UPPSALA UNIVERSITET
Institutionen för psykologi
Psykologprogrammet T4, VT2008
Psykiatri, psykopatologi I
Ungas problem att hantera normala motgångar
- Vilken roll bör psykologen spela?
John Airaksinen, Garin Alarcon Alanes, Anna-Karin Andersson, Per Andrén,
Deana Benjamen, Johannes Björkstrand
Handledare
Annika Sjöblom Wennberg
Introduktion
Uppslaget till denna diskussionsinledning kommer från en artikel i Malmö-Lund City (2008).
I artikeln intervjuas Kristina Ekbom, från psykiatriska kliniken på Universitetssjukhuset
MAS, om hur patienter söker sig till kliniken av anledningar som tidigare inte varit
förekommande i samma utsträckning. Det rör sig om unga människor som söker hjälp med
enklare livskriser, till exempel som en följd av att ett kärleksförhållande gått i kras. Ekbom
beskriver dessa kriser som någonting som egentligen inte kräver specialistvård, men att
landets psykakuter får in ett par sådana fall om dagen. David Eberhard, överläkare i psykiatri
vid Stockholms läns psykiatriska akutmottagning, uttalar sig också i frågan. Han säger sig ha
kunnat se en kraftig ökning av sådana fall sedan mitten av 90-talet. Eberhard beskriver vidare
hur unga verkar ha svårare idag att hantera normala fenomen i livet. Om man inte haft så stora
motgångar har man inte heller fått kunskap i hur man hanterar motgångar, menar Eberhard. I
en artikel i Dagens Nyheter (2005) behandlar Eberhard ett närliggande ämne ur ett
samhällsperspektiv. Han beskriver att det svenska samhället har ett överdrivet behov av
trygghet och kontroll. Man ser faror i sådant som ej är farligt och blir därmed sämre förberedd
för att hantera faran när den väl är framme.
Regeringen har låtit sammanställa en utredning om ungdomars psykiska hälsa (SOU
2006:77). En av en mängd olika aspekter som togs upp var den misstänkt minskande
acceptansen för psykiska problem. Individualiseringen i samhället beskrivs medföra att
individuella problem, som psykisk ohälsa, inte accepteras utan istället blir föremål för
åtgärder. Fenomen som tidigare uppfattats som naturliga kan alltså nu ifrågasättas, vilket
innebär att upplevelsen av problem kan öka utan att förekomsten av fenomenet i sig varit
föremål för ökning. Ett exempel på detta är att mobbning i skolan under det senaste decenniet
upplevts som ett växande problem trots att förekomsten i sig varit oförändrad. Utredningen
beskriver vidare hur gränsen mellan naturlig ledsenhet och depression har blivit allt mer
otydlig. Att känna oro och att vara illa till mods upplevs inte längre som en del av livet utan
uppfattas istället som ett tillstånd som kräver terapeutisk hjälp. Det är möjligt att den moderna
människan tar sina egna känslor på för stort allvar. Att uppleva en gnagande känsla av oro
som någonting som är ”fel” kan riskera att förvärra samma känsla. Enligt detta resonemang
innebär en minskad tolerans för problem en ökad risk för psykisk ohälsa.
Regeringens utredning refererar bland annat till en bok av Frank Furedi (2004). Furedi
beskriver en ”terapeutisk kultur”, som innebär ett tankesätt snarare än en terapeutisk metod.
Exempel på hur det terapeutiska tankesättet har gjort intåg i kulturen är att användandet av en
rad relaterade ord på senare tid har ökat markant. Sedan början av 90-talet har ord som selfesteem, stress, counselling och trauma, ökat i användning med tusentals procent i brittisk
press. Genomslaget av en psykologisk begreppsapparat i det allmänna medvetandet har
inneburit att negativa emotionella responser till livets påfrestningar anses patologiska.
Därmed uppmuntrar kulturen människor till att känna sig traumatiserade och deprimerade av
erfarenheter som tidigare ansetts tillhöra livets vardag. Furedis ”terapeutiska kultur” utmynnar
i att livets motgångar inte kan hanteras av vem som helst, utan kräver terapeutisk expertis.
Den litteratur som det refereras till ovan för fram att ungdomar idag söker hjälp för
problem som tidigare uppfattades som en del av livets naturliga gång. Denna bakgrund leder
fram till frågan om detta är något som bör ta psykiatrins resurser i anspråk. Bör psykiatrin
vara tillgänglig för sådana problem? Vilken roll har psykologkåren att spela i hanteringen av
de allt känsligare ungdomarna?
Psykiatrins och psykologkårens roll
Det kan givetvis vara mycket svårt att avgöra var gränsen går mellan ett problem som är av en
sådan art att det behöver professionell inblandning och ett som löses lika bra eller till och med
bättre utan. Psykologkåren bör vara mycket försiktig så att den inte främjar en
samhällsutveckling där människor fås att känna sig oförmögna att hantera sina egna känslor.
Detta skulle kunna bli en följd av en överdriven inblandning och behandling. Vi ska inte
skapa ett samhälle där människor vid minsta motgång känner sig tvungna att tillkalla
professionell hjälp. Man måste även vara mycket noga med att inte patologisera negativa
känslor. Det är inte sjukt att känna sorg efter att exempelvis ett kärleksförhållande tagit slut det är en sund reaktion. Alla negativa känslor bör inte behandlas och all sorg ska inte ”botas”.
Det finns emellertid en rad förhållanden som kan tala för att inom psykiatrin till synes
triviala livsproblem bör engagera psykologkåren och förtjänar att behandlas med hjälp av
psykiatrins höga kompetensnivå. Det sociala sammanhanget är en del i etiologin vad gäller
depressioner, där ensamhet och avsaknad av socialt stöd utgör signifikanta prediktorer (Wenar
& Kerig, 2005). Därtill är det okänt vilka eventuella underliggande problem som
hjälpsökande personer bär på före det att en professionell individuell undersökning
genomförts. Det finns två viktiga aspekter i detta moment. Att ej ta problemen på allvar, med
allt vad det innebär av resursmobilisering, kan resultera i att hjälpsökande utvecklar svårare
problem i senare skeden. Dessutom är det upplevda lidandet hos de hjälpsökande inte
determinerat av en objektiv bedömning enligt vilket exempelvis en förlorad relation inte anses
som en tillräckligt svår händelse för att söka hjälp. Ett annat argument rör den kunskap som
finns inom psykologprofessionen. Utöver förmågan att lyssna som en medmänniska och den
samtalskompetens som delas med andra yrkesgrupper inom vården, besitter psykologer
genom sin utbildning kunskap att jobba vidare med de hjälpsökande för förändring. Genom
tillämpning av psykologisk kunskap kan hjälpsökande inte bara få stöd för stunden utan även
lära sig hantera svårigheter i framtiden. Det är just denna brist som nu uppmärksammas och
som resulterar i att människor söker hjälp för normala livsrelaterade motgångar.
Som professionskår har psykologer en samhällsfunktion som är beroende av deras relation
till allmänheten. Det handlar om ett förtroende att vårda vilket kan skadas av principiella
ställningstaganden som på förhand avvisar vissa grupper av hjälpsökande. Att ge akt på
samhällsutvecklingen och den mentala ohälsa som präglas av samtiden är dessutom en
nödvändighet för förståelsen av patologiers kontext och människors villkor. Detta minskar
också risken för kompetensisolering hos psykologer.
Psykiatrin är sina goda ambitioner till trots underkastad resursbegränsningar. Det bör
finnas en medvetenhet om detta som påkallar ett pragmatiskt förhållningssätt. Prioriteringar är
ibland en nödvändighet och livsproblem måste i vissa fall stå tillbaka för vad som traditionellt
betraktas som allvarligare fall - men detta är inte samma sak som ett ställningstagande emot
behandling av vissa problem.
Förslag på åtgärder
Det finns dock mycket som kan göras innan problemet blir en prioriteringsfråga inom
psykiatrin. Särskilt vi psykologer har kompetens som skulle kunna tas till vara för att arbeta
med problemet preventivt. Copingstrategier, metoder att handskas med stress och motgångar,
är ett väl utforskat område inom psykologin - en sökning på begreppet coping strategies ger
exempelvis 11590 träffar på PsychInfo. Strategierna brukar indelas i tre generella kategorier:
1. Problemfokuserade strategier, som går ut på att direkt konfrontera och handskas med
kraven situationen ställer eller förändra situationen.
2. Emotionsfokuserade strategier, som handlar om sätt att hantera de känslomässiga reaktioner
som situationen utlöser.
3. Söka stöd hos andra, som kan handla om både emotionellt stöd eller praktisk assistans med
situationen.
Forskningsområdet är i högsta grad praktiskt inriktat, och man har bland annat studerat vilka
typer av strategier som är effektivast vid olika typer av situationer. Det finns med andra ord en
hel del kunskap som lätt kan omsättas i praktisk nytta för att komma tillrätta med problemet
att unga inte klarar av att hantera normala motgångar (Passer & Smith, 2007).
Vi föreslår därför att copingstrategier börjar läras ut som ett obligatoriskt moment i grundoch gymnasieskolan. Vi tycker också att det skulle vara motiverat även om det skulle behöva
ske på bekostnad av andra ämnen. Att unga människor inte lär sig hantera normala motgångar
är uppenbarligen ett samhällsproblem som orsakar lidande och kostar pengar.
Redan idag finns utprövade modeller som skulle kunna implementeras i utbildningen rakt
av. En sådan är psykologen Fredrik Livheims stresshanteringsprogram för gymnasieungdomar
som bygger på Acceptance and Commitment Therapy och mer specifikt den
emotionsfokuserade copingstrategin acceptans. Metoden har i två separata studier visat på
goda resultat (Livheim, 2004, Jakobsson & Wellin, 2006).
En annan modell är de emotionsfokuserade copingstrategier som finns inom dialektisk
beteendeterapi, som bland annat tillämpas ute på skolor av den amerikanska
psykologiedoktorn Laurie Brodeur. Enligt henne har alla barn och ungdomar glädje av att lära
sig vissa delar av DBT, till exempel effektiva färdigheter att kunna hantera intensiva
emotioner. Brodeurs modell innehåller också sociala copingstrategier som förbättrar relationer
till familj, signifikanta andra, vänner och skolan (Brodeur, 2008).
Vi psykologer har stora möjligheter – och skyldigheter – att fylla en funktion i hanteringen
av de allt känsligare ungdomarna. Men tonvikten bör inte ligga på att lösa problem som
egentligen är normala delar av livet, utan på att använda våra kunskaper till att skapa
förutsättningar för ungdomarna att själva lära sig handskas med motgångar och bakslag.
Referenser:
Brodeur, L. (2008). www.communityprograminnovations.com
Eberhard, D. (2005). ”I trygghetens Sverige ska det ofarliga förbjudas”. Dagens Nyheter,
2005-09-11.
Furedi, F. (2004). Therapy culture: Cultivating Vulnerability in an
Uncertain Age. London: Routledge.
Jakobsson, C., Wellin, J. (2007). ACT stress i skolan – en tvåårsuppföljning av
interventionsbehandlingen. Uppsala.
Kärnstrand, M. (2008). ”Unga söker psykhjälp för kärleksbekymmer”. Malmö-Lund City,
2008-02-26.
Livheim, F. (2004). Acceptance and commitment therapy i skolan - att hantera stress. En
randomiserad kontrollerad studie. Uppsala.
Passer, M.W., Smith, R.E. (2007). Psychology: The Science of Mind and Behaviour. New
York, NY: McGrawHill.
Statens offentliga utredningar (SOU) SOU 2006:77. Integrations- och
jämställdhetsdepartementet, Utredningen om ungdomars psykiska hälsa (U 2005:03).
Wenar, C., Kerig, P. (2005). Developmental Psychopathology: From Infancy through
Adolescence. New York, NY: McGrawHill.
Utbrändhet – ett hot mot samhället?
Utbrändhet, eller utmattningssyndrom, är ett relativt nytt fenomen som kostar samhället flera
miljarder kronor per år. ”Personer med diagnosen arbetsrelaterad utbrändhet kan stå för så
mycket som 10 procent av de totalt cirka 30 miljarder kronor som långtidssjukskrivningarna
kostar samhället årligen” (Hvenmark, 2001).
Denna diskussionsinledning syftar till att undersöka vilka stressorer som kan ha inverkan på
utbredningen av utmattningssyndrom och bredda perspektivet till att inkludera exempelvis
ökade krav på individen inom den privata sfären. Utmattningssyndrom är inte nödvändigtvis
arbetsrelaterade utan kan även vara misslyckanden med att klara av stress orsakad av
konsumtion, familjeliv och ökade valmöjligheter. Utmattningssyndrom kan alltså bero på
svårigheter att leva upp till det moderna samhällets krav på individen. Vi vill därför ta upp
tänkbara argument för att ett utmattningssyndrom har en symptomatologi som är unik för det
moderna samhället och redogöra för i vilken utsträckning man tänker sig detta i litteraturen.
Vi vill också återge trender som i någon mån är protester mot det moderna samhällets stress
samt undersöka behovet av en diagnostisering av fenomenet.
Diagnostisering av utbrändhet
Diagnosen ges i dagsläget utifrån kriterier uppställda av socialstyrelsen, och är inte en del av
DSM-systemet. Det finns bland både professionella och lekmän en uppfattning att
utmattningssyndrom är en arbetslivsrelaterad åkomma, men i Socialstyrelsens dokument utgår
man ifrån att detta inte nödvändigtvis är fallet (Socialstyrelsen, 2004). Diagnosen ställs vid
långvarig stress och påfrestningar, som inte nödvändigtvis behöver ha sitt ursprung i en
ohälsosam arbetssituation utan även kan uppkomma vid lång arbetslöshet eller långvariga
relationsproblem. Den vedertagna termen inom vården är utmattningssyndrom, vilket i
folkmun ofta benämns som ”utbrändhet” - ett uttryck som tros komma från den amerikanska
termen burnout. En lindrigare version av arbetsrelaterad psykisk ohälsa som varken uppfyller
kriterierna för depression eller utmattningssyndrom kan enligt Socialstyrelsen kallas
maladaptiv stressreaktion.
Socialstyrelsens kriterier för utmattningssyndrom
Diagnosen utmattningssyndrom används endast om en depressionsdiagnos inte föreligger.
Kriterierna för depressionsdiagnos bör alltså först prövas. Om ett tillstånd diagnostiseras som
depression men är föranlett av arbetsrelaterad stress används diagnosen utmattningssyndrom
endast som en tilläggsdiagnos. Termen utmattningsdepression kan också användas. Samtliga
kriterier som betecknats med stor bokstav måste vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna
ställas.
A. Fysiska och psykiska symptom på utmattning under minst två veckor. Symptomen har
utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under
minst sex månader.
B. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i minskad företagsamhet,
minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning.
C. Minst fyra av följande symptom har förelegat i stort sett varje dag under samma
tvåveckorsperiod:
1. Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
2. Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress
3. Känslomässig labilitet eller irritabilitet
4. Sömnstörning
5. Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
6. Fysiska symptom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller
ljudkänslighet.
D. Symptomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt
eller i andra viktiga avseenden.
E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog,
medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyreoidism, diabetes,
infektionssjukdom).
F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt
är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella
diagnosen. (Socialstyrelsen, 2004)
Förklaringsmodeller
En alltmer öppen och konkurrensbetonad arbetsmarknad, där hög arbetsvillighet ger större
möjligheter att göra karriär, där otrygga arbetsformer är mer utbredda än förr och där
effektivisering på arbetsplatser allt oftare leder till monotona och högt specialiserade
arbetsuppgifter kan tänkas bidra till en ökad förekomst av utmattning. Dessutom sker en
ständig inströmning av ny information på många moderna arbetsplatser vilket kan slå extra
hårt mot äldre generationer av arbetare. Tekniska innovationer kan vara en belastning för
mindre tekniskt kunnig personal.
Symptomatologin kring utmattningssyndrom är ofta relaterad till yrken som är emotionellt
belastande, främst inom vårdyrken, där betoningen ligger på många mänskliga kontakter.
Denna sfär följer den övriga samhälleliga trenden, där besparingar och effektiviseringar
exempelvis leder till att varje vårdarbetare får ansvar för ett större antal patienter
(Socialstyrelsen, 2004).
En tänkbar teori som kan användas i diskussionen kring utmattningssyndrom är personenvironment-misfit. Enligt denna modell blir utmattning ett resultat av ackumulerad
psykosocial stress och individuell stresstolerans. Denna typ av förklaring talar för att en ökad
total stress på samhällelig nivå har lett till utmattningsfenomenets ökade utbredning (Weber &
Jaekel-Reinhard, 2000).
Förutom ökade krav på flexibilitet inom arbetslivet, mekanisering av arbetsuppgifter och liten
möjlighet att påverka hur man utför sitt arbete, eller om man ens kommer att ha ett arbete att
gå till, är också förändringen av samhället och dess syn på aktivering en möjlig bidragande
faktor till en ökad risk för utmattningsdepression. Den rådande trenden är att arbetstagaren
även ska ha en hög aktivitet utanför arbetsplatsen vilket resulterar i en hög stressnivå även på
fritiden. Han eller hon förväntas hinna med många olika aktiviteter och tvingas samtidigt
hantera den tidsbrist som uppstår för att göra det (Weber & Jaekel-Reinhard, 2000).
Vi menar att media bidrar till att den moderna medborgaren ställer höga krav på sig själv. Man
ska klä sig rätt, ha ett perfekt hem, låta sina barn delta i en rad olika aktiviteter, ha ett
intressant och spännande arbete och vara vältränad och leva sunt. När man sedan inte kan leva
upp till allt detta blir misslyckandet i sig en faktor som tillsammans med de andra stressorerna
från arbetsmiljön ökar risken för att man går in i väggen.
På individnivå rör det sig om hur sårbar man är för stress, hur väl man använder olika
copingstrategier för att handskas med denna stress, samt i vilken mån man har ett socialt
nätverk att falla tillbaka på och hämta stöd (Weber & Jaekel-Reinhard, 2000).
Vi menar att inom konceptet för total psykosocial stress ryms en rad olika aktiviteter och krav
som inte är arbetsrelaterade och att även dessa sannolikt inverkar på symptomatologin. En
viktig faktor kan vara uppfattningen att även vår fritid ska vara tidseffektiv och resultera i
personlig utveckling, gärna en snabb och effektiv sådan. Möjligheter att resa, lära sig flera
språk, engagera sig i föreningsliv, idrotta etcetera, ger i princip en obegränsad mängd möjliga
identiteter. Mängden och kvaliteten på de samlade aktiviteterna avgör om man har en
intressant personlighet. Dessutom möts var och en av retuscherade bilder på världens mest
framgångsrika människor. Förr jämförde man sig huvudsakligen med dem i ens sociala
närmiljö; i dag jämför man sig med världseliten.
Vidare menar vi att konsumtionskulturen utgör en kraftig stressor. Att konsumera är att välja,
och att göra goda val och få valuta för pengar kräver kunskap, som i sin tur kostar i tid. Att
med hjälp av konsumtion optimera livet på alla fronter är ett mödosamt och många gånger
övermänskligt projekt, som är en del av det kapitalistiska livets rationalitet. Hur väl man
lyckas med detta projekt avgör ens sociala status. Man ska välja den miljövänligaste,
snyggaste, snabbaste bilen som passar just ens egna behov, och semestrarna ska vara
fantastiska varje dag. Ens möbler ska passa ihop och kroppen ska snyggas till med hjälp av
träningskort och skönhetsoperationer. Detta fenomen är universellt, och identitetsskapande
handlingar som mode och fritidsaktiviteter specialiseras och kryper ned i åldrarna.
Downshifting
På flera håll i världen har det på senare tid väckts rörelser som protesterar mot det allt
snabbare snurrande ekorrhjulet. På 90-talet lanserades i USA begreppet “downshifting”, eller
“voluntary simplicity” som det även kallas. ”Downshifting” innebär att människor väljer att
leva enklare och byter pengar mot tid; de vill byta vardagsstress och köphysteri mot ett större
utrymme för reflektion och nära relationer. Downshifters anser att tidsbrist är den stora
folksjukdomen i vårt moderna samhälle. De menar inte att man skall sluta arbeta helt, men
åtminstone dra ner på arbetsveckans timmar och istället kompensera inkomstbortfallet genom
ett billigare leverne och mindre konsumtion (SvD, 2006). Att bli en ”downshifter” innebär inte
bara utmaningen att få sitt nya liv att gå ihop ekonomiskt, utan också att hantera fördomar och
sneda blickar från människor som anser att livet i ekorrhjulet är det mest eftersträvansvärda.
Den gängse uppfattningen i dagens samhälle är, som tidigare nämnts, att individen ska föra ett
aktivt liv och konsumera så mycket som möjligt för att vara ”rätt”.
Nya infallsvinklar
Vi kan se en parallell mellan utbrändhetsfenomenet och gerontologin. Aktivitetsteorin har
visat sig ha ett begränsat förklaringsvärde för de äldres välbefinnande. Den bortser i allt för
hög grad från andliga värden som transcendens, som många gånger är avgörande för äldres
välbefinnande (Tornstam, 2005). Vi tror att dessa värden även är viktiga för många
ungdomars och medelålders välbefinnande och att den moderna kulturen lägger allt för stor
betoning på aktivitet för alla åldersgrupper. Den biologiska predispositionen för stresstålighet
och stimuleringsbehov varierar mellan individer och aktivitetshetsen slår naturligtvis hårdast
mot de som har låg stresstålighet och ett mindre stimuleringsbehov.
Utmattningssyndrom skulle således kunna ses inte bara som en reaktion mot stress utan även
som en identitetskris, där individen utifrån samhällets normer ställer höga krav på sig själv
och sin aktivitetsgrad och försöker leva upp till dessa orimligt högt ställda mål.
Många människor upplever att deras stresstålighet är lägre efter det att de genomgått en
utmattningsperiod, vilket resulterar i att de ofta sjukskriver sig strax efter det att de återvänt
till arbetet. Vi menar att det därför finns starka skäl att tro att en återanpassning av individen
till den miljö som orsakat sjukskrivningen inte är en långsiktig lösning. Ytterligare psykisk
ohälsa följer förmodligen på en sjukskrivning utan rehabiliteringsinsatser. Vi menar att
utbrända individer bör förändra sin levnadssituation för att komma till rätta med sin psykiska
ohälsa och inte återanpassas in i en skadlig livssituation. Med andra ord gäller det att hitta en
balans mellan samhälleliga krav på individen och samhällelig flexibilitet. Hur skall man göra
en sådan övervägning?
En relevant fråga att ställa i sammanhanget är huruvida en utmattningssyndromsdiagnos
gynnar en hållbar samhällsutveckling. Kan det vara så att man genom att diagnostisera en
individ för utmattningssyndrom förskjuter problemet från samhället till individen, vilket
rättfärdigar en rådande ordning som är skadlig i sig? Som det ser ut idag blir följden av en
utmattningssyndromsdiagnos att det är individen som skall återanpassas till sitt gamla arbete
och övrig livssituation.
Om man kan diagnosticera denna grupp, kan man också utifrån myndighetshåll utveckla
behandlingsmetoder för att återanpassa denna grupp in i det samhälle som gav upphov till
problematiken. Det är möjligt att se utbrändhetsfenomenet som en reaktion på en ohållbar
samhällsutveckling. Från detta perspektiv är det inte individerna utan samhällsstrukturen som
måste anpassas.
Å andra sidan krävs det diagnoser för att det ska vara möjligt att föra statistik över
problematikens omfattning och göra riktade insatser för de drabbade. Skulle inte en hög
förekomst av utmattningssyndromsdiagnosen kunna vara ett skäl till politisk förändring av
samhället? Är det inte svårt att uppskatta problemets samhälleliga omfattning utan diagnosen
som verktyg?
Psykologernas roll
Som psykologer kan vi utveckla rehabiliteringsprogram som är informerade av en
multifaktoriell orsaksmekanism till utmattningssyndrom. För att få bukt med denna
symptomatologi, som hotar hälsoaspekter och ekonomisk utveckling, krävs ytterligare
forskning och kunskap om andra områden än arbetslivet; som exempel kan nämnas hur
individen påverkas av samhällets krav på aktivering och engagemang inom icke
arbetsrelaterade områden. Socialpsykologisk och biologisk kunskap måste integreras i
behandlingen av utmattningssyndrom.
Eftersom problemet uppstår efter en långvarig period av maladaptivt beteende, bör
psykologisk kunskap i hög grad kunna användas vid preventiva insatser, t. ex. i form av KBT.
Det är särskilt viktigt att beakta psykologiska aspekter av diagnosen i ett skede där
psykofarmakologiska åtgärder inte har evidens.
Diskussionsfrågor
Vad är fördelarna och nackdelarna med att utforma en specifik enhetlig diagnos för begreppet
”utbrändhet”?
Hur stor påverkan har egentligen förekomsten av utbrändhet på samhället? Finns det en risk
att antalet ”utbrända” blir fler och fler om kraven på individens effektivitet inom både arbete
och fritid fortsätter öka?
Innebär en diagnostisering av fenomenet utbrändhet en stigmatisering av individen, då
individen betraktas som ”oförmögen att leva upp till samhällets krav”?
Kan en diagnostisering av individer för utmattningssyndrom förskjuta problemet från
samhället till individen, vilket rättfärdigar en samhällsordning som i sig är skadlig för
individen?
Är ”downshifting” en möjlig och realistisk lösning på problemet med utbrändhet?
Referenslista
Tryckta källor
Tornstam, Lars. Åldrandets Socialpsykologi. Norstedts Akademiska Förlag. 2005.
Elektroniska källor
http://www.socialstyrelsen.se/
Hårt jobb att arbeta mindre. Svenska Dagbladet. 2006-10-22.
Weber, A & Jaekel-Reinhard. Burnout syndrome: a disease of modern societies?.
Occupational Medicine vol.50, no. 7. 2000. pp. 512-517
Hvenmark, Johan. Varför slocknar elden? Om utbrändhet bland chefer i ideell verksamhet,
2001 (http://www2.hhs.se/efi/summary/562.htm)
Psykiatri, Psykopatologi
Psykologprogrammet, T4 VT08
Grupp 3A
Helena Jonforsen
Jakob Karlsson
Ireen Koop-Lind
Simon Ljungh
Maria Lundén
Bodil Martinsson
Sömn, depression – dess samband och konsekvenser
Socialstyrelsen gör, med några års mellanrum, på regeringens uppdrag en översiktlig
beskrivning och analys av svenskars hälsotillstånd och dess utveckling. Den sjätte och sista
Folkhälsorapporten från 2005 målar upp en relativt positiv bild av svenskars hälsotillstånd
men den psykiska ohälsan och framförallt den ”lättare” varianten (oro, ångest och
sömnsvårigheter) ökar. Svenskars självskattning av psykiskt välbefinnande med bland annat
trötthet och sömnproblem har ökat sedan andra halvan av 1990-talet. Likaså har ungdomars
psykosomatiska besvär (såsom ont i magen, sömnsvårigheter, ont i huvudet) ökat sedan 1980talets mitt.
Folkhälsorapporten visar också de förekommande orsakerna till att svenskar uppsöker vård
(läkarkontakter öppenvård). Den tredje vanligaste orsaken är depression och den fjärde
vanligaste är sömnsvårigheter. Några av de mest föreskrivna läkemedlen är således också
sömnmedel och antidepressiva.
Detta arbete syftar till att översiktligt beskriva svenskars problematik med sömn och
depression. Vi kommer att beskriva prevalens, utveckling, eventuella orsaker till dessa
psykiska åkommor samt titta närmare på kostnader problemen orsakar samhället.
Arbetet syftar också till att beskriva länken mellan åkommorna närmare.
Sömn
Både Socialstyrelsens Folkhälsorapport och Statens Folkhälsoinstitut visar tydligt att
svenskars generella hälsa blivit bättre med åren. Detta har skett parallellt med att svenskars
psykiska hälsa blivit sämre. Socialstyrelsen uppskattar att 20-40 % lider av psykisk ohälsa.
Paradoxalt nog har dock inte den allvarliga psykiska ohälsan ökat utan den lättare vilket
inkluderar oro, ångest och sömnproblem.
När det gäller sömnproblem, vilket inkluderar något eller några av följande:
insomningsbesvär, uppvaknande under natten och tidigt, anger Socialstyrelsen att drygt 30 %
av alla kvinnor och drygt 20 % av alla män har sådana problem. Detta överensstämmer också
med siffror från Statens Folkhälsoinstitut som anger att 29 % av kvinnorna och 19 % av
männen har självskattade sömnbesvär.
Ser man tillbaka kan man se en fördubbling av sömnproblemsprevalensen sedan mitten på
1990-talet enligt siffror från statistiska centralbyrån (SCB). I SvD:s artikel Sömnproblem
kostar miljarder säger man enligt SCB att sedan 60-talet så har andelen unga (16-30 år) som
sover under 7 timmar per natt fördubblats och att även amerikanska studier visar en
minskning av den genomsnittliga sovtiden på 2 timmar sedan 60-talet.
En annan trend är att sömnproblemen (vilket kan klassas som både lättare psykisk ohälsa
och psykosomatiskt besvär) i Sverige visar sig allt lägre i åldrarna sedan 1980-talets mitt.
De siffror som finns på samhällets kostnader för svenskar med sömnproblem i nuläget
kommer från hälsoekonomer vid företaget Nycomed. De uppskattar kostnaden till 1,4
miljarder årligen i SvD:s artikel. Detta inkluderar direkta och indirekta kostnader såsom
produktionsbortfall och minskad produktivitet. Själva säger forskarna att det är en extremt
konservativ skattning eftersom de inte inkluderar olyckor med koppling till sömnbrist. De
räknar inte heller in kostnader i vården vilket bör vara kostsamt om Folkhälsorapportens
siffror stämmer: dvs. att sömnproblem är den fjärde vanligaste orsaken att man uppsöker
läkare.
Ser man till sömnproblemens orsaker möter man t.ex. från Stressforskningsinstitutet och
Statens Folkhälsoinstitut en bred och någon splittrad bild. Denna inkluderar allt från
samhällsförändringar, stressmoment inom arbetslivet och på det personliga planet till
överkonsumtion av kaffe och oregelbunden livsstil.
Depression
Depression är ett av de vanligaste funktionshindren i vårt samhälle och orsakar väsentligt
lidande för den drabbade. Statistik visar på att upp till 5 % av den vuxna befolkningen i
Sverige lider av depression, samtidigt som antalet barn och unga i samma situation ständigt
ökar. Mellan 12-17 % beräknas lida av någon form av ångestsjukdom.
Livstidsrisken att insjukna i dessa tillstånd är mycket hög, depression drabbar någon gång i
livet mer än en tredjedel av befolkningen vilket är fördelat på varannan kvinna och var fjärde
man. Skillnaderna i förekomst försvinner i de höga åldrarna.
Utskrivningen av medicinering för depression har ökat markant, precis som den
självrapporterade psykiska ohälsan både hos vuxna och barn. Däremot finns inga belägg för
att medicinsk definierad depression har ökat.
I en undersökning från Karolinska Institutet redogörs för den påverkan depression haft på
den svenska och europeiska ekonomin mellan 1997 och 2005. Huvudförfattaren Patrik
Sobocki redogör här för hur samhällskostnaderna under en åttaårsperiod gått från 16,1
miljarder till en fördubbling på 32,9 miljarder kronor per år.
De direkta kostnaderna i form av vård i olika former har varit relativt stabila under
perioden Sobocki undersökt, däremot har indirekta kostnader för förlorad produktion,
sjukskrivning och förtidspensionering med anledning av depression ökat markant och utgör
mer än 80 % av de 32,9 miljoner man rapporterat.
Sett i ett större geografiskt perspektiv kan man se hur det i Europa finns kostnader till en
summa av 1100 miljarder kronor om året relaterat till depressionssjukdomar – vilket drabbar
21 miljoner människor.
Skillnaden mot tidigare undersökningar är att man här inte bara sett till vårdkostnader utan
hur hela ekonomin påverkas med förlorad arbetskraft och produktionsförluster. Det synliggör
i siffror den stora ökningen av ett känt samhällsproblem.
Det finns många bidragande orsaker till depression som kan delas in under biologiska,
psykologiska och sociologiska. Det är också känt att vissa individer har en biokemisk och
biologisk predisposition som gör att de lättare hamnar i depressiva tillstånd. Även genetik och
arv är faktorer som spelar in då barn till personer som lidit/lider av depression löper större risk
att själva bli deprimerade än barn till personer som inte lidit/lider av depression.
Faktorer som spelar in:
• Årstidsväxlingar (årstidsbundna depressioner),
• Nära anhörigs bortgång
• Ensamhet
• Uppsägning från arbete/arbetslöshet
• Kronisk fysisk sjukdom/kronisk värk
• Flytt eller avsaknad av sociala kontakter
• Långvariga konflikter på arbetet
• Äktenskapsproblem
• Förlossning
• Kroniskt alkohol- eller drogmissbruk
• Låg självkänsla
• Bli offer för ett brott eller råka ut för en olycka(se PTSD)
• Fattigdom
• Vissa mediciner.
Forskning
Sömnsvårigheter har allmänt setts som en lättare psykisk åkomma som samvarierar med
depression men nu har man istället börja forska kring huruvida sömnsvårigheter kanske kan
vara en riskfaktor för utvecklandet av depression och alltså ofta förekommer innan.
I en longitudinell studie, utförd av forskargrupper från University of Pittsburgh och
University of Zurich, undersöktes psykiska, fysiska och sömnrelaterade symtom hos 591
individer som vid studiens början alla var i 20-årsåldern. Studien som pågick under en 20årsperiod omfattade 6 intervjuer. Sömnstörningar i form av sömnlöshet (insomnia) var
uppdelade i 4 kategorier efter störningens varaktighet (sömnlöshet under 1 månads- respektive
2 till 3 veckors tid, återkommande kortvarig sömnlöshet, tillfällig kortvarig sömnlöshet).
Resultaten visade att förekomsten av 1-månads sömnlöshet på årsbasis ökade gradvis över
tiden under 20-årsperioden. Ökningen i den sammanlagda förekomsten av minst 1 episod
uppgick till 20 % . I 40 % av fallen utvecklades sömnlöshet över tiden till mer kronisk form.
Sömnlöshet med eller utan samsjuklighet med depression visade sig vara mycket stabil.
Sömnlöshet under en tid av 2 veckor eller längre predicerade MDE (major depressive
episode) eller MDD (major depressive disorder) vid nästkommande intervjuer. 17 till 50 % av
individerna med sömnlöshet under 2 veckor eller längre utvecklade MDE vid någon av
kommande intervjuer. Endast sömnlöshet och endast depression var inte relaterade till
varandra över tiden. Ren sömnlöshet och sömnlöshet i samsjuklighet med depression var
longitudinellt starkare relaterade till varandra än ren depression och sömnlöshet i
samsjuklighet med depression.
Studien visar att sömnlöshet inte enbart är ett symtom av depression utan också kan leda
till depression. Sömnlöshet verkar på ett mer konsekvent sätt följas av depression än omvänt
och den verkar också vara av mera kronisk karaktär jämfört med depression.
I en annan artikel redogör Johnson, Roth och Breslau för resultatet av sin studie angående
insomnia, depression och ångeststörningar. De ville undersöka huruvida insomnia vanligen
kommer före, efter eller i samspel med depression och ångeststörningar. Försökspersonerna
var i åldern 13-15 år och från Detroit-området i USA. Insamling av data skedde främst genom
strukturerade intervjuer och diagnoskriterier var utifrån DSM-IV. De fann att när det gällde
insomnia och ångeststörningar kom i regel ångeststörningar före insomnia och tvärtom då det
gällde insomnia och depression, dvs. att depression ofta förleddes av insomnia.
Diskussion
När man vanligtvis läser litteraturen kring sömnproblem och depression får vi
uppfattningen att man traditionellt sett sömnproblem som ett separat problem eller som
symtom till depression. Vi tror att detta kan ha bidragit till inställningen att sömnproblem är
ett mindre problem som avtar i och med att en depression avtar. Studien ovan hävdar tvärtom
att sömnproblem ofta föregår depression och ett rimligare antagande vore i så fall att genom
att behandla sömnproblem skulle ”symtomet” depression avta eller åtminstone uppstå i
mindre grad. Vår slutsats blir således att vi genom att förebygga sömnproblem i längden även
förebygger depression.
Som psykolog är det viktigt att ha sambandet mellan sömnproblem och depression i åtanke,
speciellt bland ungdomar då det är under denna period som depression ofta debuterar. Vi
tycker även att det som psykolog är viktigt att få ut information om vikten av en god sömn
och risker vid sömnproblematik. Detta för att kunna förebygga och i ett tidigt skede sätta in
resurser. Ett forum för detta skulle kunna vara barnavårdcentraler, vårdcentraler, skola samt
föräldrautbildning. Vi tror att det är angeläget för barn att redan tidigt få regelbundna
sömnmönster och god sömn tillräckligt många timmar per natt. Vidare anser vi att det är av
största vikt att samhället uppmärksammar detta i större grad och på så vis kan förebygga
vidare hälsoproblematik.
Vi ser en problematik med att endast skriva ut sömnmedel som behandling vid
sömnstörningar då detta inte löser problemet i sig utan bara lindrar symtomen tillfälligt.
Istället föreslår vi någon form terapi där problemen behandlas, t.ex. genom att lära ut
sömnhygien där både förändringar i beteende och tankemönster ingår.
Ur en samhällsekonomisk synvinkel anser vi inte att politiker behöver vara genier för att
inse att sparmöjligheter finns när depression kostar samhället miljarder per år och
sömnproblem ofta föregår depression. Vi tycker som sagt också att man kanske borde lägga
extra fokus på just sömnproblem och omfördela resurser för på längre sikt kunna spara pengar
inom depressionsgruppen.
Samtidigt anser vi att det finns ett grundläggande problem med att satsa pengar, resurser
och kraft på att minska svenskars sömnproblem i nuläget eftersom det enbart finns bristande
information om varför dessa uppstår. Ser man till de allt ökande problemen med
sömnsvårigheter bland svenskar kan man knappast bortse från att det är något med det
moderna samhället och det sätt människor lever sina liv som påverkar vår sömn. Problemet
när man rör sig inom den medicinska sfären är dock att kravet på evidens är så stark och att
”livsförhållanden”, ”livsstil” eller ”samhällsförhållanden” är svåra att fånga i laboratoriemiljö
vilket gör att dessa förklaringar får lågt forskningsvärde.
Vi tror dock att om man verkligen vill veta de grundläggande orsakerna till sömnproblem
(och kanske även andra lättare psykiska problem) och vidare ska kunna förebygga dem måste
vi, dels vara redo att se närmare på annan typ av forskning, dels vara beredda att på politisk
väg genomföra samhällsförändringar. Dessa samhällsförändringar skulle troligtvis innebära
förändringar av arbetsförhållandena vilket också skulle kunna bidra till minskad produktivitet
på kortare sikt, men förbättringar i det långa loppet.
Referenser
Buysse, D.J., Angst, J., Gamma, A., Ajdacic. V., Eich. D.,Rössler, W. (2008) Prevalence,
course, and comorbidity of insomnia and depression in young adults. Sleep, 31 (4)
Johnson, E.O., Roth, T., Breaslau, N. (2006) The association of insomnia with anxiety
disorders and depression: Exploration of the direction of risk. Journal of Psychiatric
Research, 40 (8)
Karolinska Institutet, Depressionssjukdomar kostar samhället miljarder
http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=130&a=17867&l=sv&newsdep=130
Karolinska Institutet, Fördubblad samhällskostnad för depression
http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=130&a=24255&l=sv&newsdep=130
Läkartidningen, Samhällets kostnader för depression har fördubblats på åtta år
http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=6273
Läkartidningen, Depression och hög konsumtion av läkemedel går hand i hand
http://www.farmfak.uu.se/farm/farmepidem-web/laktidn.pdf
Statens Folkhälsoinstitut, Kunskapsunderlag till folkhälsopolitisk rapport 2005. Målområde 4
– Ökad hälsa i arbetslivet.
http://www.fhi.se/templates/Page____7968.aspx?&MSHiC=65001&L=9&W=s%C3%B6mn+
samh%C3%A4lle+'&Pre=%3CFONT+STYLE%3D%22color%3A+%23000000%3B+backgr
ound%2Dcolor%3A+%23FFFF00%22%3E&Post=%3C%2FFONT%3E
Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2005.
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/7456A448-9F02-43F3-B776D9CABCB727A9/6169/20051114.pdf
Socialstyrelsen, Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa
http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2006/9203/Sammanfattning2006-103-2.htm
Stressforskningsinstitutet, Trötthet och Återhämtning, 2007-09-15
www.stressforskning.su.se/content/1/c6/03/42/57/Temablad_trotthet.pdf
SvD, Sömnproblem kostar miljarder, 2007-04-01
http://www.svd.se/nyheter/inrikes/artikel_1083785.svd
Wikipedia, Depression
http://sv.wikipedia.org/wiki/Depression
Uppsala universitet Institutionen för psykologi Psykologprogrammet T4, VT2008 Kurs 15, Psykiatri och psykopatologi, 7,5 hp Uppdrag 2 [ PM ] 2008‐04‐15 Psykiatrin i samhället Olof Molander, Thomas Nilsson, Sofia Olovsson, Marina Pergonchuk, Isabel Riddermark, Helena Sjönvall Handledare: Annika Sjöblom‐Wennberg
Psykiatrin i samhället Olof Molander, Thomas Nilsson, Sofia Olovsson, Marina Pergonchuk, Isabel Riddermark, Helena Sjönvall Inledning och sammanfattning Psykiatrin representerades i samhället huvudsakligen av de stora mentalsjukhusen fram till mitten av 1900‐talet. Därefter så har psykiatrin försökt hitta sin plats i en mer fragmentariserad mental hälsovårdsapparat. Den stora psykiatrireformen 1995 innebar ytterligare stora förändringar i dels psykiatrins funktionssätt, dels psykiatrins interaktion med andra myndighetser och övriga samhället. Psykiatrin och den mentala hälsovården i stort har blivit allt mer decentraliserad och uppdelad mellan olika funktioner och myndigheter. Den senaste stora psykiatriutredningen (SOU 2006:100, den så kallade “Miltonutredningen”) blottlade många brister i den nya decetralicerade och i viss mån fragmentariserade organisationen. Det finns många svagheter i omhändertagandet av tidigare mindre kända patientgrupper och svårbehandlade diagnoser. Det finns också brister i kommunikationen och samordningen mellan psykiatrin och övriga myndigheter och funktioner som numera är tänkta att vara en del av det hälsovårdssystemet. Mycket tyder också på att psykologer, terapeuter och beteendevetare skulle kunna spela en större och viktigare roll inom psykiatrin än vad som nu är fallet. Mentalsjukhusen byggs upp och avinstitutionaliseras I västvärlden byggdes de stora mentalsjukhuset upp i början av 1800 talet. Denna behandlingsform kom att bli den dominerande för personer med psykiatriska sjukdomar under mycket lång tid. Mer än hundra år senare, i mitten av 1900 talet, påbörjades en process som kom att kallas avinstitutionaliseringen. Orsakerna till nedmonteringen av de stora mentalsjukhuset var flera och kan ses ur olika synvinklar. Det första orsaksperspektivet kan kopplas till vetenskaplig utveckling. Neuoleptikans intåg på den vetenskapliga arenan i mitten av 1900 talet möjliggjorde för patienter som tidigare institutionaliserats att dämpa sina symtom så pass att de kunde återinträda i det övriga samhället. Dock menar många att neuroleptikan inte kan ses som den enda förklaringen till avinstitutionaliseringen. I vissa länder genomfördes nedmonteringen av mentalsjukhusen redan innan tillgången till de nya lugnande medicinerna fanns. Mentalsjukhusens form och funktion blev också föremål för kritik från mer samhällsinriktad forskning. En mängd socialpsykologiska experiment genomfördes som i efterhand har kopplats till avinstitutionaliseringen. Barton och Wing identifierade sekundära skador och sociala handikapp som personer ådragit sig på grund av långvarig vistelse på institution. Från sociologiskt håll kritiserade bland annat Foucault mentalsjukhusen. Foucaults kritik definerade psykiatrin som ett förtryckande system, vilket syftade till att till att kontrollera och hålla ordning på avvikande grupper och individer i samhället. Den forskare som i efterhand kan ses som mest framgångsrik i sin kritik gentemot institutionerna var dock Goffman. Utifrån ett socialpsykologiskt perspektiv kan psykisk sjukdom tolkas som ett samspel mellan individ och samhälle. När man stämplar vissa individer som psykiskt sjuka på grundval av psykiatriska manualer, kommer dessa att börja uppfatta sig själva och forma sitt beteende utefter den diagnos de fått. Kort sagt, definiera en person som avvikande eller psykiskt sjuk och denne kommer att bli det. Ett annan orsaksperspektiv till avinstitutionaliseringen var tidsandan under 1960‐ och 70‐talet. Medvetenheten om mänskliga rättigheter, klass, kön och frihet ökade rent generellt. Detta ledde till att de stora mentalsjukhusen kom i blickfånget. Från vissa håll blev kritiken gentemot psykiatrin mycket hård. Som 1
exempel kan nämnas Thomas Szasz. Som en av frontfigurerna för den radikala rörelsen Antipsykiatrin ifrågasatte Szasz huruvida psykisk sjukdom överhuvudtaget existerade eller om begreppet endast var en myt. Ytterligare en orsak till förändring av det psykiatriska systemet har varit att det övriga samhällets attityd till psykisk sjukdom influerats av negativa och stereotypa uppfattningar. Genom att bryta isolationen av människor som tidigare levt i institutionella miljöer, blir det möjligt för begreppet psykiskt sjukdom att normaliseras och avmystifieras. Till sist bör även det ekonomiska perspektivet nämnas bland orsaksförklaringarna till avinstitutionaliseringen. De stora institutionerna var dyra i drift. Mentalsjukhusen var ofta överbelagda och i stort behov av renovering. I takt med att andra behandlingsalternativ för patienter med psykiska sjukdomar började föras på tal, kan nedmonteringen av mentalsjukhusen ha framträtt som ett lockande alternativ (Markström, 2003). Konsekvenser av avinstitutionaliseringen Malmström menar att uppfattningen om ett havererande psykiatrskt system som lämnat patienter i sticket delvis är en myt. Undersökningar bland före detta psykiatripatienter har visat att de varit nöjda med psykiatrireformen som danats om mot en mer öppen form. På en direkt fråga svarar de att de inte vill gå tillbaks till det gamla systemet med institutionerna. Malmström tar också upp utsatta grupper i samhället som exempelvis hemlösa. Han pekar på att den generella bilden hos allmänheten om att individer i dessa grupper till stor del är före detta psykiatripatienter (en bild som formats av en stereotyp mediabevakning) delvis också är felaktig. Vid undersökningar bland dessa grupper har det visat sig att många har psykiska symptom, men att dessa många gånger inte funnits från början utan manifesterat sig först efter att dessa individer hamnat i ett utsatt läge. Den svenska nedmonteringen av de stora mentalsjukhusen följde i stort sett övriga länders avinstitutionaliseringsmönster. I Sverige kännetecknades avinstitutionaliseringsprocessen av en mängd statliga utredningar utspridd över en lång tid. Även om vissa pilotprojekt startades upp och drevs av eldsjälar inom det psykiatriska området, dröjde det dock länge innan vården förändrades rent generellt och övergripande. Precis som i övriga länder i väst, kom den svenska kritiken mot de stora institutionerna att samlas under begreppet sektionalisering. Crafoord beskrev sektoriseringen som en helhetlig smältdegel av tankar som florerat under en längre tid. Exempel på dessa var ifrågasättande av sjukdomsbegreppet och den klassificerande diagnostiken, psykoanalys, familjeterapeutiska strömningar samt det faktum att olika samhällsfaktorer påverkar individers hälsa. Hansson och Björkman valde istället att definiera sektionaliseringen som ett sätt att organisera ett lokalt system för vård och service. Denna sektoriserade organisationsmodell menades inte ha några specifika markeringar i fråga om innehåll, men ansågs lämpa sig väl för att att bedriva en samhällsbaserad verksamhet för funktionshindrade. På en praktisk svensk politisk nivå kom sektoriseringsbegreppet till slut att innebära en form av öppen psykiatrisk vård avgränsat till ett visst antal innevånare. En annan konsekvens blev en fördelning av ansvaret för psykiatrisk behandling från en statligt driven institutionsapparat mot utflyttade vårdenheter. Till en början förflyttades patientansvaret till landstingsnivå, där också en del verksamheter fortfarande finns kvar. De allra flesta verksamheter som behandlar individer med psykiatriska handikapp och funktionshinder landade dock på kommunal nivå. Under denna omfördelningsprocess förändrades alltså delvis visa kommunala funktioners arbetsuppgifter. En verksamhet som menades ta ett stort ansvar för individer med psykiatriska problem var socialtjänsten. Under den svenska avinstitutionaliseringen diskuterades hur socialtjänsten skulle behöva förändras för att på ett lämpligt sätt kunna hantera dessa nya arbetsuppgifter. Två huvudsakliga förslag fanns. Det ena menade att socialtjänsten bör rekrytera personer med speciell och nödvändig kompetens, exempelvis från det psykiatriska arbetsfältet. Det andra förslaget talade om en kompetenshöjning bland personalen på de sociala myndigheterna. Detta kunde i praktiken innebära att vidareutbilda de som redan arbetade på socialtjänsten, eller att anställa nya eller fler tjänster såsom exempelvis psykologer. En fråga som var svår att besvara var dock på vilket sätt de kommunala 2
verksamheterna skulle strukturera upp sina nya aktiviteter för att bäst passa den breda och heterogena gruppen av människor med psykiatriska eller psykologiska besvär. 80 talet förändringens tid På en praktisk politisk nivå kom sektoriseringsbegreppet till slut att innebära en form av öppen psykiatrisk vård avgränsat till ett visst antal innevånare. En annan konsekvens blev en fördelning av ansvaret för psykiatrisk behandling från en statligt driven institutionsapparat mot utflyttade vårdenheter. Till en början förflyttades patientansvaret till landstingsnivå, där också en del verksamheter fortfarande finns kvar. De allra flesta verksamheter som behandlar individer med psykiatriska handikapp och funktionshinder landade dock på kommunal nivå. Under denna omfördelningsprocess förändrades alltså delvis visa kommunala funktioners arbetsuppgifter. En verksamhet som menades ta ett stort ansvar för individer med psykiatriska problem var socialtjänsten. Under den svenska avinstitutionaliseringen diskuterades hur socialtjänsten skulle behöva förändras för att på ett lämpligt sätt kunna hantera dessa nya arbetsuppgifter. Två huvudsakliga förslag fanns. Det ena menade att socialtjänsten bör rekrytera personer med speciell och nödvändig kompetens, exempelvis från det psykiatriska arbetsfältet. Det andra förslaget talade om en kompetenshöjning bland personalen på de sociala myndigheterna. Detta kunde i praktiken innebära att vidareutbilda de som redan arbetade på socialtjänsten, eller att anställa nya eller fler tjänster såsom psykologer. En fråga som var svår att besvara var dock på vilket sätt de kommunala verksamheterna skulle strukturera upp sina nya aktiviteter för att bäst passa den breda och heterogena gruppen av människor med psykiatriska eller psykologiska besvär. Den svenska psykiatrireformen De stora praktiska förändringarna av den psykiatriska instutionella vården i Sverige kom först på 1980 talet. Denna tidsperiod kännetecknades av flera pådrivande utredningar. 1987 lades Sundby sjukhus ned, vilket blev det första stora mentalsjukhuset som avvecklades. Till slut kom förändringsprocessen att landa i Psykiatrireformen som genomfördes 1995. I efterhand riktades kritik från kommunala verksamheter att omställningen från en statlig vård av psykiskt sjuka, skett för snabbt (Markström, 2003). I och med psykiatrireformen tog kommunerna över ansvaret för den psykiatriska öppenvården. Tanken var att vården av psykiskt funktionshindrade i allt större uträckning skulle ske ute i samhälet. Ett av huvudsyftena var således att psykiskt sjuka individer skulle integreras mer i samhället. Egna eller särskilda boenden skulle eftersträvas så långt som möjligt. Intagning på psykisk klinink skulle undvikas genom att socila omsorger och den psykiska öppenvården utvecklades. Miltonutredningen Under hösten 2003, efter mordet på Anna Lind, tillsattes utredningen Nationell psykiatrisamordning under ledning av Anders Milton. Den Nationella psykiatrisamordningens uppdrag var att under tre år göra en bedömning av psykiatrins resursbehov och lämna förslag till utveckling och förbättringar av psykiatrins former. 2006 lämnades slutbetänkandet Ambition och ansvar (SOU 2006:100). I slutbetänkandet tas bl.a frågor om huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning upp. Psykiatrireformen eftersträvade en tydlig ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner. Nationell psykiatrisamordning menar att nya gråzoner ständigt uppstår, trots denna strävan. I slutbetänkandet kritiseras huvudmännen (kommun och landsting) för att inte ta ansvar för en samordning som tillgodoser den enskilda individens behov. Detta är även ett problem ur samhällsskyddssynpunkt, då huvudmännen inte samordnar och gemensamt följer upp sina insatser till människor som har en psykisk störning och samtidigt missbrukar och riskerar att begå brott. Utredningen menar att endast en huvudman inte är lösningen eftersom när människor med stora psykiska funktionshinder lever i samhället med delaktighet och självbestämmande som mål, kommer det alltid att finnas behov av att olika myndigheter samverkar kring varje person. Ett av prioriteringsområdena i Miltonutredningen handlar om värdegrund; Hur är samhällets syn på psykisk sjukdom? Egen diskussion: Vad har media för del i detta? 3
Diskussion Vi tänker oss att frågan om psykiatrin kan delas upp i tre olika domäner. Den första handlar om hur en individ med ett psykiatriskt funktionshinder eller psykiatrisk sjukdom navigerar i ett system där själva psykiatrins gränser och interaktion med omvärlden kan sägas vara något oklara och i vissa fall till och med problematiska. Den här diskussionen handlar mycket om hur man arbetar inom psykiatrin och hur man kommunicerar med andra myndigheter. Det handla om allt från hur svåra patienter tas emot och omhändertas akut vid landets olika psykiatriska kliniker till hur man bäst hanterar individer med särskilda behov som inte kan tillgodoses av en enda myndighet blott. Idag måste psykiatrin samarbeta med socialtjänst och lokala vårdcentraler. Det här är en fråga om hur psykiatrin och samhället är organiserat och vilka lagar och bestämmelser som reglerar detta arbete. Vilka förändringar och prioriteringar måste göras för att komma tillrätta med den decentraliserade psykiska vårdens problem? Det andra området handlar om hur dels psykiatrin, dels individer med psykiatrisk sjukdom eller psykiatriskt funktionshinder uppfattas ifrån övriga samhället. Vilken bild har den stora allmänheten av psykiatrin och dess brukare kan ha stor betydelse för uppmärksamhet och i slutändan resurstilldelning. En fråga som legat i skymundan kan helt plötsligt hamna i fokus efter det att någon av de stora tv‐bolagens samhällsprogram uppmärksammat något som kan uppfattas som ett samhälssproblem. Här är det inte rationellare strukturer som är lösningen på problemen utan ett mer medvetet sätt att arbeta med känslor och attityder hor den stora allmänheten. Det finns inga snabba och uppenbara lösningar, blott en mycket liten erfarenhet med att arbeta med attityder på ett mera “varumärkesbyggande” sätt. Vad kan man göra för att minska den stigmatisering som exempelvis en psykiatrisk diagnos kan innebära och hur bör man förpacka den psykiatriska hjälp som kan erbjudas så att de som verkligen behöver den kan känna sig välkomna att söka den hjälp och de resurser som faktiskt kan erbjudas dem? Vilken bild av psykisk hälsovård vill man visa upp och hur kan man arbeta för att bygga upp en positiv bild av psykiatrin? Den sista frågan handlar om de professioner som skall arbeta i den mentala hälsovården. Psykiatrin är en medicinsk disciplin och läkaren respektive sjuksköterskan är de naturligaste inslagen i floran av professioner inom psykvården. Psykiatrin är dock även en beteendevetenskaplig disciplin och många psykiatriska tillstånd har god evidens för att en psykologisk approach är en effektivare behandling än farmakologisk. Det finns också mycket god evidens för en kombination av psykoterapi och farmakologisk behandlingen är den enda vägen i många fall. Det finns en hel del anektdotisk evidens för att många så kallade svåra “svåra patientgrupper” som exempelvis självskadande yngre kvinnor fastnar i en farmakologisk behandling och institutionaliseras i den slutna psykiatrivården under det att det numera finns evidensbaserde psykologiska behandlingsmetoder för dessa tillstånd. I “Miltonutredningen” (SOU 2006:100) kunde man finna att det skiljer sig väldigt mycket mellan olika orter vad gäller kompetens och resurser att ta hand om dessa nya patientgrupper. Man tyckte sig också se ett underskott av kompetenta psykologer, terapeuter och beteendevetare inom psykiatrin, särskilt på lägre nivåer som exempelvis vårdcentraler och andra mindre enheter. Utredarna efterlyste även en mer hälsoinriktad psykologutbildning som skulle kunna passa psykiatrin bättre. Vad kan man göra för att öka tillgången på personal som har kompetens att behandla med psykologiska metoder? Finns det möjlighet att förändra och komplettera den psykologutbildning som finns idag för att minska gapet mellan psykiatriska och psykologiska behandlingsmetoder och personalgrupper? Referenser Markström, U. (2003). Den svenska psykiatrireformen: bland brukare eldsjälar och byråkrater. Umeå: Boréa. Nordén H. (2001) Änglar och demoner: röster om psykiatrireformen. Stockholm: Kommentus. SOU 2006:100. (2006). Ambition och ansvar: Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. (“Miltonutredningen”). Hämtad den 2006‐04‐03. http://www.regeringen.se/content/1/c6/07/31/78/b88484e8.pdf. 4
