Nya diabetesläkemedel
Fokus typ 2 diabetes
Jesper Brandstedt
läkemedelssektionen LKL
Plats i terapin (teorin….)?
Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen (www.socialstyrelsen.se)
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation (www.lakemedelsverket.se)
TLVs förmånsbeslut (www.tlv.se)
Lokal processgrupp/terapigrupp
(www.ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/)
Landstingsgemensamma riktlinjer & stöd (www.vardriktlinjer.se)
Rekommenderade läkemedel i Kalmar län (REK)
(www.ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/)
Information i FASS (www.fass.se) m.m.
Diabetesläkemedel – kardiovaskulär risk
Rosiglitazon / Avandia:
Sänkt HbA1c men ökad risk för
hjärtinfakt och kardiovaskulär död
Nya riktlinjer!
DPP-4
GLP-1
SGLT-2
Preparat
Substans
Längre
kardiovaskulär
säkerhetsstudie
Risk ≤
kontroll
Studie
Januvia
sitagliptin
Ja
ⱱ
Tecos
Onglyza
saxagliptin
Ja
ⱱ*
Savor-Timi
Trajenta
linagliptin
Nej (pågår)
?
Carolina
Galvus
vildagliptin
Nej (?)
?
?
Victoza
liraglutid
Ja
ⱱ
Leader
?
semaglutid
Ja
ⱱ
Sustain
Byetta
exenatid
Nej (?)
?
?
Bydureon
exenatid
Nej (?)
?
?
Lyxumia
lixisenatid
Ja
ⱱ
Elixa
Trulicity
dulaglutid
Nej (pågår)
?
Award
Forxiga
dapagliflozin
Nej (?)
?
?
Jardiance
empagliflozin
Ja
ⱱ
Empa-reg
Invokana
kanagliflozin
Nej (pågår)
?
Canvas
Diabetesläkemedel – kardiovaskulär risk
Angående kardiovaskulära säkerhetsstudier
–
–
–
–
–
–
Svåra att översätta till klinisk vardag
Hur relevant är dosen för vår användning
Särskilda patientgrupper
Olika/många utfallsmått
Varierad övrig medicinering under studie
Ca 3 års uppföljning = begränsad tid
Tolkning?
Minskad risk att dö i hjärt-kärl händelse
eller
Ej större risk än placebo
GLP-1 analoger & DPP4-hämmare
DPP-4 bryter ned GLP-1
GLP-1
Frisättning av GLP-1 eller inj.
av analog kan bl.a ge:
DPP-4
DPP-4
Insulinkänslighet
Hunger
DPP-4 hämmare ökar mängd GLP-1
Insulin
Glukagon
Effekt på insulininsöndringen
är glukosberoende
DPP-4 antagonist
DPP-4 hämmare
Januvia® (sitagliptin)
Onglyza® (saxagliptin)
•
•
•
•
•
•
Trajenta® (linagliptin)
Galvus® (vildagliptin)
HbA1c sänkning ≈ 5-10 mmol/mol
Viktneutrala
Låg risk hypoglykemi
Kardiovaskulär risk? Studerat på två preparat.
Ingen/viss dosjust. vid måttligt/svårt nedsatt njurfunktion
Nytta och biverkningar efter längre tids användning?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 ”Icke göra”
Ca 800 länsinvånare hämtade ut DPP-4 hämmare i kv2 2016
GLP-1 analog
Victoza® (liraglutid)
Byetta® (exenatid)
? (semaglutid)
Bydureon® (exenatid)
Trulicity® (dulaglutid) Lyxumia® (lixisenatid)
•
•
•
•
•
•
HbA1c sänkning ≈ 10-15 mmol/mol
Viktminskning ca 2 - 3 kg
Låg risk hypoglykemi
Kardiovaskulär risk: Studerat på tre preparat
OK vid måttligt nedsatt njurfunktion, ej REK vid kraftigt nedsatt
Nytta och biverkningar efter längre tids användning?
Ca 570 länsinvånare hämtade ut GLP-1 analog i kvartal 2 2016.
SGLT-2 hämmare
Blod
Blod
Antagonist
Glukos
Natrium
SGLT-2
Resorption av
glukos & natrium
Renala tubuli
Minskad resorption,
mer glukos i urin
SGLT 2
Jardiance® (empagliflozin)
Forxiga® (dapagliflozin)
•
•
•
•
•
•
•
Invokana® (kanagliflozin)
HbA1c sänkning ≈ 5-10 mmol/mol
Viss viktminskning ca 1-2 kg
Låg risk hypoglykemi
Kardiovaskulär risk: Studerat på ett preparat
Risk diabetesketoacidos, urogenitala infektioner,
Ej effekt vid nedsatt njurfunktion
Nytta och biverkningar efter längre tids användning?
Antal förpackningar SGLT-2 hämmare
Ca 120 länsinvånare hämtade ut SGLT-2 hämmare i kvartal 2 2016
Nya långverkande insuliner
• Insulin glargin
– Abasaglar®
• Biosimilar till Lantus®. ≈ Lantuskopia
– Toujeo®
• Frekvens hypoglykemier
– Toujeo < Abasaglar (hos typ 2 diabetes patienter)
• 300E/ml
• Ej dosekvivalent med Lantus/Abasaglar (10-20% mer krävs)
• Flexibel dosering +/- 3 timmar visad i studie
Forts nya långverkande insuliner
• Insulin degludek
– Tresiba®
• Nattliga icke allvarliga hypoglykemier
Tresiba < Lantus
• Dosekvivalens glargin/Lantus?
• Flexibel dosering visad i studie
– Tid mellan doser minst 8h upp till 42h.
Ca 1800 länsinvånare hämtade ut långverkande kv2 2016
(Glargin ca 1150, Levemir 300, Tresiba 300, Xultophy 50)
Xultophy® (insulin degludek + liraglutid)
Kostnadseffektivt enligt TLV:
Vid typ 2 diabetes om metformin och långverkande insulin ej givit
tillräcklig glykemisk kontroll samtidigt som GLP-1 analog bedöms som
lämpligt.
- För patienter som har tillräcklig glykemisk kontroll med NPH-insulin +
GLP-1 analog så är Xultophy ej kostnadseffektivt
- För patienter som når tillräcklig glykemisk kontroll med långverkande
insulin så är Xultophy ej kostnadseffektivt.
Fördel: Enklare för patienten med en spruta
Nackdel: Mindre flexibilitet, kan ej titrera doser individuellt
Kommande läkemedel…
• Albiglutide (Eperzan): GLP-1 analog
• Semaglutid, GLP-1 analog (”en-veckas Victoza”)
• Nya/andra kombinationer av GLP-1-analog + insulin
• Saxagliptin + dapagliflozin (Qtern): DPP-4 + SGLT-2
På längre sikt kanske…
• Vaccin typ 1 diabetes
• Per oral GLP-1 (SNACs)
• GLP-1 & glucagonreceptor-agonist i ett
• Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)
• 11β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (kortison till kortisol)
• AMP-activated protein kinase (AMPK)
• CART aptit-hormon överuttryckt hos diabetiker
Kontaktuppgifter
• Processgrupp / Terapigrupp
– Kontaktperoner: sök ”diabetesprocess” på Navet
– [email protected]
– [email protected]
• Läkemedelskommittén & Läkemedelsektionen
– [email protected]
– http://www.ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/
