Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010

lt
Nationella riktlinjer för
diabetesvården 2010
in
ak
tu
el
– Stöd för styrning och ledning
ak
in
lt
el
tu
el
lt
Nationella riktlinjer
för diabetesvården 2010
in
ak
tu
– stöd för styrning och ledning
1
el
lt
tu
ak
in
ISBN:
978-91-86301-66-8 Artikelnr: 2010-1-1
Omslag:
Foto:
Sättning:
Tryck:
2
Socialstyrelsen/Tiina Laukkanen
John Henley/Corbis/Scanpix
Edita Västra Aros
Edita Västra Aros, Västerås 2010
Förord
in
ak
tu
el
lt
Socialstyrelsens syfte med Nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd
för beslutsfattare i landsting och regioner, så att dessa kan styra hälso- och
sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. Riktlinjerna ska
också bidra till ett ordnat införande av nya metoder och utmönstring av
ineffektiva eller skadliga metoder.
Riktlinjerna innehåller rekommendationer på gruppnivå. De är i första
hand ett underlag för resursfördelning inom sjukdomsgrupp eller verksamhetsområde, så kallade vertikala prioriteringar. De kan även i viss
mån vara ett underlag vid prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper,
verksamhetsområden eller kliniker, så kallade horisontella prioriteringar.
Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 är en revidering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes 1999.
Nationella riktlinjer för diabetesvården består av 185 rekommendation­
er, inom områdena screening, prevention och levnadsvanor, glukos­
kontroll, förebyggande av hjärt-kärlsjukdom, omvårdnad, förebyggande
av komplikationer och graviditet. Riktlinjerna innefattar både typ 1- och
typ 2-diabetes men inte vård av barn med diabetes.
Socialstyrelsen kommer att publicera Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder under 2011. Dessa riktlinjer ska ge rekommendationer om vilka metoder hälso- och sjukvårdpersonal kan använda
för att hjälpa patienter att förändra sina levnadsvanor. Rekommendation­
erna kommer att kunna ge ytterligare vägledning om lämpliga metoder att
använda bland annat inom diabetesvården.
Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar resurs­
fördelningen inom diabetesvården på så sätt att förhållandevis mer
resurs­er fördelas till högt prioriterade hälsotillstånd och åtgärder än till
dem som fått låg rangordning.
För att ytterligare ge beslutsfattarna ett underlag ingår i riktlinjerna
en analys av de ekonomiska och organisatoriska konsekvenser som rekommendationerna kan förväntas leda till, jämfört med nuvarande praxis.
Analysen utgår både från det hälsoekonomiska faktaunderlaget och från
sjukvårdsregionernas egna konsekvensanalyser.
En annan viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens indikatorer för
god diabetesvård, som utgår från centrala rekommendationer i rikt­linj­erna.
Med utgångspunkt i indikatorerna kommer Socialstyrelsen under 2010–
2011 att göra en uppföljning av diabetesvården.
3
En preliminär version av riktlinjerna har diskuterats i en öppen process
i landsting och regioner, genom bland annat regionala seminarier.
Sjukvårdshuvudmännen har även haft möjlighet att lämna skriftliga synpunkter på innehållet i riktlinjerna till Socialstyrelsen. Berörda
special­istföreningar, vårdyrkesorganisationer och patientorganisationer
med flera har också lämnat synpunkter på riktlinjerna.
Socialstyrelsen vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande deltagit i arbetet med att ta fram de Nationella riktlinjerna för
diabetesvården.
Lena Weilandt
Enhetschef nationella riktlinjer
in
ak
tu
el
lt
Lars-Erik Holm
Generaldirektör
4
Innehåll
Förord ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
Sammanfattning ���������������������������������������������������������������������������������������������� 7
Riktlinjerna för diabetesvården �������������������������������������������������������������� 7
Några centrala rekommendationer och deras konsekvenser ��������������� 7
Inledning ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
Uppdraget till Socialstyrelsen ���������������������������������������������������������������� 12
el
lt
Riktlinjerna ett stöd för prioriteringar �������������������������������������������������� 12
Socialstyrelsens riktlinjer jämfört med internationella riktlinjer ����� 13
Diabetes tas upp i vägledningen om sjukskrivning ���������������������������� 13
Den totala bedömningen av patienten avgör insatsen ������������������������ 14
Diabetesvården i dag ������������������������������������������������������������������������������ 17
Rekommendationer ��������������������������������������������������������������������������������������� 19
tu
Screening, prevention och levnadsvanor ��������������������������������������������� 20
Förebygga diabeteskomplikationer ������������������������������������������������������ 24
Omvårdnad ���������������������������������������������������������������������������������������������� 32
ak
Glukoskontroll ���������������������������������������������������������������������������������������� 35
Diabetes och graviditet �������������������������������������������������������������������������� 41
Diabetesfoten ������������������������������������������������������������������������������������������ 42
in
Övervikt och fetma ��������������������������������������������������������������������������������� 44
Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser �������������������������������������� 48
Inledning ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 48
Förebygga diabeteskomplikationer ������������������������������������������������������� 53
Glukoskontroll ���������������������������������������������������������������������������������������� 63
Diabetesfoten ������������������������������������������������������������������������������������������ 74
Övervikt och fetma ��������������������������������������������������������������������������������� 75
Indikatorer för god diabetesvård ����������������������������������������������������������������� 76
Inledning ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 76
Redovisning av indikatorer �������������������������������������������������������������������� 78
5
Information, delaktighet och etiska överväganden ���������������������������������� 81
Kommunikationen med patienten – hälso- och sjukvårdens skyldigheter ������������������������������������������������� 81
in
ak
tu
el
lt
Individuellt anpassad information �������������������������������������������������������� 82
Projektorganisation ��������������������������������������������������������������������������������������� 87
Referenser ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 93
Bilaga 1: Tillstånds- och åtgärdslista ��������������������������������������������������������� 94
6
Sammanfattning
Riktlinjerna för diabetesvården
el
lt
Nationella riktlinjer för diabetesvården innehåller 185 rekommendationer
för diabetesvården. I bilaga 1 (tillstånds- och åtgärdslista) finns samtliga
beskrivna och prioriterade alternativt hänförda till ”icke-göra” eller FoU.
I riktlinjerna har Socialstyrelsen valt ut ett antal rekommendationer som
myndigheten bedömer är särskilt viktiga för sjukvårdshuvudmännen. När
det gäller mat vid diabetes så genomför SBU en vetenskaplig genomgång
i en särskild process. Underlaget kommer att återföras till Socialstyrelsen
under 2010 för vidare handläggning.
Några centrala rekommendationer
och deras konsekvenser
Screening, prevention och levnadsvanor
in
ak
tu
Förändrade kostvanor med överkonsumtion av mat och fysisk inaktivitet
har bidragit till en ökning av övervikt, fetma och typ 2-diabetes. Förebyggande åtgärder, inklusive folkhälsoarbete, är en möjlighet att minska
risken för diabetes och behovet av sjukvård. Därför bör hälso- och sjukvården genomföra opportunistisk screening hos individer som löper ökad
risk för att utveckla typ 2-diabetes främst med målet att erbjuda livsstilsbehandling.
Flera stora studier har visat att risken att utveckla typ 2-diabetes från
nedsatt glukostolerans (IGT) kan minska med cirka 50 procent med åtgärder som rör mat och motion och som leder till viktminskning. Hälsooch sjukvården bör därför erbjuda strukturerade program för påverkan av
levnadsvanor (kost och fysisk aktivitet).
Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper kraftigt ökad risk för diabetes även senare i livet. Livsstilsbehandling (huvudsakligen fysisk aktiv­
itet och kostförändringar men även insatser mot rökning, övervikt och
alkohol) kan förhindra uppkomsten av diabetes hos högriskindivider med
nedsatt glukostolerans, inklusive kvinnor som haft graviditetsdiabetes.
Därför bör vården ge kvinnan råd om att förändra skadliga levnadsvanor
efter en genomgången graviditetsdiabetes. Vården bör även systematiskt
följa upp kvinnans vikt, blodglukos (blodsocker) och riskfaktorer för
hjärt-kärlsjukdomar.
7
Förebygga diabeteskomplikationer
el
lt
Genom att brett angripa de riskfaktorer som har starkast samband med
uppkomsten av förändringar i de små och stora blodkärlen kan diabetes­
komplikationer fördröjas eller förhindras. Förändringarna kan bland annat
leda till skador på ögon, njurar, nerver, ökad risk för hjärt-kärlsjukdom
och en förkortad livslängd.
Därför bör hälso- och sjukvården satsa på en effektiv blodtrycks­
behandling och blodfettsänkande behandling. Vidare bör hälso- och sjukvården satsa på att stödja människor med diabetes att sluta röka och öka
sin fysiska aktivitet.
Hälso- och sjukvården bör även ge intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 1-diabetes för att uppnå bästa möjliga glukoskontroll.
Även vid nyupptäckt typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ger
Social­styrelsen likartade rekommendationer för behandlingen. Ögon – ögonbottenscreening
in
ak
tu
Regelbunden fotoscreening av ögonbottnarna vartannat år har varit rutin
i Sverige sedan Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård
1999. Det har medfört att hoten mot synen tidigt kunnat undanröjas och
att antalet nya blinda på grund av diabetes minskat kraftigt – särskilt
vid typ 1-diabetes. Därför bör diabetesvården fortsätta den etablerade
praxis­en med ögonbottenscreening vartannat år för patienter med typ 1-
diabetes.
När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom bör diabetesvården förlänga kontrollintervallet från varje eller
vartannat år till vart tredje år. Att undersöka ögonbotten tätare än vart
tredje år är inte kostnadseffektivt för personer med låg risk för ögonbottensjukdom. I särskilda fall kan tätare intervall motiveras på grund av
andra riskfaktorer som högt blodtryck och sämre glukoskontroll.
Utbildning
Patientutbildning i egenvård har en central roll i diabetesvården och ingår
som en naturlig del i vården av personer med diabetes.
Gruppbaserad patientutbildning rekommenderas
Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning som leds av
personer med såväl ämneskompetens som pedagogisk kompetens för att
nå bästa tänkbara behandlingsresultat. Detta gäller framför allt patienter
som har otillfredsställande glukoskontroll.
8
Motivationshöjande samtal i syfte att förbättra glukoskontrollen
rekommenderas inte
Under senare år har många landsting utbildat sin personal i motivationshöjande samtal (Motivational Interviewing, MI) för att förbättra möjligheterna att bistå patienterna i deras behov av beteendeförändring.
Här är det viktigt att skilja motivationshöjande samtal från det vardagliga rådgivande samtalet, som är en förutsättning för patientcentrerad
vård vid diabetes.
I de utvärderingar som behandlat motivationshöjande samtal inom
diabetes­vården har effekt på patientens glukoskontroll eller livs­kvalitet
inte kunnat påvisas. Motivationshöjande samtal i syfte att förbättra
glukos­kontrollen bör därför inte användas inom diabetesvården.
el
lt
Kulturellt anpassade utbildningsprogram
tu
I Sverige finns i dag människor från många olika kulturer. Diabetes­
utbildning till personer från andra kulturer kräver hänsynstagande till
personens egna kulturella mönster. Inom diabetesvården är anpassning av
kostinformationen viktig liksom hänsynstagande till eventuella skillnader
i synen på hälsa och sjukdom. Därför bör diabetesvården erbjuda kultur­
ellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes, med annan
kulturell bakgrund än den svenska.
Glukoskontroll – egenmätning och läkemedel
in
ak
De flesta personer med diabetes mäter själva blodglukos med egen mätare.
Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes möjlighet till systematisk egenmätning av blodglukos både på grund
av risken för alltför lågt blodglukos (hypoglykemi), behovet av snabb
justering av behandlingen vid variationer i glukosnivåerna samt för att
åstadkomma en långsiktigt stabil och acceptabel glukosnivå för att minska risken för komplikationer.
När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes som inte be­handlas
med insulin bör diabetesvården inte rutinmässigt erbjuda systematisk egenmätning. Däremot kan mätning vara motiverad vid speciella situation­er,
som vid byte av läkemedel eller akut svängande blodglukos vid exempel­
vis infektioner, kortisonbehandling eller i pedagogiskt syfte (riktad egenmätning).
Läkemedel
En patient med typ 2-diabetes bör i första hand få metformin och om mål­
en för glukosnivån inte uppnås med enbart metformin bör patienten få
tillägg antingen av sulfonureider eller insulin, eller båda.
9
Nya och dyrare läkemedel som inkretinläkemedel, glitazoner, akarbos
och meglitinider bör diabetesvården ge först i tredje hand eller vid intolerans för något av de ovan nämnda.
Vid typ 2-diabetes bör diabetesvården ge långverkande insulinanaloger
först sedan NPH-insulin eller tvåfasinsulin (snabb- och medellångverkande)
har prövats och patienten drabbats av upprepade hypoglykemier.
Behandling med insulinpump är en etablerad behandlingsform sedan
mer än 20 år och används av mer än 5 000 patienter med typ 1-diabetes.
Insulinpump bör följande patienter få pröva: patienter med typ 1-diabetes
som har återkommande hyper- eller hypoglykemier (kraftigt svängande
blodglukosnivå) eller otillräcklig måluppfyllelse trots flerdosbehandling.
Graviditet – glukoskontroll och kosttillskott
ak
tu
el
lt
Diabetesvården bör eftersträva bästa möjliga glukoskontroll, med hänsyn
till risk för hypoglykemier, inför och under graviditet hos kvinnor med
typ 1- och typ 2-diabetes.
Det finns ett direkt samband mellan långtidsglukosnivå (HbA1c) under
den tidigaste delen av graviditeten och risken för missbildningar hos
barn till kvinnor med diabetes. Mycket god långtidsglukosnivå under
graviditet­en är avgörande för ett normalt graviditetsutfall.
Många kvinnor får idag i sig för lite folat (folsyra). Folsyrabrist har
visat sig kunna ge upphov till ryggmärgsbråck. Kvinnor med diabetes
riskerar i ökad utsträckning att få barn med missbildningar. Kvinnor med
diabetes som planerar att bli gravida bör inta folsyra.
Diabetesfoten – screening och multidisciplinära fotteam
in
Långvarig diabetes kan leda till allvarliga fotproblem som svårläkta
fotsår och infektioner samt felställningar i fötterna. För patienten finns då
en akut risk för allvarlig skada, hög grad av lidande samt nedsättning av
livskvaliteten.
Därför bör diabetesvården genomföra regelbunden screening med enkla
undersökningar för att påvisa känselbortfall, cirkulationsstörningar och
felställningar i foten. Undersökningarna kan enkelt utföras vid ordinarie
mottagningsbesök hos läkare, diabetessjuksköterska eller fotterapeut.
För de patienter som har hög risk för fotsår eller som har felställningar i
foten bör diabetesvården erbjuda medicinsk fotterapi respektive ortoped­
teknisk behandling med skor eller fotbäddar.
Multidisciplinära fotteam
Vid fotsår förutsätter framgångsrik behandling en rad olika åtgärder och
en rad olika kompetenser. Därför bör diabetesvården bygga upp multi­
10
disciplinära fotteam. Sådana har visat sig vara framgångsrika vid all­
varliga fotproblem.
Vid fotskada leder en multidisciplinär strategi för behandling av svåra
fotproblem till ett minskat antal amputationer. Målet med omhänder­
tagandet och behandlingen vid allvarliga fotsår är att påskynda och åstadkomma sårläkning. Därför bör diabetesvården utarbeta ett välfungerande
och snabbt remissförfarande och utveckla samverkansformerna mellan
det multidisciplinära fotteamet och primärvården eller hemsjukvården.
Övervikt och fetma
in
ak
tu
el
lt
Viktreduktion är en effektiv behandling av högt blodglukos, högt blodtryck och höga blodfetter. Övervikt är svårbehandlad, och är en av de
stora utmaningarna i diabetesvården. Icke-kirurgisk behandling minskar
vikten cirka fem procent på 1–2 års sikt, men vanligen uppnår man ingen
bestående viktreduktion.
Viktreducerande kirurgi i dag – främst ”gastric bypass” med laparoskopisk teknik – ger stor viktminskning under lång tid, bra glukoskontroll
och innebär samtidigt små risker. Därför bör diabetesvården erbjuda fetmakirurgi till patienter med
typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2). Under särskilda om­
ständigheter, som svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll,
kan diabetesvården överväga kirurgi även i BMI-intervallet 35–40 kg/m2.
11
Inledning
Uppdraget till Socialstyrelsen
tu
el
lt
Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god vård
för de stora folksjukdomarna och för patienter med andra allvarliga sjukdomar där vården tar stora resurser i anspråk. Socialstyrelsen riktar in
arbetet med riktlinjerna på frågeställningar där behovet av vägledning för
beslutsfattare och hälso- och sjukvårdspersonal är särskilt stort.
Som utgångspunkt för arbetet med riktlinjerna finns riksdagsbeslutet
från våren 1997 om prioriteringar i hälso- och sjukvården. I riksdags­
beslutet framgår det att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå
från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovs- och
solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Social­­styr­elsens
arbete med riktlinjerna utgår från dessa principer.
Socialstyrelsen har även i uppdrag att utarbeta indikatorer som belyser
god vård, bland annat inom ramen för det nationella riktlinjearbetet [1].
Uppdraget innebär också att hålla innehållet i riktlinjerna aktuellt genom
återkommande uppdateringar och kompletteringar. Socialstyrelsen ska
redovisa till regeringen hur riktlinjerna påverkar medicinsk praxis.
Riktlinjerna ett stöd för prioriteringar
in
ak
Socialstyrelsens nationella riktlinjer är ett stöd för styrning och ledning
som hälso- och sjukvården kan använda för att besluta om prioriteringar.
Målet är att bidra till att hälso- och sjukvården använder sina resurser
effekt­ivt, fördelar dem efter behov och styr verksamheten genom system­
atiska och öppna prioriteringar.
De primära målgrupperna för riktlinjerna är således beslutsfattare
inom hälso- och sjukvården (politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer) och hälso- och sjukvårdspersonal.
Riktlinjerna är ett stöd för prioriteringar på alla nivåer inom hälsooch sjukvården. Det kan vara prioriteringar inom en sjukdomsgrupp eller
verksamhetsområde, så kallade vertikala prioriteringar. Det kan också
vara prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper, verksamhetsområden
eller kliniker, så kallade horisontella prioriteringar.
Riktlinjerna består av rekommendationer på gruppnivå, det vill säga
att rekommendationerna gäller för hela grupper. När det sedan kommer
till läkarens eller vårdarens bedömning av den enskilda individen kan det
alltid finnas undantag.
12
Socialstyrelsens riktlinjer jämfört
med internationella riktlinjer
ak
tu
el
lt
I ett europeiskt perspektiv påminner Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården om de riktlinjer som utarbetas av National
Institute for Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien. Bägge ut­arbetas
av oberoende expertmyndigheter, men en viktig skillnad är att NICE
saknar en prioriteringsprocess där man bedömer rekommendationernas
angelägenhetsgrad. En annan skillnad är att den brittiska hälso- och sjukvården är skyldig att genomföra rekommendationer från NICE. Socialstyrelsens riktlinjer ger väl underbyggda rekommendationer som stöd för
huvudmännens beslut om resursfördelning och prioriteringar, men anger
ingen miniminivå som alla huvudmän måste uppnå.
Jämfört med olika europeiska riktlinjer, som tas fram i samarbete mellan många olika länders specialistföreningar, finns vissa skillnader i resultat och framför allt i hur man tar fram riktlinjerna.
Det svenska riktlinjearbetet finansieras av staten. Riktlinjerna har en
multiprofessionell medverkan. Nationella riktlinjer utgår från att ge vägledning där det finns problem snarare än ge en hel bild av ett område
och har ett starkare hälso- och samhällsekonomiskt perspektiv. Hälso­
ekonom­iska bedömningar är en viktig del i riktlinjerna.
Arbetet med systematiska och öppna prioriteringar är unikt för de
svenska riktlinjerna. Den öppna processen och breda förankringen hos
beslutsfattare i sjukvårdssystemet är också en styrka.
Viktiga likheter med de europeiska riktlinjerna är basen i den evidensbaserade medicinen och önskan att utmönstra åtgärder med otillräcklig
effekt och användbarhet.
Diabetes tas upp i vägledningen om sjukskrivning
in
Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd [1] slår fast att sjukskrivning är ett verktyg vid vård och behandling. Läkares bedömning
av arbetsförmåga ska ske med samma stringens och kvalitet som andra
åtgärder inom hälso- och sjukvården. Överväganden om sjukskrivning
ska alltid grundas i bedömningar av arbetsförmåga. Det är en sjukdoms
konsekvens för funktionstillstånd och arbetsförmåga som kan motivera
sjukskrivning, inte sjukdomen i sig.
I de specifika rekommendationerna för typ 1- och typ 2-diabetes an­
ges att en väl skött och komplikationsfri diabetessjukdom i sig normalt
inte medför någon funktionsnedsättning och därmed inte någon nedsatt
arbets­förmåga. Undantag för detta är i samband med sjukdomsdebut, som
13
konsekvens av följdsjukdomar och vid kraftigt störd blodglukoskontroll.
Rekommendationerna tar utöver dessa situationer bland annat upp att
graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och
ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar av graviditeten. Rekommendationerna
anger också att patienter efter många års diabetes kan drabbas av ökad
uttröttbarhet som kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga. Deltidssjukskrivning kan innebära att patienten kan stanna i arbetslivet.
Den totala bedömningen av patienten
avgör insatsen
in
ak
tu
el
lt
Ålder i sig ska inte ha någon betydelse ur prioriteringssynpunkt. Där­
emot har förväntad effekt av behandling, som till exempel förväntad ökad
överlevnad och förväntad förbättring av livskvalitet, stor betydelse för
prioriter­ingen. Även riskerna för komplikationer, vilka för många behandlingar ökar med åldern, liksom förekomsten av samtidig annan sjukdom, är faktorer som måste vägas in i beslutsprocessen.
Det är alltså den totala bedömningen av patientens behov och hur pati­
ent­en kan tillgodogöra sig vården som ska avgöra insatsen. Därför är
det viktigt att skilja mellan biologisk och kronologisk ålder. En persons
krono­logiska ålder är den tid som förflutit sedan personen föddes. Biolog­
isk ålder är ett oprecist och otydligt definierat begrepp som används för
att spegla en klinisk bedömning av om sjukdom och åldrandeprocess har
påverkat personens avvikelse från jämnåriga vad avser kroppens biolog­
iska funktion och kroppsliga och andliga vitalitet.
Det skulle strida mot de etiska principerna att särbehandla någon enbart på grund av dennes kronologiska ålder. Däremot ingår det att bedöma
patientens biologiska ålder eftersom den påverkar patientens möjlighet
att tillgodogöra sig och dra nytta av vissa medicinska åtgärder [2].
En äldre person kan ha sämre förutsättningar att klara en viss behandling. Riskerna vid vissa behandlingar ökar när kroppens kondition avtar
och då kan riskerna med behandlingen bli större än vinsterna. Ju mer
komplicerad och riskfylld en behandling är desto viktigare är det att känna till patientens riskfaktorer, som till exempel annan samtidig sjukdom
eller nedsatt njurfunktion. Enbart ålder är en dålig indikator på om pati­
enten löper stor risk för skada av en viss behandling.
För att undvika både under- och överbehandling, bör man följaktligen
göra skillnad beroende på om patienten har en lång eller kort förväntad
överlevnad och också bedöma behandlingens möjligheter att förbättra
livskvaliteten. I den kliniska situationen måste man alltid göra en indi14
viduell bedömning av pati­entens förväntade livslängd och livskvalitet.
Särskilt det senare ställer höga krav på hänsynstagande och lyhördhet
gentemot den individ det gäller.
Diabetes hos äldre
in
ak
tu
el
lt
Vid diabetes i hög ålder måste man ställa sig frågan vilka hälsovinster behandlingen kan ge. Epidemiologiska studier talar för att sam­bandet mellan
diabeteskomplikationer och glukoskontroll, blodtryck och kolesterol också
finns hos äldre, men få behandlingsstudier har inkluderat människor över
75 år. Behandling av högt blodtryck och statinbehandling har rimligt stöd
i kliniska studier, medan effekten av glukoskontroll inte utvärderas hos
äldre.
Den ökade risken för att dö i förtid är mer uttalad för de som får diagnosen i unga år jämfört med de som får diagnosen som äldre.
Frihet från symtom av högt blodglukos är ett absolut mål för alla med
diabetes, medan målet för genomsnittlig blodglukoskontroll (HbA1c) måste
bedömas gentemot möjliga vinster som bättre överlevnad och prevention av komplikationer och vägas mot riskerna förknippande med hypo­-
glykemi och ofta också viktuppgång. Högt blodglukos har en nega­tiv
effekt på kognitiv funktion och ADL-funktion hos äldre, och kan således
påverka både vitalitet och den äldres förmåga både till egenvård och medföra ökat behov av hemtjänst. Högt blodglukos kan förorsaka trötthet,
initiativlöshet och inaktivitet.
Kroppens naturliga åldrande, långsammare läkemedelsmetabolism,
minskad njurfunktion och minskat födointag med åtföljande vikt­
minskning kräver inte sällan dosreduktion eller utsättning av diabetes­
läkemedel för att undvika bland annat hypoglykemi. Insulinbehandling
och egen­mätning av blodglukos klaras utmärkt av många äldre, även om
vissa kan behöva hjälp från anhöriga eller hemsjukvård. Kostråden måste
mera anpassas till risk för undernäring än riskfaktorintervention.
Äldre människor kan ha svårt att helt klara egenvården. Begreppet
assister­ad egenvård används ofta och kan inom diabetesvården exempelvis innebära hjälp med blodglukosmätning och omsorg om fötterna där
nedsatt syn och rörlighet kan vara hinder i egenvården.
Risken för fotsår och amputation till följd av nervskador och perifer
kärlsjukdom ökar kraftigt hos äldre, varför undersökning av fotstatus för
att identifiera behov av preventiv fotvård är särskilt viktigt.
Likaså är tidig upptäckt av synhotande näthinneförändringar genom
screening viktigt hos äldre, där en i tid insatt behandling kan förhindra en
synnedsättning som påverkar livskvalitet och behovet av omsorg.
15
Vård på lika villkor
in
ak
tu
el
lt
Målet för sjukvården är att den ska anpassas till varje individ med hänsyn
till bland annat kön, ålder och sjukdomsbild så att varje pati­ent vid varje
enskilt tillfälle får den bästa behandlingen utifrån sina förutsättningar.
Detta innebär inte att män och kvinnor nödvändigtvis alltid gagnas av
samma behandling.
I dag saknas till stora delar kunskaper om hur de biologiska skillnad­
erna borde påverka behandlingen. Fortfarande är de flesta studier inte tillräckligt stora för att man ska kunna dra statistiskt säkerställda slutsatser
om skillnader i behandlingens effektivitet mellan män och kvinnor. Som
exempel kan nämnas att det saknas tillräckligt stora studier för att besvara
frågan om blodfettsänkande läkemedel är effektivt som primärprevention
hos kvinnor.
Nationella Diabetesregistret visar att skillnaderna är relativt små när det
gäller uppfyllelse av behandlingsmålen för HbA1c och blodtryck, medan
något lägre måluppfyllelse förelåg för kvinnor avseende totalkolesterol.
Fler män än kvinnor fick acetylsalicylsyra och blodfettssänkande läke­
medel utan uppgifter om skillnader i genomgångna infarkter, vilket kunde
ha förklarat skillnaderna. Yngre kvinnor med diabetes röker i högre utsträckning än män. Kvalitetsregisterdata från Riks-HIA talar för en sämre
långtidsöverlevnad för kvinnor under 65 år, men att skillnaderna förklaras
av kvinnornas tyngre börda av riskfaktorer för död i hjärt-kärlsjukdom.
Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom för yngre kvinnor med diabetes jämfört med yngre män med diabetes är dubbelt så stor jämfört med jämnåriga utan diabetes. Det innebär att dödligheten hos män och kvinnor med
diabetes i denna åldersgrupp är lika och att den lägre dödligheten i hjärtkärlsjukdom hos kvinnor före menopaus inte gäller vid diabetes.
Före 50–60 års ålder får betydligt fler män än kvinnor typ 2-diabetes,
det vill säga insjuknandet sker tidigare. Senare utjämnas förekomsten av
diabetes i den äldre befolkningen, delvis beroende på att kvinnor med
diabetes lever längre och enligt pati­entstatistik har deras överlevnad förbättrats mer på senare år än männens.
Övervikt och fetma är ett stort problem för både män och kvinnor.
Fetma är dock vanligare hos män, som dessutom i mycket lägre grad
utnyttjar möjligheten till fetmakirurgi.
Kvinnor med diabetes får i dag lika många barn som andra kvinnor.
Det kräver mycket stöd från mödrahälsovården och en mycket intensiv
behandling före och under graviditet, då det finns en ökad risk för för­
sämring av komplikationer från ögon och njurar.
16
el
lt
Omkring 30 000 personer födda utanför Norden har diabetes som behandlas med läkemedel. Det är svårt att hantera en sjukdom som så starkt
inbegriper förändringar i livsstilen i en ny kulturell miljö och det ställer
därför stora krav på diabetesvården att tillgodose de krav som ställs när
information, uppföljning och pati­entutbildning ska förmedlas till dessa
grupper. Många härstammar från länder där diabetes ökar epidemiskt,
något som i viss mån återspeglas också i den nya miljön.
I likhet med många andra sjukdomar som är kopplade till levnads­vanor
finns en stark koppling mellan diabetes och livsvillkor. Socioekonomiska
faktorer har starkt samband med förekomsten av diabetes i en befolkning. Här finns också en ökad belastning av livsstilsfaktorer som övervikt, fysisk inaktivitet och tobaksbruk, som påverkar sjuklighet och ökar
risken för komplikationer. Detta bidrar också till den ökade risken för att
få diabetes hos dessa grupper. Här blir kraven särskilt stora på en pati­ent­-
utbildning ägnad att skapa förståelse för hur man kan leva med sjuk­
domen så att risken för komplikationer minskar.
Diabetesvården i dag
in
ak
tu
Diabetes är en allvarlig sjukdom, som kan bidra till för tidig död genom
hjärt-kärlsjukdomar. De vanligaste formerna av diabetes är typ 1- och
typ 2-diabetes. Gemensamt för typ 1- och typ 2-diabetes är förhöjda
blodglukos­värden och en ökad risk för komplikationer ju längre tid man
haft sjukdomen.
Cirka fem procent av kvinnorna och sju procent av männen i åldern
18–84 år hade diabetes enligt Folkhälsoinstitutets Nationella folkhälso­
enkät år 2007. Därutöver antas att en tredjedel av alla personer med diabetes har sjukdomen utan att ännu ha fått diagnosen.
De allra flesta pati­enter med typ 1-diabetes har sina kontroller och sin
vård förlagd till sjukhusens medicin- eller endokrinkliniker. De flesta med
typ 2-diabetes tas om hand i primärvården, medan sjukhusen tar hand om
remissfall och mer komplicerade fall av typ 2-diabetes.
Multiprofessionella team vanligt
Diabetesvården i Sverige har i stor utsträckning ambitionen att arbeta
multiprofessionellt och i team. Diabetessjuksköterskan har tillsammans
med diabetesansvarig läkare centrala roller i teamet där också andra
yrkes­grupper kan ingå, till exempel dietister, fotvårdsterapeuter, kurator­
er och sjukgymnaster.
Tillsammans med pati­enten sätter diabetesteamet upp mål för behandlingen. Målen baseras på bedömning av livskvalitet och risken för
17
komplikationer. De sätts också upp med hänsyn till pati­entens förmåga
att klara en viss behandling. För att behandlingen ska få ett gott resultat
måste pati­enten vara väl insatt i och ta ett stort eget ansvar för sin vård.
Lång tradition av kvalitetsuppföljning
in
ak
tu
el
lt
Diabetesvården i Sverige har lång tradition av kvalitetsuppföljning med
hjälp av det Nationella Diabetesregistret (NDR). NDR innehåller resultat
för vuxna med diabetes från perioden 1996–2008. År 2008 registrerades
219 000 pati­enter, vilket motsvarar drygt hälften av det uppskattade antal­
et personer med diabetes i landet. Över 90 procent av landets medicinkliniker och 80 procent av primärvårdsenheterna deltar för närvarande i
rapporteringen.
Täckningsgraden varierar mellan de olika landstingen. Skillnaderna
beror sannolikt inte på enskilda läkares eller vårdcentralers agerande,
utan påverkas mer av om huvudmännen ställer krav på och följer upp deltagandet i registret. Landstingen har börjat ställa krav även på att privata
vårdgivare deltar i registret, eftersom dessa hittills endast har deltagit i
låg utsträckning.
En viktig framgångsfaktor för diabetesvården är att pati­enterna får
tillgång till vården i den utsträckning som krävs samt att vården ges av
person­al som har erforderlig kompetens. 18
Rekommendationer
Rekommendationerna i riktlinjerna
in
ak
tu
el
lt
I det här kapitlet har Socialstyrelsen valt ett antal viktiga rekommendation­
er ur det totala antalet rekommendationer som kan komma att påverka
praxis och resursfördelningen inom diabetesvården. Socialstyrelsen redovisar även åtgärder där det kan komma att krävas politiska beslut för att
hälso- och sjukvården ska kunna införa rekommendationerna. Vi har tagit
med åtgärder som hälso- och sjukvården bör göra, kan göra, endast bör
göra inom ramen för studier och inte bör göra.
Syftet med rekommendationerna är att ge vägledning för beslut på
gruppnivå. Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar
resursfördelningen inom diabetesvården på så sätt att förhållandevis mer
resurser fördelas till högt rangordnade tillstånd och åtgärder än till dem
som fått låg rangordning.
Socialstyrelsen förutsätter även att rekommendationerna indirekt utgör
en vägledning och ett stöd för beslut som rör enskilda pati­enter, även om
det då självfallet kan finnas omständigheter som motiverar att personal i
hälso- och sjukvården gör avsteg från dessa.
I bilaga 1 beskriver Socialstyrelsen samtliga tillstånds- och åtgärdskombinationer. Dessa är rangordnade, alternativt klassificerade som ”icke-
göra” eller ”FoU”.
Socialstyrelsen har valt att avgränsa arbetet med Nationella riktlinjer
för diabetesvården så att de tillstånds- och åtgärdskombinationer som
tas upp hanteras främst inom diabetesvården, och inte exempelvis inom
njursjukvården. Angränsande frågeställningar tas också upp i Nationella
riktlinjer för stroke- respektive hjärtsjukvård. I bilaga 4 beskrivs närmare
metoden för detta riktlinjearbete. Under 2010 publiceras också Nationella
riktlinjer om metoder för att påverka levnadsvanor, som till viss del berör
frågeställningar inom diabetesområdet.
Det vetenskapliga underlaget för samtliga rekommendationer inom
Nationella riktlinjer för diabetesvården finns på
www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden.
Tre typer av rekommendationer
De rangordnade tillstånds- och åtgärdskombinationerna har dokumenter­
ad effekt baserat på vetenskapliga studier eller stöd i ”beprövad erfarenhet”. Socialstyrelsen redovisar dem i en skala från 1 till 10. Siffran 1
19
ak
tu
el
lt
anger åtgärder med störst angelägenhetsgrad. Siffran 10 anger åtgärder
som ger mycket liten nytta alternativt liten nytta i förhållande till kostnad­
en vid de aktuella hälsotillstånden.
Tillstånds- och åtgärdskombinationerna i diabetesriktlinjerna är alltså rangordnade i förhållande till varandra. Däremot vill Socialstyrelsen
framhålla att en 3:a i diabetesriktlinjerna inte är direkt jämförbar med en
3:a i andra nationella riktlinjer. Samtidigt har Socialstyrelsen utgått från
samma principer i framtagandet av de olika riktlinjerna, vilket ändå borde
tala för att det finns en stor samstämmighet mellan riktlinjerna.
Rekommendationen icke-göra ger Socialstyrelsen för åtgärder som
hälso- och sjukvården inte bör utföra alls. Det kan bero på att det finns
god vetenskaplig dokumentation för att åtgärden inte har någon, eller
sämre, effekt än annan behandling. Det kan också bero på att balansen
mellan goda effekter å ena sidan och komplikationer och biverkningar å
den andra sidan är ogynnsam. Det kan också vara åtgärder som sjukvård­
en inte bör utföra rutinmässigt för att det vetenskapliga stödet är ofullständigt eller motstridigt och det samtidigt finns andra alternativ med gott
vetenskapligt stöd.
Däremot har Socialstyrelsen inte gett rekommendationen icke-göra för
åtgärder med dålig kostnads- eller nyttoeffekt.
Socialstyrelsen vill med rekommendationerna icke-göra stödja ordnad
utmönstring av ineffektiva metoder inom hälso- och sjukvården.
FoU-rekommendationen ger Socialstyrelsen för åtgärder där det saknas
ett vetenskapligt underlag eller där underlaget är bristfälligt eller motstridigt och där pågående eller kommande forskning kan tillföra relevant
kunskap.
FoU-rekommendationen syftar till att på ett ordnat sätt föra in nya
metod­er inom hälso- och sjukvården.
in
Screening, prevention och levnadsvanor
Förändrade kostvanor med överkonsumtion av mat och fysisk in­aktiv­itet
har bidragit till en ökning av övervikt och fetma samt typ 2-dia­betes.
Behandling av typ 2-diabetes rättar till många av de rubbningar som
före­kommer (blodtryck, blodfetter och blodglukos), men förmår långt
ifrån återställa dem till det normala. Förebyggande åtgärder, inklusive
folkhälso­arbete, är en möjlighet att minska risken för diabetes och behov­
et av sjukvård. För att identifiera individer med hög risk för diabetes kan
någon form av screening vara motiverad, dock inte allmän screening av
en frisk befolkning.
20
Över 80 procent av personer med typ 2-diabetes har övervikt och fetma
som bidrar till högt blodglukos, blodfettsrubbningar och högt blodtryck.
Viktreduktion kan vara ett viktigt medel att komma till rätta med dessa
riskfaktorer för diabeteskomplikationer.
Screening för diabetes vid ökad risk för typ 2-diabetes
(opportunistisk screening)
(Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: A12, A13)
Fördelar
tu
el
lt
Så kallad opportunistisk screening betyder att screening genomförs i en
väl definierad högriskgrupp. Screening för typ 2-diabetes har diskuterats
mot bakgrund av att det finns människor som har sjukdomen eller ett förstadium till sjukdomen, men är odiagnostiserade. Redan vid för­stadier till
diabetes finns ökad risk för diabeteskomplikationer (till ex­emp­el ögoneller nervpåverkan och hjärt-kärlsjukdom), vilket skulle kunna tänkas
motivera tidig diagnos och behandling. För typ 2-dia­betes kan en sådan
grupp definieras utifrån hög ålder, övervikt eller fetma (särskilt buk­
fetma), ärftlighet för diabetes, tidigare graviditetsdiabetes, hyper­toni eller
hjärt-kärlsjukdom. Intensivbehandling av typ 2-diabetes har visat sig
mest effektiv för att förebygga diabeteskomplikationer om den påbörj­as
vid diagnos.
in
ak
• Livsstilsbehandling kan minska risken för uppkomst av typ 2-diabetes
i en högriskpopulation (såsom nedsatt glukostolerans, IGT).
• Livsstilsåtgärder (kost och fysisk aktivitet) för individer med hög risk
har en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår
(QALY) jämfört med vanlig vård eller placebo.
• Tidig upptäckt medför tidigare insatt behandling av typ 2-diabetes,
vilket skulle kunna ha gynnsam påverkan på komplikationer.
Nackdelar
• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma nyttan av opportun­
istisk screening bland individer med ökad risk för typ 2-diabetes.
• Det saknas också evidens för att tidigt insatt behandling på fram­
screenade risktillstånd för diabetes verkligen minskar framtida kom­-
p­likationer.
21
Rekommendationer
Hälso- och sjukvården bör
• genomföra opportunistisk screening för diabetes hos individer som
löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes främst med målet att
erbjuda livsstilsbehandling (prioritet 3).
Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för studier
• genomföra screening för diabetes i en allmän befolkning utan riskfaktorer för diabetes (FoU).
el
lt
Personer med ökad risk för typ 2-diabetes: Strukturerade
program för intensiv påverkan på levnadsvanor (kost och
fysisk aktivitet)
(Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: A2)
ak
tu
Flera stora studier har visat att risken att utveckla typ 2-diabetes från nedsatt glukostolerans (IGT) kan minskas med cirka 50 procent med åtgärder
som rör mat och motion och som leder till viktminskning. Förändringar
av matvanor har oftast inneburit ett minskat energiintag, fettinnehåll på
högst 30 procent och i vissa studier ökad andel kostfiber. Motionen har
till exempel inneburit medelintensiv motion minst 30 minuter per dag
alternativt minst 150 minuter per vecka. Målet vid övervikt har varit en
viktminskning på mer än fem procent.
Fördelar
in
• Livsstilsbehandling kan minska risken för uppkomst av typ 2-diabetes
i en högriskpopulation (såsom IGT).
• Vid nedsatt glukostolerans (IGT) medför livsstilsåtgärder (kost och
fys­isk aktivitet) en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat
levnadsår (QALY) jämfört med vanlig vård eller placebo.
Nackdelar
• Resultaten som talar för att livsstilsbehandling minskar risken för uppkomst av typ 2-diabetes baseras på en högriskpopulation upptäckt med
oral glukosbelastning. Det saknas ännu evidens för att samma goda
resultat uppnås om högriskindivider identifieras på annat sätt än med
oral glukostoleranstest.
22
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på levnads­
vanor till individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-
dia­betes och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer
för hjärt-kärlsjukdom (prioritet 4).
Graviditetsdiabetes – prevention av typ 2-diabetes
(Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: F8)
Fördelar
tu
el
lt
Kvinnor med genomgången graviditetsdiabetes har kraftigt ökad risk för
diabetes senare i livet och för att utveckla diabetesassocierade risk­faktorer
(övervikt och fetma, hypertoni och blodfettsrubbningar). Det finns inga
studier som utvärderar allmän rådgivning om levnadsvanor efter genomgången graviditetsdiabetes, däremot finns ett starkt vetenskapligt stöd
för att livsstilsbehandling kan förhindra uppkomsten av diabetes hos
högriskindivider med nedsatt glukostolerans (IGT). Även kvinnor med
graviditets­diabetes har ingått i sådana studier.
ak
• Livsstilsbehandling kan minska risken för uppkomst av typ 2-diabetes
i en högriskpopulation (såsom IGT).
Nackdelar
• Det saknas vetenskapligt underlag för om allmän rådgivning om levnads­
vanor efter genomgången graviditetsdiabetes kan förhindra uppkomsten av diabetes eller senare komplikationer.
in
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
• efter genomgången graviditetsdiabetes ge allmän rådgivning om
livsstilsbehandling och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och
riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (prioritet 3).
23
Förebygga diabeteskomplikationer
in
ak
tu
el
lt
Diabetes skapar stora samhällskostnader och det beror framför allt på
sjukdomens komplikationer som leder till lidande, sjukskrivning och behov av omsorg och sjukvård.
I dag finns ett starkt vetenskapligt underlag som talar för att diabeteskomplikationerna kan fördröjas eller förhindras genom att brett angripa
de riskfaktorer som är starkast förknippade med uppkomst av diabeteskomplikationer i de små och stora blodkärlen. Småkärlssjukdomen som
uppkommer när de minsta blodkärlen, kapillärerna, under lång tid utsätts
för högt blodglukos (blodsocker) orsakar förändringar i ögonbottnar som
kan påverka synen, njurskador som leder till behov av dialys och nervskador som bland annat har starkt samband med uppkomsten av svårläkta fotsår som i värsta fall kan leda till amputation. De stora blodkärlen
drabb­as av åderförkalkning som förlöper snabbare vid diabetes och som
leder till minst fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen.
Också vid diabetes är högt blodtryck, blodfettsrubbningar (högt kolesterol) och rökning viktiga orsaker till den ökade risken för hjärt-kärlsjukdomar, bara med den skillnaden att risken här blir ännu högre på grund
av en redan förhöjd risk på grund av diabetes. Både rökning och högt
blodtryck förvärrar också förändringarna i njurar och ögonbottnar vid
diabetes.
Det är i dag visat att en långsiktigt god kontroll av blodglukos, högt
blodtryck, högt kolesterolvärde och sannolikt även rökstopp påtagligt
och med hög kostnadseffektivitet minskar risken för dessa diabetes­
komplikationer.
Det säkraste sättet att förhindra komplikationerna är att förhindra
uppkomsten av diabetes. I dag finns inga sätt att påverka typ 1-diabetes,
medan det finns ett säkert vetenskapligt underlag för att vi kan påverka
uppkomsten av typ 2-diabetes genom förändringar av levnadsvanor (kost,
fysisk aktivitet).
Synhotande ögonbottenförändringar behandlas i dag framgångsrikt
med laser och glaskroppsoperationer, vilket påtagligt har minskat antalet
nya fall av blindhet på grund av diabetes. Screening med ögonbotten­
fotografering vartannat år vid typ 1- och typ 2-diabetes har bidragit till
tidig upptäckt som möjliggjort behandling av synhotande förändringar.
24
Riktvärden för behandlingsmål
De i faktarutan nedan angivna riktvärdena för behandlingsmål är i väsent­
liga delar i överensstämmelse med internationell konsensus. Det är viktigt
att understryka att behandlingsmålen är konsensusbaserade och bygger på
evidens från olika vetenskapliga underlag. Det finns bara ett fåtal studier
där resultat från utfall som sjuklighet och dödlighet har utvärderats mot
olika målnivåer. Det innebär att nya vetenskapliga analyser av underlaget
för mål för HbA1c, LDL-kolesterol och blodtryck, liksom nya möjligheter
till behandling, kan medföra att målnivåerna kan komma att omvärderas.
Värderingen av nyttan av en stark inriktning på måluppfyll­else mot risk­
erna med en alltför intensiv behandling är särskilt viktig.
el
lt
Riktvärden för mål, som kan behöva modifieras beroende på individ­
uell bedömning, är:
Blodtryck under 130/80 mmHg och LDL-kolesterol under 2,5 mmol/l
tu
• Målen bör utformas utifrån individuella bedömningar av nytta och
risk.
• Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre.
HbA1c under 6,0 procent
in
ak
• Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av
nytta och risk.
• Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan
vara motiv för högre nivå.
• Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1cvärd­en i eller nära normalområdet.
Läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: C1, C3–C6, C8, C10, C11, C13)
Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt
cirkulation i benen och njursvikt och därmed till den minst fördubblade
dödligheten vid diabetes.
Blodfettsrubbningar är en de fyra viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt
men bidrar även till risken för stroke och nedsatt cirkulation i benen. Behandling av både högt blodtryck och kolesterol minskar påtagligt dessa
25
ökade risker med blygsamma biverkningar och mycket hög kostnads­
effektivitet, eftersom den kan ske till låg kostnad med generikaläkemedel.
Det finns en enighet om att läkemedelsbehandlingen för att förebygga
hjärt-kärlsjukdom och diabeteskomplikationer bör baseras på en samlad
riskfaktorbedömning och inte på en enskild riskfaktor som HbA1c, blodtryck eller blodfetter.
Fördelar
ak
tu
el
lt
• Vid typ 2-diabetes minskar strikt blodtryckskontroll risken för förtida
död med 15 procent och för hjärtinfarkt och stroke med 20 procent.
Sannolikt är effekterna likartade vid typ 1-diabetes med högt blodtryck.
• Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptor­
blockerare (ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiazid­
diuretika ger alla en likvärdig riskreduktion för insjuknande och död
när de används som förstahandsläkemedel vid typ-2 diabetes.
• ACE-hämmare, betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika
är mycket kostnadseffektiva blodtrycksläkemedel.
• Vid typ 2-diabetes med förhöjda kolesterolvärden minskar behandling
med statiner risken för förtida död och insjuknande i hjärtinfarkt och
stroke. Sannolikt är effekterna likartade vid typ 1-diabetes med höga
blodfetter.
• Statiner är mycket kostnadseffektiva kolesterolsänkande läkemedel.
Nackdelar
in
• Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt
hos äldre.
• Blodtrycksbehandling kan hos äldre och vid diabetesorsakad nerv­
skada ge problem med blodtrycksfall.
• Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB tycks göra
mer skada än nytta.
• Statiner kan orsaka besvärande muskelsymtom.
• Nya dyrare läkemedel för hypertoni eller förhöjda kolesterolvärden
har inte visat större riskreduktion när det gäller insjuknande och död i
hjärt-kärlsjukdom än äldre generiska läkemedel.
• ARB som förstahandsläkemedel är inte kostnadseffektivt.
26
Rekommendationer
Hälso- och sjukvården bör
• vid blodtrycksbehandling i första hand ordinera ett eller flera läke­
medel ur grupperna ACE-hämmare, betablockerare, kalcium­
blockerare eller tiaziddiuretika (prioritet 1)
• vid läkemedelsbehandling av förhöjda kolesterolvärden hos pati­ent
med typ 2- respektive typ 1-diabetes i första hand ordinera generiska
statiner för primär prevention (prioritet 2 respektive 4)
• beakta risken för ogynnsamma effekter av samtidig behandling med
många läkemedel, särskilt hos den äldre pati­enten.
Hälso- och sjukvården kan
el
lt
• använda ARB vid intolerans för ACE-hämmare men bör inte använda ARB som förstahandsläkemedel vid högt blodtryck (prioritet
10).
Metoder för att uppnå rökstopp
tu
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A18–A21)
in
ak
Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt,
kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulation i benen samt njursvikt. Rökstopp
ger redan efter 5–10 år en säkerställd minskad sjuklighet och dödlighet
hos personer utan diabetes. Detta är inte särskilt studerat vid diabetes men
sannolikt är nyttan av rökstopp lika stor. Med kort rådgivning menar vi
här en tydlig och personligt anpassad uppmaning till att sluta röka, följt
av erbjudande om hjälp, individuellt eller i grupp, samt uppföljning vid
återbesök. Kort rådgivning kan utföras inom ramen för det vardagliga
pati­entarbetet inom hälso- och sjukvården.
Fördelar
• Både kort rådgivning och läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen pati­enter som lyckas.
Effekt­en av rådgivning och läkemedel för att åstadkomma rökstopp är
inte studerad vid diabetes men sannolikt är nyttan densamma.
Nackdelar
• Läkemedlen vareniklin och bupropion för rökavvänjning har psykiat­
riska och neurologiska biverkningar som begränsar användbarheten.
27
• Permanent rökfrihet är svår att uppnå och vidmakthålla såväl med
kort rådgivning och nikotinersättningsmedel som med vareniklin och
bupropion.
Rekommendationer
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda kort rådgivning om rökstopp till rökande pati­enter med
dia­betes (prioritet 1) och vid behov komplettera med nikotin­
ersättnings­medel (prioritet 2).
Hälso- och sjukvården kan
Fysisk aktivitet
el
lt
• ordinera vareniklin eller bupropion då kort rådgivning och nikotin­
ersättningsmedel inte varit tillräckligt (prioritet 7).
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A23, A24)
ak
tu
Fysisk aktivitet har en lång rad gynnsamma effekter i ett befolknings­
perspektiv. Regelbunden fysisk aktivitet har tydliga samband med minsk­
ad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. Rekommendationer om fysisk aktivitet är en starkt integrerad del i bland annat
Nation­ella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Trots hjälpmedel som Fysisk
aktivitet på Recept (FaR®) är fysisk aktivitet en underutnyttjad resurs i
diabetesvården. En förutsättning vid råd till personer med typ 2-diabetes
är att rekommendationer om fysisk aktivitet, utöver dagliga promenader,
föregås av omsorgsfull undersökning och anpassas till deras ökade risk
för hjärt-kärlsjukdom.
Fördelar
in
• Regelbunden fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes tycks ge en minskad
risk för förtida död och hjärt-kärlsjukdom, har en måttlig effekt på
glukos­kontrollen och är mycket kostnadseffektiv. Vid typ 1-diabetes är
sannolikt vinsten med regelbunden fysisk aktivitet densamma som hos
personer utan diabetes.
Nackdelar
• Det saknas kunskap om vilka metoder för att öka den fysiska aktivitet­
en som ger bäst effekt vid diabetes.
28
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till pati­enter med typ
2- respektive typ 1-diabetes (prioritet 1 respektive 3).
Intensivbehandling vid typ 1-diabetes
(Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: B1)
Fördelar
tu
el
lt
Risken för diabeteskomplikationer vid typ 1-diabetes ökar med ökande
blodglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Vanligen tar det
decennier från sjukdomsdebut till att utveckla svårare komplikationer
från ögon, njurar och nerver liksom hjärt-kärlsjukdom.
Förhållandet mellan risk och nytta ser olika ut för olika pati­enter.
Behandlings­beslutet bygger därför på den enskilda pati­entens situation,
och lämpar sig för de pati­enter som är motiverade att uppnå tillräckliga
kunskaper för att genomföra behandlingen och en god glukoskontroll.
Intensivbehandling ställer stora krav på pati­enten i form av flera dagliga egenkontroller av glukos samt minst fyra dagliga insulininjektioner
eller insulinpump. Behandlingen ställer krav på sjukvården i form av fler
återbesök, mer undervisning och stöd till pati­enten
ak
• Intensivbehandling med mål att sänka blodglukos (HbA1c) vid typ
1-diabetes minskar påtagligt risken för hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt
och stroke), ögonbottenskador och symtomgivande nervskador i benen
samt i viss mån även risken för tidiga njurskador. Intensivbehandling
är kostnadseffektiv eller mycket kostnadseffektiv.
in
Nackdelar
• Risken för allvarliga hypoglykemier (så lågt blodglukos att man inte
själv klarar att häva tillståndet) ökar kraftigt vid intensivbehandling.
• Det finns risk för betydande viktökning vid intensivbehandling.
• Risken för hypoglykemi vid typ 1-diabetes med lång varaktighet och
intensivbehandling är ökad. Detta beror bland annat på nedsatt förmåga att uppfatta varningssignaler för lågt blodglukos.
• Det vetenskapliga underlaget för en gynnsam effekt av intensiv­
behandling är svagare vid lång varaktighet av typ 1-diabetes (över 20
år).
29
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
• vid behandling av typ 1-diabetes ha som målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå genom intensivbehandling (prioritet 1). Denna
målsättning bör man modifiera med hänsyn till risken för alltför låga
blodglukosvärden (hypoglykemi), nedsättning av livskvalitet eller
annat som skulle kunna tänkas påverka pati­enten negativt.
Intensivbehandling vid typ 2-diabetes
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B2, B3)
in
ak
tu
el
lt
Den dominerande orsaken till ohälsa och död vid typ 2-diabetes är hjärtkärlsjukdom. Komplikationer från ögon, njurar och nerver är liksom vid
typ 1-diabetes ett betydande problem som bidrar till att försämra person­
ens hälsotillstånd och livskvalitet. Det kan också ge upphov till varier­
ande grad av synnedsättning, svår njurskada med behov av dialys eller
transplantation och fotsår med risk för amputation.
Risken för både hjärt-kärlsjukdom och övriga komplikationer ökar
med stigande blodglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Sam­band­
et mellan HbA1c och hjärt-kärlsjukdom är inte lika starkt som för kom­
plikationer orsakade av förändringar i de små kärlen (mikroangiopati).
Vid typ 2-diabetes bidrar högt blodtryck, höga kolesterolnivåer och
övervikt och fetma, särskilt bukfetma, till att öka risken för hjärt-kärlsjukdom. Ökad risk för hypoglykemier, särskilt vid hjärt-kärlsjukdom,
bör beaktas. Behandlingsbeslutet bygger därför på den enskilda pati­ent­
ens situa­tion, och en mer intensiv behandlingsregim lämpar sig för de
pati­enter som är motiverade att uppnå tillräckliga kunskaper och en god
glukos­kontroll.
Fördelar
• Intensivbehandling från debut av typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom minskar risken för utveckling av allvarliga skador på
ögonbottnar. På lång sikt minskar också risken för insjuknande i hjärtkärlsjukdom.
• Intensivbehandling vid typ 2-diabetes med lång varaktighet eller känd
hjärt-kärlsjukdom minskar risken för utveckling av allvarliga skador
på njurar.
30
Nackdelar
• Det finns risk för att allvarliga hypoglykemier (så lågt blodglukos att
man inte själv klarar att häva tillståndet) ökar kraftigt vid intensiv
insulin­behandling där man eftersträvar nära normaliserat HbA1c.
• Det finns risk för varierande grad av viktökning beroende på val av
läkemedel.
• Det råder osäkerhet om intensivbehandlingen minskar hjärt-kärlsjukdom eller dödlighet om den påbörjas lång tid efter typ 2-diabetesdebut.
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
Hälso- och sjukvården kan
el
lt
• från debuten av typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ha som
målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå (HbA1c) genom
intensiv­behandling (prioritet 1). Denna målsättning bör man modifiera med hänsyn till risken för hypoglykemi, förväntad återstående
livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller nedsättning av
livskvalitet.
ak
tu
• vid typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärtkärlsjukdom ha som målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå genom intensivbehandling (prioritet 5). Denna målsättning bör
man modifiera med hänsyn till risken för hypoglykemi, förväntad
återstående livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller
nedsättning av livskvalitet.
Ögonbottenundersökning
in
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: E1, E2)
Regelbunden fotoscreening av ögonbottnarna vid diagnos av diabetes och
därefter vartannat år har varit rutin i Sverige sedan föregående revision av
de Nationella riktlinjerna för diabetesvård 1999 och byggde då på konsensus. Screening och vid behov behandling har medfört att synhoten tidigt kunnat undanröjas och att antalet nya blinda minskat kraftigt, särskilt
vid typ 1-diabetes, där det i dag inte finns skäl att frångå etablerad praxis.
Baserat på internationella observationsstudier är det sannolikt att typ 2-
diabetes upptäcks tidigare och att ögonbottenskadorna, bland annat därför, uppträder mindre ofta. Därför är en omvärdering av screeningintervall
vid typ 2-diabetes utan ögonbottenförändringar motiverad. I särskilda fall
31
kan tätare intervall kliniskt motiveras på grund av andra riskfaktorer som
högt blodtryck och icke-optimal glukoskontroll.
Fördelar
Nackdelar
el
lt
• Hos patienter med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom innebär en
förlängning av kontrollintervallet från varje eller vartannat år till vart
tredje år en obetydlig risk för en försenad diagnos av behandlings­
krävande ögonbottensjukdom.
• Ett förlängt intervall innebär en försumbar risk att försena diagnos och
därmed behandling av synhotande ögonbottensjukdom.
• För personer med hög risk för ögonbottensjukdom är undersökning av
ögonbotten vartannat år kostnadseffektivt jämfört med undersökning
vart tredje år.
• Att undersöka ögonbotten tätare än vart tredje år är inte kostnads­
effektivt för personer med låg risk för ögonbottensjukdom.
tu
Rekommendationer
Hälso- och sjukvården bör
• göra ögonbottenfotografering vart tredje år vid typ 2-diabetes utan
ögonbottensjukdom (prioritet 1).
ak
Hälso- och sjukvården bör inte
• rutinmässigt göra ögonbottenfotografering vartannat år vid typ 2diabetes utan ögonbottensjukdom (prioritet 10).
in
Omvårdnad
Omvårdnad vid diabetes omfattar stöd, råd och utbildning till personen
med diabetes så att denne får möjlighet att vara delaktig i vården och fatta
välgrundade egenvårdsbeslut. Omvårdnad tillsammans med den medicinska behandlingen är därför en förutsättning för att patienten ska uppnå
optimalt välbefinnande fysiskt, psykiskt och socialt.
Framför allt vid typ 2-diabetes är patientens levnadsvanor en viktig
faktor för behandlingsresultatet. I omvårdnaden av personer med dia­
betes är en helhetsbild av patientens livssituation därför nödvändig för att
diabetes­teamet ska kunna stödja patienten i dennes egenvård.
32
Det finns också specifika situationer där extra omvårdnadsåtgärder
är viktiga, till exempel vid psykisk ohälsa, sviktande egenvård, kris­-
reaktion­er vid diabetesdebut, stress i samband med livsstilsbehandling,
rädsla för hypoglykemier och ätstörningar. Personer med kort förväntad
återstående livslängd är också i behov av extra omvårdnadsinsatser för att
bibehålla så god livskvalitet som möjligt.
Utbildning
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D3–D5)
ak
tu
el
lt
Patientutbildning i egenvård har en central och därmed starkt integrerad
roll i vården av personer med diabetes. Patienten fattar dagligen många
viktiga beslut om hanteringen av sin sjukdom. Målet för utbildningen
är därför att öka patientens förutsättningar för en välfungerande egenvård som kan resultera i god kontroll av riskfaktorer för ohälsa med bi­
behållen god livskvalitet. En förutsättning är att effekten av genomförda
ut­bildningar utvärderas och följs upp kontinuerligt.
Patientutbildning kan utföras individuellt eller i grupp. Kompetensen hos
utbildaren är av betydelse, såväl ämneskompetensen som den pedagog­iska
kompetensen. Ämneskompetens innebär goda kunskaper om diabetes­
sjukdomen och dess behandling.
Pedagogisk kompetens innebär att vara väl insatt i de pedagog­iska
metod­er och teorier (förhållningssätt) som används i det aktuella ut­
bildnings­programmet. Vidare krävs engagemang samt pedagogisk kunskap
om vuxenlärande.
Fördelar
in
• Vid typ 2-diabetes ger gruppbaserade utbildningsprogram som leds
av personer med ämneskompetens och pedagogisk kompetens en be­-
tyd­ande blodglukossänkning (HbA1c).
• Vid typ 1-diabetes ger gruppbaserade utbildningsprogram en måttlig
blodglukossänkning (HbA1c).
Nackdelar
• Vid typ 2-diabetes ger gruppbaserad patientutbildning som leds av person­
er utan pedagogiskt metodkunnande ringa effekt på glukoskontrollen.
• Det saknas studier av gruppbaserade utbildningsprogram till personer
med typ 1-diabetes med stöd av personer med pedagogisk kompetens.
• Individuella utbildningsprogram tycks inte förbättra glukoskontrollen
vid typ 2-diabetes och är inte studerade vid typ 1-diabetes.
• Underlaget är otillräckligt för att värdera effekten på livskvalitet.
33
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och
pedagog­isk kompetens (prioritet 3)
• erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 1diabetes (prioritet 4).
Hälso- och sjukvården bör inte
el
lt
• erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till patienter med typ 2diabetes med stöd av personer utan pedagogisk kompetens (ickegöra).
Diabetesvård och utbildning som tar hänsyn till kulturell
bakgrund
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D8–D10)
ak
tu
Diabetesvård till personer från andra kulturer kräver att vården tar hänsyn
till personens egna kulturella mönster. Kunskap om olika kulturers särdrag är viktig för att kunna anpassa vård och utbildning till personer med
olika kulturell bakgrund. Anpassningen gäller språket (med eller utan
tolk) men i hög grad också utbildning om kost- och andra livsstilsfaktorer.
Skriven patientinformation, översatt till patientens eget språk, underlättar vård och utbildning. För patienter från kulturer där familjebanden är
särskilt starka kan familjemedlemmars deltagande i vården vara en viktig
framgångsfaktor.
Fördelar
in
• Diabetesvård som tar hänsyn till kulturell bakgrund och som är organ­
iserad i team ger en liten förbättring av glukoskontroll och viss minskning av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.
• Utbildningsprogram som tar hänsyn till kulturell bakgrund ger en måttlig effekt på glukoskontroll.
Nackdelar
• Underlaget är otillräckligt för att värdera effekten på livskvalitet.
34
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda utbildning, som tar hänsyn till kulturell bakgrund, i grupp till
personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prioritet 4).
Motivationshöjande samtal
(Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: D1)
tu
Nackdelar
el
lt
Motivationshöjande samtal (Motivational Interviewing, MI) är en samtals­
metod och ett förhållningssätt för att uppnå ökad motivation till beteendeförändring, som har fått stor spridning inom hälso- och sjukvård­en. MImetoden utvecklades inom missbruksvård och kriminalvård på 1980-talet
för att få människor att ändra sina alkoholvanor.
En av de viktigaste principerna med MI-metoden är att synliggöra
skillnaden mellan patientens nuvarande beteende och det önskvärda be­
teendet. Detta medför en inre konflikt hos patienten som kan upplevas
obehaglig, men är enligt MI-metoden nödvändig för att starta en förändring.
ak
• Motivationshöjande samtal enligt MI-metoden förbättrar inte glukoskontrollen (HbA1c) hos personer med diabetes.
• Effekter på patientens livskvalitet går inte att bedöma.
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör inte
in
• erbjuda motivationshöjande samtal enligt MI-metoden till personer
med diabetes i syfte att förbättra glukoskontrollen (icke-göra).
Glukoskontroll
Egenmätning av blodglukos
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B10–B12)
Det finns ett flertal olika möjligheter att följa glukoskontrollen. De mest
använda och välstuderade metoderna är dels egenmätning av blodglukos
med teststickor som avläses med hjälp av en mätare (Self Monitoring of
Blood Glucose, SMBG), dels mätning av HbA1c. SMBG utförs av patient­
en själv och visar blodglukosnivån vid provtagningstillfället.
35
Det finns flera syften med egenmätning av blodglukos. Den kan dels
användas sporadiskt i speciella situationer (riktad egenmätning), dels
system­atiskt. De systematiska mätningarna består oftast i att man mäter
före och efter måltid under en hel dag för att se variationer i blodglukosnivåer under dygnet. Det saknas dock en allmänt accepterad definition
av systematisk SMBG, vilket gör att studier på området tenderar att vara
olika i SMBG-metod.
Fördelar
tu
Nackdelar
el
lt
• Riktad egenmätning av blodglukos vid speciella situationer som vid
byte av läkemedel eller akut svängande blodglukos vid exempelvis infektioner och kortisonbehandling eller i pedagogiskt syfte, till exempel
för att skapa förståelse hos patienten för hur mat och fysisk aktivitet
påverkar blodglukos, är sannolikt av värde för patienter med typ 2-
diabetes.
• Systematisk egenmätning av blodglukos vid insulinbehandlad diabetes
är en integrerad del av intensivbehandlingen och en säkerhetsåtgärd för
att undvika allvarlig hypoglykemi.
in
ak
• Systematisk egenmätning av blodglukos hos personer med typ 2-diabetes som kost- eller tablettbehandlas medför en liten förbättring av
HbA1c (0,26 procentenheter).
• Underlaget är otillräckligt för att värdera effekten av systematisk egenmätning av blodglukos på livskvalitet och risk för hypoglykemi.
• Mot bakgrund av en förhållandevis liten förbättring i HbA1c saknas det
tillräckligt stöd för att systematisk egenmätning av blodglukos skulle
vara kostnadseffektiv för personer med typ 2-diabetes med kost- och
tablettbehandling.
36
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till insulinbehandlade patienter (prioritet 1)
• erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2diabetes som inte behandlas med insulin vid speciella situationer såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller
i pedagogiskt syfte (prioritet 3).
Hälso- och sjukvården bör inte
el
lt
• erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med
typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin (icke-göra).
Läkemedel vid typ 2-diabetes
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B15–B34)
in
ak
tu
De sedan länge etablerade förstahandsläkemedlen vid typ 2-diabetes,
metformin, som ökar känsligheten för insulin och sulfonureider (SU),
som stimulerar insulinfrisättningen, har använts i mer än 40 år och har
dessutom dokumenterad effekt på diabeteskomplikationer.
Meglitinider – som verkar på likartat sätt som SU – är kortverkande
och tas till måltid. Akarbos, som har en liten användning i Sverige, verkar
genom att hämma nedbrytningen av kolhydrater i tarmen och begränsar
därigenom blodglukosstegringen efter måltid.
Glitazoner påverkar insulinkänsligheten och sänker därigenom
blodglukos främst via effekter på fettvävnaden. Behandlingseffekten
är av samma storlek som metformin, men biverkningar begränsar för­
skrivningen.
Inkretinläkemedlen har varit godkända sedan 2 år, varför erfarenhet­
en när det gäller långtidseffekter och säkerhet är begränsad. De verkar
främst genom att stimulera insulinfrisättningen. De utövar även en viss
påverkan på mättnad och kan genom att bromsa magsäckens tömning
minska blodglukosstegringen efter måltid, men vissa kan samtidigt ge
biverkningar i form av illamående.
37
Fördelar
el
lt
• Vid typ 2-diabetes ger behandling med metformin en sänkning av
HbA1c i nivå med eller bättre än andra blodglukossänkande läkemedel.
• Metformin minskar dödlighet samt risken för allvarliga skador på
ögon, njurar, nerver samt hjärt-kärlsjukdom.
• I motsats till flertalet andra blodglukossänkande läkemedel ger met­
formin varken viktuppgång eller ökad risk för hypoglykemier.
• Metformin är det mest kostnadseffektiva förstahandsvalet.
• Sulfonureider (SU), meglitinider, glitazoner och exenatid ger samma
sänkning av HbA1c som metformin.
• Akarbos och exenatid leder inte till viktuppgång. Inte heller DPP4hämmare tycks ge kliniskt betydelsefull viktuppgång eller ökad risk
för hypoglykemier.
Nackdelar
in
ak
tu
• Metformin kan ge besvärande mag-tarmbiverkningar som kan framtvinga utsättning och är riskabelt att använda vid nedsatt njurfunktion.
• SU har en ökad risk för hypoglykemi och ger viktuppgång.
• Meglitinider ger viktuppgång och måste ges i flerdos.
• Akarbos ger mindre sänkning av HbA1c än metformin och ger ofta besvärande mag-tarmbiverkningar.
• Glitazoner har inte bättre effekter än metformin och ökar samtidigt
risk­en för hjärtsvikt, frakturer och viktuppgång.
• DPP4-hämmare ger en mindre förbättring av HbA1c än metformin.
• DPP4-hämmare och exenatid har nyligen godkänts. Därför är under­
laget otillräckligt för att bedöma eventuella långsiktiga biverkningar
och livskvalitet, vilket föranleder en viss försiktighet med använd­
andet. • Exenatid måste ges som injektion.
• Jämfört med metformin är behandlingskostnaden per dag fyra gånger
högre för akarbos, fem till åtta gånger högre för meglitinider, glita­
zoner och DPP4-hämmare samt 15 gånger högre för exenatid.
38
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
• vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes ordinera metformin
som förstahandsval om inte intolerans eller kontraindikationer föreligger (prioritet 1)
• vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes ordinera sulfonureider
eller insulin som andrahandsval (prioritet 4).
Hälso- och sjukvården kan
el
lt
• vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes ordinera meglitinider
som monoterapi eller som tillägg till andra läkemedel (prioritet 8)
• vid intolerans för andra läkemedel ordinera pioglitazon eller akarbos
(prioritet 9)
• vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes ordinera rosiglitazon,
exenatid eller DPP4-hämmare i kombination med andra glukos­
sänkande läkemedel som tredjehandsval (prioritet 10).
tu
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B46–B48)
in
ak
Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, vilket innebär att behandlingen
för att uppnå glukoskontroll successivt måste förstärkas. Efter tio år har
nära hälften av patienterna insulinbehandling.
Flera behandlingsregimer kan vara aktuella. Vanligast är kombinationen av tablettbehandling och ett medellångverkande basalinsulin (NPHinsulin) före sänggåendet, men långverkande insulinanaloger kan användas när patienten har hypoglykemiproblem eller av hemsjukvården för att
minska antalet hembesök för att ge insulin. Insulininjektioner med en fast
kombination av snabbverkande måltidsinsulin och medellångverkande
insulin är också mycket använd. Vissa patienter använder kortverkande
måltidsinsulin i kombination med basalinsulin som vid typ 1-diabetes.
Fördelar
• Vid typ 2-diabetes ger behandling med NPH-insulin samma minskning
av HbA1c som de långverkande insulinanalogerna glargin och detemir.
• Insulin glargin och insulin detemir skiljer sig inte effektmässigt från
NPH-insulin, men tycks ge något lägre förekomst av hypoglykemier
under natten jämfört med NPH-insulin. Skillnad i risk för att drabbas
av allvarlig hypoglykemi har däremot inte dokumenterats.
39
Nackdelar
• Effekter på livskvalitet har inte studerats systematiskt.
• Behandlingskostnaden per dag för insulin glargin och insulin detemir
är dubbelt så hög som för NPH-insulin.
• Underlaget är otillräckligt för att kunna bedöma kostnadseffektivitet­
en.
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
Hälso- och sjukvården bör inte
el
lt
• vid insulinbehandling av typ 2-diabetes välja NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin med eller utan NPH-insulin som
förstahandsval (prioritet 3)
• välja långverkande insulinanaloger om behandling med NPH-in­
sulin ger upprepade hypoglykemier (prioritet 3).
Insulinpump
tu
• välja långverkande insulinanaloger (insulin glargin och insulin detemir) som förstahandsval (prioritet 9).
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B49–B51)
in
ak
Behandling med insulinpump som via en nål i underhudsfettet på buken
dels programmeras till att tillföra det basala behovet av insulin, dels med
ett knapptryck ger måltidsdoser, är en etablerad behandlingsform sedan
mer än 20 år. Uppskattningsvis behandlas i dag mer än 5 000 patienter
med typ 1-diabetes med insulinpump i Sverige.
Fördelar
• Insulinpumpsbehandling vid en redan stabil glukoskontroll ger en mått­
lig förbättring av HbA1c jämfört med flerdosbehandling.
• Vid svårigheter att uppnå god glukoskontroll med flerdosbehandling
eller vid återkommande hyper- och/eller hypoglykemier (kraftigt svängande blodglukos) är behandling med insulinpump kostnadseffektiv.
• Vid högt HbA1c och sannolikt också vid kraftigt svängande blod­glukos
har patienten större nytta av insulinpumpsbehandling jämfört med
flerdos­behandling.
40
Nackdelar
• Insulinpumpsbehandling tycks inte minska frekvensen av allvarliga
hypoglykemier.
• Täta byten av insulinpump medför sämre kostnadseffektivitet.
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
• pröva insulinpumpsbehandling till personer med typ 1-diabetes som
har återkommande hyper- och/eller hypoglykemier (kraftigt svängande blodglukos) (prioritet 4).
Hälso- och sjukvården kan
tu
el
lt
• pröva insulinpumpsbehandling även utan kraftigt svängande blodglukos och återkommande allvarliga hypoglykemier för att uppnå
målen för god glukoskontroll när flerdosbehandling varit otillräcklig
(prioritet 5)
• i undantagsfall erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes
och stabil glukoskontroll (prioritet 10).
Diabetes och graviditet
Glukoskontroll och kosttillskott
ak
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: F11, F12)
in
Det finns ett direkt samband mellan glukoskontroll (HbA1c) och risken för
missbildningar hos barn till kvinnor med diabetes.
Många kvinnor får i dag i sig för lite folat (folsyra). Folsyrabrist har
visat sig kunna ge upphov till ryggmärgsbråck. Livsmedelsverket rekommenderar därför alla kvinnor som kan tänkas bli gravida att ta folsyra­
tillskott. Detta kan vara särskilt viktigt hos kvinnor med diabetes på grund
av den ökade risken för missbildningar.
Fördelar
• Intensivbehandling vid typ 1-diabetes ger minskad andel svåra missbildningar.
• Tillskott av folsyra tycks minska antalet barn som föds med, eller
foster som aborteras på grund av, ryggmärgsbråck.
• Tillskott av multivitamin inklusive folsyra innan och under graviditet­
en tycks minska risken för diabetesrelaterade missbildningar.
41
Nackdelar
• Randomiserade kontrollerade studier till stöd för intensivbehandling
som ett led i planering av graviditet eller folsyratillskott för att för­
hindra missbildningar saknas.
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
Diabetesfoten
el
lt
• verka för att uppnå målet bästa möjliga glukoskontroll inför gravid­itet hos kvinnor i fertil ålder med typ 1- eller typ 2-diabetes
(prioritet 1)
• verka för att kvinnor med typ 1- eller typ 2-diabetes som planerar att
bli gravida intar folsyra (prioritet 2).
in
ak
tu
Långvarig diabetes kan leda till allvarliga fotproblem som svårläkta fotsår
och infektioner samt fotdeformiteter. För patienten finns då en akut risk
för allvarlig skada, stort lidande samt nedsättning av livskvaliteten.
Framgångsrik behandling förutsätter noggrann undersökning av foten,
inspektion av såret, mikrobiologisk kontroll, kärlundersökning, optimal
glukoskontroll och utbildning av patienten för att sköta egenvården.
Åtgärderna syftar till att åstadkomma förbättrad cirkulation (kärl­
kirurgi och endovaskulär intervention), behandling och förebyggande av
infektion, minskning av bensvullnad, effektiv smärtbehandling, ortopedteknisk behandling (skor, fotbäddar, ortoser, gips), lokal sårbehandling,
förbättrat näringstillstånd och glukoskontroll med målet att optimera
allmän­tillståndet.
Multidisciplinärt fotteam
(Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: E27)
Multidisciplinära fotteam har visat sig vara framgångsrika vid allvarliga
fotproblem. Ett multifaktoriellt omhändertagande minskar patientens lid­
ande.
En multidisciplinär strategi för behandling av svåra fotproblem leder
vid etablerad skada till ett minskat antal amputationer. Fotteamet kan
innehålla följande resurser: diabetolog, diabetessjuksköterska, kärlkirurg,
infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedingenjör, radiolog och klin­
isk fysiolog. 42
Målet med omhändertagande och behandling vid allvarliga fotsår är
att påskynda och åstadkomma sårläkning. En systematisk behandlings­
strategi med ett individualiserat omhändertagande och ett koordinerat
arbets­sätt inom teamet åstadkommer detta.
Fördelar
• Vid svårläkta fotsår med eller utan infektion minskar behandling hos
multidisciplinära fotteam risken för amputation av ben eller fot.
Nackdelar
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
el
lt
• Multidisciplinära fotteam ställer stora krav på organisation och struktur.
tu
• vid allvarliga fotproblem, som svårläkta fotsår och infektioner
samt fotdeformiteter, erbjuda behandling och diagnostik hos ett
multi­disciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hem­
sjukvård i samverkan (prioritet 1).
Fotsår – screening och prevention av fotsår
ak
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: E5, E20, E23, E24)
Fördelar
in
• Screening av personer med diabetes för att upptäcka tecken på känselnedsättning på grund av diabetisk nervskada tycks kunna identifiera
individer med hög risk för utveckling av fotsår.
• Palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka fel­
ställningar är enkla åtgärder som till låg kostnad kan utföras vid ordinarie besök hos läkare, diabetessjuksköterska eller fotterapeut.
• Preventiv fotterapi tycks minska risken för utveckling av fotsår vid
intervention hos personer med hög risk för utveckling av fotsår.
• Ortopedteknisk behandling med skor och fotbäddar tycks kunna förebygga fotsår hos personer med hög risk för utveckling av fotsår.
43
Nackdelar
• Det saknas jämförande studier till stöd för vilken metod (mono­
filament, stämgaffel, biothesiometer) som bäst lämpar sig för screening
för känsel­nedsättning på grund av diabetisk nervskada.
• Palpation av fotpulsar har en begränsad förmåga att med god precision
förutsäga kritiskt lågt blodtryck.
• Det saknas jämförande studier till stöd för screening för felställningar
i foten.
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
ak
tu
el
lt
• erbjuda regelbunden screening för att upptäcka tecken på känselnedsättning på grund av diabetisk nervskada, palpation av fotpulsar
och inspektion av fötter för att upptäcka felställningar i foten vid
diabetes (prioritet 2)
• erbjuda preventiv fotterapi vid diabetes, när risken för fotsår bedöms
som hög på basen av enkla screeningundersökningar (prioritet 2)
• erbjuda ortopedteknisk behandling med skor eller fotbäddar till
individ­er som bedöms ha hög risk att utveckla fotsår på grund av
felställningar i foten (prioritet 2).
Övervikt och fetma
in
Övervikt och fetma förekommer hos 70–80 procent av alla personer med
typ 2-diabetes i Sverige och andelen normalviktiga (BMI 20–25 kg/m2)
minskar. Bland personer med typ 2-diabetes i Sverige har 2,5 procent av
männen och 5,6 procent av kvinnorna ett BMI över 40 kg/m2 [3].
Övervikt och fetma är en viktig orsak till uppkomsten av diabetes och
vikten har delvis på grund av den blodglukossänkande behandlingen
en tendens att öka snarare än att minska. Det är belagt att viktreduktion
sker långsammare och inte blir lika framgångsrik vid övervikt och fetma
hos personer med typ 2-diabetes jämfört med andra. Till detta bidrar att
många läkemedel (sulfonureider, meglitinider, glitazoner och insulin)
ofta ökar vikten.
Eftersom viktreduktion är en effektiv behandling av såväl högt blodglukos, högt blodtryck och höga blodfetter är detta svårbehandlade
dilemma en av de stora utmaningarna i diabetesvården.
44
Icke-kirurgisk behandling av övervikt och fetma omfattar livsstils­
åtgärder och behandling med läkemedel. Med dessa åtgärder kan vikten
minskas cirka fem procent på 1–2 års sikt, men vanligen uppnår man
ingen bestående viktreduktion.
Läkemedel
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A14, A15)
Två läkemedel, orlistat och sibutramin, är godkända för behandling av
övervikt och fetma vid typ 2-diabetes vid BMI (kroppsmasseindex) över
28 respektive 27 kg/m2. Biverkningar skiljer mellan preparaten, där
gastro­intestinala symtom dominerar för orlistat och puls- och blodtrycksstegring för sibutramin.
el
lt
Fördelar
Nackdelar
tu
• Vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma leder behandling med
orlistat till större viktnedgång och lägre HbA1c än med enbart livsstilsbehandling.
• Vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma leder behandling med
sibutr­amin till större viktnedgång än livsstilsbehandling men har ingen
effekt på HbA1c.
in
ak
• Behandling med orlistat är kostnadseffektiv jämfört med placebo men
jämförelse med andra relevanta alternativ saknas.
• Förhöjt blodtryck och pulsökning är vanliga biverkningar vid be­
handling med sibutramin.
• Underlaget är otillräckligt för att bedöma effekter av läkemedels­
behandling mot övervikt och fetma på hjärt-kärlsjukdom och dödlighet.
Rekommendation
Hälso- och sjukvården kan
• vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma (BMI över 28 kg/m2)
ordinera orlistat som tillägg till livsstilsbehandling (prioritet 7)
• vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma (BMI över 27 kg/m2)
pröva sibutramin vid intolerans för orlistat (prioritet 10).
45
Kirurgi
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A16, A17)
Viktreducerande kirurgi reducerar vikten med drygt 25 procent upp till
fem år efter operation. Efter tio år kvarstår en viktminskning om cirka
16–25 procent. De kirurgiska teknikerna är många och i dag används
framför allt titthålskirurgi. Med erfarna kirurger och stora operations­
volymer är risken för komplikationer låg, 1–2 procent.
Fördelar
el
lt
• Vid typ 2-diabetes med svår fetma leder fetmakirurgi beroende på sjukdomens varaktighet och behandling till normalisering av blod­glukos
i en utsträckning som varierar mellan olika studier (23–60 procent),
minskat behov av diabetesläkemedel (29–74 procent) samt 1,1 procent­
enhet lägre HbA1c.
• Fetmakirurgi är mycket kostnadseffektiv jämfört med vanlig vård som
innehåller kostråd.
• Allvarliga komplikationer till kirurgin är sällsynta.
tu
Nackdelar
in
ak
• Underlaget är otillräckligt för att bedöma om fetmakirurgi, på samma
sätt som hos personer utan diabetes, minskar dödligheten även vid typ
2-diabetes.
• Endast en liten del av patienterna i publicerade studier hade BMI under
40 kg/m2. Det vetenskapliga underlaget är begränsat för resultat av
fetma­kirurgi i intervallet 35 till 40 kg/m2.
• Operationen kan behöva göras om.
• Besvärande symtom på grund av för snabb tömning av magsäcken är
vanligt. • Plastikkirurgiska ingrepp kan behövas för att minska vävnadsöverskott
på buken efter ingreppet.
• Det finns ett livslångt behov av vitamintillskott och av uppföljning
efter operationen.
46
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes
med svår fetma (BMI över 40 kg/m2) (prioritet 4).
Hälso- och sjukvården kan
in
ak
tu
el
lt
• erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes
med fetma (BMI 35–40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukosoch riskfaktorkontroll (prioritet 7).
47
Ekonomiska och organisatoriska
konsekvenser
Inledning
in
ak
tu
el
lt
Avsikten med detta kapitel är att beskriva de ekonomiska och organisator­
iska konsekvenser som de nya Nationella riktlinjerna för diabetesvården
kan förväntas leda till i jämförelse med nuvarande praxis. Kapitlet bygger
på det underlag som lämnats av de sex hälso- och sjukvårdsregionerna i
landet vid kunskapsseminarier som hölls i maj–juni 2009, remissvar som
lämnats till Socialstyrelsen i september 2009 samt hälsoekonomiska beräkningar. För de tillstånds- och åtgärdspar som ingår i de centrala rekommendationerna beskriver Socialstyrelsen nedan
• hälso- och sjukvårdsregionernas bedömning av ekonomiska och organ­
isator­iska konsekvenser i sammandrag
• där uppgifter finns hur många personer som berörs av åtgärderna
• dagens praxis
• regionernas bedömning av om dagens praxis för åtgärden behöver ändras
• regionernas uppskattning av om den planerade förändringen leder till
att resurser frigörs eller om ett resurstillskott behövs för att kunna följa
Socialstyrelsens rekommendationer
• regionernas bedömning av behov av strukturella förändringar av hälsooch sjukvårdsorganisationen.
I viss utsträckning redovisar Socialstyrelsen statistik på riksnivå över nuvarande behandlingspraxis. Bilaga 3 (Ekonomiska och organisatoriska
konsekvenser maj 2009) redovisar en mer detaljerad statistik på riksnivå.
Där redovisar myndigheten även de antaganden som ligger till grund för
skattningar av om ändrad praxis kan medföra att resurser frigörs eller
om ett resurstillskott är nödvändigt för att kunna följa Socialstyrelsens
rekommendationer.
Sammanfattning av ekonomiska och organisatoriska
konsekvenser
Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer att genomförande av rikt­
linjernas centrala rekommendationer leder till att resurser frigörs exempel­
48
vis genom ökad följsamhet vid läkemedelsförskrivning och ett ökat intervall för ögonbottenundersökningar för personer utan känd ögonbottensjukdom. Samtidigt bedömer man att andra rekommendationer förutsätter
att resurser skjuts till, exempelvis för att
• genomföra ambitionshöjning för intensivbehandling för typ 1- och
typ 2-diabetes
• erbjuda patientutbildning ledd av personer med ämnes- och pedagog­
isk kompetens avseende vuxnas lärande
• öka andelen personer som når mål för blodtryck och blodfetter.
in
ak
tu
el
lt
Tabell 1 sammanfattar de bedömningar som Socialstyrelsen gör utifrån
underlag från hälso- och sjukvårdsregionerna och från nationella underlag. Tabellen visar behovet av att tillsätta resurser, möjligheten att frigöra
resurser, eller om åtgärden kan genomföras genom en omfördelning av
resurser inom berörda enheter. Tabellen visar också om rekommendation­
en medför organisatoriska konsekvenser.
Tabell 1 anger riktningen och under respektive rubrik i kapitlet finns
i några fall beräkningar när det gäller storleken på resurser som kan frigöras respektive det resurstillskott som hälso- och sjukvårdsregionerna
bedömer behövs för att genomföra åtgärden.
49
Tabell 1: Sammanfattning av ekonomiska och organisatoriska konsekvenser för
hälso- och sjukvården jämfört med år 2008 om diabetesvården fördelar resurser utifrån Socialstyrelsens rekommendationer.
Rekommendation
Ekonomiska konsekvenser
Frigör
resurs­er
el
lt
Ja
Ja
tu
- Ambitionshöjning
Metoder för att uppnå
rökstopp
Fysisk aktivitet
Om­för­del­ning
inom
nuvarande
verk­sam­
het
Ja
Läkemedel vid högt
blodtryck och höga
blodfetter
- Ökad följsamhet
Resurstillskott
Ja
Ja
Ja
Intensivbehandling vid
typ 2-diabetes
Ja
ak
Intensivbehandling vid
typ 1-diabetes
Ögonbottenundersökning
Organ­isa­tor­iska kon­­se­kvenser
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Kulturellt anpassad
utbildning
Ja
Ja
in
Gruppbaserade
utbildningsprogram
ledda av person med
pedagogisk kompetens
Motivationshöjande
samtal
Ja
Egenmätning av
blodglukos
Ja
50
Ja
Ja
Rekommendation
Ekonomiska konsekvenser
Frigör
resurs­er
Resurstillskott
Om­för­del­ning
inom
nuvarande
verk­sam­
het
Ja
- Ökad följsamhet
Ja
- Ambitionshöjning
Ja
Insulinbehandling vid
typ 2-diabetes
Ja
Ja
tu
- Ökad följsamhet
el
lt
Läkemedel vid
typ 2-diabetes
Organ­isa­tor­iska kon­­se­kvenser
Ja
Insulinpump
Ja
ak
- Ambitionshöjning
Multidisciplinärt fotteam
Övervikt – läkemedel,
kirurgi
Eventuellt
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja, på
kort sikt
Ja
in
Förväntade konsekvenser för hälso- och sjukvården
Detta kapitel fokuserar på riktlinjernas förväntade konsekvenser när det
gäller de finansiella kostnaderna för hälso- och sjukvården och eventuella
konsekvenser för hälso- och sjukvårdens organisation. Rekommendation­
erna, som bland annat bygger på den specifika åtgärdens kostnads­
effektiv­itet, ger vägledning om vilka åtgärder som hälso- och sjukvården
bör välja för att få mest möjliga nytta och välfärd. Socialstyrelsen vill här
belysa hur rekommendationerna i de Nationella riktlinjerna kommer att
påverka kostnaderna när diabetesvården för in dem. Underlaget bygger
på tillgänglig nationell statistik och på de uppgifter som lämnats av hälsooch sjukvårdsregionerna.
51
Rekommendationerna kan både innebära att resurser (pengar, tid)
frigörs vid till exempel minskad omfattning av en åtgärd eller att ett
resurs­tillskott är nödvändigt för att införa en ny åtgärd, alternativt öka
användning­en av en befintlig åtgärd. Socialstyrelsens avsikt med rekommendationerna om prioriteringar är att påverka resursfördelningen.
Diabetes­vården kan utifrån rekommendationerna fördela
• mer resurser till högt prioriterade tillstånd och åtgärder än till tillstånd
och åtgärder med låg prioritet.
• inga resurser till icke-göra-åtgärder
• inga resurser till rutinsjukvården för FoU-åtgärder med hänsyn till att
kunskapsläget är ofullständigt.
el
lt
Svårigheter vid beräkningarna
in
ak
tu
Socialstyrelsen kan rangordna en åtgärd olika beroende på vilket tillstånd
åtgärden behandlar. Skillnaden i rangordning kan bero på att effekten av
åtgärden skiljer beroende på vilket tillstånd åtgärden behandlar. Det kan
också bero på att tillståndets svårighetsgrad har påverkat rangordningen.
Ju svårare tillstånd, desto högre rangordning. Det är därför i några fall
mycket svårt att utifrån tillgängliga uppgifter och statistik beräkna vilka
konsekvenser riktlinjerna kan få. För att kunna göra mer precisa be­
räkningar krävs information om hur resursanvändningen för en viss åtgärd fördelar sig på olika tillstånd (indikationer). Det finns kritik mot den
här typen av beskrivningar av kostnadskonsekvenser. Den går ut på att de
besparingar som de nya åtgärderna leder till inte kan realiseras eftersom
patienttrycket är konstant, personalen fast anställd och lokalerna finns där
ändå. Kritiken kan bemötas med två olika argument.
Det första argumentet är att alla kostnader på lång sikt är rörliga, vilket
innebär att resurser som personal och lokaler kan användas på olika sätt.
Det andra argumentet är att även om besparingar inte realiseras och resurserna inte frigörs för alternativa verksamheter så kommer de ändå medborgarna till godo. Till exempel kan ögonbottenundersökning av personer
med typ 2-diabetes utan känd ögonbottensjukdom vart tredje istället för
vartannat år förväntas frigöra resurser. I ett första steg innebär det att
resurser i form av tid frigörs på ögonklinikerna som kan medföra kortare
köer och ökad måluppfyllelse avseende ögonbottenundersökningar. Om
hälso- och sjukvården istället ska kunna använda resurser som frigörs till
andra grupper, krävs administrativt aktiva åtgärder.
52
Förebygga diabeteskomplikationer
Åtgärder för att förebygga diabeteskomplikationer sammanfaller i flera
avseenden med åtgärder för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar. Vissa åtgärder är emellertid specifika för personer som har diabetes.
Nedan tar Socialstyrelsen upp läkemedel vid högt blodtryck och
höga blodfetter, åtgärder för att främja rökstopp och ökad fysisk aktiv­
itet, intensiv­behandling för typ 1- och typ 2-diabetes samt ögonbotten­
fotograf­ering.
Läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter
Ekonomiska konsekvenser
el
lt
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: C1, C3–C6, C8, C10, C11,
C13)
in
ak
tu
Hälso- och sjukvårdsregionerna gör bedömningen att eftersom många
person­er med diabetes inte når behandlingsmål för blodtryck och blod­fetter
behöver man satsa på utökad och förbättrad behandling. Samtidigt konstaterar man att det är möjligt att frigöra resurser genom en ökad följsam­
het vid val av förstahandsläkemedel. Man bedömer att netto­effekten är att
sjukvårdens kostnader totalt sett ökar för läkemedels­behandlingen på kort
sikt. Bedömningen av betydelsen av ökad mål­uppfyllelse på längre sikt
har legat utanför ramarna för detta arbete.
ACE-hämmare, betablockerare, kalciumblockerare och tiazid­diuretika
är mycket kostnadseffektiva läkemedel för att sänka blodtryck, liksom
statiner för att sänka blodfetter. Ungefär 344 000 personer hämtade under
2008 ut diabetesläkemedel (humaninsuliner, insulinanaloger eller perorala
medel). Figur 1 visar statistik från Läkemedelsregistret över hur många
personer i denna grupp som också gjorde uttag av blodtrycks- och blodfettssänkande läkemedel.
53
149 524
Simvastatin
40 056
140 501
Betablockerare
91 870
129 655
ACE−hämmare
52 593
120 410
Diuretika
51 175
91 312
Kalciumantagonister
43 357
82 423
ARB
218 665
el
lt
44 009
Lipidsänkare (exkl simv)
147 186
0
50 000
100 000
Antal personer
150 000
200 000
Kostnad i 1000−tals kr
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen. Not: Lipidsänkare = Blodfettssänkare
tu
Figur 1: Antal personer som gjort minst ett uttag av blodtrycks- respektive
blodfettssänkande läkemedel under år 2008 samt totala kostnader (i 1 000tals kronor) för läkemedelsuttag per grupp. Personer med minst ett uttag av
diabetes­medel under år 2008.
in
ak
Nära hälften av alla som hämtar ut diabetesmedel gör också uttag av det
blodfettssänkande läkemedlet simvastatin (43 procent) och nästan lika
många använder blodtrycksläkemedlen betablockerare (41 procent) eller
ACE-hämmare (38 procent). Den sammanlagda kostnaden för dessa tre
läkemedelsgrupper var omkring 184 miljoner kronor.
De svarta staplarna visar hur många unika personer som har gjort minst
ett uttag av de respektive läkemedelsgrupperna under år 2008. Läke­medels­
grupperna är sorterade efter antal unika personer som gjort uttag under
år 2008. De grå staplarna visar kostnaden för samtliga uttag gjorda av
personer med diabetes per läkemedelsgrupp.
De två enskilt mest kostsamma läkemedelgrupperna, angiotensin­
receptorblockerare (ARB) och andra blodfettssänkande medel än simva­
statin, kostade tillsammans 366 miljoner kronor. Statistiken visar att 24
procent av personer med diabetes (ungefär 82 000) har gjort uttag av ARB
och 13 procent (ungefär 44 000) av andra blodfettssänkande läkemedel än
simvastatin. Statistiken i sig visar inte hur många av dessa personer som
skulle kunna behandlas med något av de billigare alternativen. För det
behövs ytterligare antaganden.
54
el
lt
I den preliminära versionen av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för
diabetesvården redovisades utgångspunkter för beräkningar av ekonom­
iska konsekvenser av en omfördelning i förskrivningen av blodtrycks- och
blodfettsänkande läkemedel från ARB och nyare blodfett­sänkande läkemedel. Se bilaga 3 (Ekonomiska och organisatoriska konsekvens­er maj
2009). Bedömningen var att resurser motsvarande omkring 150 miljon­er
kronor skulle kunna frigöras med en begränsad förskrivning av ARB och
de nyare blodfettssänkande läkemedlen beräknat i 2008 års priser och förskrivningsmönster. Personer med diabetes kan också ingå i det underlag
som redovisats i Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård och för stroke,
och därmed kan möjligheten att frigöra resurser redan ha beaktats av landsting och regioner. Förändrade läkemedelspriser och beslut om subvention
under 2009 kan också påverka förskrivnings- och uttagsmönster, och förändrar kostnaderna vid den nuvarande förskrivnings­nivån. Dessa faktorer
påverkar också hur stora resurser som kan komma att frigöras.
Organisatoriska konsekvenser
in
ak
tu
Flera hälso- och sjukvårdsregioner föreslår en översyn av sjukvårdens
uppföljningssystem och rutiner för kallelser av patienter till kontroll­
besök i syfte att identifiera personer som inte når sina behandlingsmål
för blodtryck och blodfettsnivå. En region konkretiserar med ett förslag
där organisationen skulle kunna anpassas så att varje person med diabetes
erbjuds ett läkarbesök per år för provtagning, kontroll och utvärdering av
behandlingseffekt.
Mot bakgrund av de stora variationer mellan vårdenheter som flera
region­er har funnit när de analyserat uppgifter från NDR (Nationella
Diabetesregistret) om måluppfyllelse bland annat när det gäller blodtryck
och blodfetter pekar man på behovet av att rikta åtgärder till enheter där
gapet mellan antal personer som når behandlingsmål och önskat antal
som gör det är särskilt stort. En region lyfter fram behovet av en diabetessamordnare med ansvar för att öppet diskutera skillnader mellan vårdenheter och hur förbättringsarbete kan drivas. Man ser också registrer­
ing i Nationella Diabetesregistret som ett viktigt hjälpmedel för att få
överblick över effekt­er av arbetet med att förebygga komplikationer inom
diabetesvården.
55
Metoder för att uppnå rökstopp
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A18–A21)
Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser
in
ak
tu
el
lt
Flera hälso- och sjukvårdsregioner gör bedömningen att den tid som
kort rådgivning om rökstopp tar kan genomföras genom att omprioritera
tidsanvändningen vid de ordinarie besöken. Ytterligare tid skulle då inte
tillföras, och den så kallade alternativkostnaden utgörs av det som inte
längre kommer att göras inom ramen för de ordinarie besöken. Detta kan
se olika ut på olika vårdenheter.
Stockholms läns landsting har landets näst högsta andel rökare, 17
procent, bland personer med typ 2-diabetes registrerade i NDR. Därför
vill man satsa ytterligare på rådgivning och uppföljning kring rökstopp.
Man gör bedömningen att satsningen kan klaras med omfördelning av hur
resurser (tid) används för närvarande.
Kompletteringen med nikotinläkemedel medför en extra kostnad som
antingen sjukvården betalar vid förskrivning av receptbelagda läke­
medel eller individen vid köp av receptfria läkemedel eller om taket i
högkostnads­skyddet inte är nått. I den mån individen faktiskt minskar sin
cigarett­konsumtion till följd av läkemedelsanvändning begränsas netto­
kostnaden av förändringen av levnadsvanor. När en person lyckas sluta
röka förväntas det på lång sikt frigöra resurser i hälso- och sjukvården tack
vare minskad ohälsa och därmed också minskad sjukvårdskonsumtion.
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande åt­
gärd­er granskar för närvarande metoder som vårdgivaren kan använda
i sitt möte med den enskilde patienten. Detta inkluderar metoder som
kort rådgivning, kvalificerad rådgivning av specialutbildad personal samt
läke­medel för rökavvänjning.
Socialstyrelsens bedömning är att vetenskapliga studier om metod­
er för att uppnå rökstopp också i bredare patientgrupper har hög relevans för personer med diabetes. Riktlinjearbetet om sjukdoms­före­
byggande metoder beräknas finnas som preliminär version under 2010:
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer.
Fysisk aktivitet
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A23, A24)
Ekonomiska konsekvenser
Råd och stöd till patienter om ökad fysisk aktivitet medför att diabetesvården behöver avsätta resurser i termer av tid för detta vid ordinarie
56
el
lt
besök. Dessutom kan det behövas resurser för ytterligare besök för stöd
till och uppföljning av den fysiska aktiviteten.
Omfattningen på dessa resurser är svår att bedöma och beror bland
annat på nuvarande praxis på den enskilda vårdcentralen eller kliniken
samt vilka specifika åtgärder som införs.
En tidig internationell studie som särskilt avsåg personer med diabetes
finner att kombinerad rådgivning om fysisk aktivitet och kost är mycket
kostnadseffektiv jämfört med enbart vanlig patientutbildning för personer
med typ 2-diabetes [4].
Utformningen av rådgivningen och vilka metoder för att öka fysisk
aktivitet som har bäst effekt och som är mest kostnadseffektiva gransk­ar
Socialstyrelsen för närvarande inom ramen för Nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande åtgärder. Socialstyrelsens bedömning är att veten­
skapliga studier också i bredare patientgrupper har hög relevans för person­
er med diabetes. Riktlinjearbetet om sjukdomsförebyggande metod­er beräknas finnas som preliminär version under 2010 och kommer att ge ett
viktigt bidrag till hälso- och sjukvårdens arbete med att identifiera och
föra in metoder som både har positiv effekt på hälsa och livs­kvalitet och
är kostnadseffektiva.
tu
Organisatoriska konsekvenser
ak
För att insatsen råd och stöd för ökad fysisk aktivitet ska omsättas i posi­tiva
effekter på hälsa och livskvalitet behöver personen med diabetes också
fördela om sin tid till förmån för mer fysisk aktivitet. Därmed är inne­
hållet och utformningen av åtgärden och val av specifik metod för att
öka fysisk aktivitet av stor betydelse för i vilken utsträckning de önskade
effekterna kommer att uppnås. Resultatet av sjukvårdens insatser är därför också i hög grad beroende av individens eget beslutsfattande. Intensivbehandling vid typ 1-diabetes
in
(Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: B1)
Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser
Flera sjukvårdsregioner diskuterar konsekvenser av intensivbehandling vid
typ 1-diabetes i anslutning till andra åtgärder såsom läkemedels­behandling
och insättning av insulinpump. I ett livstidsperspektiv är intensiv­behandling
av personer med typ 1-diabetes kostnadseffektiv eller mycket kostnads­
effektiv. På kort sikt gör flera regioner bedömningen att ett resurstillskott
behövs för att genom intensivbehandling uppnå att fler personer med
typ 1-diabetes når bästa möjliga blodglukosnivå.
57
tu
el
lt
Västra Götalandsregionen beräknar att det år 2008 fanns 5 925 persone­r
med typ 1-diabetes. Av dessa hade 18,5 procent ett HbA1c över 8 och
61,3 procent hade HbA1c mellan 6 och 8. Det var också en stor variation
mellan kliniker när det gäller hur många personer med typ 1-diabetes som
varje diabetessjuksköterska ansvarade för (138–472 personer med typ 1-
dia­betes per heltidsekvivalent diabetessjuksköterska). I regel erbjuds årlig­
en ett läkarbesök och mellan ett och tre besök hos diabetessjuksköterska.
En arbetsgrupp i regionen föreslår en översyn av olika möjliga insatser för att fler personer med typ 1-diabetes ska nå behandlingsmålet.
Bland förslagen finns en ambitionshöjning för antalet besök hos läkare
och diabetes­sjuksköterska per år som en följd av en ökad användning av
insulin­pumpar (se vidare om resurstillskott för en ökad insulinpumps­
användning under denna rubrik). Man ser också en utmaning i att arbeta
för att personer med typ 1-diabetes ökar antalet egenmätningar av blodglukos från i snitt två till i snitt fyra per dag.
Sammantaget bedöms ett resurstillskott behövas för att nå målen bland
annat genom att öka antalet diabetessjuksköterskor och diabetologer (11,5
miljoner kronor). Uppräknat till riksnivå skulle motsvarande satsningar
på fler diabetessköterskor och diabetologer för hela Sverige motsvara ett
resurstillskott på strax under 70 miljoner.
Intensivbehandling vid typ 2-diabetes
(Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: B2, B3)
ak
Ekonomiska konsekvenser
in
Flera sjukvårdsregioner gör en sammantagen bedömning av intensiv­
behandling vid typ 2-diabetes, läkemedelsbehandling och egenmätning av
blodglukos för personer utan insulinbehandling. Man ser en utmaning i att
erbjuda intensivbehandling vid typ 2-diabetes med behov av resurstillskott
inledningsvis, samtidigt som patientnytta i form av minskad utveckling av
diabeteskomplikationer kommer först flera år senare. Eventuell omedelbar
patientnytta i form av förbättrad livskvalitet har inte berörts i underlagen
från regionerna.
En arbetsgrupp i Västra Götalandsregionen beräknar att det finns 50 000
personer med typ 2-diabetes som behandlas i primärvården. Nation­ella
Diabetesregistret, NDR, har registrerat 33 000 av dessa [3] där 28 procent
behandlades med enbart kost och livsstilsförändringar, 44 procent med
glukossänkande tabletter, 11 procent med insulin samt 17 procent med en
kombination av insulin och glukossänkande tabletter. I gruppen som helhet uppnådde 52 procent målet HbA1c under 6 procent år 2008. Det är inte
58
in
ak
tu
el
lt
alltid önskvärt att ensidigt sänka HbA1c, exempelvis om det finns annan
sjukdom eller vid hög ålder. Underlaget från NDR pekar på att det inom
gruppen som har någon form av farmakologisk behandling finns många
personer som inte når HbA1c-målet. Inom respektive behandlingsgrupp
nådde följande andelar målen
• glukossänkande tabletter 47 procent
• insulin och glukossänkande tabletter 71 procent
• endast insulin 66 procent. Man ser en utmaning i att öka måluppfyllelsen genom förändringar i
behandlings­innehåll inklusive förändrad läkemedelsbehandling.
Metformin och sulfonureider svarar för den klart största andelen av
uthämtade dygnsdoser bland glukossänkande läkemedel (84 procent,
med lokal variation mellan 79 procent och 92 procent). Samtidigt ser
man en möjlighet i att göra en översyn av läkemedelsförskrivningen med
sikte på att fler personer prövar sulfonuerider som tillägg till metformin
innan andra alternativ prövas. Man ser också en möjlighet i att omfördela
resurser genom en ökad förskrivning av NPH-insulin (i dag 62 procent
av personer som använder basalinsulin i primärvården) och en mindre
förskrivning av långverkande insulinanaloger (i dag 38 procent).
En arbetsgrupp i Västra Götalandsregionen ser en utmaning i att både
öka satsningarna på intensivbehandling och samtidigt påverka läke­medels­
förskrivning i linje med Socialstyrelsens rekommendationer. Samman­taget
bedömer regionen att ett resurstillskott behövs. Om ytter­ligare 10 000 personer erbjuds insulinbehandling eller att intensifiera sin nu­varande insulinregim, ökar regionens insulinkostnad med minst 30 miljon­er kronor. Om
metformin och kombinationspreparat med metformin och sulfonureider
förskrivs till 90 procent istället för 84 procent av pati­enterna, skulle 4,5
miljoner kronor frigöras. Om 80 procent istället för nuvarande 62 procent
av personer i primärvården som behandlas med insulin ges NPH-insulin
istället för långverkande insulinanaloger, beräknar regionen att man frigör
7,5 miljoner kronor. Sammanlagt bedömer regionen att ett resurstillskott på
25 miljoner behövs för att finansiera den ökade ambitionsnivån i behandlingen inklusive läkemedelsbehandling av fler personer med typ 2-diabetes.
Organisatoriska konsekvenser
En arbetsgrupp i Västra Götalandsregionen gör bedömningen att vissa
organisatoriska förändringar kan behövas. Ett förslag är att inrätta lokala
register över personer med diabetes som hör till vårdenheten i syfte att
kunna kalla till regelbundna kontroller. Ett annat förslag är att ha som
målsättning för intensivbehandling att kunna erbjuda personer med typ
59
2-diabetes ett besök hos läkare och ett hos diabetessjuksköterska årlig­en.
Arbetsgruppen gör också bedömningen att utbildningsinsatser kan behöv­as
för personal i primärvården, särskilt avseende insulinbehandling, för att
kunna följa Socialstyrelsens rekommendationer.
Ögonbottenundersökning
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: E1, E2)
Ekonomiska konsekvenser
el
lt
En del hälso- och sjukvårdsregioner bedömer att resurser kommer att frigöras genom att ögonbottenfotografering görs vart tredje år istället för
som tidigare vartannat år. Två regioner anger att man tidigare inte kunnat
uppnå målsättningen med ögonbottenfotografering vartannat år och det är
därför i praktiken osäkert om resurser kommer att kunna frigöras.
Bedömningen i den preliminära versionen av Socialstyrelsens Nationella
riktlinjer för diabetesvården var att på riksnivå skulle resurser motsvarande
mellan 8 och 11 miljoner kunna frigöras vid en förlängning av inter­vallet
för ögonbottenfotografering. Utgångspunkter för beräkningarna finns i
bilaga 3 (Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser maj 2009).
tu
Organisatoriska konsekvenser
in
ak
En hälso- och sjukvårdsregion föreslår en översyn av sin organisation för
ögonbottenfotografering samt att strategier utarbetas för att gå igenom
den kö som bildats på grund av att kapaciteten varit otillräcklig i vissa
delar av regionen.
För de regioner där resurser kan frigöras, är det möjligt att en praxisförändring rörande personer med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom
främst innebär möjligheter att omfördela resurserna till andra grupper inom
samma klinik. Omfördelningen kan bli välfärdshöjande i ett samhälls­
perspektiv om dessa grupper har större livskvalitetsvinster. En förväntad
konsekvens av förlängning av tid mellan två ögonbottenfotograferingar för
personer med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom är kort­are köer och
ökad måluppfyllelse avseende ögonbottenundersökningar. Utbildning
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D3–D7)
Ekonomiska konsekvenser
Rekommendationen att utbildning bör ledas av personer med pedagogisk
kompetens kan på kort sikt leda till ökade personalkostnader. Kostnads­
drivande faktorer kan då vara ett behov av att ge högre lön till personer
60
in
ak
tu
el
lt
med pedagogisk kompetens. Därtill kan kostnader för arbetsgivaren uppstå om befintlig personal erbjuds möjlighet att skaffa sig pedagogisk kompetens inom ramen för sin tjänstgöring helt eller delvis. Denna kostnad är
dock av engångskaraktär för den initiala satsningen och kan även följas
upp inom ramen för det ordinarie kompetensutvecklingsprogrammet.
Flera hälso- och sjukvårdsregioner ser en utmaning i att öka utbildning­
en av personer med typ 2-diabetes samt pekar på vinsterna om man
kan samordna insatserna för att ta fram ett utbildningsprogram och
utbildnings­material.
Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer således att resurser behöver
skjutas till för att tillgodose kompetensutveckling för diabetes­sjuksköt­er­
skor motsvarande högskoleutbildning i diabetesvård och pedagogisk kompetens med inriktning mot vuxnas lärande. Regionerna lyfter också fram
den centrala roll som utbildning av patienter har inom diabetesvård­en. En enkät i Stockholm till diabetesintresserade sjuksköterskor visade
att 90 procent saknade pedagogisk utbildning och 70 procent saknade
högskoleutbildning inom diabetesvård. En enkät i primärvården i Västra
Götaland fann att 24 procent av de svarande hade 30 högskolepoäng i
omvårdnad vid diabetes.
Regionerna pekar på att kostnaden för att säkerställa ämnes- och
pedagogisk kompetens kan vara för stor att bäras av den enskilda vård­
enheten. Huvudmännen kan behöva stödja en sådan satsning. Man föreslår också en översyn av möjligheter att beställa uppdragsutbildning hos
lokala högskolor och universitet.
En kartläggning av Thors Adolfsson [5] finner att medan i princip alla
landets vårdcentraler anger att de bedriver individuell rådgivning till personer med typ 2-diabetes, anger bara 22 procent av landets vårdcentraler
att de erbjuder gruppbaserade utbildningsprogram.
I SBU:s rapport Patientutbildning vid diabetes [6] gör man en kalkyl
över kostnader för sjukvården och kostnader för personer med typ 2-
dia­betes baserat på två publicerade studier som beskriver ett individuellt
strukturerat program respektive ett gruppbaserat strukturerat program. En
ur kostnadssynpunkt viktig skillnad är att det gruppbaserade programmet
innehåller fler utbildningstillfällen än det individuella programmet i de
publicerade studierna. Emellertid bedömde SBU att skillnaden i program­
struktur var relevant med hänsyn till praktiska förutsättningar i sjuk­-
vård­en. Beräkningarna visar att även om sjukvårdens kostnader för de här
två programmen kan vara likvärdiga, skiljer sig kostnaden för deltagarnas
del eftersom grupputbildningen innehöll fler tillfällen och därmed större
tidskostnader.
61
Organisatoriska konsekvenser
ak
tu
el
lt
På kort sikt behöver främst primärvården klargöra i vilken utsträckning
man har tillgång till personer med pedagogisk kompetens som kan leda
patientutbildningsgrupper. Två hälso- och sjukvårdsregioner har rapport­
erat att man genomfört enkätundersökningar för att skapa sig en bild
över situationen. En arbetsgrupp i en region föreslår att vårdcentraler
i sin år­liga redovisning ska ange hur många patienter som genomgått
utbildnings­program och vilken tillgång till diabetesspecifik kompetens
som finns på vårdcentralen.
Vilka resurser som kommer att behövas för en ökning av antalet gruppbaserade utbildningsprogram riktade till personer med typ 2-diabetes beror
också på i vilken omfattning närliggande vårdcentraler kan samordna utbildningsgrupper och i vilken utsträckning sådan verksamhet bedrivs i dag.
En typ av samordningsvinster kan då vara att inte varje enskild vårdcentral har en person med pedagogisk kompetens för diabetesutbildningsprogram. Istället kan två eller flera närliggande vårdcentraler gå samman
och rekrytera en person. En ytterligare fördel med samordning kan vara
möjligheten att oftare kunna starta utbildningsgrupper då underlaget blir
större på så sätt, vilket kan leda till att utbildningen kan ges i nära an­
slutning till att personen fått sin diabetesdiagnos.
I vilken utsträckning det blir mest effektivt att samordna eller att varje
enhet säkerställer att man har personer med pedagogisk kompetens som
leder grupputbildning för personer med typ 2-diabetes är en fråga för
vårdcentraler, sjukvårdsdistrikt samt landsting och regioner.
Kulturanpassad diabetesvård och utbildning
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D8–D10)
Ekonomiska konsekvenser
in
Flera hälso- och sjukvårdsregioner föreslår en översyn över behovet av
kulturellt anpassad utbildning i grupp och vad som erbjuds i dagsläget.
Man bedömer att man sannolikt kommer att behöva skjuta till resurser.
Samordning mellan landsting och regioner, eventuellt på riksnivå,
för att ta fram skriftligt material, exempelvis på olika språk, kan vara
kostnads­besparande.
Organisatoriska konsekvenser
Totalt sett finns 35 000 personer med läkemedelsbehandlad diabetes med
utomnordiskt ursprung i Sverige (Läkemedelsregistret). Översynen av
hur många som behöver kulturellt anpassad utbildning anknyter också
62
till avvägningen mellan att erbjuda utbildning i grupp och möjligheten att
skapa grupper med likartad bakgrund. Förutsättningarna att lokalt erbjuda
kulturellt anpassad grupputbildning varierar mellan regioner beroende på
hur många människor som har typ 2-diabetes och hur många som får
diagnosen under ett år.
En annan aspekt är tillgången på personer som kan leda grupper som har
kunskaper om diabetes, specifika kunskaper om en särskild kultur­ell bakgrund inklusive språk samt har pedagogisk kompetens (jämför rekommendationen för utbildningsprogram för personer med typ 2-diabetes). Underlaget är inte tillräckligt för att Socialstyrelsen ska kunna ge vägledning om
bästa möjliga avvägning mellan en kursledares å ena sidan pedagog­iska
kompetens och å andra sidan kunskaper om kulturell bakgrund.
el
lt
Motivationshöjande samtal
(Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: D1)
Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser
ak
tu
Flera hälso- och sjukvårdsregioner anger att MI-metoden i dag används
i primärvården. Mot bakgrund av Socialstyrelsens diabetesriktlinjer har
flera regioner angett att man inte avser att utbilda fler diabetes­sjuksköt­er­
skor i MI-metoden.
En studie har uppmärksammat att det finns ett stort intresse i diabetesvården att införa motivationshöjande samtal [6]. I ett bredare perspektiv
kan intresset ses som uttryck för behov av alternativa verktyg i patientarbetet. Socialstyrelsen tolkar detta som en signal till såväl beslutsfattare
inom hälso- och sjukvården som forskarsamhället om att det finns behov av
utveckling och utvärdering av nya behandlingsmetoder i diabetesvården.
Glukoskontroll
in
Egenmätning av blodglukos
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B10–B12)
Ekonomiska konsekvenser
Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer att ett ändrat förskrivningsmönster för teststickor till personer som inte behandlas med insulin innebär att resurser kan frigöras inom diabetesvården.
Flera regioner har emellertid noterat att de resurser som kan frigöras
lokalt inte fullt ut motsvarar de belopp som Socialstyrelsen angav i den
preliminära versionen av riktlinjerna (58–94 miljoner kronor, se bilaga
63
tu
131 000
94 000
ak
Antal personer
50 000
100 000
150 000
el
lt
3, Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser maj 2009). Att Social­
styrelsen överskattade den totala kostnaden beror på att flera regioner
har förhandlat fram rabatter på teststickor jämfört med listpriserna från
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, och att uppgifter om
dessa rabatter inte finns i Läkemedelsregistrets statistik. Bedömningen av
volym­en teststickor var däremot korrekt.
Med utgångspunkt från de förhandlade priser per teststicka som Västra
Götalandsregionen respektive Stockholms läns landsting hade år 2008
skulle förändrade förskrivningsmönster i riket kunna medföra att resurs­
er motsvarande mellan 39 och 52 miljoner frigjordes genom förändrad
förskrivning.
Socialstyrelsen har utifrån Läkemedelsregistret beräknat att det i Sverige finns omkring 180 000 personer med diabetes som inte behandlas med
insulin och som hämtar ut teststickor minst en gång under en treårsperiod
se bilaga 3 (Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser maj 2009).
50 000
in
0
36 000
Insulin
Tablett
Tablett+insulin
Livsstil
Skattning av antal personer
Stockholm, Jönköping, Kalmar och Norrbotten samma prevalens som rikssnittet
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Figur 2: Antal unika personer som minst en gång gjort uttag av teststickor
under perioden juli 2005–juni 2008. Beräknat antal baserat på Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen samt uppskattning av antal personer i landsting med
egen distribution av teststickor.
64
Tillsammans med uppgifter från NDR tyder siffrorna på att knappt 40
procent av gruppen livsstilsbehandlade gör uttag av teststickor varje år
och omkring 67 procent av livsstilsbehandlade personer hämtar ut teststickor åtminstone en gång under en treårsperiod. Femtio procent av alla
personer som behandlas med glukossänkande tabletter gör uttag av teststickor under ett år och ungefär 76 procent gör minst ett uttag under en
treårsperiod, det vill säga något större andelar än bland personer med
enbart livsstilsbehandling.
En rapport från SBU redovisar ytterligare material om användningen
av teststickor i de fyra grupperna av diabetespatienter [7].
Organisatoriska konsekvenser
tu
el
lt
Rekommendationen att inte erbjuda systematisk utan endast riktad blodglukosmätning till personer som inte behandlas med insulin kan också
leda till frigjorda resurser i form av personaltid som nu går till att följa
upp systematiska mätningar.
Den frigjorda tiden kan diabetesvården använda antingen för samma
pati­ent men till andra ändamål, eller till en annan patient och då blir
resultatet förkortad väntetid. Storleken på hur mycket resurser i form av
personaltid som frigörs i landsting och regioner beror i hög grad på hur
nuvarande praxis ser ut. Det gäller både förskrivning av teststickor och
hur systematiska egenmätningar av blodglukos används i diabetesvården
för personer utan insulinbehandling. Detta saknar Socialstyrelsen uppgift­
er om.
ak
Läkemedel vid typ 2-diabetes
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B15–B34)
Ekonomiska konsekvenser
in
Hälso- och sjukvårdsregionerna rapporterar att metformin är förstahandsval för personer med typ 2-diabetes där kostbehandling inte ger tillräcklig
glukoskontroll. I Stockholms läns landsting stod metformin för 60 procent av de glukossänkande tabletterna. I Västra Götaland svarade metformin och sulfonureider för den största andelen av uthämtade dygnsdoser
bland glukossänkande läkemedel (84 procent, med lokal variation mellan
79 procent och 92 procent).
Norra sjukvårdsregionen noterar att regionens egna riktlinjer inte skiljer
sig märkbart från Socialstyrelsens rekommendationer. Flera regioner
före­slår samtidigt en översyn av läkemedelsförskrivningen i förhållande
till rekommendationerna. Stockholms läns landsting gör bedömningen att
mellan 4 och 8 miljoner kronor kan frigöras genom att öka förskrivningen
metformin till motsvarande 70 procent av definierade dygnsdoser.
65
Mot bakgrund av rekommendationen att öka intensivbehandling vid
typ 2-diabetes, förväntas antalet personer som kommer att förskrivas metformin och sulfonureider att öka. Underlaget är inte tillräckligt för att
närmare kunna avgöra hur många det rör sig om. En fortsatt ökad registrering i NDR skulle möjliggöra närmare uppskattning av hur många som
i dag har otillfredställande glukoskontroll med kostbehandling.
Skillnader i uttag i landet
in
ak
tu
el
lt
Vid en analys av uttag av glukossänkande tabletter och dess variation
över landet fann Socialstyrelsen samstämmighet mellan andel med typ
2-diabetes och uttag av specifika läkemedelstyper per tusen invånare, men
också i flera fall en betydande variation mellan landsting. Figur 3 visar
uttag av DDD (definierad dygnsdos) per 1 000 invånare per landsting i
förhållande till procentuell andel av befolkningen som har typ 2-diabetes
enligt uttag av glukossänkande tabletter år 2007.
Landsting med en högre andel personer med typ 2-diabetes förväntas
också ha en högre förskrivning av perorala läkemedel per 1 000 invånare.
Detta mönster visas tydligt i figur 3, men spridningen jämfört med den
anpassade linjen är också tydlig. Uttagsmönster kan variera av flera skäl.
Ett skäl är att förskrivningen skiljer sig åt över landet. Ett annat skäl kan
vara att det finns skillnader i praxis när det gäller förskrivning av insulin
till personer med typ 2-diabetes. Underlag för att studera detta har Social­
styrelsen inte tagit fram.
66
12 000
Dalarna
DDD per 1 000 invånare
9 000 10 000 11 000
Västmanland
Gävleborg
Södermanland
Blekinge
Uppsala
Skåne
Gotland Jämtland
Norrbotten
Stockholm
Halland
Västernorrland
Kalmar
el
lt
Örebro
Kronoberg
Västerbotten
Jönköping
Västra Götaland
8 000
7 000
Värmland
Östergötland
3
3,5
Perorala
4
Procent med typ 2-diabetes
4,5
5
Källa: Apotektets försäljningsstatistik.
tu
Figur 3: DDD per 1 000 invånare för blodglukossänkande läkemedel exklusive
insulin år 2008 i förhållande till andel personer med typ 2-diabetes per landsting.
in
ak
Den anpassade linjen i figur 3 visar en medelnivå i uttagna DDD per
1 000 invånare i förhållande till andel personer med typ 2-diabetes. Linjen
ska inte tolkas som en rekommenderad nivå men kan utgöra en utgångspunkt för diskussion och ett underlag för bland annat arbetet i lokala
läke­medels­kommittéer. Uttagna DDD per 1 000 invånare kan antingen
innehålla flera olika läkemedel eller höga doser av ett enda läkemedel.
De två följande figurerna visar att uttagen av metformin tycks följa
andelen personer med typ 2-diabetes, medan exempelvis uttagen av glitazoner varierar betydligt över landet.
67
8 000
Gävleborg
DDD per 1 000 invånare
5 000
6 000
7 000
Värmland
Gotland
Västernorrland
Västmanland
Jämtland
Södermanland
Norrbotten
Blekinge
Skåne Örebro
Uppsala
Västerbotten
Kronoberg
Kalmar
Västra Götaland
Östergötland
Jönköping
3
3,5
Metformin (A10BA02)
el
lt
Halland
Stockholm
4 000
Dalarna
4
Procent med typ 2-diabetes
4,5
5
tu
Källa: Apotektets försäljningsstatistik.
Figur 4: DDD per 1 000 invånare för metformin år 2008 i förhållande till andel
personer med typ 2-diabetes per landsting.
in
ak
Uttagen av metformin (figur 4) tycks följa andelen personer med typ 2-
diabetes nära. Möjligen kan man urskilja en variation där sex landsting
(Jönköping, Östergötland, Kalmar, Norrbotten, Jämtland och Väster­
norrland) tycks förskriva mindre metformin än övriga landsting och
regioner. Per 1 000 invånare hämtas mellan 4 500 och 7 000 DDD ut och
variationen tycks i stor utsträckning förklaras av andelen personer med
typ 2-diabetes.
För glitazoner ligger uttagen på en betydligt lägre nivå med variationer
mellan 100 och 500 DDD per 1 000 invånare i landstinget. Figur 5 visar
ett betydligt mindre samlat uttagsmönster än figur 4.
68
500
Dalarna
DDD per 1 000 invånare
200
300
400
Västra Götaland
Jönköping
Kalmar
Skåne
Västerbotten Västmanland
Halland
Uppsala
Örebro
Södermanland
Västernorrland
Gävleborg
Värmland
Jämtland
Blekinge
Stockholm
Kronoberg
Östergötland
100
Norrbotten
3
3,5
Glitazoner (A10BG)
el
lt
0
Gotland
4
Procent med typ 2-diabetes
4,5
5
Källa: Apotektets försäljningsstatistik.
tu
Figur 5: DDD per 1 000 invånare för glitazoner år 2008 i förhållande till andel
personer med typ 2-diabetes per landsting.
ak
Figur 5 visar att det inte tycks finnas något direkt samband med andel av
befolkningen med typ 2-diabetes och uttag av glitazoner. Riktlinjerna ger
låg prioritet till glitazoner. Läkemedelsstatistiken i sig säger inte vad som
är rätt nivå, men givet att användningen av glitazoner överlag kan minska
till förmån för metformin, pekar dessa siffror på att landsting som under
år 2008 hade ett förhållandevis högt uttag av glitazoner har möjligheter
att frigöra förhållandevis mer resurser vid ändrat förskrivningsmönster.
in
Organisatoriska konsekvenser
Förändrade förskrivningsmönster för glitazoner, DPP4-hämmare, exenatid, akarbos, meglitinider, metformin och sulfonureider hanteras inom
ram­en för läkemedelskommittéernas ordinarie arbete. Insulinbehandling vid typ 2-diabetes
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B46–B48)
Ekonomiska konsekvenser
Flera hälso- och sjukvårdsregioner bedömer att resurser kan frigöras
genom större följsamhet gentemot Socialstyrelsens rekommendationer
69
el
lt
för förskrivning av insulin till personer med typ 2-diabetes. En region gör
bedömningen att man skulle kunna öka förskrivningen av NPH-insulin
från 62 procent till 80 procent av definierade dygnsdoser och på mot­svar­ande sätt minska förskrivningen av långverkande insulinanaloger.
Flera regioner noterar att det finns situationer då långverkande insulin­
ana­loger kan vara kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv, exempel­vis för vissa personer med typ 2-diabetes och hemsjukvård.
Figur 6 visar andelar av DDD och kostnader för fasta kombinationer
(tvåfasinsulin) av snabbverkande måltidsinsulin och medellångverkande
insulin, medellångverkande insulin (NPH) och långverkande insulin­
analoger för personer som är 50 år och äldre i riket år 2008. De två typ­
erna av långverkande insulinanaloger tillsammans svarar för 25 procent
av dessa uttag och för 35 procent av kostnaden. Kostnaden för lång­
verkande insulin­analoger för personer som är 50 år och äldre var nästan
175 miljon­er kronor år 2008.
Procent av totalt antal DDD per typ av insulin
Mixinsuliner
human < 1 %, lispro 5 %, aspart 41 %
20
tu
0
Långverkande analoger
glargin 20 %, detemir 5 %
NPH 29 %
40
Procent
60
80
100
ak
Procent av totala kostnader per typ av insulin
in
Mixinsuliner
human < 1 %, lispro 4 %, aspart 38 %
0
20
Långverkande analoger
glargin 28 %, detemir 7 %
NPH 22 %
40
Procent
60
80
100
Källa: Apotekets försäljningsstatistik 2008 DDD och AUP exklusive moms.
Figur 6: Fördelning DDD och kostnader för fasta kombinationer av snabb­
verkande måltidsinsulin och medellångverkande insulin, medellångverkande
insulin (NPH) och långverkande insulinanaloger för personer över 50 år 2008.
Socialstyrelsens beräkning av storleken på resurser som diabetesvården
kan frigöra bygger på en uppskattning av antalet personer där an­vändning
av långverkande insulinanaloger är kostnadseffektiv respektive en uppskattning av antalet personer som inte behöver behandlingen i första hand.
70
Socialstyrelsens bedömning är att mellan 16 och 49 miljoner kan frigöras genom att nuvarande patienter använder NPH-insulin i större utsträckning. Ambitionshöjningar med intensivbehandling av personer med
typ 2-diabetes kan innebära att fler personer förskrivs insulin. Därmed
kan kostnader för insulin ändå öka totalt sett. Beräkningarna finns närm­
are beskrivna i Bilaga 3 (Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser
maj 2009).
Organisatoriska konsekvenser
Insulinpump
el
lt
Förändrade förskrivningsmönster av insulin till personer med typ 2-
diabetes hanteras inom ramen för läkemedelskommittéernas ordinarie
arbete. I arbetet är det viktigt att såväl landstingets eller regionens perspektiv som kommunernas perspektiv beaktas. Om ett snävt sjukvårdsperspektiv används beaktas inte kostnader som uppkommer i kommunal
hemsjukvård och beslut kan bli alltför restriktiva jämfört med om samtliga samhällskostnader beaktas.
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B49–B51)
tu
Ekonomiska konsekvenser
in
ak
Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer att ett resurstillskott kommer att
behövas för att följa Socialstyrelsens rekommendationer för insulinpump
till personer med typ 1-diabetes. I dag beräknas omkring 5 000 personer
med typ 1-diabetes använda insulinpump. Riksgenomsnittet är att knappt
20 procent av personer med typ 1-diabetes vid medicinklinikerna behandlas med insulinpump. Det finns en betydande variation mellan landsting och även inom landsting som visas i figur 7 baserad på Nationella
Diabetes­registret, NDR.
Figur 7 visar att det finns kliniker i landet där runt 5 procent av pati­ent­
erna har insulinpump (spridningen inom Örebro och Västmanland) samtidigt som över 30 procent av patienterna vid en klinik i Norrbotten har
insulinpump.
71
60
%
50
MEDICINKLINIKER
40
30
20
10
Källa: NDR:s årsrapport, 2008
Riket
el
lt
Örebro
Kronoberg
Västmanland
Östergötland
Sörmland
Västerboen
Västra Götaland
Dalarna
Uppsala
Kalmar
Värmland
Blekinge
Gävleborg
Jönköping
Gotland
Halland
Jämtland
Stockholm
Västernorrland
Skåne
Norrboen
0
tu
Figur 7: Jämförelse mellan landsting. Andel patienter vid medicinkliniker
med debutålder under 30 år som behandlas med insulinpump. Uppgifter från
Nation­ella Diabetesregistret 2008.
in
ak
Norrbotten bedömer att man redan i dag erbjuder insulinpump till de
grupper som diabetesriktlinjerna ger hög prioritet. Övriga regioner och
landsting bedömer att resurstillskott kommer att behövas. I Västra Götaland föreslår en arbetsgrupp utifrån Socialstyrelsens rekommendationer
att antalet personer med insulinpump nästan ska fördubblas från 900 i dag
till 1 775 av totalt knappt 6 000 personer med typ 1-diabetes.
I Stockholm bedömer man att ökningen är något mindre, 33 procent,
från 900 till 1 200 personer. Samtidigt konstateras att en stor andel av
patienterna vid barnklinikerna har pump i dag och det finns skäl att tro att
många av dessa kommer att vilja ha kvar sin insulinpump även sedan de
förts över till vuxenvården på medicinklinikerna.
En ökad användning av insulinpumpar medför ökade kostnader på kort
sikt eftersom kostnaden för pumpen, infusionsset och övrig förbruknings­
utrustning kostar mer än injektionsmaterial vid multipla dagliga injektioner.
Kostnaden för egenmätning av blodglukos kan också öka något på
grund av tätare kontroller. På längre sikt bedömer Socialstyrelsen att
kostnaderna för diabeteskomplikationer kommer att minska som följd av
den förbättrade glukoskontrollen.
72
ak
tu
el
lt
Studierna i Socialstyrelsens underlag tar hänsyn till vunnen livskvalitet
som följd av förbättrade HbA1c-värden och därmed minskning i kom­
plikationer, men däremot saknar myndigheten underlag för att bedöma
eventuella skillnader som kan hänföras till bekvämlighet och andra
aspekter som kan skilja mellan multipla dagliga injektioner och insulinpumpar.
Det går inte att enbart se till statistik över användning av insulin­-
pump­ar i dag bland personer med typ 1-diabetes för att bedöma hur stort
resurstillskott som kommer att behövas för att följa rekommendationerna
i Nationella riktlinjer för diabetesvården. Rekommendationerna pekar på
två grupper där insulinpump förväntas ha störst patientnytta. Den första
rekommendationen som har prioritet 4 avser personer med återkommande hyper- eller hypoglykemier. Den andra rekommendationen med prioritet 5 innebär att diabetesvården erbjuder pump också till personer med
otillräcklig glukoskontroll vid flerdosbehandling.
Tillsammans innebär rekommendationerna troligen att diabetesvården
behöver skjuta till resurser för att öka andelen personer med pump på
de kliniker som i dag ligger så lågt som 5–10 procent av vuxna med typ
1-diabetes.
För närmare beräkningar om storleken på resurstillskottet kommer det
att behövas uppgifter om antalet personer som i dag har återkommande
hyper- eller hypoglykemier, uppgifter om fall där flerdosbehandling är
otillräcklig för att nå uppställda behandlingsmål och uppgifter om hur
många av dessa personer som inte redan har insulinpump. Socialstyrelsen
kan därför inte sätta upp en allmän målsättning om andel personer som
kan komma i fråga för att erbjudas insulinpump.
Organisatoriska konsekvenser
in
Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer att en ökad användning av
insulin­pump bland vuxna med typ 1-diabetes medför, förutom den initia­
la investeringskostnaden i själva pumputrustningen, att diabetesvården
också behöver avdela besökstid till introduktion och uppföljning för nya
användare som ett led i patientutbildningen. Under första året med pump
kan dessutom flera extrabesök behövas. Både diabetessjuksköterskor och
diabetologer behöver mer tid för att kunna möta behovet av fler besök. En
region ser också en utmaning i att säkerställa att personal med pedagogisk
kompetens – som kan undervisa om hur patienten ska använda pumpen –
finns vid diabetesmottagningarna.
73
Diabetesfoten
Multidisciplinärt fotteam
(Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: E27)
Ekonomiska konsekvenser
ak
tu
el
lt
Den genomgång som hälso- och sjukvårdsregionerna har gjort visar att
det på många sjukhus finns etablerade multidisciplinära fotteam. I Södra
hälso- och sjukvårdsregionen anger man att ett multidisciplinärt fotteam
innehåller ortoped, ortopedingenjör, diabetolog, diabetessjuksköterska
och fotterapeut. Utöver denna kärna har teamet också tillgång till gipstekniker, kärlkirurg, infektionsläkare och kärlröntgenlaboratorium.
Vid 14 av Södra hälso- och sjukvårdsregionens 17 sjukhus finns tillgång till multidisciplinärt fotteam. Liknande resultat redovisas från andra
regioner där många av sjukhusen har multidisciplära fotteam, men inte
alla.
Flera regioner lyfter fram behovet av att göra en genomlysning av verksamheten för att ta fram underlag kring om nuvarande organisation är tillräcklig och vilka eventuella luckor som finns. Västra Götalandsregion­en
noterar att teamen på flera ställen hålls samman av enskilda aktiva före­
trädare och att organisationen därför är sårbar för personalförändringar.
Flera regioner konstaterar också att även om amputationsfrekvensen
har gått ned, så finns fortfarande utrymme för att en förbättrad regel­bund­en kontroll av fötter skulle kunna minska amputationerna ytterligare.
Det har varit svårt att kvantifiera de ekonomiska konsekvenserna
av riktlinjerna när det gäller multidisciplinära fotteam. Regionerna har
istället betonat behovet av en genomlysning av den nuvarande organisationen och utgår ifrån att det kan komma att behövas resurstillskott för att
kunna genomföra Socialstyrelsens rekommendationer.
in
Organisatoriska konsekvenser
Södra hälso- och sjukvårdsregionen noterar att de multidisciplinära fotteamen finns vid sjukhusen och att primärvården inte har fotterapeuter. I
översynen av organisationen för multidisciplinära fotteam ser man också
en utmaning i att hitta rutiner för kopplingen mellan primärvården och fotteamen. Även Norra regionen understryker betydelsen av att hitta rutin­er
för att tidigare skicka patienter i primärvården till de multidisciplin­ära
fotteamen. Stockholm vill hitta rutiner för att säkerställa en årlig fot­
kontroll. Västra Götaland anger att alla vårdenheter i Vårdval VG ska ha
en fotterapeut knuten till verksamheten.
74
Övervikt och fetma
Övervikt – läkemedel och kirurgi
(Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A14–A17)
Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser
100
90
BMI över 40
BMI över 35
BMI över 30
ak
80
tu
el
lt
Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer att det behövs ett resurstillskott
för att kunna uppfylla riktlinjerna om att erbjuda överviktskirurgi för
person­er med svår fetma (BMI över 40 kg/m2). Flera landsting noterar
att man har en befintlig kö och att dagens kirurgiska kapacitet är eftersatt
i förhållande till riktlinjernas mål. Norra regionen påpekar dessutom att
en ökning av antalet genomförda operationer även kommer att ställa krav
på ett resurstillskott för att klara av uppföljningen av de personer som
opereras.
Västra Götalandsregionen ser över frågan om överviktskirurgi i ett
bred­are perspektiv för samtliga diagnosgrupper.
Statistiken i Nationella Diabetesregistret visar att mellan 40 och 50
procent av personer med typ 2-diabetes (diabetesdebut efter 30 års ålder
som behandlas i primärvården) har BMI över 30 kg/m2, mellan 10 och 20
procent har BMI över 35 kg/m2 och omkring fem procent har BMI över
40 kg/m2. De exakta andelarna varierar mellan landsting (figur 8).
70
60
50
40
in
30
20
10
U
Sö
St
o
ck
ho
lm
s
de pp län
rm sal
a
Ö anl
l
st
an än
er
gö ds
lä
t
Jö lan n
nk ds
öp lä
n
Kr
i
on ngs
ob
lä
er n
g
Ka s lä
lm n
a
G
ot r lä
la
nd n
Bl
s
ek
lä
n
in
ge
Sk län
ån
Vä
st Hal e lä
ra
la
n n
G
öt ds
al
l
an än
ds
Ö
lä
r
Vä ebr n
Vä rm o lä
st lan n
m
d
an s l
ä
G lan n
äv
d
le s lä
bo
n
r
Vä Da gs
lä
la
st
n
r
er
no nas
rrl
l
an än
Jä
ds
Vä mtl
lä
st and n
er
bo s lä
t
n
N
or ten
s
rb
lä
ot
te n
ns
lä
n
0
Källa: Nationella Diabetesregistret, 2008.
Figur 8: Andel personer med BMI över 30, 35 respektive 40 kg/m2 med dia­betes­
debut efter 30 års ålder och som behandlas i primärvården.
75
Indikatorer för god diabetesvård
Inledning
el
lt
Inom diabetesvården ska man, som inom all annan sjukvård, hela tiden
arbeta med att förbättra sin kvalitet, effektivitet och patientsäkerhet. Det
framgår bland annat av föreskrifterna om ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet i hälso- och sjukvård [8]. En allsidig och nyanserad bild
av kvaliteten i hälso- och sjukvården tillgodoser olika intressenters behov
av information om hälso- och sjukvårdens kvalitet. Huvudintressenterna
är befolkning, patienter, brukare och närstående, ledningsansvariga och
anställda inom hälso- och sjukvårdens verksamheter, vårdgivarna (som
sjukvårdshuvudmännens politiska och administrativa ledningar) och
regeringen.
Socialstyrelsen tar fram indikatorer för uppföljning.
in
ak
tu
Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att utarbeta nationella indikator­
er som ska spegla God vård inom hälso- och sjukvården. En indikator
är ett mått som speglar kvaliteten och som kan användas som underlag
för verksamhetsutvecklingen och för öppen redovisning av hälso- och
sjukvårdens processer, resultat och kostnader.
En indikator ska vara tydlig, pålitlig, mätbar, accepterad och möjlig
att registrera kontinuerligt i informationssystem som register och andra
datakällor.
Målsättningen är att indikatorerna ska kunna användas av olika intressenter för att
• möjliggöra uppföljning av vårdens utveckling av processer, resultat
och kostnader över tid lokalt, regionalt och nationellt
• möjliggöra jämförelser av vårdens utveckling av processer, resultat
och kostnader över tid lokalt, regionalt och nationellt
• initiera förbättringar av vårdens kvalitet på både lokal, regional och
nationell nivå.
Socialstyrelsen har utarbetat indikatorerna inom ramen för arbetet med
riktlinjerna för diabetesvården.
Arbetet har Socialstyrelsen bedrivit enligt en modell som togs fram
inom det nationella Info-VU-projektet [9]. Modellen innebär att vi utgår
från relevanta kunskapsdokument, riktlinjer eller vårdprogram och ut-
76
formar indikatorerna i ett konsensusförfarande med medicinska experter
och övriga intressenter (till exempel vårdgivare och patientföreträdare).
Enligt modellen ska en indikator för god vård ha vetenskaplig rimlighet
(validitet), vara av vikt (relevans) och dessutom vara möjlig att mäta och
tolka.
För de verksamheter som är involverade i diabetesvården kan det behövas fler indikatorer för att kunna följa upp verksamhetens innehåll,
kvalitet och resultat. Här har Socialstyrelsen dock satt fokus på ett antal
indikatorer som avser att spegla de viktigaste aspekterna utifrån God vård
och rekommendationerna i riktlinjen. Antalet nationella indikatorer för
diabetesvården är 24. Dessa är också möjliga att mäta i dag, med undantag för sex utvecklingsindikatorer.
el
lt
Indikatorer som speglar jämlik vård
Utgångspunkten för alla indikatorer är att presentera data uppdelat på
män och kvinnor, där detta är möjligt. I vissa fall kan också indikator­
er redovisas uppdelat på olika geografiska nivåer eller socioekonomiska
nivå­er för att spegla jämlik vård. Området jämlik vård speglas därmed
inte med några särskilda indikatorer.
tu
Samordning med andra delar av riktlinjearbetet
in
ak
Utveckling av indikatorer är en integrerad del av riktlinjearbetet. Det betyder bland annat att
• arbetet utgår från föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården [8] och vägledningen ”God vård” [10]
• indikatorerna speglar de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna
• de indikatorer som avser att mäta olika processer i vårdkedjan går att
härleda från den tillstånds- och åtgärdslista som Socialstyrelsen ut­
arbetat inom ramen för riktlinjearbetet.
Uppföljning av diabetesvården
En viktig förutsättning för att kunna använda indikatorerna i olika typer
av uppföljningar är att de register som lyfts fram som datakälla för respek­
tive indikator har en hög täckningsgrad och håller en hög kvalitet. En
övergripande indikator för registreringsgrad i kvalitetsregister finns med
bland de beslutade nationella indikatorerna för God vård och kommer
därmed att följas upp.
Socialstyrelsen kommer under år 2010 och 2011 att göra en öppen
jämförelse och utvärdering av diabetesvårdens processer, resultat och
kostnad­er. Denna uppföljning kommer framförallt att ha sin utgångs77
punkt i de indikatorer som Socialstyrelsen i det följande lyfter fram som
nationella indikatorer för diabetesvården. Men även andra aspekter kommer att belysas. Uppföljningen kommer att innehålla presentationer av
diabetesvården ur ett nationellt perspektiv, det vill säga
• nationell utveckling av diabetesvården över tid
• regionala och lokala jämförelser.
Uppföljningen kan komma att medföra vissa justeringar av riktlinjernas
indikatorer. Målsättningen är att uppföljningen ska upprepas inom 3–5
år. Socialstyrelsen avser dessutom att årligen i rapportserien Öppna jäm­
förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet redovisa öppna
jämförelser för ett antal av indikatorerna.
el
lt
Redovisning av indikatorer
Socialstyrelsen har tagit fram samtliga indikatorer utifrån sex områden
som tillsammans definierar begreppet god vård. De sex områdena är:
in
ak
tu
• Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård, som bygger
på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta varje
patients behov på bästa sätt.
• Säker hälso- och sjukvård, som aktivt förebygger skador.
• Patientfokuserad hälso- och sjukvård, som ges med respekt och lyhörd­
het för varje patients behov.
• Effektiv hälso- och sjukvård, som utnyttjar tillgängliga resurser på
bästa sätt för att nå uppsatta mål.
• Jämlik hälso- och sjukvård, som ges och fördelas på lika villkor för
alla.
• Hälso- och sjukvård i rimlig tid, som innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på vårdinsatser.
Indikatorerna redovisas i matriser i enlighet med exempel 1.
Exempel 1. redovisning av en indikator
Indikator 1.2: Amputation ovan fotled
Motivering för val av indikator: Viktig komplikation som kan undvikas
eller senareläggas med god vård.
Led i vård- och omsorgskedjan: Alla led där man vårdar diabetes­pati­enter.
Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och
sjukvård, säker hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvård i rimlig tid.
78
Resultatmått
Beskrivning
Mät­metod
Datakälla
Felkälla/
tolkningssvårigheter
Form för
redovisning
Andel
diabetespatienter
med en
genom­förd
amputation
ovan fotled
senaste
året
Täljare:
Register
Patientregistret
(slutenvård och
öppen­
vård)
och läkemedelsregistret
Risk för
underskattning
Årlig redo­
visning
på huvudmannanivå
Glidande
treårsmedelvärden
Åldersstandardiserat
el
lt
Kostbehandlad
diabetes
saknas
i läkemedelsregistret
Kön
Tidsserie
tu
Antal
pati­­enter
behandlade med
diabetes­
läkemedel
(ATC-kod
A10), som
amputerats ovan
fotleden
enligt
åtgärdskod i
patient­
registret
Nämnare:
ak
Antal
pati­enter
behandlade med
diabetesläkemedel
Samtliga indikatorer redovisas på webbplatsen
in
Samtliga indikatorer, detaljerat redovisade i matrisform, finns tillgängliga
på Socialstyrelsens webbplats (bilaga 2).
1. Generella indikatorer
Indikator 1.1: Indikator 1.2: Indikator 1.3: Dödlighet i kardiovaskulär sjukdom
Amputation ovan fotled
Förekomst av diabetesretinopati
2. Riktlinjespecifika indikatorer
Indikator 2.1: Indikator 2.2: Måluppfyllelse för HbA1c
Måluppfyllelse för blodtryck
79
Indikator 2.5: Indikator 2.6: Indikator 2.7: Indikator 2.8: Indikator 2.9: Indikator 2.10: Indikator 2.11: Indikator 2.12: Indikator 2.13: Indikator 2.14: Indikator 2.15: Behandling med icke-generisk blodtrycksmedicin
Måluppfyllelse för behandling av LDL‑kolesterol
(under 2,5 mmol/l)
Mätning av albuminutsöndring i urinen
Uppmätt makroalbuminuri
Rökare bland diabetespatienter
Diabetespatienter med terminal njursvikt (njur­
insufficiens)
Fotundersökning
Ögonbottenundersökning
Frekvens av svår hypoglykemi
Metforminbehandling
Utövande av fysisk aktivitet
Kongenitala missbildningar
Perinatal dödlighet och intrauterin fosterdöd
ak
3: Patientfokus
Diabetesutbildad sjuksköterska
Gruppbaserade utbildningsprogram givna med stöd av personer med pedagog­
isk kompetens
tu
Utvecklingsindikator 2.16: Utvecklingsindikator 2.17: el
lt
Indikator 2.3: Indikator 2.4: in
Utvecklingsindikator 3.1:
Utvecklingsindikator 3.2: Utvecklingsindikator 3.3: Utvecklingsindikator 3.4: 80
Bemötande
Patientupplevd sjukdomskunskap
Hinder i vardagen
Trygghet
Information, delaktighet och etiska överväganden
Kommunikationen med patienten
– hälso- och sjukvårdens skyldigheter
in
ak
tu
el
lt
Socialstyrelsen ser sjukvårdens information till och kommunikation
med patienten som en mycket viktig fråga. En god kommunikation med
pati­ent­en som leder till att patienten blir delaktig i och kan påverka sin
vård och behandling är ett grundläggande krav i all hälso- och sjukvård.
En god kommunikation och patientens delaktighet är en förutsättning
för att hälso- och sjukvården ska kunna ge en god vård. Enligt den strategi
för God vård som staten och Sveriges Kommuner och Landsting kommit
överens om ska vården vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker,
patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid.
En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med
respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och
värderingar och att dessa vägs in i de kliniska besluten. Alla kontakter
med personer som söker vård eller är patienter ska bygga på respekt för
människors lika värde, den enskilda människans värdighet och individens
självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen ska så långt
det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika
insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Detta förutsätter i sin tur en dialog mellan patienten, hälso- och sjukvårdspersonalen och ofta även närstående. Kommunikationen ska vara en integrerad
del av all vård och behandling. Patientens kunskap, förståelse och insikt
är en förutsättning för att han eller hon ska kunna vara delaktig och ha
inflytande över sin egen hälsa, vård och behandling.
Informationsskyldigheten och patientens delaktighet regleras närmare i bland annat hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i lagen om
yrkes­verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531). Patient­
ens ställning regleras också i andra lagar och författningar, nationella
handlings­planer och andra överenskommelser mellan staten och huvud­
männ­en.
81
Viktiga utgångspunkter för kommunikationen med patienten
ak
tu
el
lt
Hälso- och sjukvårdens beslutsfattare, ledningsansvariga och personal
bör ta ett gemensamt ansvar för frågor som rör information och kommunikation, delaktighet och medinflytande för patienten. Tillsammans
bör man skapa bästa möjliga förutsättningar, processer och rutiner för
att kommunikationen ska bli så bra som möjligt. Här är ytterligare några
viktiga utgångspunkter:
• Bemötande och kommunikation är en viktig del i de krav som ställs på
ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet [8].
• Brister i kommunikationen mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal är en patientsäkerhetsrisk. Om till exempel en läkemedelsordination inte uppfattas på rätt sätt av patienten kan en oförutsedd
biverkning uppstå i stället för den avsedda behandlingseffekten.
• Kommunikation måste få ta tid – och ses över tid. Det vill säga informationen måste fyllas på, förtydligas, upprepas och följas upp under
hela vårdprocessen.
• Det är ett gemensamt ansvar för personal och patient att behandling
och vård når avsedda resultat.
• Hälso- och sjukvården får inte lägga över beslutsansvar på patienten i
så hög grad att det äventyrar den trygghet och sakkunniga hjälp som
hälso- och sjukvården ska ansvara för. Patienten måste få hjälp att
värdera olika behandlingsalternativ och risker.
Individuellt anpassad information
in
Sedan den 1 januari 1999 finns en särskild bestämmelse i 2b § hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) vars syfte är att stärka patientens ställning.
Bestämmelsen reglerar vårdgivarens och hälso- och sjukvårdspersonal­
ens skyldighet att ge patienten individuellt anpassad information.
Hälso- och sjukvårdspersonalen ska ge varje patient individuellt anpassad information. Det innebär att personalen ska ta hänsyn till varje
patients förutsättningar och behov vid utformandet av informationen och
hur den ges. Man behöver bland annat ta hänsyn till patientens mognad
och erfarenhet, hälsotillstånd, eventuell funktionsnedsättning och kultur­
ell och språklig bakgrund. Informationen bör ges i dialog med patienten
och med hänsyn till patientens behov i den aktuella vårdsituationen. Detta
ställer stora krav på hälso- och sjukvårdspersonalen som måste ha förmåga att vara lyhörd och sätta sig in i patientens situation och perspektiv.
82
tu
el
lt
Informationen ska innehålla uppgifter om patientens hälsotillstånd och
de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, det vill
säga det som patienten behöver veta för att kunna ta ställning, ta tillvara
sina intressen och vara delaktig i behandlingen.
De flesta patienter vill i samband med diagnos ha en rak och ärlig information. Hur pass mottaglig patienten är beror dock på vilken typ av
information det handlar om. Ett besked om en svår sjukdom kan sätta
patientens normala förmåga att förstå och ta till sig information ur spel.
Patienten kan till exempel ha svårt att ta till sig ytterligare information
vid samma tillfälle.
Generellt sett är det bra att kombinera muntlig och skriftlig kommunikation. Det är också viktigt att upprepa informationen på olika sätt, uppmuntra patienten att ställa frågor och att underlätta för patienten att få
svar på sina frågor. Sjukvården kan till exempel
• ge patienten möjlighet att ha en närstående med vid besöket hos läkar­
en eller att en sjuksköterska är närvarande. Den närstående har då
också hört vad som sagts och sjuksköterskan kan ta vid med ytterligare
information och stöd.
• ge tid till ett nytt läkarbesök så snart som möjligt, då man upprepar
tidig­are information och ger ytterligare fakta och förslag om behandl­
ing. Mycket sällan orsakar det en försämrad behandlingseffekt på
grund av att behandlingen fördröjs.
in
ak
Väl utformad information underlättar patientens delaktighet i behandlings­
beslut och kan stärka patientens känsla av och möjlighet till autonomi.
Information som inte efterfrågas bör inte påtvingas patienten. Det krävs
dock en lyhördhet för outtalade frågor som patienten behöver hjälp med
att föra fram. Ett sätt att underlätta för patienten att få ytterligare inform­
ation och stöd i fall det är något som är oklart eller väcker oro är att ge
patienten en kontaktperson att vända sig till och som det går att nå.
Information till närstående
Kan man inte lämna informationen till patienten ska man istället lämna
den till en närstående till patienten. Om patienten inte uppgett vem som är
närstående kan till exempel make, maka eller sambo samt barn, föräldrar
och syskon anses vara det. Har patienten tydligt uttryckt att information
inte ska lämnas till närstående ska hälso- och sjukvårdspersonalen re­
spektera detta.
83
Skyldighet att dokumentera
Hälso- och sjukvårdspersonalen ska dokumentera i patientjournalen vilken information man gett till patienten eller dennes närstående, vilka
ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och om
patienten fått möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning. Detta framgår av 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355). Om en patient anser att en
uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande ska det antecknas i
journalen, enligt 3 kap. 8 §.
Information och delaktighet i diabetesvården
ak
tu
el
lt
Vården ska enligt 2a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) bygga på
respekt för patientens självbestämmande och integritet. Inom vården av
personer med livslånga sjukdomar har den så kallade akutvårds­modell­en
– ”compliance” – länge tillämpats. Den innebär att vårdpersonalen talar
om för patienten vad som är bäst för honom eller henne och pati­ent­en
förväntas göra som personalen säger. Under senare år har vården mer och
mer övergått till ett förhållningssätt som betecknas ”empower­ment”. Detta
förhållningssätt innebär ett samarbete mellan patienten och vårdteamet,
där patienten är ansvarig för egenvården. Patienten gör informera­de val,
har kontroll och tar konsekvenserna av sina egna val. För att kunna göra
informerade val måste vårdteamet bistå med de kunskap­er och färdig­heter
som är nödvändiga. Det finns situationer där in­form­ation, utbildning och
stöd är extra viktigt. Detta gäller framför allt vid diabetesdebuten men
också i situationer då förutsättningarna förändras, till exempel om sena
diabeteskomplikationer inträffar. Det är viktigt att vara med­veten om att
vården till personer med diabetes alltid bör individ­ualiseras utifrån person­
ens förutsättningar.
Etiska överväganden inom diabetesvården
in
När en person drabbas av en livslång sjukdom som kräver en avancerad behandling mottas detta med blandade känslor och inte sällan kan
diagnos­en till och med ge upphov till en upplevd kris. I sådana situation­
er är patientens autonomi hotad. Diabetesteamets primära uppgift är då
att förse patienten med sådan kunskap om sjukdomen och dess behandl­
ing att han eller hon kan återta kontrollen över sin situation. Autonomin
måste dock alltid balanseras gentemot andra etiska principer, till exempel
att inte skada. En etisk utgångspunkt i möten i vården är att den pro­
fessionelle vårdaren vill göra gott. Normalt gestaltas denna etiska hållning genom att vårdaren – med god evidensbaserad kunskap och inom
rimliga ekonomiska kostnader – ger patienten saklig information eller råd
om olika behandlingsalternativ.
84
ak
tu
el
lt
Den etiska hållningen att göra gott kan dock kompliceras till exempel
om behandlingen kan medföra olika risker för patienten. Dessutom kan
situationen alltmer kompliceras av att behandlingen är ekonomiskt kostsam eller om patienten motsätter sig denna. Vårdaren ställs då inför svåra
etiska bedömningar mellan att välja att göra gott gentemot att inte skada,
samtidigt som patientens självbestämmande och integritet ska respekteras
[11, 12]. Ett exempel på detta är när vårdaren på goda grunder anser att
en behandling skulle vara bra för patientens hälsa eller livskvalitet, men
patient­en inte vill delta i behandlingen. Inom diabetesvården kan detta
exemp­lifieras med en patient med typ 2-diabetes som trots maximal­dos av
orala diabetesläkemedel ändå försämras i sin glukoskontroll. Ur vård­arens
perspektiv är insättande av insulinbehandling det mest ade­kvata valet. Av
olika mer eller mindre välgrundade skäl vill dock patienten inte acceptera
insulinbehandling och vårdaren hamnar då i ett etiskt dilemma på grund
av vetskapen om att en dålig glukoskontroll på­skyndar ut­vecklingen av
sena diabeteskomplikationer. Med hänsyn tagen till patient­ens själv­
bestämmande och integritet kan vårdaren inte tvinga patient­en att accept­
era insulinbehandling. Det enda medel som ur ett etiskt perspektiv då står
till buds är att ge saklig och välgrundad information så att patienten kan
fatta ett beslut baserat på kunskap och medvetenhet om riskerna. Men hur
stark påverkan kan vårdaren utöva i en sådan situation? Vårdaren har ju
även ett ansvar gentemot sjukvårdsorganisationen. Om patienten inte får
en adekvat behandling resulterar det sannolikt i ökade samhällsekonom­
iska kostnader.
Delaktighet i vården och behov av stöd i egenvården
in
Patientens delaktighet i sin egen vård är reglerad i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För att kunna vara delaktig krävs dock att patienten är
välinformerad. En evidensbaserad patientutbildning bör därför ses som
ett ytterligare viktigt stöd för personer med diabetes eftersom egenvården
har en central roll i behandlingen. Eftersom patient-vårdarrelationen vid
diabetes sträcker sig över lång tid, är det viktigt att försöka etablera en
förtroendefull relation där patienten bidrar med information och kunskap­
er om sin egenvård och vårdaren med sina kunskaper inom medicin och
omvårdnad. I en sådan relation kan patienten tillsammans med vårdaren
sätta upp realistiska mål för sin egenvård och vårdaren har möjlighet att
ge det stöd patienten behöver för att uppnå sina egenvårdsmål.
När det gäller personer med annan kulturell bakgrund och kanske
också en annan syn på vad hälsa och sjukdom innebär kräver egenvårdsstödet även ett hänsynstagande till detta. Det är viktigt att vårdaren har
kunskap om den aktuella kulturen för att relationen ska fungera väl. I
85
in
ak
tu
el
lt
de fall pati­enten inte behärskar det svenska språket finns också behov
av bistånd från tolk. Många vårdare upplever dock en osäkerhet i samband med det tolkstödda patientmötet. Hur kan man vara säker på att
tolken har uppfatt­at budskapet korrekt och hur vet man att patienten inte
missförstår budskapet? Den största svårigheten ligger ofta i att förändra
tidigare mat­vanor, eftersom de kostråd som ges inte alltid är kulturellt
anpassade. Detta bekräftas i en nyligen publicerad doktorsavhandling
[13], där författaren har studerat somaliska personer med diabetes och
deras upplev­elser av att leva med diabetes och hur de uppfattar mötet med
den svenska diabetesvården. Oavsett kulturell bakgrund är det av största
vikt att person­er med diabetes får det stöd som de behöver för att kunna
hantera sin egenvård och behandling på bästa sätt.
86
Projektorganisation
Projektledningsgrupp
medicinsk rådgivare professor, Uppsala Universitet, över­
läkare Akademiska sjukhuset, Uppsala
Mats Eliasson
prioriteringsordförande docent, överläkare, Sunderby sjukhus,
Luleå
Tony Holm
projektledare, Socialstyrelsen
Elin Linnarsson
projektsekreterare, Socialstyrelsen
ordförande hälsoekonomi forskarassistent och hälsoekonom,
Lunds universitets centrum för hälsekonomi (LUCHE), Lunds universitet,
IHE, Lund
tu
Katarina Steen Carlsson
Karin Wikblad
el
lt
Christian Berne
faktagruppsordförande 2007–2009
professor, Karolinska institutet, över­
läkare Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
ak
Claes-Göran Östenson
ordförande omvårdnad professor, Uppsala Universitet
Andra medverkande
faktagruppsordförande 2006
professor, chefläkare, Malmö
Universitets­sjukhus
Birgitta Clarin
kommunikatör, Socialstyrelsen
Kristina Eklund
metod- och kvalitetsansvarig, Socialstyrelsen
Anneli Johansson
administratör, Socialstyrelsen
Maja Kärrman Fredriksson
informationsspecialist, Socialstyrelsen
in
Carl-David Agardh
87
Birgitta Lindelius
processledare, kvalitetsindikatorer,
Social­styrelsen
Caroline Mandoki
administratör, Socialstyrelsen
Charlotta Munter
kommunikatör, Socialstyrelsen
Hanna Olofsson
informationsspecialist, Socialstyrelsen
David Svärd
kommunikatör, Socialstyrelsen
Håkan Thorsén
etisk rådgivare, docent, universitets­
lektor och Örebro Universitet, Örebro
Lena Weilandt
enhetschef, Socialstyrelsen
Ulf Adamson
professor, överläkare, Danderyds sjukhus, Stockholm
Elisabet Agardh
professor, Malmö Universitetssjukhus
Jan Apelqvist
docent, Malmö Universitetssjukhus
docent, registerhållare för NDR, Nordiska högskolan för folkhälso­
vetenskap, Göteborg
tu
Soffia Gudbjörnsdottir
professor, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ak
Ulf Smith
el
lt
Huvudansvariga i faktagruppen
forskarassistent och hälsoekonom,
Lunds universitet, Institutet för hälsooch sjukvårdsekonomi, IHE, Lund
Karin Wikblad
professor, Uppsala Universitet
in
Katarina Steen Carlsson
Per Wändell
docent, universitetslektor, distrikts­
läkare, Karolinska institutet, Stockholm
Claes-Göran Östenson
faktagruppsordförande 2007–2009
professor, Karolinska institutet, över­
läkare, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
88
Vetenskapliga författare för medicin och omvårdnad
medicine doktor, biträdande överläkare,
Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Stefan Arver
docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Stig Attvall
docent, överläkare, Sahlgrenska
Univer­sitetssjukhuset, Göteborg
Mette Axelsen
medicine doktor, universitetslektor,
Sahlgrenska Akademin, Göteborg
Bo Carlberg
docent, universitetslektor, Norrlands
Universitetssjukhus, Umeå
Axel C. Carlsson
Lars B. Dahlin
el
lt
Michael Alvarsson
doktorand, Karolinska Institutet, Stockholm, apotekare
professor, överläkare, Malmö
Universitets­sjukhus
professor, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg
tu
Mikael Dellborg
överläkare, klinisk utredare, Läke­
medelsverket, Uppsala
Björn Eliasson
docent, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ak
Annika Ekbom Schnell
docent, överläkare, Ersta sjukhus,
Stockholm
Johan Jendle
medicine doktor, överläkare, gästlärare,
Örebro Universitet, Centralsjukhuset
Karlstad
Hans Liedholm
docent, klinisk farmakolog, Läke­medels­
kommittén i Blekinge, Lund
Lena Landstedt-Hallin
medicine doktor, överläkare, Danderyds
sjukhus, Stockholm
Jan Larsson
medicine doktor, biträdande överläkare,
Universitetssjukhuset Lund
in
Eva Hagström Toft
89
docent, överläkare, Norrlands
Universitets­sjukhus, Umeå
Per-Eric Lins
professor, överläkare, Danderyds sjukhus, Stockholm
Berit Lundman
professor, Umeå Universitet
Magnus Löndahl
specialistläkare, doktorand, Lunds Universitet
Thomas Mooe
docent, överläkare, Östersunds sjukhus
Per-Olof Olsson
medicine doktor, överläkare, Centralsjukhuset Karlstad, specialist i endo­
krinologi och diabetes, specialist i
internmedicin
Olov Rolandsson
Bibbi Smide
docent, distriktsläkare/adjungerad lektor, Umeå Universitet
medicine doktor, universitetsadjunkt,
Högskolan Dalarna, Falun
docent, universitetslektor, Uppsala Universitet
tu
Gun Sandberg
el
lt
Bernt Lindahl
doktorand, överläkare, Centrallasarettet
Växjö
ak
Maria Thunander
medicine doktor, distriktsläkare, Carema Vårdcentral Farsta, Stockholm
Alexandre Wajngot
docent, överläkare, Centrum För Allmänmedicin (CeFAM), Stockholms
Läns Landsting
in
Jonas Tovi
Karin Wikblad
professor, Uppsala Universitet
Regina Wredling
professor, lektor, Karolinska Institutet
och Sophiahemmet Högskola
Björn Zethelius
docent Uppsala Universitet, överläkare
vid Akademiska sjukhuset, Uppsala
t.o.m. 2008-04-30, specialistläkare vid
Läkemedelsverket, Uppsala fr.o.m.
2008-05-01
90
Carl Johan Östgren
docent, distriktsläkare, Vårdcentralen i
Ödeshög
Vetenskapliga författare för hälsoekonomi
doktorand i nationalekonomi, Lunds
universitet
Cecilia Hammarlund
filosofie magister i nationalekonomi,
utredare, Livsmedelsekonomiska Institutet, Lund
Ida Johansson
doktorand i nationalekonomi, Lunds
Universitet
Sofie Lindgren
doktorand i nationalekonomi och
apotek­are, Lunds universitet
Kvalitetsindikatorgruppen
medicinsk rådgivare
professor, Uppsala Universitet, över­
läkare Akademiska sjukhuset, Uppsala
tu
Christian Berne
el
lt
Thomas Eriksson
docent, registerhållare för NDR, Nordiska högskolan för folkhälso­
vetenskap, Göteborg
Tony Holm
projektledare, Socialstyrelsen
ak
Soffia Gudbjörnsdottir
distriktsläkare, Brickebackens vård­central, Örebro
Birgitta Lindelius
processledare, kvalitetsindikatorer,
Social­styrelsen
in
Stefan Jansson
Rickard Ljung
medicine doktor, läkare, Epidemio­
logiskt Centrum, Socialstyrelsen
Karin Wikblad
professor, Uppsala Universitet
Prioriteringsgruppen
Mats Eliasson, ordförande
91
Norra Sjukvårdsregionen
Anders Kempe, överläkare
Björn Olsson, distriktsläkare
Elisabeth Sjöström Fahlén, diabetessjuksköterska
Uppsala-Örebroregionen
Dic Aronson, överläkare
Stefan Jansson, distriktsläkare
Christina Wasberg, diabetessjuksköterska
el
lt
Stockholm
Eva Andersén-Karlsson, docent, överläkare
Lillemor Fernström, diabetessjuksköterska
Gunnel Frense, distriktsläkare
Kaija Seijboldt, diabetessjuksköterska
Sydöstra sjukvårdsregionen
Ann Björklund, diabetessjuksköterska
Kjell Gunnarsson, distriktsläkare
ak
tu
Västra Götalandsregionen
Britt-Marie Carlsson, diabetessjuksköterska
Peter Fors, överläkare
Gunilla Jägeblad, fotterapeut
Bo Rylander, distriktsläkare
in
Södra sjukvårdsregionen
Dick Larsson, distriktsläkare
Anders Nilsson, överläkare
Gun Olsson, diabetessjuksköterska
Intressentgrupper
Dietisternas Riksförbund
Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor
Svenska Diabetesförbundet
Svensk Endokrinologförening
Svensk Förening för Allmänmedicin
Svensk Förening för Diabetologi
Svensk Förening för Fotterapeuter i Diabetesvård
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
Svensk Internmedicinsk Förening
92
Referenser
in
ak
tu
el
lt
1. Socialstyrelsen. www.socialstyrelsen.se/sjukskrivning.
2. Proposition. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, bet. 1996/97: SoU
rskr 1996/97:186 1996/97:60.
3. Nationella Diabetesregistret. Årsrapport 2008. Diabetolognytt. 2009; 22(4).
4. Kaplan, RM, Atkins, CJ, Wilson, DK. The cost-utility of diet and exercise
interventions in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Health Promot Int.
1987; 2(4):331-40.
5. Adolfsson, ET, Smide, B, Rosenblad, A, Wikblad, K. Does patient education
facilitate diabetic patients’ possibilities to reach national treatment targets?
Scand J Prim Health Care. 2009:1-6.
6. SBU. Patientutbildning vid diabetes – en systematisk litteraturöversikt 2009.
7. SBU. Diabetes – Systematiska egna blodglukosmätningar med hjälp av teststickor (SMBG) hos patienter med typ 2-diabetes som inte behandlas med
insulin. 2009.
8. SOSFS. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och
pati­entsäkerhet i hälso- och sjukvården 2005:12.
9. Socialstyrelsen, SKL. Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer 2005.
10. Socialstyrelsen. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patient­
säkerhet i hälso- och sjukvården 2006.
11. Beauchamp, T, Childress, J. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University press; 2002.
12. Tännsjö, T. Tvångsvård. Falun Thales; 2002.
13. Wallin, AM. Living with diabetes within the framework of Swedish primary
health care: Somalian and professional perspectives. Jönköping: Jönköping
University; 2009.
93
Bilaga 1: Tillstånds- och åtgärdslista
Tillstånds- och åtgärdslistan är indelad i följande sex avsnitt:
el
lt
A – Screening, prevention och levnadsvanor
B – Glukoskontroll
C – Hjärta och kärl
D – Omvårdnad
E – Komplikationer
F – Graviditet och diabetes
in
ak
tu
En utförlig beskrivning av innehållet i respektive tillstånds- och åtgärdsrad finns på Socialstyrelsens hemsida:
www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
94
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
A1
Diabetes och högt blodtryck utan
mikroalbuminuri
1
Kombinerade livsstilsåtgärder (kost,
motion och eventuellt andra åtgärder som
beteendemodifiering)
A2
Nedsatt glukostolerans (IGT)
4
A3
el
lt
Strukturerade program för intensiv påverkan på
levnadsvanor (kost och fysisk aktivitet)
Nedsatt glukostolerans (IGT)
FoU
Läkemedel (akarbos, metformin, orlistat,
rosiglitazon)
Ökad risk för typ 1-diabetes
tu
A4
Icke-göra
Nikotinamid eller insulin riktad mot
autoimmunitet före diabetesdebut
Ökad risk för MODY
ak
A5
FoU
Genotypning
A6
Nydebuterad diabetes hos vuxna
8
Diagnostik med GAD65Ak
Nydebuterad diabetes hos vuxna
in
A7
10
Diagnostik med C-peptid
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
95
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
A8
Typ 1-diabetes
4
Screening för hypotyreos
A9
Inför eller under graviditet vid typ 1-diabetes
2
Screening för hypotyreos
A10
Typ 2-diabetes och metforminbehandling
4
A11
Typ 1-diabetes
el
lt
Screening för brist på vitamin B12
FoU
Celiakiscreening med autoantikroppar
Inga riskfaktorer för diabetes
tu
A12
FoU
Screening för diabetes
A13
Ökad risk för typ 2-diabetes
3
ak
Screening för diabetes (opportunistisk
screening)
A14
Typ 2-diabetes med övervikt eller fetma
(BMI över 28 kg/m2)
7
Orlistat som tillägg till livsstilsbehandling
Typ 2-diabetes med övervikt eller fetma
(BMI över 27 kg/m2)
in
A15
10
Sibutramin som tillägg till livsstilsbehandling
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
96
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
A16
Typ 2-diabetes med fetma
(BMI över 40 kg/m2)
4
Fetmakirurgi
A17
Typ 2-diabetes med fetma
(BMI 35–40 kg/m2) och svårigheter att uppnå
glukos- och riskfaktorkontroll
7
A18
Diabetes och rökning
el
lt
Fetmakirurgi
1
Kort rådgivning om rökstopp
A19
Diabetes och rökning
2
A20
tu
Nikotinersättningsmedel i anslutning till kort
rådgivning och uppföljning
Diabetes och rökning
7
ak
Vareniklin när kort rådgivning och
nikotinersättning inte varit tillräckligt
A21
Diabetes och rökning
7
Bupropion när kort rådgivning och
nikotinersättning inte varit tillräckligt
Typ 1-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
in
A22
5
Råd om kolhydraträkning
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
97
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
A23
Typ 2-diabetes
1
Råd om fysisk aktivitet
A24
Typ 1-diabetes
3
Råd om fysisk aktivitet
Diabetes med ökad risk för försämrad
munhälsa
4
el
lt
A25
Förebyggande åtgärder för karies och
parodontit
B1
Typ 1-diabetes
1
B2
tu
Intensiv insulinbehandling med målet att sänka
HbA1c
Typ 2-diabetes (nydebuterad utan känd
hjärt-kärlsjukdom)
1
ak
Intensivbehandling med målet att sänka HbA1c
B3
Typ 2-diabetes med lång duration eller känd
hjärt-kärlsjukdom
5
Intensivbehandling med mål att sänka HbA1c
Diabetes
in
B4
4
HbA1c via post
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
98
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
B5
Typ 1- diabetes med otillräcklig glukoskontroll
(återkommande hyper- och/eller hypoglykemi)
5
Kontinuerlig subkutan glukosmätning utan
direktavläsning
B6
Diabetes med ökad risk för DKA
3
Egenmätning av blodketoner (riktade mätningar)
Diabetes med låg risk för DKA
Icke-göra
el
lt
B7
Egenmätning av blodketoner (riktade mätningar)
B8
Diabetes med ökad risk för DKA
10
Egenmätning av urinketoner (riktade mätningar)
Diabetes med låg risk för DKA
tu
B9
Icke-göra
Egenmätning av urinketoner (riktade mätningar)
Typ 2-diabetes med livsstilsbehandling
(inklusive kost) eller peroral behandling
ak
B10
Icke-göra
Systematisk egenmätning av blodglukos
Typ 2-diabetes med livsstilsbehandling
inklusive kost) eller peroral behandling
in
B11
3
Riktad blodsockermätning vid speciella
situationer
B12
Insulinbehandlad diabetes
1
Systematisk egenmätning av blodglukos
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
99
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
B13
Typ 1-diabetes
FoU
Kontinuerlig subkutan glukosmätning med
direktavläsning
B14
Typ 1-diabetes
5
Kortvarig kontinuerlig subkutan glukosmätning
med direktavläsning i diagnostiskt syfte
Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig
glukoskontroll
1
el
lt
B15
Metformin i monoterapi, som förstahandsval
B16
Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig
glukoskontroll
10
Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig
glukoskontroll
ak
B17
tu
Sulfonureider, meglitinider, glitazoner eller
akarbos som förstahandsval
4
Sulfonureider i monoterapi, som andrahandsval
efter metformin
Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig
glukoskontroll
in
B18
8
Meglitinider i monoterapi, som andrahandsval
efter metformin
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
100
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
B19
Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig
glukoskontroll
9
Akarbos i monoterapi, som andrahandsval efter
metformin
B20
Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig
glukoskontroll
9
B21
el
lt
Pioglitazon i monoterapi, som andrahandsval
efter metformin
Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig
glukoskontroll
10
Rosiglitazon i monoterapi, som andrahandsval
efter metformin
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid behandling med metformin som
monoterapi
tu
B22
4
ak
Metformin med tillägg av sulfonureider
B23
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid behandling med metformin som
monoterapi
8
Metformin med tillägg av meglitinider
Typ 2-diabetes
in
B24
9
Metformin med tillägg av akarbos
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
101
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
B25
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid behandling med metformin som
monoterapi
9
Metformin med tillägg av pioglitazon
B26
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid behandling med metformin som
monoterapi
10
B27
el
lt
Metformin med tillägg av rosiglitazon
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid behandling med sulfonureider
2
Sulfonureider med tillägg av metformin
Typ 2-diabetes
tu
B28
9
Sulfonureider med tillägg av akarbos
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid behandling med SU
ak
B29
9
Sulfonureider med tillägg av pioglitazon
B30
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid behandling med SU
10
in
Sulfonureider med tillägg av rosiglitazon
B31
Typ 2-diabetes
10
Rosiglitazon i kombination med annan peroral
terapi
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
102
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
B32
Typ 2-diabetes
9
Pioglitazon i kombination med annan peroral
terapi
B33
Typ 2-diabetes
10
Exenatid i kombination med annan peroral
terapi
Typ 2-diabetes
10
el
lt
B34
DPP4 -hämmare i kombination med annan
peroral terapi
B35
Typ 2-diabetes med kreatininstegring eller
riskfaktorer för kreatininstegring
2
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid behandling med metformin
ak
B36
tu
Justering eller utsättning av
metforminbehandling
3
Insulin i kombination med metformin
B37
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid behandling med sulfonureider
9
in
Insulin i kombination med sulfonureider
B38
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid peroral behandling
3
Tvåfasinsulin i kombination med peroral
behandling
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
103
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
B39
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid peroral behandling
3
Måltidsinsulinbaserad regim
B40
Typ 1-diabetes
1
Snabbverkande insulinanaloger
1
Typ 1-diabetes
el
lt
B41
Snabbverkande humaninsulin
B42
Typ 1-diabetes
1
Medellångverkande NPH-insulin
Typ 1-diabetes
tu
B43
2
Långverkande insulinanaloger
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid peroral behandling.
ak
B44
7
Insulin i monoterapi, som förstahandsval
B45
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid peroral behandling
4
in
Insulin i monoterapi, som andrahandsval efter
metformin
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
104
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
B46
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid peroral behandling och utan problem med
hypoglykemier
3
Medellångverkande NPH-insulin
B47
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
där NPH-insulin som basinsulin ger
upprepade hypoglykemier
3
B48
el
lt
Långverkande insulinanaloger
Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
vid peroral behandling och utan problem med
hypoglykemier
9
Långverkande insulinanaloger
Typ 1-diabetes med återkommande hyperoch/eller hypoglykemi vid flerdosbehandling
tu
B49
4
ak
Insulinpump (kontinuerlig subkutan
insulininfusion)
B50
Typ 1-diabetes
10
Insulinpump (kontinuerlig subkutan
insulininfusion) som förstahandsval
Typ 1-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
med insulin i fyrdos
5
in
B51
Insulinpump (kontinuerlig subkutan
insulininfusion)
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
105
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
B52
Kirurgisk eller medicinsk intensivvård,
hyperglykemi
Icke-göra
Intensiv glukossänkning med insulin siktande
mot normala P-glukosvärden (4,6 till 6,0 mmol/l)
B53
Kirurgisk intensivvård, hyperglykemi
4
B54
el
lt
Intensiv glukossänkning med insulin siktande
mot nära normala P-glukosvärden (6,0 till 8,3
mmol/l)
Medicinsk intensivvård, hyperglykemi
Icke-göra
Intensiv glukossänkning med insulin siktande
mot nära normala P-glukosvärden (6,0 till 8,3
mmol/l)
Medicinsk intensivvård och P-glukos över 11
mmol/l
tu
B55
4
Akut insulinbehandling
Latent autoimmun diabetes hos vuxna
(LADA) samt otillräcklig glukoskontroll vid
kostbehandling
ak
B56
5
Tidig insulinbehandling
Typ 1-diabetes
in
B57
FoU
Kontinuerlig glukosmätning integrerad med
insulinpump
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
106
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
C1
Typ 2-diabetes
1
Primär prevention av hjärt-kärlsjukdom med
blodtryckssänkning
C2
Diabetes med misstänkt hypertoni
5
Ambulatorisk blodtrycksmätning för
ställningstagande till behandling
Typ 1-diabetes med högt blodtryck utan
mikroalbuminuri
1
el
lt
C3
Behandling med ACE-hämmare,
betablockerare, diuretika eller kalciumblockerare
C4
Typ 2-diabetes med högt blodtryck
1
C5
tu
Behandling med ACE-hämmare,
betablockerare, diuretika eller kalciumblockerare
Typ 2-diabetes med högt blodtryck
10
ak
Behandling med ARB som förstahandsval
C6
Diabetes och högt blodtryck med
mikroalbuminuri
1
Behandling med ACE-hämmare
Typ 1-diabetes med mikroalbuminuri utan
högt blodtryck
in
C7
3
Behandling med ACE-hämmare
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
107
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
C8
Diabetes och högt blodtryck med
mikroalbuminuri
10
Behandling med ARB som förstahandsval
C9
Diabetes med mikroalbuminuri utan högt
blodtryck
4
Behandling med ARB som andrahandsval
Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5
mmol/l
2
el
lt
C10
Statinbehandling för primär prevention av
hjärt-kärlsjukdom
Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5
mmol/l
tu
C11
1
Statinbehandling för sekundär prevention av
hjärt-kärlsjukdom
Typ 2-diabetes och HDL-kolesterol under 1,0
mmol/l
ak
C12
10
Fibratbehandling för primär prevention av hjärtkärlsjukdom
Typ 1-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5
mmol/l
in
C13
4
Statinbehandling för primär prevention av hjärtkärlsjukdom
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
108
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
C14
Typ 2-diabetes
10
Behandling med nikotinsyra
C15
Typ 2-diabetes
FoU
Behandling med acetylsalicylsyra för primär
prevention av hjärt-kärlsjukdom
Akut kranskärlssjukdom utan känd diabetes
2
el
lt
C16
Diagnostik av diabetes med fasteglukos efter
några dagars vårdtid
C17
Akut kranskärlssjukdom utan känd diabetes
FoU
C18
tu
Rutinmässigt oralt glukostoleranstest för
diagnostik av diabetes
Diabetes och akut kranskärlssjukdom och
förhöjt P-glukos över 11 mmol/l
3
ak
Akut insulinbehandling med mål P-glukos under
11 mmol/l
C19
Diabetes och akut kranskärlssjukdom och
förhöjt P-glukos 7–10 mmol/l
FoU
Akut insulinbehandling
Diabetes, akut stroke och förhöjt P-glukos
över 11 mmol/l
in
C20
3
Behandling av hyperglykemi
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
109
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
C21
Diabetes, akut stroke och förhöjt P-glukos
7–11 mmol/l
FoU
Behandling av hyperglykemi
D1
Diabetes
Icke-göra
D2
el
lt
Motivationshöjande samtal enligt MI-metoderna
(MI, AMI och MET) i syfte att förbättra
glukoskontrollen
Diabetes med otillräcklig glukoskontroll
FoU
Beteendeorienterad patientutbildning i
form av stödprogram baserat på kognitiv
beteendeterapi (KBT)
Typ 1-diabetes
tu
D3
4
Gruppbaserade utbildningsprogram
D4
Typ 2-diabetes
3
ak
Gruppbaserade utbildningsprogram givna av
personer med pedagogisk kompetens
D5
Typ 2-diabetes
Icke-göra
in
Gruppbaserade utbildningsprogram, givna av
personer utan pedagogisk kompetens
D6
Typ 1-diabetes
FoU
Individuella utbildningsprogram
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
110
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
D7
Typ 2-diabetes
FoU
Individuella utbildningsprogram
D8
Diabetes hos personer från andra kulturer
4
Kulturellt anpassad patientutbildning i grupp
D9
Diabetes hos personer från andra kulturer
5
D10
el
lt
Kulturellt anpassade program för individuell
patientutbildning
Diabetes och kulturellt skilda åsikter om hälsa
och sjukdom
3
D11
tu
Kulturanpassad diabetesvård med case
management
Typ 2-diabetes och behov av egenvårdsstöd
4
Stöd av närstående vid vårdbesök
Diabetes och bristande delaktighet i den
egna vården
ak
D12
3
Interventioner riktade till patienten och som
syftar till att stärka patientens empowerment
Diabetes och bristande delaktighet i den
egna vården
FoU
in
D13
Interventioner riktade till personalen och som
syftar till att stärka patientens empowerment
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
111
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
D14
Diabetes och rädsla för hypoglykemi
FoU
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
D15
Diabetes med ökad risk för svår hypoglykemi
som kräver assistans
3
Ordination av glukagon i beredskap, givet av
anhöriga
Diabetes och oförmåga att uppfatta
varningssignaler vid hypoglykemi
7
el
lt
D16
Strukturerade patientcentrerade
utbildningsprogram med bio-psykologiskt fokus
D17
Krisreaktion vid diabetesdebut
D18
tu
Krisbearbetning
Diabetes och ätstörningar
FoU
10
ak
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
D19
Typ 2-diabetes och stress i samband med
livsstilsbehandling
5
Stresshantering utförd av vårdenhetens
personal (utbildad i stresshantering)
Diabetes med skuldersmärta – adhesiv
kapsulit
in
D20
4
Sjukgymnastisk behandling
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
112
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
D21
Diabetes hos personer med kort förväntad
återstående livslängd
2
Behandling av diabetes med hänsyn till balans
mellan glukoskontroll och livskvalitet
E1
Typ 2-diabetes utan retinopati
10
Ögonbottenfoto vartannat år.
Typ 2-diabetes utan retinopati
1
el
lt
E2
Ögonbottenfoto var tredje år
E3
Diabetes
1
Screening för albumin i urinstickprov
Diabetesnefropati i pre-uremisk fas
tu
E4
7
Råd om proteinreducerad kost
Diabetes
ak
E5
2
Screening för neuropati med monofilament eller
stämgaffel
E6
Diabetes
8
in
Diagnostik av gastropares genom mätning av
magsäckstömning med radioaktivt märkt måltid
E7
Diabetes med smärtsam neuropati
2
Behandling med tricykliska antidepressiva som
förstahandsval
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
113
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
E8
Diabetes med smärtsam neuropati
3
Behandling med gabapentin som
andrahandsval efter tricykliska antidepressiva
E9
Diabetes med smärtsam neuropati
Icke-göra
Behandling med SSRI som andrahandsval efter
tricykliska antidepressiva
Diabetes med smärtsam neuropati
3
el
lt
E10
Behandling med duloxetin som andrahandsval
efter tricykliska antidepressiva
E11
Diabetes med smärtsam neuropati
6
E12
tu
Behandling med pregabalin som andrahandsval
efter tricykliska antidepressiva
Diabetes med smärtsam neuropati
9
ak
Behandling med capsaicin som andrahandsval
efter tricykliska antidepressiva
E13
Diabetes med smärtsam neuropati
9
Behandling med TENS
Diabetes och erektil dysfunktion
in
E14
3
Behandling med PDE5-hämmare
E15
Diabetes och erektil dysfunktion
5
Behandling med PGE1 tillfört uretralt
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
114
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
E16
Diabetes och erektil dysfunktion
5
Behandling med PGE1 tillfört intrakavernöst
E17
Diabetes med misstänkt karpaltunnelsyndrom
7
Diagnostik med neurografi
Diabetes med symtomgivande
karpaltunnelsyndrom
Behandling med ortos
E19
3
el
lt
E18
Diabetes med konstant symtomgivande
kompressionsneuropatier
3
E20
tu
Remiss för ställningstagande till kirurgisk
behandling, när behandling med ortos varit
otillräcklig
Diabetes utan känd cirkulationsrubbning
2
ak
Screening för cirkulationsrubbningar i foten med
palpation av fotpulsar
E21
Diabetes utan känd cirkulationsrubbning
9
Screening för cirkulationsrubbningar i foten med
mätning av ankeltryck eller tåtryck
Diabetes med fotsår och misstänkt
cirkulationsrubbning
in
E22
2
Mätning av ankeltryck eller tåtryck
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
115
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
E23
2
Diabetes
Rutinmässig undersökning av fötter för
förekomst av fotdeformiteter
E24
Diabetes och högriskfötter
2
E25
el
lt
Preventiv fotterapi (intervention med strukturerat
program som omfattar screening, fotvård,
personal- eller patientundervisning samt
skoförsörjning)
Diabetes med fotdeformiteter, med normal
cirkulation och känsel
7
Ortopedteknisk behandling för att förebygga sår
Diabetes med fotdeformiteter (exempelvis
Charcotfot), med nedsatt cirkulation eller
känsel
tu
E26
2
Ortopedteknisk behandling för att förebygga sår
Diabetes med svåra fotproblem som
exempelvis svårläkt fotsår eller infektion
ak
E27
1
Behandling utförd av multidisciplinärt fotteam
Diabetes med svårläkta fotsår
in
E28
9
Konservativ sårvård med tillväxtfaktorer,
matrixmodulatorer, cellmattor eller cellkulturer
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
116
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
E29
Diabetes med svårläkta infekterade fotsår
2
Konservativ sårvård med kompresser, förband,
plattor eller geler
E30
Diabetes med svårläkta infekterade fotsår
10
Konservativ sårvård med lokala antimikrobiella
medel eller silverimpregnrerade förband
Diabetes med svårläkta fotsår och infektion
FoU
el
lt
E31
Konservativ sårvård med G-CSF (granulocyte
colony stimulating factor)
Diabetes med gangrän och allvarlig
systempåverkan eller svår smärta på grund
av icke åtgärdbar ischemi
tu
E32
1
Amputation
E33
Diabetes med djupa fotsår
6
ak
Behandling med undertryck
E34
Diabetes och svårläkta fotsår
FoU
Behandling med hyperbar syrgas
Diabetes och svårläkta sår i framfoten
2
in
E35
Ortopedteknisk behandling med belastningsbart
gips
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
117
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
E36
Diabetes och svårläkta sår i framfoten
4
Ortopedteknisk behandling med skor, fotbäddar
eller avtagbara ortoser
E37
Diabetes och svårläkta fotsår med misstanke
om bristande cirkulation
1
Remiss för kärlkirurgisk bedömning
Graviditet utan känd diabetes
3
el
lt
F1
Screening av alla gravida med P-glukos samt
riskfaktorer
F2
Graviditet utan känd diabetes
FoU
F3
tu
Screening av alla gravida med oral
glukosbelastning
Graviditet utan känd diabetes
5
ak
Fastställande av diagnos – diagnoskriterier
enligt DPSG (venöst P-glukos efter 2 timmar
över 9 mmol/l)
F4
Graviditet utan känd diabetes
3
in
Fastställande av diagnos – diagnoskriterier
enligt WHO (venöst P-glukos efter 2 timmar
över 7,8 mmol/l)
F5
Graviditetsdiabetes fP-glukos över 5 mmol/l
eller pP-glukos över 9 mmol/l
3
Kostråd
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
118
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
F6
Graviditetsdiabetes fP-glukos över 5 mmol/l
eller pP-glukos över 9 mmol/l
3
Fysisk aktivitet som tillägg till kostråd
F7
Graviditetsdiabetes med fP-glukos över 5
mmol/l eller P-glukos (efter måltid) över 9
mmol/l
3
F8
Graviditetsdiabetes
el
lt
Insulinbehandling som tillägg till kostråd
3
Allmänna råd om levnadsvanor och systematisk
uppföljning efter graviditet
Typ 1- eller typ 2-diabetes,
graviditetsplanering
tu
F9
FoU
Strukturerade program för planering av
graviditet (pre-conception care – PCC)
Typ 1- och typ 2-diabetes,
graviditetsplanering
ak
F10
1
Information om graviditet till kvinnor i fertil ålder
Typ 1- eller typ 2- diabetes,
graviditetsplanering
in
F11
2
Multivitamin inklusive folsyra
F12
Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet
1
Förbättrad glukoskontroll
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
119
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
F13
Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet
1
Egenmätning av blodglukos under graviditet
F14
Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet
1
Behandling med insulin i fyrdos
F15
Typ 1- diabetes, graviditet
10
F16
el
lt
Insulinpump (kontinuerlig subkutan
insulininfusion) som förstahandsval
Typ 1- diabetes, graviditet och svårigheter att
uppnå tillräcklig glukoskontroll
7
F17
tu
Insulinpump (kontinuerlig subkutan
insulininfusion)
Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet
3
Behandling med insulin aspart
Typ 1- och typ 2-diabetes, graviditet
ak
F18
3
Behandling med insulin lispro
F19
Typ 1- diabetes, graviditet
8
in
Nyinsättning av insulin glargin
F20
Typ 1-diabetes, graviditet
4
Fortsatt behandling med insulin glargin
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
120
Tillstånd
Rad
Rekommendation
Åtgärd
F21
Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet
FoU
Behandling med insulin glulisin eller insulin
detemir
F22
Typ 2-diabetes och graviditet
5
Fortsatt behandling med metformin
Förlossning vid typ 1-diabetes
3
el
lt
F23
Behandling med subkutant insulin och
glukosdropp under förlossning
F24
Förlossning vid typ 1- eller typ 2-diabetes
7
Intravenös insulininfusion under förlossning
Förlossning vid typ 1-diabetes
tu
F25
3
ak
Fortsatt behandling med insulinpump
(kontinuerlig subkutan insulininfusion) under
förlossning
in
Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden
121
Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 innehåller rekommendationer inom områdena screening och prevention, glukoskontroll, hjärta och kärl, omvårdnad, diabeteskomplikationer och
graviditet. Några centrala delar i Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 är
lt
• intensivbehandling av blodglukos vid både typ 1-diabetes
och från debuten av typ 2-diabetes
• grupputbildning till patienter inom primärvården, utförd av
personal med ämneskompetens och pedagogisk kompetens
• förebyggande av diabeteskomplikationer genom behandling
av blodtryck och blodfetter samt genom förändring av levnadsvanor som rökstopp och ökad fysisk aktivitet.
in
ak
tu
el
Diabetesriktlinjerna är ett stöd för dem som ska fatta beslut om
prioriteringar inom diabetesvården. Riktlinjerna granskar och
rangordnar olika åtgärder för en rad olika hälsotillstånd och
ger rekommendationer om vilka av åtgärderna som hälso- och
sjukvården bör använda. Riktlinjerna tar även upp vilka av de
centrala rekommendationerna som ger ökade kostnader eller
besparingar. Dessutom presenteras de indikatorer som tagits
fram och som ska användas vid uppföljning och jämförelser av
diabetesvården.
Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 – Stöd för styrning
och ledning (artikelnummer 2010-1-1) kan beställas från
Socialstyrelsens beställningsservice, 120 88 Stockholm
www.socialstyrelsen.se/publikationer
E-post: [email protected]
Fax: 08-779 96 67
Publikationen kan också laddas ner på
www.socialstyrelsen.se