B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Neuroleptika vid drogutlösta psykoser hos barn
och ungdomar
Juan Figueroa
Sammanfattning
Det verkar saknas studier av neuroleptikabehandling
hos ungdomar med drogutlösta psykoser. Det som idag
finns är evidensbaserade riktlinjer för behandling av
alkohol- och drogmissbruk bland ungdomar. Däremot
har ett fåtal studier gjorts av neuroleptikabehandling
hos vuxna vid psykoser förorsakade av droger.
Under 2014 vårdades 61 ungdomar på Maria Ungdom
enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) med
diagnoserna drogutlöst psykos, ospecifikt förvirrat tillstånd, aggressiv beteendestörning och agitation. Vid de
här tillstånden har olanzapin använts som förstahandsval vid akutbehandling.
Detta bakgrundsdokument sammanfattar aktuell
vetenskap och erfarenhet inför expertmötet den 16–17
november 2015. Författaren ansvarar för innehållet.
Se även behandlingsrekommendation Neuroleptika vid
vissa barnpsykiatriska tillstånd hos barn och ungdomar,
lv.se/neuroleptikatillbarn.
Inledning
På Maria Ungdom behandlas unga mellan 12 och 20 års
ålder med missbruksproblem och psykiatrisk komorbiditet.
Vi använder oss av de evidensbaserade riktlinjer som finns
för behandling av alkohol- och drogmissbruk bland ungdomar, men några specifika studier som rör behandling med
neuroleptika av ungdomar med drogutlöst psykos finns inte.
Däremot har ett fåtal studier gjorts vad gäller behandling av
droganvändning bland vuxna.
Bakgrund
Vi har under de senaste åren på Maria Ungdom noterat en
ökning av antalet unga som drabbas av psykos, framför allt
utlösta av intoxikationer med syntetiska cannabinoider
(Spice). Enligt en kartläggning som redovisades i media (1)
vårdades 1 869 ungdomar för psykisk störning orsakad av
droganvändning i slutenvård i Sverige under 2013. Det är en
ökning med 107 % jämfört med 2004 då 871 personer i
samma åldersgrupp med samma problematik behandlades.
I artikeln hänvisades också till statistik från Socialstyrelsen
som visade att antalet unga patienter som vårdas för olika
typer av psykoser har ökat varje år sedan 2009. År 2010 vårdades 453 unga människor för psykos och 2013 vårdades
541 unga människor i sluten vård. Anledningen till att fler
ungdomar drabbas av psykos tros vara att fler använder
droger, men Socialstyrelsen betraktar dessa uppgifter som
något osäkra.
Studier
Det finns en studie som behandlar tillståndet amfetaminutlöst psykos hos vuxna, där man jämför haloperidol och
olanzapin i behandling. Där har man sett att effekten är i det
närmaste likvärdig av båda substanserna. Man studerade 58
vuxna patienter som hade amfetaminutlöst psykos. Hälften
av patienterna (29 stycken) fick haloperidol och andra hälften
fick olanzapin. Kliniskt svarade båda grupperna redan den
första veckan. Nittiotre procent av patienterna som fått
olanzapin och 79 % av patienterna som fått haloperidol visade
kliniska förbättringar i slutet av behandlingen, som pågick i
fyra veckor. Skillnaderna i behandlingseffekt mellan grupperna var inte statistiskt signifikanta, men framför allt de
extrapyramidala biverkningarna var något mindre bland
dem som behandlats med olanzapin (2).
I en tidigare vuxenstudie från 2001 använde man sig av
olanzapin för behandling av missbruk av kokain samt designade droger som ecstacy och MDMA. Studiens slutsats är att
det finns få kliniska resultat som kan visa effekt av olanzapin
på missbruk av kokain och designade droger. Man konstaterade att olanzapin möjligen kan användas som stöd för att
minska missbruket av kokain och designade droger, men att
fler studier behövs (3).
”Det verkar saknas studier
av neuroleptikabehandling
hos ungdomar med
drogutlösta psykoser”
År 2012 gjorde Álvarez och medarbetare en genomgång av
tolv olika randomiserade studier med sammanlagt 681
vuxna patienter på användning av antipsykotiska läkemedel
mot kokainberoende. Deras slutsats var att det inte finns
tillräcklig evidens för att rättfärdiga användning av antipsykotiska läkemedel mot kokainberoende (4).
Behandling
Akutvård
Maria Ungdom har bedrivit LPT-vård sedan 2012. Våra
riktlinjer för läkemedelsbehandling vid psykoser, förvirringstillstånd, agitation och aggressivt beteende har tagits över
dels från barnpsykiatrin, dels från lathunden från vuxenberoendeakuten.
Under 2014 vårdades 61 ungdomar på Maria Ungdom
enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) med diagnoserna drogutlöst psykos, ospecifikt förvirrat tillstånd, aggressiv
beteendestörning och agitation. Vid de här tillstånden har
olanzapin använts som förstahandsval för akutbehandling.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 4 : 2 016
•
77
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Hos patienter med höggradig alkoholintoxikation, oklar
drogpåverkan och agitation har prometazin-injektioner använts (licensläkemedel). Patienterna har stannat på akutmottagningen i en till flera dagar. Om det psykotiska tillståndet
inte har upphävts har patienterna remitterats vidare till barnpsykiatrin om de varit under 18 år, eller till vuxenpsykiatrin.
”På Maria Ungdom märks
en ökning av antalet unga
som drabbas av psykos,
framför allt utlösta av Spice”
Vissa patienter med kvarvarande, lindriga psykotiska symtom
har följts upp under några veckor. Då har valet av neuroleptika
gjorts med hänsyn till potentiell viktuppgång och extrapyramidala biverkningar. De läkemedel som här använts har
varit olanzapin, quetiapin och aripiprazol. En observation
har varit att en del ungdomar får upprepade psykotiska
symtom om de återfaller i missbruk.
Akuta amfetaminpsykoser är ofta svåra att särskilja från
icke drogutlösta psykoser och därför är det viktigt att
utesluta om en psykotisk patient har tagit droger. Försiktighet rekommenderas vid all användning av neuroleptika i
akutbehandling, på grund av risken för blodtrycksfall och i
värsta fall cirkulationskollaps. I samtal med medicinskt ansvarig läkare på Beroendeakuten i Stockholm framkom att
han under en tioårsperiod har observerat två fall av blodtrycksfall och cirkulationskollaps, i båda fallen vid behandling
med haloperidol. Amfetamin har en sympatomimetisk verkan
som i viss mån dämpas av dopaminantagonister, men inte i
sådan grad att det resulterar i dramatiska blodtrycksfall.
Någon särskild interaktion mellan centralstimulantia och
dopaminantagonister som ytterligare skulle öka risken finns
inte beskriven (5).
Agiterat delirium
Viktigt att nämna om behandlingen av vissa drogrelaterade
psykosliknande tillstånd som skulle kunna tänkas drabba även
ungdomar är excited delirium syndrome (agiterat delirium), som
är ett livshotande tillstånd där bensodiazepiner utgör grunden
i behandlingen. Där kan dock användning av neuroleptika
vara en viktig komponent för att bryta agitationen.
Tillståndet är ovanligt, men den ökade förekomsten av
läkemedel och drogsubstanser som verkar på de dopaminerga
systemen (exempelvis metylfenidat, MDPV (metylendioxipyrovaleron), alfa-PVP (α-pyrrolidino-pentiofenon) har lett
till att detta är något som måste uppmärksammas.
Långvarig psykos
En mängd olika psykoaktiva substanser, såsom amfetamin,
marijuana och hallucinogener, kan utlösa psykotiska syndrom.
Om psykosen utvecklas i nära anslutning till drogintaget
kan differentialdiagnosen vara relativt lätt att ställa. Det är
betydligt svårare om akuta psykotiska tillstånd bryter ut
längre tid efter drogintaget och utvecklas till ett mer kroniskt
psykotiskt syndrom. Det finns inga klara riktlinjer för hur
lång tid av drogfrihet som är nödvändigt innan man kan
ställa diagnosen schizofreni, men enligt World Psychiatric
Association ökar risken betydligt för att det ska röra sig om
schizofreni om en person fortfarande uppvisar psykotiska
symtom efter en drogfri period på 2–6 veckor (7).
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
Cannabis
Det finns en hel del vetenskap som visar ett samband mellan
användning av cannabis och akuta förvirringstillstånd.
Höga doser av cannabis har i flera undersökningar beskrivits ge
upphov till ett negativt rus. I en studie gjord i södra London (6)
har man konstaterat att högkoncentrerad cannabis i olika beredningar (skunk) är associerat med psykotiska störningar. Att
cannabis kan utlösa panikattacker och psykoser hos individer
med särskild sårbarhet vet man sedan tidigare. Det är även
väl känt att THC (tetrahydrocannabinol) stimulerar ökad
frisättning av dopamin i samma område av hjärnan där man
har uppmätt förhöjda halter av dopamin hos individer med
schizofreni. Syntetiska cannabinoider (Spice) medför en större
psykosrisk i jämförelse med de naturliga cannabinoiderna, samtidigt som de har en påtagligt negativ påverkan på olika organ.
78
•
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 4 : 2 016
6.
7.
Svensson F. Fler unga drogar sig in i psykos. Svenska Dagbladet. 201504-12.
Leelahanaj T, Kongsakon R, Netrakom P. A 4-week, double-blind
comparison of olanzapine with haloperidol in the treatment of amphetamine psychosis. J Med Assoc Thai. 2005;88 Suppl 3:S43–52.
Baño Rodrigo MD. Uso de la olanzapina en el tratamiento del abuso
de drogas estimulantes. Una revisión. Trastornos Adictivos.
2001;03(Mong.2):33–40.
Alvarez Y, Perez-Mana C, Torrens M, et al. Antipsychotic drugs in
cocaine dependence: a systematic review and meta-analysis. J Subst
Abuse Treat. 2013;45(1):1–10.
Franck J, Nylander I. Beroendemedicin. 2:1 ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2011, 2015.
Di Forti M, Marconi A, Carra E, et al. Proportion of patients in south
London with first-episode psychosis attributable to use of high
potency cannabis: a case-control study. Lancet Psychiatry.
2015;2(3):233–8.
Svenska Psykiatriska Föreningen. 2009. Schizofreni. Kliniska riktlinjer
för utredning och behandling.
