likheter och skillnader i fysisk smärta hos kvinnor

Hälsa och samhälle
LIKHETER OCH
SKILLNADER I FYSISK
SMÄRTA HOS KVINNOR
FRÅN OLIKA KULTURER
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
ANNA ERICSSON
ANNELI SILVENNOINEN
Examensarbete i omvårdnad
51-60 p
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2006
Malmö Högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
e-post: postermasterhs.mah.
LIKHETER OCH SKILLNADER I
FYSISK SMÄRTA HOS KVINNOR
FRÅN OLIKA KULTURER
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
ANNA ERICSSON
ANNELI SILVENNOINEN
Ericsson, A & Silvennoinen, A. Likheter och skillnader i fysisk smärta hos kvinnor från olika kulturer. En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006.
Samhället idag blir alltmer mångkulturellt. Syftet med föreliggande studie var att
undersöka uppfattningar om smärta och smärtuttryck hos kvinnor från olika kulturer, från såväl ett patient- som ett vårdpersonalperspektiv. Teoretisk referensram
för litteraturstudien var Joyce Travelbees teori om mellanmänskliga aspekter i
omvårdnaden. Litteraturstudien är baserad på Forsberg och Wengströms (2003)
metod för att genomföra systematiska litteraturstudier. Resultatet mynnade ut i en
rad skillnader och likheter som har bearbetats i olika kategorier där de viktigaste
resultaten pekade på att det finns både skillnader och likheter i smärtupplevelse
och smärtintensitet hos kvinnor från olika kulturgrupper. Även skillnader i vårdpersonalens uppfattningar om patienters smärtintensitet jämfört med patienters
självrapporterade smärta kunde ses.
Nyckelord: kvinna, kultur, etnicitet, fysisk smärta, likheter, skillnader, vårdpersonal, litteraturstudie
2
SIMILARITIES AND DIFFERENCES
IN PHYSICAL PAIN OF WOMEN
FROM DIFFERENT CULTURES
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
ANNA ERICSSON
ANNELI SILVENNOINEN
Ericsson, A & Silvennoinen, A. Similarities and differences in physical pain of
women from different cultures. A systematic literature review. Degree Project, 10
Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.
Today’s society is becoming increasingly multicultural. The purpose of this study
was to investigate perceptions of pain and expressions of pain experienced by
women from different cultures, in the perspective of the patient as well as the patient care system. Theoretical framework used in the study was Joyce Trave lbee´s
theory of “Interpersonal aspects of nursing”. The literature review is based on
Forsberg and Wengströms (2003) method for performing systematic literature
reviews. The result shows a series of differences and similarities which have been
worked on in different categories where the most important results pointed in the
direction that there exists both differences and similarities in pain perception and
intensity in women from different cultures. Additionally, differences in nursing
staff´s perception of the patients pain intensity compared to patients´ self reported
pain intensity were observed.
Keywords: woman, culture, ethnicity, physical pain, similarities, differences, nursing staff, literature review
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
5
BAKGRUND
Historik
Definitioner
Smärta
Kultur
Etnicitet
Smärtans fysiologi
Smärtskalor
Kvinnor och smärta
Sjuksköterskan och smärta
Faktorer som påverkar smärtupplevelsen
Smärtans mening
Kulturellt ursprung
Utbildning
Religiös övertygelse
Känsla av kontroll
Emotionell status
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
8
8
8
9
9
9
10
TEORETISK REFERENSRAM
10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
12
METOD
Utbildning
Etnicitet och kultur
Ålder
Tro
Vårdpersonal
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
16
DISKUSSION
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
Utbildning
Etnicitet och kultur
Ålder
Tro
Vårdpersonal
17
17
18
18
19
20
20
20
SLUTSATS
21
REFERENSER
22
BILAGOR
24
Databassökning,
Inklusions– och exklusionskriterier
Kvalitetsgranskning
Databearbetning
RESULTAT
4
INLEDNING
Vi har valt att fördjupa oss i ämnet smärta hos kvinnor från olika kulturer. Eftersom vi idag lever i ett alltmer mångkulturellt Sverige krävs det mer kunskaper
inom detta område av oss som blivande sjuksköterskor. Var vi än kommer att arbeta som sjuksköterskor kommer vi att stöta på både psykisk och fysisk smärta
och enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (SOSFS 2005105-1) ska sjuksköterskan lindra lidande genom uppmärksamhet och att vidta
adekvata åtgärder. Vi har dock inriktat oss på att undersöka endast den fysiska
smärtan.
Vid bedömningen av smärtan är det nödvändigt att se hela individen inklusive
individens kulturella bakgrund för att kunna ge bästa möjliga omvårdnad. Att vara
medvetna om att det eventuellt kan finns kulturella skillnader och likheter i kvinnors smärtupplevelser, ser vi som ett steg på vägen i vår utveckling till sjuksköterskor.
BAKGRUND
I bakgrunden belyses bland annat smärtan historiskt, fysiologiskt, kvinnligt och
kulturellt för att ge en inblick i smärtans olika perspektiv. Vidare presenteras olika
smärtskalor. För att klargöra smärtupplevelser åskådliggörs detta genom olika
faktorer som berör smärtupplevelsen.
Historik
Att kunna känna smärta har tolkats som att kunna ge uttryck för det mänskliga. I
häxprocesser på1600- och 1700-talet prövades smärtokänsligheten med hjälp av
nålar för att klargöra djävulsbesattheten. På 1800-talet växte vetenskapens definition av smärta fram genom bland andra Charles Bell och Johannes Müller. De
kartlade genom experiment smärtans väg via sensorisk förnimmelse, neurologiska
signalsystem, transmittorsystem och hjärnans reaktioner. Fram till på mitten av
1800-talet var smärta en del av vardagen med tandvärk, ryggvärk och ledvärk. Det
sades att det var någon som hade ont i varje hus (Johannisson, 1998).
Definitioner
Det finns ett antal olika definitioner på begreppen smärta och kultur. För föreliggande arbete har nedanstående valts.
Smärta
IASP, International Association for the Study of Pain (1994) definierar smärta
som en obehaglig förnimmelse och känslomässig upplevelse som följer på verklig
eller hotande vävnadsskada eller som beskrivs som en sådan skada.
Smärta är en subjektiv upplevelse. Den existerar om personen säger det, och är
vad personen som upplever smärtan uppger att den är (a a).
5
Kultur
Enligt Svedberg (2003) skapas kultur genom att medlemmarna delar och tolkar
erfarenheter, ger utlopp för känslor, utformar gemensamma kunskaper och förhandlar om inflytande och makt. Kulturen existerar i skepnad av delade vanor och
traditioner, med utgångspunkt i både uttalade och outtalade normer och värderingar. Gruppens förståelse av sig själva uttrycks genom kulturen. Kulturens uppgift är att ge en känsla av samhörighet och ge livet meningsfullhet.
Etnicitet
Enligt Sverige mot rasism (2006) innebär etnicitet en känsla av tillhörighet till en
grupp, men även identifikation med denna grupp som definierar sig själv i kulturella termer. Idag ses etnicitet som en sida av en social relation mellan grupper av
människor vilka ser sig själva som tydligt kulturellt avgränsade gentemot andra
kulturella grupper.
Smärtans fysiologi
Det finns fyra olika huvudtyper av smärta på grund av de olika uppkomstmekanismerna i det patologiska skeendet. Nociceptiv (smärta i ett oskadat nervs ystem),
neurogen (smärta i ett skadat nervsystem), kronisk eller idiopatisk (smärta utan
känt underlag), och psykogen (smärta vid psykisk sjukdom) (Lännergren m fl,
1998).
Vid en vävnadsskada är det nervsystemet som är inkopplat. Det är den perifera
nerven som meddelar det centrala nervsystemet. Detta är ett system där olika mekanismer samverkar med smärtmedvetandet och kan därmed förstärka, reducera
eller undertrycka smärtan (Haegerstam, 1987).
Nociceptorer är de receptorer som signalerar smärta och de finns i nästan alla
vävnader. Dessa smärtreceptorer utgörs av omyeliniserade nervtrådsändar. För att
aktivera receptorerna krävs det en hög retning. När en vävnadsskada uppstår kan
smärtan bero på en direkt aktivering utav smärtreceptorerna. Det finns en hel del
ämnen som kan reta nociceptorer direkt, t ex acetylkolin, serotonin och kaliumoch vätejoner. När det sker en inflammatorisk process aktiveras en grupp utav
nociceptorer som annars är vilande som inte kan bli aktiva utav termisk eller mekanisk smärtstimulering. När nociceptorerna aktiveras frisätts neuropeptider i
nervändssluten. Det är dessa som orsakar smärtan, rodnaden, värmen och svullnaden (Lännergren m fl, 1998).
Smärtskalor
Hawthorn och Redmond (1999) skriver att smärta är en subjektiv, privat uppleve lse som det saknas helt objektiva mätmetoder för. Det har gjorts många försök, och
det finns idag ca 200 olika smärtmätningsinstrument. Det finns smärtskattningsskalor, schematiska bilder av människokroppen och frågeformulär.
Ett exempel på en smärtskattningsskala som ofta används är Visuell Analog Skala
(VAS). VAS är en 10 cm lång linje som går från ”Ingen smärta”, längst till vänster, till ”Värsta tänkbara smärta” längst till höger på linjen. Patienten ska sätta ett
kryss på linjen. VAS-sticka är en variant med två sidor av plast med ett skjutmått.
Patienter brukar föredra att antingen ange smärtintensiteten på en rät linje eller
sätta en siffra på smärtintensiteten eller att uttrycka smärtintensiteten med ord.
6
VAS-stickan innehåller de tre möjligheterna. Fördelar med VAS-stickan är att den
är liten och lätt att ta med sig, kan användas i kontakt med patienter som talar annat språk än sjuksköterskan, den gör det möjligt att jämföra smärtintensiteten hos
samma patient vid olika tillfällen och det ger en snabb uppfattning om smärtintensiteten. Nackdelar är att resultatet inte kan jämföras med andra patienters och att
den endast mäter smärtan vid ett visst tillfälle (Killander m fl, 1999).
Smärtmätningsinstrument som schematiska bilder av människokroppen används
genom att patienten och/eller sjuksköterskan fyller i tecken som symboliserar olika typer av smärta på en tecknad bild av en människokropp. Detta är ett enkelt sätt
att få en uppfattning om patientens smärta, även om det endast mäter en mycket
begränsad del av smärtupplevelsen (Hawthorn & Redmond, 1999).
I frågeformulär används en kombination av olika strategier. Öppna och slutna
frågor, skattningsskalor och schematiska bilder av människokroppen mäter tillsammans olika dimensioner av smärtupplevelsen. Det mest välkända är Mc Gill
Pain Questionnaire (MPQ), som mäter den aktuella smärtintensiteten och värderar
smärtmönstret. För att markera smärtans lokalisation så innehåller det även en
teckning av människokroppen. MPQ finns även i förkortad form, SF-MPQ, som
används när det är nödvändigt att få informationen snabbt (a a).
Kvinnor och smärta
Det finns studier som visar att kvinnor upplever och uttrycker mer smärta än män,
medan andra studier inte visar någon skillnad. Viss forskning tyder på att kvinnor
är mer medvetna om hälsoproblem och rapporterar sina symtom. Män verkar ha
svårare för att uttrycka smärta och speciellt inför kvinnor. Detta kan bero på att
män vill ge ett intryck av ett behärskat sätt när de konfronterar smärtan (Hawthorn
& Redmond, 1999).
Förlossningssmärta är en typ av smärta som kvinnor upplever som annorlunda.
Den har en speciell mening och därför upplevs den som mer positiv (a a).
Callister m fl (2003) menar att muslimska kvinnor som ska föda barn uttrycker sig
ljudligt ibland med skrik och gråt. De får sitt stöd från Gud och de ber Gud att ge
dem en trygg förlossning. Kinesiska kvinnor däremot anser det vara skamfyllt att
skrika och att de behöver den energin till att föda. Kvinnor från Mayafolket i Guatemala är tysta eller säger om och om igen ett mantra som hänvisar till styrka.
Callister m fl belyser att Garro visar i en studie från 1990 att äldre individer,
främst kvinnor lever mer med den egna kulturens traditioner vilket är viktigt att
komma ihåg när man bedömer patienter med smärtor (Callister m fl, 2003).
Sjuksköterskan och smärta
Det var den amerikanska sjuksköterskan Margo Mc Caffery som på slutet av
1970-talet myntade uttrycket ”Smärtlindring är sjuksköterskans bord” i boken
Nursing management of the patient in pain. Hon ville peka på sjuksköterskans
betydande möjligheter att påverka smärtbehandlingen med tanke på hennes/hans
centrala roll (Killander m fl, 1999).
7
Sjuksköterskan har en viktig roll i behandling utav smärta. Det är hon/han som
skall bedöma och urskilja de viktiga beståndsdelar som kan påverka patientens
upplevelse och uttryck av smärta. Smärtskalor hjälper sjuksköterskan med information som kan utöka den data hon/han införskaffat genom intervjuer och observationer av fysiologiska tecken, ansiktsuttryck och kroppsrörelser (Hawthorn &
Redmond, 1999).
Dokumentation är en viktig del i smärtbehandling där man bland annat skall delge
var smärtan sitter, när det gör ont, hur det gör ont, grad av smärta och orsak till
smärta, men även åtgärder mot smärtan (Killander m fl, 1999).
Det finns många viktiga aspekter på ett dagligt liv inom den specifika omvårdnaden som sjuksköterskan måste ta hänsyn till. Några utav dem är: värderingar,
övertygelser, seder och bruk (Carnevali, 1996). Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor (SOSFS 2005-105-1) anger att det är av vikt att även i den basala omvårdnaden se till patientens fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga behov.
Alla hälsoberörda beteenden och relationer kan associeras till den berörda patientens övertygelser, värderingar och seder. Sjuksköterskan kan stöta på problem i
detta. Ett exempel kan vara att en del människor tror att smärtan kommer ifrån
Gud och att personens lidande kan gottgöra dennes synder (Carnevali, 1996).
Väsentliga övertygelser och värderingar som påverkar personens respons i hälsotillståndet talas det inte så mycket om i omvårdnaden enligt Carnevali (1996). Det
är ändå dessa som är grunden till individens positiva respons eller svårigheter i
hälsosituationen. Carnevali anser att det är viktigt att sjuksköterskan skaffar kunskap om de värderingar, övertygelser, seder och bruk som berör patienten, familjemedlemmar, samhället och vårdpersonalen. Ett flertal behandlingsplaner och
omvårdnadsdiagnoser syftar just till att lösa konflikter inom dagligt liv.
Faktorer som påverkar smärtupplevelsen
Det finns en mängd faktorer som påverkar individens upplevelse av smärtan.
Smärtans mening
Smärtan är en viktig funktion som indikerar skada eller sjukdom. Smärttyper som
snabbt går över påverkar inte märkbart personens liv, däremot blir det mer komplicerat vid kronisk smärta eftersom smärtan då inte har något användbart syfte
och man inte kan säga hur länge den kommer att finnas kvar (Hawthorn & Redmond, 1999).
Kulturellt ursprung
I Zborowski (1952) belyses angelägenheten av kunskap om gruppattityder när det
gäller smärta för att kunna förstå individens reaktion på smärta. Den kultur man
tillhör formar ett reaktionsmönster för smärtupplevelsen.
Troligtvis påverkar personens kulturella ursprung smärtupplevelsen. Hawthorn
och Redmond (1999) tar upp att det finns forskning som visar att smärta inte alltid
fått samma mening och innebörd inom den västerländska kulturen. De menar att
man i den västerländska kulturen har haft tillgång till mediciner i så stor utsträck8
ning att människors smärttolerans minskat. Förr i tiden accepterades smärtan som
något normalt, men ju mer smärtan lyckas bli kontrollerad, desto mindre närvarande blir den. Idag är den en onaturlig del i vardagen och måste kontrolleras. I en
studie av Kodiath och Kodiath 1992 i Hawthorn & Redmond (1999) visas detta
tydligt med en jämförelse av västerländsk (amerikansk) och österländsk (indisk)
kultur av upplevelsen av kronisk benign smärta. Forskarna kom fram till att smärttillståndet var det samma, men indierna fann mening med smärtan medan amerikanarna letade efter ett sätt att få bort smärtan (Hawthorn & Redmond, 1999).
Uttryck för smärta formas av erfarenheter och kultur. Födande och födslosmärtor
kan t ex uttryckas på helt olika sätt. I Nigeria finns en liten mottagning för förlossningar dit kvinnor från två olika stammar kommer för att föda. Kvinnorna från
en utav stammarna visade inga tecken på smärta, medan den andra stammen visade klart och tydligt att de hade ont. Skillnaderna måste här ligga i kvinnornas kultur (Sachs, 1992).
Den kulturella inlärningen i smärtattityder ligger djupt hos människan. Detta visar
Zborowski (1952) i sin artikel där han menar att invandrare ändrar smärtbeteende
över generationer, men smärtattityden finns kvar.
Olika kulturer kan ha olika attityder till smärta som t ex smärtförväntan och
smärtacceptans. Smärtförväntan kan innefatta förväntan om att uppleva smärta i
en särskild situation, medan smärtacceptans är villigheten att uppleva smärta. I
vissa kulturer kan man förvänta sig smärta, men inte acceptera den. Så är det enligt Hawthorn och Redmond (1999) i Amerika där förlossningssmärtan är förvä ntad, men kvinnorna accepterar den inte och det tillämpas olika metoder för smärtlindring. I andra kulturer kan förlossningssmärtan både vara förväntad och accepterad (Hawthorn & Redmond, 1999).
Utbildning
Zborowski (1952) skriver i sin artikel att utbildningsbakgrund spelar en viss roll i
patienters attityder till smärta. Forskaren hävdar att de utbildade patienterna är
mer hälsomedvetna och är mer vaksamma på symtom till en allvarlig sjukdom,
men forskaren visar sedan i sitt resultat att utbildning inte var av så betydande
grad som det först belysts i artikeln. De mindre utbildade patienterna i artikeln
ansågs trots allt vara mer hälsomedvetna än de välutbildade patienterna.
Religiös övertygelse
Många utav vår jords religioner har en övertygelse om att smärtan ger en möjlighet till andlig och moralisk försoning. Den religiösa tron kan också skapa en negativ bild utav smärta. En del patienter tror att smärtan är ett straff för synder de har
begått. Detta kan vara speciellt skrämmande för patienter som ligger för döden
och som tror att de skall möta sin gud snart. De uppfattar då Gud som sträng och
att deras Gud straffar dem (Hawthorn & Redmond, 1999).
Känsla av kontroll
Människor känner att de har kontroll när de har möjlighet att påverka en situation
som känns obehaglig. Det är denna kontroll som hjälper patienten att klara av den
svåra situationen som smärtupplevelsen är. Erfarenheter av smärta kan också på9
verka individens upplevelse av kontroll. Har patienten positiva erfarenheter av
någon smärtsam situation kan det öka känslan utav självförtroende och underlätta
smärthanteringen. Tvärtom så kan patienten även ha erfarenhet utav obehandlad
smärta i t ex något ingrepp eller förlossning och börja tvivla på sitt sätt att kontrollera smärta (a a).
Emotionell status
En individs emotionella status kan både bidra till och orsaka smärta. Många stud ier har gjorts på denna viktiga aspekt, men inte lyckats att klart bevisa hur olika
känslor och olika typer av smärta kan ställas i samband med varandra. Många
forskningsresultat är dubbeltydiga, men det är ändå viktigt att dra slutsatser. Det
finns tydliga bevis för påståendet att patienter som lider känslomässigt rapporterar
med smärta. Därför kan det vara en viktig åtgärd att reducera det känslomässiga
lidandet och fokusera på detta (Hawthorn & Redmond, 1999).
TEORETISK REFERENSRAM
Joyce Travelbee föddes 1926 i New Orleans, USA. Travelbee har arbetat som
sjuksköterska inom psykiatrin (Kristoffersen, 1998).
Joyce Travelbees bok, Interpersonal aspects of nursing utkom första gången år
1966 och är främst inriktad på hennes teori om mellanmänskliga aspekter i omvårdnaden som beskriver omvårdnaden som hon anser att den bör vara (Kirkevold, 1994).
Travelbee utgår från en existentialistisk åskådning, inspirerad av psykoterapeuterna Victor Frankl och Rollo May (Kristoffersen, 1998), och de viktigaste begreppen i hennes teori är: Människan som individ, lidande, mening, mänskliga relationer och kommunikation.
Enligt Travelbee är människan en unik och oersättlig individ, som inte kan existera mer än en gång i världen. Därför underkänner hon begrepp som sjuksköterska
och patient, då hon anser att de gör individernas särskilda egenskaper och kvaliteter allt för otydliga (Kirkevold, 1994).
Lidandet är något som ingår i det mänskliga livet. Förr eller senare kommer alla
att uppleva lidande, om än på ett helt personligt sätt. Lidandet hjälper individen att
bli medveten om kroppslig, känslomässig och själslig smärta eftersom det har
samband med det som individen upplever som viktigt i sitt liv. Sjukdom innebär
många gånger lidande och då anser Travelbee att det är av största vikt att sjuksköterskan är inriktad på individens personliga upplevelse av sitt lidande. Det finns
enligt Travelbee olika nivåer av lidande: Från tillfälligt kroppsligt, känslomässigt
eller själsligt besvär, till extremt lidande som kan leda till en nivå av förtvivlad
uppgivenhet och därefter en slutlig nivå av apati och likgiltighet (a a).
Det viktigaste syftet med omvårdnad är enligt Travelbee att hjälpa människor med
att finna mening i sina erfarenheter. Travelbee menar att människan kännetecknas
av hennes förmåga att söka efter mening i allt hon upplever i livet, även i sjuk10
dom, smärta och lidande. Den orsak som tillskrivs en viss bestämd upplevelse av
individen som har upplevelsen, innebär mening. Mening är inte en del av själva
livserfarenheten, utan nås bara genom att individen gått in och kommit igenom en
viss bestämd upplevelse. På så sätt blir det möjligt för individen att acceptera sin
sjukdom och gå utanför sina egna begränsningar (a a).
Sjuksköterskan ansvarar för att upprätta en mellanmänsklig relation med en sjuk
individ, eller en individ som behöver hjälp av en sjuksköterska. Relationen består
av en eller flera upplevelser dem emellan och innebär ett förlopp och ett medel för
att möta behovet av omvårdnad hos den sjuke. För att en mellanmänsklig relation
ska kunna skapas så är det nödvändigt att de inblandade reagerar på den andres
”mänsklighet”. Vägen mot en mellanmänsklig relation går igenom fem olika interaktionsfaser. Den första fasen är det första mötet. Här observerar och bedömer
man varandra och får ett första intryck. Här är det viktigt att vara medveten om
sina egna fördomar och att istället försöka se den unika individen. I den andra
fasen växer identiteten hos sjuksköterskan och patienten fram för varandra och ett
band kan bildas dem emellan. Här är det viktigt att sjuksköterskan bortser från
tänkbara likheter med tidigare patienter och istället koncentrerar sig på patientens
personliga upplevelse av sin situation. Empatifasen innebär att sjuksköterskan går
in i, eller delar och förstår, individens psykologiska tillstånd vid ett visst tillfälle.
Enligt Travelbees definition så är empati inget som är beständigt, utan uppstår
från och till under förutsättning att sjuksköterska och patient har en likadan bakgrund eller situation att basera sig på. Således kan man inte förvänta sig att en
sjuksköterska ska kunna känna empati för alla sjuka individer. Resultatet av den
empatiska fasen är sympatifasen. Sympati karakteriseras av medkänsla och en
önskan om att lindra lidande. Travelbee ser sympati som en attityd, ett sätt att tänka och känna, som förmedlas till den andre verbalt eller icke – verbalt. Genom
detta känner den sjuke att sjuksköterskan bryr sig om, vilket kan ha stor betydelse
för patientens psykiska och fysiska välmående. Den sista fasen för skapandet av
en mellanmänsklig relation är enligt Travelbee etablerandet av en ömsesidig förståelse och kontakt mellan patient och sjuksköterska som ett resultat av de tidigare
faserna. Här har sjuksköterska och patient gemensamma innersta tankar, känslor
och attityder som hjälper dem att förhålla sig till varandra och känna meningsfullhet och betydelsefullhet i upplevelsen (Kirkevold, 1994).
Kommunikation är enligt Travelbee ett av sjuksköterskans viktigaste verktyg.
Travelbee ser kommunikation som en ge mensam process där tankar och känslor
delas och överförs. För att patienten ska kunna känna mening i sin upplevelse är
kommunikation en förutsättning. Målet med omvårdnaden, dvs att hjälpa patienten att övervinna sjukdom och lidande, är också beroende av kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Kommunikationen kan ske såväl verbalt som ickeverbalt och syftar till att lära känna patienten och att klarlägga och tillgodose patientens behov. Travelbee menar att sjuksköterskan terapeutiskt ska använda sig
själv för att så effektivt som möjligt utnyttja kommunikationen. Det innebär att
sjuksköterskan medvetet ska använda sin egen personlighet och kunskap för att
bidra till patientens förändring. Lindrar förändringen patientens lidande så är det
terapeutiskt. Av sjuksköterskan så krävs det här att hon är engagerad, har självinsikt och kan förstå dynamiken i människors handlingar (Kirkevold, 1994).
11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien var att undersöka uppfattningar om fysisk smärta och smärtuttryck hos kvinnor från olika kulturer, från såväl ett patient- som ett vårdpersona lperspektiv.
? Vilka likheter finns beskrivna?
? Vilka skillnader finns beskrivna?
Vårdpersonal definieras här som de personer vilka arbetar med att medicinskt förebygga, behandla och utreda skador och sjukdomar i hälso- och sjukvårdslagen
(SFS 1982:763). Definitionen av fysisk smärta följer IASPs definition, se sid 5.
Begreppet kultur har tolkats enligt Svedbergs förklaring, se sid 6. Smärtuttryck
innefattar här minspel, gester, rörelser och verbala yttringar som tecken på smärta
(egen definition).
METOD
Föreliggande studie utgörs av en systematisk litteraturstudie, där relevanta delar
av Forsberg och Wengströms (2003) metod har följts. Detta innebär att en systematisk sökning, en kritisk granskning och en sammanställning av det valda ämnet
görs. Aktuell forskning bör ställas i centrum och målet bör vara att finna ny kunskap för den kliniska verksamheten (Forsberg & Wengström, 2003).
Som teoretisk referensram har Travelbees (Kirkevold 1994) teori om mellanmänskliga relationer valts. Boken där Travelbee beskriver sin teori har dock varit
omöjlig att få tillhanda, varför Kirkevolds ingående referat har varit det näst bästa.
Databassökning
Utifrån syftet formulerades sökord för artikelsökningen. Sökordern var culture,
cultural, pain, differences, ethnic, women, educational, nursing och ethnocultural i
olika konstellationer i fri textsökning. Sökningar efter artiklar gjordes i databaserna ELIN och PubMed. Sökningarna resulterade i sammanlagt 2746 träffar varav
10 artiklar användes för studien, se tabell 1. När intressanta artiklar hittats har
manuella sökningar gjorts med hjälp av dessa artiklars referenslistor.
12
Tabell 1 Redovisning av sökresultat
Databas
Sökord
Träffar
Sökdatum
PubMed
Women AND 2446
culture AND
11/11
pain
Limits: title,
abstract
PubMed
Women AND 38
cultural AND
7/11
pain AND
ethnic
PubMed
Women AND 22
pain AND
15/11
nursing AND
culture AND
ethnic
ELIN
Pain AND
43
11/11
ethnic AND
women
PubMed
Cultural AND 141
differences
15/11
AND pain
AND women
PubMed
Manuell sökn- 49
ing på Cultural
10/11
and educational. Limits:
title
PubMed
Women AND 0
10/11
ethnic AND
nursing
PubMed
Ethnocultural 7
AND differ7/11
ences AND
women AND
pain
Lästa abstrakt
67
Granskade Använda
artiklar
artiklar
4
1
10
3
1
9
3
2
4
2
1
18
5
3
1
1
1
0
0
0
3
1
1
Källa: Författarna
Inklusions- och exklusionskriterier
Målet var att både använda kvalitativa och kvantitativa studier för att få en bredd.
Av de artiklar som hittades var 1 artikel kvalitativ, 4 enbart kvantitativa och 5 var
både kvalitativa och kvantitativa. Lite äldre artiklar har inkluderats eftersom det
funnits en svårighet i att hitta relevanta studier för syftet. En strävan var dock att
få tag på artiklar som var högst 10 år gamla. Artiklar skrivna på annat språk än
engelska har exkluderats.
Kvalitetsgranskning
En systematisk litteraturstudies betydelse beror på hur väl man urskiljer och utvärderar väsentliga studier enligt Forsberg och Wengström (2003).
13
Kvalitetsgranskning har därför genomförts av de 10 artiklarna i en matris inspirerad av Forsberg och Wengström (2003), se bilaga 1. Artiklarna är redovisade i
matrisen utan inbördes ordning.
Databearbetning
Utav de granskade artiklarna bedömdes tio vara av så god kvalitet att de kunde
användas. Författarna läste artiklarna var för sig och träffades igen för diskussion.
Författarna diskuterade och enades om de största faktorerna som påverkat likheter
och skillnader i majoriteten av artiklarnas resultat. Dessa valdes som kategorier
för litteraturstudien. De valda kategorierna användes som rubriker i resultatet för
att svara på syfte och frågeställningar, men även som underlag för resultatdiskussionen.
RESULTAT
En granskning och analys utav artiklarna har gjorts. Under bearbetningens gång
framkom fem kategorier vilka resultatet baseras på. Dessa kategorier har identifierats som utbildning, ålder, tro, vårdpersonal och etnicitet och kultur. Inom kategorierna redovisas likheter och skillnader.
Utbildning
Ålder
Smärta och
Smärtuttryck
Vårdpersonal
Etnicitet
och kultur
Tro
Figur 1 Modell över studiens kategorier
Källa: Författarna
14
Utbildning
Enligt Weisenberg och Caspi (1989) som gjort en kvantitativ studie i Israel för att
undersöka smärtbeteende och grad av smärta hos barnafödande kvinnor med hä nsyn till deras kultur och utbildningsgrad, finns det en skillnad mellan kvinnorna
från väst och mellanöstern. Kvinnorna från väst hade högre utbildning än kvinnorna från mellanöstern. Deltagare i studien var 83 kvinnor mellan 19-38 år, 30
kvinnor var från väst och 53 kvinnor var från mellanöstern. Kvinnorna från me llanöstern skattade sin smärta högre än kvinnorna från väst. De levde också ut sin
smärta mer än vad kvinnorna från väst gjorde. Det skilde sig också mellan de två
grupperna bland lågutbildade där kvinnorna från mellanöstern skattade sin smärta
högre än kvinnorna från väst. Mellan kvinnorna från mellanöstern och kvinnorna
från väst fanns ingen signifikant skillnad bland de högutbildade.
I studien av Sheiner m fl (1999) beskrivs förlossningsupplevelser hos två skilda
etniska grupper, judinnor och beduiner i Israel. I studien som var kvalitativ och
kvantitativ ingick 457 barnafödande kvinnor varav 225 kvinnor var judinnor och
192 var beduiner. Även vårdpersonalen fick rapportera sin uppfattning om patienternas smärtintensitet och resultatet jämfördes med kvinnornas uppfattningar. Som
mätinstrument använde forskarna VAS-skalan. Sheiner m fl visade i sin studie att
beduinkvinnorna och judinnorna skattade sin smärta i genomsnitt lika högt. Detta
fenomen kan även ses i en kvantitativ studie av Harrison (1991) gjord i Kuwait,
där tre olika etniska grupper av sammanlagt 275 arabkvinnor rapporterade lika
hög smärta generellt vid barnafödande. I denna studie med 85 palestinska, 97 kuwaitiska och 93 beduiniska kvinnor tyckte sig beduinkvinnorna ha mer ont än
kvinnorna i de andra grupperna, vilket också kan ses i studien av Sheiner m fl
(1999). I båda studierna har beduinkvinnorna lägst utbildningsnivå jämfört med
de andra kvinnorna som deltog i studierna.
Etnicitet och kultur
I Cheungs (2002) kvalitativa studie vars syfte bl a var att analysera kvinnors gr aviditetserfarenheter hos 10 skotska och 10 kinesiska kvinnor i Skottland gjordes
intervjuer med kvinnorna och 45 andra personer (sjukvårdspersonal, vänner och
släktingar). Studien pekar på att kinesiska kvinnor uthärdar smärtan i tysthet och
inte visar några tecken på smärta. Följande citat belyser detta:
“In fact I am quite afraid of him, because in China, no man is present at his
wife´s birth. He appears more anxious than me. He is more timid than me. He
asked me not to make too much noise when he is there and not to pull his hair and
embarrass him. I asked him not to get angry with me.”
(Intervjuperson W 8; Cheung, 2002, s 284).
Detta citat är ett exempel på hur viktigt det är med självbehärskning och att inte
tappa masken i den kinesiska kulturen (Cheung, 2002) Samma tendenser kan ses i
Hobaras (2004) kvantitativa studie i Japan och USA. Studien är baserad på en
undersökning om deltagarnas åsikter om lämpligt smärtbeteende hos 35 kvinnor
och 29 män från Japan och USA. Japanerna tyckte att det var mindre accepterat
för både män och kvinnor att visa smärta än vad amerikanerna tyckte. Lee och
Essoka (1998) har gjort en kvantitativ studie med kvalitativa inslag, där de utforskade skillnader och likheter i uppfattning om smärta upplevt av 57 korean15
amerikanska och 67 europé-amerikanska barnafödande kvinnor i USA. De korean-amerikanska kvinnorna visade signifikant högre smärtupplevelser med hjälp av
VAS-skalan än de europé-amerikanska kvinnorna gjorde. Av de koreanamerikanska kvinnorna fick 42.9 % smärtlindring vilket kan jämföras med 31.3 %
av de europé-amerikanska kvinnorna. Det var dock ingen skillnad mellan de kinesiska och skotska kvinnorna i Cheungs (2002) resultat, där det inte var någon
märkbar skillnad i användning av smärtlindring.
Neumann och Buskila (1998) har i sin kvantitativa studie jämfört kliniska karakteristiska drag, känslighet, fysisk funktion och livskvalitet hos fibromyalgidiagnosticerade kvinnor, hos de två största etniska grupperna i Israel. Sammanlagt deltog
100 kvinnor från två stora judiska grupper, varav 70 sephardiska kvinnor och 30
ashkenaziska kvinnor. Författarna beskriver i sitt resultat etnicitetens underordnade betydelse för smärtintensiteten liksom Jordans m fl (1997) kvalitativa och
kvantitativa studie som jämför uppfattningar om bl a smärtkontroll mellan 48 afroamerikanska och 52 kaukasiska kvinnor med reumatoid artrit i USA. Syftet med
studien var att jämföra uppfattningar om kontroll och hantering av smärta hos två
etniska grupper av kvinnor med reumatoid artrit.
I Calvillo & Flaskeruds (1993) kvalitativa och kvantitativa undersökning beskrivs
skillnader hos 22 mexikanamerikanska och 38 angloamerikanska kvinnor som
genomgått elektiv cholecystectomi. Även där framkommer det att det inte finns
någon signifikant skillnad i smärta hos de olika etniciteterna. Förutom kvinnorna
ingick även 32 sjuksköterskor i studien.
Ålder
I en norsk kvalitativ studie med kvantitativa inslag gjord av Vangen m fl (1999)
beskrivs skillnaden mellan 66 pakistanska invandrade kvinnor och 71 norska
kvinnor i deras subjektiva upplevelser av graviditeten. Här beskrivs att de norska
kvinnornas medianålder var högre och de upplevde sig också ha mer smärtor i
jämförelse med de pakistanska kvinnorna. Åldern kan även ses som en faktor för
högre smärta i studien av Sheiner m fl (1999) där beduinkvinnorna hade signifikant högre smärta med stigande ålder. I artikeln av Neumann och Buskila (1998)
var upplevelsen av hö gre smärta i de flesta fall beroende av ökad ålder. Hos de
yngre kvinnorna fanns det inte någon skillnad mellan sepharder och ashkenazer
när smärta och andra symtom jämfördes. I den äldre gruppen uppvisade de
sephardiska kvinnorna mer smärta än de ashkenaziska.
Tro
Religiös övertygelse har betydelse i smärtupplevelsen både hos beduiner och hos
judinnor där de troende rapporterar lägre smärta än de icke troende (Sheiner m fl
1999). Tron har även betydelse för smärthantering hos de afroamerikanska kvinnorna i studien av Jordan m fl (1997).
Vårdpersonal
I Sheiners m fl (1999) artikel skattade vårdpersonalen, som var judar i snitt beduinkvinnornas smärta som lägre än judinnornas. Vårdpersonalens skattning stämde
överens med 60 % av de judiska kvinnornas rapporterade smärta. När det gällde
beduinkvinnorna överensstämde smärtskattningen bara i 30 % av fallen. Det finns
även skillnader i sjuksköterskans och patientens smärtskattningar i studien av
Calvillo och Flaskerud (1993). Patienterna skattade sin smärta hö gre än vad sjuksköterskorna gjorde. Sjuksköterskorna skattade smärtan högre hos de angloameri16
kanska kvinnorna än de mexikanamerikanska kvinnorna. Sjuksköterskorna bestod
till största delen av angloamerikaner (45.8 %). Gruppen av mexikanamerikanska
sjuksköterskor var den fjärde största gruppen (6.8%).
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet är indelat i två delar, en metoddel och en resultatdel. Resultatdelen följer kategorierna i studiens resultat.
Metoddiskussion
Litteraturstudien är baserad på Forsberg och Wengströms (2003) metod för att
genomföra systematiska litteraturstudier. Forsberg och Wengström (2003) valdes
med anledning av att de har ett klart och tydligt budskap och utgår från ett omvårdnadsforskningsperspektiv. Valet av denna systematiska metod har underlättat
struktureringsarbetet för föreliggande litteraturstudie utan att vara bromsande för
skrivandet.
Målet var att använda både kvalitativa och kvantitativa studier där kvinnor från
många olika kulturer jämfördes. Detta visade sig vara svårt eftersom av de få
gjorda studier inom området som hittades, var flest kvantitativa och jämförde endast två eller tre etniska grupper. De artiklar som inkluderats i studien är olika
varandra vad gäller syfte, frågeställningar, urval, mätmetoder och omfattning.
Detta kan ses både som en styrka och en svaghet. Det blir en bredd och en bra
variation, men det kan vara svårt att jämföra och få en överblick.
Svårigheter fanns även i att hitta artiklar med endast kvinnliga studiedeltagare.
Många artiklar jämförde smärta i olika kulturer, men hade både kvinnor och män
som målgrupp. En artikel kunde dock användas där kvinnor och män var jämförda
var för sig i resultatet. Sex av artiklarna berör förlossning, vilket vi inser säkert
har påverkat resultatet. Önskemålet var att inkludera svenska studier för att kunna
se det ur ett svenskt perspektiv eftersom sjuksköterskans arbetsuppgifter kan se
olika ut i olika delar av världen. Tyvärr hittades inga svenska studier för syftet
skrivna på engelska, vilket var ett inklusionskriterium. Eftersom artiklar med
sjuksköterskeperspektiv inte gick att hitta utökades perspektivet med en inriktning
på vårdpersonal i stället.
I flera av artiklarna som använts och i annan använd litteratur har det refererats till
Zborowskis studie från år 1952, Cultural components in responses to pain. Trots
åldern på artikeln inkluderades denna i litteraturstudien med anledning av att artikeln är en huvudreferens i ett flertal av artiklarna och kan ses som en klassiker.
Artikelsökningen gjordes i PubMed och ELIN då dessa databaser borde täcka
området. Dessa var bekanta sedan tidigare och med tanke på tidsbristen söktes det
inte vidare i fler databaser. Detta kan ha gjort att relevant material för syftet missats, men denna risk ansågs som minimal med tanke på hur snabbt mättnad uppnåddes i PubMed och ELIN. Ett antal beställningar gjordes, med begränsning till
artiklar som gick att få inom Europa.
17
Kvalitetsgranskning gjordes av artiklarna med inspiration av Forsberg och
Wengströms (2003) checklistor och mallar. Redovisningen av artiklarna i föreliggande matris, se bilaga 1, har genomförts utan logisk ordning för läsaren. Artiklarnas ordning kommer av att författarna numrerat dem vid inledande läsning och
diskussion för att skilja dem åt. Eftersom det vetenskapliga värdet inte uppnås om
inte etiska avvägningar görs, enligt Forsberg och Wengström (2003), har granskningar om sådana avvä gningar gjorts. De artiklar som ingår i föreliggande studie
och som inte nämner någon etisk kommitté har ändå ansetts vara tillräckligt etiska
för ändamålet. Urvalet i artiklarna kan ses som relevant och är tydligt beskrivet i
alla artiklar, men i vissa fall är antalet studiedeltagare något litet. I alla artiklar
förutom en har urvalsmetoden varit strategisk, vilket är logiskt med tanke på artiklarnas syften. Undersökningarna har geno mförts i många olika länder med olika
grupper av kvinnor med olika typer av smärta, det finns därför svårigheter i att
göra generaliserande jämförelser. Fördelarna kan dock ses i variationen.
Risken för bias tas upp i samtliga artiklar dock diskuterar artikelförfattarna inte
självkritiskt i någon större utsträckning. Trots brist i självkritiken vägs detta upp
genom väldigt tydliga metodbeskrivningar varmed läsaren själv kan skapa sig en
bild av bristerna.
Bortfall har inte nämnts i alla artiklar, vilket inte kan ses som en större påverkande faktor för föreliggande studies resultat. Det kan antas att endast de som valt att
deltaga i studien har nämnts som studiepopulation. De artiklar där bortfall omnämns bedöms inte heller dessa ha påverkat resultatet nämnvärt, av den orsaken
att bortfallet varit litet. Syftet har varierat i de olika artiklarna, men har ändå varit
relevanta för föreliggande studie. De har alla innefattat kvinnor från olika kulturer
med fysisk smärta. Smärtan i sig är ändå en subjektiv känsla och är svår att mäta
och jämföra.
Resultatdiskussion
I syftet ingår att undersöka uppfattningar om skillnader och likheter i fysisk smärta och smärtuttryck hos kvinnor från olika kulturer, men även vårdpersonalens
uppfattningar om detta.
Enligt Travelbee är sjukdom och lidande, vilket även bör innefatta smärta, en
högst personlig upplevelse. Denna tanke bör sätta prägel på all omvårdnad vid
smärta, eftersom smärta är omöjligt att mäta helt objektivt. I hälften av artiklarna
som användes för denna litteraturstudie användes VAS-skalor som mätinstrument
(Neumann & Buskila; 1998, Weisenberg & Caspi; 1989, Sheiner m fl; 1999, Harrison; 1991, Lee & Essoka; 1998). Tanken med att använda VAS-skalor är bra,
eftersom det ger en bra uppfattning om individens smärtintensitet vid ett visst tillfälle. Nackdelen är att artikelförfattarna har jämfört kvinnornas VAS-resultat och
smärtintensitet med varandra. Detta kan möjligen påverka reliabiliteten och validiteten negativt, även för föreliggande litteraturstudie.
Utbildning
Föreliggande studie pekar på att kvinnor i förlossningssmärtor med låg utbildningsnivå skattar sin smärta högre än kvinnor med högre utbildning. Vad kan
denna skillnad då bero på? Det kan antas att kvinnor med högre utbildning är mer
18
medvetna och har mer erfarenhet och kunskap inom området smärta utifrån föreliggande resultat. Kunskapen torde kunna lindra smärtintensiteten. Enligt
Hawthorn och Redmond (1999) behöver människan kontroll för att kunna påverka
en obehaglig situation. Kontrollen kan människan få genom erfarenhet. Detta
överrensstämmer inte med Travelbees teori eftersom hon anser att livserfarenheten inte med automatik leder till mening, som kan sägas vara en form av kontroll.
Enligt Zborowskis (1952) studie och föreliggande litteraturstudie är det svårt att
generalisera och svara på hur utbildning påverkar och varför.
Om föreliggande studies resultat ställs mot Zborowskis (1952) artikel när det gäller utbildning kan det ses en skillnad. Zborowski kom fram till att de lågutbildade
var mer hälsomedvetna, vilket alltså inte stämmer idag.
Etnicitet och kultur
Det finns många faktorer som innebär likheter och skillnader i uppfattning av fysisk smärta hos kvinnor från olika kulturer. Uttryck av smärta har varierat i de
olika studierna. Ett intressant fynd var likheterna mellan länderna Japan och Kina,
där smärtan inte uttrycks ljudligt och lidandet sker i det tysta. Detta tycks vara
något som är kulturellt betingat och inlärt sedan barnsben. Även Callister m fl
(2003) nämner kinesiska kvinnors tystnad vid smärta som beskrivs bero på
skammen i att skrika vid smärta. Enligt egna fördomar ligger det nära till hands att
tro att Korea som ligger mittemellan Japan och Kina skulle ha en liknande smärtkultur, men i artikeln av Lee och Essoka (1998) framhävs de koreanska kvinnorna
som mindre smärttåliga än européamerikanska kvinnor. Det skulle vara intressant
att se hur resultatet skulle se ut vid en jämförelse mellan de koreanska, japanska
och kinesiska kvinnorna.
I Hawthorn och Redmond (1999) jämfördes den västerländska och österländska
kulturens upplevelse vid smärttillstånd. Där visade resultatet att smärttillståndet
var det samma. Västerlänningarna sökte dock efter ett sätt att bli av med smärtan
medan österlänningarna fann en mening med smärtan. Det kan antas att kvinnorna
från Kina och Japan i föreliggande studie hittat mening med sin smärta och därför
tiger stilla.
Studien visar även att det inte skiljer sig i smärtintensiteten hos kvinnor från olika
kulturer. Vad är det då som gör att det inte skiljer sig mellan vissa kulturgrupper,
men att det skiljer sig mellan andra? Några orsaker kan vara forskningens storlek
metod, mätinstrument. Urvalet bör också ses som en viktig påverkande del. Smärta är en subjektiv upplevelse och varje kvinna är en unik individ. Att mäta något
så subjektivt som smärta är svårt. Även att jämföra olika forskningsresultat med
varandra där smärta mätts kan därför vara problematiskt.
Människor idag flyttar och rör på sig över hela världen vilket innebär att möten
mellan olika kulturer sker dagligen. Detta sker även inom sjukvården och kan
innebära svårigheter i kommunikationen. Fördelar kan ses i variationen av etnicitet och kön bland sjuksköterskor i den svenska sjukvården och förmodligen i andra länders sjukvård, som utvecklingen går mot idag. Det kommer att underlätta
förståelse och kommunikation mellan människor i vården, som är det viktigaste
redskapet en sjuksköterska kan ha enligt Travelbee (Kirkevold 1994).
19
Ålder
Studien visar att när kvinnor jämfördes åldersmässigt hade äldre kvinnor mer
smärta än de yngre kvinnorna. Frågan är om det är möjligt att ställa åldern som en
ensam påverkande faktor i smärtupplevelsen?
Travelbee menar att människan kännetecknas av en förmåga av att söka mening i
allt hon upplever i livet även sjukdom, lidande och smärta. Mening kan bara nås
genom att individen gått in i och kommit igenom en viss bestämd upplevelse och
är alltså inte en del av livserfarenheten (Kirkevold 1994). I anslutning till Trave lbees teori torde de äldre kvinnorna hunnit gå igenom en del specifika upplevelser
och funnit mening i dem. Sannolikt borde smärta ha upplevts tidigare och mening
ha hittats i smärtupplevelsen, men ändå rapporterar de äldre kvinnorna mer smä rta
än de yngre. Författarna tolkar detta som att andra faktorer än just ålder är avgörande för hur smärtan upplevs. Tidigare erfarenheter av smärtupplevelser i livet
och orsaker till dessa kan vara en del.
Tro
Den religiösa tron är enligt studien en betydelsefull faktor för smärthantering och
smärtupplevelser. Den visade hur hjälpta de troende kvinnorna verkar vara. I artiklarna för studien inom detta område har de positiva sidorna framkommit med
religiositet. Att uppleva smärta med en tro kan säkert också vara ångestfyllt. Enligt Hawthorn och Redmond (1999) kan smärta ses som ett straff för tidigare begångna synder. Detta torde kännas skamfyllt och kan antas leda till att patienten
inte vågar uttrycka sin smärta.
Enligt Travelbee är det viktigt att hjälpa människor att finna en mening i sin upplevelse. En tanke kan vara att de kvinnorna med en tro till skillnad från de utan
någon trostillhörighet har något lättare att själva hitta en mening med smärtan
(Kirkevold 1994).
Vårdpersonal
Resultaten i studien visar att det finns skillnader i vårdpersonalens skattning av
smärtan hos kvinnorna jämfört med kvinnornas skattning av sin smärta. Vårdpersonalen skattade smärtan lägre än vad kvinnorna själva gjorde. Vårdpersonalen
skattade även smärtan högre hos kvinnor med samma etnicitet som dem själva.
Här verkar det bero på en brist i kommunikation mellan vårdpersonal och kvinnorna. Kommunikation är ett av sjuksköterskans viktigaste hjälpmedel, enligt
Travelbee. Kommunikationen bör vara en gemensam process där känslor och tankar delas av sjuksköterska och patient, och överförs dem emellan. Sett utifrån
Travelbees teori så kan det inte ha upprättats en mellanmänsklig relation mellan
vårdpersonalen och kvinnorna. Varken med de kvinnor av samma etnicitet som
vårdpersonalen, eller med de kvinnor som har en annan etnicitet än vårdpersonalen. Kanske kan det bero på att Travelbees fem interaktionsfaser på vägen mot en
mellanmänsklig relation kan vara svåra att gå in i och komma igenom inom sjukhusvården med mycket olika personal och korta vårdtider. Att som i den andra
fasen försöka bortse från likheter med tidigare patienter är svårt, även vid medvetenhet om det. Under utbildningen ingår läran om olika sjukdomar, symtom och
20
behandlingsmetoder för dessa, för att så snabbt och effektivt som möjligt kunna
hjälpa den vårdbehövande patienten på ett säkert sätt. Det är troligt att det skulle
innebära onödigt lidande om varje patient möttes med total öppenhet av sjukvårdspersonalen, utan att se till vad som hjälpt tidigare vårdbehövande. Det är
möjligt att se varje person som en unik individ ändå.
Travelbees tredje fas, empatifasen kan enligt henne inte uppnås om inte vårdpersonalen och patienterna har liknande bakgrund eller situation att utgå ifrån. Kanske har resultatet i studien om att vårdpersonalen i stort sett skattade smärtan hö gre hos de kvinnor som var från samma kultur som de själva, en orsak i detta. I och
med att sympatifasen sedan är ett resultat av empatifasen, så kan vårdpersonalen
och kvinnorna inte komma vidare. Författarna menar dock att sympati, d v s att
enligt Travelbee ha medkänsla och en önskan om att lindra lidande som förmedlar
omtanke om den vårdbehövande, går att ha även för de personerna med en annan
bakgrund än sig själv.
Travelbees teori om mellanmänskliga aspekter i omvårdnaden kan ses som en
utopi. Den omvårdnad som Travelbee vill ge patienterna kan i dagens sjukvård ses
som omöjlig. Med brist på tid och många patienter på sitt ansvar går det förmodligen inte att leva upp till Travelbees tankar om relationen mellan patient och sjuksköterska. Travelbees teori är ändå något att sträva efter.
Med föreliggande studie vill författarna uppmana sjuksköterskor till att tänka på
bemötandet vid varje möte med patienter med smärta. Smärtan i sig är subjektiv
och sjuksköterskan måste se patienten som en unik individ, men även se patienten
i hennes/hans kulturella sammanhang. De smärtmätningsmetoder som finns att
tillgå bör användas, då föreliggande studies resultat visar att vårdpersonalens och
patientens uppfattningar om grad av smärta skiljer sig. Det är patientens skattning
som bör gälla.
SLUTSATS
Smärta är idag ett omdiskuterat ämne, dock inte så mycket i relation till kultur.
Från Sverige finns inga funna studier om kvinnor, smärta och kultur. Detta är förvånansvärt med tanke på hur vårt samhälle ser ut idag.
Under arbetets gång framkom olika skillnader och likheter i uppfattningar om
smärtupplevelser hos kvinnor. Några generella slutsatser om vad dessa likheter
och skillnader beror på går dock inte att dra, eftersom artiklarna vilka studien
byggdes på var i väldigt olika skepnader. För att kunna göra en mer rättvisande
jämförelse om vad skillnaderna och likheterna beror på hade artiklarna behövt
vara stöpta i samma form.
Mer kunskap inom området är ett måste för att underlätta kommunikationen mellan sjuksköterska och patient. Forskning utifrån sjuksköterskans synsätt angående
patienters smärta bör också utvecklas, eftersom denna studie visar att sjuksköterskans uppfattning inte går hand i hand med patientens. Mer forskning kan bidra till
en medvetenhet i den goda omvårdnad sjuksköterskan bör bedriva.
21
REFERENSER
Callister, L m fl (2003) The pain of childbirth: perceptions of culturally diverse
women. Pain Management Nursing, 4, 145-154
Calvillo, ER & Flaskerud, JH (1993) Evaluation of the pain response by Mexican
American and Anglo American women and their nurses. Journal of Advanced
Nursing, 1993, 451-459
Cheung, NF (2002) The cultural and social meanings of childbearing for Chinese
and Scottish wo men in Scotland. Midwifery, 2002, 279-295
Carnevali, D (1996) Handbok i omvårdnadsdiagnostik Stockholm: Liber
Forsberg, C & Wengström, Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier.
Stockholm: Natur och Kultur
Haegerstam, G (1987) Smärta- teori, klinik, behandling. Södertälje: Astra Läkemedel AB.
Harrison, A (1991) Childbirth in Kuwait: The experiences of three groups of Arab
mothers. Journal of Pain and symptom Management, 1991, 466-475
Hawthorn, J & Redmond, K (1999) Smärta – bedömning och behandling. Lund:
Studentlitteratur.
Hobara, M (2004) Beliefs about appropriate pain behavior: cross-cultural and sex
differences between Japanese and Euro-Americans. European Journal of Pain
2005, 389-393
International Associtation for the Study of Pain> http://www.iasp-pain.org/termsp.html<2005-11-15
Johannisson, K (1998) Kroppens tunna skal. Stockholm: Norstedts Förlag.
Jordan, MS m fl (1998) The relationships of cognitive coping and pain control
beliefs to pain and adjustment among African-American and Caucasian women
with Rheumatoid Arthritis. Arthritis care and research: the official journal of the
Arthritis Health Professions Association New York, 1998, 80-8
Killander, E m fl (1999) Tro på patienten – behandling av tumörrelaterad smärta.
Lund: Studentlitteratur.
Kirkevold, M (1994) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur
Kristoffersen, N J (1998) Allmän omvårdnad 1. Stockholm: Liber
22
Lee, MC & Essoka, G (1998) Patient´s perception of pain: comparison between
Korean-American and Euro-American obstetric patients. Journal of Cultural Diversity, 1998, 29-37
Lännergren, J m fl (1998) 3:e upplagan Fysiologi. Lund: Studentlitteratur.
Neumann, L & Buskila, D (1998) Ethnocultural and educational differences in
Israeli women correlate with pain perception in fibromyalgia. The Journal of
Rheumatology, 1998, 1369-73
Sachs, L (1992) Vårdens etnografi Malmö: Almqvist & Wiksell Förlag AB
SFS 1982:763 (1982) Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Sveriges Riksdag
Sheiner, E K m fl (1999) Ethnic differences influence care giver´s estimates of
pain during labour. Pain, 1999, 299-305
SOSFS 2005-105-1 (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm: Socialstyrelsen
Svedberg, L (2003) Gruppsykologi Lund: Studentlitteratur
Sverige mot rasism
>http://www.sverigemotrasism.nu/templates/svNormal____2546.asp<2006-01-12
Vangen, S m fl (1999) Complaints and complications in pregnancy: A study of
ethnic Norwegian and ethnic Pakistani women in Oslo. Ethnicity & Health, 1999
Weisenberg, M & Caspi, Z (1989) Cultural and educational influences on pain of
childbirth. Journal of Pain and Symptom Management, 1989, 13-19
Zborowski, M (1952) Cultural components in responses to pain, Journal of social
issues, 1952, 16-30
23
BILAGA
Bilaga1: Matris över kvalitetsgranskning
24
BILAGA 1. Matris över kvalitetsgranskning inspirerad av Forsberg och Wengström (2003)
Artikel
Populärvetenskaplig
artikel
Syftet med studien
Är studien kvalitativ
eller kvantitativ?
Är designen relevant?
Är inklusions- och exklusionskriterier tydligt
beskrivna?
Var genomfördes studien?
Vilken urvalsmetod
användes?
1.
Weisenberg & Caspi
(1989)
Nej
2.
Hobara
(2004)
Nej
3.
Vangen m fl
(1999)
Nej
4.
Cheung
(2002)
Nej
5.
Lee & Essoka
(1998)
Nej
Undersöka smärtbeteende och grad av smärta hos barnafödande
kvinnor med hänsyn till
deras kultur och utbildningsgrad.
Undersöka hur deltagarnas kön och kultur
påverkar deras åsikter
om lämpligt smärtbeteende för kvinnor och
män
Beskriva skillnaden
mellan pakistanska
kvinnor och norska
kvinnor i deras subjektiva upplevelser av en
graviditet
Utforska skillnader och
likheter i uppfattningen
om smärta upplevt av
koreanamerikanska och
européamerikanska
obstetrikpatienter
Kvantitativ
Kvantitativ
Ja
Ja
Ja
Ja
Kvalitativ med kvant itativa inslag
Ja
Ja
Analysera kvinnors
graviditets erfarenheter
och vad graviditeten
innebar för kvinnorna
för att se om det kan ge
någon användbar kunskap inom detta område.
Kvalitativ
Israel
Japan och USA
Strategiskt
Strategiskt
Ja
Ja
Kvantitativ med kvalitativa inslag.
Ja
Ja
Norge
Skottland
USA
Strategiskt
Strategiskt
Strategiskt
Beskrivning av undersökningsgruppen
83 födande kvinnor
mellan 19-38 år. 30
kvinnor från Väst och
53 kvinnor från mellanöstern.
18 japanska män i åldrarna 20-45 år och 14
japanska kvinnor i åldrarna 21-45 år. 11 européamerikanska män
mellan 23-45 år och 21
européamerikanska
kvinnor 25-45 år.
Inget nämnt om bortfall
i artikeln
137 kvinnor deltog i
studien varav 66 kvinnor ursprungligen från
Pakistan och 71 infödda norskor.
65 deltagare varav
10 kinesiska kvinnor
och 10 skotska kvinnor.
45 deltagare var sjukvårdspersonal, släktingar och vänner till
kvinnorna
Bortfall
2 kvinnor ville inte
deltaga i studien
5 pakistanska kvinnor
födde utanför Oslo
Är undersökningsgrup- Ja
pen lämplig?
Metod för datainsamling
Är fältarbetet tydligt
Ja
beskrivet (vem, var,
sammanhang)
Ja
Ja
Inget nämnt om bortfall 7 kvinnor, 1 kvinna
i artikeln
avböjde att vara med i
studien. 5 europeamerikanska och 1 koreanamerikanska exklud erades p g a deras oklara
etniska bakgrund.
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Datainsamlingsmetod
Enkät (APBQ)
Data inhämtat från
journaler.
Semistrukturerade inEnkät (SF-MPQ) med
tervjuer med kvinnorna VAS-skala
och ostrukturerade intervjuer med de övriga
Observation, enkät och
VAS-skala
26
124 patienter deltog. 57
koreanamerikanska
kvinnor och 67 européamerikanska kvinnor
som skulle föda barn.
Ja
Dataanalys
Hur är begrepp, teman
och kategorier utvecklade och tolkade?
Resultatbeskrivning
Är analys och tolkning
av resultatet diskuterat?
Är resultatet trovärdigt?
Är resultatet pålitligt?
Finns stabilitet och
överrensstämmelse?
Är result. återförda &
disk. med undersökngr?
Tydligt beskrivet med
kategorier.
Finns, men kunde ha
funnits mer.
Tydligt beskrivna både
i text och tabeller.
Tydligt beskrivna i teman.
Bra beskrivet i teman i
tabeller och text.
Kvinnorna från mellanöstern skattade sin
smärta högre och levde
ut sin smärta mer än
kvinnorna från väst.
Högutbildade i båda
grupper skilde sig inte i
att uttrycka smärta.
Lågutbildade kvinnor
från mellan östern låg
högre på skalan att uttrycka smärta än lågutbildade från väst.
Både kvinnor och män
från båda kulturer tyckte att det var mer acceptabelt för kvinnor att
visa smärta medan män
tyckte att det var mindre acceptabelt för män
att visa smärta. japanerna tyckte att det var
mindre accepterat för
både kvinnor och män
att visa smärta.
Ja
Smärta stod mer i fokus
i intervjuerna med de
skotska kvinnorna. De
kinesiska kvinnorna
nämnde bara smärtan
kort. Det fanns ingen
märkbar skillnad i användning i smärtlindring även om de kinesiska kvinnorna var
misstänksamma och
oroliga inför det. En av
barnmorskorna nämnde
i en intervju att de kinesiska kvinnorna led i
det tysta.
Ja
Det fanns en signifikant
skillnad i den totala
smärtupplevelsen mellan de två grupperna.
De koreanamerikanska
kvinnorna hade högre
värden på VAS-skalan
än de européamerikanska kvinnorna. De
koreanska kvinnorna
skattade sin smärta
högre både den nuvarande smärtan, perinealsmärtan och smärtan
vid förlossningen.
Ja, men kortfattat
De norska kvinnorna
uttryckte fysisk smärta
mer än de pakistanska
kvinnorna särskilt uttalat var höftsmärtor och
utmattning. De pakistanska kvinnorna hade
oftare komplikationer
som t ex graviditetsdiabetes, anemi och retardation av fostret i livmodern. Av kvinnor
som inte uttryckte någon smärta var 42.4 %
pakistanska kvinnor
och 25.4 % norska.
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja, i den åldersgruppen Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
27
Ja
Är teorier och tolkningar som presenteras
baserade på insamlade
data?
Utvärdering
Kan resultaten återkopplas till den ursprungliga forskningsfrågan?
Stöder insamlade data
forskarens resultat?
Har resultaten klinisk
relevans?
Diskuteras metodologiska brister och risk
för bias?
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja till en viss del
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
28
Vilken slutsats drar
författaren/författarna?
Det är viktigt att se till
etnokulturella skillnader under vissa omständigheter som t ex
barnafödande. Det är
värt att undervisa patienter i sättet att hantera
smärta.
Fastän smärta är ett
universellt fenomen
visar resultaten i den
här studien att kulturella värderingar och kön
påverkar smärtuttrycken.
Vårdpersonal bör uppmärksamma graviditetsdiabetes, anemi,
missbildningar, hepatit
och tuberkulos när de
träffar pakistanska havande kvinnor. Norskorna hade ofta höftsmärtor. Det är viktigt
att känna till detta för
att kunna ge en adekvat
vård.
Tankar och åsikter om
graviditet och förlossning skiljer sig åt me llan olika kulturer. Mödravården behöver vara
medvetna om detta i ett
multietniskt modernt
samhälle.
Författarna anser att
tidigare studiers resultat
återbevisas när de nu
hittat skillnader mellan
de två grupperna. Resultaten indikerar på
inter-och intraetniska
skillnader i smärtupplevelser. Sjuksköterskans förmåga att lindra
smärta ökar med kunskap om detta.
Håller du med om slut- Ja
satserna?
Ska artikeln inkludeJa
ras?
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Sammanställd bedömning
Medel kvalitet
Hög kvalitet
Hög kvalitet
Hög kvalitet
Medel kvalitet
29
Artikel
Populärvetenskaplig
artikel
Syftet med studien
Är studien kvalitativ
eller kvantitativ?
6.
Harrison
(1991)
Nej
7.
Sheiner m fl
(1999)
Nej
8.
Jordan m fl
(1997)
Nej
Undersöka erfarenheter
av barnafödande mödrar från Kuwait från tre
olika arabgrupper: Beduiner, Palestiner och
Kuwatier.
Undersöka förlossningsupplevelser hos
två etniska grupper,
judinnor och beduiner i
Negev i södra Israel.
Jämföra uppfattningar
om smärtkontroll och
användandet av kognitiva copingstrategier
och hälsostatus mellan
afroamerikanska och
vita kvinnor med Re umatoid Artrit
Kvantitativ
Är designen relevant? Ja
Är inklusions- och ex- Ja
klusionskriterier tydligt
beskrivna?
Var genomfördes stud i- Kuwait
en?
9.
Calvillo & Flaskerud
(1993)
Nej
10.
Neumann & Buskila
(1998)
Nej
Jämföra kliniska karakteristiska drag, känslighet, fysisk funktion och
livskvalitet hos kvinnor
med fibromyalgi hos de
två största etniska
grupperna i Israel.
Kvalitativ och Kvant itativ
Undersöka sambandet
mellan etnicitet och
smärta och skillnader i
smärta hos mexikanoch angloamerikanska
kvinnor som genomgått
en elektiv cholecystectomi. Såg ssk någon
skillnad i smärta? Finns
det skillnad i patientens
och ssks smärtskattning?
Kvalitativ och kvantita- Kvalitativ och kvantitativ
tiv
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Israel
USA
USA
Israel
30
Kvantitativ
Beskrivning av undersökningsgruppen
275 barnafödande
kvinnor varav 97 kvinnor från Kuwait, 93
beduiniska kvinnor och
85 palestinska kvinnor.
Dessa kvinnor förlöstes
vaginalt utan komplik ationer.
Bortfall
328 kvinnor tillfrågades. 2 kvinnor nekade
till deltagande i intervjuerna, 15 kvinnor
deltog endast i första
intervjun. 311 kvinnor
deltog i båda intervj uerna, men av dessa fö rlöstes 36 med kejsarsnitt
Är undersökningsgrup- Ja
pen lämplig?
Metod för datainsamling
Är fältarbetet tydligt
Ja
beskrivet (vem, var,
447 barnafödande
kvinnor, 255 judinnor
och 192 beduinkvinnor
ingick i studien.
100 kvinnor mellan 2576 år 48 av dem var
afroamerikaner och 52
var kaukasier. Kvinnorna hade haft diagnosen RA i mer än 6 månader.
60 kvinnor varav 22
mexikanamerikanskor
och 38 anglo- amerikanskor och 32 sjuksköterskor.
100 kvinnor varav 70
var sephardiska och 30
ashkenaziska med diagnosen fibromyalgi.
Inget nämnt om bortfall Inget nämnt om bortfall Författarna har endast
Inget bortfall
i artikeln.
i artikeln.
inkluderat de som ville
vara med i studien efter
att de tillfrågats och fått
betänketid.
Ja
Ja
Ja
Ja, men kunde vara mer
jämnt fördelade i antal.
Ja
Ja
Ja
Ja
31
sammanhang)
Datainsamlingsmetod
Dataanalys
Hur är begrepp, teman
och kategorier utvecklade och tolkade?
Intervjuer och mätinstrument
Intervjuer och mätinstrument
Intervjuer och flera
olika mätinstrument
som t ex smärtskalor.
Enkäter, läkemedelslis- Intervjuer, enkäter mättor och fysiska tester
instrument
Tydligt och klart med
tabeller och teman.
Tydligt beskrivet
En bra struktur med
tabeller och teman
Tydligt
32
Tydligt
Resultatbeskrivning
VAS-reultaten visade
generellt att förlossningen var en mycket
smärtsam upplevelse.
87 % av mödrarna va lde nivå 4 eller 5 för att
visa deras genomsnittliga smärta. Beduinkvinnorna tyckte sig ha
mer ont än de andra
grupperna. Kvinnorna
från kuwait hade minst
ont. Det fanns ingen
skillnad mellan grupperna när det gällde
maxvärdet av smärtuppfattningen. De Kuwaitiska kvinnorna
hade lägst nivåer av
menstruationssmärtor
och det var ett jämnt
resultat mellan de beduiniska och palestinska kvinnorna.
Beduinkvinnor och
judinnor skattade i genomsnitt sin smärta lika
högt (Initiala fasen och
dagen efter). Vårdpersonalen skattade i genomsnitt beduinkvinnornas smärta som lägre än judinnornas.
Vårdpersonalens skattning stämde överens
med 60 % av judinnornas självrapporterade
smärta, men bara i 30
% av fallen hos beduinkvinnorna. Beduinkvinnornas smärta hade
ett samband med ålder.
Hos judinnorna fanns
inte det sambandet.
Vårdpersonalen upplevde att de troende i de
två grupperna hade
lägre smärta än de som
inte var troende.
De afroamerikanska
kvinnornas copingstrategier innebar i större
utsträckning böner och
förhoppningar än de
kaukasiska kvinnornas.
De kaukasiska kvinnornas strategi var att
ignorera smärtan. De
två etniska grupperna
skilde sig inte åt när det
gällde smärtintensitet.
Det fanns ingen skillnad i muskelstyrka i
handen mellan de två
grupperna. De afroamerikanska kvinnorna
hade sämre resultat i
gångtestet än de kaukasiska kvinnorna. Svag
muskulatur i handen
och långsam gångtid
hade ett samband med
stark smärta och inaktivitet.
33
Det fanns ingen skillnad i smärta hos de två
grupperna. Ssk skattade
smärtan högre hos de
angloamerikanska
kvinnorna än hos de
mexikanamerikanska
kvinnorna. Patienterna
skattade sin smärta
högre än vad ssk gjorde.
De sephardiska kvinnorna uttryckte högre
smärta och trötthet. De
var också mer känsliga
och upplevde lägre
livskvalitet än de ashkenaziska kvinnorna.
De verkade även ha
lägre smärttröskel och
minskad fysisk funktion. Skillnaderna me llan de två etniska grupperna kvarstod i den
äldre gruppen efter åldersindelning. I den
yngre gruppen fanns
det ingen skillnad.
Är analys och tolkning Ja
av resultatet diskuterat?
Ja
Ja
Ja
Ja
Är resultatet trovärdigt?
Är resultatet pålitligt?
Finns stabilitet och
överrenssämmelse?
Är resultaten återförda
och diskuterade med
undersökningsgruppen?
Är teorier och tolkningar som presenteras
baserade på insamlade
data?
Utvärdering
Kan resultaten återkopplas till den ursprungliga forskningsfrågan?
Stöder insamlade data
forskarens resultat?
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Har resultaten klinisk
relevans?
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
34
Diskuteras metodologiska brister och risk
för bias?
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Vilken slutsats drar
författaren/författarna?
Vårdpersonal behöver
vara medvetna om att
smärtuttryck inte alltid
ger rätt bild av hur
stark smärtan är. Det
skulle vara värt att undersöka smärtbeteende
som inte kan kontrolleras av patientens själv.
Det är också värt att
undersöka om beduinkvinnornas smärtuttryck bara kan upptäckas av andra beduiner.
Det är viktigt att vårdpersonalen är uppmärksamma på alla faktorer
som kan påverka upplevelsen och uttrycken
av smärta. De skall
också vara medvetna
om att det finns skillnader inom olika etniska grupper, men också
mellan dem.
Det finns etniska skillnader i användandet av
copingstrategier som
bör uppmärksammas
vid vård av RApatienter. Man skall
stärka patienterna i deras tro på att de kan
hantera smärtan.
Sjuksköterskan tror mer
på patienter med högre
socialt status och alltså
får dessa patienter mer
uppmärksamhet och
smärtstillande. Sjuksköterskorna skattar
patienters smärta lägre
än vad patienterna själva gör. Ssk måste vara
medveten om sina värderingar och måste prata med patienten för att
förstå.
De flesta resultat berodde inte på etnicitet
utan på ålder och utbildningsnivå. Framtida
studier bör inkludera
etnisk kultur och utbildningsutvärdering
särskilt i länder med
hög invandring.
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Hög kvalitet
Hög kvalitet
Hög kvalitet
Hög kvalitet
Håller du med om slut- Ja
satserna?
Ska artikeln inkludeJa
ras?
Sammanställd beHög kvalitet
dömning
35
36