Medicinskt
programarbete
Dubbeldiagnos
inom psykiatrin
2004
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING_______________________________________________________ 3
PROFESSIONELLA GRUPPEN ______________________________________________ 5
INLEDNING _____________________________________________________________ 5
SYFTE MED PROGRAMARBETET __________________________________________ 5
SAMSJUKLIGHET INOM PSYKIATRIN- DUBBELDIAGNOSER___________________ 6
BEFOLKNINGENS BEHOV _________________________________________________ 6
DEFINITIONER OCH BEGREPP_____________________________________________ 7
BEHANDLING AV PATIENTER MED DUBBELDIAGNOS_______________________ 16
SKILLNAD I BEHANDLING FÖR MÄN OCH KVINNOR MED MISSBRUK _________ 20
EPIDEMIOLOGI – DUBBELDIAGNOS_______________________________________ 23
PREVENTION___________________________________________________________ 25
FÖRTROENDEMANNAGRUPPEN __________________________________________ 26
INLEDNING ____________________________________________________________ 26
ARBETSPROCESSEN_____________________________________________________ 27
REDOVISNING AV INTERVJUER OCH ANNAN INSAMLAD KUNSKAP___________ 28
PATIENTRÖSTER _______________________________________________________ 29
ANHÖRIGRÖSTER ______________________________________________________ 29
ORGANISATION/TILLGÄNGLIGHET_______________________________________ 30
LAGSTIFTNING _________________________________________________________ 31
VÅRDPROCESSEN _______________________________________________________ 31
REFERENSLITTERATUR _________________________________________________ 33
SAMMANFATTNING
Programarbetet om dubbeldiagnoser inom psykiatrin består av två delar. Första delen är
framarbetad av en expertgrupp bestående av olika professioner från Beroendecentrum i
Örebro och bygger på aktuell kunskap inom området. Den andra delen är resultatet av en
arbetsgrupp med förtroendevalda som genom att intervjua anhöriga och patienter fått fram ett
material som kompletterar expertgruppens redovisning. Det behandlingskoncept som
redovisas i dokumentet har till största delen sin utgångspunkt i hur behandlingen är
organiserad i Örebro län.
Expertgruppen:
Personer med dubbeldiagnoser dvs. missbruk/beroende av droger och en samtidig psykisk
ohälsa är en relativt stor grupp med ett stort lidande. Dessa personer finns inom alla
specialiteter inom sjukvården och konsumerar mycket hälso- och sjukvård. Patientgruppen är
också välkänd inom socialtjänstens och kriminalvårdens verksamheter.
Missbruk är den allra vanligaste komplikationen till psykisk störning. Studier har visat att
personer med psykisk störning löper två gånger större risk att missbruka alkohol eller andra
droger jämfört med normalpopulationen. De vanligaste psykiatriska symtomen hos
missbrukspatienter är nedstämdhet, ångest och sömnstörningar.
Det mesta tyder på att narkotikaproblematiken förvärras och ökar i omfattning både nationellt
och internationellt. Även alkoholkonsumtionen ökar dramatiskt i Sverige. Många människor
använder olika droger på ett medvetet sätt för att uppnå mer ”partykänsla”.
Den starka ökningen av missbruk av opiater (heroin) i länet är mycket oroande. Missbruket
har ökat markant det senaste året och idag beräknas det finnas minst 300 opiatmissbrukare i
Örebro län. Missbrukarna är till stor del ungdomar och de konsumerar i genomsnitt droger för
ca 2 000-3 000 kronor per dygn.
Det har under många år varit känt att denna patientgrupp är mycket svår att behandla då deras
problematik är komplex. De ”hör inte hemma” varken inom socialtjänsten eller inom hälsooch sjukvården. Detta föranleder att dubbeldiagnospatienter ofta inte får den hjälp av
samhä llet som deras problem kräver. Samverkan mellan olika huvudmän har visat sig vara
framgångsrik och är nyckeln till en följsam och behovsanpassad insats.
För att uppnå optimal framgång i behandlingen av personer med dubbeldiagnosproblematik
krävs att olika huvudmän samverkar på ett systematiserat sätt. De vanligaste aktörerna i
vårdkedjan förutom landstinget är kommuner, försäkringskassa och kriminalvård. Hälso- och
sjukvårdens specialistvård för missbrukarvård (Beroendecentrum) ansvarar i första hand för
utrednings- och behandlingsinsatser för målgruppen.
Utifrån erfarenheter av behandling som finns på Beroendecentrum kan konstateras att kvinnor
ser ut att ha en bättre prognos jämfört med män, när behandling väl genomförts.
Missbrukande kvinnor har oftare än andra kvinnor utsatts för sexuella övergrepp. Om
psykiska störningar finns har dessa ofta föregått missbruket. Man kan med stöd av ett antal
vetenskapliga studier säga att behandlingsresultatet av missbrukande kvinnor blir bättre om de
erbjuds vård på särskild ”kvinnoenhet”. Beroendecentrum har organiserat sin verksamhet
utifrån denna kunskap i öppenvården, men att göra detta också i slutenvård kräver andra
prioriteringar.
3
Förtroendemannagruppen:
Förtroendemannagruppens arbete har inriktats på att skaffa bättre kunskap och ökad förståelse
för medborgarnas behov och förväntningar på vården.
Man konstaterar att det är svårt för missbrukare med allvarlig psykisk störning att få en
integrerad vård efter det akuta skedet. Samarbetet mellan olika huvudmän kan utvecklas och
bli bättre både på tjänstemannanivå och politisk nivå. Man trycker på att ansvarsgränserna
mellan olika huvudmän ibland är oklara och då särskilt för gruppen barn under 16 år. Det
krävs en bättre anpassad vård för missbrukande kvinnor som i högre utsträckning svarar mot
deras specifika behov.
Det lyfts fram upplevda brister i akuta situationer som inte kräver sjukhusvård. Mobila team
och ”mjukare” vårdformer, exempelvis modell ”kvinnohus”, efterfrågas.
Patienterna som intervjuades var förhållandevis nöjda med sjukvårdens insatser. Man tryckte
på vikten av att skapa och behålla viktiga behandlingsrelationer och behovet av kontinuitet i
kontakterna.
Anhöriga efterfrågar mer stöd och möjlighet till mer delaktighet i vården.
Anhörigorganisationerna och frivilligorganisationerna efterfrågar tydligare politiska beslut
och regler för bra och rättvis fördelning av bidrag från myndigheter.
4
MEDICINSKT PROGRAMARBETE
PROFESSIONELLA GRUPPEN
INLEDNING
Utgångspunkten för den medicinska programgruppen har varit att värdera sjukdomsgruppen
ur ett tvärvetenskapligt perspektiv där ett antal frågor skulle belysas:
- Hur många individer drabbas varje år?
- Hur ser förekomsten av sjukdomen ut i befolkningen?
- Vilken är den medicinska innebörden?
- Vilka möjligheter finns att förebygga?
- Hur utreds, behandlas och rehabiliteras patienten?
- Vem gör vad i vårdkedjan?
- Aktuell forskning och utveckling inom området?
Området Dubbeldiagnoser, dvs. psykisk ohälsa i kombination med ett missbruk eller beroende
av droger, är i detta sammanhang speciellt då det sedan tidigare inte finns någon liknande
utredning eller vårdprogram i Örebro län. Problematiken är dock inte okänd. Alla som arbetar
inom sjukvården och inom socialtjänsten har någon gång träffat patientgruppen. Det är dock
inte säkert att man tänkt på kopplingen psykisk störning och missbruk, utan man har tagit
fasta på ett problemområde.
När det gäller undersökningar av människors psykiska hälsa är det mycket ovanligt att man
gör kopplingen psykisk hälsa/ohälsa och missbruk/beroende. Detta förhållande gör det svårt
att få fram aktuella siffror och data på hur stor gruppen är i Sverige. När det gäller ungdomar
med nämnda problematik är okunnigheten ännu större. I många av de program och översikter
över barns och ungdomars psykiska hälsa/ohälsa nämns knappt missbruk, än mindre
sambandet mellan psykisk ohälsa och missbruk.
Programgruppens arbete har koncentreras till två grupper av patienter med dubbeldiagnos, de
med utagerande personlighetsstörningar och ungdomar. Den första gruppen, utagerande
personlighetsstörningar, är den svåraste gruppen att handha inom både psykiatri och
socialtjänst men även inom kriminalvården. De program som finns för behandling och
rehabilitering av patienter med dubbeldiagnos är i huvudsak ägnade åt patienter med
psykotiska störningar. De speciella gruppboenden som finns har visat bra resultat, men dessa
boenden är inte anpassade för patienter med personlighetsstörningar. De personlighetsstörda
patienterna tenderar att få mer somatiska komplikationer än de andra grupperna. De far mest
illa och utmärker sig för en stark våldsbenägenhet. Den andra gruppen är en växande grupp
ungdomar med psykiska problem och missbruk. Tyvärr är det en förhållandevis dold grupp
som inte belysts i större utsträckning inom vare sig psykiatri eller socialtjänst. Antalet unga
som mår psykiskt dåligt och samtidigt missbrukar har under senaste åren ökat markant.
SYFTE MED PROGRAMARBETET
Har varit att
- utveckla dialogen om prioriteringar mellan politiker och verksamhetsansvariga
- stärka patienters och anhörigas ställning och medverkan i vården
- skapa ett ökat engagemang hos förtroendevalda
- bidra till en utveckling mot en ökad samsyn och gemensamma riktlinjer över
huvudmannagränserna för gruppen dubbeldiagnoser.
5
SAMSJUKLIGHET INOM PSYKIATRIN- DUBBELDIAGNOSER
Personer med psykiska symtom/sjukdom och samtidigt missbruk/beroende av droger är en
stor grupp med mycket lidande. Patientgruppen finns inom alla specialiteter inom sjukvården
och konsumerar mycket vård. Gruppen är välkänd i socialtjänstens olika verksamheter. De
finns också överrepresenterade inom kriminalvården.
På grund av dubbelsjukligheten är det svårt att diagnostisera tillstånden. Det psykiatriska
tillståndet kan lätt dölja problem och symtom från missbruket, och tvärtom. Detta leder alltför
ofta till att patienter/klienter ”bollas” mellan olika huvudmän. De ”bollas” också mellan
psykiatrins olika kliniker. Även kommunens olika verksamheter är ofta oense om var de hör
hemma. Patient/klientgruppen är svag utan någon röststark patientförening.
Den somatiska sjukligheten inom dubbeldiagnosgruppen är högre än bland psykiatriska
patienter utan missbruk/beroende, eller bland missbrukspatienter utan psykiatriska symtom.
Dubbeldiagnosgruppen har ökad risk för tidig död både p.g.a. överdoser men också
självmord.
Flera studier har visat att missbrukare har olika slags psykiska störningar. Socialstyrelsens
rapport, ”Psykiskt störda missbrukare” (1996), sammanfattade då aktuell forskning och visade
att ungefär hälften av alla personer med missbruk också lider av någon icke-missbruksrelaterad psykisk störning. Bland missbrukare som söker behandling har 75 procent någon gång
haft en psykisk störning och 67 procent har en aktuell psykisk störning. Man kan även tänka
sig att missbruket är sekundärt till en psykisk störning.
I Örebro län gjordes år 2000 en inventering av gruppen personer med allvarlig psykisk
störning med funktionshinder. Inventeringen identifierade 296 personer (193 män och 103
kvinnor). 184 personer bedömdes tillhöra dubbeldiagnosgruppen. Av dessa hade landstinget
kontakt med 80 personer varav 30 även hade kontakt med kommunernas socialtjänst.
Kommunerna hade kontakt med 246 personer varav 30 hade kontakt med psykiatrin.
Troligen finns det ett mörkertal av personer med dubbeldiagnos i Örebro län. Bland annat för
att en stor del av dem som har problem med missbruk inte är diagnostiserade. Många personer
med dubbeldiagnos saknar fast bostad, vilket innebär att de ofta flyttar mellan olika
kommuner. För att dessa personer inte skall ”falla mellan stolarna” måste en fördjupad
samverkan mellan sjukvården, kommuner, försäkringskassa och kriminalvård initieras
och/eller utvecklas.
Detta medicinska program kan ses som ett verktyg till fortsatt dialog.
BEFOLKNINGENS BEHOV
År 2005 beräknas ett ”Modellkommunprojekt”, som genomförs i Örebro kommun, ha
sammanställt en kartläggning av missbrukare och en struktur för hur arbetet med framförallt
narkotikamissbrukare kan utvecklas. ”Modellkommunprojektet” innebär att ett politiskt
ansvar från såväl kommunen som landstinget garanterar att man avser att fortsätta
verksamheten efter projektets utgång. Projektets utförare kommer att fästa stor vikt vid att
finna former för gemensamma lösningar.
Överlag kan det betecknas som att drogpsykiatrin är eftersatt vad gäller dokumenterad
uppföljning och kartläggning.
6
Kortvarig intensiv medicinsk behandling är inte att föredra om inte en långsiktig planering av
eftervård tar vid efter avgiftning.
Det som generellt kan sägas är att narkotikaproblematiken accelererar både internationellt och
nationellt. Att göra kopplingen missbruk och psykiska störningar kring detta problemområde
kan inte göras, då användandet av droger har ändrat karaktär. Droger används nu på ett
”otraditionellt” sätt, och kopplas inte ihop med självmedicinering för ”psykiskt dåligt mående
och labilitet”. Ett flertal personer använder nu för tiden olika droger medvetet för att uppnå
mer ”partykänsla.”
Länets vårdresurser är i dag otillräckliga för att fullt ut medge behovsinriktade insatser,
förutom det akuta omhändertagandet. Framför allt saknas adekvat eftervård och boende med
tillsyn.
DEFINITIONER OCH BEGREPP
Avgränsning, definition och beskrivning av målgruppen
Samsjuklighet med kombinationen psykisk sjukdom och missbruk/beroende brukar inom den
psykiatriska vården och inom socialtjänsten benämnas dubbeldiagnos. Inom den somatiska
vården kan dubbeldiagnos betyda att man har två somatiska sjukdomar parallellt.
En ofta använd klassificering av personer med psykiska sjukdomar är följande:
I. Psykotiska tillstånd, som t.ex. schizofreni, schizoaffektiv sjukdom,
vanföreställningssyndrom.
II. Personlighetsstörningar, som antisocial personlighetsstörning, borderline
personlighetsstörning.
III Affektiva sjukdomar, som depression, bipolär sjukdom.
IV. Ångestsjukdomar, som panikångest, generell ångest, tvångssyndrom, fobier.
En brist med detta klassificeringssystem är bl.a. att tillstånd som ADHD inte ingår.
ADHD gruppen är en relativt stor grupp och man beräknar att 6–9 procent av ungdomarna har
ADHD, och ca 4 procent av vuxna. Samsjukligheten beräknas till upp mot 75 procent. En
förhållandevis stor grupp av personer med ADHD och ett samtidigt beroende finns inom
kriminalvården och inom missbrukarvården.
I Norge används en klassifikation för patienter med dubbeldiagnos baserad på en kartläggning
utförd av ”Statens Helsetilsyn” i Norge. I rapporten ”Personer med samtidig alvarlig psykisk
lidelse och omfattande missbruk” indelas patienterna i tre huvudgrupper.
I.
DE SÅRBARA - är en grupp patienter med en allvarlig psykisk störning som ofta är av
kronisk karaktär. Många har en psykotisk sjukdom. Exempel på sådana är schizofreni och
affektiva psykoser. I denna grupp inkluderas också en del personlighetsstörningar, liksom
ångest, depression, ätstörningar. Utagerande eller manipulation hör vanligen inte till
bilden. Gemensamt för gruppen är att behandling där de möts med hög aggressionsnivå
eller konfrontation bör undvikas. Behandlingen bör vara hållande och stöttande och
många behöver läkemedelsstöd.
II. DE UTAGERANDE: Inom denna grupp dominerar de med antisocial personlighetsstörning och emotionellt instabil personlighetsstörning (borderlinepersonlighet).
Dessa är ofta personer med tidig debut av missbruk. Missbruket förstärker ofta det ickefunktionella personlighetsdragen. Dessa personer återfinns ofta inom kriminalvården.
7
III. DE MED KOGNITIV SVIKT. Kognitiv svikt finns hos många patienter med psykisk
störning, men här är den kognitiva svikten det centrala i symtombilden vid sidan av
missbruket. Frågan är om kognitiv svikt ska räknas till psykisk störning. Denna grupp har
en tendens att inte passa in i sjukvårdssystemet p.g.a. funktionshinder. De har behov av
en speciell typ av behandling.
De med kognitiv svikt delas in i tre undergrupper:
(a) Lätt psykisk utvecklingshämning i gruppen personer med IQ mellan 50-70. Det
finns indikationer på att det inom denna grupp finns risk för ett ökat missbruk av
både alkohol och narkotika.
(b) Primär svikt i enskilda kognitiva färdigheter. Hit räknas patienter med speciella
svårigheter med minne, koncentration, psykomotorik, abstraktionstänkande och
problemlösning utan generell funktionsnedsättning. I denna grupp finns
ADHD/DAMP- patienterna. En del av dessa uppfyller i vuxen ålder kriterierna för
antisocial personlighetsstörning.
(c) Kognitiv svikt sekundärt till missbruk. Alkohol och lösningsmedel är kända för att
ge hjärnskador med kognitiv svikt som följd. Det finns också rapporter om att
opiater, benzodiazepiner och ectasy kan ha samma verkan.
Riskfaktorer för psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa är ett folkhälsoproblem som drabbar mellan 10–20 procent av befolkningen
oavsett ålder. Över 50 procent av dessa har dessutom ett pågående missbruk/beroendeproblematik.
Psykisk ohälsa står idag för ca 15 procent av samhällets kostnader för sjukdom. Ungefär 18
procent av alla nybeviljade förtidspensioner har sin grund i psykisk ohälsa. Man får då inte
glömma att gruppen dubbeldiagnoser också väldigt ofta har en kriminell belastning vilket
genast ökar samhällskostnaderna.
Kriminalitet
Ungefär 75 procent av de brott som begås och där utfallet av domen blir sluten psykiatrisk
vård (LRV, lagen om rättspsykiatrisk slutenvård) begås av psykiskt störda som varit
drogpåverkade vid brottstillfället.
Självmord
Många patienter med dubbeldiagnos har våld i samband med drogpåverkan i sin anamnes.
Patienter med dubbeldiagnos är överrepresenterade i statistiken vad gäller självmord.
Riskfaktorer på individnivå
• Ärftliga eller omkring födseln förvärvade neuropsykiatriska funktionsstörningar.
• Personlighetsdrag/temperament såsom aggressivitet och bristande impulskontroll.
• Oförmåga att leka eller annat sätt uttrycka sig.
• Tidiga tecken på asocialt beteende i hemmet, fritiden och i skolan.
• Dåligt självförtroende.
Riskfaktorer på familj och social nivå
• Svårigheter i den tidiga anknytningen till viktig person.
• Missbruk, psykisk sjukdom, kriminalitet, ogynnsamma sociala förhållanden och
arbetslöshet i familjen.
8
•
Relationsproblem i familjen som orsakar gräl, bråk och/eller misshandel mot både
vuxen och barn.
Diagnostisering av dubbeldiagnos
Att ställa rätt diagnos för patienter inom missbrukarvård och psykiatrisk vård är avgörande för
en framgångsrik behandling. Grundläggande är att det görs en ordentlig missbruksanamnes
liksom en psykiatrisk anamnes. Bland annat är det viktigt att ta reda på om patienten har eller
har haft planer på självmord. Speciellt utbildade och väl sammansatta personalresurser, och en
mångfald av metoder för att få följsamma och behovsanpassade insatser är viktiga instrument.
Viktiga aspekter att beakta
• Missbruk kan orsaka psykiatriska symtom och förväxlas med psykiatriska syndrom och
sjukdomar. Akut och kroniskt missbruk kan orsaka symtom som kan hänföras till vilket
psykiatriskt tillstånd som helst.
• Akut och kroniskt missbruk kan hindra utvecklingen, provocera fram återfall eller
försämra den psykiatriska sjukdomen.
• Missbruk kan maskera psykiatriska symtom och sjukdomar. Enskilda patienter kan
använda droger för att minska på sina psykiatriska symtom, men också för att dämpa
biverkningar av den psykiatriska medicineringen. Missbruket kan dölja och ändra karaktär
av psykiatriska sjukdomar.
• Abstinens kan orsaka psykiatriska symtom och förväxlas med psykiatriska sjukdomar.
• Psykiatriska sjukdomar och beroendesjukdomar kan samexistera. Ett tillstånd kan stoppa
uppkomsten av ett annat men de två tillstånden kan även existera oberoende av varandra.
Att bestämma vilket tillstånd som kom först kan vara svårt att bedöma, men är många
gånger ointressant – båda problemen måste behandlas.
• Beteenden orsakade av den psykiatriska sjukdomen kan förväxlas med beteenden som
associeras med missbruksproblem. Avvikande beteenden som hänger ihop med
missbruket/beroendet kan ha sina orsaker i psykiatriska, emotionella eller sociala problem.
Multidisciplinära bedömningsverktyg, drogtestning och information från anhöriga är
viktiga för att ställa en missbruksdiagnos.
Symtom från en samexisterande psykiatrisk sjukdom kan missuppfattas som ett dåligt eller
ofullständigt tillfriskande från missbruksperioden. Psykiatriska sjukdomar kan påverka en
patients förmåga och motivation att deltaga i missbruksbehandling, så väl som följsamhet i
behandlingsplaner.
Relationer psykisk sjukdom och missbruk/beroende
Studier har visat att personer med psykisk störning löper två gånger högre risk att missbruka
alkohol eller droger jämfört med personer utan psykisk störning. Många patienter med
diagnostiserad dubbeldiagnos har tre eller fler störningar/sjukdomar.
Det finns fyra möjliga samband mellan två eller flera samexisterande sjukdomar.
• Den ena orsakar direkt den andra. Exempelvis kan ett upprepat missbruk av droger orsaka
panikångest, psykotiska perioder, depression, kramper, slaganfall men även andra svåra
somatiska sjukdomstillstånd.
• Ett tillstånd leder till ett annat. Social fobi, panikattacker eller depression leder till att man
använder alkohol, narkotika eller tabletter för att lindra symtomen och för att kunna
fungera socialt. Beroendeframkallande medel används som ”självmedicinering”.
Behandling av det andra tillståndet kommer inte att bli framgångsrikt om inte det första
behandlas.
9
•
•
Två eller flera sjukdomstillstånd utvecklas av olika orsaker, men påverkar varandra. Ett
exempel kan vara att ett alkoholberoende utvecklas under tonårstiden och att det senare
p.g.a. genetisk skörhet utvecklas till svår psykisk sjukdom. I detta fall utgör en drog en
stressor som ytterligare försämrar patientens redan dåliga anpassningsförmåga. Den
psykiatriska sjukdomen och missbruket kan utvecklas oberoende av varandra.
En oberoende faktor, så som ett allvarligt barndomstrauma, kan orsaka både en psykisk
störning och en missbruksrelaterad sjukdom.
Hur farlig är alkoholen?
Det finns i Sverige mer än en kvarts miljon människor som dricker så stora mängder alkohol
att de får skador. Mer än 10 000 vårdplatser inom socialtjänst och sjukvård används för
alkoholvård. Dricker man mer än 70 gram alkohol per dygn (en flaska vin eller 20 cl sprit) är
man definitivt i riskzonen för svåra alkoholskador. Alkoholens totala samhällskostnad är
beräknad till 100 miljarder kronor (1990). Åsikterna går dock isär om hur en sådan beräkning
kan och bör göras. Klart är emellertid att samhällets kostnader vida överstiger dess inkomster
av alkoholen.
Mellan 5 000 och 7 000 svenskar dör varje år på grund av sjukdomar eller skador som har
samband med alkoholdrickande. Dödligheten bland storförbrukare av alkohol förefaller ha
ökat, speciellt i de yngre åldersgrupperna. Omkring en femtedel av alla patienter som tas in i
akutsjukvården har alkoholproblem. Inom den psykiatriska sjukvården är andelen alkoholfall
omkring 40 procent.
Riskgränser
Hur mycket man kan dricka utan risk är omöjligt att säga, det finns ingen helt "riskfri"
alkoholkonsumtion. En viss vägledning ges emellertid av följande riskgränser: Tillämpar man
samma säkerhetsmarginaler för alkohol som för andra ämnen i vår omgivning då bör man inte
dricka mer än 7 gram alkohol per dygn. Det motsvarar ungefär en flaska lättöl om dagen.
Detta gäller friska, vuxna personer.
Vid ungefär 20 gram alkohol per dygn (motsvarar ungefär en burk starköl) kan man se klara
leverskador hos kvinnor. Vid 40 gram (två burkar starköl) finns en begynnande risk för män
att få leverskador. Dricker man mer än 70 gram alkohol per dygn - en flaska vin eller 20 cl
sprit - är man definitivt i riskzonen för svåra alkoholskador.
Skador av alkohol:
HJÄRNSKADOR - är relativt vanliga hos människor som druckit stora mängder alkohol
under många år i följd. Först brukar närminnet - det vill säga förmågan att komma ihåg saker
som ligger nära i tiden - drabbas. Minnesluckor i samband med alkoholförtäring kan vara ett
tidigt symptom på hjärnskada.
LILLHJÄRNAN - balanssvårigheter och nedsatt förmåga att samordna muskelrörelser kan
uppträda.
MAGSÄCKEN - alkohol ger ofta magkatarr med smärtor och kräkningar. Också magsår är
relativt vanligt.
LEVERN - är det organ i kroppen som ser till att alkoholen förbränns och försvinner ur
kroppen. Redan efter några dagars alkoholdrickande kan levern bli svullen och öm. Cellerna
skadas och fungerar sämre. Denna typ av skada är mycket vanlig.
10
BENSTOMMEN - risken för benbrott ökar. Dels råkar man oftare ut för olycksfall, dels blir
benstommen skörare.
NERVSYSTEMET - kan drabbas vilket ger smärtor, känselbortfall och förlamningar.
MATSTRUPEN - i samband med leverskador kan man få åderbråck i nedre delen av
matstrupen med livshotande blödningar som följd.
HJÄRTAT - regelbundet alkoholdrickande skadar hjärtmuskeln med hjärtsvikt som följd.
BUKSPOTTKÖRTELN - drabbas av inflammationer, med svåra buksmärtor och försämrad
förmåga att tillgodogöra sig födan, likaså risk för en form av diabetes.
HUDEN - risken för olycksfall och sår ökar.
SEXUALDRIFTEN - hormonpåverkan och störd sexuell funktion.
MUSKLER - alkohol orsakar en särskild sjukdom (myopati) som medför att hela muskler kan
förstöras.
FOSTER - får samma alkoholhalt som mamman och kan få skador på hjärnan och andra
organ.
Några risksituationer
- ALKOHOL - TABLETTER
Sömntabletter, lugnande mediciner och flera sorters värktabletter kan ge mycket svåra
förgiftningstillstånd om de kombineras med alkohol. Även relativt små tablettmängder kan ge
djup medvetslöshet och risk för allvarliga skador.
- ALKOHOL - GRAVIDITET
Dricker man alkohol under graviditeten är risken för fosterskador stor. Någon riskgräns finns
inte. Det säkraste är att avstå helt från alkohol om man väntar barn.
- TRAFIK
20-30 procent av alla som dödas i trafiken har alkohol i blodet. På sjön är andelen ännu större
- åtta av tio av alla som drunknar har alkohol i blodet.
• Amfetamin och kokain
Amfetamin och kokain är centralstimulerande medel som påverkar det centrala nervsystemet.
Amfetamin framställs på kemisk väg och förekommer vanligen i form av gulaktiga kristaller
och kan vara utblandat med icke-narkotiska medel. Kokain framställs av kokabuskens blad
och förekommer ofta i form av fint vitt kristalliskt pulver. Kokain är ofta utblandat med
inaktiva ämnen med samma utseende, eller med aktiva preparat, till exempel
lokalbedövningsmedlen prokain och bensokain, eller andra centralstimulerande droger.
Användning:
Amfetamin kan intas som tabletter eller kapslar, genom sniffning eller genom injicering i
venerna.
11
Kokain intas ofta genom att drogen andas in eller snusas genom näsan. Kokain kan också
injiceras under huden eller i en ven, eller appliceras direkt på slemhinnorna i munnen,
ändtarmen eller slidan.
Crack är en speciell form av kokain. Det förekommer i form av grågula klumpar eller flingor.
Crack intas genom rökning, exempelvis i vattenpipa.
Effekter:
Effekten av en drog beror på mängden och sättet den intas på. Tidigare erfarenheter av drogen
spelar in, liksom den stämning man befinner sig i vid själva intaget. Effekten av drogen
påverkas självklart om den tas i kombination med alkohol eller annan narkotika.
Korttidseffekter är effekter som kommer ganska snabbt (några sekunder till någon minut)
efter det man tagit en dos och som försvinner inom några timmar eller dagar.
Fysiska effekter:
Mindre doser amfetamin och kokain framkallar ett rus, som ger känslor av ökad energi,
förstärkt vakenhet och en ökad sinnesmedvetenhet. Kokainruset varar i upp till 40 minuter
medan amfetaminruset varar i flera timmar. Mindre doser kan också innebära sämre aptit,
ökad andnings- och hjärtverksamhet, förhöjt blodtryck samt en utvidgning av pupillerna.
Större doser amfetamin och kokain kan medföra torr mun, feber, svettning, huvudvärk,
otydlig syn och yrsel. Andra fysiska symptom är högre hjärtverksamhet, snabbare andning,
högre kroppstemperatur, svettning och blekhet.
• Bensodiazepiner
Bensodiazepiner är en grupp läkemedel som började användas i Sverige under 1960-talet. De
är internationellt accepterade standardmedel vid behandling av sjukliga ångesttillstånd och
tillfälliga sömnstörningar. De har även i varierande omfattning kommit att användas vid
behandling av lindrigare former av oro, ångest och tillfälliga sömnstörningar.
Kliniska symptom vid Bensodiazepinabstinens:
Ångest, sömnstörningar, nedstämdhet, rastlöshet, humörsvängningar, irritabilitet, olust,
huvudvärk, darrning, ostadighet, svettning, illamående, aptitlöshet, ryckningar i muskler,
överkänslighet, fientlighet, overklighetsupplevelser, frånvarokänslor, förvirring, syn- eller
hörselvillor, överkänslighet för ljud, ljus eller beröring, dubbelseende, perspektivförskjutning, metallsmak, epileptiska anfall, trötthet, minnesstörningar och
koncentrationssvårigheter.
Försäljning:
Den geografiska variationen i försäljningen per invånare av bensodiazepiner är stor.
Orsakerna till dessa skillnader anses huvudsakligen vara olika traditioner hos förskrivande
läkare. Kvinnor ordineras oftare bensodiazepiner, vilket kan relateras till att det är vanligare
med ångesttillstånd hos kvinnor än hos män. Användningen av bensodiazepiner har också
samband med åldern. Personer över 65 år svarar för mer än hälften av konsumtionen.
Bensodiazepiner förekommer ofta i samband med så kallat blandmissbruk Det är till exempel
vanligt att man kombinerar alkohol och bensodiazepiner. Särskilt Rohypnol förekommer som
missbruksmedel för att förstärka effekten av annan narkotika och av alkohol. Läkare
förskriver ofta bensodiazepiner vid avgiftning av alkoholmissbrukare.
12
Missbrukare använder ofta bensodiazepiner för att dämpa besvär vid abstinens.
Bensodiazepiner kan ge upphov till beroende även i terapeutiska doser. Det kan till en början
vara mycket svårt att skilja symptomen orsakade av preparatet från de symptom patienten
hade innan behandlingen inleddes.
Blandmissbruk
Det finns särskilda risker med ett missbruk där en eller flera droger kombineras.
Förstärkningen av dämpande effekter på andnings- och hjärtcentrum i hjärnan kan leda till
överdoser och död. När användningen av olika droger avbryts samtidigt uppstår olika
abstinenssymptom. Alkohol i kombination med intravenöst narkotikamissbruk ökar risken för
skador på kroppens inre organ, speciellt levern. Klinisk erfarenhet pekar på att individer med
ett utvecklat blandmissbruk är mindre mottagliga för olika behandlingsinsatser. Missbrukaren
kan råka illa ut om han samtidigt tar två droger i doser som var för sig är säkra.
Preparat och användning:
Missbruk av flera olika droger i kombination, s.k. blandmissbruk, är mycket vanligt.
Missbruksmönster där missbruk av flera droger i kombination, eller olika preparat vid olika
tillfällen, har givit upphov till begrepp som "missbrukarens smörgåsbord". Istället för att
beskriva missbrukare som till exempel "heroinister" eller "amfetaminister" är
blandmissbrukare, som tar en "dominerande drog", eller "basdrog", en mer rättvisande
beskrivning.
• Cannabis
Hasch och marijuana kommer från växten Cannabis Sativa, en hampväxt som odlas i stora
delar av världen. I cannabis finns kemiska ämnen - cannabinoider - som framkallar berusning.
Den viktigaste cannabinoiden är en form av tetrahydrocannabinol, förkortat THC. Halten
THC varierar högst avsevärt, beroende på växtens egenskaper, växtdel och växtplats.
Effekter:
Effekten av en drog beror på individens känslighet för det specifika preparatet, mängden och
sättet den intas på, tidigare erfarenheter av droger, i vilken stämning man befinner sig, om
man druckit alkohol eller tagit andra droger samtidigt. Slutligen beror effekten på situationen
och på de människor som är med.
Rusupplevelsen är i regel över på 2-3 timmar, ibland följd av ett långdraget bakrus med
trötthet. Korttidsminnet och inlärningsförmågan kan vara nedsatta upp till ett par dagar.
Långtidseffekter uppträder efter upprepat bruk under lång tid. När cannabisruset avklingat
finns fortfarande THC kvar i kroppen. Det är fettlösligt och kan lagras i kroppens fettvävnad i
tre till fyra veckor. På så sätt påverkas nervsystemet under lång tid.
Skadeverkningar:
De vanligaste, och vetenskapligt belagda, negativa ruseffekterna av cannabis är ångest, olust,
panikkänslor och förföljelsemani, speciellt bland nybörjare. Ytterligare effekter är försämrad
tankeförmåga under berusningsperioden. Negativa effekter av långvarigt dagligt bruk är,
förutom beroendeutveckling, skador i andningsorganen, mer uttalad dysfori eller depression,
att sårbara individer har en betydligt högre risk att utveckla kvarstående psykotiska symtom,
diskreta former av försämrade tankefunktioner som efter avslutat bruk består under längre tid
(månader), i vissa fall år. Vidare löper barn till mödrar som använt cannabis under
graviditeten ökad risk att födas underviktiga.
13
Cannabismissbruk försämrar individens förmåga att utnyttja sin intellektuella kapacitet och
förmågan att reflektera över sig själv, vilket bland annat medför att den psykiska mognaden
hos ungdomar och den nödvändiga frigörelsen under tonåren går långsammare. Denna
störning anses långt farligare än risken för kroppsliga komplikationer.
Cannabis försämrar korttidsminnet och förmågan till logiskt tänkande. De som i åratal har
missbrukat cannabis blir avtrubbade och passiva, får svårt att lära sig nya saker och att arbeta
koncentrerat. Närstående upplever ofta en karaktärsförändring hos dem. Hos en del utvecklas
ett så kallat "amotivationssyndrom", det vill säga passivitet och oförmåga till planerad
verksamhet.
Cannabisrökaren löper ökad risk att få lungcancer, kronisk bronkit och andra lungsjukdomar.
Cannabis innehåller minst 50 procent mer tjära än vanlig tobak.
Förmågan att köra bil eller utföra andra komplicerade uppgifter är påtagligt försämrad under
påverkan av cannabis.
• Heroin och andra opiater
Opium är intorkad mjölksaft som utvinnes från frökapslarna på opievallmon, Papaver
somniferum. Av detta råopium kan man framställa morfin och ur morfinet, heroin och kodein.
Opiater har sedan lång tid använts både som läkemedel och berusningsmedel. Heroin
förekommer vanligen som ett vitt eller brunaktigt pulver som upplöses i vatten för injicering,
röks eller sniffas. De heroinpreparat som går att skaffa illegalt innehåller mycket varierande
halter av drogen. De kan vara uppblandade med socker, kinin eller andra ämnen. Övriga
narkotiska smärtstillande medel finns som kapslar, tabletter, sirap, lösningar och stolpiller.
Opiater ger en kortvarig stimulans och hämmar därefter aktiviteten i det centrala
nervsystemet. Omedelbart efter det att man injicerat en opiat i en ven uppstår en våg av
välbehag som övergår i en känsla av tillfredsställelse, som innebär att varken hunger, smärta
eller sexuella begär gör sig påminda. Ett typiskt yttre tecken är att pupillerna drar ihop sig.
Vid högre doser känns kroppen varm, extremiteterna tunga och munnen torr. Man domnar
bort och hamnar i ett omväxlande vaket och dåsigt tillstånd, där omvärlden glöms bort.
Dödsfall kan inträffa då opiater allvarligt nedsätter andningsförmågan och kan ge
hjärtstillestånd. Risken för överdosering är stor när narkotikan är köpt "på gatan" eftersom
man inte vet vilken koncentration den har. Särskilt vid samtidigt bruk/missbruk av alkohol,
lugnande mediciner eller sömnmedel (eller kombinationer av dessa) kan toleransen för
opiaterna plötsligt ändras så att en tidigare "ofarlig" dos plötsligt innebär en dödlig överdos.
Vid överdoser hämmas andningen alltmer. Vid mycket stora doser kan personen inte väckas
upp, pupillerna är sammandragna, huden är kall, fuktig och blåaktig. Heroinistens livsföring
kan också leda till andra typer av våldsam död.
En viktig riskfaktor är själva injiceringstekniken. Åtskilliga heroinmissbrukare har smittats
med gulsot och HIV på grund av att man delat sprutor med andra missbrukare En felaktig
injiceringsteknik kan också ge upphov till infektioner i hjärtvävnaden, leversjukdomar och
stelkramp.
En annan effekt av längre tids heroinmissbruk är att missbrukaren underlåter att behandla
många kroppsliga symptom, såsom tandvärk, inflammationer och infektioner, eftersom de
döljs av heroinets smärtstillande effekter.
14
Självmord på grund av depressioner, som framkallats av missbruket, är en vanlig dödsorsak
vid långvarigt missbruk av heroin och andra morfinpreparat. Självmordet sker då ofta med en
överdos.
Tolerans och beroende:
Om man använder opiater regelbundet ökar snabbt toleransen; man behöver större doser för
samma effekt.
Opiatmissbruk leder till såväl fysiskt som psykiskt beroende. Fysiskt beroende är ett tillstånd
där kroppen har anpassat sig till drogen och abstinenssymptom uppträder om tillförseln
upphör. Bara några få timmar efter den sista dosen kan missbrukaren drabbas av oro,
gäspningar, tårar, magkramper, gåshud och rinnande näsa. Abstinenssymptomen når sin topp
mellan 48-72 timmar efter den sista dosen och avtar sedan successivt under någon vecka.
Vissa kroppsliga funktioner återgår inte till det normala förrän efter 6 månader.
Psykiskt beroende uppstår när själva drogen blir det centrala i en persons tankar, känslor och
aktiviteter och det därför blir svårt att sluta.
Ett fåtal personer som ordinerats opiater för medicinsk behandling blir beroende.
Drogernas spridning sett ur ett nationellt perspektiv och ett länsperspektiv
Drogernas utbredning under de senaste fem åren utgör ur ett folkhälsoperspektiv en stor
utmaning. De är allmänt känt att ett drogmissbruk medför ett stort lidande för den enskilde
och de närmast anhöriga. Drogmissbruket medför dessutom kostnadskrävande insatser både
utifrån kommunernas missbrukarvård men inte minst ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv
p.g.a. de påföljande somatiska och psykiatriska komplikationerna som ett drogmissbruk
medför.
Sett ur ett nationellt perspektiv kan konstateras att väldigt få heltäckande inventeringar av
drogmissbruket genomförts i landet de senaste åren. Framförallt har inte nationellt
övergripande mätningar genomförts. De undersökningar som finns publicerade är ofta
enkätundersökningar riktade till skolelever i högstadiet. Dessa undersökningar har under
90-talet visat en viss ökning av antalet elever som prövat narkotika men en stagnation av
ökningen kan noteras under de första åren på 2000-talet. Osäkerheten i dessa undersökningar
är dock stor och resultatet bör tolkas med största försiktighet. Noteras bör att trots att det
under senare tid blivit allt vanligare med en mycket tidig drogdebut så sker den för de allra
flesta ungdomarna i målgruppen något senare vid 17-18 årsåldern. De flesta delrapporter från
kommunerna i landet talar för en kraftig ökning av narkotikamissbruket under den senaste
femårsperioden framförallt i åldrarna 18 år och äldre.
Av Folkhälsoinstitutets rapporter framgår klart att alkoholbruket och alkoholmissbruket
kraftigt ökat de sista åren i Sverige. Konsumtionsökningen kan ses både hos vuxna och i
ungdomsgrupperna. Allt pekar på en konsumtionsökning upp till ca 30 procent för den senaste
treårsperioden.
Örebro län följer i princip det utvecklingsmönster för droger som redovisas för Sverige i
övrigt men med ett undantag, nämligen utbredningen av heroinmissbruk. Örebro län har i
narkotikahänseende traditionellt varit ett ”Cannabis och Amfetamin län”. Inom hälso- och
sjukvårdens missbrukarvård noterades ett trendbrott avseende preparatanvändande vid
tidpunkten för millenniumskiftet.
15
Antalet patienter med behov av avgiftning från heroin, alternativt akuta insatser för överdos
av heroin, ökade på ett oväntat sätt. Ett antal dödsfall i ungdomsgruppen rapporterades vara
direkt orsakade av överdoser av heroin. Tidigare erfarenheter inom missbrukarvården i länet
att heroinisterna var få till antalet, att de sällan sökte vård frivilligt och att de var äldre och
företrädesvis män fick revideras. Alltsedan denna tidpunkt har heroinmissbruket uppvisat en
konstant ökning och antalet heroinmissbrukare i länet uppskattas i dag till över 300.
BEHANDLING AV PATIENTER MED DUBBELDIAGNOS
För att nå framgång med insatser krävs att det finns kompetens från olika huvudmän i
samhället. Att sätta SAMVERKAN under rubriken behandling kan kanske ses som något
felplacerat, men är väl genomtänkt. Samverkan är en absolut nödvändighet. Patienten måste
ingå i ett sammanhang och få behandling på rätt plats och vid en lämplig tidpunkt.
SAMVERKAN SOM METOD
Beroendeproblematik och psykisk ohälsa är ett allvarligt
folkhälsoproblem
Kräver nya arbetsformer och metoder i framtiden
Lokalmässigt partsammansatt verksamhet som har kunskaper om
tänkbara orsaker till Dubbeldiagnoser samt en samsyn om
problematikens komplexitet avseende utredningsinsatser,
diagnostisering och behandling
Figur 1: Samverkan som metod
16
Primärvården
Försäkringskassa
Kommuner
Beroendecentrum
Beroendecentrum
Barn och
ungdomspsykiatri
Kriminalvård
Brukarorganisationer
Vuxenpsykiatri
Figur 2: Samverkan utifrån beroendecentrums perspektiv
Ett utvecklingsprojekt i Örebro län med Socialtjänsten, Beroendecentrum, Försäkringskassan
och Frivården som intressenter startade 1995 och permanentades 1999. Utifrån erfarenheterna
av projektet har Beroendecentrum idag ”Samverkan som metod” för att optimera insatserna
för gruppen psykiskt störda missbrukare. Projektet följdes och utvärderades av professor
Berth Danermark och forskare/socionom Christian Kullberg vid Örebro Universitet. Projektet
är beskrivet i boken ”Samverkan, välfärdsstatens nya arbetsform”.
För att nå framgång i arbetet med patienter med dubbeldiagnos, är som tidigare sagts,
samverkan en nödvändighet. Dock måste man vara medveten om:
- Att samverkan genererar en rad olika problem som måste bearbetas.
Problemen beror oftast på olika grundläggande skillnader inom regelverk, kunskaps
och förklaringsmodeller samt olika organisationskulturer. För att samverkan skall
fungera fordras att skillnader identifieras och att kunskap utvecklas om hur problemen
hanteras. Om inte detta sker hotas samverkan.
- Nyckeln till framgångsrik samverkan ligger i att lära sig leva med skillnaderna i
organisationskultur.
På Beroendecentrum finns integrerade tjänster från olika huvudmän. Försäkringskassan och
kommunen finns lokalmässigt placerade i Beroendecentrums lokaler. Detta medför positiva
effekter för patienterna som slipper besöka olika lokaler. De kan nu enkelt ”lotsas” till rätt
instans och erhålla en individuellt utformad utredning och behandling. Insatserna kan med
stöd av denna organisation stödja och förstärka varandra.
Vinster med samverkan för den enskilde patienten:
• Ökad livskvalitet för individen.
• Individuell planering/rehabilitering med realistiska mål.
• Snabbare rehabiliteringsinsats.
• Bättre ”timing” och matchning av olika insatser.
• Större träffsäkerhet med insatserna.
17
Vinster med samverkan för personal:
• Fördjupning av den egna kompetensen och ökad insyn och kunskap om andras
kompetens.
• Främjad kreativitet och utveckling av nya arbetsmetoder.
Vinster med samverkan för samhället för samhället:
• Effektivare resursutnyttjande.
Hur kan samverkan lyckas – hur gör man?
• Huvudmannaskaps- och funktionsgränser måste tydliggöras.
• Samlokalisering innebär ofta fördelar för samverkansmöjligheterna. Den
administrativa ledningen gör årsvis avtal gällande samordnande insatser och
finansiering.
• Viktigt att samarbetet omfattar alla nivåer i organisationerna.
• Gemensamma utvecklingsprojekt kan vara ett sätt att fördjupa samarbetet.
• Gemensam fortbildning för all personal.
Lagar som styr behandling av psykiskt störda missbrukare:
• Socialtjänstlagen (SoL).
• Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).
• Hälso- och sjukvårdslagen (HSL).
• Lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård (LRV).
• Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT).
• Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
Ansvarsgränser/förhållningssätt i arbetet med missbrukare/dubbeldiagnoser
Arbetet med missbrukare i allmänhet, och med patienter med dubbeldiagnoser i synnerhet,
bör ske i en väl integrerad samverkan mellan för målgruppen möjliga
samhällsorganisationer/myndigheter utifrån en samhällelig gemensam grundsyn på
problemområdet. De vanligaste aktörerna i denna vårdkedja är kommun, landsting,
kriminalvård och försäkringskassa.
Självklart ska respektive myndighet ta ett slutansvar i samarbetet för den specialitet/område
för vilket politiken anvisat särskilda resurser till organisationen för att bevaka och utföra.
Uttryckt i generella termer skulle detta innebära att kommunen i enlighet med
socialtjänstlagen har det yttersta ansvaret för missbrukarvården, inkluderande stödet för
sysselsättningen och boendet för dubbeldiagnosgruppen.
Hälso- och sjukvårdens specialistvård för missbrukarvård (Beroendecentrum) har ansvaret för
i första hand utrednings- och behandlingsinsatser för målgruppen där följdsjukdomar/symtom
(psykiatriska och somatiska) uppkommit genom missbruket vilka oundgängligen kräver
sjukvårdsinsatser, antingen inom slutenvård eller inom den specialiserade polikliniska vården.
Landstingets primärvård ansvarar för det inledande mötet och de basala medicinska insatserna
för länets medborgare inom såväl arbetet med missbruksproblematik som inom övriga
medicinska uppdragsområden. Primärvården har en exklusiv överremitteringsrätt till
Beroendecentrum i de ärenden där primärvårdens resurser eller kompetenser är otillräckliga.
18
Allmänpsykiatrin är även aktör i ärenden där en kombinationsproblematik av psykiatriska
sjukdomstillstånd och missbruk föreligger och där den psykiatriska sjukdomen dominerar och
är av svårartad och långvarig karaktär. I dessa ärenden utgör Beroendecentrum ett periodiskt
komplement till allmänpsykiatrin.
Vidare har beroendecentrum ansvaret för koordineringen av landstingets insatser i den
samhälleliga vårdkedjan för målgruppen dubbeldiagnoser där patienterna uppnått en ålder av
sexton år eller däröver.
Behandlingsprinciper
Missbruk är den vanligaste komplikationen till allvarlig psykisk störning. Forskning främst i
USA har visat på ett antal viktiga principer för behandling av dubbeldiagnospatienter.
Ett framgångsrikt behandlingsprogram omfattar aktiva åtgärder, t.ex. uppsökande verksamhet
i samhället och en försäkran om praktisk hjälp med basala behov. Viktigt är att garantera
behandling. Behandlingsgaranti innebär att man är beredd att träffa patienten i hemmet eller
på arbetsplatsen. Det innebär också läkemedelsassistans, färdighetsträning och ett allmänt
stöd i det dagliga livet. Behandlingsgarantin ska dessutom borga för att eventuella
stödpersoner i patientens närmiljö engageras. Arbetsuppgifterna fokuseras på att få patienten
engagerad och stabiliserad.
Beroendecentrum lägger tonvikt på följande behandlingsprinciper:
1. Strukturerade omvårdnadsinsatser
Innebär mer eller mindre intensiv övervakning, ibland med patientens samtycke, ibland utan.
Övervakning är mycket viktig för dubbeldiagnospatienter vars liv präglas av instabilitet,
bristande insikt, dåligt omdöme, självdestruktivitet och demoralisering.
2. Integrering
Integrering innebär att kombinera psykiatrisk vård med missbrukarvård inom ett och samma
vårdsystem. Att parallellt behandla två sjukdomar inom två olika system resulterar ofta i
osammanhängande, motsägelsefull och otillräcklig vård. Parallell behandling är också
problematisk därför att den lägger ett alltför stort ansvar på patienten att själv samordna
behandlingen. Patienter med bristfälliga inre strukturer samspelar ofta på ett förstörande sätt
med vårdapparaten - som ofta är ostrukturerad, splittrad och diffus i ansvarstagandet.
Målsättningen är att organisera insatsen på ett sådant sätt att den bidrar till översikt och
struktur istället för oklarhet och otrygghet.
3. Mångsidighet
Ett framgångsrikt behandlingsprogram förutsätter inte bara att sjukdomens speciella
manifestationer uppmärksammas, utan också ett brett spektrum av färdighetsträning,
aktiviteter, relationsskapande, stöd och ibland läkemedelsassisterande insatser samtidigt.
4. Tryggt boende
Patienter med dubbeldiagnos måste kunna erbjudas en mängd olika bostadsalternativ dvs.
bostäder som kan bereda möjlighet till skydd, stöd, frihet från alkohol och andra droger, samt
kamratskap. Detta gäller framför allt kvinnor som ofta är de mest utsatta.
19
5. Flexibilitet och specialisering
Eftersom behandling av dubbeldiagnospatienter skiljer sig från såväl traditionell psykiatrisk
vård som missbrukarvård, måste gamla strategier omvärderas och nya strategier utvecklas mot
att pröva nya tillvägagångssätt. Till exempel är terapeutiska metoder som konfrontation och
andra starkt emotionellt präglade metoder ofta ineffektiva och olämpliga när det gäller
kontakten med psykiskt sjuka. Sådana metoder ökar risken för att patienten avslutar
behandlingen i förtid och ökar risken för försämring. Ett effektivt behandlingsprogram skrider
fram långsamt och försiktigt, med låg effekt på en strukturell nivå.
6. Behandlingsstrategier
Missbruk/beroende kan benämnas som en kronisk eller mycket långvarig störning med hög
återfallsrisk. I viss utsträckning är missbruket oberoende av den psykiska sjukdomen. Det är
ett tillstånd som är möjligt att behandla i ett program med tydliga inslag av rehabilitering.
Missbruksbehandling sker i olika stadier: Engagemang – motivering – aktiv behandling – och
återfallsprevention. Dessa stadier ska överlappa varandra. Engagemang är ett nyckelbegrepp
och krävs för att åstadkomma en förtrolig relation och fungerande samarbetsallians med
patienten. Behandlingen måste vara aktiv för att ge en god möjlighet till förbättring, oavsett
om inriktningen är att kontrollera droganvändningen eller syftar till total avhållsamhet från
droger. Motivering innebär att hjälpa patienten att inse missbrukets negativa konsekvenser
och motivera till att sluta med missbruket. Återfallsprevention innebär att stödja patienten i
förmågan att bibehålla förbättringen.
7. Långsiktigt perspektiv
Det behövs ett långt perspektiv när det gäller vården av svåra psykiska sjukdomar, som t.ex.
schizofreni, och det behövs i lika hög utsträckning för gruppen dubbeldiagnoser. Framgångar
kan noteras och mätas först efter flera års behandling.
SKILLNAD I BEHANDLING FÖR MÄN OCH KVINNOR MED MISSBRUK
Om män och kvinnor kräver olika typ av behandling för bl.a. alkoholmissbruk har diskuterats
i stor utsträckning. Utan att luta sig mot någon kontrollerad studie på området kan konstateras
i ett övergripande perspektiv att kvinnor ser ut att ha en bättre prognos när behandling
avslutats. Kvinnor förbättras mer av behandling som inriktar sig på medicinskt orienterade
program, medan män förbättras mer genom gruppdiskussioner. Missbrukande kvinnor har
oftare än andra kvinnor utsatts för sexuella övergrepp. Om psykiska störningar föreligger har
dessa oftast föregått missbruket.
Få randomiserade studier har rapporterats från specifikt utformade behandlingar för kvinnor
med dubbeldiagnos. Ett undantag är Dahlgrens studie (SBU rapport 2001) som rapporterar
bättre resultat för kvinnor som behandlats inom speciell kvinnoenhet jämfört med traditionell
könsblandad behandlingsenhet.
Beroendecentrum i Örebro har en särskild öppenvårdsmottagning för kvinnor (Kajsamottagningen). Även i ett slutenvårdsperspektiv har personal och lokalmässiga planeringar
gjorts för att möta det behov som kvinnor har för att få ett gott behandlingsresultat.
Missbrukande kvinnor får framförallt inom slutenvården en omhändertagande uppgift, dvs. de
har en underställd position i missbrukarkretsar. Kvinnor ger sig inte ofta själv chansen att ta
emot behandling på samma sätt som männen. Det är därför av stor vikt att kvinnor får
möjlighet till en mer följsam och behovsanpassad vård. På Kajsa kvinnomottagning i Örebro
ger man motivation till behandling och nivåbedömer missbruket samt psykiskt status.
20
Det är viktigt att ge positiv och konstruktiv respons för det faktum att individen söker
professionell hjälp. Missbrukande kvinnors dilemma är ofta att de inte vågar söka behandling
för sina missbruksproblem. Det är viktigt att kvinnor får möta kvinnor. Detta är särskilt
angeläget vid de första mötena.
Det är av vikt att ta reda på hur mycket patienten vet om sitt somatiska status dvs. hur kvinnan
själv uppfattar att hon mår rent kroppsligt? Kvinnor undantrycker ofta fysiska symtom och
döljer dessa med alkohol/tabletter ” man måste ju orka”.
Behandlaren måste ha god kunskap om hur kvinnan specifikt reagerar utifrån sina fysiska
förutsättningar på den mängd alkohol/tabletter som hon konsumerat. Psykiatrikern gör en
undersökning av psykiskt status med avseende på tendenser till depression, svår ångest och
suicidrisk. Därefter följer ofta samtalsbehandling eller psykoterapi. Antabusbehandling,
medicinnedtrappning och psykofarmakologiska behandlingar ingår ofta som klinisk metod.
En del kvinnor föredrar att behandlas i grupp, vilket också är möjligt på Kajsamottagningen.
Det finns också möjlighet till fysioterapeutiska behandlingar som ibland kan ge bra resultat,
särskilt när patienten har problem med sömnen och spänningar i kroppen.
De tidigare nämnda behandlingsprinciperna kan hanteras metodmässigt på flera olika sätt. Det
viktiga är att principerna om samverkan mellan olika huvudmän får vara en bas för att nå
framgång i arbetet med patienter med dubbeldiagnos. Beroendecentrum har flera olika
insatser för utredning och behandling. Nedan följer exempel från några av de behandlingsprogram som finns på Beroendecentrums dagvård; Beroendecentrums Psykoterapigrupp samt
Kajsamottagningen. Beroendecentrum har också inom sin verksamhet en vårdavdelning för
avgiftning av drogmissbrukare, en ungdomsmottagning samt en öppenvårdsmottagning för
vuxna.
Exempel på olika behandlingsprogram i Beroendecentrums verksamhet
Behandlingen inleds med en kartläggning av patientens psykiska, fysiska och sociala situation
med hjälp av bl.a. nedanstående tester och insatser.
•
•
•
•
•
•
ASI =Addiction severity index, en kartläggning med en strukturerad intervju för
bedömning av alkohol- och narkotikarelaterade problem. De områden som bedöms är:
Fysisk hälsa, psykisk hälsa, alkoholanvändning, narkotikaanvändning, kriminalitet,
familj och umgänge och försörjning.
BDI= Becks depressionsinventorium. Ett självskattningsinstrument vid depression
som mäter 21 olika symtom och attityder.
Min mening= Ett självskattningsinstrument med fokus på funktion och
aktivitetsförmåga, fysisk och social miljö, värderingar och prioriteringar.
IVP= individuell planering i vilken olika yrkeskategorier gör bedömningar utifrån en
framtagen manual. Planering sammanställs och ska ligga till grund för att få en så bra
behandling som möjligt, antingen inom psykiatrin eller att vi är en förmedlande länk
till annan behandling.
Diagnostiskt team = en ännu mer djupgående utredning där patienten är inneliggande
på avdelningen för att möjlighet skall ges att över dygnets alla timmar observera
patientens beteende. Detta kan vara social funktion, sömnvanor, matvanor etc. som
kan läggas till de olika fynd som görs genom instrument och kliniska bedömningar.
Psykoterapigrupp= arbetar med psykoterapibedömningar och psykoterapibehandling.
21
En mycket grundlig anamnes tas upp gällande:
− Uppväxt
− Ungdomstid/skoltid
− Militärtjänstgöring
− Utbildning/intressen
− Kriminalitet
− Droger
− Funktion de senaste fem åren
− Nuvarande sociala situation
Detta är huvudrubriker i anamnesen.
Patienten får träffa psykolog för utredning. Med utgångspunkt från anamnes avgörs vilka
utredningar och vilka psykologtester som är aktuella. Patienten får också träffa en psykiatriker
för bedömning.
Parallellt med den psykiatriska behandlingen görs medicinska behandlingar och kontroller i
form av:
∗ Aversionsmedicinering
∗ Laboratorieprover
∗ Blodtryckskontroller
∗ Läkemedelsnedtrappning
∗ Akupunktur
∗ Subutexbehandling
Subutex
Subutex är s.k. läkemedelsassistans för opiatmissbrukare. Opiatmissbruket (heroin) har ökat
markant det senaste året. Ungefär 300 opiatanvändare beräknas finnas inom Örebro län. Dessa
missbrukare lever under ständigt livshotande förhållanden (ofta ungdomar). Det uppskattas att
en person med ett aktivt opiatmissbruk använder droger till ett värde av 2 000-3 000 kronor
per dygn.
Psykiatrisk missbruksbehandling
∗ Sker individuellt eller i grupp
∗ Samtal/psykoterapi parallellt med drogbehandling
∗ Psykosociala aktiviteter
∗ Sjukgymnastik med psykiatrisk inriktning
∗ Kartläggning och bearbetning av konsekvenserna vid drogmissbruk
∗ Bearbetning av olika specifika känsloproblem som kommer fram efter att ha varit drogfri
en tid
Återfallsprevention
∗ Lära känna varningssignaler för återfall i missbruk och/eller psykisk ohälsa
∗ Bygga nätverk och planera för ”nödsituationer”, ”vart vänder jag mig om ...”
Psykoterapi vid dubbeldiagnoser
En drogproblematik innebär svårigheter med olika symtom som ångest, oro och nedstämdhet,
som både kan hänga samman med livssituation nu eller tidigare i livet. Ibland kan det vara svårt
att förstå orsakerna till problemen, och för den som drabbats hårt i livet kan missbruket vara en
överlevnadsstrategi som upplevs ge både skydd och flykt från ett inre kaos och smärta.
22
Till slut syns ofta enbart missbruket, även om det i själva verket också handlar om
bakomliggande orsaker.
Psykoterapeutisk inriktad behandling uppmärksammar alltid i första hand de psykologiska
komplikationerna bakom missbruket. Psykoterapi ger en möjlighet till en fördjupad förståelse
av sambandet mellan livshistoria, inre liv och den aktuella situationen. Det är viktigt att ha
kunskap om missbrukets dynamik som en integrerad del i psykoterapin.
Behandlingsarbete med dubbeldiagnoser kräver oftast flera behandlingsinsatser samtidigt och
samverkan är som tidigare påpekats ofta nödvändig. Missbruket får aldrig ses skiljt från
patientens övriga problematik.
Enligt Agneta Öjehagen, docent i psykiatri, ”finns det inget stöd för att dela upp behandlingen
då det gäller dubbeldiagnoser. Ettdera tillståndet kan dock periodvis ha större aktualitet, men
vare sig missbruket eller den psykiska störningen kan förbättras enbart genom att det ena
problemet behandlas. En integrerad behandling krävs.”
Insatser för åldersgruppen 16-24 år
På Beroendecentrum finns en länsövergripande ungdomsmottagning. Mottagningen har
samma grundkoncept som UBB –vuxen, alltså ”samverkan som metod”. Då det gäller den
yngre gruppen krävs ibland ett flexibelt samarbetssätt. Här kan ofta föräldrar eller andra
närstående vara viktiga då dessa ungdomar sällan haft något fast arbete utan ofta går kvar i
skolan. Beroendecentrum tar emot ungdomar där det föreligger ett behov av psykiatrisk
intervention, förutom insatser för att ta bort ett drogmissbruk.
EPIDEMIOLOGI – DUBBELDIAGNOS
De senaste 20 åren har det gjorts en rad undersökningar runt om i världen för att kartlägga
befolkningens psykiatriska sjuklighet och missbruk. Den första som gjordes var
Epidemiological Catchment Area (ECA)–studien i USA på 80-talet. Mer än 20 000 individer
intervjuades angående sin psykiska hälsa och eventuella missbruk. Det visade sig att 37
procent uppfyllde kriterierna för en dubbeldiagnos. 19 procent uppfyller kriterierna för
dubbeldiagnos med ångest, 14 procent dubbeldiagnos med antisocial personlighetstörning,
13 procent dubbeldiagnos med affektiv störning och slutligen 4 procent dubbeldiagnos med
schizofreni.
På 90-talet gjordes en ny populationsstudie i USA med ett representativt urval av människor,
National Comorbidity Survey: Denna studie bekräftade i stort ECA-studiens resultat förutom
att den visade en större förekomst av depressioner. Liknande studier har genomförts i Norge
1996. En jämförelse med ECS-studien och Oslo-studien visar på stora likheter. Prevalensen
(förekomst) på allvarlig depression ligger på 10,3 procent respektive 7,3 procent, paniksjukdom 2,3 procent respektive 2,6 procent, icke affektiv psykos 0,5 procent respektive 0,2
procent, alkoholberoende 7,2 procent respektive 6,6 procent och narkotika/läkemedelsberoende 2,8 procent respektive 0,6 procent.
Enligt ”Välfärd och valfrihet, SOU 1992:73” skattas antalet vuxna narkotikamissbrukare med
svår psykisk störning till 50-60 per 100 000 invånare. Psykiskt störda unga narkotikamissbrukare 6-12 per 100 000 invånare (kan med all säkerhet idag fördubblas1 ).
1
Beroendecentrums bedömning
23
Alkohol- och blandmissbrukare med svår psykisk störning, i storstadsområden, minst 100 per
100 000 invånare. Medelstora kommuner minst 50 per 100 000 invånare.
Landsbygdskommuner mindre än 50 per 100 000 invånare.
SoS-rapport från 1996:14 ”Psykiskt störda missbrukare” visar att bland narkotikamissbrukare
har 65 procent någon form av personlighetsstörning, 30-60 procent depression, 15 procent
psykos och 65-85 procent någon form av personlighetsstörning.
I en länsgemensam inventering av förekomst av personer med allvarlig psykisk störning
och/eller psykiskt funktionshinder, uppskattas att det finns 296 svårt psykiskt störda varav 183
också har ett missbruk.
Antal patienter i några delar av landstings respektive kommunal verksamhet i Örebro
län
På BUP i Örebro skattades hösten 2002 att de olika mottagningarna hade kontakt med 25-30
ungdomar med psykisk ohälsa och missbruk. Ungdomsenheten hade kontakt med 20-25
dubbeldiagnoser och OT-gruppen 6 ungdomar.
Under 2002 hade Beroendecentrum Ungdom kontakt med 114 ungdomar mellan 16-24 år.
Oktober månad 2003 fanns 58 aktuella patienter inskrivna för utredning eller behandling på
Beroendecentrum Ungdom, 37 av dessa hade en dubbeldiagnos.
Samma tid fanns 102 vuxna inskrivna på Beroendecentrums dagvård, dessa 102 personer
generar cirka 550 besök på per månad. Dagvården tar emot vuxna psykiskt störda missbrukare
som behöver insatser mer än fyra timmar per dag.
Barns situation i Örebro län ur hälso- och sjukvårdens perspektiv
Rapporten är utgiven 2002 och är en översikt av situationen för barn och ungdomar i Örebro
län. Barncentrum, Samhällsmedicinska enheten och en del andra aktörer har medverkat i
arbetet med rapporten. Under rubriken ”ohälsa bland barn och ungdom i Örebro län” beskrivs
hälsoläget bland barn och ungdomar. Av drygt 1 300 inskrivna inom barn och
ungdomshabiliteringen 2001 hade 82 individer DAMP eller liknande tillstånd.
Med utgångspunkt i epidemiologiska befolkningsstudier uppskattas 5 procent av alla 12-17
åringar (1 000st) ha ett depressivt tillstånd, 7 procent av 7-17 åringar (2 720 st) ha ångest- och
orostillstånd och 4 procent av 6-17 åringar (1 695 st) ha ett ADHD/DAMP tillstånd.
ANT-undersökningen (Alkohol Narkotika Tobak) som Samhällsmedicinska enheten gjorde
1999 visar att 45 procent av pojkarna i årskurs 9 blir berusade varje gång de dricker alkohol,
jämfört med 36 procent av flickorna. Pojkar i Örebro län som rökt hasch utgjorde 8 procent (i
riket 9 procent) och 5 procent av flickorna hade rökt hasch mot 7 procent i riket.
CAN (centrala narkotikastudier) undersökte alkohol och narkotikavanorna hos 2 000 män i
samband med mönstring. I Örebro län hade 10 procent en intensivkonsumtion minst en gång
per vecka och 15 procent var storkonsumenter. 14 procent hade använt narkotika och 2
procent hade använt narkotika den senaste månaden. Någon egentlig koppling görs inte i
rapporten mellan psykiska problem och missbruk.
24
Beroendecentrums ungdomsteam har som målgrupp ungdomar mellan 16-24 år boende i
Örebro län som har behov av psykiatriska insatser i samband med missbruks/beroendeproblematik. Teamet redovisar kontakt med 114 personer i den åldersgruppen under år 2001.
Det framkommer svårigheter att avgöra vad som är ”tonårsproblem”, psykiska problem eller
drogproblem. Periodvis har man skattat att 60 procent av målgruppen haft kontakt med BUP
eller haft sådana problem att en kontakt skulle vara motiverad.
Invandrarnas situation inom missbrukarvården
Inom landstingets missbrukarvård (Beroendecentrum) har vi kunnat notera att antalet
patienter som söker vård för en drogrelaterad problematik och som har en annan kulturell
bakgrund än den svenska visat en konstant ökning sedan 1999. Framförallt är det personer
som kommer från Iran, Irak, forna Jugoslavien, Somalia och baltstaterna.
Drogmönstret ser i stort likadant ut som för sökande med svensk bakgrund. Den yngre
gruppen sökanden uppvisar dock oftast en mera komplicerad psykiatrisk symtombild i
jämförelse med unga sökanden med svensk bakgrund. På individnivå kan i princip samma
basprogram för behandling mot drogmissbruk användas för invandrargrupperna som används
för gruppen med svensk bakgrund. Vad som dock ytterligare behöver utvecklas är särskilda
psykoterapeutiska metoder där hänsyn tages till att många har ett mindre ordförråd och vissa
svårigheter beträffande svenska språkets skiftningar och nyanser.
Det som i Örebro län bör utvecklas för att uppnå eftersträvade resultat i behandlingen är
särskilt anpassade anhörig/familjeprogram som bygger på och har sin speciella utgångspunkt i
de olika kulturella förutsättningarna för respektive nationalitet.
PREVENTION
Det är önskvärt att man kan intervenera riskgrupper redan i dagis och i skolans tidiga stadier
och därmed möjliggöra väl avvägda insatser för att hjälpa dessa barn. Information till
skolelever kan vara ett viktigt inslag i det förebyggande arbetet men det ska inte utföras av
någon som haft en beroendeproblematik och lyckats bli fri. Till vuxna åhörare går det
utmärkt, men skolelever kan lätt få en snedvriden bild av problemet, dvs. det är inte så stort
problem för här framför oss står ”Pelle” som varit så långt ner i ”träsket” som det bara går,
och beskriver hur drogmissbruket går till, fängelsevistelser etc. och nu är han en Svensson.
Missbruk kan lätt, utan att så menas, glorifieras av en f.d. missbrukare. Information till
ungdomar ska beskriva de psykiska fysiska och sociala effekterna av ett drogmissbruk.
Ett flertal som söker primärvården framförallt för psykiatriska och somatiska symtom har inte
sällan en missbruk eller beroendeproblematik. Varje patient som söker inom öppen hälso- och
sjukvård och uppger psykiska besvär borde systematiskt bedömas vad gäller eventuella
missbruksproblem. De vanligaste psykiatriska symtomen hos missbrukspatienter är
nedstämdhet, ångest och sömnstörningar, vilket ofta leder till läkemedelsförskrivningar och
sjukskrivningar. Problemkombinationen är vanlig både inom sjukvården, socialtjänsten och
andra samhällsinsatser. Det är en svårhanterlig grupp och vårdinsatserna är allmänt sett inte
tillräckligt behovsanpassade och tillgodosedda. Socialstyrelsen anslog 40 miljoner kronor
åren 1995-1997 till olika projekt för att utveckla omhändertagandeformer för denna målgrupp.
Sammanfattningsvis kan sägas att preventiva insatser skulle minska missbruket i samhället.
Prevention gällande missbruk åligger i första hand kommunen, bl.a. genom insatser i
skolorna.
25
FÖRTROENDEMANNAGRUPPEN
INLEDNING
Förtroendemannagruppens arbete har fokuserats på att skaffa mer kunskaper och ökad
förståelse för medborgarnas behov och förväntningar på vården för personer med
missbruksproblem och samtidigt behov av psykiatriska hjälpinsatser. I våra möten med
patienter, anhöriga och frivilligorganisationer har vi försökt att få följande frågeställningar
belysta.
• Problem – Vilka konsekvenser har missbruksproblemen och den psykiska ohälsan för den
drabbade och anhöriga? Hur är det att leva med dessa svårigheter?
• Behov – Vilka behov har den drabbade och anhöriga av vård och stöd?
• Förväntningar – Vad förväntar man sig av vården? Vad kan man uppnå genom vård vad
gäller hälsotillstånd och livskvalitet? Vad är möjligt/omöjligt?
• Resultat – Hur ser de på resultaten av den vård som idag erbjuds?
Det viktiga förbättrings- och utvecklingsarbete som krävs för att kunna bedöma vårdens
effektivitet, kvalitet och resultat, ur ett medborgarperspektiv, förutsätter ökade kunskaper om
vad som är intressant att mäta från detta perspektiv och hur det skiljer sig från
”expertperspektivet”. Att följa upp ”resultat” ur den enskildes och närståendes perspektiv
innebär både att ta reda på deras upplevelse av hälsa och hälsorelaterad livskvalitet efter
vårdinsatser, och att ta reda på hur vårdprocessen i sig har fungerat och vilken betydelse den
haft för deras möjlighet till ökad hälsa.
Vad gäller mått på hälsorelaterad livskvalitet för missbrukare är drogfrihet ett för sjukvården
självklart och primärt mål. För patienten innebär dock drogfrihet inte alltid upplevd hälsa utan
ibland ökad ångest, psykisk ohälsa och utanförskap. Patientens primära mål har i våra samtal
ofta uttryckts som en önskan att få hjälp att hitta mening, sammanhang och gemenskap i livet
utan missbruk. Detta är en lång och komplicerad process som är svår att direkt koppla till
enskilda vårdinsatser och svår att mäta.
Vad gäller kunskap om hur vårdprocessen upplevs och påverkar möjligheterna till förbättring
av hälsotillståndet anses bemötandefrågor, informationsfrågor och tillgänglighetsfrågor vara
viktiga områden att undersöka. Detta överensstämmer med våra insamlade data då de flesta
behov och förväntningar som uttryckts kan kategoriseras utifrån dessa områden.
Ett område som är av stor betydelse och som behöver lyftas fram särskilt är den lagstiftning
som styr missbrukarvården och psykiatrin. Frågan om hur tvång/frivillighet regleras, tolkas
och hanteras får avgörande betydelse för vårdprocessen och utgör ett etiskt svårt och viktigt
område. Detta var huvudskälet till att vi valde att belysa denna fråga på vårt Etiska forum i
maj 2002. Frågeställningar om hur olika lagar fungerar, tolkas, kolliderar och påverkar
patienter, anhöriga och behandlare diskuterades vid detta tillfälle.
Efter våra samtal/intervjuer med patienter, anhöriga, frivilligorganisationer och andra
informationskällor, har vi vaskat fram de behov/förväntningar som dominerat.
26
Vi har sedan valt att analysera dem utifrån följande aspekter, för att förstå svårigheter och se
möjligheter att ge förslag till förbättringsområden. Oavsett vilka behov/synpunkter/problem
som patienten har kan svårigheterna att möta behoven oftast härledas till flera och komplexa
faktorer.
-
ORGANISATION/RESURSER; tillgänglighet, vårdens olika aktörer, olika yrkesroller,
beslutsmandat, behandlingskulturer, otydlighet i uppdrag, samverkan, resursutnyttjande
-
LAGSTIFTNING; frivillighet/tvång, tolkning/tillämpning
-
VÅRDPROCESS; bemötande/relationer, metoder/synsätt, vårdmiljö/vårdkultur,
information/kunskapsutbyte
Frågan om hur vi utvecklar kompetensen att fånga upp medborgarnas behov i vården följs av
den centrala frågan om hur kunskapen om patienters och anhörigas erfarenheter tas om hand
och omsätts inom vård och omsorg. Hur vi lyckas med att skapa betydelsefulla forum för
dialog och förbättringsarbete, på olika nivåer och mellan olika aktörer, är avgörande för att
medborgarna ska få ett verkligt ökat inflytande i vården.
ARBETSPROCESSEN
Förtroendemannagruppen har haft en speciell sammansättning eftersom alla deltagare har en
utbildning inom vårdarbete eller socialt arbete. Kunskapen och engagemanget har varit stort
och tre personer har jobbat yrkesmässigt med missbruk. Deras kunskaper och erfarenheter har
underlättat mötet med patienter och lett till givande diskussioner och synliggörande av viktiga
frågor men också inneburit risk för ”expertperspektiv” i stället för lekmannaperspektiv.
Gruppen har träffats för egna möten vid tolv tillfällen från september 2001 till juni 2002.
Förutom en förtroendevald, som aldrig deltagit och som sedan avsade sig uppdraget, har det
varit en god uppslutning och ett gott samarbete. Värdet av att ha en politisk ordförande för
gruppen och vad rollen innebär, har diskuterats och ifrågasatts, eftersom det också finns en
tjänsteman som fungerar som samordnare för gruppen. Om förtroendemannagrupperna
kommer att arbeta mer självständigt fortsättningsvis, utan en egen samordnare, skulle en
sådan ordförande behövas i större utsträckning.
Arbetsprocessen i förtroendemannagruppen har påverkats av att den professionella gruppen
har haft svårt att konstituera sig och ta sig tid för projektet. De tänkta sammankomsterna för
en bred dialog och förankringsarbete har inte kunnat fullföljas. Att definiera och avgränsa det
breda begreppet ”dubbeldiagnos” och att tydliggöra patientgruppen/målgruppen, tog initialt
lång tid. Att komma fram till vilka patienter vi skulle försöka träffa, hur vi skulle kunna
komma i kontakt med dem och hur vi skulle hitta bra kanaler för samarbete med olika
vårdgivare var en tungrodd och tidskrävande process. Den grupp som i inledningsskedet
kändes angelägen att fokusera på, den ökande gruppen unga missbrukare med psykiska
problem, visade sig av olika skäl vara svårast att komma i kontakt med. Dessutom påverkades
fokus, vad gäller patientgrupp, av att Barn- och ungdomspsykiatrin inte varit representerade i
expertgruppen. I praktiken har det inneburit att vi riktat oss till vuxna patienter med missbruk
och med samtidiga behov av psykiatriska insatser. De personer som utgjort vår målgrupp, de
som anses lida av en ”svår psykisk störning” (psykoser, affektiva tillstånd och svåra
personlighetsstörningar), har varit svåra att fånga upp och motivera till att delta i intervjuer
med politiker. De patienter som velat/kunnat delta har alltså inte varit de mest representativa
men ändock gett en viktig förståelse för problemen att leva med missbruk och samtidig
psykisk ohälsa.
27
Vårt sökande efter att hitta vägar och kanaler till rätt nivå och rätt person i olika verksamheter
inom landsting och kommun, för att komma i kontakt med patienter, kan ses som en
parallellprocess till vad patienterna möts av då de behöver hjälp.
REDOVISNING AV INTERVJUER OCH ANNAN INSAMLAD KUNSKAP
Svårigheterna att komma i direkt kontakt med patienter för intervjuer, har gjort att vi också
använt andra informationskällor för att förstå brukarens situation och medborgarnas behov.
Följande källor har använts som underlag för behovsinventering:
- Patientintervjuer
- Anhörigintervjuer
- Möte med ”Föräldraföreningen mot narkotika”
- Möte ”Skådespelet”; forum med representanter för olika frivilligorganisationer, brukare,
myndigheter, politiker och medborgare
- Möte med anhörigorganisationer och klinikledning
- Möte med verksamhetschef Tommy Strandberg
- Informationsträff med den professionella gruppen; Överläkare Björn Lindquist och
sjuksköterska Anita Gutring
- Deltagande i nordisk konferens om missbruksfrågor ”Samverkan – Himmel eller helvete”
- Etiskt forum
- Egna erfarenheter och yrkeskunskaper
- Fallbeskrivning av ung kvinna med svår psykisk störning och ett missbruk
- Rapport SBU, sammanfattning och slutsatser
- Rapport: Lägesinventering i T-län
De patienter som vi träffat befann sig i ett aktivt skede i sin behandlingsprocess och erhöll
fortlöpande hjälp från sjukvården (Beroendeenheten). Den yngsta var 20 år. De hade passerat
avgiftningsstadiet och varit drogfria/nyktra en längre tid. De intervjuade patienternas
synpunkter berörde främst vårdprocessen och syftar på sjukvårdens insatser. De tar upp frågor
om bemötande, kontinuitet i behandlingsrelationerna, information, vårdmiljö och personlig
integritet.
Anhöriga och frivilligorganisationer berörde mer övergripande organisatoriska frågor såsom
resurser, prioriteringar, tillgänglighet, lagstiftning och samverkan. Deras synpunkter gällde
främst kommunens arbetssätt, förebyggande arbete och de långsiktiga icke sjukvårdande
insatser som behövs för att bryta ett missbruksbeteende och stötta anhöriga.
Anhörigorganisationer och frivilligorganisationerna är bekymrade över de minskade anslagen
eftersom det hotar deras verksamhet. De har en unik kunskap och erfarenhet och utgör en stor
resurs som utför ett viktigt samhällsarbete som är oersättligt som komplement till
missbrukarvården.
Vikten av förebyggande arbete har betonats, bl.a. skolan behöver rätt resurser att arbeta med
information och förebyggande arbete.
28
PATIENTRÖSTER
Hur är det att leva med dessa svårigheter?
- ”Om man är utan drogen tränger verkligheten på, det är så svårt så man behöver drogen på
nytt som flykt från en ohållbar livssituation”.
- ”Svårt med skammen att som kvinna inte klara av att dricka måttligt, stort behov av
förnekande eftersom det var så skamligt och därför svårt att be om hjälp”.
- ”Förlorat allt; kontakten med barnen, jobb, lägenhet, raserad ekonomi”.
Vilka behov finns av hjälp och stöd?
- ”Viktigt vem man först träffar och hur den är, K som jag träffade brydde sig och förstod
vilken hjälp jag behövde”.
- ”Varför brydde sig ingen när jag var 14, ingen vågade se”.
- ”Arbetsgivaren lät det gå alldeles för långt”.
Vad förväntar Du dig av vården?
- ”Att det är människan bakom man vill se och inte bara missbrukaren”.
- ”Att det går ta tid och att man får misslyckas”.
- ”Få kunskap och information om annan hjälp och om frivilligorganisationer”.
- ”Inte bara bli lämnad åt sig själv efter utskrivning”.
Hur ser Du på resultaten av den vård som idag erbjuds?
- ”Det är fel att folk bara kommer in och vilar upp sig, så de sedan kan fortsätta droga”.
- ”Det skulle vara hårdare med urinkontroller och visitationer, det förstör för dem som vill
ändra sig att det finns droger på avdelningen”.
- ”Skulle vilja ha mer information om lagar mediciner och sånt, så man förstår varför
personalen gör som de gör”.
- ”Bortkastat med dyra vistelser på behandlingshem om det sedan saknas kostnadstäckning
och resurser för uppföljning och efterbehandling”.
Avslutningsvis några ord från f.d. missbrukare:
- ”Den medicinska behandlingen är inga problem, den psykiatriska rätt okey, men därefter
infinner sig det sociala/andliga/existentiella tomrummet. Man behöver – nya lekplatser, nya
leksaker och nya lekkamrater – detta kan inte sjukvården erbjuda utan pengar behövs till
frivilligorganisationer och social uppbyggnad”.
ANHÖRIGRÖSTER
- ”Inte acceptabelt att barn och unga får droga bort sin ungdom, det brister i attityder, resurser,
lagstiftning och organisation”.
- ”Behandlare borde mer ta tag i det sociala nätverket och se anhöriga som en resurs, man
känner sig lätt bråkig när man kräver delaktighet”.
- ”Sämre resurser för flickor, missbrukarvården anpassad efter manliga patienter”.
- ”Svårt att få hjälp för egen del, för frisk för psykiatrin och kommun har fullt upp med att
klara av missbrukare. Frivilligorganisationerna ger, utan ersättning för allt arbete, det stöd
som man borde få av myndigheter”.
- ”Hela familjen mår dåligt, ständig oro eftersom ens barn lever med ett livshotande tillstånd”.
Sammantaget har följande behov, problem och synpunkter framträtt genom vårt arbete och
kategoriserats under tre huvudgrupper:
29
1. organisation/tillgänglighet
2. lagstiftning
3. vårdprocessen
ORGANISATION/TILLGÄNGLIGHET
Sjukhusvård för unga under 16 år
Det efterfrågas en större tydlighet i uppdraget och vem/vilka som har behandlingsansvar för
unga missbrukare under 16 år som behöver sjukhusvård.
Långa köer
Vid en inventering i december 2001 stod 70 unga människor på kö för vård enligt LVU (lag
med särskilda bestämmelser om vård av unga). Tillståndet är då så allvarligt så det anses vara
fara för deras liv. Denna situation är inte acceptabel, flera dör medan de väntar på plats. Man
behöver hjälpen direkt efter avgiftning då man är motiverad.
Anpassad vård kvinnor/män
Det efterfrågas kvalificerad behandling/psykoterapi för flickor som är tidigt traumatiserade
och samtidigt har missbruksproblem, de har svårt att få hjälp idag. Vill att man skiljer äldre
etablerade missbrukare från yngre samt att man skiljer kvinnor och män (flickor och pojkar)
på vårdavdelningar och behandlingshem. Behandlingsmodellerna är anpassade till män.
Antalet behandlingshem motsvarar inte de behov som finns idag utifrån könsfördelning,
flickorna missgynnas.
Gemensam huvudman
Anhöriga och frivilligorganisationer önskar en annorlunda organisation med ett samlat ansvar
för missbruksfrågor där kommun och landsting arbetar tillsammans. Idag finns ett glapp
mellan utskrivning från landstinget och uppföljning från kommunen. En organisation som ges
större tyngd och samlade resurser att driva dessa frågor skulle ge högre status och bättre
kunskapsutveckling och gynna missbrukarvården.
Annorlunda vårdformer
Frivilligorganisationerna efterfrågar ett ”mjukare” vårdalternativ, någonstans att ta vägen för
utsatta personer som inte har påtagligt medicinskt ”vårdbehov”; ett ”kvinnohus” för
missbrukare som är i gråzonen och far illa, men som inte går att vårda via LVM eftersom de
inte motsätter sig frivillig vård. Efterfrågas mer akuta snabba insatser. Man saknar
uppsökande verksamhet, mobila team.
Integrerade hjälpinsatser
Situationen för dem med svårare psykisk störning och samtidigt missbruk är komplicerad i sig
och underlättas inte av nuvarande organisation. Psykiatriska insatser, missbrukarvård och
socialt stöd är dåligt integrerat. Efter akuta insatser från beroendeenheten (eller
behandlingshem) då ett aktivt missbruk inte längre föreligger, återremitteras patienten till
socialtjänst och/eller den psykiatriska öppenvården för fortsatt stöd. Socialtjänsten har ibland
svårt att klara situationen, de ser patientens psykiatriska svårigheter och hjälpbehov och ber
psykiatrin om hjälp. Patienten har svårt att klara de ramar och former som en psykiatrisk
öppenvårdsmottagning erbjuder och uteblir ofta från mottagningsbesök.
Om patienten lyckas komma igång med en behandling inom psykiatrins öppenvård och
återfaller till missbruk är det inte längre psykiatrins ansvar eftersom de missbrukar och har
30
dubbeldiagnos, och de bollas tillbaka till beroendeenheten osv. Detta är resurskrävande,
ineffektivt och innebär ett stort lidande för patienten. Man behöver få arbeta med båda
problemen samtidigt i samma vårdsammanhang, anpassat till dessa personers problematik,
under en längre period, oavsett vilket problem som för stunden dominerar bilden.
LAGSTIFTNING
Tvång/frivillighet - gråzon
Problem att många missbrukare juridiskt anses rättskapabla och bedöms kunna ta ansvar för
sina liv, trots att de förlorat omdömet och förmågan att fungera socialt p.g.a. missbrukets
nedbrytande inverkan. Samtidigt uppfyller de inte kriterierna för tvångsvård (beror på
tolkningspraxis). De hinner förstöra mycket för sig själva, anhöriga och samhället innan
tvångsåtgärder vidtas. Glapp mellan utskrivning från LPT och den tröga processen att gå
igenom ett LVM. LPT ger dåligt stöd för att vårda missbrukare, lagen inte anpassad till den
problematiken. Sjukvården har dessutom svårt att vidta vissa åtgärder mot patientens vilja
(t.ex. provtagning) med stöd av lagen. Man får arbeta med ömsesidiga kontrakt på
frivilligbasis. Det leder till problem för de svårast psykiskt störda som inte klarar de
överenskommelser som krävs för att frivillighet skall fungera.
Åldersgränser
Eftersom myndighetsåldern är 18 år innebär det att föräldrar därefter kan utestängas från
information och medverkan i vården. Många unga missbrukare har dock försenats i sin
utveckling och är inte mogna att ta vara på sig själva, de offras i frivillighetens namn. De
borde, enligt föräldraföreningen, inte betraktas som myndiga med automatik för att de uppnått
18 års gränsen. Eftersom det ingår i missbrukarens problematik att planerade frivilliginsatser
är svåra att slutföra, uppstår ibland en långvarig ond cirkel av försök och misslyckanden. Hos
unga missbrukare mellan 13-16 år borde allt missbruk räcka som underlag för ett kraftigare
gränssättande med stöd av lagstiftning. Att i frivillighetens namn inte ingripa är ett svek mot
den unga människan, vars utveckling, hälsa och liv hotas.
Sekretess
Anhöriga berättar om negativa erfarenheter, där en myndighetsperson hänvisat till sekretess
på ett sätt som inte är lagens intentioner. Det finns ett stort utrymme för öppenhet och
samarbete om det inte är ”till men för” den som får hjälp. Anhöriga efterlyser mer
nätverksarbete och anhörigmedverkan.
VÅRDPROCESSEN
Relationer - bemötande
Det efterfrågas kontinuitet i behandlingsrelationerna och man önskar kontaktpersoner som
följer patienten i hela vårdkedjan. Kontaktskapande och motivationsskapande arbete föredras
framför överdrivet utredande. Resurskrävande utredningar är ineffektiva om patienten saknar
motivation och om det saknas möjligheter att erbjuda bra behandling. Patienterna efterfrågar
”hårdare tag” vad gäller rätt att ställa krav på inneliggande patienter (visitationer, drogtester)
med en kombination av ”mjukare tag” vad gäller önskan om förståelse, respekt och empatiskt
bemötande från personalen.
Information
Patienter efterfrågar mer information och kunskap; om missbruk och droger, om olika
behandlingsmöjligheter, om frivilligorganisationer och andra samhällsresurser.
Patienten har ofta levt i en begränsad värld och saknar kunskaper om grundläggande
skyldigheter och rättigheter i samhället.
31
Anhöriga
Många anhöriga upplever sig stå utanför vårdprocessen, trots att de önskar medverka. De
saknar eget krisstöd.
Beslutsvägar
Långa och krångliga beslutsvägar. Organisationen och olika yrkesroller gör att det formella
och reella ansvaret inte sammanfaller. De som träffar och känner patienten har inte alltid
mandat och legitimitet att fatta beslut utan måste invänta en långsam beslutshierarki.
SLUTSATSER OCH FÖRSLAG PÅ FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN
Ojämn satsning på missbruk i de olika länsdelarna. Det efterfrågas öronmärkta pengar till
missbrukarvården. Mer medveten, konkret och tydlig politisk prioritering.
Svårt för missbrukare med svårare psykisk störning att få en integrerad vård efter det akuta
skedet. Psykiatrin, socialtjänsten och missbrukarvården behöver hjälpas åt att skapa en mer
integrerad vård med kontinuitet i behandlingsrelationerna för denna utsatta grupp. Nuvarande
organisation kräver en samverkan och samordning mellan olika vårdgivare som är tungrodd
och tidskrävande. Önskas en samordnad verksamhet med ett samlat ansvar för
missbruksfrågor. Utveckla samarbetet mellan landstings- och kommunpolitiker i denna fråga.
Råder viss osäkerhet beträffande vem som har vårdansvar för de under 16 år som behöver
sjukhusvård. Uppdraget behöver tydliggöras.
Vården bör bättre anpassas och dimensioneras med hänsyn taget till flickors/kvinnors behov.
Svårt få hjälp i akuta situationer som inte kräver sjukhusvård. Det efterfrågas nya hjälpformer;
t.ex. mobilt team och ”mjukare” vårdformer, exempelvis modell ”kvinnohus”.
Vad gäller lagstiftningen råder en viss osäkerhet beträffande tolkning, praxis och tillämpning.
Att försöka påverka lagstiftningen ryms inte inom projektet, men att visa på problemen och
undersöka i vilka forum olika aktörer kan arbeta vidare med dessa etiskt komplicerade frågor,
är angeläget.
Vad gäller synpunkterna från patienterna var man förhållandevis nöjd med sjukvårdens
insatser. Betydelsen av att skapa och behålla viktiga behandlingsrelationer och behovet av
kontinuitet i kontakterna över lång tid betonades. Detta innebär att arbetet behöver organiseras
så att kontinuiteten och relationsskapandet främjas i största möjliga utsträckning.
Anhöriga efterfrågar mer stöd för egen del, nätverksarbete och mer delaktighet i vården.
Undersöka hur det ser ut i praktiken. Vad brister i form av resurser, attityder, metoder?
Anhörigorganisationer och andra frivilligorganisationer har en stor potential och viktiga
uppgifter men arbetar under stor ekonomisk brist och osäkerhet. De efterfrågar tydligare
politiska beslut och regler för bra och rättvis tilldelning av bidrag från myndigheter.
32
REFERENSLITTERATUR (PROFESSIONELLA GRUPPEN)
SiS- FoU rapport 1:2002:
Missbrukare med psykiska störningar och psykiatripatienter
SOS-rapport 1996:14:
Psykiskt störda missbrukare
CAN:s tidskrift Nr:6 1999:
Alkohol och Narkotika
Dubbel- Trubbel – 1999:
Nya rön och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykiskt
störning:
Arne Gerdin – Örjan Sundin
Samverkan – Himmel eller Helvete?
Förlagshuset Gothia 2000
ISBN 91- 7205-278-3
Berth Danermark
Samverkan, välfärdsstatens nya arbetsform:
Studentlitteratur 1999
ISBN 91-44-01099-7
Berth Danermark – Christian Kullberg
En Länsgemensam inventering av förekomst av personer med allvarlig psykisk störning
och/eller funktionshinder:
Harriet Sandvall- Gunnar Jaxell
Rapport ”personer med alvorlig psykisk lidelse”:
Statens helsesyn, Norge
SoU rapport 1992:73:
Välfärd och Valfrihet
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Mars 2004.
33
