2014-12-11
Agenda
Alkoholens medicinska
konsekvenser
Sven Wåhlin
Distriktsläkare Uppsala
Öl Beroendecentrum Stockholm
•
•
•
•
•
Den förhöjda risken vid riskbruk
Hur alkohol orsakar sjukdom
Några exempel på sjukdomar
Kan alkohol vara nyttigt?
(Alkoholberoende – en av de vanligare
konsekvenserna)
twitter: @SvenWahlin
mail: [email protected]
1
2
Risk för vad?
Riskbruk är riskabelt
Risk = Probability×Consequence
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Några kommentarer på riskbruksbegreppet
Enligt DALY måttet
Källa: WHO. Global status report on alcohol and health 2014
4
3
Riskbruksbegreppet i
Sverige:
Riskbruksbegreppet i
Australien
Livstidsrisk för alkoholrelaterad död ska vara < 1 %
Hur mycket kan man dricka då?
1)
2)
3)
Kvinnor & Män: 12 glas/v
Kvinnor & Män: max 4 glas/tillfälle
Neuropsyk (depression, beroende, hjärnskada)
Olycksfall och våld
Hjärt-kärlsjukdom (stroke)
Gastrointestinal sjukdom (inkl. levercirros)
Cancer
Infektioner
>14 standardglas per vecka för män,
> 9 standardglas per vecka för kvinnor
≥ 5 standardglas vid ett tillfälle för män,
≥ 4 standardglas vid ett tillfälle för kvinnor
Ökad känslighet (medicin, sjukdom, graviditet, ärftlighet), eller fel
situation
Ett standardglas innehåller 12 g 100% alkohol, detta finns i:
Australia guidelines to reduce health risks from drinking
alcohol. National health and research council. Canberra 2009
5
Sid 6
1
2014-12-11
Apropå!
Alkoholkonsumtion i Sverige
Hur stort är ett
standarglas vin?
i liter 100% alkohol per capita
12
Centiliter i ett
standardglas
Gram alkohol
per glas
Antal standardglas i
en flaska vin (75 cl)
10,2 %
15 cl
12 gram
5 glas
12,7 %
12 cl
12 gram
6 glas
14,2 %
11 cl
12 gram
7 glas
Litres per capita
10
Vinets
alkoholhalt
8
6
4
2
0
Vad är 9,9 liter 100% alkohol?
• 45 helflaskor vodka
• 108 flaskor vin
• 434 burkar starköl
= 1,75 standardglas/dag
Källa: SoRAD/CAN
7
Alkoholkonsumtion i världen 2005
Total konsumtion 100% alkohol per invånare (15+)
8
Unga vuxna dricker klart mest
- lägst riskupplevande
- men högst risk!
Intensivkonsumtion
9
Men störst ökningstakt bland äldre
kvinnor
10
Dryckesvana - risktyp
Intensivkonsumtion
Toxiska
effekter
Akut
förgiftning och
olyckor
Hög totalkonsumtion
Berusning
Akuta sociala
problem
Beroende
Kroniska
sociala
problem
Kronisk
sjukdom
Frekvent smådrickande
11
Sid 12
2
2014-12-11
Drick till måltid!
Fem sätt som alkohol
orsakar sjukdom
Alkoholens farmakologi
“The dirty drug”
Sid 13
1. Etanol påverkar cellmembran
15
3. DNA-påverkan
14
2. Etanol förändrar receptorer
och andra protein
16
4. Acetaldehyd är toxisk
•Hämmad transkription pga mindre metylering (p.g.a. hämmade
metylerande enzym , lägre donatortillgång)
•Helixarna binds hårt (kovalenta bindningar pga oxidation)
•Reparerande enzym hämmas
17
•ADH: ca 90%. Sker i alla celler, men olika ADH/ALDH varianter
•CYP(cytokrom P450) 2E1: stor enzyminduktion – kan påverka
läkemedelsnedbrytning
•Katalas: 2 %
18
3
2014-12-11
5. Stressaktivering
Acetaldehyd är reaktivt
• Binder till protein, inerta addukter bildas (ex
albumin, tubulin, kollagen, cytokrom)
• Antikroppar kan bildas mot addukten
• Binder till transmittorsubstanser (ex. DA,
serotonin) ger ökat sug
• Binder till DNA, påverkar transkription
1. Sympaticusaktivering
2. HPA axeln aktiveras
- ökad muskeltonus
- kärlsammandragning
- ökad smärtkänslighet
Kan bidra till t.ex:
• Sömnstörning
• Stresskänslighet
• Smärttillstånd
19
...men - påverkar oss så olika!
Variation i genetik
(+ epigenitik)
20
Stor variation i alkoholeffekter:
Tre person – Tre reaktioner på alkohol:
-> olika reaktion:
ANNA
• Höga leverprov
• CDT låg
• Lite bakis
• Blir förstoppad
• Blir mest trött och
lugn
• På sikt skrumplever
•Psykisk påverkan
•Upplevelse (stimulerad/trött)
•Tolerans (tål mycket/lite)
•Somatisk påverkan
•Lever
•Hjärta
•Blodtryck
•Hud
•Colon
• …….
FREDRIK
• Låga leverprov
• CDT hög
• Aldrig bakis
• Får lös mage
• Blir glad/taggad/
hämningslös
• På sikt
hjärnskada
21
Exempel på sjukdomar som
påverkas av alkohol
ULF
• Låga leverprov
• CDT låg
• Aldrig bakis
• Ingen magpåverkan
• Blir tillfreds, nöjd,
passiv
• Inga skador
22
Alkohol kan påverka det mesta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blodtryck
Rytmrubbning
Kardiomyopati
Diabetes
Sömn
Depression
Ångest
Minne
Infektionsbenägenhet
• Polyneuropati
• Potens
• Seborré
• Rosasae
• Psoriasis
• Diarré
• Lumbago
• Myalgi
• Cancer
> 60 sjukdomstillstånd med fastställda samband
23
24
4
2014-12-11
Hypertoniker med
högkonsumtion
Hypertoni
Män
Minska 1 glas/dag:
Trycket sänks: 3,3/2,0 mm
Kvinnor
4 glas/dag ger 57- 81% ökad risk för hypertoni
(män/kvinnor)
Taylor B et. Al. Alcohol and hypertension:gender differences in dose-response
relationships determined through systematic review and meta-analysis.
Addiction. 2009;104:1981-1990
Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on
Sid 26
blood pressurea meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2001;38:1112-1117
25
Nervsystem
Kardiomyopati - hjärtsvikt
• Polyneuropati
• Tidig demens (Alzheimer) vid intensivkonsumtion
• Lillhjärnsatrofi
• Wernicke-Korsakoff
Mekanismer:
•Fettsyreestrar accumuleras i mitokondrier
•Katekolamindrive
•Ökad belastning pga blodtrycksförhöjning
Frekvens:
•21-36 % av all dilaterad kardiomyopati (inkl subklinisk)
27
Sid 28
Psykiatriskt
Blod
Erytrocyter:
• Sömnstörning
• Depression
• Ångest
• Självmord - 48% alkoholrelaterat
•
•
•
Anemi (hämmad benmärg)
Makrocytos (MCV)
Polycytemi (sömnapné)
Leucocyter:
•
•
29
Neutropeni (toxisk effekt)
Hämmad mobilisering/migrering/fagocytos
Sid 30
5
2014-12-11
Endokrint
Lever
Fettlever > hepatit > cirros
• Män: testosteronbrist, östrogenöverskott
• Kvinnor: testosteronöverskott
• Cushingoid
• Impotens
• Risk för skrumplever 3 ggr förhöjd
vid 25 gram alkohol per dag (2 glas
vin )
• Risken 25 ggr förhöjd vid 100 gram
alkohol per dag (1½ flaska vin)
Levercancer
31
Sid 32
Vad är ”normala leverprover”
Körtelpåverkan
•
•
•
•
Parotit
Muntorrhet
Hypochlorhydri
Pancreatit
- Kronisk och akut pankreatit
- Riskökning för kronisk pankreatit 30%
vid 25 gram per dag
• Tunntarm
34
33
Tarmeffekter av alkohol
Rörelseapparat
Muskler: Akut rhabdomyopati
Kronisk rhabdomyopati/Atrofi
Myalgi
Akut lumbago
”Leaky gut
syndrome”
Skelett:
Osteoporos (Mg, Ca förlust, PTH ökar)
+ ökad falltendens
Leder/senor: Gikt
Dupuytrens kontraktur
Bursit
35
Sid 36
6
2014-12-11
Cancer
Hud
Alkohol orsakar 6,5 % av all cancer:
10 % av mäns cancer
3 % av kvinnors cancer
• Bröst
• Tjocktarm
• Ändtarm
• Munhåla
• Svalg
• Struphuvud
• Matstrupe
• Lever
• …….
37
38
Orsaker till ökade
operationskomplikationer
”Alkoholfri operation”
≥ 2 glas/dag
–
–
–
–
–
56 % ökade komplikationer 30 dagar postop
Alla infektioner: 73 %
RR=1,73 [1,32-2,28]
Sårkomplikationer: 23 % RR=1,23 [1,09-1,40]
Lungkomplikationer: 80 % RR=1,80 [1,30-2,49]
Förlängd sjukhusvistelse: 23 % RR=1,23 [1,18-1,31]
Intensivvård: 29 %
RR=1,29 [1,03-1,61]
Orsaker:
Tid för reversibilitet om alkoholfrihet:
•
•
•
•
•
Infektionsförsvar
Reducerad EF
Koagulationstid
Lågt protein i sår
Stressrespons
2-8 veckor
1 månad
1 vecka
< 2 månader
1-7 veckor
Eliasen M et al; Ann Surg 2013
40
39
Alkohol är fosterskadande
•
•
•
•
•
41
Fertilitet minskar
Spontanabort ökar
Födelsevikt lägre
FAS/ FASD
Sämre utbildning och högre
arbetslöshet i vuxen ålder
42
7
2014-12-11
Sociala skador störst?
• Närstående (”medberoende”)
• Barn: 385 000/100 000
• ”Tredje person”
Intensivkonsumtion - effekter
dagen efter
• Uppmärksamhet och reaktionsförmåga
• Psykomotorisk förmåga: fler felhandlingar vid
komplexa uppgifter
• Minne
43
44
Alkohol – viktigare än diabetes och
astma för hälsoläget
6000
DALY
Disability Adjusted Life Years
5000
4000
3000
2000
1000
0
alkohol
diabetes
astma
Källa: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life.
45
Alkoholens positiva
effekter
47
Verklighetsuppfattningen vid
0,5 promille
Bild: Sv en Wåhlin
48
49
8
2014-12-11
Confoundingproblemet
Alkoholens hjärtskyddande effekt
”J-kurvan”
procent
70
60
Handikappade
50
Låg inkomst
Dålig hälsa
Lågutbildade
40
Fysiskt inaktiva
30
Ensamstående
20
Deprimerade
Ej föreningsaktiva
Oroliga
10
Ålder >65
0
0
1-30
31-60
61-90
>90
glas per månad
Camacho. J Chron Dis 1987; 40: 229-36
Di Castelnuovo A, et al. Arch Intern Med. 2006;166(22):2437-2445
50
51
Alkoholens positiva effekt
Alkoholberoende –
Snabb kunskapsutveckling:
- vad är beroende?
- hur är prognosen?
- varför blir man beroende?
Alkoholens
gynnsamma effekt
kompenserar 3 % av
skadlig effekt
Rehm J. Global burden of disease and injury …..
Lancet. 2009 june 27; vol.373. (9682) pp 2223-2233.
53
52
Vår bild av alkoholberoende
Vad är beroende?
ICD-10 kriterierna (DSM IV liknande)
1.
2.
3.
4.
Sug: Stark längtan eller tvång efter alkohol/tobak.
Kontrollförlust: Ex: Dricker mer än man hade tänkt.
Fortsatt bruk trots kroppsliga eller psykiska problem.
Prioritering av alkohol: försummar arbete, fritidsintressen,
socialt liv.
5. Toleransutveckling: Ex: Dricker mer för att få samma effekt
(>50%).
6. Abstinens: Skakiga händer, svettning, oro.
Tolkning:
Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna
54
55
9
2014-12-11
Man kan vara mer eller mindre beroende!
Hur går det för dem som var
alkoholberoende? (> 1 år sedan)
5-7 beroendekriterier
1,2 %
28 800 personer
3-4 beroendekriterier
3,1 %
DSM-IV kriterierna:
1. Tolerans
2. Abstinens
3. Dricker mer än avsett
4. Oförmåga att avstå
5. Tar mycket tid
6. Ger upp sociala aktiviteter
7. Fortsatt trots skador
•
•
•
•
•
2 beroendekriterier
4,7 %
1 beroendekriterium
14,5 %
0 beroendekriterier
76,6 %
25 % fortfarande beroende (≥ 3 kriterier)
18,2 % nykterister
27,3 % partiell remission (1-2 kriterier)
11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende)
17,7 % lågrisk konsumenter
74,5 % hade inte fått någon behandling!
Andreasson, et al. Severity of alcohol dependence in the Swedish
adult population: Association with consumption and social factors.
Alcohol 47 (2013) 21e25
Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001–
2002. Addiction. 2005;100:281-92.
56
57
Varför blir man
alkoholberoende?
Varför blir man
alkoholberoende?
Genetik
Genetik
Risk för
Beroende
Volym
Risk för
Beroende
Volym
Miljö
Miljö
58
59
Hinder för att söka hjälp?
Reducera stigma
1. Behandling = livslång nykterhet
2. Anmälan
3. Skam
Vårda vokabulär:
•
•
•
•
•
•
Skulle skämmas
Annat
Oro för sekretess
”Om någon skulle prata om
missbruk med mig skulle jag
stänga av – däremot så har jag
ju funderingar om mitt
drickande ibland.”
Inte effektivt
Vet inte vart jag ska
vända mig
Vet ej/Vill ej svara
0
10
20
30
40
50
60
70
Alkoholist
Missbrukare
Förnekande
Upptäcka alkoholproblem
Dold alkoholism
Medberoende
Vårda mer:
1. Normalisera beroendevården:
Riddargatan 1
2. Integrera i vanliga vården
–
–
–
PV +FHV
Medicinklin
Opererande specialiteter
3. Internet, appar
80
procent
Alkoholberoende
Allmänheten
60
61
10
2014-12-11
Internet, appar, sms, tel:
Minimal intervention (självhjälp):
Promillekoll
PartyPlanner
TeleCoach ™
system
Sk
arp
ö
Mer intensiv intervention:
Tack för ni lyssnat!
Lära mer?
Innehåll:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Historik, global utblick
Alkoholpolitik
Patientcentrering, hälsofrämjande
Olika alkoholproblem, diagnoser
Att samtala om alkohol
Knep och verktyg i samtalet
Stödja bättre alkoholvanor
Alkoholens farmakologi
Hur alkohol påverkar olika sjd
www.studentlitteratur.se
62
63
11
