lt Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 in ak tu el – Stöd för styrning och ledning ak in lt el tu el lt Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 in ak tu – stöd för styrning och ledning 1 el lt tu ak in ISBN: 978-91-86301-66-8 Artikelnr: 2010-1-1 Omslag: Foto: Sättning: Tryck: 2 Socialstyrelsen/Tiina Laukkanen John Henley/Corbis/Scanpix Edita Västra Aros Edita Västra Aros, Västerås 2010 Förord in ak tu el lt Socialstyrelsens syfte med Nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i landsting och regioner, så att dessa kan styra hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. Riktlinjerna ska också bidra till ett ordnat införande av nya metoder och utmönstring av ineffektiva eller skadliga metoder. Riktlinjerna innehåller rekommendationer på gruppnivå. De är i första hand ett underlag för resursfördelning inom sjukdomsgrupp eller verksamhetsområde, så kallade vertikala prioriteringar. De kan även i viss mån vara ett underlag vid prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper, verksamhetsområden eller kliniker, så kallade horisontella prioriteringar. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 är en revidering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes 1999. Nationella riktlinjer för diabetesvården består av 185 rekommendation­ er, inom områdena screening, prevention och levnadsvanor, glukos­ kontroll, förebyggande av hjärt-kärlsjukdom, omvårdnad, förebyggande av komplikationer och graviditet. Riktlinjerna innefattar både typ 1- och typ 2-diabetes men inte vård av barn med diabetes. Socialstyrelsen kommer att publicera Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder under 2011. Dessa riktlinjer ska ge rekommendationer om vilka metoder hälso- och sjukvårdpersonal kan använda för att hjälpa patienter att förändra sina levnadsvanor. Rekommendation­ erna kommer att kunna ge ytterligare vägledning om lämpliga metoder att använda bland annat inom diabetesvården. Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar resurs­ fördelningen inom diabetesvården på så sätt att förhållandevis mer resurs­er fördelas till högt prioriterade hälsotillstånd och åtgärder än till dem som fått låg rangordning. För att ytterligare ge beslutsfattarna ett underlag ingår i riktlinjerna en analys av de ekonomiska och organisatoriska konsekvenser som rekommendationerna kan förväntas leda till, jämfört med nuvarande praxis. Analysen utgår både från det hälsoekonomiska faktaunderlaget och från sjukvårdsregionernas egna konsekvensanalyser. En annan viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens indikatorer för god diabetesvård, som utgår från centrala rekommendationer i rikt­linj­erna. Med utgångspunkt i indikatorerna kommer Socialstyrelsen under 2010– 2011 att göra en uppföljning av diabetesvården. 3 En preliminär version av riktlinjerna har diskuterats i en öppen process i landsting och regioner, genom bland annat regionala seminarier. Sjukvårdshuvudmännen har även haft möjlighet att lämna skriftliga synpunkter på innehållet i riktlinjerna till Socialstyrelsen. Berörda special­istföreningar, vårdyrkesorganisationer och patientorganisationer med flera har också lämnat synpunkter på riktlinjerna. Socialstyrelsen vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande deltagit i arbetet med att ta fram de Nationella riktlinjerna för diabetesvården. Lena Weilandt Enhetschef nationella riktlinjer in ak tu el lt Lars-Erik Holm Generaldirektör 4 Innehåll Förord ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3 Sammanfattning ���������������������������������������������������������������������������������������������� 7 Riktlinjerna för diabetesvården �������������������������������������������������������������� 7 Några centrala rekommendationer och deras konsekvenser ��������������� 7 Inledning ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12 Uppdraget till Socialstyrelsen ���������������������������������������������������������������� 12 el lt Riktlinjerna ett stöd för prioriteringar �������������������������������������������������� 12 Socialstyrelsens riktlinjer jämfört med internationella riktlinjer ����� 13 Diabetes tas upp i vägledningen om sjukskrivning ���������������������������� 13 Den totala bedömningen av patienten avgör insatsen ������������������������ 14 Diabetesvården i dag ������������������������������������������������������������������������������ 17 Rekommendationer ��������������������������������������������������������������������������������������� 19 tu Screening, prevention och levnadsvanor ��������������������������������������������� 20 Förebygga diabeteskomplikationer ������������������������������������������������������ 24 Omvårdnad ���������������������������������������������������������������������������������������������� 32 ak Glukoskontroll ���������������������������������������������������������������������������������������� 35 Diabetes och graviditet �������������������������������������������������������������������������� 41 Diabetesfoten ������������������������������������������������������������������������������������������ 42 in Övervikt och fetma ��������������������������������������������������������������������������������� 44 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser �������������������������������������� 48 Inledning ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 48 Förebygga diabeteskomplikationer ������������������������������������������������������� 53 Glukoskontroll ���������������������������������������������������������������������������������������� 63 Diabetesfoten ������������������������������������������������������������������������������������������ 74 Övervikt och fetma ��������������������������������������������������������������������������������� 75 Indikatorer för god diabetesvård ����������������������������������������������������������������� 76 Inledning ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 76 Redovisning av indikatorer �������������������������������������������������������������������� 78 5 Information, delaktighet och etiska överväganden ���������������������������������� 81 Kommunikationen med patienten – hälso- och sjukvårdens skyldigheter ������������������������������������������������� 81 in ak tu el lt Individuellt anpassad information �������������������������������������������������������� 82 Projektorganisation ��������������������������������������������������������������������������������������� 87 Referenser ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 93 Bilaga 1: Tillstånds- och åtgärdslista ��������������������������������������������������������� 94 6 Sammanfattning Riktlinjerna för diabetesvården el lt Nationella riktlinjer för diabetesvården innehåller 185 rekommendationer för diabetesvården. I bilaga 1 (tillstånds- och åtgärdslista) finns samtliga beskrivna och prioriterade alternativt hänförda till ”icke-göra” eller FoU. I riktlinjerna har Socialstyrelsen valt ut ett antal rekommendationer som myndigheten bedömer är särskilt viktiga för sjukvårdshuvudmännen. När det gäller mat vid diabetes så genomför SBU en vetenskaplig genomgång i en särskild process. Underlaget kommer att återföras till Socialstyrelsen under 2010 för vidare handläggning. Några centrala rekommendationer och deras konsekvenser Screening, prevention och levnadsvanor in ak tu Förändrade kostvanor med överkonsumtion av mat och fysisk inaktivitet har bidragit till en ökning av övervikt, fetma och typ 2-diabetes. Förebyggande åtgärder, inklusive folkhälsoarbete, är en möjlighet att minska risken för diabetes och behovet av sjukvård. Därför bör hälso- och sjukvården genomföra opportunistisk screening hos individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes främst med målet att erbjuda livsstilsbehandling. Flera stora studier har visat att risken att utveckla typ 2-diabetes från nedsatt glukostolerans (IGT) kan minska med cirka 50 procent med åtgärder som rör mat och motion och som leder till viktminskning. Hälsooch sjukvården bör därför erbjuda strukturerade program för påverkan av levnadsvanor (kost och fysisk aktivitet). Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper kraftigt ökad risk för diabetes även senare i livet. Livsstilsbehandling (huvudsakligen fysisk aktiv­ itet och kostförändringar men även insatser mot rökning, övervikt och alkohol) kan förhindra uppkomsten av diabetes hos högriskindivider med nedsatt glukostolerans, inklusive kvinnor som haft graviditetsdiabetes. Därför bör vården ge kvinnan råd om att förändra skadliga levnadsvanor efter en genomgången graviditetsdiabetes. Vården bör även systematiskt följa upp kvinnans vikt, blodglukos (blodsocker) och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar. 7 Förebygga diabeteskomplikationer el lt Genom att brett angripa de riskfaktorer som har starkast samband med uppkomsten av förändringar i de små och stora blodkärlen kan diabetes­ komplikationer fördröjas eller förhindras. Förändringarna kan bland annat leda till skador på ögon, njurar, nerver, ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och en förkortad livslängd. Därför bör hälso- och sjukvården satsa på en effektiv blodtrycks­ behandling och blodfettsänkande behandling. Vidare bör hälso- och sjukvården satsa på att stödja människor med diabetes att sluta röka och öka sin fysiska aktivitet. Hälso- och sjukvården bör även ge intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 1-diabetes för att uppnå bästa möjliga glukoskontroll. Även vid nyupptäckt typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ger Social­styrelsen likartade rekommendationer för behandlingen. Ögon – ögonbottenscreening in ak tu Regelbunden fotoscreening av ögonbottnarna vartannat år har varit rutin i Sverige sedan Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård 1999. Det har medfört att hoten mot synen tidigt kunnat undanröjas och att antalet nya blinda på grund av diabetes minskat kraftigt – särskilt vid typ 1-diabetes. Därför bör diabetesvården fortsätta den etablerade praxis­en med ögonbottenscreening vartannat år för patienter med typ 1- diabetes. När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom bör diabetesvården förlänga kontrollintervallet från varje eller vartannat år till vart tredje år. Att undersöka ögonbotten tätare än vart tredje år är inte kostnadseffektivt för personer med låg risk för ögonbottensjukdom. I särskilda fall kan tätare intervall motiveras på grund av andra riskfaktorer som högt blodtryck och sämre glukoskontroll. Utbildning Patientutbildning i egenvård har en central roll i diabetesvården och ingår som en naturlig del i vården av personer med diabetes. Gruppbaserad patientutbildning rekommenderas Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning som leds av personer med såväl ämneskompetens som pedagogisk kompetens för att nå bästa tänkbara behandlingsresultat. Detta gäller framför allt patienter som har otillfredsställande glukoskontroll. 8 Motivationshöjande samtal i syfte att förbättra glukoskontrollen rekommenderas inte Under senare år har många landsting utbildat sin personal i motivationshöjande samtal (Motivational Interviewing, MI) för att förbättra möjligheterna att bistå patienterna i deras behov av beteendeförändring. Här är det viktigt att skilja motivationshöjande samtal från det vardagliga rådgivande samtalet, som är en förutsättning för patientcentrerad vård vid diabetes. I de utvärderingar som behandlat motivationshöjande samtal inom diabetes­vården har effekt på patientens glukoskontroll eller livs­kvalitet inte kunnat påvisas. Motivationshöjande samtal i syfte att förbättra glukos­kontrollen bör därför inte användas inom diabetesvården. el lt Kulturellt anpassade utbildningsprogram tu I Sverige finns i dag människor från många olika kulturer. Diabetes­ utbildning till personer från andra kulturer kräver hänsynstagande till personens egna kulturella mönster. Inom diabetesvården är anpassning av kostinformationen viktig liksom hänsynstagande till eventuella skillnader i synen på hälsa och sjukdom. Därför bör diabetesvården erbjuda kultur­ ellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes, med annan kulturell bakgrund än den svenska. Glukoskontroll – egenmätning och läkemedel in ak De flesta personer med diabetes mäter själva blodglukos med egen mätare. Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes möjlighet till systematisk egenmätning av blodglukos både på grund av risken för alltför lågt blodglukos (hypoglykemi), behovet av snabb justering av behandlingen vid variationer i glukosnivåerna samt för att åstadkomma en långsiktigt stabil och acceptabel glukosnivå för att minska risken för komplikationer. När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes som inte be­handlas med insulin bör diabetesvården inte rutinmässigt erbjuda systematisk egenmätning. Däremot kan mätning vara motiverad vid speciella situation­er, som vid byte av läkemedel eller akut svängande blodglukos vid exempel­ vis infektioner, kortisonbehandling eller i pedagogiskt syfte (riktad egenmätning). Läkemedel En patient med typ 2-diabetes bör i första hand få metformin och om mål­ en för glukosnivån inte uppnås med enbart metformin bör patienten få tillägg antingen av sulfonureider eller insulin, eller båda. 9 Nya och dyrare läkemedel som inkretinläkemedel, glitazoner, akarbos och meglitinider bör diabetesvården ge först i tredje hand eller vid intolerans för något av de ovan nämnda. Vid typ 2-diabetes bör diabetesvården ge långverkande insulinanaloger först sedan NPH-insulin eller tvåfasinsulin (snabb- och medellångverkande) har prövats och patienten drabbats av upprepade hypoglykemier. Behandling med insulinpump är en etablerad behandlingsform sedan mer än 20 år och används av mer än 5 000 patienter med typ 1-diabetes. Insulinpump bör följande patienter få pröva: patienter med typ 1-diabetes som har återkommande hyper- eller hypoglykemier (kraftigt svängande blodglukosnivå) eller otillräcklig måluppfyllelse trots flerdosbehandling. Graviditet – glukoskontroll och kosttillskott ak tu el lt Diabetesvården bör eftersträva bästa möjliga glukoskontroll, med hänsyn till risk för hypoglykemier, inför och under graviditet hos kvinnor med typ 1- och typ 2-diabetes. Det finns ett direkt samband mellan långtidsglukosnivå (HbA1c) under den tidigaste delen av graviditeten och risken för missbildningar hos barn till kvinnor med diabetes. Mycket god långtidsglukosnivå under graviditet­en är avgörande för ett normalt graviditetsutfall. Många kvinnor får idag i sig för lite folat (folsyra). Folsyrabrist har visat sig kunna ge upphov till ryggmärgsbråck. Kvinnor med diabetes riskerar i ökad utsträckning att få barn med missbildningar. Kvinnor med diabetes som planerar att bli gravida bör inta folsyra. Diabetesfoten – screening och multidisciplinära fotteam in Långvarig diabetes kan leda till allvarliga fotproblem som svårläkta fotsår och infektioner samt felställningar i fötterna. För patienten finns då en akut risk för allvarlig skada, hög grad av lidande samt nedsättning av livskvaliteten. Därför bör diabetesvården genomföra regelbunden screening med enkla undersökningar för att påvisa känselbortfall, cirkulationsstörningar och felställningar i foten. Undersökningarna kan enkelt utföras vid ordinarie mottagningsbesök hos läkare, diabetessjuksköterska eller fotterapeut. För de patienter som har hög risk för fotsår eller som har felställningar i foten bör diabetesvården erbjuda medicinsk fotterapi respektive ortoped­ teknisk behandling med skor eller fotbäddar. Multidisciplinära fotteam Vid fotsår förutsätter framgångsrik behandling en rad olika åtgärder och en rad olika kompetenser. Därför bör diabetesvården bygga upp multi­ 10 disciplinära fotteam. Sådana har visat sig vara framgångsrika vid all­ varliga fotproblem. Vid fotskada leder en multidisciplinär strategi för behandling av svåra fotproblem till ett minskat antal amputationer. Målet med omhänder­ tagandet och behandlingen vid allvarliga fotsår är att påskynda och åstadkomma sårläkning. Därför bör diabetesvården utarbeta ett välfungerande och snabbt remissförfarande och utveckla samverkansformerna mellan det multidisciplinära fotteamet och primärvården eller hemsjukvården. Övervikt och fetma in ak tu el lt Viktreduktion är en effektiv behandling av högt blodglukos, högt blodtryck och höga blodfetter. Övervikt är svårbehandlad, och är en av de stora utmaningarna i diabetesvården. Icke-kirurgisk behandling minskar vikten cirka fem procent på 1–2 års sikt, men vanligen uppnår man ingen bestående viktreduktion. Viktreducerande kirurgi i dag – främst ”gastric bypass” med laparoskopisk teknik – ger stor viktminskning under lång tid, bra glukoskontroll och innebär samtidigt små risker. Därför bör diabetesvården erbjuda fetmakirurgi till patienter med typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2). Under särskilda om­ ständigheter, som svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll, kan diabetesvården överväga kirurgi även i BMI-intervallet 35–40 kg/m2. 11 Inledning Uppdraget till Socialstyrelsen tu el lt Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god vård för de stora folksjukdomarna och för patienter med andra allvarliga sjukdomar där vården tar stora resurser i anspråk. Socialstyrelsen riktar in arbetet med riktlinjerna på frågeställningar där behovet av vägledning för beslutsfattare och hälso- och sjukvårdspersonal är särskilt stort. Som utgångspunkt för arbetet med riktlinjerna finns riksdagsbeslutet från våren 1997 om prioriteringar i hälso- och sjukvården. I riksdags­ beslutet framgår det att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Social­­styr­elsens arbete med riktlinjerna utgår från dessa principer. Socialstyrelsen har även i uppdrag att utarbeta indikatorer som belyser god vård, bland annat inom ramen för det nationella riktlinjearbetet [1]. Uppdraget innebär också att hålla innehållet i riktlinjerna aktuellt genom återkommande uppdateringar och kompletteringar. Socialstyrelsen ska redovisa till regeringen hur riktlinjerna påverkar medicinsk praxis. Riktlinjerna ett stöd för prioriteringar in ak Socialstyrelsens nationella riktlinjer är ett stöd för styrning och ledning som hälso- och sjukvården kan använda för att besluta om prioriteringar. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvården använder sina resurser effekt­ivt, fördelar dem efter behov och styr verksamheten genom system­ atiska och öppna prioriteringar. De primära målgrupperna för riktlinjerna är således beslutsfattare inom hälso- och sjukvården (politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer) och hälso- och sjukvårdspersonal. Riktlinjerna är ett stöd för prioriteringar på alla nivåer inom hälsooch sjukvården. Det kan vara prioriteringar inom en sjukdomsgrupp eller verksamhetsområde, så kallade vertikala prioriteringar. Det kan också vara prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper, verksamhetsområden eller kliniker, så kallade horisontella prioriteringar. Riktlinjerna består av rekommendationer på gruppnivå, det vill säga att rekommendationerna gäller för hela grupper. När det sedan kommer till läkarens eller vårdarens bedömning av den enskilda individen kan det alltid finnas undantag. 12 Socialstyrelsens riktlinjer jämfört med internationella riktlinjer ak tu el lt I ett europeiskt perspektiv påminner Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården om de riktlinjer som utarbetas av National Institute for Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien. Bägge ut­arbetas av oberoende expertmyndigheter, men en viktig skillnad är att NICE saknar en prioriteringsprocess där man bedömer rekommendationernas angelägenhetsgrad. En annan skillnad är att den brittiska hälso- och sjukvården är skyldig att genomföra rekommendationer från NICE. Socialstyrelsens riktlinjer ger väl underbyggda rekommendationer som stöd för huvudmännens beslut om resursfördelning och prioriteringar, men anger ingen miniminivå som alla huvudmän måste uppnå. Jämfört med olika europeiska riktlinjer, som tas fram i samarbete mellan många olika länders specialistföreningar, finns vissa skillnader i resultat och framför allt i hur man tar fram riktlinjerna. Det svenska riktlinjearbetet finansieras av staten. Riktlinjerna har en multiprofessionell medverkan. Nationella riktlinjer utgår från att ge vägledning där det finns problem snarare än ge en hel bild av ett område och har ett starkare hälso- och samhällsekonomiskt perspektiv. Hälso­ ekonom­iska bedömningar är en viktig del i riktlinjerna. Arbetet med systematiska och öppna prioriteringar är unikt för de svenska riktlinjerna. Den öppna processen och breda förankringen hos beslutsfattare i sjukvårdssystemet är också en styrka. Viktiga likheter med de europeiska riktlinjerna är basen i den evidensbaserade medicinen och önskan att utmönstra åtgärder med otillräcklig effekt och användbarhet. Diabetes tas upp i vägledningen om sjukskrivning in Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd [1] slår fast att sjukskrivning är ett verktyg vid vård och behandling. Läkares bedömning av arbetsförmåga ska ske med samma stringens och kvalitet som andra åtgärder inom hälso- och sjukvården. Överväganden om sjukskrivning ska alltid grundas i bedömningar av arbetsförmåga. Det är en sjukdoms konsekvens för funktionstillstånd och arbetsförmåga som kan motivera sjukskrivning, inte sjukdomen i sig. I de specifika rekommendationerna för typ 1- och typ 2-diabetes an­ ges att en väl skött och komplikationsfri diabetessjukdom i sig normalt inte medför någon funktionsnedsättning och därmed inte någon nedsatt arbets­förmåga. Undantag för detta är i samband med sjukdomsdebut, som 13 konsekvens av följdsjukdomar och vid kraftigt störd blodglukoskontroll. Rekommendationerna tar utöver dessa situationer bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar av graviditeten. Rekommendationerna anger också att patienter efter många års diabetes kan drabbas av ökad uttröttbarhet som kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga. Deltidssjukskrivning kan innebära att patienten kan stanna i arbetslivet. Den totala bedömningen av patienten avgör insatsen in ak tu el lt Ålder i sig ska inte ha någon betydelse ur prioriteringssynpunkt. Där­ emot har förväntad effekt av behandling, som till exempel förväntad ökad överlevnad och förväntad förbättring av livskvalitet, stor betydelse för prioriter­ingen. Även riskerna för komplikationer, vilka för många behandlingar ökar med åldern, liksom förekomsten av samtidig annan sjukdom, är faktorer som måste vägas in i beslutsprocessen. Det är alltså den totala bedömningen av patientens behov och hur pati­ ent­en kan tillgodogöra sig vården som ska avgöra insatsen. Därför är det viktigt att skilja mellan biologisk och kronologisk ålder. En persons krono­logiska ålder är den tid som förflutit sedan personen föddes. Biolog­ isk ålder är ett oprecist och otydligt definierat begrepp som används för att spegla en klinisk bedömning av om sjukdom och åldrandeprocess har påverkat personens avvikelse från jämnåriga vad avser kroppens biolog­ iska funktion och kroppsliga och andliga vitalitet. Det skulle strida mot de etiska principerna att särbehandla någon enbart på grund av dennes kronologiska ålder. Däremot ingår det att bedöma patientens biologiska ålder eftersom den påverkar patientens möjlighet att tillgodogöra sig och dra nytta av vissa medicinska åtgärder [2]. En äldre person kan ha sämre förutsättningar att klara en viss behandling. Riskerna vid vissa behandlingar ökar när kroppens kondition avtar och då kan riskerna med behandlingen bli större än vinsterna. Ju mer komplicerad och riskfylld en behandling är desto viktigare är det att känna till patientens riskfaktorer, som till exempel annan samtidig sjukdom eller nedsatt njurfunktion. Enbart ålder är en dålig indikator på om pati­ enten löper stor risk för skada av en viss behandling. För att undvika både under- och överbehandling, bör man följaktligen göra skillnad beroende på om patienten har en lång eller kort förväntad överlevnad och också bedöma behandlingens möjligheter att förbättra livskvaliteten. I den kliniska situationen måste man alltid göra en indi14 viduell bedömning av pati­entens förväntade livslängd och livskvalitet. Särskilt det senare ställer höga krav på hänsynstagande och lyhördhet gentemot den individ det gäller. Diabetes hos äldre in ak tu el lt Vid diabetes i hög ålder måste man ställa sig frågan vilka hälsovinster behandlingen kan ge. Epidemiologiska studier talar för att sam­bandet mellan diabeteskomplikationer och glukoskontroll, blodtryck och kolesterol också finns hos äldre, men få behandlingsstudier har inkluderat människor över 75 år. Behandling av högt blodtryck och statinbehandling har rimligt stöd i kliniska studier, medan effekten av glukoskontroll inte utvärderas hos äldre. Den ökade risken för att dö i förtid är mer uttalad för de som får diagnosen i unga år jämfört med de som får diagnosen som äldre. Frihet från symtom av högt blodglukos är ett absolut mål för alla med diabetes, medan målet för genomsnittlig blodglukoskontroll (HbA1c) måste bedömas gentemot möjliga vinster som bättre överlevnad och prevention av komplikationer och vägas mot riskerna förknippande med hypo­- glykemi och ofta också viktuppgång. Högt blodglukos har en nega­tiv effekt på kognitiv funktion och ADL-funktion hos äldre, och kan således påverka både vitalitet och den äldres förmåga både till egenvård och medföra ökat behov av hemtjänst. Högt blodglukos kan förorsaka trötthet, initiativlöshet och inaktivitet. Kroppens naturliga åldrande, långsammare läkemedelsmetabolism, minskad njurfunktion och minskat födointag med åtföljande vikt­ minskning kräver inte sällan dosreduktion eller utsättning av diabetes­ läkemedel för att undvika bland annat hypoglykemi. Insulinbehandling och egen­mätning av blodglukos klaras utmärkt av många äldre, även om vissa kan behöva hjälp från anhöriga eller hemsjukvård. Kostråden måste mera anpassas till risk för undernäring än riskfaktorintervention. Äldre människor kan ha svårt att helt klara egenvården. Begreppet assister­ad egenvård används ofta och kan inom diabetesvården exempelvis innebära hjälp med blodglukosmätning och omsorg om fötterna där nedsatt syn och rörlighet kan vara hinder i egenvården. Risken för fotsår och amputation till följd av nervskador och perifer kärlsjukdom ökar kraftigt hos äldre, varför undersökning av fotstatus för att identifiera behov av preventiv fotvård är särskilt viktigt. Likaså är tidig upptäckt av synhotande näthinneförändringar genom screening viktigt hos äldre, där en i tid insatt behandling kan förhindra en synnedsättning som påverkar livskvalitet och behovet av omsorg. 15 Vård på lika villkor in ak tu el lt Målet för sjukvården är att den ska anpassas till varje individ med hänsyn till bland annat kön, ålder och sjukdomsbild så att varje pati­ent vid varje enskilt tillfälle får den bästa behandlingen utifrån sina förutsättningar. Detta innebär inte att män och kvinnor nödvändigtvis alltid gagnas av samma behandling. I dag saknas till stora delar kunskaper om hur de biologiska skillnad­ erna borde påverka behandlingen. Fortfarande är de flesta studier inte tillräckligt stora för att man ska kunna dra statistiskt säkerställda slutsatser om skillnader i behandlingens effektivitet mellan män och kvinnor. Som exempel kan nämnas att det saknas tillräckligt stora studier för att besvara frågan om blodfettsänkande läkemedel är effektivt som primärprevention hos kvinnor. Nationella Diabetesregistret visar att skillnaderna är relativt små när det gäller uppfyllelse av behandlingsmålen för HbA1c och blodtryck, medan något lägre måluppfyllelse förelåg för kvinnor avseende totalkolesterol. Fler män än kvinnor fick acetylsalicylsyra och blodfettssänkande läke­ medel utan uppgifter om skillnader i genomgångna infarkter, vilket kunde ha förklarat skillnaderna. Yngre kvinnor med diabetes röker i högre utsträckning än män. Kvalitetsregisterdata från Riks-HIA talar för en sämre långtidsöverlevnad för kvinnor under 65 år, men att skillnaderna förklaras av kvinnornas tyngre börda av riskfaktorer för död i hjärt-kärlsjukdom. Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom för yngre kvinnor med diabetes jämfört med yngre män med diabetes är dubbelt så stor jämfört med jämnåriga utan diabetes. Det innebär att dödligheten hos män och kvinnor med diabetes i denna åldersgrupp är lika och att den lägre dödligheten i hjärtkärlsjukdom hos kvinnor före menopaus inte gäller vid diabetes. Före 50–60 års ålder får betydligt fler män än kvinnor typ 2-diabetes, det vill säga insjuknandet sker tidigare. Senare utjämnas förekomsten av diabetes i den äldre befolkningen, delvis beroende på att kvinnor med diabetes lever längre och enligt pati­entstatistik har deras överlevnad förbättrats mer på senare år än männens. Övervikt och fetma är ett stort problem för både män och kvinnor. Fetma är dock vanligare hos män, som dessutom i mycket lägre grad utnyttjar möjligheten till fetmakirurgi. Kvinnor med diabetes får i dag lika många barn som andra kvinnor. Det kräver mycket stöd från mödrahälsovården och en mycket intensiv behandling före och under graviditet, då det finns en ökad risk för för­ sämring av komplikationer från ögon och njurar. 16 el lt Omkring 30 000 personer födda utanför Norden har diabetes som behandlas med läkemedel. Det är svårt att hantera en sjukdom som så starkt inbegriper förändringar i livsstilen i en ny kulturell miljö och det ställer därför stora krav på diabetesvården att tillgodose de krav som ställs när information, uppföljning och pati­entutbildning ska förmedlas till dessa grupper. Många härstammar från länder där diabetes ökar epidemiskt, något som i viss mån återspeglas också i den nya miljön. I likhet med många andra sjukdomar som är kopplade till levnads­vanor finns en stark koppling mellan diabetes och livsvillkor. Socioekonomiska faktorer har starkt samband med förekomsten av diabetes i en befolkning. Här finns också en ökad belastning av livsstilsfaktorer som övervikt, fysisk inaktivitet och tobaksbruk, som påverkar sjuklighet och ökar risken för komplikationer. Detta bidrar också till den ökade risken för att få diabetes hos dessa grupper. Här blir kraven särskilt stora på en pati­ent­- utbildning ägnad att skapa förståelse för hur man kan leva med sjuk­ domen så att risken för komplikationer minskar. Diabetesvården i dag in ak tu Diabetes är en allvarlig sjukdom, som kan bidra till för tidig död genom hjärt-kärlsjukdomar. De vanligaste formerna av diabetes är typ 1- och typ 2-diabetes. Gemensamt för typ 1- och typ 2-diabetes är förhöjda blodglukos­värden och en ökad risk för komplikationer ju längre tid man haft sjukdomen. Cirka fem procent av kvinnorna och sju procent av männen i åldern 18–84 år hade diabetes enligt Folkhälsoinstitutets Nationella folkhälso­ enkät år 2007. Därutöver antas att en tredjedel av alla personer med diabetes har sjukdomen utan att ännu ha fått diagnosen. De allra flesta pati­enter med typ 1-diabetes har sina kontroller och sin vård förlagd till sjukhusens medicin- eller endokrinkliniker. De flesta med typ 2-diabetes tas om hand i primärvården, medan sjukhusen tar hand om remissfall och mer komplicerade fall av typ 2-diabetes. Multiprofessionella team vanligt Diabetesvården i Sverige har i stor utsträckning ambitionen att arbeta multiprofessionellt och i team. Diabetessjuksköterskan har tillsammans med diabetesansvarig läkare centrala roller i teamet där också andra yrkes­grupper kan ingå, till exempel dietister, fotvårdsterapeuter, kurator­ er och sjukgymnaster. Tillsammans med pati­enten sätter diabetesteamet upp mål för behandlingen. Målen baseras på bedömning av livskvalitet och risken för 17 komplikationer. De sätts också upp med hänsyn till pati­entens förmåga att klara en viss behandling. För att behandlingen ska få ett gott resultat måste pati­enten vara väl insatt i och ta ett stort eget ansvar för sin vård. Lång tradition av kvalitetsuppföljning in ak tu el lt Diabetesvården i Sverige har lång tradition av kvalitetsuppföljning med hjälp av det Nationella Diabetesregistret (NDR). NDR innehåller resultat för vuxna med diabetes från perioden 1996–2008. År 2008 registrerades 219 000 pati­enter, vilket motsvarar drygt hälften av det uppskattade antal­ et personer med diabetes i landet. Över 90 procent av landets medicinkliniker och 80 procent av primärvårdsenheterna deltar för närvarande i rapporteringen. Täckningsgraden varierar mellan de olika landstingen. Skillnaderna beror sannolikt inte på enskilda läkares eller vårdcentralers agerande, utan påverkas mer av om huvudmännen ställer krav på och följer upp deltagandet i registret. Landstingen har börjat ställa krav även på att privata vårdgivare deltar i registret, eftersom dessa hittills endast har deltagit i låg utsträckning. En viktig framgångsfaktor för diabetesvården är att pati­enterna får tillgång till vården i den utsträckning som krävs samt att vården ges av person­al som har erforderlig kompetens. 18 Rekommendationer Rekommendationerna i riktlinjerna in ak tu el lt I det här kapitlet har Socialstyrelsen valt ett antal viktiga rekommendation­ er ur det totala antalet rekommendationer som kan komma att påverka praxis och resursfördelningen inom diabetesvården. Socialstyrelsen redovisar även åtgärder där det kan komma att krävas politiska beslut för att hälso- och sjukvården ska kunna införa rekommendationerna. Vi har tagit med åtgärder som hälso- och sjukvården bör göra, kan göra, endast bör göra inom ramen för studier och inte bör göra. Syftet med rekommendationerna är att ge vägledning för beslut på gruppnivå. Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom diabetesvården på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt rangordnade tillstånd och åtgärder än till dem som fått låg rangordning. Socialstyrelsen förutsätter även att rekommendationerna indirekt utgör en vägledning och ett stöd för beslut som rör enskilda pati­enter, även om det då självfallet kan finnas omständigheter som motiverar att personal i hälso- och sjukvården gör avsteg från dessa. I bilaga 1 beskriver Socialstyrelsen samtliga tillstånds- och åtgärdskombinationer. Dessa är rangordnade, alternativt klassificerade som ”icke- göra” eller ”FoU”. Socialstyrelsen har valt att avgränsa arbetet med Nationella riktlinjer för diabetesvården så att de tillstånds- och åtgärdskombinationer som tas upp hanteras främst inom diabetesvården, och inte exempelvis inom njursjukvården. Angränsande frågeställningar tas också upp i Nationella riktlinjer för stroke- respektive hjärtsjukvård. I bilaga 4 beskrivs närmare metoden för detta riktlinjearbete. Under 2010 publiceras också Nationella riktlinjer om metoder för att påverka levnadsvanor, som till viss del berör frågeställningar inom diabetesområdet. Det vetenskapliga underlaget för samtliga rekommendationer inom Nationella riktlinjer för diabetesvården finns på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden. Tre typer av rekommendationer De rangordnade tillstånds- och åtgärdskombinationerna har dokumenter­ ad effekt baserat på vetenskapliga studier eller stöd i ”beprövad erfarenhet”. Socialstyrelsen redovisar dem i en skala från 1 till 10. Siffran 1 19 ak tu el lt anger åtgärder med störst angelägenhetsgrad. Siffran 10 anger åtgärder som ger mycket liten nytta alternativt liten nytta i förhållande till kostnad­ en vid de aktuella hälsotillstånden. Tillstånds- och åtgärdskombinationerna i diabetesriktlinjerna är alltså rangordnade i förhållande till varandra. Däremot vill Socialstyrelsen framhålla att en 3:a i diabetesriktlinjerna inte är direkt jämförbar med en 3:a i andra nationella riktlinjer. Samtidigt har Socialstyrelsen utgått från samma principer i framtagandet av de olika riktlinjerna, vilket ändå borde tala för att det finns en stor samstämmighet mellan riktlinjerna. Rekommendationen icke-göra ger Socialstyrelsen för åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls. Det kan bero på att det finns god vetenskaplig dokumentation för att åtgärden inte har någon, eller sämre, effekt än annan behandling. Det kan också bero på att balansen mellan goda effekter å ena sidan och komplikationer och biverkningar å den andra sidan är ogynnsam. Det kan också vara åtgärder som sjukvård­ en inte bör utföra rutinmässigt för att det vetenskapliga stödet är ofullständigt eller motstridigt och det samtidigt finns andra alternativ med gott vetenskapligt stöd. Däremot har Socialstyrelsen inte gett rekommendationen icke-göra för åtgärder med dålig kostnads- eller nyttoeffekt. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna icke-göra stödja ordnad utmönstring av ineffektiva metoder inom hälso- och sjukvården. FoU-rekommendationen ger Socialstyrelsen för åtgärder där det saknas ett vetenskapligt underlag eller där underlaget är bristfälligt eller motstridigt och där pågående eller kommande forskning kan tillföra relevant kunskap. FoU-rekommendationen syftar till att på ett ordnat sätt föra in nya metod­er inom hälso- och sjukvården. in Screening, prevention och levnadsvanor Förändrade kostvanor med överkonsumtion av mat och fysisk in­aktiv­itet har bidragit till en ökning av övervikt och fetma samt typ 2-dia­betes. Behandling av typ 2-diabetes rättar till många av de rubbningar som före­kommer (blodtryck, blodfetter och blodglukos), men förmår långt ifrån återställa dem till det normala. Förebyggande åtgärder, inklusive folkhälso­arbete, är en möjlighet att minska risken för diabetes och behov­ et av sjukvård. För att identifiera individer med hög risk för diabetes kan någon form av screening vara motiverad, dock inte allmän screening av en frisk befolkning. 20 Över 80 procent av personer med typ 2-diabetes har övervikt och fetma som bidrar till högt blodglukos, blodfettsrubbningar och högt blodtryck. Viktreduktion kan vara ett viktigt medel att komma till rätta med dessa riskfaktorer för diabeteskomplikationer. Screening för diabetes vid ökad risk för typ 2-diabetes (opportunistisk screening) (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: A12, A13) Fördelar tu el lt Så kallad opportunistisk screening betyder att screening genomförs i en väl definierad högriskgrupp. Screening för typ 2-diabetes har diskuterats mot bakgrund av att det finns människor som har sjukdomen eller ett förstadium till sjukdomen, men är odiagnostiserade. Redan vid för­stadier till diabetes finns ökad risk för diabeteskomplikationer (till ex­emp­el ögoneller nervpåverkan och hjärt-kärlsjukdom), vilket skulle kunna tänkas motivera tidig diagnos och behandling. För typ 2-dia­betes kan en sådan grupp definieras utifrån hög ålder, övervikt eller fetma (särskilt buk­ fetma), ärftlighet för diabetes, tidigare graviditetsdiabetes, hyper­toni eller hjärt-kärlsjukdom. Intensivbehandling av typ 2-diabetes har visat sig mest effektiv för att förebygga diabeteskomplikationer om den påbörj­as vid diagnos. in ak • Livsstilsbehandling kan minska risken för uppkomst av typ 2-diabetes i en högriskpopulation (såsom nedsatt glukostolerans, IGT). • Livsstilsåtgärder (kost och fysisk aktivitet) för individer med hög risk har en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) jämfört med vanlig vård eller placebo. • Tidig upptäckt medför tidigare insatt behandling av typ 2-diabetes, vilket skulle kunna ha gynnsam påverkan på komplikationer. Nackdelar • Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma nyttan av opportun­ istisk screening bland individer med ökad risk för typ 2-diabetes. • Det saknas också evidens för att tidigt insatt behandling på fram­ screenade risktillstånd för diabetes verkligen minskar framtida kom­- p­likationer. 21 Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • genomföra opportunistisk screening för diabetes hos individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes främst med målet att erbjuda livsstilsbehandling (prioritet 3). Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för studier • genomföra screening för diabetes i en allmän befolkning utan riskfaktorer för diabetes (FoU). el lt Personer med ökad risk för typ 2-diabetes: Strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor (kost och fysisk aktivitet) (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: A2) ak tu Flera stora studier har visat att risken att utveckla typ 2-diabetes från nedsatt glukostolerans (IGT) kan minskas med cirka 50 procent med åtgärder som rör mat och motion och som leder till viktminskning. Förändringar av matvanor har oftast inneburit ett minskat energiintag, fettinnehåll på högst 30 procent och i vissa studier ökad andel kostfiber. Motionen har till exempel inneburit medelintensiv motion minst 30 minuter per dag alternativt minst 150 minuter per vecka. Målet vid övervikt har varit en viktminskning på mer än fem procent. Fördelar in • Livsstilsbehandling kan minska risken för uppkomst av typ 2-diabetes i en högriskpopulation (såsom IGT). • Vid nedsatt glukostolerans (IGT) medför livsstilsåtgärder (kost och fys­isk aktivitet) en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) jämfört med vanlig vård eller placebo. Nackdelar • Resultaten som talar för att livsstilsbehandling minskar risken för uppkomst av typ 2-diabetes baseras på en högriskpopulation upptäckt med oral glukosbelastning. Det saknas ännu evidens för att samma goda resultat uppnås om högriskindivider identifieras på annat sätt än med oral glukostoleranstest. 22 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på levnads­ vanor till individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2- dia­betes och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (prioritet 4). Graviditetsdiabetes – prevention av typ 2-diabetes (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: F8) Fördelar tu el lt Kvinnor med genomgången graviditetsdiabetes har kraftigt ökad risk för diabetes senare i livet och för att utveckla diabetesassocierade risk­faktorer (övervikt och fetma, hypertoni och blodfettsrubbningar). Det finns inga studier som utvärderar allmän rådgivning om levnadsvanor efter genomgången graviditetsdiabetes, däremot finns ett starkt vetenskapligt stöd för att livsstilsbehandling kan förhindra uppkomsten av diabetes hos högriskindivider med nedsatt glukostolerans (IGT). Även kvinnor med graviditets­diabetes har ingått i sådana studier. ak • Livsstilsbehandling kan minska risken för uppkomst av typ 2-diabetes i en högriskpopulation (såsom IGT). Nackdelar • Det saknas vetenskapligt underlag för om allmän rådgivning om levnads­ vanor efter genomgången graviditetsdiabetes kan förhindra uppkomsten av diabetes eller senare komplikationer. in Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • efter genomgången graviditetsdiabetes ge allmän rådgivning om livsstilsbehandling och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (prioritet 3). 23 Förebygga diabeteskomplikationer in ak tu el lt Diabetes skapar stora samhällskostnader och det beror framför allt på sjukdomens komplikationer som leder till lidande, sjukskrivning och behov av omsorg och sjukvård. I dag finns ett starkt vetenskapligt underlag som talar för att diabeteskomplikationerna kan fördröjas eller förhindras genom att brett angripa de riskfaktorer som är starkast förknippade med uppkomst av diabeteskomplikationer i de små och stora blodkärlen. Småkärlssjukdomen som uppkommer när de minsta blodkärlen, kapillärerna, under lång tid utsätts för högt blodglukos (blodsocker) orsakar förändringar i ögonbottnar som kan påverka synen, njurskador som leder till behov av dialys och nervskador som bland annat har starkt samband med uppkomsten av svårläkta fotsår som i värsta fall kan leda till amputation. De stora blodkärlen drabb­as av åderförkalkning som förlöper snabbare vid diabetes och som leder till minst fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen. Också vid diabetes är högt blodtryck, blodfettsrubbningar (högt kolesterol) och rökning viktiga orsaker till den ökade risken för hjärt-kärlsjukdomar, bara med den skillnaden att risken här blir ännu högre på grund av en redan förhöjd risk på grund av diabetes. Både rökning och högt blodtryck förvärrar också förändringarna i njurar och ögonbottnar vid diabetes. Det är i dag visat att en långsiktigt god kontroll av blodglukos, högt blodtryck, högt kolesterolvärde och sannolikt även rökstopp påtagligt och med hög kostnadseffektivitet minskar risken för dessa diabetes­ komplikationer. Det säkraste sättet att förhindra komplikationerna är att förhindra uppkomsten av diabetes. I dag finns inga sätt att påverka typ 1-diabetes, medan det finns ett säkert vetenskapligt underlag för att vi kan påverka uppkomsten av typ 2-diabetes genom förändringar av levnadsvanor (kost, fysisk aktivitet). Synhotande ögonbottenförändringar behandlas i dag framgångsrikt med laser och glaskroppsoperationer, vilket påtagligt har minskat antalet nya fall av blindhet på grund av diabetes. Screening med ögonbotten­ fotografering vartannat år vid typ 1- och typ 2-diabetes har bidragit till tidig upptäckt som möjliggjort behandling av synhotande förändringar. 24 Riktvärden för behandlingsmål De i faktarutan nedan angivna riktvärdena för behandlingsmål är i väsent­ liga delar i överensstämmelse med internationell konsensus. Det är viktigt att understryka att behandlingsmålen är konsensusbaserade och bygger på evidens från olika vetenskapliga underlag. Det finns bara ett fåtal studier där resultat från utfall som sjuklighet och dödlighet har utvärderats mot olika målnivåer. Det innebär att nya vetenskapliga analyser av underlaget för mål för HbA1c, LDL-kolesterol och blodtryck, liksom nya möjligheter till behandling, kan medföra att målnivåerna kan komma att omvärderas. Värderingen av nyttan av en stark inriktning på måluppfyll­else mot risk­ erna med en alltför intensiv behandling är särskilt viktig. el lt Riktvärden för mål, som kan behöva modifieras beroende på individ­ uell bedömning, är: Blodtryck under 130/80 mmHg och LDL-kolesterol under 2,5 mmol/l tu • Målen bör utformas utifrån individuella bedömningar av nytta och risk. • Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre. HbA1c under 6,0 procent in ak • Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. • Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. • Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1cvärd­en i eller nära normalområdet. Läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: C1, C3–C6, C8, C10, C11, C13) Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt cirkulation i benen och njursvikt och därmed till den minst fördubblade dödligheten vid diabetes. Blodfettsrubbningar är en de fyra viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt men bidrar även till risken för stroke och nedsatt cirkulation i benen. Behandling av både högt blodtryck och kolesterol minskar påtagligt dessa 25 ökade risker med blygsamma biverkningar och mycket hög kostnads­ effektivitet, eftersom den kan ske till låg kostnad med generikaläkemedel. Det finns en enighet om att läkemedelsbehandlingen för att förebygga hjärt-kärlsjukdom och diabeteskomplikationer bör baseras på en samlad riskfaktorbedömning och inte på en enskild riskfaktor som HbA1c, blodtryck eller blodfetter. Fördelar ak tu el lt • Vid typ 2-diabetes minskar strikt blodtryckskontroll risken för förtida död med 15 procent och för hjärtinfarkt och stroke med 20 procent. Sannolikt är effekterna likartade vid typ 1-diabetes med högt blodtryck. • Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptor­ blockerare (ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiazid­ diuretika ger alla en likvärdig riskreduktion för insjuknande och död när de används som förstahandsläkemedel vid typ-2 diabetes. • ACE-hämmare, betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika är mycket kostnadseffektiva blodtrycksläkemedel. • Vid typ 2-diabetes med förhöjda kolesterolvärden minskar behandling med statiner risken för förtida död och insjuknande i hjärtinfarkt och stroke. Sannolikt är effekterna likartade vid typ 1-diabetes med höga blodfetter. • Statiner är mycket kostnadseffektiva kolesterolsänkande läkemedel. Nackdelar in • Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre. • Blodtrycksbehandling kan hos äldre och vid diabetesorsakad nerv­ skada ge problem med blodtrycksfall. • Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB tycks göra mer skada än nytta. • Statiner kan orsaka besvärande muskelsymtom. • Nya dyrare läkemedel för hypertoni eller förhöjda kolesterolvärden har inte visat större riskreduktion när det gäller insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdom än äldre generiska läkemedel. • ARB som förstahandsläkemedel är inte kostnadseffektivt. 26 Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • vid blodtrycksbehandling i första hand ordinera ett eller flera läke­ medel ur grupperna ACE-hämmare, betablockerare, kalcium­ blockerare eller tiaziddiuretika (prioritet 1) • vid läkemedelsbehandling av förhöjda kolesterolvärden hos pati­ent med typ 2- respektive typ 1-diabetes i första hand ordinera generiska statiner för primär prevention (prioritet 2 respektive 4) • beakta risken för ogynnsamma effekter av samtidig behandling med många läkemedel, särskilt hos den äldre pati­enten. Hälso- och sjukvården kan el lt • använda ARB vid intolerans för ACE-hämmare men bör inte använda ARB som förstahandsläkemedel vid högt blodtryck (prioritet 10). Metoder för att uppnå rökstopp tu (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A18–A21) in ak Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt, kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulation i benen samt njursvikt. Rökstopp ger redan efter 5–10 år en säkerställd minskad sjuklighet och dödlighet hos personer utan diabetes. Detta är inte särskilt studerat vid diabetes men sannolikt är nyttan av rökstopp lika stor. Med kort rådgivning menar vi här en tydlig och personligt anpassad uppmaning till att sluta röka, följt av erbjudande om hjälp, individuellt eller i grupp, samt uppföljning vid återbesök. Kort rådgivning kan utföras inom ramen för det vardagliga pati­entarbetet inom hälso- och sjukvården. Fördelar • Både kort rådgivning och läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen pati­enter som lyckas. Effekt­en av rådgivning och läkemedel för att åstadkomma rökstopp är inte studerad vid diabetes men sannolikt är nyttan densamma. Nackdelar • Läkemedlen vareniklin och bupropion för rökavvänjning har psykiat­ riska och neurologiska biverkningar som begränsar användbarheten. 27 • Permanent rökfrihet är svår att uppnå och vidmakthålla såväl med kort rådgivning och nikotinersättningsmedel som med vareniklin och bupropion. Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • erbjuda kort rådgivning om rökstopp till rökande pati­enter med dia­betes (prioritet 1) och vid behov komplettera med nikotin­ ersättnings­medel (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan Fysisk aktivitet el lt • ordinera vareniklin eller bupropion då kort rådgivning och nikotin­ ersättningsmedel inte varit tillräckligt (prioritet 7). (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A23, A24) ak tu Fysisk aktivitet har en lång rad gynnsamma effekter i ett befolknings­ perspektiv. Regelbunden fysisk aktivitet har tydliga samband med minsk­ ad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. Rekommendationer om fysisk aktivitet är en starkt integrerad del i bland annat Nation­ella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Trots hjälpmedel som Fysisk aktivitet på Recept (FaR®) är fysisk aktivitet en underutnyttjad resurs i diabetesvården. En förutsättning vid råd till personer med typ 2-diabetes är att rekommendationer om fysisk aktivitet, utöver dagliga promenader, föregås av omsorgsfull undersökning och anpassas till deras ökade risk för hjärt-kärlsjukdom. Fördelar in • Regelbunden fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes tycks ge en minskad risk för förtida död och hjärt-kärlsjukdom, har en måttlig effekt på glukos­kontrollen och är mycket kostnadseffektiv. Vid typ 1-diabetes är sannolikt vinsten med regelbunden fysisk aktivitet densamma som hos personer utan diabetes. Nackdelar • Det saknas kunskap om vilka metoder för att öka den fysiska aktivitet­ en som ger bäst effekt vid diabetes. 28 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • erbjuda råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till pati­enter med typ 2- respektive typ 1-diabetes (prioritet 1 respektive 3). Intensivbehandling vid typ 1-diabetes (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: B1) Fördelar tu el lt Risken för diabeteskomplikationer vid typ 1-diabetes ökar med ökande blodglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Vanligen tar det decennier från sjukdomsdebut till att utveckla svårare komplikationer från ögon, njurar och nerver liksom hjärt-kärlsjukdom. Förhållandet mellan risk och nytta ser olika ut för olika pati­enter. Behandlings­beslutet bygger därför på den enskilda pati­entens situation, och lämpar sig för de pati­enter som är motiverade att uppnå tillräckliga kunskaper för att genomföra behandlingen och en god glukoskontroll. Intensivbehandling ställer stora krav på pati­enten i form av flera dagliga egenkontroller av glukos samt minst fyra dagliga insulininjektioner eller insulinpump. Behandlingen ställer krav på sjukvården i form av fler återbesök, mer undervisning och stöd till pati­enten ak • Intensivbehandling med mål att sänka blodglukos (HbA1c) vid typ 1-diabetes minskar påtagligt risken för hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke), ögonbottenskador och symtomgivande nervskador i benen samt i viss mån även risken för tidiga njurskador. Intensivbehandling är kostnadseffektiv eller mycket kostnadseffektiv. in Nackdelar • Risken för allvarliga hypoglykemier (så lågt blodglukos att man inte själv klarar att häva tillståndet) ökar kraftigt vid intensivbehandling. • Det finns risk för betydande viktökning vid intensivbehandling. • Risken för hypoglykemi vid typ 1-diabetes med lång varaktighet och intensivbehandling är ökad. Detta beror bland annat på nedsatt förmåga att uppfatta varningssignaler för lågt blodglukos. • Det vetenskapliga underlaget för en gynnsam effekt av intensiv­ behandling är svagare vid lång varaktighet av typ 1-diabetes (över 20 år). 29 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • vid behandling av typ 1-diabetes ha som målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå genom intensivbehandling (prioritet 1). Denna målsättning bör man modifiera med hänsyn till risken för alltför låga blodglukosvärden (hypoglykemi), nedsättning av livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka pati­enten negativt. Intensivbehandling vid typ 2-diabetes (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B2, B3) in ak tu el lt Den dominerande orsaken till ohälsa och död vid typ 2-diabetes är hjärtkärlsjukdom. Komplikationer från ögon, njurar och nerver är liksom vid typ 1-diabetes ett betydande problem som bidrar till att försämra person­ ens hälsotillstånd och livskvalitet. Det kan också ge upphov till varier­ ande grad av synnedsättning, svår njurskada med behov av dialys eller transplantation och fotsår med risk för amputation. Risken för både hjärt-kärlsjukdom och övriga komplikationer ökar med stigande blodglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Sam­band­ et mellan HbA1c och hjärt-kärlsjukdom är inte lika starkt som för kom­ plikationer orsakade av förändringar i de små kärlen (mikroangiopati). Vid typ 2-diabetes bidrar högt blodtryck, höga kolesterolnivåer och övervikt och fetma, särskilt bukfetma, till att öka risken för hjärt-kärlsjukdom. Ökad risk för hypoglykemier, särskilt vid hjärt-kärlsjukdom, bör beaktas. Behandlingsbeslutet bygger därför på den enskilda pati­ent­ ens situa­tion, och en mer intensiv behandlingsregim lämpar sig för de pati­enter som är motiverade att uppnå tillräckliga kunskaper och en god glukos­kontroll. Fördelar • Intensivbehandling från debut av typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom minskar risken för utveckling av allvarliga skador på ögonbottnar. På lång sikt minskar också risken för insjuknande i hjärtkärlsjukdom. • Intensivbehandling vid typ 2-diabetes med lång varaktighet eller känd hjärt-kärlsjukdom minskar risken för utveckling av allvarliga skador på njurar. 30 Nackdelar • Det finns risk för att allvarliga hypoglykemier (så lågt blodglukos att man inte själv klarar att häva tillståndet) ökar kraftigt vid intensiv insulin­behandling där man eftersträvar nära normaliserat HbA1c. • Det finns risk för varierande grad av viktökning beroende på val av läkemedel. • Det råder osäkerhet om intensivbehandlingen minskar hjärt-kärlsjukdom eller dödlighet om den påbörjas lång tid efter typ 2-diabetesdebut. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör Hälso- och sjukvården kan el lt • från debuten av typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ha som målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå (HbA1c) genom intensiv­behandling (prioritet 1). Denna målsättning bör man modifiera med hänsyn till risken för hypoglykemi, förväntad återstående livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller nedsättning av livskvalitet. ak tu • vid typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärtkärlsjukdom ha som målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå genom intensivbehandling (prioritet 5). Denna målsättning bör man modifiera med hänsyn till risken för hypoglykemi, förväntad återstående livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller nedsättning av livskvalitet. Ögonbottenundersökning in (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: E1, E2) Regelbunden fotoscreening av ögonbottnarna vid diagnos av diabetes och därefter vartannat år har varit rutin i Sverige sedan föregående revision av de Nationella riktlinjerna för diabetesvård 1999 och byggde då på konsensus. Screening och vid behov behandling har medfört att synhoten tidigt kunnat undanröjas och att antalet nya blinda minskat kraftigt, särskilt vid typ 1-diabetes, där det i dag inte finns skäl att frångå etablerad praxis. Baserat på internationella observationsstudier är det sannolikt att typ 2- diabetes upptäcks tidigare och att ögonbottenskadorna, bland annat därför, uppträder mindre ofta. Därför är en omvärdering av screeningintervall vid typ 2-diabetes utan ögonbottenförändringar motiverad. I särskilda fall 31 kan tätare intervall kliniskt motiveras på grund av andra riskfaktorer som högt blodtryck och icke-optimal glukoskontroll. Fördelar Nackdelar el lt • Hos patienter med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom innebär en förlängning av kontrollintervallet från varje eller vartannat år till vart tredje år en obetydlig risk för en försenad diagnos av behandlings­ krävande ögonbottensjukdom. • Ett förlängt intervall innebär en försumbar risk att försena diagnos och därmed behandling av synhotande ögonbottensjukdom. • För personer med hög risk för ögonbottensjukdom är undersökning av ögonbotten vartannat år kostnadseffektivt jämfört med undersökning vart tredje år. • Att undersöka ögonbotten tätare än vart tredje år är inte kostnads­ effektivt för personer med låg risk för ögonbottensjukdom. tu Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • göra ögonbottenfotografering vart tredje år vid typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom (prioritet 1). ak Hälso- och sjukvården bör inte • rutinmässigt göra ögonbottenfotografering vartannat år vid typ 2diabetes utan ögonbottensjukdom (prioritet 10). in Omvårdnad Omvårdnad vid diabetes omfattar stöd, råd och utbildning till personen med diabetes så att denne får möjlighet att vara delaktig i vården och fatta välgrundade egenvårdsbeslut. Omvårdnad tillsammans med den medicinska behandlingen är därför en förutsättning för att patienten ska uppnå optimalt välbefinnande fysiskt, psykiskt och socialt. Framför allt vid typ 2-diabetes är patientens levnadsvanor en viktig faktor för behandlingsresultatet. I omvårdnaden av personer med dia­ betes är en helhetsbild av patientens livssituation därför nödvändig för att diabetes­teamet ska kunna stödja patienten i dennes egenvård. 32 Det finns också specifika situationer där extra omvårdnadsåtgärder är viktiga, till exempel vid psykisk ohälsa, sviktande egenvård, kris­- reaktion­er vid diabetesdebut, stress i samband med livsstilsbehandling, rädsla för hypoglykemier och ätstörningar. Personer med kort förväntad återstående livslängd är också i behov av extra omvårdnadsinsatser för att bibehålla så god livskvalitet som möjligt. Utbildning (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D3–D5) ak tu el lt Patientutbildning i egenvård har en central och därmed starkt integrerad roll i vården av personer med diabetes. Patienten fattar dagligen många viktiga beslut om hanteringen av sin sjukdom. Målet för utbildningen är därför att öka patientens förutsättningar för en välfungerande egenvård som kan resultera i god kontroll av riskfaktorer för ohälsa med bi­ behållen god livskvalitet. En förutsättning är att effekten av genomförda ut­bildningar utvärderas och följs upp kontinuerligt. Patientutbildning kan utföras individuellt eller i grupp. Kompetensen hos utbildaren är av betydelse, såväl ämneskompetensen som den pedagog­iska kompetensen. Ämneskompetens innebär goda kunskaper om diabetes­ sjukdomen och dess behandling. Pedagogisk kompetens innebär att vara väl insatt i de pedagog­iska metod­er och teorier (förhållningssätt) som används i det aktuella ut­ bildnings­programmet. Vidare krävs engagemang samt pedagogisk kunskap om vuxenlärande. Fördelar in • Vid typ 2-diabetes ger gruppbaserade utbildningsprogram som leds av personer med ämneskompetens och pedagogisk kompetens en be­- tyd­ande blodglukossänkning (HbA1c). • Vid typ 1-diabetes ger gruppbaserade utbildningsprogram en måttlig blodglukossänkning (HbA1c). Nackdelar • Vid typ 2-diabetes ger gruppbaserad patientutbildning som leds av person­ er utan pedagogiskt metodkunnande ringa effekt på glukoskontrollen. • Det saknas studier av gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 1-diabetes med stöd av personer med pedagogisk kompetens. • Individuella utbildningsprogram tycks inte förbättra glukoskontrollen vid typ 2-diabetes och är inte studerade vid typ 1-diabetes. • Underlaget är otillräckligt för att värdera effekten på livskvalitet. 33 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagog­isk kompetens (prioritet 3) • erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 1diabetes (prioritet 4). Hälso- och sjukvården bör inte el lt • erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till patienter med typ 2diabetes med stöd av personer utan pedagogisk kompetens (ickegöra). Diabetesvård och utbildning som tar hänsyn till kulturell bakgrund (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D8–D10) ak tu Diabetesvård till personer från andra kulturer kräver att vården tar hänsyn till personens egna kulturella mönster. Kunskap om olika kulturers särdrag är viktig för att kunna anpassa vård och utbildning till personer med olika kulturell bakgrund. Anpassningen gäller språket (med eller utan tolk) men i hög grad också utbildning om kost- och andra livsstilsfaktorer. Skriven patientinformation, översatt till patientens eget språk, underlättar vård och utbildning. För patienter från kulturer där familjebanden är särskilt starka kan familjemedlemmars deltagande i vården vara en viktig framgångsfaktor. Fördelar in • Diabetesvård som tar hänsyn till kulturell bakgrund och som är organ­ iserad i team ger en liten förbättring av glukoskontroll och viss minskning av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. • Utbildningsprogram som tar hänsyn till kulturell bakgrund ger en måttlig effekt på glukoskontroll. Nackdelar • Underlaget är otillräckligt för att värdera effekten på livskvalitet. 34 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • erbjuda utbildning, som tar hänsyn till kulturell bakgrund, i grupp till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prioritet 4). Motivationshöjande samtal (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: D1) tu Nackdelar el lt Motivationshöjande samtal (Motivational Interviewing, MI) är en samtals­ metod och ett förhållningssätt för att uppnå ökad motivation till beteendeförändring, som har fått stor spridning inom hälso- och sjukvård­en. MImetoden utvecklades inom missbruksvård och kriminalvård på 1980-talet för att få människor att ändra sina alkoholvanor. En av de viktigaste principerna med MI-metoden är att synliggöra skillnaden mellan patientens nuvarande beteende och det önskvärda be­ teendet. Detta medför en inre konflikt hos patienten som kan upplevas obehaglig, men är enligt MI-metoden nödvändig för att starta en förändring. ak • Motivationshöjande samtal enligt MI-metoden förbättrar inte glukoskontrollen (HbA1c) hos personer med diabetes. • Effekter på patientens livskvalitet går inte att bedöma. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör inte in • erbjuda motivationshöjande samtal enligt MI-metoden till personer med diabetes i syfte att förbättra glukoskontrollen (icke-göra). Glukoskontroll Egenmätning av blodglukos (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B10–B12) Det finns ett flertal olika möjligheter att följa glukoskontrollen. De mest använda och välstuderade metoderna är dels egenmätning av blodglukos med teststickor som avläses med hjälp av en mätare (Self Monitoring of Blood Glucose, SMBG), dels mätning av HbA1c. SMBG utförs av patient­ en själv och visar blodglukosnivån vid provtagningstillfället. 35 Det finns flera syften med egenmätning av blodglukos. Den kan dels användas sporadiskt i speciella situationer (riktad egenmätning), dels system­atiskt. De systematiska mätningarna består oftast i att man mäter före och efter måltid under en hel dag för att se variationer i blodglukosnivåer under dygnet. Det saknas dock en allmänt accepterad definition av systematisk SMBG, vilket gör att studier på området tenderar att vara olika i SMBG-metod. Fördelar tu Nackdelar el lt • Riktad egenmätning av blodglukos vid speciella situationer som vid byte av läkemedel eller akut svängande blodglukos vid exempelvis infektioner och kortisonbehandling eller i pedagogiskt syfte, till exempel för att skapa förståelse hos patienten för hur mat och fysisk aktivitet påverkar blodglukos, är sannolikt av värde för patienter med typ 2- diabetes. • Systematisk egenmätning av blodglukos vid insulinbehandlad diabetes är en integrerad del av intensivbehandlingen och en säkerhetsåtgärd för att undvika allvarlig hypoglykemi. in ak • Systematisk egenmätning av blodglukos hos personer med typ 2-diabetes som kost- eller tablettbehandlas medför en liten förbättring av HbA1c (0,26 procentenheter). • Underlaget är otillräckligt för att värdera effekten av systematisk egenmätning av blodglukos på livskvalitet och risk för hypoglykemi. • Mot bakgrund av en förhållandevis liten förbättring i HbA1c saknas det tillräckligt stöd för att systematisk egenmätning av blodglukos skulle vara kostnadseffektiv för personer med typ 2-diabetes med kost- och tablettbehandling. 36 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till insulinbehandlade patienter (prioritet 1) • erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2diabetes som inte behandlas med insulin vid speciella situationer såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte (prioritet 3). Hälso- och sjukvården bör inte el lt • erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin (icke-göra). Läkemedel vid typ 2-diabetes (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B15–B34) in ak tu De sedan länge etablerade förstahandsläkemedlen vid typ 2-diabetes, metformin, som ökar känsligheten för insulin och sulfonureider (SU), som stimulerar insulinfrisättningen, har använts i mer än 40 år och har dessutom dokumenterad effekt på diabeteskomplikationer. Meglitinider – som verkar på likartat sätt som SU – är kortverkande och tas till måltid. Akarbos, som har en liten användning i Sverige, verkar genom att hämma nedbrytningen av kolhydrater i tarmen och begränsar därigenom blodglukosstegringen efter måltid. Glitazoner påverkar insulinkänsligheten och sänker därigenom blodglukos främst via effekter på fettvävnaden. Behandlingseffekten är av samma storlek som metformin, men biverkningar begränsar för­ skrivningen. Inkretinläkemedlen har varit godkända sedan 2 år, varför erfarenhet­ en när det gäller långtidseffekter och säkerhet är begränsad. De verkar främst genom att stimulera insulinfrisättningen. De utövar även en viss påverkan på mättnad och kan genom att bromsa magsäckens tömning minska blodglukosstegringen efter måltid, men vissa kan samtidigt ge biverkningar i form av illamående. 37 Fördelar el lt • Vid typ 2-diabetes ger behandling med metformin en sänkning av HbA1c i nivå med eller bättre än andra blodglukossänkande läkemedel. • Metformin minskar dödlighet samt risken för allvarliga skador på ögon, njurar, nerver samt hjärt-kärlsjukdom. • I motsats till flertalet andra blodglukossänkande läkemedel ger met­ formin varken viktuppgång eller ökad risk för hypoglykemier. • Metformin är det mest kostnadseffektiva förstahandsvalet. • Sulfonureider (SU), meglitinider, glitazoner och exenatid ger samma sänkning av HbA1c som metformin. • Akarbos och exenatid leder inte till viktuppgång. Inte heller DPP4hämmare tycks ge kliniskt betydelsefull viktuppgång eller ökad risk för hypoglykemier. Nackdelar in ak tu • Metformin kan ge besvärande mag-tarmbiverkningar som kan framtvinga utsättning och är riskabelt att använda vid nedsatt njurfunktion. • SU har en ökad risk för hypoglykemi och ger viktuppgång. • Meglitinider ger viktuppgång och måste ges i flerdos. • Akarbos ger mindre sänkning av HbA1c än metformin och ger ofta besvärande mag-tarmbiverkningar. • Glitazoner har inte bättre effekter än metformin och ökar samtidigt risk­en för hjärtsvikt, frakturer och viktuppgång. • DPP4-hämmare ger en mindre förbättring av HbA1c än metformin. • DPP4-hämmare och exenatid har nyligen godkänts. Därför är under­ laget otillräckligt för att bedöma eventuella långsiktiga biverkningar och livskvalitet, vilket föranleder en viss försiktighet med använd­ andet. • Exenatid måste ges som injektion. • Jämfört med metformin är behandlingskostnaden per dag fyra gånger högre för akarbos, fem till åtta gånger högre för meglitinider, glita­ zoner och DPP4-hämmare samt 15 gånger högre för exenatid. 38 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes ordinera metformin som förstahandsval om inte intolerans eller kontraindikationer föreligger (prioritet 1) • vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes ordinera sulfonureider eller insulin som andrahandsval (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan el lt • vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes ordinera meglitinider som monoterapi eller som tillägg till andra läkemedel (prioritet 8) • vid intolerans för andra läkemedel ordinera pioglitazon eller akarbos (prioritet 9) • vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes ordinera rosiglitazon, exenatid eller DPP4-hämmare i kombination med andra glukos­ sänkande läkemedel som tredjehandsval (prioritet 10). tu Insulinbehandling vid typ 2-diabetes (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B46–B48) in ak Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, vilket innebär att behandlingen för att uppnå glukoskontroll successivt måste förstärkas. Efter tio år har nära hälften av patienterna insulinbehandling. Flera behandlingsregimer kan vara aktuella. Vanligast är kombinationen av tablettbehandling och ett medellångverkande basalinsulin (NPHinsulin) före sänggåendet, men långverkande insulinanaloger kan användas när patienten har hypoglykemiproblem eller av hemsjukvården för att minska antalet hembesök för att ge insulin. Insulininjektioner med en fast kombination av snabbverkande måltidsinsulin och medellångverkande insulin är också mycket använd. Vissa patienter använder kortverkande måltidsinsulin i kombination med basalinsulin som vid typ 1-diabetes. Fördelar • Vid typ 2-diabetes ger behandling med NPH-insulin samma minskning av HbA1c som de långverkande insulinanalogerna glargin och detemir. • Insulin glargin och insulin detemir skiljer sig inte effektmässigt från NPH-insulin, men tycks ge något lägre förekomst av hypoglykemier under natten jämfört med NPH-insulin. Skillnad i risk för att drabbas av allvarlig hypoglykemi har däremot inte dokumenterats. 39 Nackdelar • Effekter på livskvalitet har inte studerats systematiskt. • Behandlingskostnaden per dag för insulin glargin och insulin detemir är dubbelt så hög som för NPH-insulin. • Underlaget är otillräckligt för att kunna bedöma kostnadseffektivitet­ en. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör Hälso- och sjukvården bör inte el lt • vid insulinbehandling av typ 2-diabetes välja NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin med eller utan NPH-insulin som förstahandsval (prioritet 3) • välja långverkande insulinanaloger om behandling med NPH-in­ sulin ger upprepade hypoglykemier (prioritet 3). Insulinpump tu • välja långverkande insulinanaloger (insulin glargin och insulin detemir) som förstahandsval (prioritet 9). (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B49–B51) in ak Behandling med insulinpump som via en nål i underhudsfettet på buken dels programmeras till att tillföra det basala behovet av insulin, dels med ett knapptryck ger måltidsdoser, är en etablerad behandlingsform sedan mer än 20 år. Uppskattningsvis behandlas i dag mer än 5 000 patienter med typ 1-diabetes med insulinpump i Sverige. Fördelar • Insulinpumpsbehandling vid en redan stabil glukoskontroll ger en mått­ lig förbättring av HbA1c jämfört med flerdosbehandling. • Vid svårigheter att uppnå god glukoskontroll med flerdosbehandling eller vid återkommande hyper- och/eller hypoglykemier (kraftigt svängande blodglukos) är behandling med insulinpump kostnadseffektiv. • Vid högt HbA1c och sannolikt också vid kraftigt svängande blod­glukos har patienten större nytta av insulinpumpsbehandling jämfört med flerdos­behandling. 40 Nackdelar • Insulinpumpsbehandling tycks inte minska frekvensen av allvarliga hypoglykemier. • Täta byten av insulinpump medför sämre kostnadseffektivitet. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • pröva insulinpumpsbehandling till personer med typ 1-diabetes som har återkommande hyper- och/eller hypoglykemier (kraftigt svängande blodglukos) (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan tu el lt • pröva insulinpumpsbehandling även utan kraftigt svängande blodglukos och återkommande allvarliga hypoglykemier för att uppnå målen för god glukoskontroll när flerdosbehandling varit otillräcklig (prioritet 5) • i undantagsfall erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes och stabil glukoskontroll (prioritet 10). Diabetes och graviditet Glukoskontroll och kosttillskott ak (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: F11, F12) in Det finns ett direkt samband mellan glukoskontroll (HbA1c) och risken för missbildningar hos barn till kvinnor med diabetes. Många kvinnor får i dag i sig för lite folat (folsyra). Folsyrabrist har visat sig kunna ge upphov till ryggmärgsbråck. Livsmedelsverket rekommenderar därför alla kvinnor som kan tänkas bli gravida att ta folsyra­ tillskott. Detta kan vara särskilt viktigt hos kvinnor med diabetes på grund av den ökade risken för missbildningar. Fördelar • Intensivbehandling vid typ 1-diabetes ger minskad andel svåra missbildningar. • Tillskott av folsyra tycks minska antalet barn som föds med, eller foster som aborteras på grund av, ryggmärgsbråck. • Tillskott av multivitamin inklusive folsyra innan och under graviditet­ en tycks minska risken för diabetesrelaterade missbildningar. 41 Nackdelar • Randomiserade kontrollerade studier till stöd för intensivbehandling som ett led i planering av graviditet eller folsyratillskott för att för­ hindra missbildningar saknas. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör Diabetesfoten el lt • verka för att uppnå målet bästa möjliga glukoskontroll inför gravid­itet hos kvinnor i fertil ålder med typ 1- eller typ 2-diabetes (prioritet 1) • verka för att kvinnor med typ 1- eller typ 2-diabetes som planerar att bli gravida intar folsyra (prioritet 2). in ak tu Långvarig diabetes kan leda till allvarliga fotproblem som svårläkta fotsår och infektioner samt fotdeformiteter. För patienten finns då en akut risk för allvarlig skada, stort lidande samt nedsättning av livskvaliteten. Framgångsrik behandling förutsätter noggrann undersökning av foten, inspektion av såret, mikrobiologisk kontroll, kärlundersökning, optimal glukoskontroll och utbildning av patienten för att sköta egenvården. Åtgärderna syftar till att åstadkomma förbättrad cirkulation (kärl­ kirurgi och endovaskulär intervention), behandling och förebyggande av infektion, minskning av bensvullnad, effektiv smärtbehandling, ortopedteknisk behandling (skor, fotbäddar, ortoser, gips), lokal sårbehandling, förbättrat näringstillstånd och glukoskontroll med målet att optimera allmän­tillståndet. Multidisciplinärt fotteam (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: E27) Multidisciplinära fotteam har visat sig vara framgångsrika vid allvarliga fotproblem. Ett multifaktoriellt omhändertagande minskar patientens lid­ ande. En multidisciplinär strategi för behandling av svåra fotproblem leder vid etablerad skada till ett minskat antal amputationer. Fotteamet kan innehålla följande resurser: diabetolog, diabetessjuksköterska, kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedingenjör, radiolog och klin­ isk fysiolog. 42 Målet med omhändertagande och behandling vid allvarliga fotsår är att påskynda och åstadkomma sårläkning. En systematisk behandlings­ strategi med ett individualiserat omhändertagande och ett koordinerat arbets­sätt inom teamet åstadkommer detta. Fördelar • Vid svårläkta fotsår med eller utan infektion minskar behandling hos multidisciplinära fotteam risken för amputation av ben eller fot. Nackdelar Rekommendation Hälso- och sjukvården bör el lt • Multidisciplinära fotteam ställer stora krav på organisation och struktur. tu • vid allvarliga fotproblem, som svårläkta fotsår och infektioner samt fotdeformiteter, erbjuda behandling och diagnostik hos ett multi­disciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hem­ sjukvård i samverkan (prioritet 1). Fotsår – screening och prevention av fotsår ak (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: E5, E20, E23, E24) Fördelar in • Screening av personer med diabetes för att upptäcka tecken på känselnedsättning på grund av diabetisk nervskada tycks kunna identifiera individer med hög risk för utveckling av fotsår. • Palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka fel­ ställningar är enkla åtgärder som till låg kostnad kan utföras vid ordinarie besök hos läkare, diabetessjuksköterska eller fotterapeut. • Preventiv fotterapi tycks minska risken för utveckling av fotsår vid intervention hos personer med hög risk för utveckling av fotsår. • Ortopedteknisk behandling med skor och fotbäddar tycks kunna förebygga fotsår hos personer med hög risk för utveckling av fotsår. 43 Nackdelar • Det saknas jämförande studier till stöd för vilken metod (mono­ filament, stämgaffel, biothesiometer) som bäst lämpar sig för screening för känsel­nedsättning på grund av diabetisk nervskada. • Palpation av fotpulsar har en begränsad förmåga att med god precision förutsäga kritiskt lågt blodtryck. • Det saknas jämförande studier till stöd för screening för felställningar i foten. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör ak tu el lt • erbjuda regelbunden screening för att upptäcka tecken på känselnedsättning på grund av diabetisk nervskada, palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka felställningar i foten vid diabetes (prioritet 2) • erbjuda preventiv fotterapi vid diabetes, när risken för fotsår bedöms som hög på basen av enkla screeningundersökningar (prioritet 2) • erbjuda ortopedteknisk behandling med skor eller fotbäddar till individ­er som bedöms ha hög risk att utveckla fotsår på grund av felställningar i foten (prioritet 2). Övervikt och fetma in Övervikt och fetma förekommer hos 70–80 procent av alla personer med typ 2-diabetes i Sverige och andelen normalviktiga (BMI 20–25 kg/m2) minskar. Bland personer med typ 2-diabetes i Sverige har 2,5 procent av männen och 5,6 procent av kvinnorna ett BMI över 40 kg/m2 [3]. Övervikt och fetma är en viktig orsak till uppkomsten av diabetes och vikten har delvis på grund av den blodglukossänkande behandlingen en tendens att öka snarare än att minska. Det är belagt att viktreduktion sker långsammare och inte blir lika framgångsrik vid övervikt och fetma hos personer med typ 2-diabetes jämfört med andra. Till detta bidrar att många läkemedel (sulfonureider, meglitinider, glitazoner och insulin) ofta ökar vikten. Eftersom viktreduktion är en effektiv behandling av såväl högt blodglukos, högt blodtryck och höga blodfetter är detta svårbehandlade dilemma en av de stora utmaningarna i diabetesvården. 44 Icke-kirurgisk behandling av övervikt och fetma omfattar livsstils­ åtgärder och behandling med läkemedel. Med dessa åtgärder kan vikten minskas cirka fem procent på 1–2 års sikt, men vanligen uppnår man ingen bestående viktreduktion. Läkemedel (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A14, A15) Två läkemedel, orlistat och sibutramin, är godkända för behandling av övervikt och fetma vid typ 2-diabetes vid BMI (kroppsmasseindex) över 28 respektive 27 kg/m2. Biverkningar skiljer mellan preparaten, där gastro­intestinala symtom dominerar för orlistat och puls- och blodtrycksstegring för sibutramin. el lt Fördelar Nackdelar tu • Vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma leder behandling med orlistat till större viktnedgång och lägre HbA1c än med enbart livsstilsbehandling. • Vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma leder behandling med sibutr­amin till större viktnedgång än livsstilsbehandling men har ingen effekt på HbA1c. in ak • Behandling med orlistat är kostnadseffektiv jämfört med placebo men jämförelse med andra relevanta alternativ saknas. • Förhöjt blodtryck och pulsökning är vanliga biverkningar vid be­ handling med sibutramin. • Underlaget är otillräckligt för att bedöma effekter av läkemedels­ behandling mot övervikt och fetma på hjärt-kärlsjukdom och dödlighet. Rekommendation Hälso- och sjukvården kan • vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma (BMI över 28 kg/m2) ordinera orlistat som tillägg till livsstilsbehandling (prioritet 7) • vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma (BMI över 27 kg/m2) pröva sibutramin vid intolerans för orlistat (prioritet 10). 45 Kirurgi (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A16, A17) Viktreducerande kirurgi reducerar vikten med drygt 25 procent upp till fem år efter operation. Efter tio år kvarstår en viktminskning om cirka 16–25 procent. De kirurgiska teknikerna är många och i dag används framför allt titthålskirurgi. Med erfarna kirurger och stora operations­ volymer är risken för komplikationer låg, 1–2 procent. Fördelar el lt • Vid typ 2-diabetes med svår fetma leder fetmakirurgi beroende på sjukdomens varaktighet och behandling till normalisering av blod­glukos i en utsträckning som varierar mellan olika studier (23–60 procent), minskat behov av diabetesläkemedel (29–74 procent) samt 1,1 procent­ enhet lägre HbA1c. • Fetmakirurgi är mycket kostnadseffektiv jämfört med vanlig vård som innehåller kostråd. • Allvarliga komplikationer till kirurgin är sällsynta. tu Nackdelar in ak • Underlaget är otillräckligt för att bedöma om fetmakirurgi, på samma sätt som hos personer utan diabetes, minskar dödligheten även vid typ 2-diabetes. • Endast en liten del av patienterna i publicerade studier hade BMI under 40 kg/m2. Det vetenskapliga underlaget är begränsat för resultat av fetma­kirurgi i intervallet 35 till 40 kg/m2. • Operationen kan behöva göras om. • Besvärande symtom på grund av för snabb tömning av magsäcken är vanligt. • Plastikkirurgiska ingrepp kan behövas för att minska vävnadsöverskott på buken efter ingreppet. • Det finns ett livslångt behov av vitamintillskott och av uppföljning efter operationen. 46 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2) (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan in ak tu el lt • erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med fetma (BMI 35–40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukosoch riskfaktorkontroll (prioritet 7). 47 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Inledning in ak tu el lt Avsikten med detta kapitel är att beskriva de ekonomiska och organisator­ iska konsekvenser som de nya Nationella riktlinjerna för diabetesvården kan förväntas leda till i jämförelse med nuvarande praxis. Kapitlet bygger på det underlag som lämnats av de sex hälso- och sjukvårdsregionerna i landet vid kunskapsseminarier som hölls i maj–juni 2009, remissvar som lämnats till Socialstyrelsen i september 2009 samt hälsoekonomiska beräkningar. För de tillstånds- och åtgärdspar som ingår i de centrala rekommendationerna beskriver Socialstyrelsen nedan • hälso- och sjukvårdsregionernas bedömning av ekonomiska och organ­ isator­iska konsekvenser i sammandrag • där uppgifter finns hur många personer som berörs av åtgärderna • dagens praxis • regionernas bedömning av om dagens praxis för åtgärden behöver ändras • regionernas uppskattning av om den planerade förändringen leder till att resurser frigörs eller om ett resurstillskott behövs för att kunna följa Socialstyrelsens rekommendationer • regionernas bedömning av behov av strukturella förändringar av hälsooch sjukvårdsorganisationen. I viss utsträckning redovisar Socialstyrelsen statistik på riksnivå över nuvarande behandlingspraxis. Bilaga 3 (Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser maj 2009) redovisar en mer detaljerad statistik på riksnivå. Där redovisar myndigheten även de antaganden som ligger till grund för skattningar av om ändrad praxis kan medföra att resurser frigörs eller om ett resurstillskott är nödvändigt för att kunna följa Socialstyrelsens rekommendationer. Sammanfattning av ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer att genomförande av rikt­ linjernas centrala rekommendationer leder till att resurser frigörs exempel­ 48 vis genom ökad följsamhet vid läkemedelsförskrivning och ett ökat intervall för ögonbottenundersökningar för personer utan känd ögonbottensjukdom. Samtidigt bedömer man att andra rekommendationer förutsätter att resurser skjuts till, exempelvis för att • genomföra ambitionshöjning för intensivbehandling för typ 1- och typ 2-diabetes • erbjuda patientutbildning ledd av personer med ämnes- och pedagog­ isk kompetens avseende vuxnas lärande • öka andelen personer som når mål för blodtryck och blodfetter. in ak tu el lt Tabell 1 sammanfattar de bedömningar som Socialstyrelsen gör utifrån underlag från hälso- och sjukvårdsregionerna och från nationella underlag. Tabellen visar behovet av att tillsätta resurser, möjligheten att frigöra resurser, eller om åtgärden kan genomföras genom en omfördelning av resurser inom berörda enheter. Tabellen visar också om rekommendation­ en medför organisatoriska konsekvenser. Tabell 1 anger riktningen och under respektive rubrik i kapitlet finns i några fall beräkningar när det gäller storleken på resurser som kan frigöras respektive det resurstillskott som hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer behövs för att genomföra åtgärden. 49 Tabell 1: Sammanfattning av ekonomiska och organisatoriska konsekvenser för hälso- och sjukvården jämfört med år 2008 om diabetesvården fördelar resurser utifrån Socialstyrelsens rekommendationer. Rekommendation Ekonomiska konsekvenser Frigör resurs­er el lt Ja Ja tu - Ambitionshöjning Metoder för att uppnå rökstopp Fysisk aktivitet Om­för­del­ning inom nuvarande verk­sam­ het Ja Läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter - Ökad följsamhet Resurstillskott Ja Ja Ja Intensivbehandling vid typ 2-diabetes Ja ak Intensivbehandling vid typ 1-diabetes Ögonbottenundersökning Organ­isa­tor­iska kon­­se­kvenser Ja Ja Ja Ja Ja Ja Kulturellt anpassad utbildning Ja Ja in Gruppbaserade utbildningsprogram ledda av person med pedagogisk kompetens Motivationshöjande samtal Ja Egenmätning av blodglukos Ja 50 Ja Ja Rekommendation Ekonomiska konsekvenser Frigör resurs­er Resurstillskott Om­för­del­ning inom nuvarande verk­sam­ het Ja - Ökad följsamhet Ja - Ambitionshöjning Ja Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Ja Ja tu - Ökad följsamhet el lt Läkemedel vid typ 2-diabetes Organ­isa­tor­iska kon­­se­kvenser Ja Insulinpump Ja ak - Ambitionshöjning Multidisciplinärt fotteam Övervikt – läkemedel, kirurgi Eventuellt Ja Ja Ja Ja Ja, på kort sikt Ja in Förväntade konsekvenser för hälso- och sjukvården Detta kapitel fokuserar på riktlinjernas förväntade konsekvenser när det gäller de finansiella kostnaderna för hälso- och sjukvården och eventuella konsekvenser för hälso- och sjukvårdens organisation. Rekommendation­ erna, som bland annat bygger på den specifika åtgärdens kostnads­ effektiv­itet, ger vägledning om vilka åtgärder som hälso- och sjukvården bör välja för att få mest möjliga nytta och välfärd. Socialstyrelsen vill här belysa hur rekommendationerna i de Nationella riktlinjerna kommer att påverka kostnaderna när diabetesvården för in dem. Underlaget bygger på tillgänglig nationell statistik och på de uppgifter som lämnats av hälsooch sjukvårdsregionerna. 51 Rekommendationerna kan både innebära att resurser (pengar, tid) frigörs vid till exempel minskad omfattning av en åtgärd eller att ett resurs­tillskott är nödvändigt för att införa en ny åtgärd, alternativt öka användning­en av en befintlig åtgärd. Socialstyrelsens avsikt med rekommendationerna om prioriteringar är att påverka resursfördelningen. Diabetes­vården kan utifrån rekommendationerna fördela • mer resurser till högt prioriterade tillstånd och åtgärder än till tillstånd och åtgärder med låg prioritet. • inga resurser till icke-göra-åtgärder • inga resurser till rutinsjukvården för FoU-åtgärder med hänsyn till att kunskapsläget är ofullständigt. el lt Svårigheter vid beräkningarna in ak tu Socialstyrelsen kan rangordna en åtgärd olika beroende på vilket tillstånd åtgärden behandlar. Skillnaden i rangordning kan bero på att effekten av åtgärden skiljer beroende på vilket tillstånd åtgärden behandlar. Det kan också bero på att tillståndets svårighetsgrad har påverkat rangordningen. Ju svårare tillstånd, desto högre rangordning. Det är därför i några fall mycket svårt att utifrån tillgängliga uppgifter och statistik beräkna vilka konsekvenser riktlinjerna kan få. För att kunna göra mer precisa be­ räkningar krävs information om hur resursanvändningen för en viss åtgärd fördelar sig på olika tillstånd (indikationer). Det finns kritik mot den här typen av beskrivningar av kostnadskonsekvenser. Den går ut på att de besparingar som de nya åtgärderna leder till inte kan realiseras eftersom patienttrycket är konstant, personalen fast anställd och lokalerna finns där ändå. Kritiken kan bemötas med två olika argument. Det första argumentet är att alla kostnader på lång sikt är rörliga, vilket innebär att resurser som personal och lokaler kan användas på olika sätt. Det andra argumentet är att även om besparingar inte realiseras och resurserna inte frigörs för alternativa verksamheter så kommer de ändå medborgarna till godo. Till exempel kan ögonbottenundersökning av personer med typ 2-diabetes utan känd ögonbottensjukdom vart tredje istället för vartannat år förväntas frigöra resurser. I ett första steg innebär det att resurser i form av tid frigörs på ögonklinikerna som kan medföra kortare köer och ökad måluppfyllelse avseende ögonbottenundersökningar. Om hälso- och sjukvården istället ska kunna använda resurser som frigörs till andra grupper, krävs administrativt aktiva åtgärder. 52 Förebygga diabeteskomplikationer Åtgärder för att förebygga diabeteskomplikationer sammanfaller i flera avseenden med åtgärder för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar. Vissa åtgärder är emellertid specifika för personer som har diabetes. Nedan tar Socialstyrelsen upp läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter, åtgärder för att främja rökstopp och ökad fysisk aktiv­ itet, intensiv­behandling för typ 1- och typ 2-diabetes samt ögonbotten­ fotograf­ering. Läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter Ekonomiska konsekvenser el lt (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: C1, C3–C6, C8, C10, C11, C13) in ak tu Hälso- och sjukvårdsregionerna gör bedömningen att eftersom många person­er med diabetes inte når behandlingsmål för blodtryck och blod­fetter behöver man satsa på utökad och förbättrad behandling. Samtidigt konstaterar man att det är möjligt att frigöra resurser genom en ökad följsam­ het vid val av förstahandsläkemedel. Man bedömer att netto­effekten är att sjukvårdens kostnader totalt sett ökar för läkemedels­behandlingen på kort sikt. Bedömningen av betydelsen av ökad mål­uppfyllelse på längre sikt har legat utanför ramarna för detta arbete. ACE-hämmare, betablockerare, kalciumblockerare och tiazid­diuretika är mycket kostnadseffektiva läkemedel för att sänka blodtryck, liksom statiner för att sänka blodfetter. Ungefär 344 000 personer hämtade under 2008 ut diabetesläkemedel (humaninsuliner, insulinanaloger eller perorala medel). Figur 1 visar statistik från Läkemedelsregistret över hur många personer i denna grupp som också gjorde uttag av blodtrycks- och blodfettssänkande läkemedel. 53 149 524 Simvastatin 40 056 140 501 Betablockerare 91 870 129 655 ACE−hämmare 52 593 120 410 Diuretika 51 175 91 312 Kalciumantagonister 43 357 82 423 ARB 218 665 el lt 44 009 Lipidsänkare (exkl simv) 147 186 0 50 000 100 000 Antal personer 150 000 200 000 Kostnad i 1000−tals kr Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen. Not: Lipidsänkare = Blodfettssänkare tu Figur 1: Antal personer som gjort minst ett uttag av blodtrycks- respektive blodfettssänkande läkemedel under år 2008 samt totala kostnader (i 1 000tals kronor) för läkemedelsuttag per grupp. Personer med minst ett uttag av diabetes­medel under år 2008. in ak Nära hälften av alla som hämtar ut diabetesmedel gör också uttag av det blodfettssänkande läkemedlet simvastatin (43 procent) och nästan lika många använder blodtrycksläkemedlen betablockerare (41 procent) eller ACE-hämmare (38 procent). Den sammanlagda kostnaden för dessa tre läkemedelsgrupper var omkring 184 miljoner kronor. De svarta staplarna visar hur många unika personer som har gjort minst ett uttag av de respektive läkemedelsgrupperna under år 2008. Läke­medels­ grupperna är sorterade efter antal unika personer som gjort uttag under år 2008. De grå staplarna visar kostnaden för samtliga uttag gjorda av personer med diabetes per läkemedelsgrupp. De två enskilt mest kostsamma läkemedelgrupperna, angiotensin­ receptorblockerare (ARB) och andra blodfettssänkande medel än simva­ statin, kostade tillsammans 366 miljoner kronor. Statistiken visar att 24 procent av personer med diabetes (ungefär 82 000) har gjort uttag av ARB och 13 procent (ungefär 44 000) av andra blodfettssänkande läkemedel än simvastatin. Statistiken i sig visar inte hur många av dessa personer som skulle kunna behandlas med något av de billigare alternativen. För det behövs ytterligare antaganden. 54 el lt I den preliminära versionen av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvården redovisades utgångspunkter för beräkningar av ekonom­ iska konsekvenser av en omfördelning i förskrivningen av blodtrycks- och blodfettsänkande läkemedel från ARB och nyare blodfett­sänkande läkemedel. Se bilaga 3 (Ekonomiska och organisatoriska konsekvens­er maj 2009). Bedömningen var att resurser motsvarande omkring 150 miljon­er kronor skulle kunna frigöras med en begränsad förskrivning av ARB och de nyare blodfettssänkande läkemedlen beräknat i 2008 års priser och förskrivningsmönster. Personer med diabetes kan också ingå i det underlag som redovisats i Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård och för stroke, och därmed kan möjligheten att frigöra resurser redan ha beaktats av landsting och regioner. Förändrade läkemedelspriser och beslut om subvention under 2009 kan också påverka förskrivnings- och uttagsmönster, och förändrar kostnaderna vid den nuvarande förskrivnings­nivån. Dessa faktorer påverkar också hur stora resurser som kan komma att frigöras. Organisatoriska konsekvenser in ak tu Flera hälso- och sjukvårdsregioner föreslår en översyn av sjukvårdens uppföljningssystem och rutiner för kallelser av patienter till kontroll­ besök i syfte att identifiera personer som inte når sina behandlingsmål för blodtryck och blodfettsnivå. En region konkretiserar med ett förslag där organisationen skulle kunna anpassas så att varje person med diabetes erbjuds ett läkarbesök per år för provtagning, kontroll och utvärdering av behandlingseffekt. Mot bakgrund av de stora variationer mellan vårdenheter som flera region­er har funnit när de analyserat uppgifter från NDR (Nationella Diabetesregistret) om måluppfyllelse bland annat när det gäller blodtryck och blodfetter pekar man på behovet av att rikta åtgärder till enheter där gapet mellan antal personer som når behandlingsmål och önskat antal som gör det är särskilt stort. En region lyfter fram behovet av en diabetessamordnare med ansvar för att öppet diskutera skillnader mellan vårdenheter och hur förbättringsarbete kan drivas. Man ser också registrer­ ing i Nationella Diabetesregistret som ett viktigt hjälpmedel för att få överblick över effekt­er av arbetet med att förebygga komplikationer inom diabetesvården. 55 Metoder för att uppnå rökstopp (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A18–A21) Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser in ak tu el lt Flera hälso- och sjukvårdsregioner gör bedömningen att den tid som kort rådgivning om rökstopp tar kan genomföras genom att omprioritera tidsanvändningen vid de ordinarie besöken. Ytterligare tid skulle då inte tillföras, och den så kallade alternativkostnaden utgörs av det som inte längre kommer att göras inom ramen för de ordinarie besöken. Detta kan se olika ut på olika vårdenheter. Stockholms läns landsting har landets näst högsta andel rökare, 17 procent, bland personer med typ 2-diabetes registrerade i NDR. Därför vill man satsa ytterligare på rådgivning och uppföljning kring rökstopp. Man gör bedömningen att satsningen kan klaras med omfördelning av hur resurser (tid) används för närvarande. Kompletteringen med nikotinläkemedel medför en extra kostnad som antingen sjukvården betalar vid förskrivning av receptbelagda läke­ medel eller individen vid köp av receptfria läkemedel eller om taket i högkostnads­skyddet inte är nått. I den mån individen faktiskt minskar sin cigarett­konsumtion till följd av läkemedelsanvändning begränsas netto­ kostnaden av förändringen av levnadsvanor. När en person lyckas sluta röka förväntas det på lång sikt frigöra resurser i hälso- och sjukvården tack vare minskad ohälsa och därmed också minskad sjukvårdskonsumtion. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande åt­ gärd­er granskar för närvarande metoder som vårdgivaren kan använda i sitt möte med den enskilde patienten. Detta inkluderar metoder som kort rådgivning, kvalificerad rådgivning av specialutbildad personal samt läke­medel för rökavvänjning. Socialstyrelsens bedömning är att vetenskapliga studier om metod­ er för att uppnå rökstopp också i bredare patientgrupper har hög relevans för personer med diabetes. Riktlinjearbetet om sjukdoms­före­ byggande metoder beräknas finnas som preliminär version under 2010: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer. Fysisk aktivitet (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A23, A24) Ekonomiska konsekvenser Råd och stöd till patienter om ökad fysisk aktivitet medför att diabetesvården behöver avsätta resurser i termer av tid för detta vid ordinarie 56 el lt besök. Dessutom kan det behövas resurser för ytterligare besök för stöd till och uppföljning av den fysiska aktiviteten. Omfattningen på dessa resurser är svår att bedöma och beror bland annat på nuvarande praxis på den enskilda vårdcentralen eller kliniken samt vilka specifika åtgärder som införs. En tidig internationell studie som särskilt avsåg personer med diabetes finner att kombinerad rådgivning om fysisk aktivitet och kost är mycket kostnadseffektiv jämfört med enbart vanlig patientutbildning för personer med typ 2-diabetes [4]. Utformningen av rådgivningen och vilka metoder för att öka fysisk aktivitet som har bäst effekt och som är mest kostnadseffektiva gransk­ar Socialstyrelsen för närvarande inom ramen för Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder. Socialstyrelsens bedömning är att veten­ skapliga studier också i bredare patientgrupper har hög relevans för person­ er med diabetes. Riktlinjearbetet om sjukdomsförebyggande metod­er beräknas finnas som preliminär version under 2010 och kommer att ge ett viktigt bidrag till hälso- och sjukvårdens arbete med att identifiera och föra in metoder som både har positiv effekt på hälsa och livs­kvalitet och är kostnadseffektiva. tu Organisatoriska konsekvenser ak För att insatsen råd och stöd för ökad fysisk aktivitet ska omsättas i posi­tiva effekter på hälsa och livskvalitet behöver personen med diabetes också fördela om sin tid till förmån för mer fysisk aktivitet. Därmed är inne­ hållet och utformningen av åtgärden och val av specifik metod för att öka fysisk aktivitet av stor betydelse för i vilken utsträckning de önskade effekterna kommer att uppnås. Resultatet av sjukvårdens insatser är därför också i hög grad beroende av individens eget beslutsfattande. Intensivbehandling vid typ 1-diabetes in (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: B1) Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Flera sjukvårdsregioner diskuterar konsekvenser av intensivbehandling vid typ 1-diabetes i anslutning till andra åtgärder såsom läkemedels­behandling och insättning av insulinpump. I ett livstidsperspektiv är intensiv­behandling av personer med typ 1-diabetes kostnadseffektiv eller mycket kostnads­ effektiv. På kort sikt gör flera regioner bedömningen att ett resurstillskott behövs för att genom intensivbehandling uppnå att fler personer med typ 1-diabetes når bästa möjliga blodglukosnivå. 57 tu el lt Västra Götalandsregionen beräknar att det år 2008 fanns 5 925 persone­r med typ 1-diabetes. Av dessa hade 18,5 procent ett HbA1c över 8 och 61,3 procent hade HbA1c mellan 6 och 8. Det var också en stor variation mellan kliniker när det gäller hur många personer med typ 1-diabetes som varje diabetessjuksköterska ansvarade för (138–472 personer med typ 1- dia­betes per heltidsekvivalent diabetessjuksköterska). I regel erbjuds årlig­ en ett läkarbesök och mellan ett och tre besök hos diabetessjuksköterska. En arbetsgrupp i regionen föreslår en översyn av olika möjliga insatser för att fler personer med typ 1-diabetes ska nå behandlingsmålet. Bland förslagen finns en ambitionshöjning för antalet besök hos läkare och diabetes­sjuksköterska per år som en följd av en ökad användning av insulin­pumpar (se vidare om resurstillskott för en ökad insulinpumps­ användning under denna rubrik). Man ser också en utmaning i att arbeta för att personer med typ 1-diabetes ökar antalet egenmätningar av blodglukos från i snitt två till i snitt fyra per dag. Sammantaget bedöms ett resurstillskott behövas för att nå målen bland annat genom att öka antalet diabetessjuksköterskor och diabetologer (11,5 miljoner kronor). Uppräknat till riksnivå skulle motsvarande satsningar på fler diabetessköterskor och diabetologer för hela Sverige motsvara ett resurstillskott på strax under 70 miljoner. Intensivbehandling vid typ 2-diabetes (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: B2, B3) ak Ekonomiska konsekvenser in Flera sjukvårdsregioner gör en sammantagen bedömning av intensiv­ behandling vid typ 2-diabetes, läkemedelsbehandling och egenmätning av blodglukos för personer utan insulinbehandling. Man ser en utmaning i att erbjuda intensivbehandling vid typ 2-diabetes med behov av resurstillskott inledningsvis, samtidigt som patientnytta i form av minskad utveckling av diabeteskomplikationer kommer först flera år senare. Eventuell omedelbar patientnytta i form av förbättrad livskvalitet har inte berörts i underlagen från regionerna. En arbetsgrupp i Västra Götalandsregionen beräknar att det finns 50 000 personer med typ 2-diabetes som behandlas i primärvården. Nation­ella Diabetesregistret, NDR, har registrerat 33 000 av dessa [3] där 28 procent behandlades med enbart kost och livsstilsförändringar, 44 procent med glukossänkande tabletter, 11 procent med insulin samt 17 procent med en kombination av insulin och glukossänkande tabletter. I gruppen som helhet uppnådde 52 procent målet HbA1c under 6 procent år 2008. Det är inte 58 in ak tu el lt alltid önskvärt att ensidigt sänka HbA1c, exempelvis om det finns annan sjukdom eller vid hög ålder. Underlaget från NDR pekar på att det inom gruppen som har någon form av farmakologisk behandling finns många personer som inte når HbA1c-målet. Inom respektive behandlingsgrupp nådde följande andelar målen • glukossänkande tabletter 47 procent • insulin och glukossänkande tabletter 71 procent • endast insulin 66 procent. Man ser en utmaning i att öka måluppfyllelsen genom förändringar i behandlings­innehåll inklusive förändrad läkemedelsbehandling. Metformin och sulfonureider svarar för den klart största andelen av uthämtade dygnsdoser bland glukossänkande läkemedel (84 procent, med lokal variation mellan 79 procent och 92 procent). Samtidigt ser man en möjlighet i att göra en översyn av läkemedelsförskrivningen med sikte på att fler personer prövar sulfonuerider som tillägg till metformin innan andra alternativ prövas. Man ser också en möjlighet i att omfördela resurser genom en ökad förskrivning av NPH-insulin (i dag 62 procent av personer som använder basalinsulin i primärvården) och en mindre förskrivning av långverkande insulinanaloger (i dag 38 procent). En arbetsgrupp i Västra Götalandsregionen ser en utmaning i att både öka satsningarna på intensivbehandling och samtidigt påverka läke­medels­ förskrivning i linje med Socialstyrelsens rekommendationer. Samman­taget bedömer regionen att ett resurstillskott behövs. Om ytter­ligare 10 000 personer erbjuds insulinbehandling eller att intensifiera sin nu­varande insulinregim, ökar regionens insulinkostnad med minst 30 miljon­er kronor. Om metformin och kombinationspreparat med metformin och sulfonureider förskrivs till 90 procent istället för 84 procent av pati­enterna, skulle 4,5 miljoner kronor frigöras. Om 80 procent istället för nuvarande 62 procent av personer i primärvården som behandlas med insulin ges NPH-insulin istället för långverkande insulinanaloger, beräknar regionen att man frigör 7,5 miljoner kronor. Sammanlagt bedömer regionen att ett resurstillskott på 25 miljoner behövs för att finansiera den ökade ambitionsnivån i behandlingen inklusive läkemedelsbehandling av fler personer med typ 2-diabetes. Organisatoriska konsekvenser En arbetsgrupp i Västra Götalandsregionen gör bedömningen att vissa organisatoriska förändringar kan behövas. Ett förslag är att inrätta lokala register över personer med diabetes som hör till vårdenheten i syfte att kunna kalla till regelbundna kontroller. Ett annat förslag är att ha som målsättning för intensivbehandling att kunna erbjuda personer med typ 59 2-diabetes ett besök hos läkare och ett hos diabetessjuksköterska årlig­en. Arbetsgruppen gör också bedömningen att utbildningsinsatser kan behöv­as för personal i primärvården, särskilt avseende insulinbehandling, för att kunna följa Socialstyrelsens rekommendationer. Ögonbottenundersökning (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: E1, E2) Ekonomiska konsekvenser el lt En del hälso- och sjukvårdsregioner bedömer att resurser kommer att frigöras genom att ögonbottenfotografering görs vart tredje år istället för som tidigare vartannat år. Två regioner anger att man tidigare inte kunnat uppnå målsättningen med ögonbottenfotografering vartannat år och det är därför i praktiken osäkert om resurser kommer att kunna frigöras. Bedömningen i den preliminära versionen av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvården var att på riksnivå skulle resurser motsvarande mellan 8 och 11 miljoner kunna frigöras vid en förlängning av inter­vallet för ögonbottenfotografering. Utgångspunkter för beräkningarna finns i bilaga 3 (Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser maj 2009). tu Organisatoriska konsekvenser in ak En hälso- och sjukvårdsregion föreslår en översyn av sin organisation för ögonbottenfotografering samt att strategier utarbetas för att gå igenom den kö som bildats på grund av att kapaciteten varit otillräcklig i vissa delar av regionen. För de regioner där resurser kan frigöras, är det möjligt att en praxisförändring rörande personer med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom främst innebär möjligheter att omfördela resurserna till andra grupper inom samma klinik. Omfördelningen kan bli välfärdshöjande i ett samhälls­ perspektiv om dessa grupper har större livskvalitetsvinster. En förväntad konsekvens av förlängning av tid mellan två ögonbottenfotograferingar för personer med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom är kort­are köer och ökad måluppfyllelse avseende ögonbottenundersökningar. Utbildning (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D3–D7) Ekonomiska konsekvenser Rekommendationen att utbildning bör ledas av personer med pedagogisk kompetens kan på kort sikt leda till ökade personalkostnader. Kostnads­ drivande faktorer kan då vara ett behov av att ge högre lön till personer 60 in ak tu el lt med pedagogisk kompetens. Därtill kan kostnader för arbetsgivaren uppstå om befintlig personal erbjuds möjlighet att skaffa sig pedagogisk kompetens inom ramen för sin tjänstgöring helt eller delvis. Denna kostnad är dock av engångskaraktär för den initiala satsningen och kan även följas upp inom ramen för det ordinarie kompetensutvecklingsprogrammet. Flera hälso- och sjukvårdsregioner ser en utmaning i att öka utbildning­ en av personer med typ 2-diabetes samt pekar på vinsterna om man kan samordna insatserna för att ta fram ett utbildningsprogram och utbildnings­material. Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer således att resurser behöver skjutas till för att tillgodose kompetensutveckling för diabetes­sjuksköt­er­ skor motsvarande högskoleutbildning i diabetesvård och pedagogisk kompetens med inriktning mot vuxnas lärande. Regionerna lyfter också fram den centrala roll som utbildning av patienter har inom diabetesvård­en. En enkät i Stockholm till diabetesintresserade sjuksköterskor visade att 90 procent saknade pedagogisk utbildning och 70 procent saknade högskoleutbildning inom diabetesvård. En enkät i primärvården i Västra Götaland fann att 24 procent av de svarande hade 30 högskolepoäng i omvårdnad vid diabetes. Regionerna pekar på att kostnaden för att säkerställa ämnes- och pedagogisk kompetens kan vara för stor att bäras av den enskilda vård­ enheten. Huvudmännen kan behöva stödja en sådan satsning. Man föreslår också en översyn av möjligheter att beställa uppdragsutbildning hos lokala högskolor och universitet. En kartläggning av Thors Adolfsson [5] finner att medan i princip alla landets vårdcentraler anger att de bedriver individuell rådgivning till personer med typ 2-diabetes, anger bara 22 procent av landets vårdcentraler att de erbjuder gruppbaserade utbildningsprogram. I SBU:s rapport Patientutbildning vid diabetes [6] gör man en kalkyl över kostnader för sjukvården och kostnader för personer med typ 2- dia­betes baserat på två publicerade studier som beskriver ett individuellt strukturerat program respektive ett gruppbaserat strukturerat program. En ur kostnadssynpunkt viktig skillnad är att det gruppbaserade programmet innehåller fler utbildningstillfällen än det individuella programmet i de publicerade studierna. Emellertid bedömde SBU att skillnaden i program­ struktur var relevant med hänsyn till praktiska förutsättningar i sjuk­- vård­en. Beräkningarna visar att även om sjukvårdens kostnader för de här två programmen kan vara likvärdiga, skiljer sig kostnaden för deltagarnas del eftersom grupputbildningen innehöll fler tillfällen och därmed större tidskostnader. 61 Organisatoriska konsekvenser ak tu el lt På kort sikt behöver främst primärvården klargöra i vilken utsträckning man har tillgång till personer med pedagogisk kompetens som kan leda patientutbildningsgrupper. Två hälso- och sjukvårdsregioner har rapport­ erat att man genomfört enkätundersökningar för att skapa sig en bild över situationen. En arbetsgrupp i en region föreslår att vårdcentraler i sin år­liga redovisning ska ange hur många patienter som genomgått utbildnings­program och vilken tillgång till diabetesspecifik kompetens som finns på vårdcentralen. Vilka resurser som kommer att behövas för en ökning av antalet gruppbaserade utbildningsprogram riktade till personer med typ 2-diabetes beror också på i vilken omfattning närliggande vårdcentraler kan samordna utbildningsgrupper och i vilken utsträckning sådan verksamhet bedrivs i dag. En typ av samordningsvinster kan då vara att inte varje enskild vårdcentral har en person med pedagogisk kompetens för diabetesutbildningsprogram. Istället kan två eller flera närliggande vårdcentraler gå samman och rekrytera en person. En ytterligare fördel med samordning kan vara möjligheten att oftare kunna starta utbildningsgrupper då underlaget blir större på så sätt, vilket kan leda till att utbildningen kan ges i nära an­ slutning till att personen fått sin diabetesdiagnos. I vilken utsträckning det blir mest effektivt att samordna eller att varje enhet säkerställer att man har personer med pedagogisk kompetens som leder grupputbildning för personer med typ 2-diabetes är en fråga för vårdcentraler, sjukvårdsdistrikt samt landsting och regioner. Kulturanpassad diabetesvård och utbildning (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D8–D10) Ekonomiska konsekvenser in Flera hälso- och sjukvårdsregioner föreslår en översyn över behovet av kulturellt anpassad utbildning i grupp och vad som erbjuds i dagsläget. Man bedömer att man sannolikt kommer att behöva skjuta till resurser. Samordning mellan landsting och regioner, eventuellt på riksnivå, för att ta fram skriftligt material, exempelvis på olika språk, kan vara kostnads­besparande. Organisatoriska konsekvenser Totalt sett finns 35 000 personer med läkemedelsbehandlad diabetes med utomnordiskt ursprung i Sverige (Läkemedelsregistret). Översynen av hur många som behöver kulturellt anpassad utbildning anknyter också 62 till avvägningen mellan att erbjuda utbildning i grupp och möjligheten att skapa grupper med likartad bakgrund. Förutsättningarna att lokalt erbjuda kulturellt anpassad grupputbildning varierar mellan regioner beroende på hur många människor som har typ 2-diabetes och hur många som får diagnosen under ett år. En annan aspekt är tillgången på personer som kan leda grupper som har kunskaper om diabetes, specifika kunskaper om en särskild kultur­ell bakgrund inklusive språk samt har pedagogisk kompetens (jämför rekommendationen för utbildningsprogram för personer med typ 2-diabetes). Underlaget är inte tillräckligt för att Socialstyrelsen ska kunna ge vägledning om bästa möjliga avvägning mellan en kursledares å ena sidan pedagog­iska kompetens och å andra sidan kunskaper om kulturell bakgrund. el lt Motivationshöjande samtal (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: D1) Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser ak tu Flera hälso- och sjukvårdsregioner anger att MI-metoden i dag används i primärvården. Mot bakgrund av Socialstyrelsens diabetesriktlinjer har flera regioner angett att man inte avser att utbilda fler diabetes­sjuksköt­er­ skor i MI-metoden. En studie har uppmärksammat att det finns ett stort intresse i diabetesvården att införa motivationshöjande samtal [6]. I ett bredare perspektiv kan intresset ses som uttryck för behov av alternativa verktyg i patientarbetet. Socialstyrelsen tolkar detta som en signal till såväl beslutsfattare inom hälso- och sjukvården som forskarsamhället om att det finns behov av utveckling och utvärdering av nya behandlingsmetoder i diabetesvården. Glukoskontroll in Egenmätning av blodglukos (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B10–B12) Ekonomiska konsekvenser Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer att ett ändrat förskrivningsmönster för teststickor till personer som inte behandlas med insulin innebär att resurser kan frigöras inom diabetesvården. Flera regioner har emellertid noterat att de resurser som kan frigöras lokalt inte fullt ut motsvarar de belopp som Socialstyrelsen angav i den preliminära versionen av riktlinjerna (58–94 miljoner kronor, se bilaga 63 tu 131 000 94 000 ak Antal personer 50 000 100 000 150 000 el lt 3, Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser maj 2009). Att Social­ styrelsen överskattade den totala kostnaden beror på att flera regioner har förhandlat fram rabatter på teststickor jämfört med listpriserna från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, och att uppgifter om dessa rabatter inte finns i Läkemedelsregistrets statistik. Bedömningen av volym­en teststickor var däremot korrekt. Med utgångspunkt från de förhandlade priser per teststicka som Västra Götalandsregionen respektive Stockholms läns landsting hade år 2008 skulle förändrade förskrivningsmönster i riket kunna medföra att resurs­ er motsvarande mellan 39 och 52 miljoner frigjordes genom förändrad förskrivning. Socialstyrelsen har utifrån Läkemedelsregistret beräknat att det i Sverige finns omkring 180 000 personer med diabetes som inte behandlas med insulin och som hämtar ut teststickor minst en gång under en treårsperiod se bilaga 3 (Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser maj 2009). 50 000 in 0 36 000 Insulin Tablett Tablett+insulin Livsstil Skattning av antal personer Stockholm, Jönköping, Kalmar och Norrbotten samma prevalens som rikssnittet Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen. Figur 2: Antal unika personer som minst en gång gjort uttag av teststickor under perioden juli 2005–juni 2008. Beräknat antal baserat på Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen samt uppskattning av antal personer i landsting med egen distribution av teststickor. 64 Tillsammans med uppgifter från NDR tyder siffrorna på att knappt 40 procent av gruppen livsstilsbehandlade gör uttag av teststickor varje år och omkring 67 procent av livsstilsbehandlade personer hämtar ut teststickor åtminstone en gång under en treårsperiod. Femtio procent av alla personer som behandlas med glukossänkande tabletter gör uttag av teststickor under ett år och ungefär 76 procent gör minst ett uttag under en treårsperiod, det vill säga något större andelar än bland personer med enbart livsstilsbehandling. En rapport från SBU redovisar ytterligare material om användningen av teststickor i de fyra grupperna av diabetespatienter [7]. Organisatoriska konsekvenser tu el lt Rekommendationen att inte erbjuda systematisk utan endast riktad blodglukosmätning till personer som inte behandlas med insulin kan också leda till frigjorda resurser i form av personaltid som nu går till att följa upp systematiska mätningar. Den frigjorda tiden kan diabetesvården använda antingen för samma pati­ent men till andra ändamål, eller till en annan patient och då blir resultatet förkortad väntetid. Storleken på hur mycket resurser i form av personaltid som frigörs i landsting och regioner beror i hög grad på hur nuvarande praxis ser ut. Det gäller både förskrivning av teststickor och hur systematiska egenmätningar av blodglukos används i diabetesvården för personer utan insulinbehandling. Detta saknar Socialstyrelsen uppgift­ er om. ak Läkemedel vid typ 2-diabetes (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B15–B34) Ekonomiska konsekvenser in Hälso- och sjukvårdsregionerna rapporterar att metformin är förstahandsval för personer med typ 2-diabetes där kostbehandling inte ger tillräcklig glukoskontroll. I Stockholms läns landsting stod metformin för 60 procent av de glukossänkande tabletterna. I Västra Götaland svarade metformin och sulfonureider för den största andelen av uthämtade dygnsdoser bland glukossänkande läkemedel (84 procent, med lokal variation mellan 79 procent och 92 procent). Norra sjukvårdsregionen noterar att regionens egna riktlinjer inte skiljer sig märkbart från Socialstyrelsens rekommendationer. Flera regioner före­slår samtidigt en översyn av läkemedelsförskrivningen i förhållande till rekommendationerna. Stockholms läns landsting gör bedömningen att mellan 4 och 8 miljoner kronor kan frigöras genom att öka förskrivningen metformin till motsvarande 70 procent av definierade dygnsdoser. 65 Mot bakgrund av rekommendationen att öka intensivbehandling vid typ 2-diabetes, förväntas antalet personer som kommer att förskrivas metformin och sulfonureider att öka. Underlaget är inte tillräckligt för att närmare kunna avgöra hur många det rör sig om. En fortsatt ökad registrering i NDR skulle möjliggöra närmare uppskattning av hur många som i dag har otillfredställande glukoskontroll med kostbehandling. Skillnader i uttag i landet in ak tu el lt Vid en analys av uttag av glukossänkande tabletter och dess variation över landet fann Socialstyrelsen samstämmighet mellan andel med typ 2-diabetes och uttag av specifika läkemedelstyper per tusen invånare, men också i flera fall en betydande variation mellan landsting. Figur 3 visar uttag av DDD (definierad dygnsdos) per 1 000 invånare per landsting i förhållande till procentuell andel av befolkningen som har typ 2-diabetes enligt uttag av glukossänkande tabletter år 2007. Landsting med en högre andel personer med typ 2-diabetes förväntas också ha en högre förskrivning av perorala läkemedel per 1 000 invånare. Detta mönster visas tydligt i figur 3, men spridningen jämfört med den anpassade linjen är också tydlig. Uttagsmönster kan variera av flera skäl. Ett skäl är att förskrivningen skiljer sig åt över landet. Ett annat skäl kan vara att det finns skillnader i praxis när det gäller förskrivning av insulin till personer med typ 2-diabetes. Underlag för att studera detta har Social­ styrelsen inte tagit fram. 66 12 000 Dalarna DDD per 1 000 invånare 9 000 10 000 11 000 Västmanland Gävleborg Södermanland Blekinge Uppsala Skåne Gotland Jämtland Norrbotten Stockholm Halland Västernorrland Kalmar el lt Örebro Kronoberg Västerbotten Jönköping Västra Götaland 8 000 7 000 Värmland Östergötland 3 3,5 Perorala 4 Procent med typ 2-diabetes 4,5 5 Källa: Apotektets försäljningsstatistik. tu Figur 3: DDD per 1 000 invånare för blodglukossänkande läkemedel exklusive insulin år 2008 i förhållande till andel personer med typ 2-diabetes per landsting. in ak Den anpassade linjen i figur 3 visar en medelnivå i uttagna DDD per 1 000 invånare i förhållande till andel personer med typ 2-diabetes. Linjen ska inte tolkas som en rekommenderad nivå men kan utgöra en utgångspunkt för diskussion och ett underlag för bland annat arbetet i lokala läke­medels­kommittéer. Uttagna DDD per 1 000 invånare kan antingen innehålla flera olika läkemedel eller höga doser av ett enda läkemedel. De två följande figurerna visar att uttagen av metformin tycks följa andelen personer med typ 2-diabetes, medan exempelvis uttagen av glitazoner varierar betydligt över landet. 67 8 000 Gävleborg DDD per 1 000 invånare 5 000 6 000 7 000 Värmland Gotland Västernorrland Västmanland Jämtland Södermanland Norrbotten Blekinge Skåne Örebro Uppsala Västerbotten Kronoberg Kalmar Västra Götaland Östergötland Jönköping 3 3,5 Metformin (A10BA02) el lt Halland Stockholm 4 000 Dalarna 4 Procent med typ 2-diabetes 4,5 5 tu Källa: Apotektets försäljningsstatistik. Figur 4: DDD per 1 000 invånare för metformin år 2008 i förhållande till andel personer med typ 2-diabetes per landsting. in ak Uttagen av metformin (figur 4) tycks följa andelen personer med typ 2- diabetes nära. Möjligen kan man urskilja en variation där sex landsting (Jönköping, Östergötland, Kalmar, Norrbotten, Jämtland och Väster­ norrland) tycks förskriva mindre metformin än övriga landsting och regioner. Per 1 000 invånare hämtas mellan 4 500 och 7 000 DDD ut och variationen tycks i stor utsträckning förklaras av andelen personer med typ 2-diabetes. För glitazoner ligger uttagen på en betydligt lägre nivå med variationer mellan 100 och 500 DDD per 1 000 invånare i landstinget. Figur 5 visar ett betydligt mindre samlat uttagsmönster än figur 4. 68 500 Dalarna DDD per 1 000 invånare 200 300 400 Västra Götaland Jönköping Kalmar Skåne Västerbotten Västmanland Halland Uppsala Örebro Södermanland Västernorrland Gävleborg Värmland Jämtland Blekinge Stockholm Kronoberg Östergötland 100 Norrbotten 3 3,5 Glitazoner (A10BG) el lt 0 Gotland 4 Procent med typ 2-diabetes 4,5 5 Källa: Apotektets försäljningsstatistik. tu Figur 5: DDD per 1 000 invånare för glitazoner år 2008 i förhållande till andel personer med typ 2-diabetes per landsting. ak Figur 5 visar att det inte tycks finnas något direkt samband med andel av befolkningen med typ 2-diabetes och uttag av glitazoner. Riktlinjerna ger låg prioritet till glitazoner. Läkemedelsstatistiken i sig säger inte vad som är rätt nivå, men givet att användningen av glitazoner överlag kan minska till förmån för metformin, pekar dessa siffror på att landsting som under år 2008 hade ett förhållandevis högt uttag av glitazoner har möjligheter att frigöra förhållandevis mer resurser vid ändrat förskrivningsmönster. in Organisatoriska konsekvenser Förändrade förskrivningsmönster för glitazoner, DPP4-hämmare, exenatid, akarbos, meglitinider, metformin och sulfonureider hanteras inom ram­en för läkemedelskommittéernas ordinarie arbete. Insulinbehandling vid typ 2-diabetes (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B46–B48) Ekonomiska konsekvenser Flera hälso- och sjukvårdsregioner bedömer att resurser kan frigöras genom större följsamhet gentemot Socialstyrelsens rekommendationer 69 el lt för förskrivning av insulin till personer med typ 2-diabetes. En region gör bedömningen att man skulle kunna öka förskrivningen av NPH-insulin från 62 procent till 80 procent av definierade dygnsdoser och på mot­svar­ande sätt minska förskrivningen av långverkande insulinanaloger. Flera regioner noterar att det finns situationer då långverkande insulin­ ana­loger kan vara kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv, exempel­vis för vissa personer med typ 2-diabetes och hemsjukvård. Figur 6 visar andelar av DDD och kostnader för fasta kombinationer (tvåfasinsulin) av snabbverkande måltidsinsulin och medellångverkande insulin, medellångverkande insulin (NPH) och långverkande insulin­ analoger för personer som är 50 år och äldre i riket år 2008. De två typ­ erna av långverkande insulinanaloger tillsammans svarar för 25 procent av dessa uttag och för 35 procent av kostnaden. Kostnaden för lång­ verkande insulin­analoger för personer som är 50 år och äldre var nästan 175 miljon­er kronor år 2008. Procent av totalt antal DDD per typ av insulin Mixinsuliner human < 1 %, lispro 5 %, aspart 41 % 20 tu 0 Långverkande analoger glargin 20 %, detemir 5 % NPH 29 % 40 Procent 60 80 100 ak Procent av totala kostnader per typ av insulin in Mixinsuliner human < 1 %, lispro 4 %, aspart 38 % 0 20 Långverkande analoger glargin 28 %, detemir 7 % NPH 22 % 40 Procent 60 80 100 Källa: Apotekets försäljningsstatistik 2008 DDD och AUP exklusive moms. Figur 6: Fördelning DDD och kostnader för fasta kombinationer av snabb­ verkande måltidsinsulin och medellångverkande insulin, medellångverkande insulin (NPH) och långverkande insulinanaloger för personer över 50 år 2008. Socialstyrelsens beräkning av storleken på resurser som diabetesvården kan frigöra bygger på en uppskattning av antalet personer där an­vändning av långverkande insulinanaloger är kostnadseffektiv respektive en uppskattning av antalet personer som inte behöver behandlingen i första hand. 70 Socialstyrelsens bedömning är att mellan 16 och 49 miljoner kan frigöras genom att nuvarande patienter använder NPH-insulin i större utsträckning. Ambitionshöjningar med intensivbehandling av personer med typ 2-diabetes kan innebära att fler personer förskrivs insulin. Därmed kan kostnader för insulin ändå öka totalt sett. Beräkningarna finns närm­ are beskrivna i Bilaga 3 (Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser maj 2009). Organisatoriska konsekvenser Insulinpump el lt Förändrade förskrivningsmönster av insulin till personer med typ 2- diabetes hanteras inom ramen för läkemedelskommittéernas ordinarie arbete. I arbetet är det viktigt att såväl landstingets eller regionens perspektiv som kommunernas perspektiv beaktas. Om ett snävt sjukvårdsperspektiv används beaktas inte kostnader som uppkommer i kommunal hemsjukvård och beslut kan bli alltför restriktiva jämfört med om samtliga samhällskostnader beaktas. (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B49–B51) tu Ekonomiska konsekvenser in ak Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer att ett resurstillskott kommer att behövas för att följa Socialstyrelsens rekommendationer för insulinpump till personer med typ 1-diabetes. I dag beräknas omkring 5 000 personer med typ 1-diabetes använda insulinpump. Riksgenomsnittet är att knappt 20 procent av personer med typ 1-diabetes vid medicinklinikerna behandlas med insulinpump. Det finns en betydande variation mellan landsting och även inom landsting som visas i figur 7 baserad på Nationella Diabetes­registret, NDR. Figur 7 visar att det finns kliniker i landet där runt 5 procent av pati­ent­ erna har insulinpump (spridningen inom Örebro och Västmanland) samtidigt som över 30 procent av patienterna vid en klinik i Norrbotten har insulinpump. 71 60 % 50 MEDICINKLINIKER 40 30 20 10 Källa: NDR:s årsrapport, 2008 Riket el lt Örebro Kronoberg Västmanland Östergötland Sörmland Västerboen Västra Götaland Dalarna Uppsala Kalmar Värmland Blekinge Gävleborg Jönköping Gotland Halland Jämtland Stockholm Västernorrland Skåne Norrboen 0 tu Figur 7: Jämförelse mellan landsting. Andel patienter vid medicinkliniker med debutålder under 30 år som behandlas med insulinpump. Uppgifter från Nation­ella Diabetesregistret 2008. in ak Norrbotten bedömer att man redan i dag erbjuder insulinpump till de grupper som diabetesriktlinjerna ger hög prioritet. Övriga regioner och landsting bedömer att resurstillskott kommer att behövas. I Västra Götaland föreslår en arbetsgrupp utifrån Socialstyrelsens rekommendationer att antalet personer med insulinpump nästan ska fördubblas från 900 i dag till 1 775 av totalt knappt 6 000 personer med typ 1-diabetes. I Stockholm bedömer man att ökningen är något mindre, 33 procent, från 900 till 1 200 personer. Samtidigt konstateras att en stor andel av patienterna vid barnklinikerna har pump i dag och det finns skäl att tro att många av dessa kommer att vilja ha kvar sin insulinpump även sedan de förts över till vuxenvården på medicinklinikerna. En ökad användning av insulinpumpar medför ökade kostnader på kort sikt eftersom kostnaden för pumpen, infusionsset och övrig förbruknings­ utrustning kostar mer än injektionsmaterial vid multipla dagliga injektioner. Kostnaden för egenmätning av blodglukos kan också öka något på grund av tätare kontroller. På längre sikt bedömer Socialstyrelsen att kostnaderna för diabeteskomplikationer kommer att minska som följd av den förbättrade glukoskontrollen. 72 ak tu el lt Studierna i Socialstyrelsens underlag tar hänsyn till vunnen livskvalitet som följd av förbättrade HbA1c-värden och därmed minskning i kom­ plikationer, men däremot saknar myndigheten underlag för att bedöma eventuella skillnader som kan hänföras till bekvämlighet och andra aspekter som kan skilja mellan multipla dagliga injektioner och insulinpumpar. Det går inte att enbart se till statistik över användning av insulin­- pump­ar i dag bland personer med typ 1-diabetes för att bedöma hur stort resurstillskott som kommer att behövas för att följa rekommendationerna i Nationella riktlinjer för diabetesvården. Rekommendationerna pekar på två grupper där insulinpump förväntas ha störst patientnytta. Den första rekommendationen som har prioritet 4 avser personer med återkommande hyper- eller hypoglykemier. Den andra rekommendationen med prioritet 5 innebär att diabetesvården erbjuder pump också till personer med otillräcklig glukoskontroll vid flerdosbehandling. Tillsammans innebär rekommendationerna troligen att diabetesvården behöver skjuta till resurser för att öka andelen personer med pump på de kliniker som i dag ligger så lågt som 5–10 procent av vuxna med typ 1-diabetes. För närmare beräkningar om storleken på resurstillskottet kommer det att behövas uppgifter om antalet personer som i dag har återkommande hyper- eller hypoglykemier, uppgifter om fall där flerdosbehandling är otillräcklig för att nå uppställda behandlingsmål och uppgifter om hur många av dessa personer som inte redan har insulinpump. Socialstyrelsen kan därför inte sätta upp en allmän målsättning om andel personer som kan komma i fråga för att erbjudas insulinpump. Organisatoriska konsekvenser in Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer att en ökad användning av insulin­pump bland vuxna med typ 1-diabetes medför, förutom den initia­ la investeringskostnaden i själva pumputrustningen, att diabetesvården också behöver avdela besökstid till introduktion och uppföljning för nya användare som ett led i patientutbildningen. Under första året med pump kan dessutom flera extrabesök behövas. Både diabetessjuksköterskor och diabetologer behöver mer tid för att kunna möta behovet av fler besök. En region ser också en utmaning i att säkerställa att personal med pedagogisk kompetens – som kan undervisa om hur patienten ska använda pumpen – finns vid diabetesmottagningarna. 73 Diabetesfoten Multidisciplinärt fotteam (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: E27) Ekonomiska konsekvenser ak tu el lt Den genomgång som hälso- och sjukvårdsregionerna har gjort visar att det på många sjukhus finns etablerade multidisciplinära fotteam. I Södra hälso- och sjukvårdsregionen anger man att ett multidisciplinärt fotteam innehåller ortoped, ortopedingenjör, diabetolog, diabetessjuksköterska och fotterapeut. Utöver denna kärna har teamet också tillgång till gipstekniker, kärlkirurg, infektionsläkare och kärlröntgenlaboratorium. Vid 14 av Södra hälso- och sjukvårdsregionens 17 sjukhus finns tillgång till multidisciplinärt fotteam. Liknande resultat redovisas från andra regioner där många av sjukhusen har multidisciplära fotteam, men inte alla. Flera regioner lyfter fram behovet av att göra en genomlysning av verksamheten för att ta fram underlag kring om nuvarande organisation är tillräcklig och vilka eventuella luckor som finns. Västra Götalandsregion­en noterar att teamen på flera ställen hålls samman av enskilda aktiva före­ trädare och att organisationen därför är sårbar för personalförändringar. Flera regioner konstaterar också att även om amputationsfrekvensen har gått ned, så finns fortfarande utrymme för att en förbättrad regel­bund­en kontroll av fötter skulle kunna minska amputationerna ytterligare. Det har varit svårt att kvantifiera de ekonomiska konsekvenserna av riktlinjerna när det gäller multidisciplinära fotteam. Regionerna har istället betonat behovet av en genomlysning av den nuvarande organisationen och utgår ifrån att det kan komma att behövas resurstillskott för att kunna genomföra Socialstyrelsens rekommendationer. in Organisatoriska konsekvenser Södra hälso- och sjukvårdsregionen noterar att de multidisciplinära fotteamen finns vid sjukhusen och att primärvården inte har fotterapeuter. I översynen av organisationen för multidisciplinära fotteam ser man också en utmaning i att hitta rutiner för kopplingen mellan primärvården och fotteamen. Även Norra regionen understryker betydelsen av att hitta rutin­er för att tidigare skicka patienter i primärvården till de multidisciplin­ära fotteamen. Stockholm vill hitta rutiner för att säkerställa en årlig fot­ kontroll. Västra Götaland anger att alla vårdenheter i Vårdval VG ska ha en fotterapeut knuten till verksamheten. 74 Övervikt och fetma Övervikt – läkemedel och kirurgi (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A14–A17) Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser 100 90 BMI över 40 BMI över 35 BMI över 30 ak 80 tu el lt Hälso- och sjukvårdsregionerna bedömer att det behövs ett resurstillskott för att kunna uppfylla riktlinjerna om att erbjuda överviktskirurgi för person­er med svår fetma (BMI över 40 kg/m2). Flera landsting noterar att man har en befintlig kö och att dagens kirurgiska kapacitet är eftersatt i förhållande till riktlinjernas mål. Norra regionen påpekar dessutom att en ökning av antalet genomförda operationer även kommer att ställa krav på ett resurstillskott för att klara av uppföljningen av de personer som opereras. Västra Götalandsregionen ser över frågan om överviktskirurgi i ett bred­are perspektiv för samtliga diagnosgrupper. Statistiken i Nationella Diabetesregistret visar att mellan 40 och 50 procent av personer med typ 2-diabetes (diabetesdebut efter 30 års ålder som behandlas i primärvården) har BMI över 30 kg/m2, mellan 10 och 20 procent har BMI över 35 kg/m2 och omkring fem procent har BMI över 40 kg/m2. De exakta andelarna varierar mellan landsting (figur 8). 70 60 50 40 in 30 20 10 U Sö St o ck ho lm s de pp län rm sal a Ö anl l st an än er gö ds lä t Jö lan n nk ds öp lä n Kr i on ngs ob lä er n g Ka s lä lm n a G ot r lä la nd n Bl s ek lä n in ge Sk län ån Vä st Hal e lä ra la n n G öt ds al l an än ds Ö lä r Vä ebr n Vä rm o lä st lan n m d an s l ä G lan n äv d le s lä bo n r Vä Da gs lä la st n r er no nas rrl l an än Jä ds Vä mtl lä st and n er bo s lä t n N or ten s rb lä ot te n ns lä n 0 Källa: Nationella Diabetesregistret, 2008. Figur 8: Andel personer med BMI över 30, 35 respektive 40 kg/m2 med dia­betes­ debut efter 30 års ålder och som behandlas i primärvården. 75 Indikatorer för god diabetesvård Inledning el lt Inom diabetesvården ska man, som inom all annan sjukvård, hela tiden arbeta med att förbättra sin kvalitet, effektivitet och patientsäkerhet. Det framgår bland annat av föreskrifterna om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård [8]. En allsidig och nyanserad bild av kvaliteten i hälso- och sjukvården tillgodoser olika intressenters behov av information om hälso- och sjukvårdens kvalitet. Huvudintressenterna är befolkning, patienter, brukare och närstående, ledningsansvariga och anställda inom hälso- och sjukvårdens verksamheter, vårdgivarna (som sjukvårdshuvudmännens politiska och administrativa ledningar) och regeringen. Socialstyrelsen tar fram indikatorer för uppföljning. in ak tu Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att utarbeta nationella indikator­ er som ska spegla God vård inom hälso- och sjukvården. En indikator är ett mått som speglar kvaliteten och som kan användas som underlag för verksamhetsutvecklingen och för öppen redovisning av hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. En indikator ska vara tydlig, pålitlig, mätbar, accepterad och möjlig att registrera kontinuerligt i informationssystem som register och andra datakällor. Målsättningen är att indikatorerna ska kunna användas av olika intressenter för att • möjliggöra uppföljning av vårdens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid lokalt, regionalt och nationellt • möjliggöra jämförelser av vårdens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid lokalt, regionalt och nationellt • initiera förbättringar av vårdens kvalitet på både lokal, regional och nationell nivå. Socialstyrelsen har utarbetat indikatorerna inom ramen för arbetet med riktlinjerna för diabetesvården. Arbetet har Socialstyrelsen bedrivit enligt en modell som togs fram inom det nationella Info-VU-projektet [9]. Modellen innebär att vi utgår från relevanta kunskapsdokument, riktlinjer eller vårdprogram och ut- 76 formar indikatorerna i ett konsensusförfarande med medicinska experter och övriga intressenter (till exempel vårdgivare och patientföreträdare). Enligt modellen ska en indikator för god vård ha vetenskaplig rimlighet (validitet), vara av vikt (relevans) och dessutom vara möjlig att mäta och tolka. För de verksamheter som är involverade i diabetesvården kan det behövas fler indikatorer för att kunna följa upp verksamhetens innehåll, kvalitet och resultat. Här har Socialstyrelsen dock satt fokus på ett antal indikatorer som avser att spegla de viktigaste aspekterna utifrån God vård och rekommendationerna i riktlinjen. Antalet nationella indikatorer för diabetesvården är 24. Dessa är också möjliga att mäta i dag, med undantag för sex utvecklingsindikatorer. el lt Indikatorer som speglar jämlik vård Utgångspunkten för alla indikatorer är att presentera data uppdelat på män och kvinnor, där detta är möjligt. I vissa fall kan också indikator­ er redovisas uppdelat på olika geografiska nivåer eller socioekonomiska nivå­er för att spegla jämlik vård. Området jämlik vård speglas därmed inte med några särskilda indikatorer. tu Samordning med andra delar av riktlinjearbetet in ak Utveckling av indikatorer är en integrerad del av riktlinjearbetet. Det betyder bland annat att • arbetet utgår från föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården [8] och vägledningen ”God vård” [10] • indikatorerna speglar de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna • de indikatorer som avser att mäta olika processer i vårdkedjan går att härleda från den tillstånds- och åtgärdslista som Socialstyrelsen ut­ arbetat inom ramen för riktlinjearbetet. Uppföljning av diabetesvården En viktig förutsättning för att kunna använda indikatorerna i olika typer av uppföljningar är att de register som lyfts fram som datakälla för respek­ tive indikator har en hög täckningsgrad och håller en hög kvalitet. En övergripande indikator för registreringsgrad i kvalitetsregister finns med bland de beslutade nationella indikatorerna för God vård och kommer därmed att följas upp. Socialstyrelsen kommer under år 2010 och 2011 att göra en öppen jämförelse och utvärdering av diabetesvårdens processer, resultat och kostnad­er. Denna uppföljning kommer framförallt att ha sin utgångs77 punkt i de indikatorer som Socialstyrelsen i det följande lyfter fram som nationella indikatorer för diabetesvården. Men även andra aspekter kommer att belysas. Uppföljningen kommer att innehålla presentationer av diabetesvården ur ett nationellt perspektiv, det vill säga • nationell utveckling av diabetesvården över tid • regionala och lokala jämförelser. Uppföljningen kan komma att medföra vissa justeringar av riktlinjernas indikatorer. Målsättningen är att uppföljningen ska upprepas inom 3–5 år. Socialstyrelsen avser dessutom att årligen i rapportserien Öppna jäm­ förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet redovisa öppna jämförelser för ett antal av indikatorerna. el lt Redovisning av indikatorer Socialstyrelsen har tagit fram samtliga indikatorer utifrån sex områden som tillsammans definierar begreppet god vård. De sex områdena är: in ak tu • Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård, som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta varje patients behov på bästa sätt. • Säker hälso- och sjukvård, som aktivt förebygger skador. • Patientfokuserad hälso- och sjukvård, som ges med respekt och lyhörd­ het för varje patients behov. • Effektiv hälso- och sjukvård, som utnyttjar tillgängliga resurser på bästa sätt för att nå uppsatta mål. • Jämlik hälso- och sjukvård, som ges och fördelas på lika villkor för alla. • Hälso- och sjukvård i rimlig tid, som innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på vårdinsatser. Indikatorerna redovisas i matriser i enlighet med exempel 1. Exempel 1. redovisning av en indikator Indikator 1.2: Amputation ovan fotled Motivering för val av indikator: Viktig komplikation som kan undvikas eller senareläggas med god vård. Led i vård- och omsorgskedjan: Alla led där man vårdar diabetes­pati­enter. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård, säker hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvård i rimlig tid. 78 Resultatmått Beskrivning Mät­metod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel diabetespatienter med en genom­förd amputation ovan fotled senaste året Täljare: Register Patientregistret (slutenvård och öppen­ vård) och läkemedelsregistret Risk för underskattning Årlig redo­ visning på huvudmannanivå Glidande treårsmedelvärden Åldersstandardiserat el lt Kostbehandlad diabetes saknas i läkemedelsregistret Kön Tidsserie tu Antal pati­­enter behandlade med diabetes­ läkemedel (ATC-kod A10), som amputerats ovan fotleden enligt åtgärdskod i patient­ registret Nämnare: ak Antal pati­enter behandlade med diabetesläkemedel Samtliga indikatorer redovisas på webbplatsen in Samtliga indikatorer, detaljerat redovisade i matrisform, finns tillgängliga på Socialstyrelsens webbplats (bilaga 2). 1. Generella indikatorer Indikator 1.1: Indikator 1.2: Indikator 1.3: Dödlighet i kardiovaskulär sjukdom Amputation ovan fotled Förekomst av diabetesretinopati 2. Riktlinjespecifika indikatorer Indikator 2.1: Indikator 2.2: Måluppfyllelse för HbA1c Måluppfyllelse för blodtryck 79 Indikator 2.5: Indikator 2.6: Indikator 2.7: Indikator 2.8: Indikator 2.9: Indikator 2.10: Indikator 2.11: Indikator 2.12: Indikator 2.13: Indikator 2.14: Indikator 2.15: Behandling med icke-generisk blodtrycksmedicin Måluppfyllelse för behandling av LDL‑kolesterol (under 2,5 mmol/l) Mätning av albuminutsöndring i urinen Uppmätt makroalbuminuri Rökare bland diabetespatienter Diabetespatienter med terminal njursvikt (njur­ insufficiens) Fotundersökning Ögonbottenundersökning Frekvens av svår hypoglykemi Metforminbehandling Utövande av fysisk aktivitet Kongenitala missbildningar Perinatal dödlighet och intrauterin fosterdöd ak 3: Patientfokus Diabetesutbildad sjuksköterska Gruppbaserade utbildningsprogram givna med stöd av personer med pedagog­ isk kompetens tu Utvecklingsindikator 2.16: Utvecklingsindikator 2.17: el lt Indikator 2.3: Indikator 2.4: in Utvecklingsindikator 3.1: Utvecklingsindikator 3.2: Utvecklingsindikator 3.3: Utvecklingsindikator 3.4: 80 Bemötande Patientupplevd sjukdomskunskap Hinder i vardagen Trygghet Information, delaktighet och etiska överväganden Kommunikationen med patienten – hälso- och sjukvårdens skyldigheter in ak tu el lt Socialstyrelsen ser sjukvårdens information till och kommunikation med patienten som en mycket viktig fråga. En god kommunikation med pati­ent­en som leder till att patienten blir delaktig i och kan påverka sin vård och behandling är ett grundläggande krav i all hälso- och sjukvård. En god kommunikation och patientens delaktighet är en förutsättning för att hälso- och sjukvården ska kunna ge en god vård. Enligt den strategi för God vård som staten och Sveriges Kommuner och Landsting kommit överens om ska vården vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar och att dessa vägs in i de kliniska besluten. Alla kontakter med personer som söker vård eller är patienter ska bygga på respekt för människors lika värde, den enskilda människans värdighet och individens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Detta förutsätter i sin tur en dialog mellan patienten, hälso- och sjukvårdspersonalen och ofta även närstående. Kommunikationen ska vara en integrerad del av all vård och behandling. Patientens kunskap, förståelse och insikt är en förutsättning för att han eller hon ska kunna vara delaktig och ha inflytande över sin egen hälsa, vård och behandling. Informationsskyldigheten och patientens delaktighet regleras närmare i bland annat hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i lagen om yrkes­verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531). Patient­ ens ställning regleras också i andra lagar och författningar, nationella handlings­planer och andra överenskommelser mellan staten och huvud­ männ­en. 81 Viktiga utgångspunkter för kommunikationen med patienten ak tu el lt Hälso- och sjukvårdens beslutsfattare, ledningsansvariga och personal bör ta ett gemensamt ansvar för frågor som rör information och kommunikation, delaktighet och medinflytande för patienten. Tillsammans bör man skapa bästa möjliga förutsättningar, processer och rutiner för att kommunikationen ska bli så bra som möjligt. Här är ytterligare några viktiga utgångspunkter: • Bemötande och kommunikation är en viktig del i de krav som ställs på ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet [8]. • Brister i kommunikationen mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal är en patientsäkerhetsrisk. Om till exempel en läkemedelsordination inte uppfattas på rätt sätt av patienten kan en oförutsedd biverkning uppstå i stället för den avsedda behandlingseffekten. • Kommunikation måste få ta tid – och ses över tid. Det vill säga informationen måste fyllas på, förtydligas, upprepas och följas upp under hela vårdprocessen. • Det är ett gemensamt ansvar för personal och patient att behandling och vård når avsedda resultat. • Hälso- och sjukvården får inte lägga över beslutsansvar på patienten i så hög grad att det äventyrar den trygghet och sakkunniga hjälp som hälso- och sjukvården ska ansvara för. Patienten måste få hjälp att värdera olika behandlingsalternativ och risker. Individuellt anpassad information in Sedan den 1 januari 1999 finns en särskild bestämmelse i 2b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) vars syfte är att stärka patientens ställning. Bestämmelsen reglerar vårdgivarens och hälso- och sjukvårdspersonal­ ens skyldighet att ge patienten individuellt anpassad information. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska ge varje patient individuellt anpassad information. Det innebär att personalen ska ta hänsyn till varje patients förutsättningar och behov vid utformandet av informationen och hur den ges. Man behöver bland annat ta hänsyn till patientens mognad och erfarenhet, hälsotillstånd, eventuell funktionsnedsättning och kultur­ ell och språklig bakgrund. Informationen bör ges i dialog med patienten och med hänsyn till patientens behov i den aktuella vårdsituationen. Detta ställer stora krav på hälso- och sjukvårdspersonalen som måste ha förmåga att vara lyhörd och sätta sig in i patientens situation och perspektiv. 82 tu el lt Informationen ska innehålla uppgifter om patientens hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, det vill säga det som patienten behöver veta för att kunna ta ställning, ta tillvara sina intressen och vara delaktig i behandlingen. De flesta patienter vill i samband med diagnos ha en rak och ärlig information. Hur pass mottaglig patienten är beror dock på vilken typ av information det handlar om. Ett besked om en svår sjukdom kan sätta patientens normala förmåga att förstå och ta till sig information ur spel. Patienten kan till exempel ha svårt att ta till sig ytterligare information vid samma tillfälle. Generellt sett är det bra att kombinera muntlig och skriftlig kommunikation. Det är också viktigt att upprepa informationen på olika sätt, uppmuntra patienten att ställa frågor och att underlätta för patienten att få svar på sina frågor. Sjukvården kan till exempel • ge patienten möjlighet att ha en närstående med vid besöket hos läkar­ en eller att en sjuksköterska är närvarande. Den närstående har då också hört vad som sagts och sjuksköterskan kan ta vid med ytterligare information och stöd. • ge tid till ett nytt läkarbesök så snart som möjligt, då man upprepar tidig­are information och ger ytterligare fakta och förslag om behandl­ ing. Mycket sällan orsakar det en försämrad behandlingseffekt på grund av att behandlingen fördröjs. in ak Väl utformad information underlättar patientens delaktighet i behandlings­ beslut och kan stärka patientens känsla av och möjlighet till autonomi. Information som inte efterfrågas bör inte påtvingas patienten. Det krävs dock en lyhördhet för outtalade frågor som patienten behöver hjälp med att föra fram. Ett sätt att underlätta för patienten att få ytterligare inform­ ation och stöd i fall det är något som är oklart eller väcker oro är att ge patienten en kontaktperson att vända sig till och som det går att nå. Information till närstående Kan man inte lämna informationen till patienten ska man istället lämna den till en närstående till patienten. Om patienten inte uppgett vem som är närstående kan till exempel make, maka eller sambo samt barn, föräldrar och syskon anses vara det. Har patienten tydligt uttryckt att information inte ska lämnas till närstående ska hälso- och sjukvårdspersonalen re­ spektera detta. 83 Skyldighet att dokumentera Hälso- och sjukvårdspersonalen ska dokumentera i patientjournalen vilken information man gett till patienten eller dennes närstående, vilka ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och om patienten fått möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning. Detta framgår av 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355). Om en patient anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande ska det antecknas i journalen, enligt 3 kap. 8 §. Information och delaktighet i diabetesvården ak tu el lt Vården ska enligt 2a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Inom vården av personer med livslånga sjukdomar har den så kallade akutvårds­modell­en – ”compliance” – länge tillämpats. Den innebär att vårdpersonalen talar om för patienten vad som är bäst för honom eller henne och pati­ent­en förväntas göra som personalen säger. Under senare år har vården mer och mer övergått till ett förhållningssätt som betecknas ”empower­ment”. Detta förhållningssätt innebär ett samarbete mellan patienten och vårdteamet, där patienten är ansvarig för egenvården. Patienten gör informera­de val, har kontroll och tar konsekvenserna av sina egna val. För att kunna göra informerade val måste vårdteamet bistå med de kunskap­er och färdig­heter som är nödvändiga. Det finns situationer där in­form­ation, utbildning och stöd är extra viktigt. Detta gäller framför allt vid diabetesdebuten men också i situationer då förutsättningarna förändras, till exempel om sena diabeteskomplikationer inträffar. Det är viktigt att vara med­veten om att vården till personer med diabetes alltid bör individ­ualiseras utifrån person­ ens förutsättningar. Etiska överväganden inom diabetesvården in När en person drabbas av en livslång sjukdom som kräver en avancerad behandling mottas detta med blandade känslor och inte sällan kan diagnos­en till och med ge upphov till en upplevd kris. I sådana situation­ er är patientens autonomi hotad. Diabetesteamets primära uppgift är då att förse patienten med sådan kunskap om sjukdomen och dess behandl­ ing att han eller hon kan återta kontrollen över sin situation. Autonomin måste dock alltid balanseras gentemot andra etiska principer, till exempel att inte skada. En etisk utgångspunkt i möten i vården är att den pro­ fessionelle vårdaren vill göra gott. Normalt gestaltas denna etiska hållning genom att vårdaren – med god evidensbaserad kunskap och inom rimliga ekonomiska kostnader – ger patienten saklig information eller råd om olika behandlingsalternativ. 84 ak tu el lt Den etiska hållningen att göra gott kan dock kompliceras till exempel om behandlingen kan medföra olika risker för patienten. Dessutom kan situationen alltmer kompliceras av att behandlingen är ekonomiskt kostsam eller om patienten motsätter sig denna. Vårdaren ställs då inför svåra etiska bedömningar mellan att välja att göra gott gentemot att inte skada, samtidigt som patientens självbestämmande och integritet ska respekteras [11, 12]. Ett exempel på detta är när vårdaren på goda grunder anser att en behandling skulle vara bra för patientens hälsa eller livskvalitet, men patient­en inte vill delta i behandlingen. Inom diabetesvården kan detta exemp­lifieras med en patient med typ 2-diabetes som trots maximal­dos av orala diabetesläkemedel ändå försämras i sin glukoskontroll. Ur vård­arens perspektiv är insättande av insulinbehandling det mest ade­kvata valet. Av olika mer eller mindre välgrundade skäl vill dock patienten inte acceptera insulinbehandling och vårdaren hamnar då i ett etiskt dilemma på grund av vetskapen om att en dålig glukoskontroll på­skyndar ut­vecklingen av sena diabeteskomplikationer. Med hänsyn tagen till patient­ens själv­ bestämmande och integritet kan vårdaren inte tvinga patient­en att accept­ era insulinbehandling. Det enda medel som ur ett etiskt perspektiv då står till buds är att ge saklig och välgrundad information så att patienten kan fatta ett beslut baserat på kunskap och medvetenhet om riskerna. Men hur stark påverkan kan vårdaren utöva i en sådan situation? Vårdaren har ju även ett ansvar gentemot sjukvårdsorganisationen. Om patienten inte får en adekvat behandling resulterar det sannolikt i ökade samhällsekonom­ iska kostnader. Delaktighet i vården och behov av stöd i egenvården in Patientens delaktighet i sin egen vård är reglerad i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För att kunna vara delaktig krävs dock att patienten är välinformerad. En evidensbaserad patientutbildning bör därför ses som ett ytterligare viktigt stöd för personer med diabetes eftersom egenvården har en central roll i behandlingen. Eftersom patient-vårdarrelationen vid diabetes sträcker sig över lång tid, är det viktigt att försöka etablera en förtroendefull relation där patienten bidrar med information och kunskap­ er om sin egenvård och vårdaren med sina kunskaper inom medicin och omvårdnad. I en sådan relation kan patienten tillsammans med vårdaren sätta upp realistiska mål för sin egenvård och vårdaren har möjlighet att ge det stöd patienten behöver för att uppnå sina egenvårdsmål. När det gäller personer med annan kulturell bakgrund och kanske också en annan syn på vad hälsa och sjukdom innebär kräver egenvårdsstödet även ett hänsynstagande till detta. Det är viktigt att vårdaren har kunskap om den aktuella kulturen för att relationen ska fungera väl. I 85 in ak tu el lt de fall pati­enten inte behärskar det svenska språket finns också behov av bistånd från tolk. Många vårdare upplever dock en osäkerhet i samband med det tolkstödda patientmötet. Hur kan man vara säker på att tolken har uppfatt­at budskapet korrekt och hur vet man att patienten inte missförstår budskapet? Den största svårigheten ligger ofta i att förändra tidigare mat­vanor, eftersom de kostråd som ges inte alltid är kulturellt anpassade. Detta bekräftas i en nyligen publicerad doktorsavhandling [13], där författaren har studerat somaliska personer med diabetes och deras upplev­elser av att leva med diabetes och hur de uppfattar mötet med den svenska diabetesvården. Oavsett kulturell bakgrund är det av största vikt att person­er med diabetes får det stöd som de behöver för att kunna hantera sin egenvård och behandling på bästa sätt. 86 Projektorganisation Projektledningsgrupp medicinsk rådgivare professor, Uppsala Universitet, över­ läkare Akademiska sjukhuset, Uppsala Mats Eliasson prioriteringsordförande docent, överläkare, Sunderby sjukhus, Luleå Tony Holm projektledare, Socialstyrelsen Elin Linnarsson projektsekreterare, Socialstyrelsen ordförande hälsoekonomi forskarassistent och hälsoekonom, Lunds universitets centrum för hälsekonomi (LUCHE), Lunds universitet, IHE, Lund tu Katarina Steen Carlsson Karin Wikblad el lt Christian Berne faktagruppsordförande 2007–2009 professor, Karolinska institutet, över­ läkare Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm ak Claes-Göran Östenson ordförande omvårdnad professor, Uppsala Universitet Andra medverkande faktagruppsordförande 2006 professor, chefläkare, Malmö Universitets­sjukhus Birgitta Clarin kommunikatör, Socialstyrelsen Kristina Eklund metod- och kvalitetsansvarig, Socialstyrelsen Anneli Johansson administratör, Socialstyrelsen Maja Kärrman Fredriksson informationsspecialist, Socialstyrelsen in Carl-David Agardh 87 Birgitta Lindelius processledare, kvalitetsindikatorer, Social­styrelsen Caroline Mandoki administratör, Socialstyrelsen Charlotta Munter kommunikatör, Socialstyrelsen Hanna Olofsson informationsspecialist, Socialstyrelsen David Svärd kommunikatör, Socialstyrelsen Håkan Thorsén etisk rådgivare, docent, universitets­ lektor och Örebro Universitet, Örebro Lena Weilandt enhetschef, Socialstyrelsen Ulf Adamson professor, överläkare, Danderyds sjukhus, Stockholm Elisabet Agardh professor, Malmö Universitetssjukhus Jan Apelqvist docent, Malmö Universitetssjukhus docent, registerhållare för NDR, Nordiska högskolan för folkhälso­ vetenskap, Göteborg tu Soffia Gudbjörnsdottir professor, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ak Ulf Smith el lt Huvudansvariga i faktagruppen forskarassistent och hälsoekonom, Lunds universitet, Institutet för hälsooch sjukvårdsekonomi, IHE, Lund Karin Wikblad professor, Uppsala Universitet in Katarina Steen Carlsson Per Wändell docent, universitetslektor, distrikts­ läkare, Karolinska institutet, Stockholm Claes-Göran Östenson faktagruppsordförande 2007–2009 professor, Karolinska institutet, över­ läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 88 Vetenskapliga författare för medicin och omvårdnad medicine doktor, biträdande överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Stefan Arver docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Stig Attvall docent, överläkare, Sahlgrenska Univer­sitetssjukhuset, Göteborg Mette Axelsen medicine doktor, universitetslektor, Sahlgrenska Akademin, Göteborg Bo Carlberg docent, universitetslektor, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Axel C. Carlsson Lars B. Dahlin el lt Michael Alvarsson doktorand, Karolinska Institutet, Stockholm, apotekare professor, överläkare, Malmö Universitets­sjukhus professor, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg tu Mikael Dellborg överläkare, klinisk utredare, Läke­ medelsverket, Uppsala Björn Eliasson docent, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ak Annika Ekbom Schnell docent, överläkare, Ersta sjukhus, Stockholm Johan Jendle medicine doktor, överläkare, gästlärare, Örebro Universitet, Centralsjukhuset Karlstad Hans Liedholm docent, klinisk farmakolog, Läke­medels­ kommittén i Blekinge, Lund Lena Landstedt-Hallin medicine doktor, överläkare, Danderyds sjukhus, Stockholm Jan Larsson medicine doktor, biträdande överläkare, Universitetssjukhuset Lund in Eva Hagström Toft 89 docent, överläkare, Norrlands Universitets­sjukhus, Umeå Per-Eric Lins professor, överläkare, Danderyds sjukhus, Stockholm Berit Lundman professor, Umeå Universitet Magnus Löndahl specialistläkare, doktorand, Lunds Universitet Thomas Mooe docent, överläkare, Östersunds sjukhus Per-Olof Olsson medicine doktor, överläkare, Centralsjukhuset Karlstad, specialist i endo­ krinologi och diabetes, specialist i internmedicin Olov Rolandsson Bibbi Smide docent, distriktsläkare/adjungerad lektor, Umeå Universitet medicine doktor, universitetsadjunkt, Högskolan Dalarna, Falun docent, universitetslektor, Uppsala Universitet tu Gun Sandberg el lt Bernt Lindahl doktorand, överläkare, Centrallasarettet Växjö ak Maria Thunander medicine doktor, distriktsläkare, Carema Vårdcentral Farsta, Stockholm Alexandre Wajngot docent, överläkare, Centrum För Allmänmedicin (CeFAM), Stockholms Läns Landsting in Jonas Tovi Karin Wikblad professor, Uppsala Universitet Regina Wredling professor, lektor, Karolinska Institutet och Sophiahemmet Högskola Björn Zethelius docent Uppsala Universitet, överläkare vid Akademiska sjukhuset, Uppsala t.o.m. 2008-04-30, specialistläkare vid Läkemedelsverket, Uppsala fr.o.m. 2008-05-01 90 Carl Johan Östgren docent, distriktsläkare, Vårdcentralen i Ödeshög Vetenskapliga författare för hälsoekonomi doktorand i nationalekonomi, Lunds universitet Cecilia Hammarlund filosofie magister i nationalekonomi, utredare, Livsmedelsekonomiska Institutet, Lund Ida Johansson doktorand i nationalekonomi, Lunds Universitet Sofie Lindgren doktorand i nationalekonomi och apotek­are, Lunds universitet Kvalitetsindikatorgruppen medicinsk rådgivare professor, Uppsala Universitet, över­ läkare Akademiska sjukhuset, Uppsala tu Christian Berne el lt Thomas Eriksson docent, registerhållare för NDR, Nordiska högskolan för folkhälso­ vetenskap, Göteborg Tony Holm projektledare, Socialstyrelsen ak Soffia Gudbjörnsdottir distriktsläkare, Brickebackens vård­central, Örebro Birgitta Lindelius processledare, kvalitetsindikatorer, Social­styrelsen in Stefan Jansson Rickard Ljung medicine doktor, läkare, Epidemio­ logiskt Centrum, Socialstyrelsen Karin Wikblad professor, Uppsala Universitet Prioriteringsgruppen Mats Eliasson, ordförande 91 Norra Sjukvårdsregionen Anders Kempe, överläkare Björn Olsson, distriktsläkare Elisabeth Sjöström Fahlén, diabetessjuksköterska Uppsala-Örebroregionen Dic Aronson, överläkare Stefan Jansson, distriktsläkare Christina Wasberg, diabetessjuksköterska el lt Stockholm Eva Andersén-Karlsson, docent, överläkare Lillemor Fernström, diabetessjuksköterska Gunnel Frense, distriktsläkare Kaija Seijboldt, diabetessjuksköterska Sydöstra sjukvårdsregionen Ann Björklund, diabetessjuksköterska Kjell Gunnarsson, distriktsläkare ak tu Västra Götalandsregionen Britt-Marie Carlsson, diabetessjuksköterska Peter Fors, överläkare Gunilla Jägeblad, fotterapeut Bo Rylander, distriktsläkare in Södra sjukvårdsregionen Dick Larsson, distriktsläkare Anders Nilsson, överläkare Gun Olsson, diabetessjuksköterska Intressentgrupper Dietisternas Riksförbund Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor Svenska Diabetesförbundet Svensk Endokrinologförening Svensk Förening för Allmänmedicin Svensk Förening för Diabetologi Svensk Förening för Fotterapeuter i Diabetesvård Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård Svensk Internmedicinsk Förening 92 Referenser in ak tu el lt 1. Socialstyrelsen. www.socialstyrelsen.se/sjukskrivning. 2. Proposition. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, bet. 1996/97: SoU rskr 1996/97:186 1996/97:60. 3. Nationella Diabetesregistret. Årsrapport 2008. Diabetolognytt. 2009; 22(4). 4. Kaplan, RM, Atkins, CJ, Wilson, DK. The cost-utility of diet and exercise interventions in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Health Promot Int. 1987; 2(4):331-40. 5. Adolfsson, ET, Smide, B, Rosenblad, A, Wikblad, K. Does patient education facilitate diabetic patients’ possibilities to reach national treatment targets? Scand J Prim Health Care. 2009:1-6. 6. SBU. Patientutbildning vid diabetes – en systematisk litteraturöversikt 2009. 7. SBU. Diabetes – Systematiska egna blodglukosmätningar med hjälp av teststickor (SMBG) hos patienter med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin. 2009. 8. SOSFS. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och pati­entsäkerhet i hälso- och sjukvården 2005:12. 9. Socialstyrelsen, SKL. Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer 2005. 10. Socialstyrelsen. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patient­ säkerhet i hälso- och sjukvården 2006. 11. Beauchamp, T, Childress, J. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University press; 2002. 12. Tännsjö, T. Tvångsvård. Falun Thales; 2002. 13. Wallin, AM. Living with diabetes within the framework of Swedish primary health care: Somalian and professional perspectives. Jönköping: Jönköping University; 2009. 93 Bilaga 1: Tillstånds- och åtgärdslista Tillstånds- och åtgärdslistan är indelad i följande sex avsnitt: el lt A – Screening, prevention och levnadsvanor B – Glukoskontroll C – Hjärta och kärl D – Omvårdnad E – Komplikationer F – Graviditet och diabetes in ak tu En utförlig beskrivning av innehållet i respektive tillstånds- och åtgärdsrad finns på Socialstyrelsens hemsida: www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 94 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd A1 Diabetes och högt blodtryck utan mikroalbuminuri 1 Kombinerade livsstilsåtgärder (kost, motion och eventuellt andra åtgärder som beteendemodifiering) A2 Nedsatt glukostolerans (IGT) 4 A3 el lt Strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor (kost och fysisk aktivitet) Nedsatt glukostolerans (IGT) FoU Läkemedel (akarbos, metformin, orlistat, rosiglitazon) Ökad risk för typ 1-diabetes tu A4 Icke-göra Nikotinamid eller insulin riktad mot autoimmunitet före diabetesdebut Ökad risk för MODY ak A5 FoU Genotypning A6 Nydebuterad diabetes hos vuxna 8 Diagnostik med GAD65Ak Nydebuterad diabetes hos vuxna in A7 10 Diagnostik med C-peptid Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 95 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd A8 Typ 1-diabetes 4 Screening för hypotyreos A9 Inför eller under graviditet vid typ 1-diabetes 2 Screening för hypotyreos A10 Typ 2-diabetes och metforminbehandling 4 A11 Typ 1-diabetes el lt Screening för brist på vitamin B12 FoU Celiakiscreening med autoantikroppar Inga riskfaktorer för diabetes tu A12 FoU Screening för diabetes A13 Ökad risk för typ 2-diabetes 3 ak Screening för diabetes (opportunistisk screening) A14 Typ 2-diabetes med övervikt eller fetma (BMI över 28 kg/m2) 7 Orlistat som tillägg till livsstilsbehandling Typ 2-diabetes med övervikt eller fetma (BMI över 27 kg/m2) in A15 10 Sibutramin som tillägg till livsstilsbehandling Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 96 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd A16 Typ 2-diabetes med fetma (BMI över 40 kg/m2) 4 Fetmakirurgi A17 Typ 2-diabetes med fetma (BMI 35–40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll 7 A18 Diabetes och rökning el lt Fetmakirurgi 1 Kort rådgivning om rökstopp A19 Diabetes och rökning 2 A20 tu Nikotinersättningsmedel i anslutning till kort rådgivning och uppföljning Diabetes och rökning 7 ak Vareniklin när kort rådgivning och nikotinersättning inte varit tillräckligt A21 Diabetes och rökning 7 Bupropion när kort rådgivning och nikotinersättning inte varit tillräckligt Typ 1-diabetes med otillräcklig glukoskontroll in A22 5 Råd om kolhydraträkning Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 97 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd A23 Typ 2-diabetes 1 Råd om fysisk aktivitet A24 Typ 1-diabetes 3 Råd om fysisk aktivitet Diabetes med ökad risk för försämrad munhälsa 4 el lt A25 Förebyggande åtgärder för karies och parodontit B1 Typ 1-diabetes 1 B2 tu Intensiv insulinbehandling med målet att sänka HbA1c Typ 2-diabetes (nydebuterad utan känd hjärt-kärlsjukdom) 1 ak Intensivbehandling med målet att sänka HbA1c B3 Typ 2-diabetes med lång duration eller känd hjärt-kärlsjukdom 5 Intensivbehandling med mål att sänka HbA1c Diabetes in B4 4 HbA1c via post Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 98 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd B5 Typ 1- diabetes med otillräcklig glukoskontroll (återkommande hyper- och/eller hypoglykemi) 5 Kontinuerlig subkutan glukosmätning utan direktavläsning B6 Diabetes med ökad risk för DKA 3 Egenmätning av blodketoner (riktade mätningar) Diabetes med låg risk för DKA Icke-göra el lt B7 Egenmätning av blodketoner (riktade mätningar) B8 Diabetes med ökad risk för DKA 10 Egenmätning av urinketoner (riktade mätningar) Diabetes med låg risk för DKA tu B9 Icke-göra Egenmätning av urinketoner (riktade mätningar) Typ 2-diabetes med livsstilsbehandling (inklusive kost) eller peroral behandling ak B10 Icke-göra Systematisk egenmätning av blodglukos Typ 2-diabetes med livsstilsbehandling inklusive kost) eller peroral behandling in B11 3 Riktad blodsockermätning vid speciella situationer B12 Insulinbehandlad diabetes 1 Systematisk egenmätning av blodglukos Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 99 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd B13 Typ 1-diabetes FoU Kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning B14 Typ 1-diabetes 5 Kortvarig kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll 1 el lt B15 Metformin i monoterapi, som förstahandsval B16 Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll 10 Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll ak B17 tu Sulfonureider, meglitinider, glitazoner eller akarbos som förstahandsval 4 Sulfonureider i monoterapi, som andrahandsval efter metformin Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll in B18 8 Meglitinider i monoterapi, som andrahandsval efter metformin Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 100 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd B19 Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll 9 Akarbos i monoterapi, som andrahandsval efter metformin B20 Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll 9 B21 el lt Pioglitazon i monoterapi, som andrahandsval efter metformin Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll 10 Rosiglitazon i monoterapi, som andrahandsval efter metformin Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi tu B22 4 ak Metformin med tillägg av sulfonureider B23 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi 8 Metformin med tillägg av meglitinider Typ 2-diabetes in B24 9 Metformin med tillägg av akarbos Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 101 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd B25 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi 9 Metformin med tillägg av pioglitazon B26 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi 10 B27 el lt Metformin med tillägg av rosiglitazon Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med sulfonureider 2 Sulfonureider med tillägg av metformin Typ 2-diabetes tu B28 9 Sulfonureider med tillägg av akarbos Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med SU ak B29 9 Sulfonureider med tillägg av pioglitazon B30 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med SU 10 in Sulfonureider med tillägg av rosiglitazon B31 Typ 2-diabetes 10 Rosiglitazon i kombination med annan peroral terapi Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 102 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd B32 Typ 2-diabetes 9 Pioglitazon i kombination med annan peroral terapi B33 Typ 2-diabetes 10 Exenatid i kombination med annan peroral terapi Typ 2-diabetes 10 el lt B34 DPP4 -hämmare i kombination med annan peroral terapi B35 Typ 2-diabetes med kreatininstegring eller riskfaktorer för kreatininstegring 2 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin ak B36 tu Justering eller utsättning av metforminbehandling 3 Insulin i kombination med metformin B37 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med sulfonureider 9 in Insulin i kombination med sulfonureider B38 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid peroral behandling 3 Tvåfasinsulin i kombination med peroral behandling Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 103 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd B39 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid peroral behandling 3 Måltidsinsulinbaserad regim B40 Typ 1-diabetes 1 Snabbverkande insulinanaloger 1 Typ 1-diabetes el lt B41 Snabbverkande humaninsulin B42 Typ 1-diabetes 1 Medellångverkande NPH-insulin Typ 1-diabetes tu B43 2 Långverkande insulinanaloger Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid peroral behandling. ak B44 7 Insulin i monoterapi, som förstahandsval B45 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid peroral behandling 4 in Insulin i monoterapi, som andrahandsval efter metformin Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 104 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd B46 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid peroral behandling och utan problem med hypoglykemier 3 Medellångverkande NPH-insulin B47 Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll där NPH-insulin som basinsulin ger upprepade hypoglykemier 3 B48 el lt Långverkande insulinanaloger Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid peroral behandling och utan problem med hypoglykemier 9 Långverkande insulinanaloger Typ 1-diabetes med återkommande hyperoch/eller hypoglykemi vid flerdosbehandling tu B49 4 ak Insulinpump (kontinuerlig subkutan insulininfusion) B50 Typ 1-diabetes 10 Insulinpump (kontinuerlig subkutan insulininfusion) som förstahandsval Typ 1-diabetes med otillräcklig glukoskontroll med insulin i fyrdos 5 in B51 Insulinpump (kontinuerlig subkutan insulininfusion) Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 105 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd B52 Kirurgisk eller medicinsk intensivvård, hyperglykemi Icke-göra Intensiv glukossänkning med insulin siktande mot normala P-glukosvärden (4,6 till 6,0 mmol/l) B53 Kirurgisk intensivvård, hyperglykemi 4 B54 el lt Intensiv glukossänkning med insulin siktande mot nära normala P-glukosvärden (6,0 till 8,3 mmol/l) Medicinsk intensivvård, hyperglykemi Icke-göra Intensiv glukossänkning med insulin siktande mot nära normala P-glukosvärden (6,0 till 8,3 mmol/l) Medicinsk intensivvård och P-glukos över 11 mmol/l tu B55 4 Akut insulinbehandling Latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA) samt otillräcklig glukoskontroll vid kostbehandling ak B56 5 Tidig insulinbehandling Typ 1-diabetes in B57 FoU Kontinuerlig glukosmätning integrerad med insulinpump Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 106 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd C1 Typ 2-diabetes 1 Primär prevention av hjärt-kärlsjukdom med blodtryckssänkning C2 Diabetes med misstänkt hypertoni 5 Ambulatorisk blodtrycksmätning för ställningstagande till behandling Typ 1-diabetes med högt blodtryck utan mikroalbuminuri 1 el lt C3 Behandling med ACE-hämmare, betablockerare, diuretika eller kalciumblockerare C4 Typ 2-diabetes med högt blodtryck 1 C5 tu Behandling med ACE-hämmare, betablockerare, diuretika eller kalciumblockerare Typ 2-diabetes med högt blodtryck 10 ak Behandling med ARB som förstahandsval C6 Diabetes och högt blodtryck med mikroalbuminuri 1 Behandling med ACE-hämmare Typ 1-diabetes med mikroalbuminuri utan högt blodtryck in C7 3 Behandling med ACE-hämmare Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 107 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd C8 Diabetes och högt blodtryck med mikroalbuminuri 10 Behandling med ARB som förstahandsval C9 Diabetes med mikroalbuminuri utan högt blodtryck 4 Behandling med ARB som andrahandsval Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l 2 el lt C10 Statinbehandling för primär prevention av hjärt-kärlsjukdom Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l tu C11 1 Statinbehandling för sekundär prevention av hjärt-kärlsjukdom Typ 2-diabetes och HDL-kolesterol under 1,0 mmol/l ak C12 10 Fibratbehandling för primär prevention av hjärtkärlsjukdom Typ 1-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l in C13 4 Statinbehandling för primär prevention av hjärtkärlsjukdom Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 108 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd C14 Typ 2-diabetes 10 Behandling med nikotinsyra C15 Typ 2-diabetes FoU Behandling med acetylsalicylsyra för primär prevention av hjärt-kärlsjukdom Akut kranskärlssjukdom utan känd diabetes 2 el lt C16 Diagnostik av diabetes med fasteglukos efter några dagars vårdtid C17 Akut kranskärlssjukdom utan känd diabetes FoU C18 tu Rutinmässigt oralt glukostoleranstest för diagnostik av diabetes Diabetes och akut kranskärlssjukdom och förhöjt P-glukos över 11 mmol/l 3 ak Akut insulinbehandling med mål P-glukos under 11 mmol/l C19 Diabetes och akut kranskärlssjukdom och förhöjt P-glukos 7–10 mmol/l FoU Akut insulinbehandling Diabetes, akut stroke och förhöjt P-glukos över 11 mmol/l in C20 3 Behandling av hyperglykemi Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 109 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd C21 Diabetes, akut stroke och förhöjt P-glukos 7–11 mmol/l FoU Behandling av hyperglykemi D1 Diabetes Icke-göra D2 el lt Motivationshöjande samtal enligt MI-metoderna (MI, AMI och MET) i syfte att förbättra glukoskontrollen Diabetes med otillräcklig glukoskontroll FoU Beteendeorienterad patientutbildning i form av stödprogram baserat på kognitiv beteendeterapi (KBT) Typ 1-diabetes tu D3 4 Gruppbaserade utbildningsprogram D4 Typ 2-diabetes 3 ak Gruppbaserade utbildningsprogram givna av personer med pedagogisk kompetens D5 Typ 2-diabetes Icke-göra in Gruppbaserade utbildningsprogram, givna av personer utan pedagogisk kompetens D6 Typ 1-diabetes FoU Individuella utbildningsprogram Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 110 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd D7 Typ 2-diabetes FoU Individuella utbildningsprogram D8 Diabetes hos personer från andra kulturer 4 Kulturellt anpassad patientutbildning i grupp D9 Diabetes hos personer från andra kulturer 5 D10 el lt Kulturellt anpassade program för individuell patientutbildning Diabetes och kulturellt skilda åsikter om hälsa och sjukdom 3 D11 tu Kulturanpassad diabetesvård med case management Typ 2-diabetes och behov av egenvårdsstöd 4 Stöd av närstående vid vårdbesök Diabetes och bristande delaktighet i den egna vården ak D12 3 Interventioner riktade till patienten och som syftar till att stärka patientens empowerment Diabetes och bristande delaktighet i den egna vården FoU in D13 Interventioner riktade till personalen och som syftar till att stärka patientens empowerment Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 111 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd D14 Diabetes och rädsla för hypoglykemi FoU Kognitiv beteendeterapi (KBT) D15 Diabetes med ökad risk för svår hypoglykemi som kräver assistans 3 Ordination av glukagon i beredskap, givet av anhöriga Diabetes och oförmåga att uppfatta varningssignaler vid hypoglykemi 7 el lt D16 Strukturerade patientcentrerade utbildningsprogram med bio-psykologiskt fokus D17 Krisreaktion vid diabetesdebut D18 tu Krisbearbetning Diabetes och ätstörningar FoU 10 ak Kognitiv beteendeterapi (KBT) D19 Typ 2-diabetes och stress i samband med livsstilsbehandling 5 Stresshantering utförd av vårdenhetens personal (utbildad i stresshantering) Diabetes med skuldersmärta – adhesiv kapsulit in D20 4 Sjukgymnastisk behandling Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 112 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd D21 Diabetes hos personer med kort förväntad återstående livslängd 2 Behandling av diabetes med hänsyn till balans mellan glukoskontroll och livskvalitet E1 Typ 2-diabetes utan retinopati 10 Ögonbottenfoto vartannat år. Typ 2-diabetes utan retinopati 1 el lt E2 Ögonbottenfoto var tredje år E3 Diabetes 1 Screening för albumin i urinstickprov Diabetesnefropati i pre-uremisk fas tu E4 7 Råd om proteinreducerad kost Diabetes ak E5 2 Screening för neuropati med monofilament eller stämgaffel E6 Diabetes 8 in Diagnostik av gastropares genom mätning av magsäckstömning med radioaktivt märkt måltid E7 Diabetes med smärtsam neuropati 2 Behandling med tricykliska antidepressiva som förstahandsval Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 113 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd E8 Diabetes med smärtsam neuropati 3 Behandling med gabapentin som andrahandsval efter tricykliska antidepressiva E9 Diabetes med smärtsam neuropati Icke-göra Behandling med SSRI som andrahandsval efter tricykliska antidepressiva Diabetes med smärtsam neuropati 3 el lt E10 Behandling med duloxetin som andrahandsval efter tricykliska antidepressiva E11 Diabetes med smärtsam neuropati 6 E12 tu Behandling med pregabalin som andrahandsval efter tricykliska antidepressiva Diabetes med smärtsam neuropati 9 ak Behandling med capsaicin som andrahandsval efter tricykliska antidepressiva E13 Diabetes med smärtsam neuropati 9 Behandling med TENS Diabetes och erektil dysfunktion in E14 3 Behandling med PDE5-hämmare E15 Diabetes och erektil dysfunktion 5 Behandling med PGE1 tillfört uretralt Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 114 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd E16 Diabetes och erektil dysfunktion 5 Behandling med PGE1 tillfört intrakavernöst E17 Diabetes med misstänkt karpaltunnelsyndrom 7 Diagnostik med neurografi Diabetes med symtomgivande karpaltunnelsyndrom Behandling med ortos E19 3 el lt E18 Diabetes med konstant symtomgivande kompressionsneuropatier 3 E20 tu Remiss för ställningstagande till kirurgisk behandling, när behandling med ortos varit otillräcklig Diabetes utan känd cirkulationsrubbning 2 ak Screening för cirkulationsrubbningar i foten med palpation av fotpulsar E21 Diabetes utan känd cirkulationsrubbning 9 Screening för cirkulationsrubbningar i foten med mätning av ankeltryck eller tåtryck Diabetes med fotsår och misstänkt cirkulationsrubbning in E22 2 Mätning av ankeltryck eller tåtryck Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 115 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd E23 2 Diabetes Rutinmässig undersökning av fötter för förekomst av fotdeformiteter E24 Diabetes och högriskfötter 2 E25 el lt Preventiv fotterapi (intervention med strukturerat program som omfattar screening, fotvård, personal- eller patientundervisning samt skoförsörjning) Diabetes med fotdeformiteter, med normal cirkulation och känsel 7 Ortopedteknisk behandling för att förebygga sår Diabetes med fotdeformiteter (exempelvis Charcotfot), med nedsatt cirkulation eller känsel tu E26 2 Ortopedteknisk behandling för att förebygga sår Diabetes med svåra fotproblem som exempelvis svårläkt fotsår eller infektion ak E27 1 Behandling utförd av multidisciplinärt fotteam Diabetes med svårläkta fotsår in E28 9 Konservativ sårvård med tillväxtfaktorer, matrixmodulatorer, cellmattor eller cellkulturer Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 116 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd E29 Diabetes med svårläkta infekterade fotsår 2 Konservativ sårvård med kompresser, förband, plattor eller geler E30 Diabetes med svårläkta infekterade fotsår 10 Konservativ sårvård med lokala antimikrobiella medel eller silverimpregnrerade förband Diabetes med svårläkta fotsår och infektion FoU el lt E31 Konservativ sårvård med G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) Diabetes med gangrän och allvarlig systempåverkan eller svår smärta på grund av icke åtgärdbar ischemi tu E32 1 Amputation E33 Diabetes med djupa fotsår 6 ak Behandling med undertryck E34 Diabetes och svårläkta fotsår FoU Behandling med hyperbar syrgas Diabetes och svårläkta sår i framfoten 2 in E35 Ortopedteknisk behandling med belastningsbart gips Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 117 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd E36 Diabetes och svårläkta sår i framfoten 4 Ortopedteknisk behandling med skor, fotbäddar eller avtagbara ortoser E37 Diabetes och svårläkta fotsår med misstanke om bristande cirkulation 1 Remiss för kärlkirurgisk bedömning Graviditet utan känd diabetes 3 el lt F1 Screening av alla gravida med P-glukos samt riskfaktorer F2 Graviditet utan känd diabetes FoU F3 tu Screening av alla gravida med oral glukosbelastning Graviditet utan känd diabetes 5 ak Fastställande av diagnos – diagnoskriterier enligt DPSG (venöst P-glukos efter 2 timmar över 9 mmol/l) F4 Graviditet utan känd diabetes 3 in Fastställande av diagnos – diagnoskriterier enligt WHO (venöst P-glukos efter 2 timmar över 7,8 mmol/l) F5 Graviditetsdiabetes fP-glukos över 5 mmol/l eller pP-glukos över 9 mmol/l 3 Kostråd Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 118 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd F6 Graviditetsdiabetes fP-glukos över 5 mmol/l eller pP-glukos över 9 mmol/l 3 Fysisk aktivitet som tillägg till kostråd F7 Graviditetsdiabetes med fP-glukos över 5 mmol/l eller P-glukos (efter måltid) över 9 mmol/l 3 F8 Graviditetsdiabetes el lt Insulinbehandling som tillägg till kostråd 3 Allmänna råd om levnadsvanor och systematisk uppföljning efter graviditet Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditetsplanering tu F9 FoU Strukturerade program för planering av graviditet (pre-conception care – PCC) Typ 1- och typ 2-diabetes, graviditetsplanering ak F10 1 Information om graviditet till kvinnor i fertil ålder Typ 1- eller typ 2- diabetes, graviditetsplanering in F11 2 Multivitamin inklusive folsyra F12 Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet 1 Förbättrad glukoskontroll Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 119 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd F13 Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet 1 Egenmätning av blodglukos under graviditet F14 Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet 1 Behandling med insulin i fyrdos F15 Typ 1- diabetes, graviditet 10 F16 el lt Insulinpump (kontinuerlig subkutan insulininfusion) som förstahandsval Typ 1- diabetes, graviditet och svårigheter att uppnå tillräcklig glukoskontroll 7 F17 tu Insulinpump (kontinuerlig subkutan insulininfusion) Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet 3 Behandling med insulin aspart Typ 1- och typ 2-diabetes, graviditet ak F18 3 Behandling med insulin lispro F19 Typ 1- diabetes, graviditet 8 in Nyinsättning av insulin glargin F20 Typ 1-diabetes, graviditet 4 Fortsatt behandling med insulin glargin Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 120 Tillstånd Rad Rekommendation Åtgärd F21 Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet FoU Behandling med insulin glulisin eller insulin detemir F22 Typ 2-diabetes och graviditet 5 Fortsatt behandling med metformin Förlossning vid typ 1-diabetes 3 el lt F23 Behandling med subkutant insulin och glukosdropp under förlossning F24 Förlossning vid typ 1- eller typ 2-diabetes 7 Intravenös insulininfusion under förlossning Förlossning vid typ 1-diabetes tu F25 3 ak Fortsatt behandling med insulinpump (kontinuerlig subkutan insulininfusion) under förlossning in Få mer information i en sökbar lista på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 121 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 innehåller rekommendationer inom områdena screening och prevention, glukoskontroll, hjärta och kärl, omvårdnad, diabeteskomplikationer och graviditet. Några centrala delar i Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 är lt • intensivbehandling av blodglukos vid både typ 1-diabetes och från debuten av typ 2-diabetes • grupputbildning till patienter inom primärvården, utförd av personal med ämneskompetens och pedagogisk kompetens • förebyggande av diabeteskomplikationer genom behandling av blodtryck och blodfetter samt genom förändring av levnadsvanor som rökstopp och ökad fysisk aktivitet. in ak tu el Diabetesriktlinjerna är ett stöd för dem som ska fatta beslut om prioriteringar inom diabetesvården. Riktlinjerna granskar och rangordnar olika åtgärder för en rad olika hälsotillstånd och ger rekommendationer om vilka av åtgärderna som hälso- och sjukvården bör använda. Riktlinjerna tar även upp vilka av de centrala rekommendationerna som ger ökade kostnader eller besparingar. Dessutom presenteras de indikatorer som tagits fram och som ska användas vid uppföljning och jämförelser av diabetesvården. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 – Stöd för styrning och ledning (artikelnummer 2010-1-1) kan beställas från Socialstyrelsens beställningsservice, 120 88 Stockholm www.socialstyrelsen.se/publikationer E-post: [email protected] Fax: 08-779 96 67 Publikationen kan också laddas ner på www.socialstyrelsen.se