Astma - Anafylaxi Allergi

Allergi
Astma - Anafylaxi
Stefan Barath
Medicincentrum
Lung- & Allergisektionen
Astma – Allergi – Anafylaxi
 
Astma
 
 
 
Kriterium för diagnos, målet för terapi, utredning
Status Astmaticus
Allergi
 
 
 
 
Definition
Allergiutveckling
Allergityper
Utredning
 
 
Anamnes, tester
Behandling
Vad är astma?
 
Kronisk luftvägsinflammation
  Kriterium
för diagnos, målet för terapi
  Mastceller, eosinofiler
 
 
 
Återkommande episoder med andnöd, pipande
andning och hosta
Variabel luftvägsobstruktion
Reversibel
  Spontant
 
eller med behandling
Ökad retbarhet i luftvägarna
Bronkiell hyperreaktivitet
Epidemiologi - Sverige
  Astmaprevalens
 Ungefär
i Sverige ca 10 %
hälften av patienterna med astma har
lindrig sjukdom
 Ungefär 60 personer <50 år dör av astma
årligen i Sverige.
Allergi/överkänslighet - Sverige
2,3 miljoner
allergiker
435 000 astma utan
allergi
2,19 miljoner allergiker
(ej astma)
700 000
astmatiker
265 000 allergi/astma
Varför ökar astma/allergier?
 
 
 
 
Genetiska faktorer?
Ökad mängd allergen?
Bättre diagnostik? Ökad medvetenhet?
Adjuvansfaktorer?
 
ej allergen, men förstärker samband arv och miljö
 
 
tobaksrök, bilavgaser, industriutsläpp, infektioner, psykologisk
stress
Livsstil och miljö?
 
västerländskt levnadssätt
 
ändrad kost, boendemiljö/inomhusklimat, levnadsstil,
amningsrutiner
Astma - svårighetsgrader
Normalt luftrör
Astma i lugnt
skede
Svårare astma
Astmaanfall
Olika former av astma
  Allergisk
 
IgE-medierad (atopisk)
  debut i barndomen, förenad med andra allergiska
sjukdomar
  ofta ansträngningsutlösta besvär
  Icke-allergisk
 
Ansträngningsutlöst
  barn/unga vuxna
 
Yrkesastma
  ofta yrkesagens, ex isocyanater, mjöl, yrkesallergen
  ibland IgE-medierad
 
ASA-intolerans (”Salicylastma”)
  sen debut, kan vara atopisk, näspolypos, ofta
steroidkrävande
Triggerfaktorer vid astma
 
”Ospecifika”
  Ansträngning
  Infektioner
 
”Specifika”
  Läkemedel
 
Salicyl (ASA), NSAID
  Kyla
  Psykiska
reaktioner
  Starka dofter
  Tobaksrök
  Torr luft
  Allergen
Arakidonsyremetabolismen
Membranfosfolipid
Arakidonsyra (AA)
COX-hämmare
(ASA, NSAID)
-
cyklooxygenas (COX)
Prostaglandiner
Prostacykliner
Tromboxaner
Leukotrienantagonister
(Singulair®)
-
5-lipoxygenas
Leukotriener
Utredning
 
 
 
 
 
 
 
Noggrann anamnes, inklusive frågor om allergi
Utlösande faktorer
Lungfunktion
  PEF, dynamisk spirometri (Vitalogram)
  fullständig lungfunktion (statisk/dynamisk
spirometri + ev. diff. kap)
Reversibilitetstest
Bronkiell hyperreaktivitet
  Metakolin-, histamintest (specialistmottagning, ej
akut)
Allergiutredning
Lungröntgen!
Anamnes
 
Astmans utveckling
 
 
Utlösande eller förvärrande faktor
 
 
 
 
 
 
Åldersdebut, bättre/sämre med tiden
tidig-/senallergisk reaktion?
Rökning?
FEV1
Snabb
reaktion
Levnadsförhållanden
Inverkan på patientens och dennes liv
Ärftlighet
Andra sjukdomar
1
Allergeninhalation
 
Sen reaktion
2
3
4
8
12
Tid
(h)
Rinit, atopi, näspolyper, överkänslighet födoämnen/läkemedel
Symptom
 
Hosta – nattlig?
  Ofta
 
 
 
 
 
gula sputa (eosinofiler)
Pipig (ronki), väsande andning
Trötthet, dyspné
Svårt andas ut (och/eller in!)
Nedsatt kondition, symptom vid ansträngning
Oro
Stor variation i symptomatologi över tid!
Anamnes
När började du få besvär?
Brukar besvären komma en viss tid på året?
Hostar du på nätterna?
Hur ofta återkommer besvären?
Brukar du ha långdragen hosta, pipande andning?
Undviker du fysisk aktivitet?
Vad utlöser symtomen? Ansträngning, kall luft,
pälsdjur etc.
  Hur ofta använder du din luftrörsvidgande medicin?
 
 
 
 
 
 
 
Utlösande faktorer
 
Övre luftvägsinfektion
  Ofta
debut hos vuxna
  Förvärrar
 
 
 
 
virus kan ge epitelskada, frisätta inflammatoriska mediatorer
Kyla
Ansträngning
Gastroesofageal reflux
  Nattliga
 
svårbehandlade astmabesvär + gastrit
Hormonella faktorer
  menstruation
Lungfunktion
Peak Expiratory Flow, PEF
•  Morgondippar!
• PEFvariabilitet
> 20 %
PEF-variabilitetstest
Notera PEF, högsta värde av tre
blåsningar, morgon och kväll
PEF högsta – PEF lägsta
Medel PEF
20% variabilitet är signifikant
Varför PEF?
 
 
 
 
 
 
Hitta bästa lungfunktionsvärdet under intensiv
behandling
Dagliga variabiliteten i PEF är en indikator på
graden av hyperreaktivitet
Undervisningssyfte
Upptäcka förändringar tidigt
Bedöma graden av försämring
Upptäcka okända eller misstänkta triggerfaktorer
Lungfunktion
  Dynamisk
spirometri
 VK (Vitalkapacitet)
 FVC (Forcerad Vitalkapacitet)
 FEV1 (Forcerad Exspiratorisk Volym på en 1 sekund)
 FEV% (=FEV1/FVC eller FEV1/VK )
  >75
% normalt
  <70 % obstruktiv
Normal flöde-volymkurva
12
Flöde
liter/sek 10
MEF
FEF75
8
6
FEF50
4
FEF25
2
FEV1
0
Volym (l)
8
2
4
6
8
FVC
Obstruktiv flöde-volymkurva
Flöde
liter/sek
12
10
8
6
4
2
0
2
4
6
Volym (l)
8
Lungfunktion
> 75 %
Normal
Maximal utandning
FVC
Astma
FEV1 /FVC el VK
FEV1/FVC el VK < 70 %
Volym
(Liter)
Tid
1 sekund
6 sekunder
Reversibilitetstest
Volym
(Liter)
INHALATION:
(Nebuliseringsvätska)
Ventoline 5 mg +
Atrovent 0,5 mg
eller
(Pulver)
Bricanyl TH 0,5 mg/dos
2-4 doser
Maximal utandning
FEV1 efter – FEV1 före x 100
FEV1 före
FVC
FEV1 före
FEV1 efter
Förbättring!
>12 % OCH >200 ml
Tid
1 sekund
6 sekunder
Bronkiell Hyperreaktivitet
 
Specifik
  Pollen
  Kvalster
  Pälsdjur
  Mögelsporer
 
Ospecifik
  Kyla
  Damm
  Rök
  Doftämnen
  Virusinfektioner
  Luftföroreningar
  Kan
påvisas vid
pricktest eller RAST
(Radio Allergo Sorbent Test)
  Kan
ej påvisas vid
pricktest eller RAST
  Mäts med metakolintest
Metakolintest
 
Inhalation av nebuliserad lösning av
metakolinklorid
 
0.03, 0.06, 0.12, 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 8, 16 mg/ml
  Inhalation
lugn tidalandning 2 min
  FEV1 före, 30 – 90 sek efter varje dos
  Avsluta när sjunkit > 20 % av initialvärdet
  PC20 = den provokativa koncentration av metakolin
som medför minst 20% fall i FEV1
 
Görs ej om FEV1 <70 % av förväntat
Övriga undersökningar
  Mannitoltest
(Aridol®)
  Exhaled NO (FENO)
Differentialdiagnostik
 
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
  Kronisk
 
 
 
 
 
obstruktivitet UTAN (eller med partiell)
reversibilitet
  Rökare!
Luftvägsinfektioner
Hjärtsvikt
Läkemedelsutlöst hosta (ACE-hämmare)
Lungemboli
Sensorisk hyperreaktivitet
 
 
 
 
 
Luftvägsbesvär, irritation i ögon, näsa, andnöd, hosta, slem
Allergiutredning negativ
Lungfunktion normal
Provokationstest (metakolin eller histamin) negativ
Hostprovokationstest (Capsaicin) kan vara positiv
Behandlingens målsättning
  Symtomfrihet
  Ingen
begränsning av dagliga aktiviteter
  Normal lungfunktion
  Inga störande biverkningar av
behandlingen
  Inget behov av symtomatisk behandling
Icke-farmakologisk behandling
  Andningsteknik
  Hostteknik
  Avslappning
  Friskgymnastik
– konditionsträning
  Patientutbildning – astmaskola
  Miljösanering
  Arbetsmiljö
Farmakologisk behandling
 
Behandlar symtomen
  Bronkvidgande
med kort eller
långvarig effekt
medel
 
Behandlar
inflammationen
  Antiinflammatorisk
förebyggande effekt
Mediciner
  Snabbverkande
  Bricanyl®
 
Turbuhaler ® (terbutalin)
0,25 eller 0,5 mg/dos
  Ventoline™
 
Diskus™ (salbutamol)
0,2 eller 0,4 mg/dos
  Buventol
 
β2-agonister för inhalation
Easyhaler (salbutamol)
100 eller 200 µg/dos
Används vid behov
Profylax före ansträngning
Ökad dos vid försämring
Farmakologisk behandling
  Inhalationssteroider
 Minskade
ger:
astmasymtom
 Förbättrad lungfunktion
 Minskad bronkiell hyperreaktivitet
 Färre astmaanfall
 Förbättrad hälsorelaterad livskvalitet
 Minskad risk för död i astma
Farmakologisk behandling
  Inhalationssteroider
kan ge följande
biverkningar:
 Lokala
biverkningar i form av:
  Candidainfektion
  Heshet
  Peri-oral
 Inga
dermatit
belägg för kliniskt relevant binjuresvikt
eller osteoporos vid låg till medelhög dos
Mediciner
 
Inhalationssteroider
 
Beclomet Easyhaler® (beklometasondipropionat)
200 µg/dos
  Flutide™ Diskus™ (flutikason)
  50, 100, 250 eller 500 µg/dos
  Pulmicort® Turbuhaler ® (budesonid)
 
 
100, 200 eller 400 µg/dos
Regelbunden användning, 1-2 ggr/dag
Lägsta effektiva dos
Ökad dos vid försämring
Noggrann munhygien
5 % candida, heshet, halsirritation
Mediciner
 Långverkande
 
Foradil® (formoterol)
 
 
12 µg/dos
Oxis® Turbuhaler® (formoterol)
 
 
β2-agonister (LABA)
För inhalation
4,5 eller 9 µg/dos
Serevent™ Diskus™ (salmeterol)
 
50 µg/dos
Används som tillägg till inhalationssteroider vid labil
astma, nattliga besvär eller vid stort behov av
kortverkande β2-agonister. Oxis godkänd som ”vid
behovs”-medicin!
Tid till effekt och effektduration hos
bronkdilaterare
Tid till effekt
Snabb
terbutalin
salbutamol
[Inom 3 min
Långsam
formoterol
[Inom 3 min
4 tim]
Orala β2agonister
salmeterol
[10-20 min
Kort
12 tim]
Lång
Effektduration
GINA-guidelines 2002
12 tim]
Mediciner
 Kombinationspreparat
 Symbicort®
Turbuhaler® (formoterol +
budesonid)
 
4,5 + 160 resp 9 + 320 µg/dos
 Seretide™
Diskus™ (salmeterol +
flutikason)
 
50 + 100/250/500 µg/dos
Fast respektive Variabel dosering
  Fast
dosering:
 Optimal
dos av steroiden uttitreras för att
uppnå astmakontroll och denna dos bibehålls
sedan
  Variabel
dosering:
 Underhållsdosen
titreras så att astmakontroll
uppnås, men att dosen sedan inom givna
ramar regleras av patienten beroende på
graden av symtom
Mediciner
 Leukotrienantagonister
 Singulair®
 
(montelukast)
5 eller 10 mg
 Tillägg
vid framför allt
ansträngningsutlöst astma eller vid
ASA/NSAID-överkänslighet
 Alternativ till LABA, se nedan
Mediciner
 Teofyllin
 Finns
i tablettform, i injektionsform samt
klysma
 Snävt terapeutiskt intervall
 Kan ge biverkningar, t ex illamående och
hjärtarytmier
 Kan vid akuta astmaanfall ges långsamt
intravenöst eller som klysma
 Ges som underhållsbehandling i tablettfrom
endast på specialistnivå
Läkemedelsverkets NYA behandlingsriktlinjer 2007
Primärvård
Steg 1
Steg 2
Steg 3
Specialmottagning
Specialistklinik
Steg 4
Steg 5
Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination
Vid behovsmedicinering
med
snabbverkande
bronkdilaterare
Vid behovsbehandling
Lågdos ICS
Låg - medelHög dos ICS
+ LABA
Andrahandsalternativ
ICS + LTRA
Medelhög
hög dos ICS
+ LABA
Eventuellt
ytterligare
tillägg med
LTRA o/l
teofyllin
* Underhållsbehandling av vuxna med astma (Läkemedelsverkets rekommendationer, www.mpa.se)
Orala CS o/L
omalizumab
Behandling enligt ”trappan”
5.
•  För snabb
symptomkontroll vid
försämring, gå ett
steg upp!
4.
•  Lägsta optimala
effektiva behandling!
•  På alla nivåer vid
behovsbehandling
med kortverkande
β2-agonist
3.
Inhalationssteroider
medelhög-hög dosering
+ långverkande β2agonist
Inhalationssteroider låg ‒ medelhög dosering + långverkande β2-agonist 1x1-2
2. Inhalationssteroider
låg dosering + kortverkande β2-agonist v b
1.  Kortverkande β2-agonist v b
Överväg perorala
steroider eller anti-IgE. Ev. pröva tillägg av
peroralt teofyllin.
Vid återkommande
symptom > 2 ggr/v
Sporadiska symptom, ex
enbart vid ansträngning
Värdera grad av
steroidsvar. Inslag av
irreversibel
obstruktion?
Ev. tillägg av
Singulairoch/
eller teofyllin
Omvärdera diagnosen. Uteslut
ännu ej identifierad exogen
faktor. Kontrollera compliance
SPECIALISTNIVÅ
OBS! Viktigt identifiera
steroidresponders, ev
steroidreversibilitetstest.
Uteslut bristande compliance
Alternativt kan
Singulair ges i
stället för LABA.
Dosering (µg/
dygn)
Låg
Medelhög
Hög
Budesonid
(Turbuhaler)
<400
400-800
800-1600
Flutikason
(Diskus)
<250
250-500
500-1000
Se även läkemedelsverkets hemsida om ”Farmakologisk behandling vid astma – ny rekommendation”
http://www.lakemedelsverket.se
Monitorering av astma
 
Regelbundna återbesök med kontroll av
lungfunktion minst en gång per år
  Vid
 
 
misstanke om obstruktivitet även reversibilitetstest
Självvärdering med hjälp av PEF-mätare
Viktiga frågor:
  Symtom
under dagen
  Nattliga symtom
  Förbrukning av symtomlindrande medicinering
  Störd livsföring
  Försämringsperioder (exacerbationer)
Grad av astmakontroll
  För
full astmakontroll krävs:
 Symtom
dagtid ≤ 2 dagar per vecka
 Ingen begränsning av fysisk aktivitet
 Inga nattliga besvär
 Behov av symtomatisk behandling ≤ 2 gånger
per vecka
 Normal lungfunktion
 Inga försämringsperioder
Akut astmaanfall
  Lugn
och ro! Lämna EJ patienten ensam!
  Lossa åtsittande kläder, sitta upp, stöd för
armbågar/huvud
  Syrgas – vid svårt astmaanfall
 4-6
L/min via grimma
 Mål PO2 >8 kPa, saturation >90 %
 Liten risk för överdosering!
  OBS!
  Kort
Differentialdiagnos KOL!
anamnes, PEF om möjligt
Akut astmaanfall luftrörsvidgande
 
Inhalation (eftersträvas)
  β2-agonister
 
+ antikolinergika
Inhalationsvätska Ventoline™ 5 mg + Atrovent® 0,5mg
ELLER
 
Injektion
  β2-agonister
  Bricanyl
0,25-0,5 mg sc alt. iv
  Ev tillägg Teofyllamin® 23 mg/ml 5-10 ml långsamt iv!
Akut astmaanfall inflammationsdämpande
  Steroider
  T Betapred® 0,5 mg 8(-12) stycken po
  Även lindrigare astmaanfall bör steroidbehandlas!
ELLER
  Inj
Betapred® 4-8 mg iv
Uppföljning (om ej inläggning!)
 
Peroral kortisonkur
  T
Betapred 0,5 mg 6x1
  T Prednisolon 5 mg 6x1
 
 
 
Avslutas två-tre dagar efter stabil förbättring
Oftast är ca 5-7 dagars behandling adekvat
Fortsatt underhållsbehandling
  Öka
dosen inhalationssteroid tills stabil – vanligen
någon/några veckor.
 
 
Ev antibiotika
Återbesök
Svår Astma –Status Astmaticus
 
 
 
 
Definition : Livshotande andnöd med tilltagande
utmattning och medvetanderubbning.
Orsak : Trots sedvanlig astmabehandling har
patienten tilltagande syrebrist och
cirkulationssvikt.
Symtom : Tilltagande uttröttning, orkar inte prata,
blek, kallsvettig, ibland bröstsmärtor.
Förekomst : ???
Status Astmaticus - Riskfaktorer
  –
Obehandlad astma
  – Virusinfektioner, parainfluensa, RSV
  – Socioekonomisk status
  – Genetik, GSNOR
  – Rökning
  – Ensamboende
  – Allergier
Status Astmaticus - Diagnos
  –
Cyanos.
  – Takypné.
  – Takykardi
  – Hypotoni.
  – Desorientering.
  – Svaga andningsrörelser.
  – Ronki hörs sällan.
  – Pulsus paradoxus > 25 mmHg
Status Astmaticus - Diffdiagnos
 
 
 
 
 
 
 
 
Pneumoni
Lungemboli
Pneumotorax
KOL
Främmande kropp
Hjärtsvikt
Lungödem
Angina pectoris
Status Astmaticus – Staging/
Behandling
  Fyra
stadier
  Baserat på artärblodgaser samt
lungfunktion
  Stadie 1 och 2 kan behandlas på akuten
eller vårdavdelning
  Stadie 3 och 4 vanligtvis intensivvård
Status Astmaticus – Stadie 1
  Ej
hypoxisk
  Hyperventilerar med normalt pO2
  Nebuliserat ipratropium samt β2-agonist
  Steroider p.o.
Status Astmaticus – Stadie 2
  Hypoxisk
  Hyperventilerar
  Nebuliserat
ipratropium samt β2-agonist
  Steroider p.o.
Status Astmaticus – Stadie 3
  Hypoxisk
  Takypnoisk
med normalt pCO2
  Nebuliserat ipratropium samt β2-agonist
  Steroider p.o.
  Teofyllamin
  Intubationsberedskap/NIPPV
Status Astmaticus – Stadie 4
  Hypoxisk
  Takypnoisk
med förhöjt pCO2
  Intubation
  Nebuliserat
ipratropium samt β2-agonist
  Steroider p.o.
  Teofyllamin
Status Astmaticus - Resistent
  Ketamin
  NO
  Nebuliserat
Lidocain, stämband
  Djup sövning
  ECMO
Allergi
Stefan Barath
Medicincentrum
Lung- & Allergisektionen
Definition
 
Allergi
 
 
Immunologisk överkänslighetsreaktion med symptom från
exempelvis luftvägar, GI-kanal eller hud vid kontakt med
normalt ofarliga ämnen, s k allergen
Allergen
 
Allergiframkallande ämne
 
 
Atopi
 
 
 
pollen, hudavfall från pälsdjur t ex
Ärftlig benägenhet att bilda IgE-antikroppar
Positivt pricktest UTAN symptom!
Överkänslighetsreaktion
 
 
Symptom av överkänslighetstyp där immunologiska
mekanismer inte primärt är inblandade
Födoämnen/läkemedel = intolerans
Vad ger allergi?
 
 
 
 
 
 
 
Pollen
Pälsdjur
Mögel
Kvalster
Nickel
Latexgummi
Olika födoämnen
 
Mjölk, ägg, fisk, jordnötter
Atopiska tidtabellen
Livsmedel
GI-besvär
0
½
Djur
Pollen
Rhinit
Eksem
Astma
1
3
7
15
År
Ärftlighet – allergirisk
Föräldrar
13 %
20 %
20 %
43 - 72 %
Allergityper
  Typ
1 – atopisk allergi
 IgE
a-kr från B-celler
 Degranulering av mastceller o/e basofiler
  två
IgE på ytan korsbindes av antigen (allergen)
mot vilka antikroppar är riktade
 Mediatorer
(histamin, arakidonsyremet.)
ger inflammatorisk reaktion
(bronkkonstriktion, vasodilatation, ödem och slemsekretion)
Allergiutveckling
Allergen
Slemhinna
IgEantikroppar
MC
APC
Histaminfrisättning
Kemotaktisk
faktor
TH
Eos
B-ly
IgE
T-ly
Lymfkörtel
Blodkärl
Mastcellsaktivering
Histamin
Tryptas
MC
PgD2
LTC4
IL-5
IL-4
Vaskulär fas
SNABB
permeabilitet
sekretion
kontraktion
Cellulär fas
LÅNGSAM
neutrofiler
eosinofiler
Allergiutveckling
Allergen
CD4+
T cell
APC
+
IL-12
-
IL-5
Imm
rap
e
t
n
u
i
Eos
Th2
IL-4
IgE
Th1
IFN-γ
IgG
IgM
-
+
Sen fasreaktion
Allergityper
  Typ
2 – överkänslighetsreaktion
 Antikroppar
mot cellbundna antigener
 Komplementaktivering o/e ökad fagocytos av
antigen-antikroppskomplex
 Hemolytisk
anemi p g a läkemedel
Allergityper
  Typ
3 - immunkomplexsjukdomar
 IgG-antikroppar
som bildar stora
immunkomplex med lösliga antigener
 Avlagras i vävnader eller binder till kärlväggar
 Komplementaktivering – ansamling neutrofila
granulocyter – vävnadsskada
 Serumsjuka,
ev Allergisk alveolit
Allergityper
  Typ
4 – fördröjd överkänslighetsreaktion
 Antigenstimulerade
T-lymfocyter ger
makrofagaktivering och cytotoxicitet som ger
inflammation
 Kontaktallergi
(nickel, tuberkulintest)
Allergiutredning
  Anamnes
  Status
  Lungfunktion
 Vid
astmamisstanke
  Allergitester
Anamnes
  Noggrann
sjukhistoria viktigt!
  Sjukdomsförlopp
  Samband omgivningsfaktorer – symptom
  Ifyllt frågeformulär innan underlättar
Symptom
 
Hud
  Eksem,
 
urticaria, quinckeödem
Näsa – ögon
  Rhinokonjunktivit
 
Lungor
  Astma
 
Buk
  Gasbildning,
 
Allmänna
  Trötthet
knip, diarréer
Pollensäsongen
Halter
BJÖRK
GRÄS
AL
Låga
Måttliga
Höga
GRÅBO
Februari
Mars
April
Maj
Juni
Juli
Augusti
Korsreaktioner/paraallergi
Oralt allergisyndrom (OAS)
  Björkpollen
 Kärn-
(~ 50%)
och stenfrukter
  Äpple,
päron, persikor, plommon, körsbär
 Råa
morötter
 Rå potatis
 Nötter
  Hassel-,
valnötter, mandel
Korsreaktioner/paraallergi
  Gräs
(timotej)
 Råa
sädesslag
 Icke-behandlat mjöl
 Gryner
 Müsli
 Kli
Korsreaktioner/paraallergi
  Gråbo
 Selleri
 Persilja
 Palsternacka
 Kryddväxter
  Dragon
 Kamomill
Status
  Ej
lika viktigt
  Slemhinnor
 Ögon
– konjunktivit
 Näsa – svullnad, polyper
 Mun, svalg
  Lungauskultation
  Hudinspektion
 Urticaria,
eksem
Allergidiagnostik
 
Pricktest
  Standarpanel
 
 
 
 
10 inhalationsallergen
Pollen (träd/björk, gräs/timotej, gråbo)
Djurallergen (katt, hund, häst)
Husdammskvalster
Mögel (Cladosporium & Alternaria)
  Fördelar
  Enklast, snabb, säker, billig
  Hög sensitivitet och specificitet
  Lämplig för screening
  Nackdel
  Ej antihistamin innan
  Neg kontroll (NaCl), pos kontroll (His)
  1 x his = 3+
2 x his = 4+
½ x his = 2+
Blodtester (in vitro)
  Allergenspecifikt
 RAST
IgE
(Radio Allergo Sorbent Test)
  Screening-tester
 Total-IgE
i serum
 IgE-screeningtest (Phadiatop)
Behandling
  Minskad
allergenexponering
 Pollenrapporter
 Undvik
direkt/indirekt pälsdjurskontakt
 Städa, sanera, eliminera
 Ventilera
 Madrassöverdrag
 Rökstopp
Farmakoterapi
  Antihistamin
 per
(icke-sederande)
oralt
  Aerius®,
Clarityn®, Kestine®, Mizollen®, Semprex®,
Teldanex®, Telfast®, Zyrlex®
 lokalt
  Näsa
  Livostin®,
Lastin®
  Ögon
  Livostin®,
Lastin®
Farmakoterapi
  Natriumkromoglikat/Nedokromil
 Lokalt
  Näsa
  Lomudal®
  Ögon
  Lomudal® ,Tilavist®
Farmakoterapi
  Steroider
 Lokalt
  Näsa
  BecotideTM
Nasal, Flutide® Nasal, Nasonex® Nasacort®,
Rhinocort Turbuhaler®
 Systemiskt
  Per
oralt
  Betapred®,
Prednisolon®
  Parenteralt
  Depo-Medrol
Farmakoterapi
 
Anti-IgE
  Systemiskt
 
Inj Xolair® (omalizumab) s c
 
 
 
 
1 eller 2 ggr under pollensäsong (effekt ca 4 v)
blockerar IgE-antikroppar, som alltså ej kan reagera med
allergener
Diagnoshjälpmedel?!
Ger fullständig symptomlindring mot alla IgE-förmedlade
allergier
  (pollen, pälsdjur etc.)
 
Registrerat som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma
AllergenSpecifik ImmunTerapi
(ASIT)
  =hyposensibilisering
  SPECIALISTBEHANDLING
  Behandlingsmöjlighet
 Pollen
vid allergi mot:
(lövträd, gräs, gråbo)
 Djurepitel (katt, häst, hund, ev. ko)
 Kvalster
 Bi- och geting
forts ASIT
  Effektivt
  Påverkar
alla allergiska symptom
  Bestående effekt
  Förhindra försämring (ff a hos barn)
  Billigt på sikt
  Begränsat
antal allergen
  Stor arbetsinsats (täta besök, tidsåtgång >3 år)
  Risk för svåra akuta reaktioner
  Lokala biverkningar
  Dyrt under behandlingstiden
forts ASIT
 
Indikationer
  Måttligt
svår allergi som håller på förvärras
  Misslyckad symptomatisk behandling
  Pollenallergi
  Pälsdjursallergi
 
 
Indirekt djurkontakt, t ex katt
Ej för att behålla eget pälsdjur!
  Kvalster
  Bi 
och getingallergi
om generell reaktion + specifikt IgE
forts ASIT
  Kontraindikationer
 Långvarig,
  Risk
svår astma
för livshotande reaktioner
 Behandling
med β-blockare
 Pågående immunologisk sjukdom
GRAZAX - SLIT
  Peroralt
läkemedel för allergenspecifik
immunterapi av gräspollenallergi hos vuxna
  Innehåller allergenextrakt av pollen från
timotej
  Start helst 4 månader för pollensäsong
  1 tablett dagligen under tre år
  Milda-måttliga biverkningar (svullnad & klåda
i munnen) ff a under första veckan
  Positiv effekt på symtom
Farmakoterapi förslag
 
Gräspollenallergi med rhinokonjunktivit
1. 
Antihistamin p o dagligen under säsong
2. 
Nasal steroid
Antihistamin/Na-kromoglikat/Nedokromil ögon
3. 
Kortison systemiskt
4. 
Diskutera immunterapi
Specialfall (1)
  Penicillinallergi
 Utslag
utan klåda och/eller mag-tarmbesvär
 Utslag med besvärlig klåda eller lindrig
urtikaria
 Uttalad urtikaria
 Anafylaktisk reaktion
  Utredning
 Hudtest
 RAST
 Provokation
Specialfall (2)
  Röntgenkontrast
 Illamående
och kräkningar
 Urtikaria
 Anafylaxiliknande
  Profylaktisk
antihistamin
reaktioner
behandling med steroider och
Specialfall (3)
  Lokalbedövningsmedel
 Oftast
toxiska eller fysiologiska effekter
 Anafylaxi med urtikaria, angioödem och astma
kan förekomma
  Utredning
med pricktest och hudtest
Specialfall (4) - Latex
  2
typer
  - Ig-E-medierad allergisk reaktion med
symtom varierande från enstaka
nässelutslag till fulminant potentiellt dödlig
anafylaxi, typ 1 allergi.
  - Gummikemikalieallergi. En sen
cellmedierad reaktion på de kemikalier
som använts vid gummiproduktionen, typ
4 allergi. Kontaktdermatit
Specialfall (4)
  Latexallergi
 Naturgummi,
från Hevea Brasiliensis
 Ökning tros bero på ökad produktion av
handskar efter HIV epidemin
 Barn med ryggmärgsbråck löper stor risk, c:a
50 % RAST positiva
 C:a 1% av befolkningen i övrigt
 Barn som är latexallergiska är ofta allergiska
mot banan, kiwi och avocado
Latexallergi – individer med ökad risk
  Tand-
och sjukvårdpersonal - upp till 18 %
  Atopiker
  Personer med handeksem
  Personer med upprepade operationer
  Ju längre en person kommer i kontakt med
latex, desto högre är risken att utveckla
latexallergi.
Latexallergi
  IgE
medierad allergi
  Allt från lätta symtom till anafylaxi hos
sensibiliserade
  Inom 5-30 min, avklingar inom 60 min
  Stor risk vid kontakt latex - slemhinna/blod
  Dödsfall förekommer – astma
  Operation av barn med MMC i Latexfri
miljö
Latexallergi - Symtom
  Hudsymtom:
lindriga lokala hudsymtom i
form av kontakturtikaria, dvs klåda, rodnad
och ibland nässelutslag
  Allmäna allergiska symtom: allergisk
snuva, ögonirritation med klåda och
svullnad, allergisk astma
  Anafylaktisk chock
Anafylaxi
Stefan Barath
Lung- & Allergisektionen
Medicincentrum, NUS
Anafylaxi
  Potentiellt
livshotande, generell
överkänslighetsreaktion
 ff
a hud, luftvägar, hjärta, kärl, GI-kanal
  Snabb
debut
  Eventuell senreaktion
  Tidig diagnos
  Snabbt insatt behandling
Anafylaxi
 
Epidemiologi
  1-2
dör/år av bi- eller getingstick
  1-2 dör/år av födoämnen (t ex jordnötter)
 
Patofysiologi
  IgE-förmedlad
 
– klassiskt
mastcellsaktivering – histamin, leukotriener,
prostaglandiner, cytokiner etc.
  Komplementaktivering
via cytotoxiska antikroppar
anafylatoxiner
  transfusionsreaktioner
 
  Komplementaktivering
 
av immunkomplex
aggregatbildande blodprodukter, immunglobulin, dextran
Anafylaxi
 
forts Patofysiologi
  Histaminfrisättning
immunförsvaret
 
utan påverkan på
Fysikalisk
kyla
  ansträngning
  kemisk (röntgenkonstrast)
 
  Oklar
  Sannolikt påverkan på arakidonsyremetabolismen via
cyklooxygenashämning
ASA
  NSAID
 
Allergityper
  Typ
1 – atopisk allergi
 IgE
a-kr från B-celler
 Degranulering av mastceller o/e basofiler
  två
IgE på ytan korsbindes av antigen (allergen)
mot vilka antikroppar (a-kr) är riktade
 Mediatorer
(histamin, arakidonsyremet.)
ger inflammatorisk reaktion
(bronkkonstriktion, vasodilatation, ödem och slemsekretion)
Allergiutveckling
Allergen
Slemhinna
IgEantikroppar
MC
APC
Histaminfrisättning
Kemotaktisk
faktor
TH
Eos
B-ly
IgE
T-ly
Lymfkörtel
Blodkärl
Anafylaxi
 
Utlösande orsaker
  läkemedel
  penicillin, NSAID, narkosmedel, cytostatika
  mycket sällan lokalanestetika!
  födoämnen
  träd- & jordnötter, soja, skaldjur, selleri, ägg, mjölk, fisk
  insektsgift
  latex
  ökad känslighet vid myelomeningocele
  röntgenkontrast
Anafylaxi –
viktigaste differential diagnos
  Vasovagal
 Blek,
reaktion
kallsvettig, bradykardi
  Ej urticaria, klåda, angioödem, astma
  ATROPIN
  Anafylaxi
 Flush,
torr, takykardi, lågt BT
  ADRENALIN
Anafylaxi
 
Andra differentialdiagnoser
 
Chock av annan genes
 
 
 
Hereditärt angioödem, C1-inhibitorbrist
Flush-syndrom
 
 
kardiogen, septisk
klimakteriebesvär, carcinoid, faeokromocytom
Psykogena orsaker
Anafylaxi
 
Profylax
 
 
 
undvika utlösande agens
undvika β-blockerare/ACE-hämmare
Immunterapi
 
 
andnings- o/e cirkulationsbesvär efter bi- eller
getingstick
påvisbart giftspecifikt IgE
(tumregel: getingstick – ingen gadd kvar)
Anafylaxi
 
Klinisk bild
 
Prodromala symtom
 
 
krypningar, pirrande känsla i handflator/fotsulor, klåda i
gommen, stickningar runt munnen, allmän oro
Gradindelning
1. 
2. 
3. 
4. 
Klåda, urticaria, obehagskänsla
Angioödem, yrsel, buksymptom
Dyspné, stopp i halsen, dödsångest
BT-fall med kollaps, cyanos, medvetslöshet
Anafylaxi
 
Akut behandling
1. 
Adrenalin
 
 
Injektion
vid chock
 
2. 
IVA v b
Upprätthåll BT & cirkulation
 
4. 
kan upprepas var 10:e min v b
Säkra ventilation & syresättning
 
3. 
1 mg/ml 0.3 – 0.5 ml intramuskulärt
0.1 mg/ml 1-5 ml intravenöst
fri venväg, vätskeinfusion Ringer-Acetat v b
Övriga farmaka
 
 
 
 
Kortikosteroid (Betapred® 8 mg iv eller po
Antihistamin (Tavegyl® 2 mg p o eller långsamt iv/im)
β2-agonister vid astma
Ev. vasopressorer (dopamin, noradrenalin)
Läsvärt om astma
  Global
Initiative For Asthma
 www.ginasthma.com
  Rekommendationer
från läkemedelsverket
 Farmakologisk
behandling vid astma – ny
rekommendation
  (supplement
1, augusti 2007)
  www.lakemedelsverket.se