Sida
1 (4)
Datum
2017-03-27
Landstingsdirektörens stab-sek
Läkemedelskommittén
Diabetes
Bakgrundsinformation från terapigrupp Diabetes
Behandlingsstrategi och behandlingsmål ska vara individuellt anpassade. Vid
behandling av de äldsta patienterna, hjärt/kärl-sjuka, lång diabetesduration
eller patienter med nedsatt kognitiv funktion, kan högre HbA1c-värden
accepteras. Här syftar behandling till att bibehålla en hög livskvalitet med
minimal risk för hypoglykemier.
Vid riskskattning avseende hjärt-kärlhändelse rekommenderas att man
använder sig av NDRs riskmotor.
Vid all glukossänkande läkemedelsbehandling ska hänsyn till njurfunktion
beaktas, då dosändring/preparatbyte alternativt utsättning bör övervägas.
Diabetes typ 2
Rätt kost, daglig motion och rökstopp är en förutsättning för bra livskvalitet
och hanterbara blodglukosvärden vi typ 2 diabetes. Överväg tidig insättning
av metformin.
Rekommenderat målvärde är HbA1c under 52 mmol/mol, men det ska vara
individuellt anpassat. För yngre, med kort diabetesduration kan lägre
HbA1c-värden eftersträvas. För äldre där man eftersträvar symtomfrihet kan
HbA1c värden upp till 70 mmol/mol accepteras.
Under 2017 uppdateras behandlingsrekommendationerna för diabetes typ 2
av Läkemedelsverket. Även nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen
kommer då att revideras med avseende på läkemedelsbehandling.
Metformin
Förstahandsval till patienter med nedsatt glukostolerans, där kost och motion
inte haft tillräcklig effekt samt tidigt i förloppet av typ 2-diabetes som inte
har kontraindikationer(exv eGFR mindre än 30 ml/min/1,73 m2). Estimerat
GFR (Pt-GFR) fås automatiskt vid beställning av P-kreatinin eller P-Cystatin
C. Titrera upp dosen försiktigt, för att minska risken för mag-tarmbiverkningar. Rekommenderad maxdos är 2 g/dygn eftersom effekten planar
ut, men riskerna för biverkningar ökar. Observandum! Informera kring
situationer då patienten ska göra uppehåll, såsom diarré, feber, kräkningar
(dehydrering) samt inför (och ett par dagar efter)
kontraströntgenundersökning. Kreatinin kontrolleras före
Webbplats
E-post
Organisationsnr
Landstinget i Kalmar län
Ltkalmar.se
Postadress
Besöksadress
Telefon
Fax
232100-0073
Bankgiro
Box 601
391 26 Kalmar
Strömgatan 13
Kalmar
0480-841 26
0480-848 80
833-3007
Landstinget i Kalmar län
Datum
Sida
2017-03-27
2 (4)
röntgenundersökningen samt innan återinsättning av metformin (2 dagar
efter röntgenundersökningen). Patientinformation finns tillgänglig på
vårdriktlinjer.se för att skrivas ut till berörda patienter. Beakta även risk i
samband med insättning av läkemedel som påverkar njurfunktionen
exempelvis NSAID eller ACE-hämmare/ARB. Avslutande av
metforminbehandling bör övervägas hos äldre multisjuka patienter i
synnerhet om tilltagande njurfunktionsnedsättning förväntas ske.
Sulfonureider och metglitinider
Glipizid, glimepirid respektive repaglinid är rekommenderade preparat.
Glibenklamid har något högre risk för hypoglykemi än övriga varför det ej är
rekommenderat. Beakta risk för hypoglykemi och viktökning. SUpreparatens roll i diabetesbehandling har över tid minskat framför allt på
grund av nya behandlingsalternativ och en, relativt sett, större risk för
hypoglykemi.
Insuliner
Insulin kan användas som tillägg till metformin eller då detta är
kontraindicerat. Börja med NPH-insulin och lägg vid behov till
måltidsinsulin. NPH-insulinerna är likvärdiga avseende effekt men Insuman
Basal har i dagsläget lägst pris. Vid upprepade hypoglykemier med NPHinsulin kan byte till långverkande insulinanalog övervägas. Långverkande
insulinanaloger är även ett alternativ till patienter där insulin ges av
sjukvårdspersonal. Abasaglar innehåller insulin glargin och det är godkänt
som biosimilar med Lantus som referensprodukt. Abasaglar är kvalitets-,
säkerhets- och effektmässigt jämförbar med Lantus med till lägre pris, och
rekommenderas vid nyinsättning av insulin glargin. Insulin degludek är en
”ultralångverkande” insulinanalog som kan väljas i undantagsfall då man
inte når behandlingsmålet med andra långverkande insuliner på grund av
upprepade hypoglykemier. Bland snabbverkande insuliner är alla
insulinanaloger effektmässigt, prismässigt och hanteringsmässigt likvärdiga.
Därför har inte något särskilt preparat valts till rekommendationslistan. Det
är upp till patienten i samverkan med sjukvården att välja en penna som
patienten kan hantera. Vid behov kan av praktiska skäl fasta kombinationer
mixinsulin väljas. Vid fler-dos-förfarande av mixinsulin bör inte sista dosen
läggas för sent på dagen, p.g.a. risk för nattliga hypoglykemier. Vad gäller
mixinsuliner rekommenderas Insuman Comb, Humalog mix och Novomix.
Observandum: Vid normalviktiga ”diabetes typ 2-patienter” överväg sent
debuterad typ 1-diabetes. Kontrollera med autoantikroppar (IA2, GAD).
GLP-1 analoger och DPP-4 hämmare – inkretiner
De kännetecknas av låg risk för utveckling av allvarlig hypoglykemi.
Preparaten bör följas upp avseende effekt. Man bör inom 6 månader uppnå
minst 5-10 mmol/mol HbA1c sänkning, och vid behandling med GLP-1
analoger ca 2-3 kg viktnedgång (alt. nå individuellt målvärde) för att
fortsätta förskrivning.
GLP-1 analoger (dulaglutid, exenatid, liraglutid, lixisenatid) ger en
glukosberoende ökad insulinsekretion från betaceller samt minskad
glukagonutsöndring vid hyperglykemi. Användes om man vill minska risken
för hypoglykemier, och kan ge viktnedgång. Ges som subkutan injektion.
Rekommenderade preparat är Victoza (liraglutid) och Lyxumia (lixisenatid).
Landstinget i Kalmar län
Datum
Sida
2017-03-27
3 (4)
Motiven till rekommendationerna är att det finns kardiovaskulära
säkerhetsstudier på bägge preparaten (Marso et al 2016, Pfeffer et al 2015).
Victoza är det i dagsläget mest använda GLP-1 preparatet i Landstinget.
Lyxumia har den lägsta dygnskostnaden (ca 22 kr/dygn mot 34 kr/dygn för
1.2 mg Victoza). Victoza förekommer i 3 styrkor (0.6, 1.2 och 1.8 mg) där
1.2 mg är att anse som den vanligaste dygnsdosen.
Lyxumia ges i en styrka och dos per dygn nämligen 20µg. I en studie
publicerad 2016 jämfördes glukossänkande effekt av 1.8mg Victoza med
20µg Lyxumia (Nauck et al, 2016). Victoza sänkte blodglukos mer än
Lyxumia i denna studie (ca 1.8% vs 1.2%). Lyxumia ingår i förmånen när
det kombineras med basinsulin.
DPP-4 hämmare (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin).
Hämmar nedbrytning av GLP- 1 och fungerar därför på ett liknande sätt som
GLP-1 analoger men är viktneutrala och ger inte lika kraftig sänkning av
HbA1C. Januvia (sitagliptin) rekommenderas dels för att det finns
kardiovaskulära säkerhetsdata på preparatet (Green et al 2015), dels då det är
det mest använda DPP-4 preparatet i Landstinget. Trajenta (linagliptin)
rekommenderas då det ej behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion.
Övriga glukossänkande medel - Tiazolidindioner, akarbos och SGLT2hämmare
SGLT2-hämmare (dapagliflozin, empagliflozin, kanagliflozin) sänker
blodsockret genom att reversibelt hämma det glukostransporterande
proteinet SGLT2 i njurarna. Effekten är beroende av njurfunktion och skall
enbart användas om eGFR är > 60 ml/min/1,73 m2 och där njurfunktionen
kan följas regelbundet (observera risk för hypovolemi vid samtidig
diuretikabehandling!). Preparaten är relativt nya och erfarenheten är
begränsad. Rekommenderat preparat är Jardiance (empagliflozin). Detta
beror framför allt på att det finns en kardiovaskulär säkerhetsstudie på
Jardiance vilket vid saknas på övriga alternativ i gruppen (Zinman et al
2015).
Pioglitazon är en PPARγ-agonist som minskar glukosnivån genom minskad
insulinresistens. På grund av flera besvärande biverkningar, bl a viktuppgång
samt risk för utveckling av hjärtsvikt hos predisponerade, rekommenderas
inte pioglitazon.
Akarbos (Glucobay®) minskar glukosstegringen efter måltid genom att
hämma spjälkningen och upptaget av kolhydrater från tarmen.
Gastrointestinala biverkningar är vanliga vilket begränsar användningen.
Diabetes typ 1
Bland basinsulinerna är långverkande insulinanaloger förstahandsval.
Abasaglar innehåller insulin glargin och det är godkänt som biosimilar med
Lantus som referensprodukt. Abasaglar är kvalitets-, säkerhets- och
effektmässigt jämförbar med Lantus med till lägre pris, och rekommenderas
vid nyinsättning av insulin glargin. Insulin degludek (Tresiba®) är ett senare
tillskott av ultralångverkande insulinanaloger, och kan provas i särskilda fall,
vid upprepade hypoglykemier av långverkande insulinanaloger. Bland
snabbverkande insuliner och mixinsuliner är alla insulinanaloger likvärdiga.
Därför har inte något särskilt preparat valts till rekommendationslistan. Det
Landstinget i Kalmar län
Datum
Sida
2017-03-27
4 (4)
är upp till patienten i samverkan med sjukvården att välja en penna som
patienten kan hantera.
Miljö
Kassera alltid överblivna läkemedel i läkemedelsavfallsbehållare på anvisad
plats. De rekommenderade läkemedlen i diabetesavsnittet har låga PBTvärden enligt miljöklassificering på Janusinfo. Det betyder att de
rekommenderade läkemedlen ej bedöms utgör en stor risk för miljön. Det
finns därför inte heller några skäl att resonera kring utbyte till andra preparat
eller särskilda begränsningar i användningen.
Referenser och länkar
NDR riskmotor
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid typ 2-diabetes –
ny rekommendation 2010
Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvård
Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel –
behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket
2014;25(5):20–33
www.vardriktlinjer.se – gemensamma riktlinjer för diabetes inom Kalmar
län
SKLs behandlingsstrategier
SKL äldre med diabetes
Marc A Pfeffer et al, Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute
coronary syndrome, NEJM 373:2247-2257 dec 2015
Steven P Marso et al, Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2
diabetes, NEJM 375:311-322 jul 2016.
Jennifer B Green et al, Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in
type 2 diabetes, NEJM 373:232-242 jul 2015.
Bernard Zinman et al, Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and
mortality in type 2 diabetes, NEJM 373:2117-2128 nov 2015
Michael Nauk et al, Once-Daily Liraglutide Versus Lixisenatide as Add-on
to Metformin in Type 2 Diabetes: A 26-Week Randomized Controlled
Clinical Trial, Diabetes Care jun 2016.
