förgymnasial
Gymnasial
Eftergymnasial
H1-H2 Storstadsområden
H3
Större städer
H4-H6 Övriga
159
Ohälsa 1980-2000
Allmänt hälsotillstånd dåligt
Procent
0
Procent
10
20
Sammanboende
30
0
10
20
Män
30
Kvinnor
Ensamboende
Arbetare
Lägre tjänstemän
Tjänstemän övriga
Förgymnasial
Gymnasial
Eftergymnasial
Storstadsområden
Större städer
Övriga kommuner
k
Trött för jämnan
0
10
20
Sammanboende
30
0
10
20
Män
30
Kvinnor
Ensamboende
Arbetare
Lägre tjänstemän
Tjänstemän övriga
Förgymnasial
Gymnasial
Eftergymnasial
H1-H2 Storstadsområden
H3
Större städer
H4-H6 Övriga
Besvär av ängslan, oro eller ångest
0
Sammanboende
Ensamboende
Arbetare
Lägre tjänstemän
Tjänstemän övriga
Förgymnasial
Gymnasial
Eftergymnasial
H1-H2 Storstadsområden
H3
Större städer
H4-H6 Övriga
160
10
20
30
Män
0
10
20
30
Kvinnor
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
Kapitel 9
Hälsoutvecklingen i
Sverige 1975 – 2001
En latent klusteranalys med ULF-data
Av Jonas Edlund & Mikael Stattin
(sociologiska institutionen, Umeå universitet)
1. Inledning
God hälsa är ett viktigt mål för de flesta människor. En god hälsa innebär frånvaro av olika
typer av besvär och plågor samtidigt som god
hälsa är en viktig resurs när det gäller en mängd
livsområden. Sjukdom däremot innebär ofta
försämringar av människors levnadsförhållanden
och livskvalitet. Dessutom medför många sjukdomar funktionsnedsättningar och begränsningar
i arbetsförmågan som i sin tur innebär försämrade möjligheter till försörjning via arbete. Samhället satsar också stora resurser på hälsoområdet. Dels via hälso- och sjukvård och dels via
olika typer av socialförsäkringar som täcker
inkomstbortfall vid händelse av sjukdom.
En viktig målsättning med samhällets insatser
på hälsoområdet är givetvis att minska ohälsans
omfattning. Och sett i ett längre tidsperspektiv
har detta har också skett. I ett kortare tidsperspektiv är dock inte hälsoutvecklingen lika entydigt positiv. Bilden av hälsans utveckling är i
hög grad beroende av vilka mått som används.
Det är dock långt ifrån självklart hur ohälsa skall
definieras och mätas. När det gäller att beskriva
hälsoläget i olika länder är till exempel dödlighet
och genomsnittlig livslängd ofta använda mått.
Med det är också möjligt att utnyttja data om
sjukvårdskonsumtion och sjukskrivningar. Ytterligare ett sätt är att mäta människors egen uppfattning om sin hälsa. Om man studerar dödlighet under nittiotalet är slutsatsen, då dödligheten
minskat, att hälsoläget förbättrats (SOU
2001:79). Om man däremot väljer att studera
förekomsten av långvarig sjukdom, förekomst
av oro och ångest eller sjukskrivningar tvingas
man dra en motsatt slutsats, att hälsoläget har
försämrats under nittiotalet. Dessa bilder är dock
inte oförenliga utan komplementära eftersom de
berör olika aspekter av hälsa. Många av de sjukdomar och besvär som människor rapporterar
har mycket svaga samband med dödlighet.
161
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
En annan viktig aspekt är den mycket ojämna
fördelningen av hälsa i samhället; vissa grupper
är drabbade av ohälsa i betydligt större omfattning än andra. Detta fenomen förekommer i stort
sett hela Europa (Mackenbach et. al. 2002). Att
minska ojämlikheten i hälsa mellan olika befolkningsgrupper har länge varit ett centralt
folkhälsopolitiskt mål men under de senaste
decennierna har inte mycket förändrats (Lundberg 2003). I Socialstyrelsens folkhälsorapport
från 2001 (Socialstyrelsen 2001:324) konstateras
bland annat att:
•
•
•
•
•
•
arbetare har större sjukdomsrisk än
tjänstemän,
lågutbildade har fler hälsoproblem än
högutbildade,
låginkomsttagare har högre dödlighetsrisk än höginkomsttagare,
vissa ekonomiskt och socialt utsatta
grupper löper större risk än andra att bli
sjuka,
ensamstående föräldrar, både mödrar
och fäder har sämre hälsa än sammanboende föräldrar,
dödligheten minskar för nästan alla socioekonomiska grupper utom för kvinnor i okvalificerade arbetaryrken.
I en av Välfärdsbokslutets forskarrapporter
(SOU 2000:41) framkommer att nittiotalet inneburit en generellt sett försämrad välfärd på ett
flertal olika områden. Dessutom har vissa grupper erfarit större försämringar av levnadsvillkoren än andra grupper. Detta rör invandrare, ensamstående mödrar samt yngre människor. När
det gäller hälsa specifikt rapporter utredningen
om försämringar på ett flertal enstaka hälsoindikatorer men att skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper är relativt konstanta över tid.
En stor utmaning för forskningen på detta
område är att söka förstå hur dessa systematiska
skillnader uppkommer och bibehålls över tid.
Detta är en mycket komplicerad uppgift då processen påverkas av en mängd olika orsaker som
dessutom samverkar på olika sätt. De handlar
om såväl biologiska stressmekanismer påverkade av allmänna levnads- och arbetsförhållanden,
som faktorer kopplade till barndom och uppväxt,
utbildningsbakgrund, samt hälsorelaterade beteenden. Man kan även uttrycka det i termer av att
det finns orsaksfaktorer på olika nivåer, en
strukturell nivå som exempelvis social klass till
vilka vissa strukturellt betingade levnads- och
arbetsomständigheter är knutna. Till denna kan
också läggas en andra nivå som gäller individu-
162
ella beteenden och livsstilar som orsak till ohälsa
(Socialstyrelsen 2001, Lundberg 2003).
Det är således empiriskt säkerställt att det föreligger stora skillnader i hälsa mellan olika
befolkningsgrupper samt att dessa skillnader inte
förändrats dramatiskt över tid. Många av de
analyser som genomförts på detta område har
baserats på analyser av enskilda hälsoindikatorer1 som mått på hälsa. Analysen i detta kapitel
bygger dock på en statistisk metod som sorterar
individer i kluster på basis av den faktiska strukturen i data (Magidson & Vermunt 2002). Metoden är synnerligen väl lämpad för att identifiera
olika hälsoprofiler i befolkningen. Vi studerar
således inte förekomster av enskilda hälsoproblem här. Det handlar snarare om att studera
förekomst och fördelningen av olika hälsoprofiler, dvs. om vissa kombinationer av hälsoproblem är mer eller mindre vanliga i olika befolkningsgrupper. En sådan analysstrategi bidrar
förhoppningsvis till att skapa en mer generell
och övergripande bild av ohälsan än vad analyser av enskilda hälsoindikatorer kan åstadkomma.
Syftet med kapitlet är att ge en deskriptiv bild
av (i) hur ett antal hälsoindikatorer hänger samman i vanligt förekommande kombinationer och
bildar mönster av olika hälsotillstånd, (ii) hur
dessa hälsotillstånd utvecklas över tid, samt (iii)
hur hälsoutvecklingen över tid ser ut för olika
befolkningsgrupper.
Med utgångspunkt i frågan om huruvida hälsoutvecklingen över tid kan förklaras av förändrade gruppskillnader i hälsa reser vi inför analysen ett antal hypoteser.2
•
Hypotes 1. Polariseringstesen. Tesen utgår
från att skillnader i levnadsförhållanden för
olika sociala grupperingar har ökat över tid
(McFate et. al. 1995). Tecken på en sådan
utveckling rör exempelvis fenomen som
ojämlika arbetslöshetsrisker, ökade inkomstskillnader, samt välfärdspolitiska åtstramningar, vilka tenderar att drabba mer utsatta
grupper. Det försämrade hälsoläget över tid
kan utifrån denna hypotes förklaras av att
högriskgruppers ohälsa har ökat i större utsträckning än lågriskgruppers ohälsa. Ned-
1
Det bör dock sägas att det inom forskningen förekommer en lång rad olika typer av mått på ohälsa som baseras på stora mängder data om individers hälsostatus (se
till exempel Socialstyrelsens Folkhälsorapport (Socialstyrelsen 2001) för en genomgång av olika hälsomått).
2
En alternativ förklaring som vi dock inte berör vidare är kompositionsförändringar: gruppernas hälsonivå
kan vara stabila över tid, den sjunkande trenden orsakas av förändringar i gruppernas relativa storlek.
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
•
•
gången i hälsa hänger således samman med
en ökad polarisering mellan hög- och lågriskgrupper.
Hypotes 2. Konvergenstesen. Denna tes
bygger
på
att
sociala
gruppers
levnadsförhållanden tenderar att utjämnas
över tid. Företrädare för sådana argument
återfinns ofta bland dem som förespråkar
klassamhällets borttynande (Clark & Lipset
2001). Här formuleras konvergenstesen i en
mer pessimistisk variant. Det försämrade
hälsoläget över tid förklaras av att
lågriskgruppers ohälsa har ökat i snabbare
takt än högriskgruppers ohälsa vilket
innebär att grupperna blir mer lika varandra
över tid. Hälsoutvecklingen kännetecknas
således av konvergens mellan hög- och
lågriskgrupper. Hypotes 3. Status quo tesen.
Hög- och lågriskgrupper uppför sig liknande över tid.- Hälsoutvecklingen kännetecknas
av en generell nedgång, alltså en gemensam
nedgång av hälsonivån, där skillnader mel lan grupper är stabila över tid.
Metod och material
Latent class analysis
Istället för att undersöka förekomsten av ohälsa
genom att studera varje enskild hälsoindikator3
separat kommer analyserna i detta kapitel snarare att fokusera på förekomsten av ofta förekommande kombinationer av olika hälsoindikatorer.
En metod som möjliggör detta är Latent Class
Analysis (LCA). Nedan beskrivs metoden kortfattat. Traditionell LCA antar att varje observation (individ) hör till ett och endast ett kluster
(kategori) av en icke observerbar (latent) variabel, samt att statistiskt oberoende råder mellan
de observerade variablerna (indikatorerna) efter
kontroll för den latenta variabeln. Tanken illustreras nedan. Som synes är de tre indikatorerna
a, b, c, inte direkt associerade med varandra utan
endast indirekt via den latenta variabeln x. Den
latenta variabeln x antas således förklara den
samlade associationen som finns mellan indikatorerna a, b, c. Den latenta variabeln är en nominal diskret variabel (den urskiljer ej rangordningsbara kategorier), och bör innehålla så få
kategorier (kluster) som möjligt: givet att statistiska mått på modellpassform är acceptabla,
föredras enkla modeller framför komplicerade.
3
Redovisning av de enskilda indikatorernas förekomst i
befolkningen görs inte i denna studie. Detta finns utförligt beskrivet i SCB:s särskilda hälsorapporter (se till
exempel SCB 2003).
a
x
b
c
Analysen tar ofta sin utgångspunkt i en 1klustermodell (alla individer hamnar i samma
kategori) vilken specificerar statistiskt oberoende mellan variablerna. Om en sådan modell passar data betyder det att det inte finns någon samvariation mellan indikatorerna, det finns följaktligen ingen variation att förklara med en latent
variabel. Det är förstås ovanligt att en 1klustermodell passar data, men den variation
som modellen producerar, indikerar den maximala variationen i data som en latent klustermodell kan förklara. Om 1-klustermodellen inte
passar data, brukar man fortsätta med en 2klustermodell. Förfarandet att addera ytterligare
ett kluster till modellen fortsätter tills man nått
en acceptabel passform gentemot data (Magidson & Vermunt 2003). Hur de olika måtten som
produceras av LCA skall tolkas sker i anslutning
till de berörda tabellerna.
Data
Analyser med LCA baseras således på indikatorer och i ULF-materialet förekommer ett flertal
sådana som avser hälsa. Alla indikatorer har
emellertid inte funnits med i samtliga ULFårgångar. Då en viktig ambition i denna studie är
att kunna granska hela perioden 1975-2001 har
en princip för urvalet av indikatorer varit att de
förekommit i samtliga årgångar vilket medför ett
betydligt färre antal att välja bland. Vår första
latenta variabel som vi benämner allmän hälsa
baseras på nedanstående indikatorer.
•
•
•
•
Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd?
Har du någon långvarig sjukdom, besvär
eller olycksfall, något handikapp eller
annan svaghet?
Medför den/de sjukdomar du har att din
arbetsförmåga är nedsatt?
Tar du regelbundet medicin för någonting?
Svarsalternativen på dessa frågor har varierat
något över tid men är trots det möjliga att använda för att jämföra olika årgångar av ULFdata. I analyserna har dikotoma versioner av
163
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
variablerna använts. När det gäller den första
hälsoindikatorn skiljer vi på dem som angett
dåligt eller mycket dåligt hälsotillstånd (kod 1)
från övriga (kod 0). För de andra tre indikatorerna gäller att individer som har egenskapen – dvs.
långvarig sjukdom, nedsatt arbetsförmåga eller
regelbundet medicinering – har kodats som 1
och övriga 0.
En generell brist hos dessa indikatorer är att
de inte säger något om vilken typ av ohälsa det
är fråga om. De säger heller inget om besvärens
omfattning och frekvens. Vi har därför valt ut en
andra grupp av indikatorer som beskriver mer
specifika besvär som är graderade efter besvärens svårighetsgrad. Dessutom berör vissa det
psykiska välbefinnandet. Indikatorerna är följande:
•
•
•
•
Svåra besvär av ängslan, oro eller ångest?
Trött om dagarna och kvällarna och har
svårt att komma igång på mornarna.
Svåra besvär av värk i skuldror, nacke eller
axlar, ryggsmärtor höftsmärtor eller ischias,
i händer, armbågar, ben eller knän.
Besvär hela tiden, ofta eller då och då av
någon angiven diagnos samt svåra eller
mycket svåra besvär av någon angiven diagnos.
Dessa indikatorer är tillgängliga för ett begränsat
antal ULF-årgångar, nämligen 1980, 1988-1989,
1994-2001. Liksom tidigare används dikotoma
versioner av indikatorerna: svåra besvär har
kodats som 1, övriga som 0. Notera här att det
endast är svåra besvär som betraktas som ohälsa.
Detta är ett snävt kriterium då de som rapporterat måttliga besvär kategoriseras på samma sätt
som dem som inte har besvär alls. Detta påverkar naturligtvis bilden av ohälsans omfattning i
stort samtidigt som detta innebär att vi koncentrerar intresset på den del av befolkningen som
rapporterar de mest allvarliga hälsoproblemen.
Utifrån vårt syfte att studera hälsoutvecklingen
över tid torde detta vara en helt rimlig avgränsning då risken att måttet på ohälsa påverkas av
tillfälliga och/eller triviala hälsoproblem minskar.
Dessa fyra specifika indikatorer kommer att
kombineras med dem som rör allmän hälsa.
Detta förfaringssätt innebär en begränsning av
analysen som rör utveckling över tid men ökar
kraftigt möjligheterna att urskilja specifika hälsotillstånd i befolkningen. Denna latenta variabel benämns specifik ohälsa och speglas således
totalt av åtta indikatorer.
Den empiriska analysen består av tre delar. I
den första analyseras den allmänna hälsans
164
struktur och förändring över tid. Efterföljande
analys följer samma mönster, men berör den
specifika ohälsan. Den tredje delen rör den specifika ohälsans utveckling över tid för olika
grupper.
Resultat
Allmän hälsa
Som tidigare nämndes är grundtanken i LCA att
den totala associationen mellan ett antal manifesta variabler (indikatorer) kan förklaras av en
latent variabel. I vårt fall utgörs den latenta variabeln av en klustervariabel som grupperar individer på basis av likhet vad gäller hälsoegenskaper. T ex antar en 1-klustermodell att alla individer har liknande egenskaper och tillhör följaktligen samma kluster, en 2-klustermodell söker
urskilja två grupper av individer som inbördes
har liknande egenskaper och sinsemellan olika.
Huruvida en modell passar strukturen på data
avgörs huvudsakligen på basis av statistiska mått
såsom L2 och BIC.
Vi börjar med undersöka hur de fyra indikatorerna för allmän hälsa hänger samman med varandra. Tabell 1 visar testresultaten av ett antal
olika modeller. Den första modellen postulerar
att indikatorerna är statistiskt oberoende av varandra, dvs. det finns ingen association att förklara i data. Vanligtvis förväntar vi oss inte att denna modell skall passa data, vilket den heller inte
gör (L2 = 254 094,79). Som tidigare beskrivits
bör 1-klustermodellen ses som en basmodell
utifrån vilken man värderar andra modellers
anpassning till data. L2 för basmodellen visar
den maximala variation som kan förklaras av en
LCA modell. Ju lägre L2 relativt frihetsgrader en
modell har, desto bättre är modellens anpassning
till data. BIC-måttet är ytterligare ett mått på
modellens passform gentemot data och definieras: BIC = L2 - ln(n)*df. Ju lägre BIC desto bättre modell i statistiskt bemärkelse. BIC-måttet
tenderar att föredra enkla modeller framför
komplicerade (Raftery 1986). Förbättras BIC när
ytterligare ett kluster adderas till modellen kan
man på goda grunder föredra den mer komplicerade modellen.
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
Tabell 1. Testresultat av ett antal klustermodeller för allmän hälsa.
L²
BIC
df
L² Reducering
Allmän hälsa
1-kluster
254094,79
249216,80
401
2-kluster
9705,63
5204,75
370
96,2%
3-kluster
880,15
-3243,63
339
99,7%
4-kluster
311,78
-3434,90
308
99,9%
(n = 191 667).
Tabell 2. Allmän hälsa. Sannolikhet för indikatorsvaret ’ja’ efter klustertillhörighet. Procent.
Kluster 1
Kluster 2
Kluster 3
Kluster 4
Dålig hälsa
Ja
0
0
40
3
Långvarig sjukdom
Ja
0
100
100
100
Nedsatt arbetsförmåga Ja
0
35
95
54
Medicinsk behandling Ja
0
73
88
1
Klusterstorlek (procent)
58
22
14
7
Låt oss nu studera utfallet av modelltestet något
närmare. Som tidigare kommenterats passar inte
1-klustermodellen data. Modell 2 söker beskriva
data genom att forma två kluster som generellt
skiljer mellan de med god hälsa och de med
mindre god hälsa. Även om modellens passform
förbättras påtagligt, L2 reduceras med 96,2 procent jämfört med modell 1, är det en avsevärd
variation kvar att förklara. Personer med olika
typer av ohälsa utgör alltså ingen homogen
grupp. Modellerna 3 och 4 differentierar ytterligare mellan olika ohälsogrupper. Trots att reduceringen av L2 är marginell mellan dessa modeller har vi valt att representera data med modell 4
som urskiljer fyra kluster. Detta av två skäl. Dels
går det att ge en substantiell tolkning av de olika
hälsotillstånden som dessa fyra
kluster
representerar, och dels har 4-klustermodellen ett
lägre BIC-värde.
Låt oss nu undersöka hur hälsoegenskaperna
varierar mellan de fyra grupperna. Detta gör vi
genom att analysera hur indikatorerna på allmän
hälsa hänger samman med de olika klustren. I
tabell 2 redovisas sannolikheten för svaret ’ja’
på varje indikator givet klustertillhörighet. Vi
har konstanthållit för ULF-årgång, vilket betyder
att de sannolikheter som redovisas i tabellen är
konstanta över tid
Som vi ser i tabellen förefaller kluster 1 vara
en renodlad grupp bestående av personer med
god hälsa; gruppen uppvisar låga sannolikheter
på samtliga fyra indikatorer. Resterande kluster
representerar olika typer av ohälsa. Ett gemensamt drag för samtliga tre är att de har någon
form av långvarig sjukdom, samt att de i varierande utsträckning har nedsatt arbetsförmåga.
Men det finns också skillnader mellan dessa
ohälsokluster. Kluster 3 synes vara en genuin
sjukgrupp: här finner vi de högsta sannolikheterna för förekomsten av olika typer av ohälsa.
Klustren 2 och 4 är relativt lika varandra förutom förekomsten av sjukdomar som kräver medicinsk behandling. Vad som ytterligare skiljer
dessa två kluster från de genuint sjuka är den
låga sannolikheten för att de själva ska uppfatta
sig ha dålig hälsa.4 Att ha en långvarig sjukdom,
kanske i kombination med nedsatt arbetsförmåga, utgör alltså inget hinder för många människors positiva uppfattning om det egna hälsotillståndet.
En intressant fråga är givetvis storleken på
grupperna. I tabellen redovisas den genomsnittliga storleken för varje grupp. Här kan vi konstatera att de friska utgör den absolut största gruppen, medan de tre övriga ohälsoklustren tillsammans representerar drygt 40 procent av befolkningen. Men vad som kanske är av större
intresse är att undersöka huruvida storleken på
grupperna varierar över tid och det redovisas i
figur 1.
En av de viktigaste slutsatserna utifrån figuren
rör kluster 1, de friska. Vid startpunkten för
mätningarna var andelen i detta kluster cirka 61
procent och var som högst 1978 med cirka 66
4
Det kan vara värt att notera att andelen som anser sig
ha dålig eller mycket dålig hälsa är relativt liten i befolkningen.
165
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
procent av befolkningen. Därefter kan, med undantag för några enskilda år, en kontinuerlig
minskning ses och vid periodens slut återfinns
drygt 50 procent i kluster 1.5 Den trendmässiga
nedgången i hälsa är speciellt tydlig om vi enbart ser till utvecklingen under det senaste decenniet.
Figur 1. Allmän hälsa 1975-2001. Förändring
över tid uttryckt i procent. Skattningen bygger på modellen i tabell 2.
0,8
kluster 1
kluster 2
kluster 3
kluster 4
0,7
Sannolikhet
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
20
0
5
19
9
0
19
9
5
19
8
0
19
8
19
7
5
0
Beträffande ohälsoklustren kan vi se en ökning
av kluster 2, de med långvarig sjukdom och
medicinering. Kurvan beskriver en stabil trend
som startar på en nivå runt 17 procent 1975 och
slutar på knappt 31 procent 2001. Detta kluster
har således närapå fördubblats i storlek under
perioden. För de övriga två klustren är förändringen över tid betydligt mindre. Kluster 3, sjukgruppen, visar en ökning under de allra senaste
åren medan trenden över hela perioden är stabil
eller möjligen något sjunkande.6 Kluster 4 minskar över tid och faller från cirka 9 till 3 procent.
Utifrån de allra senaste årens utveckling av
hälsoläget är det svårt att måla upp en bild i ljusa
färger. Det allmänna hälsotillståndet har markant
försämrats: andelen friska har sjunkit medan den
utpräglade sjukgruppen samt de med långvarig
sjukdom som kräver medicinering ökar i storlek.
Specifik hälsa
Vi övergår nu till att studera hälsoutvecklingen
med en bredare uppsättning indikatorer. Vår
5
Kurvan visar även ett par relativt kraftiga tillfälliga
nedgångar. Detta avser åren 1980/81 samt 1988/89.
Dessa år utgjorde hälsa fördjupningstema i ULFundersökningarna vilket kan ha påverkat rapporteringen
av den självskattade hälsan.
6
Även för klustren 2 och 3 ses avvikande nivåer de år
som utgjorde hälsofördjupningar.
166
latenta variabel specifik ohälsa mäts som tidigare nämnts med åtta indikatorer. I tabell 3 visas
testresultaten av ett antal olika klustermodeller. I
likhet med den tidigare analysen sorteras friska
och sjuka in i olika grupper. Den stora skillnaden mellan den tidigare latenta variabeln allmän
hälsa och den nya specifik ohälsa är att den senare urskiljer mer renodlade och specifika ohälsogrupper. Vi har valt att låta 5-klustermodellen
representera data. L2 i förhållande till basmodellen har då reducerats med 98 procent, vilket
måste anses som fullt acceptabelt.
Vilka specifika egenskaper karaktäriserar då
de olika klustren? Liksom tidigare tittar vi på
indikatorsannolikheter givet klustertillhörighet.
Ett intressant fynd i tabell 4 är att två grupper
visar mycket låg sannolikhet för långvarig sjukdom, kluster 1 och 5. I kluster 1 förekommer i
stort sett inga allmänna besvär alls. Visserligen
återfinns en viss förekomst svåra besvär av värk
och trötthet men dessa andelar är dock mycket
små varför det är rimligt att betrakta kluster 1
som en renodlad friskgrupp.7 I kluster 5 är andelarna med långvarig sjukdom/arbetsnedsättning/dålig hälsa mycket låga varför även
detta kan benämnas som en friskgrupp. Dock
förekommer trötthet och svåra besvär av värk i
ganska betydande omfattning här. Var tionde i
detta kluster anger dessutom svåra besvär av oro
och ångest. Vi har således två friskgrupper som
främst skiljs åt genom andelen som rapporterar
olika typer av besvär.
Klustren 2, 3, 4 representerar olika typer av
ohälsogrupper. I en mening liknar de varandra:
samtliga har en långvarig sjukdom och en stor
andel står under medicinsk behandling. På övriga indikatorer uppvisar de skilda mönster. Kluster 2 representerar en mildare form av ohälsa.
Jämfört med andra ohälsogrupper är andelen
med nedsatt arbetsförmåga låg. Likaså är sannolikheten för specifika besvär begränsad. Dessutom är det ingen i detta kluster som rapporterar
dålig hälsa. I kluster 3 finner vi en mer allvarlig
form av ohälsa. Två tredjedelar har svåra besvär
av värk och en viktig skillnad i förhållande till
kluster 2 är att andelen med nedsatt arbetsförmåga är mycket hög. Kluster 4 förefaller vara en
renodlad sjukgrupp då vi kan observera höga
sannolikheter på de flesta indikatorer. Vidare
betraktar en stor majoritet den egna hälsan som
dålig. På basis av de olika klustrens egenskaper
har de erhållit följande beteckningar: Friska
(K1), Friska med besvär (K5), Lätt ohälsa (K2),
Svår ohälsa (K3), Sjuka (K4).
7
Det är dock intressant att notera att besvär av svår värk
förekommer i samtliga kluster.
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
Tabell 3. Testresultat av ett antal klustermodeller för specifik ohälsa.
L²
BIC
df
L² Reducering
Specifik ohälsa
1-kluster
135451,82
104427,45
2797
2-kluster
21430,40
-9383,22
2778
84,2%
3-kluster
5158,63
-25444,25
2759
96,2%
4-kluster
3590,89
-26801,24
2740
97,3%
5-kluster
2662,63
-27518,75
2721
98,0%
(n = 65 145).
Tabell 4. Specifik ohälsa. Sannolikhet för indikatorsvaret ’ja’ efter klustertillhörighet. Procent.
Kluster 1
Kluster 2
Kluster 3
Kluster 4
Kluster 5
Friska
Lätt ohälsa
Svår ohälsa
Sjuka
Friska med
besvär
Dålig hälsa
Ja
0
0
7
68
3
Långvarig sjukdom
Ja
0
100
100
100
4
Nedsatt arbetsförmåga Ja
0
27
83
98
0
Medicinsk behandling Ja
0
64
67
93
0
Oro/Ångest
Ja
0
1
6
27
10
Trött för jämnan
Ja
2
5
11
40
34
Svåra besvär diagnos Ja
0
7
64
91
0
Svåra besvär värk
Ja
5
9
6
69
25
Klusterstorlek
49
24
15
6
6
Figur 2. Specifik ohälsa 1980-2001. Förändring över tid uttryckt i procent. Skattningen
bygger på modellen i tabell 4.
0,6
0,5
Helt friska
Lätt ohälsa
Svår ohälsa
Sjuka
Friska med besvär
Sannolikhet
0,4
0,3
0,2
0,1
1
0
20
0
9
20
0
8
19
9
7
19
9
6
19
9
5
19
9
4
19
9
9
19
9
8
19
8
19
8
0
0
19
8
I figur 2 redovisas den specifika ohälsans utveckling över tid. Som synes är antalet år som
studeras här begränsat. I likhet med de resultat
som presenterades i figur 1 är huvudintrycket att
hälsotillståndet försämrats över tid. 1980 återfanns cirka 52 procent av befolkningen bland de
friska (K1). Denna andel har successivt minskat
och var 2001 cirka 43 procent vilket är en nedgång med nio procentenheter. K5, friskgruppen
med besvär, växer däremot. I början av perioden
samlade detta kluster drygt 2 procent av befolkningen medan motsvarande tal 2001 är knappt 9
procent. Alltså en betydande ökning. Detta är ett
mycket intressant resultat då klustret rymmer i
grunden friska personer som rapporterar att de
har svåra besvär av värk och trötthet. Det är här
rimligt att resa frågan om detta kan utgöra en
konsekvens av förändringar som präglat arbetslivet under nittiotalet. Vi tänker då i första hand
på de rapporter som talar om en tendens till ökad
arbetsbelastning i arbetslivet som inneburit försämrad psykosocial arbetsmiljö. Utvecklingen
mot mer slimmade organisationer med minimal
bemanning är självklart relevant i detta sammanhang. Likaså att antalet osäkra, tidsbegränsade anställningar har tenderat att öka (SOU
1999:69). En annan viktig fråga inför fortsatta
studier är huruvida den kraftiga ökningen av K5
kan relateras till ökningen av långtidssjukskrivningarna under den senare delen av nittiotalet.
När det gäller de tre ohälsoklustren är bilden
varierad. Storleken på gruppen med lätt ohälsa
(K2) tenderar att öka något under tidsperioden,
från 22 till 25 procent. Gruppen med svår ohälsa
(K3) förefaller vara relativt stabil över tid och
trenden är snarast sjunkande om man undantar
de sista undersökningsårgångarna. Den renodlade sjukgruppen (K4), visar en kurvlinjär utveck167
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
ling. Under inledningen av perioden, fram till
1994, var andelen i detta kluster sjunkande.
Fram till 1998 inträffade inte några förändringar
alls, medan en ökning ses under periodens fyra
sista år.
Hur kan hälsoutvecklingen under nittiotalet då
sammanfattas? Vissa likheter med den tidigare
analysen i figur 1 kan ses: andelen friska (K1) i
befolkningen sjunker samtidigt som grupperna
med svår ohälsa och sjukdom (K3, K4) växer
något. En ohälsotrend som emellertid enbart
framträder i denna analys rör den relativt sett
kraftiga tillväxten av personer som kännetecknas
av god hälsa men som har olika typer av besvär
(K5).
Specifik ohälsa i olika befolkningsgrupper
Vi kan alltså konstatera att hälsoläget har försämrats över tid. Vi övergår nu till att studera en
uppsättning bakgrundsvariablers effekter på
hälsan. Beträffande bakgrundsvariablernas relation till den specifika ohälsan över tid ställde vi i
inledningen upp tre allmänna hypoteser: polariseringstesen, som betonar ökade gruppskillnader, konvergenstesen som betonar minskade
gruppskillnader, samt status quo tesen som antar
att gruppskillnaderna är stabila över tid.
I nedanstående tablå presenteras de bakgrundsvariabler som valts ut för analys. Utifrån
den forskning som refererades i inledningen
presenteras nedan ett antal sociala kategorier
som kan anses vara mer eller mindre utpräglade
hög- respektive lågriskgrupper vad gäller hälsa.
Variabel Högrisk
Lågrisk
Kön
Kvinnor
Sektor
Kommun/Landsting
Region
Norra Sverige
Nationalitet Invandrare
Ålder
Äldre
ArbetsFörtidspensionämarknads- rer/Arbetslösa
position
Hushållstyp Ensamstående
Yrkesgrupp Arbetare
Utbildning Lågutbildade
*Givna lågriskgrupper saknas
Män
*
*
Infödda svenskar
Unga
Sysselsatta
Sambo med barn
Högre tjänstemän
Högutbildade
De beroende variablerna i analysen utgörs av de
fem klustren som representerar specifik ohälsa
(se tabell 5-6). Analyser av bakgrundsvariablernas betydelse är även genomförd för allmän
hälsa (tabell 7-8). Eftersom resultaten är tämligen likartade som de som presenteras i tabellerna 5 och 6, kommenterar vi inte dessa resultat
vidare i detta kapitel.
Vi redovisar två typer av sambandsmått. Det
första måttet är en standardiserad betakoeffici168
ent. Denna visas med fet stil i tabellerna. Även
om betakoefficienten inte är ett mått på effekt
tenderar höga (låga) värden på beta indikera
starka (svaga) samband mellan en beroende och
en oberoende variabel. Det andra måttet är
gruppmedelvärdet. Måttet anger sannolikheten
för klustertillhörighet givet en viss grupptillhörighet. Eftersom hälsa är starkt relaterat till ålder
är båda måtten ålderskontrollerade (konstanthållna för ålder).8
Hur har då gruppskillnaderna utvecklats över
tid? Redan nu kan vi avslöja att de observerade
mönstren tenderar att sammanfalla med innehållet i hypotes 3. Den generella bilden av hälsoutvecklingen präglas av hälsoförsämringar i stort
sett alla undersöka sociala grupperingar. Då
bakgrundsvariablernas relation till de beroende
variablerna tenderar att vara relativt stabila över
tid redovisas endast mätvärden för tre tidsperioder. På basis av de samband som bakgrundsvariablerna har med den specifika ohälsan kan de
sorteras i två breda kategorier.
Den första kategorin variabler har en stabil
men ytterst modest påverkan på hälsotillståndet
(låga betavärden och små skillnader i sannolikhet mellan kategorier). Här återfinner vi faktorer
som kön, sektor, region, och nationalitet. Dessa
variablers relation med specifik ohälsa redovisas
i tabell 5. Observera att klustren är ordnade efter
stigande ohälsa. Även om data visar att högriskgrupper uppvisar ett sämre hälsotillstånd än andra grupper är skillnaderna i det närmaste försumbara. Likaså kan vi konstatera att förändringar över tid är obetydliga.
Tabell 6 visar den andra kategorin variabler.
Dessa kännetecknas av relativt markanta och
stabila hälsoskillnader mellan grupper. Den viktigaste faktorn är ålder. Ju äldre man är desto
större risk för ohälsa. Dock finns det tecken på
att ålderns betydelse minskar under nittiotalet, i
den meningen att hälsoläget bland de yngre försämrats i större utsträckning jämfört med de
äldsta åldersgrupperna. Bland de yngsta faller
sannolikheten att tillhöra de friska (K1) från 73
procent till 60 procent. Bland de äldsta faller
sannolikheten från 20 till 18 procent. Tillväxten
av ohälsa bland unga synes framförallt ske i
gruppen friska med besvär (K5). Sannolikheten
att tillhöra denna grupp stiger från 4 till 11 procent bland de unga.
Arbetsmarknadsposition uppvisar också stora
skillnader mellan grupper. Som väntat är det
främst förtidspensionärer som utmärker sig för
8
Eftersom datamaterialet är förhållandevis stort, tenderar även små och obetydliga skillnader mellan grupper
att bli signifikanta. Vi redovisar därför inte resultaten av
signifikanstesten.
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
Figur 3. Sannolikhet att tillhöra friskgruppen
(K1) efter ålder. 1980-2001. Procent.
0,8
0,7
0,6
Sannolikhet
0,5
0,4
0,3
0,2
-29
30-49
50-59
60-69
70-
0,1
19
80
19
88
19
89
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
0
År
Figur 4. Sannolikhet att tillhöra gruppen friska
med besvär (K5) efter ålder. 1980-2001. Procent.
0,14
-29
30-49
0,12
50-59
60-69
0,1
70-
0,08
0,06
0,04
0,02
20
01
19
99
19
97
19
95
19
89
0
19
80
Sannolikhe
sina låga hälsovärden, men skillnader i hälsa
mellan sysselsatta och arbetslösa kan också noteras. Förtidspensionärerna återfinns föga förvånande i stor utsträckning i klustren med svår
ohälsa och sjukdom (K3, K4). Trendmässiga
gruppskillnader över tid är svåra att urskilja.
De övriga tre variablerna i tabell 6 har något
svagare samband med hälsa. Hushållstyp visar
att ensamstående oftare har hälsoproblem jämfört med sammanboende i allmänhet och sammanboende med barn i synnerhet. Även här synes gruppskillnader vara relativt stabila över tid.
Yrkesgrupp och utbildning följer en förväntad
klassdimension: arbetare och lågutbildade har de
största hälsoproblemen; högre tjänstemän och
högutbildade de lägsta. Dock tenderar skillnaden
mellan yrkesgrupper försvagas över tid. Vi kan
också notera att skillnaderna är betydligt större
när det gäller allvarliga former av ohälsa (K3,
K4), jämfört med lindrigare former av ohälsa
(K2, K5).
Tidsserieanalysen stöder således hypotes 3. Vi
har observerat en tämligen likartad hälsoutveckling över tid för merparten av grupperna. Det
finns dock undantag och här är det främst hypotes 2, konvergenstesen som erhåller empiriskt
stöd. Vissa lågriskgrupper uppvisar en markerad
ökning av ohälsan över tid. Detta gäller främst
för ålder där hälsoläget försämrats tydligast
bland de unga, samt för yrkesgrupp där hälsoutvecklingen för arbetare och tjänstemän visar
tecken på konvergens. Hälsonivån har över tid
har sjunkit mer för tjänstemän än för arbetare.
För att ytterligare illustrera denna utveckling
redovisas utvecklingen för ålder och yrkesgrupp
i figurerna 3, 4 och 5
169
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
Figur 5. Sannolikhet att tillhöra friskgruppen
(K1) efter tre yrkesgrupper. 1980-2001. Procent samt linjära anpassningar till kurvorna.
0,75
0,7
Sannolikhe
0,65
0,6
0,55
0,5
Arbetare
Högre tjm.
Mellan tjm.
0,45
Linjär (Högre tjm.)
Linjär (Mellan tjm.)
Linjär (Arbetare)
0,4
80 88 89 94 95 96 97 98 99 00 01
19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20
4 Slutsatser
Resultaten visar således att ohälsan generellt har
ökat över tid. Detta gäller i synnerhet för kluster
5: andelen friska med olika svåra besvär av
trötthet och värk ökar på ett överraskande sätt.
Ifråga om gruppskillnader är det främst status
quo hypotesen som erhåller empiriskt stöd: ökningen av ohälsan är relativt lika fördelad över
grupper. Det är alltså inte så att den ökande
ohälsan går att förklara genom att hänvisa till
några få specifika gruppers försämrade hälsostatus.
Det finns emellertid två trendmässiga förskjutningar i data som talar mot denna generella
bild. Skillnader i hälsa minskar över tid både
mellan åldersgrupper och mellan yrkesgrupper.
Dessa förändringar ligger i linje med argument
som menar att gruppers levnadsvillkor tenderar
att konvergera och bli mer homogena över tid.
Något ironiskt utifrån konvergensteorins
förespråkare – vilka brukar likställa utveckling
över tid med framåtskridande i en positiv
mening – är att vi här inte talar om en allmän
förbättring, utan om en allmän försämring där de
tidigare mer gynnade grupperna rört sig mot
lägre nivåer av hälsa. I ett folkhälsopolitiskt
perspektiv är detta resultat knappast särskilt
positivt. Målet att utjämna den sociala ojämlikheten i hälsa strävar efter raka motsatsen och
kan uttryckas som i följande citat. ”Ojämlikhet i
hälsa mellan socialt definierade grupper
representerar ett påtagligt utrymme för
folkhälsoförbättringar, eftersom den hälsonivå
som uppnåtts i de mest gynnande grupperna
170
grupperna bevisligen är möjliga att uppnå”
(Lundberg 2003:207).
Utifrån konvergenstesen torde sökandet efter
rimliga förklaringar inriktas mot arbetsmarknadsrelaterade faktorer och kanske speciellt då
mot faktorer som rör arbetets organisering. Här
vill vi återigen resa frågan om vilken betydelse
trenden mot nedbemannade organisationer och
försämringen psykosociala arbetsförhållanden
haft för ökningen av ohälsan. Har dessa fenomen
har lett till att arbetskrav, inflytande och stress i
arbetslivet ökat kraftigare bland tjänstemän och
unga relativt arbetare och äldre? Ökningen av
ohälsan, framför allt i kluster 5 är klart oroande
inte minst i relation till den mycket kraftiga
uppgången av långa sjukskrivningar under det
senaste halvdecenniet. Det är således viktigt att i
fortsatta studier följa upp denna utveckling och
även inkludera data om arbetsmiljö, arbetsvillkor och sjukfrånvaro.
Även om konvergenstesens empiriska stöd
inte bör överskattas, synes det betydligt svårare
att relatera de observerade förändringarna till
faktorer som förknippas med polariseringstesen,
såsom välfärdspolitiska åtstramningar och ökade
inkomstskillnader. Om åtstramningarna i välfärdspolitiken har någon betydelse i detta sammanhang, har dessa uppenbarligen lett till en
generell försämring av hälsoläget i befolkningen. Det är utifrån våra resultat betydligt mer
troligt att det är i arbetslivet som orsakerna till
den ökande ohälsan skall sökas.
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
Referenser
Clark, T. N., Lipset, S. M. (eds.) (2001) The
Breakdown of Class Politics. Washington,
DC: Woodrow Wilson Center Press.
Lundberg, O. (2003) Ojämlikhet i hälsa: Definitioner, mått, mekanismer och policyimplikationer. Socialmedicinsk tidskrift nr 3/2003.
200-208
Mackenbach, J.P., Bakker, M.J., Kunst, A.E.
Dodrichsen, F. (2002) Socioeconomic inequalities in health in Europe: An overview in
Mackenbach, J.P., Bakker, M.J (eds) Reducing inequalities in health. A European Perspective. Routledge.
Magidson, J. & J. Vermunt (2002) Latent Class
Models for Clustering: a Comparison with Kmeans. Canadian Journal of Marketing Research, Volume 20, pp. 37-44.
Magidson, J. & J. Vermunt. (2003). Latent Class
Models, In D. Kaplan (Ed) Handbook for
Quantitative Methodology, Sage.
McFate K, R Lawson & W J Wilson (eds.)
(1995) Poverty, Inequality and the Future of
Social Policy. Western States in the New
World Order. New York: Russell Sage Foundation.
Raftery, A.E. (1986) Choosing models for crossclassifications. American Sociological Review, 51(1):145-146.
SCB (2003) Ohälsa och sjukvård 1980–2000
Levnadsförhållanden. Rapport nr 95 Statistiska centralbyrån
Socialstyrelsen (2001) Folkhälsorapport 2001.
Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum.
Stockholm
SOU 1999:69. Individen och arbetslivet. Slutbetänkande från arbetslivsdelegationen.
SOU 2000:41 Välfärd, ofärd och ojämlikhet.
Antologi från kommittén Välfärdsbokslut
SOU 2001:79 Välfärdsbokslutet från 1990-talet.
Del 1.
171
Tabell 5. Specifik ohälsa. Sannolikhet för klustertillhörighet efter kön, sektor, region och nationalitet. Tre tidsperioder. Cellkoefficienter i fetstil är beta x 100 kontrollerade för ålder. Övriga cellkoefficienter anger gruppmedelvärdet i procent (sannolikhet för klustertillhörighet) kontrollerade för ålder.
Kluster 4
Kluster 3
Kluster 2
Kluster 5
Kluster 1
Friska
Friska med besvär
Sjuka
Lätt ohälsa
Svår ohälsa
1980- 1994- 1998- 1980- 1994- 1998- 1980- 1994- 1998- 1980- 1994- 1998- 1980- 1994- 19981989 1997 2001 1989 1997 2001 1989 1997 2001 1989 1997 2001 1989 1997 2001
6
Kön
3
4
5
5
4
6
1
4
2
1
4
6
6
5
49
Män
3
6
53
4
7
5
24
54
25
26
15
13
13
5
Kvinnor
48
43
3
50
7
7
6
9
8
23
23
25
17
16
16
3
Sektor
2
2
1
3
1
2
2
3
1
1
3
3
5
3
Privat
59
54
4
63
3
7
3
9
3
19
22
23
11
10
10
54
Statlig
4
7
59
9
3
20
66
22
25
8
9
9
2
2
Kommunal
56
51
4
2
7
3
10
63
4
20
22
22
11
12
13
52
Landsting
4
7
60
2
9
4
18
65
21
24
11
10
11
2
Region
6
3
4
2
4
4
2
4
1
3
4
2
5
7
5
45
Stockholm
4
7
55
5
8
7
22
54
22
26
14
11
14
6
Östra Mellansverige
50
49
15
46
14
3
6
6
5
8
7
25
25
26
16
Småland och öarna
53
16
51
14
48
14
3
6
6
5
8
6
23
24
24
46
Sydsverige
3
6
52
6
8
6
23
54
23
25
14
13
14
6
45
Västsverige
3
6
49
5
8
6
24
51
24
26
16
15
15
6
Norra Mellansverige
52
48
48
14
3
6
5
6
9
6
23
24
23
16
17
Mellersta norrland
47
46
42
18
3
5
5
4
8
6
25
28
27
20
17
Övre norrland
50
45
43
19
2
6
5
5
7
7
25
27
25
17
17
Nationalitet
4
4
4
8
7
9
5
3
10
4
5
5
4
4
4
Svenska medborgare
52
51
47
14
3
5
6
5
8
6
24
25
26
15
14
2:a generationens inv.
24
25
46
19
48
16
43
16
3
7
7
6
8
8
25
Utlandsfödda svenska medb.
19
21
48
19
44
19
40
18
3
10
8
11
9
12
19
Nordiskt medborgarskap
9
20
20
21
49
19
49
16
43
17
3
9
7
8
10
Övriga nationaliteter
47
49
43
5
12
11
9
12
12
17
17
18
20
15
15
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
172
Ålder
-29
30-49
50-59
60-69
70Arbetsmarknadspos.
Sysselsatta
Arbetslösa
Förtidspensionärer
Hushållstyp
Ensamstående utan barn
Ensamstående med barn
Sambo utan barn
Sambo med barn
Yrkesgrupp
Arbetare
Lägre tjänstemän
Mellan tjänstemän
Högre tjänstemän
Företag. och lantbrukare
Utbildning
Grundskola
Gymnasium högst2år
Gymnasium >2år
Högskola
Kluster 4
Kluster 3
Kluster 2
Kluster 5
Kluster 1
Friska
Sjuka
Friska med besvär
Lätt ohälsa
Svår ohälsa
1980- 1994- 1998- 1980- 1994- 1998- 1980- 1994- 1998- 1980- 1994- 1998- 1980- 1994- 19981989 1997 2001 1989 1997 2001 1989 1997 2001 1989 1997 2001 1989 1997 2001
42
34
32
23
14
23
17
19
21
17
23
21
21
28
24
73
65
60
8
4
1
8
1
11
2
15
18
18
7
8
64
59
11
54
11
4
3
8
4
10
5
18
18
19
11
46
45
42
16
3
7
5
8
6
8
26
26
28
18
17
33
32
24
29
21
2
9
3
8
4
10
34
33
35
24
20
20
26
18
26
1
13
2
12
2
13
37
41
41
28
5
6
24
27
26
31
25
30
6
36
9
40
9
39
3
64
59
54
4
2
7
2
9
3
20
22
23
11
10
10
49
51
46
15
3
7
8
4
9
6
22
21
24
20
16
3
15
14
14
14
42
13
43
11
40
1
27
2
28
31
9
8
9
6
5
7
8
6
7
7
6
5
7
5
6
26
27
48
17
47
16
42
16
3
7
5
6
7
8
25
18
21
22
49
19
46
16
39
18
5
9
9
8
12
9
25
25
27
50
16
49
15
46
14
3
5
6
5
7
5
21
21
58
14
55
12
52
12
3
4
7
4
9
5
21
11
9
12
7
11
1
8
1
7
2
7
3
4
2
12
59
54
50
14
4
4
7
4
9
5
20
22
23
14
13
22
24
64
10
57
11
52
11
4
3
7
3
10
4
20
19
22
23
69
8
62
8
55
9
3
2
7
2
9
3
72
65
6
59
6
4
1
7
1
9
2
19
21
24
5
17
17
23
67
11
62
11
55
10
4
2
8
2
10
3
9
10
9
3
7
2
9
2
8
2
1
3
9
11
11
50
45
41
17
3
6
6
7
7
8
24
24
26
17
18
8
24
24
24
52
16
49
16
44
17
3
5
6
5
7
24
27
57
13
52
13
46
14
3
5
6
5
7
6
23
62
57
52
10
3
3
6
3
8
4
21
24
26
10
10
Tabell 6. Specifik ohälsa. Sannolikhet för klustertillhörighet efter ålder, arbetsmarknadsposition, hushållstyp, yrkesgrupp och utbildning. Tre
tidsperioder. Cellkoefficienter i fetstil är beta x 100 kontrollerade för ålder. Övriga cellkoefficienter anger gruppmedelvärdet i procent (sannolikhet för klustertillhörighet) kontrollerade för ålder.
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
173
Tabell 7. Allmän hälsa. Sannolikhet för klustertillhörighet efter kön, sektor, region och nationalitet. Tre tidsperioder. Cellkoefficienter i fetstil är
beta x 100 kontrollerade för ålder. Övriga cellkoefficienter anger gruppmedelvärdet i procent (sannolikhet för klustertillhörighet) kontrollerade
för ålder.
Kluster 3
Kluster 4
Kluster 1
Kluster 2
1975- 199019961975- 1990- 199619751990- 19961975- 1990- 19961989 1995
2001
1989 1995 2001
1989
1995 2001
1989 1995 2001
Kön
3
4
2
4
3
6
4
2
3
2
3
5
Män
18
13
24
12
27
11
8
61
6
58
5
56
Kvinnor
19
15
25
14
30
14
7
59
5
55
4
52
Sektor
2
3
2
2
3
3
4
3
4
3
1
3
Privat
16
8
21
7
24
7
8
69
6
65
5
64
Statlig
15
6
20
6
26
6
7
72
5
69
4
64
Kommunal
16
7
22
7
26
8
7
70
6
65
5
61
Landsting
16
8
20
7
26
7
6
70
4
69
4
62
Region
2
2
4
3
2
3
3
3
5
6
3
4
Stockholm
18
13
23
11
28
12
7
61
5
60
4
56
Östra Mellansverige
59
56
19
25
54
29
14
13
13
8
6
5
Småland och öarna
60
59
18
24
55
28
14
12
12
8
5
5
Sydsverige
18
13
23
12
29
13
7
62
5
59
4
55
Västsverige
19
14
26
13
29
13
8
60
7
55
5
53
Norra Mellansverige
60
57
18
25
55
27
15
13
13
7
6
5
Mellersta norrland
57
52
19
7
27
50
30
15
14
14
10
7
Övre norrland
59
51
18
27
50
30
15
14
15
8
7
6
Nationalitet
2
5
2
7
4
8
1
3
2
4
2
3
Svenska medborgare
60
57
19
25
54
29
13
12
12
8
6
5
2:a generationens invandrare
57
54
20
26
51
30
15
13
14
8
6
5
Utlandsfödda svenska medborga57
51
18
23
50
26
18
20
19
8
6
5
re
Nordiskt medborgarskap
55
53
18
25
54
24
18
16
17
9
7
5
Övriga nationaliteter
57
54
16
22
56
23
19
17
17
8
7
4
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
174
Tabell 8. Allmän hälsa. Sannolikhet för klustertillhörighet efter ålder, arbetsmarknadsposition, hushållstyp, yrkesgrupp och utbildning. Tre
tidsperioder. Cellkoefficienter i fetstil är beta x 100 kontrollerade för ålder. Övriga cellkoefficienter anger gruppmedelvärdet i procent (sannolikhet för klustertillhörighet) kontrollerade för ålder.
Kluster 3
Kluster 4
Kluster 1
Kluster 2
1975- 199019961975- 1990- 199619751990- 19961975- 1990- 19961989 1995
2001
1989 1995 2001
1989
1995 2001
1989 1995 2001
Ålder
28
38
28
35
27
31
6
40
3
38
3
36
-29
10
4
16
4
19
5
6
79
6
74
5
71
30-49
14
8
19
8
22
8
7
72
6
67
5
65
50-59
23
17
29
15
33
15
9
50
6
50
5
48
60-69
29
26
37
22
40
21
9
35
7
34
5
33
7033
35
42
31
47
29
8
23
6
22
4
20
Arbetsmarknadsposition
2
5
4
46
26
48
27
46
27
4
6
9
Sysselsatta
16
7
21
7
25
7
7
69
6
67
4
64
Arbetslösa
19
13
24
10
27
11
10
58
7
59
6
56
Förtidspensionärer
18
57
26
50
31
47
9
16
9
15
8
14
Hushållstyp
7
10
7
10
7
9
1
10
1
9
1
10
Ensamstående utan barn
54
52
20
26
49
30
18
16
16
8
6
5
Ensamstående med barn
59
56
19
24
52
29
15
14
15
7
6
5
Sambo utan barn
58
56
20
26
53
30
14
12
12
8
6
5
Sambo med barn
66
63
16
21
61
24
11
10
10
7
6
5
Yrkesgrupp
5
11
6
12
3
11
6
10
8
11
5
7
Arbetare
17
10
23
10
26
9
8
65
7
61
5
60
Lägre tjänstemän
70
67
17
21
62
26
7
6
7
7
5
5
Mellan tjänstemän
75
71
14
20
66
24
5
5
6
6
5
4
Högre tjänstemän
77
73
14
4
19
69
24
3
4
4
5
4
Företagare och lantbrukare
70
71
13
17
66
22
8
6
7
9
7
5
Utbildning
3
10
4
12
3
11
4
9
5
10
4
9
Grundskola
19
16
26
17
30
16
8
57
6
51
5
49
Gymnasium högst2år
60
56
19
25
53
28
13
13
13
8
7
5
Gymnasium >2år
65
60
17
24
54
29
10
11
12
7
6
5
Högskola
16
8
23
8
27
8
6
69
4
64
4
60
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
175
Klusteranalys av hälsoutvecklingen
176
Biologiska mekanismer bakom arbetsrelaterad ohälsa
Kapitel 10
Biologiska mekanismer
bakom arbetsrelaterad
ohälsa
Av Töres Theorell,
professor vid Karolinska Institutet och föreståndare för Statens
Institut för Psykosocial Miljömedicin
1
Introduktion
Långvariga utmattningstillstånd har säkert alltid
förekommit i människans historia, och stress har
förvisso alltid funnits. Men vi hade en svår period
i svenskt arbetsliv under 1990-talet och vi har inte
lyckats läka såren efter den. I de svenska levnadsnivå- och arbetsmiljöundersökningarna kan man
tydligt se en ökning av de psykiska kraven i övergången mellan 1980- och 1990-tal och de har
sedan fortsatt att öka. Upplevelsen av egen kontroll över arbetssituationen minskade påtagligt
mot slutet av 1990-talet, särskilt bland landstingsoch kommunanställda. Problemen med "kontrollförlust" har varit mera uttalade för kvinnor än för
män men trenderna är desamma för män och
kvinnor.
Nittiotalstrenderna skall ses mot bakgrund av
att man under 1970- och 1980-talet hade en i stort
sett oförändrad upplevd kravnivå och en ökande
känsla av kontroll i arbetet i Sverige. Ett tydligt
trendbrott har alltså ägt rum i skiftet mellan 1980och 1990-tal. Vi kan också konstatera att vi i Sverige har trängt ihop denna utveckling till en kort
period på drygt 10 år, medan man i de flesta västeuropeiska länder och i Nordamerika haft samma
utveckling under en betydligt längre period. Detta
bidrar säkert till att upplevelsen av samhällsförändringarna upplevs som särskilt starka här i Sverige.
177
Biologiska mekanismer bakom arbetsrelaterad ohälsa
Levnadsnivåundersökningarna har också lärt
oss, bl. a. i Välfärdsbokslutet (Socialdepartementet), att det var de unga som fick mest nackdelar
av välfärdskrisen under 1990-talet. Ungdomsarbetslösheten ökade markant, och andelen med
otrygga anställningsförhållanden och osäkra arbetsinkomster ökade . Yngre vuxna är också de
som uppvisade mest ökning i oro och sömnrubbningar under dessa år. Detta motsäger en vanlig
uppfattning hos "hökarna" i sjukskrivningsdebatten, nämligen att det faktum att långtidssjukskrivning för utbrändhetsrelaterade tillstånd börjar
förekomma hos de yngsta i arbetskraften talar mot
att dessa skulle kunna utgöra "riktiga" sjukdomar.
Om det är just de yngsta som har fått mest problem med arbetsmarknaden (och andra livsområden) p g a de strukturella samhällsförändringarna
är det också rimligt att dessa också drabbas, trots
att de p g a sin ungdom kan ha större motståndskraft.
2 Biologiska mekanismer
Vad många i debatten inte känner till är att de s. k.
utbrändhetstillstånden ofta är förenade med tydliga objektiva fysiologiska förändringar.
Den första fysiologiska långtidsrubbningen är
att själva regleringen av energi verkar att kunna ta
skada om man under långa perioder (månader)
ständigt varvar upp inför utmaningar och hot. Den
s k HPA-axeln är central, eftersom denna underlättar mobilieringen av energi. HPA betyder Hypothalamo Pituitary Adrenocortical. Hotet påverkar hypothalamus (i hjärnan) som signalerar till
hypofysen (pituitary) som i sin tur signalerar till
binjurebarken (adrenocortex), och slutresultatet är
att halten av kortisol ökar i blodet. Detta underlättar i sin tur mobilisering bl a av fettsyror och
druvsocker i blodet, och dessa ämnen fungerar
som bränsle och alltså energigivare.
Om man ständigt stimulerar denna mekanism
kan man till slut få en oförmåga att svara på ett
normalt sätt i de energikrävande situationerna.
Man vet att man till att börja med under sådana
ständigt uppvarvade dagar får ständiga kortisoltoppar. Normalt har man höga kortisolnivåer på
morgonen och betydligt lägre när man går och
lägger sig på kvällen. Men om den ständiga energiuppladdningen håller på under månader kan
man få antingen ett oförmåga att få ned kortisolnåverna på kvällen ("bromsfel"), eller också låga
nivåer och oförmåga att svara med kortisolstegring i situationer som brukar kräva en sådan. I det
senare fallet ("fel på gaspedalen") kan man också
få en utslätad skillnad mellan kvälls- och morgonskillnad.
178
I sin renodlade form förekommer den första typen av rubbning (bromsfelet) ofta vid djup och
långvarig psykiatrisk depression. Den andra formen av rubbning (gaspedalfel) förekommer ofta
vid kroniskt trötthetssyndrom, en extrem variant
av utbrändhet.
En vanlig konsekvens av utmattningstillstånden
är att kroppens förmåga att reparera utslitna och
skadade vävnader trycks ned av långvarig stress.
Detta får konsekvenser i form av ökad känslighet i
vävnaderna för skador. Så t ex kan muskelskador
lättare uppstå vid mekanisk påfrestning, immunsystemet blir sämre på att bekämpa infektioner,
och hjärnans underhållssystem blir mindre effektivt på att stötta hjärnan i dess verksamhet.
Vi vet också från vetenskapliga undersökningar
att både störningar i energireglering och i reparationsförmågan kan uppstå efter långvariga perioder med ökande krav och minskande möjligheter
att utöva kontroll i arbetet. I en studie som jag
själv och mina medarbetare gjorde för några år
sedan fann vi t ex att blodtrycksnivåerna under
arbetstiden steg och testosteronhalten i blod sjönk
hos arbetande män under perioder när de rapporterade höga krav som inte matchades med förbättrade kontrollmöjligheter. Ökade blodtrycksnivåer
speglar ökad energimobilisering, och minskad
testosteronhalt i blodet en försämrad reparationsförmåga i kroppen.
I en annan undersökning av kvinnor som arbetade på sjukhus fann vi att blodproven försämrades ett år efter den sista nedskärningen på sjukhuset under 1990-talet. Resultaten pekade på minskad halt av det kvinnliga könshormonet oestradiol, minskad halt av immunglobulin G och minskad halt av ett ämne som bär det skyddande kolesterolet. Sammantaget tyder detta på en försämrad
reparationsförmåga hos kroppen. Analyser av
kortisolhalten i blod tydde på att förmågan att
reglera kortisol hade försämrats, eftersom det var
mindre variationer än normalt mellan koncentrationen på morgonen och på eftermiddagen. Man
måste vara medveten om att den här personalen
hade utsatts för nedskärningar och omorganisationer flera gånger under 1990-talet och att dessa
upprepningar kan ha bidragit till de rapporterade
tecknen på utmattning under slutet av 1990-talet.
De fysiologiska förändringarna förekom parallellt
med de psykologiska.
3 Krav-kontrollmodellen
Sedan 1980-talet har forskare använt teoretiska
modeller för att följa utvecklingen av arbetsmiljön. En ofta använd modell är den s.k. kravkontrollmodellen som jag varit med om att introducera (Karasek och Theorell 1990). Den stipule-
Biologiska mekanismer bakom arbetsrelaterad ohälsa
rar att höga psykiska krav är farliga för hälsan om
det samtidigt föreligger små möjligheter att utöva
kontroll över den egna arbetssituationen. En kombination av höga krav och mycket kontroll är
mindre farlig, eftersom individens möjlighet att
utöva kontroll över sin planering, arbetstider m.
m. gör att han/hon kan varva de ansträngande
krävande perioderna med återhämtning.
Den internationella forskningen har etablerat
samband mellan höga arbetskrav i kombination
med små kontrollmöjligheter och ökad risk för
hjärtinfarkt. Det observerade sambandet har inte
kunnat förklaras av tänkbara mellanliggande faktorer såsom socialgrupp, rökning, blodfetter och
övervikt. Av de två faktorerna krav och kontroll
verkar kontrollfaktorn ha störst betydelse, men
kombinationen har ofta det bästa förklaringsvärdet.
4 Samband med andra sjukdomar än de psykiska
Skadlig stress kan bidra till en rad olika sjukdomar, inte bara de psykiska. Såväl för män som för
kvinnor verkar de psykosociala arbetsförhållandena ha ungefär lika stor kvantitativ betydelse som
flera av de accepterade riskfaktorerna t ex förhöjda kolesterolvärden Däremot intar rökning en
speciellställning, med större eget förklaringsvärde
än de andra riskfaktorerna, inklusive mycket krav
och litet kontrollmöjlighet i arbetet. Det finns
också epidemiologiska undersökningar som visar
att psykosociala missförhållanden på arbetet och
på fritiden kan bidra till uppkomsten av muskuloskeletala sjukdomar och vissa psykosomatiska
magtarmsjukdomar. Slutsatsen av detta måste
vara att det inte är riktigt att enbart ta upp psykiska sjukdomar när man diskuterar hälsokonsekvenser av skadlig stress.
Det är alltid en komplicerad väv av individuella
och omgivningsmässiga faktorer som skapar förutsättningarna för utbrändhet. De egenskaper som
ökar risken för utbrändhet är just sådana egenskaper som de flesta arbetsgivare vill se hos sina
anställda, nämligen plikttrogenhet, villighet att
ställa upp och ovilja att lyssna på sina egna
kroppssignaler. En arbetsgivare som vill undvika
att anställa människor som löper särskilt stor risk
att drabbas skulle då alltså välja bort just de som
skulle kunna bli de bästa för företaget. Det är ju
inte en rekommendabel väg utan det är bättre att
skapa sådana arbetsvillkor att risken för extrem
utmattning minskar. Människor är olika och vi
måste sträva efter att skapa ett arbetsliv som alla
kan klara.
Människor påverkas av den miljö de lever i och
copingmönstren förändras som följd härav. Vi har
t ex visat i vår forskning att personer med ett dolt
förhållningssätt till de problem som uppstår när de
behandlas orättvist på jobbet oftare rapporterar att
de har litet beslutsutrymme på jobbet än andra.
Det kan helt enkelt vara så att de anställda slutar
att ta upp orättvisor på jobbet om det aldrig spelar
någon roll vad de säger. Man tiger och lider istället. Det dolda förhållningssättet hade i vår undersökning ett tydligt samband med högt blodtryck
bland medelålders män.
5 Sjukskrivning
Vi som arbetar med de här frågorna inser naturligtvis att det finns människor som missbrukar
sjukförsäkringssystemet. Men vi ser inte detta
som huvudproblemet. När möjligheterna att göra
något åt livssituationen stängs (genom att kontrollmöjligheterna har minskat samtidigt som
kraven ökat) återstår för många människor endast
att använda korttidsfrånvaro för återhämtning,
eller också går de in i utmattningstillstånd som på
längre sikt kan utvecklas till de allvarliga tillstånd
som vi ser i vår verksamhet. Och de personer som
utvecklar de allvarligaste tillstånden är i allmänhet
inte de som fuskar med systemet eller tar ut för
mycket korttidsfrånvaro, utan tvärtom de som
håller ut alltför länge och inte klagar tillräckligt.
I alldeles färska forskningsresultat i vår egen
grupp har vi sett att de kvinnor som har hög risk
att utveckla hjärt-kärlsjukdom t ex verkar undvika
sjukskrivning under perioder med nedskärningar i
särskilt hög utsträckning . En tolkning av detta
kan ju vara att dessa kvinnor är särskilt rädda att
förlora fotfästet i arbetsmarknaden om de är
mycket sjukskrivna, och att de därför till varje
pris undviker att vara sjukskrivna även när det
skulle behövas. Detta kan sedan i sin tur leda till
mera allvarliga komplikationer.
6 Utmattningssyndrom
Utbrändhet - som bör kallas utmattningssyndrom
enligt ett arbete av en expertgrupp på socialstyrelsen - är ett psykologiskt fenomen som endast kan
mätas med psykologiska metoder, dvs frågeformulär och intervjuer. Hur utmattningssyndromet
är relaterat till medicinska och fysiologiska fenomen är inte så väl kartlagt men uppenbarligen
utgör utmattningssyndrom en samlingsbeteckning
för en känsla av att batterierna icke är laddningsbara. Detta leder till en känsla av att man är förändrad som person och att man inte kan engagera
sig i sin vardag. Hos personer med utmattningssyndrom finns de som också har psykiatrisk depression. Personer med kroniskt trötthetssyndrom
(en diagnos som är nära släkt med utmattnings-
179
Biologiska mekanismer bakom arbetsrelaterad ohälsa
syndromet) har långvariga trötthetssymptom som
vid utmattningssyndrom men dessutom förekommer diffusa infektionssymptom med feberkänsla
och svullna lymfkörtlar. Man tror att långvarig
stress har betydelse för uppkomst av det kroniska
trötthetssyndromet men att också rubbningar i
immunsystemets funktion är viktiga. Utmattningssyndrom kan uppträda i alla åldrar, men
läkningsförmågan är sämre i högre åldrar vilket
gör att det är svårare att komma ur tillståndet för
äldre personer. För de äldre är det också ett problem att arbetslivet hela tiden förändras och att
det blivit alltmera okontrollerbart. Detta är säkert
en viktig orsak till att förtidspensionerna har ökat
i samband med de stora strukturella förändringarna i arbetslivet.
Sömnrubbningar tycks spela en viktig roll för
uppkomsten av utmattningssyndrom. Vid Statens
Institut för Psykosocial Miljömedicin har forskning med objektiv sömnregistrering helt nyligen
genomförts med personer med respektive utan
utmattningsdepression (Åkerstedt och Perski,
opublicerat). Personer med utmattningssyndrom
hade betydligt oftare sömnstörningar än de i
gruppen utan utmattning. En annan viktig skillnad
var att personerna med utmattningssyndrom också
hade blodfettrubbningar och andra rubbningar
som man vet är förknippade med förhöjd hjärtinfarktrisk. Man vet från en stor dansk uppföljande
undersökning att utmattningssyndrom (vital exhaustion) har samband med ökad hjärtinfarktrisk
under uppföljning, såväl hos kvinnor som hos
män. Det är av intresse att sömnrubbningar är
vanligare nu än de var på 1980-talet.
Hjärtinfarkt har trots alla dessa ogynnsamma
utvecklingstendenser inte blivit vanligare i befolkningen. Vi vet emellertid inte om en ökning
kan komma med fördröjning längre fram efter
180
utvecklingen av den ogynnsamma kravkontrollsituationen under andra hälften av 1990talet. Men hittills har framgångarna med att få den
medelålders delen av det svenska folket att sluta
röka kanske hindrat en uppgång.
Visst har utmattning alltid förekommit, men vi
lever i ett samhälle med helt nya företeelser. Hälsokonsekvenserna blir också annorlunda när samhället får helt nya inslag. Kombinationerna av
fysiska och psykiska påfrestningar är annorlunda
än på 80-talet sedan, och därför är det inte så
konstigt att också sjukdomspanoramat är förändrat. Och det var ett helt annat slags samhälle i
Sverige för hundra år sedan än idag!
Referenser:
Schnall, P., Belkic, K., Landbergis, P. och Baker
(2000): The workplace and cardiovascular
disease. Occupational Medicine. Publ. Hanley & Belfus, 139-146, 2000.
Hertting, A. och Theorell, T. (2002): Physiological Changes Associated with Downsizing of
Personnel and Reorganization in the Health
Care Sector. Psychotherapy and Psychosomatics. 71; 117-122, 2002.
Karasek R.A. och Theorell T. (1990): Healthy
Work,. Basic Books, New York.
Theorell T.(red) (2002): Psykosocial miljö och
stress. Studentlitteratur, Lund.
Theorell T. (2003): Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan? Folkhälsoinstitutet, Stockholm.