Förgiftning - paracetamol 57B Paracetamol finns i ett stort antal läkemedel under olika namn: Acetaminofen, Alvedon, Alvedon forte, Citodon, Curadon, Curadon forte, NAPA, N-acetyl-p-aminofenol, Panodil, Panodil Brus, Panodil Extend, Panodil Forte, Panocod, Panodil Zapp, Perfalgan, ProDafalgan, propacetamol, Reliv. Förgiftning med slow-releasepreparat (Alvedon 665 mg),se nedan. Metabolism och toxicitet 472B Snabb och nästan fullständig resorption. Metaboliseras i levern med bildning av metaboliter som binds till glutation. Mer än 7,5 g till vuxen (>140 mg/kg) innebär risk för leverskada. Potentiellt letal dos är 15 g, mindre för alkoholister och andra riskgrupper. Vid massiv överdos bildas stora mängder metaboliter som inte kan bindas till glutation (förrådet slut). Resultatet blir leverskada ibland även njurskada. Riskgrupper Vid leversjukdom, alkoholism, behandling med vissa epilepsimedel som ger enzyminduktion, HIV, dehydrering och malnutrition finns indikation för antidot vid lägre paracetamolkoncentrationer i plasma. 19B Symtom och fynd 473B Initialt inga symtom och i regel ingen medvetandepåverkan (kan förekomma vid mycket hög plasmanivå). Därefter ökande buksmärtor, illamående och kräkning. Efter latens på 24 tim ses patologiska leverprover. Tilltagande symtom på leverskada de följande dygnen och eventuellt utveckling av fulminant leversvikt. Vid svår förgiftning ses ibland även akut njurinsufficiens. Provtagning 47B P-Paracetamol (beträffande tid för provtagning, se Behandling, nedan). Blodprover: ASAT, ALAT, kreatinin, PK samt övriga intoxikationsprover, blodgaser med laktat, fosfat dag 2 och 3 vid leverskada. Behandling 475B A. Om tidpunkten för tablettintaget är känd: Om intag inom 2 timmar: Ventrikeltömning och/eller 50 g aktivt kol. Tag P-Paracetamol vid 4 tim, se nedan. Läkemedel som hämmar tarmmotiliteten (t ex opiater) kan ge fördröjd resorption och motivera ny provtagning senare än 4 tim om detta värde är måttligt förhöjt. <4 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol vid 4 tim och invänta svar. Om P-Paracetamol över 1000 µmol/l ges antidot enligt nedan. För riskgrupper, se ovan, gäller gränsen 650 µmol/l. Mycket högt 4-timmarsvärde/maxvärde (>3000 µmol/l) är ovanligt men kan motivera förlängd antidotbehandling, kontakta GIC. 4-8 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol omgående. I regel startar man antidotbehandling i väntan på provsvar. Om PParacetamol 6 timmar efter intaget är över 700 µmol/l ges antidot enligt nedan. För riskgrupper gäller gränsen 450 µmol/l. Motsvarande gränsvärden vid 8 tim är ca 500 µmol/l för ”friska” och 300 µmol/l för ”riskpatient”. 9-24 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol och starta antidotbehandling omgående. Fortsätt denna om P-Paracetamol 12 timmar efter intaget är över 260 µmol/l. För riskgrupper gäller gränsen 250 µmol/l 10 timmar efter intaget. Följ lever- och njurfunktion. Om leverstatus väsentligen normalt 36 tim efter intag kan behandlingen avbrytas. Om inte fortsättes antidottillförseln tills levervärdena säkert vänt och PK <2,0. >24 timmar sedan tablettintag. Blodprover: Paracetamol (är då oftast icke mätbart), PK, ALAT, ASAT, Kreatinin. Invänta svar. Om symtom, paracetamol påvisbart eller PK >1,4 och/eller ALAT >5 påbörjas antidotbehandling. Symtomatisk leverskyddande behandling. Följ syra-basstatus. Kontakta GIC. B. Om tidpunkt för tablettintaget är okänd: Tag P-Paracetamol och ge antidotbehandling på vid indikation. Om leverproverna är normala 36 timmar efter intaget eller efter ankomsten till sjukhuset så kan man avsluta eventuell antidotbehandling. Antidotbehandling - infusion acetylcystein Acetylcystein ges intravenöst enligt nedanstående schema (A-D). Om antidot startas >9 tim efter intag fortsättes behandlingen på den lägsta dosnivån tills leverskada uteslutits (ALAT, PK normala 36 tim efter intaget) eller reverserats (levervärdena säkert vänt och PK <2,0). 120B A. 150 mg/kg i 250 ml glukos 50 mg/ml under 15 minuter B. 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar C. 100 mg/kg i 1000 ml glukos 50 mg/ml under 16 timmar D. Vid behov fortsättes behandlingen enligt punkt C Tabellen anger mängd acetylcystein i ml som skall tillsättas enligt dosering ovan. Acetylcystein 200 mg/ml. Vikt A på 15 min B på 4 tim C på 16 tim (kg) 40 30 10 20 50 37,5 12,5 25 60 45 15 30 70 52,5 17,5 35 80 60 20 40 90 67,5 22,5 45 Tabellen anger mängd acetylcystein i gram som skall tillsättas enligt dosering ovan. Vikt A på 15 min B på 4 tim C på 16 tim (kg) 40 6,0 2,0 4,0 50 7,5 2,5 5,0 60 9,0 3,0 6,0 70 10,5 3,5 7,0 80 12,0 4,0 8,0 90 13,5 4,5 9,0 Handlägging vid intag av paracetamol, slow-releasepreparat (Alvedon 665 mg) • Vid ankomsten ges 50 g medicinskt kol. Ytterligare en dos ges efter 2–4 tim. Ventrikelsköljning är inte indicerad. • Upprepad provtagning för bestämning av av P-Paracetamol (4, 6, 12 och 18 tim efter intaget), även vid antidotbehandling. • Indikation för antidot (samma behandlingsnivåer som för riskgrupper ovan). N-acetylcystein ges om P-Paracetamol är >650 µmol/l vid 4 tim, >450 vid 6 tim eller >160 µmol/l vid 12 eller 18 tim. • Risk för utveckling av leverpåverkan med traditionell dosering av Nacetylcystein, därför rekommenderas dubbel underhållsdos. Efter bolusdos om 150 mg/kg under 15 min ges underhållsdos om 12,5 mg/kg/tim under minst 20 tim. Denna dos fortsätts till dess PParacetamol inte längre är påvisbart och eventuell leverpåverkan vänt (PK <2,0). Hög koncentration av paracetamol i sent skede kan motivera doshöjning av N-acetylcystein, kontakta GIC. Levertransplantationsindikatorer pH <7,30 och P -Laktat >3,5 mmol/l utan annan förklaring innebär ökad risk för levernekros och senare behov av transplantation. PFosfat >1,2 mmol/l dag 2 eller 3. 120B