Nr 5 • MAJ 2017
Läkemedelsbulletinen
Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne
www.skane.se/lakemedelsradet
Toxiska och allergiska reaktioner på
ljus och läkemedel i förening
Artikel ursprungligen från Janusinfo:
http://www.janusinfo.se/Nyheter/Nyhetslista/2015/Toxiska-och-allergiska-reaktionerpa-ljus-och-lakemedel-i-forening/
Under den ljusare årstiden ökar risken
för fototoxiska och fotoallergiska
hudreaktioner på solljus i samband
med användning av vissa läkemedel.
Här ger Desirée Wiegleb-Edström,
överläkare, hudkliniken, Karolinska
universitetssjukhuset en översikt
över dessa reaktioner. De flesta personer har inga större problem med
överkänslighet mot solljus. Den individuella känsligheten varierar dock
kraftigt.
Ljus- eller fotosensibilisering innebär
en ökad känslighet för ljus, som kan ge
brännskador på huden. Det som normalt
är oskadliga doser av ultraviolett eller
synligt ljus kan resultera i onormala biologiska effekter, om specifika ämnen som
absorberar strålningen finns närvarande
i huden. Tyvärr har solskyddsmedel liten
effekt på läkemedelsinducerad solljusöverkänslighet. Det beror på att de flesta
interaktioner mellan solljus och läkemedel sker inom det ultravioletta området
med längre våglängder, som är svårare
att skydda sig mot.
Fototoxiska reaktioner vanligast
Två typer av reaktioner kan förekomma,
fototoxiska och fotoallergiska. Desirée
Wiegleb-Edström, överläkare, hudkliniken, Karolinska universitetssjukhuset,
utreder skillnaden.
– Fototoxisk reaktion är den vanligaste
reaktionen av kombinationen ljus och ett
ämne, exempelvis systemiska eller utvärtes använda läkemedel. De flesta läkemedel som ger en ökad solkänslighet ger
denna typ av reaktion. Reaktionen är
dosberoende, så vem som helst kan drabbas, om det bara finns tillräcklig mängd
ljus av lämplig våglängd samt läkemedel.
– Det uppstår ett erytem och ödem.
Erytemet ser ut som en vanlig solbränna
med en förstärkt rodnad efter solning och
en skarp gräns mellan exponerat och ickeexponerat område. Det kan också förekomma blåsor.
– Varje sommar får vi in patienter som
tagit diuretika och råkat ut för den här
reaktionen. De kanske har suttit på balkongen och solat när de plötsligt upplevt
en brännande, svidande och smärtande
rodnad, ibland med blåsor, på fotryggen.
Orsaken till att det är vanligast på underben och fotrygg är förmodligen en sämre
lokal cirkulation med ansamling av läkemedel just där. De uppsöker ofta primärvården. Besvären är oftast akuta och
övergående.
1
Fotoallergiska reaktioner ovanligast
Till skillnad från fototoxiska reaktioner
kan fotoallergiska reaktioner utlösas av
små mängder solljus, vilket också framgår av översikten över kännetecken på de
båda reaktionerna, se Tabell 1.
– Fotoallergiska reaktioner är ovanliga
och knepiga. De ger sig tillkänna som
kontakteksem plus klåda. Fotoallergiska
reaktioner är mer sällsynta men allvarligare, eftersom konsekvenserna kan vara
livslånga. Man blir ju aldrig fri från allergin. Fotoallergiska reaktioner kan utlösas
av små mängder solljus och små mängder
av det aktuella läkemedlet. Om man
exempelvis smörjt in sig med ett lokalt
verksamt läkemedel som också hamnat
på ett klädesplagg, så räcker det kanske
inte att tvätta plagget. Besvären kan ändå
återkomma när man sätter på sig plagget
och utsatt sig för solljus. Vad gäller symFortsättning nästa sida
tom ses vid fotoallergiska reaktioner en
mer oskarp gräns mellan exponerat och
icke-exponerat område. Hudytan är ofta
dessutom mer eksemlik med vesikler.
Ofta uppträder stark klåda.
Differentialdiagnosen ibland svår
Ljussensibiliseringen av läkemedel är inget stort kliniskt problem, men ibland kan
differentialdiagnosen vara svår, jämför
Tabell 1. Vissa hudsjukdomar försämras
också i solljus, exempelvis diskoid lupus
erythematosus, soleksem (som drabbar
cirka 20 procent av befolkningen, fler
kvinnor än män), psoriasis (hos cirka 10
procent av patienterna) och rosacea, men
även en del sällsynta hudsjukdomar.
Tabell 1. Karaktäristika för läkemedelsinducerande fototoxiska reaktioner.
Fototoxicitet
Fotoallergi
Incidens
Hög
Låg
Dosberoende
Ja
Nej
Förutsätter tidigare exponering
Nej
Ja
Mängd läkemedel som krävs
Stor
Liten
Inkubationstid
Minuter – timmar
Timmar – dagar
Kliniskt utseende
Solbränna (erytem)
Eksem
Hyperpigmentering
Vanlig
Ovanlig
Källa: Stein och Schenfeld, bearbetad.
Tabell 2: Systemiskt verkande läkemedel som orsakar (kan orsaka, Terapigrupp huds anm.)
fototoxisk reaktion (i urval).
Läkemedelsklass
Läkemedel
Om patienten har en förstärkt rodnad
efter solning kan läkaren på goda grunder
misstänka en fototoxisk reaktion. Anamnesen kan ge svar på om patienten börjat
ta nya läkemedel och förhållandet mellan
tablettintag och uppkomst av symtom.
Ibland uppstår den förstärkta solbrännan
först efter 72 timmar, vilket förstås försvårar att avgöra sambandet.
Antimikrobiella
Doxcyklin
De viktigaste läkemedlen som vid systemanvändning ger fototoxiska och fotoallergiska reaktioner framgår av Tabell 2 och
3. Av tetracyklinerna är det så gott som
enbart doxycyklin som ger ljussensibiliseringsproblem. Dessa ses sällan med lymecyklin eller tetracyklin, vilka därför normalt inte behöver undvikas sommartid.
Det är bra att tänka på, eftersom många
aknepatienter står på tetracykliner.
Antimalariamedel
Ketoprofen särskilt problemutsatt
NSAID-preparat kan ibland ge problem,
framför allt ketoprofen, som kan ge
besvär både vid lokal och systemisk
användning. Ketoprofen korsreagerar
också med solskyddsfilter med risk att
bli kontaktallergisk mot solskyddskräm,
varnar Desirée Wiegleb-Edström.
De aktuella våglängderna finns oftast
inom UVA-området. Det innebär att det
inte bara är en risk att vistas utomhus vid
soligt väder, utan att också strålningen
genom fönsterglas eller i solarier kan vara
ett problem. Den viktigaste åtgärden är
att sätta ut det aktuella läkemedlet. Om
detta absolut inte är möjligt ska patienten skydda sig med kläder och hatt samt
använda solskyddsmedel med hög solskyddsfaktor för både UVA och UVB.
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Vorikonazol
Diuretika
Furosemid
Hydroklortiazid
NSAID
Ketoprofen
Naproxen
Klorokin
Hydroxiklorokin
Övrigt
Retinoider
Kalciumflödeshämmare
Källa: Stein och Scheinfeld, bearbetad.
Tabell 3: Systemiskt verkande läkemedel som orsakar (kan orsaka, Terapigrupp huds
anm.) fotoallergisk reaktion (i urval).
Läkemedelsklass
Läkemedel
NSAID
Piroxicam
Celecoxib
Svavelhaltiga läkemedel
Hydroklortiazid
Sulfonamider*)
Sulfonureider
Antimalariamedel
Klorokin
Hydroxiklorokin
Antimikrobiella läkemedel
Kloramfenikol**)
Övrigt
Dapson
Ranitidin
Källa: Stein och Scheinfeld, bearbetad*) Ingår i den fasta kombinationen sulfametoxazol, trimetoprim.
**) Endast godkänt som ögondroppar.
Artikeln är granskad av
Terapigrupp Hud
2
Aktuellt från Läkemedelsrådet
Under våren har en rad nya avtalspriser för rekvisitionsläkemedel börjat gälla efter slutförda upphandlingar. Vi har därför
nyligen reviderat och distribuerat den regionövergripande utbyteslistan för rekvirerade läkemedel, och den gäller från 1 maj.
Utbyteslistan är ett enkelt och bekvämt hjälpmedel för att se till
att rekommenderade, upphandlade och rabatterade läkemedel
används när så är lämpligt. Därmed kan vi frigöra resurser till
t ex nya, ibland dyra läkemedel som förväntas göra mycket nytta.
Årets utbildningsmässa Läkemedel i Skåne blev mycket lyckad.
Över tvåtusen besökare deltog i programmet som i år omfattade fler symposier och föreläsningar än någonsin tidigare. Vi har
redan börjat planera inför nästa års mässa som kommer att vara
på samma plats, Malmömässan i Hyllie, onsdagen den 7 och
torsdagen den 8 mars 2018. Hjärtligt välkomna då! Några av
oss i programgruppen är nu inne på vår 19:e läkemedelsmässa,
så vi ser gärna nya ansikten med fräscha idéer i vår arbetsgrupp.
Om du är intresserad av att hjälpa till med att skapa ett nytt
spännande program till 2018 är du välkommen att kontakta mig.
Efter att under flera år har legat stilla eller sjunkit ökar läkemedelskostnaderna igen sedan något år tillbaka. Detta beror
till en del på introduktionen av läkemedel som öppnat behandlingsmöjligheter där vi tidigare hade sämre eller inga alternativ.
Vi har inte heller haft lika kostnadsbesparande patentutgångar
som för några år sedan. Under första kvartalet i år har bruttokostnaderna för läkemedel ökat med 6,2 % i Skåne. Hur mycket
vi får tillbaka i rabatter går ännu inte att exakt beräkna. Men
kostnaderna ökar mindre än i övriga landet och Skåne har
sedan några år lägre läkemedelskostnader per capita än Sverige
i stort. Störst kostnadsökningar ser man för rekvisitionsläkemedel, men de ökande kostnaderna för nya antikoagulantia gör
att även notan för basläkemedel går upp. Detta är helt i linje
med nationella rekommendationer. De dyra specialistpreparaten
inom gruppen klinikläkemedel skapar just nu inte någon stor
kostnadsökning, eftersom införandet av biosimilarer har sänkt
prisnivån på t ex TNF-alfa-hämmare.
Eftersom du läser det här är du antagligen medveten om hur
man ska göra för att fortsätta att få information om nya nummer
av Läkemedelsbulletinen efter att pappersupplagan lagts ner.
Enklast är att prenumerera på ett nyhetsbrev från Vårdgivare
Skåne (http://vardgivare.skane.se/supportsidor/prenumeration/)
och då inte glömma att klicka i ”läkemedel” som ett intresseområde. Även om du vet detta är det väldigt många förskrivare som
inte vet hur man gör och som saknar papperstidningen. Sprid
informationen och tipsa dina kollegor!
Bengt Ljungberg
Ordförande
Skånskt EU-projekt ska minska
läkemedelsbelastningen i Östersjön
Forskarvärlden är överens om att
läckaget av läkemedel och andra
mikroföroreningar i Östersjön kan
orsaka stress på känsliga ekosystem
som södra Östersjön. För att komma
till rätta med problematiken kommer
det att behövas konkreta åtgärder.
Ett EU-finansierat miljöprojekt, MORPHEUS, har nyligen startats upp. Projektet, som berör Östersjökustregioner
i Tyskland, Polen, Litauen och Sverige
syftar till att hindra utsläpp av läkemedel och andra mikroföroreningar från
reningsverk att nå södra Östersjön. Pengarna kommer från EU:s regionala utvecklingsfond South Baltic.
I ett första steg kommer konsumtionen av
läkemedel i de olika regionerna att kartläggas. Utifrån dessa data kan forskarna
i projektet, med hjälp av olika modeller,
beräkna utsläppens storlek. Parallellt med
detta arbete tas vattenprover i de olika
regionerna för analys av läkemedelsrester
vid MoLab i Kristianstad. Analysresultaten ger en bild av den kemiska belastningen
i miljön och kommer att användas för
att förbättra modellernas förutsägbarhet.
Vidare kommer reningsverkens status
i de fyra kustregionerna att inventeras.
Genom att kombinera informationen om
läkemedelskonsumtion,
analysresultat
och inventering så hoppas forskarna kunna finna eventuella samband som hjälper
till att identifiera var åtgärder gör mest
nytta.
MORPHEUS-projektet är resultatet av
ett långsiktigt gemensamt arbete mellan
Region Skåne och Högskolan Kristianstad. Kristianstadforskarna är för tillfället engagerade i att både lokalt och
regionalt mäta läkemedelshalterna från
skånska punktkällor och skånska vattendrag. Provtagning och analys har utförts
på avloppsvatten från Skånes Universitetssjukhus samt från 8 kommunala avloppsreningsverk i 6 skånska kommuner. Analyser har också utförts i recipienten samt
uppströms och nedströms reningsverken i
åar och sjöar. Provtagning har även skett
i vattendrag som mynnar i Hanöbukten
för att bidra till att reda ut problematik kring den kemiska cocktail av ämnen
som hamnar där. Dessa resultat kommer
att publiceras inom kort och arbetet är
i linje med Naturvårdsverkets önskemål
var rening ska prioriteras. Såväl Region
Skåne som Kristianstad Kommun är
associerade partners i MORPHEUS.
3
Naturvårdsverket fick 2016 i uppdrag
från Regeringen att utreda förutsättningarna för användning av avancerad rening
i syfte att avskilja läkemedelsrester och
mikroplaster från svenskt avloppsvatten.
Rapporten ”Avancerad rening av avloppsvatten för avskiljning av läkemedelsrester
och andra oönskade ämnen- Behov, teknik och konsekvenser (Rapport 6766)”
publicerades i slutet av april i år och där
fastslås att läkemedelutsläpp kan förhindras genom att förse reningsverken
med mer avancerad teknik som exempelvis kolfilter eller ozonbehandling. Idag
saknar svenska reningsverk sådan teknik. Naturvårdsverket uttalar sig vidare
i rapporten att nu behöver man gå vidare med att utreda var tekniken först ska
införas och hur den ska bekostas. Frågeställningen är om det är de stora reningsverken, de mindre reningsverken eller om
det är reningsverk vid vattendrag som är
mest känsliga som inledningsvis ska förbättras.
Erland Björklund, professor
i analytisk kemi
Ola Svahn, forskare i miljövetenskap,
Högskolan Kristianstad
Nu kan förskrivare enkelt följa
sin egen förskrivningsstatistik
”Min förskrivning” har tagits fram av eHälsomyndigheten
och är tillgängligt för alla legitimerade läkare och förskrivande
distriktssköterskor, så att man enkelt kan gå in och se vilka
läkemedel man skrivit ut under den senaste 12-månadersperioden (i vissa fall 3-månadersperioden). Man har möjlighet
att jämföra sin förskrivning med andras. Det är bara man själv
och verksamhetschefen som kan se vad som förskrivits. Det går
inte att identifiera patienterna från statistiken och den är inte
heller kopplad till diagnoser. Rapporten innehåller alla receptförskrivna läkemedel, men inte det som ordinerats inom slutenvården. Tanken är att varje förskrivare bäst analyserar sitt
eget förskrivningsmönster eftersom man själv bäst bedömer vilket patientunderlag man har. Genom att jämföra sin förskrivning med kollegors kan man på detta sätt identifiera egna förbättringsområden.
Inloggning
Man går in på: https://www.ehalsomyndigheten.se/tjanster/
minforskrivning
Statistiken är lättillgänglig genom att man kan logga in med sitt
SITHS-kort, bank-id, mobilt bank-id, elegitimation eller sms-biljett. Med några få knapptryckningar får man en ingående rapport.
Val av rapport
Man gör i princip en beställning av sin rapport och normalt
levereras den direkt. Det finns ett flertal olika val man kan göra.
Om man har flera arbetsplatser kan man välja var och en för sig
eller alla. Man kan välja om man vill ha läkemedlen sorterade
efter definierade dygnsdoser (DDD) eller ATC-kod. Det går också
att sortera efter försäljningsvärde. Efter varje månad tas rapporten bort, men det går hela tiden att beställa en ny. Om man vill
kan man spara rapporten på sin dator och man kan då följa förskrivningen över tid.
Översiktsrapport
I denna rapport kan man se vilka 5 läkemedel man har förskrivit
mest av i fråga om antalet recept och antalet DDD. Det finns
också en fördelning av läkemedelsförskrivningen på olika ATCkoder och åldersgrupper.
Referensalternativ
För att kunna sätta sin egen förskrivning i ett sammanhang
finns olika referensalternativ. Man kan välja att jämföra med
sin egen arbetsplats, sitt eget verksamhetsområde, sin egen specialitet, sitt landsting eller med hela Sverige. Det går också att
välja andra verksamhetsområden, specialiteter eller landsting,
men det går inte att se någon annans enskilda förskrivning. För
varje preparat (7-ställig ATC-kod) kan man se sin egen förskrivning och hur man avviker från den referens man valt.
Antibiotika
Med tanke på riskerna för resistensutveckling har en särskild
rapport för antibiotika tagits fram. Man får dessa data levererade uppdelade på huvudsakligt indikationsområde (luftvägsinfektioner, urinvägsinfektioner, hud- och mjukdelsinfektioner).
Det är möjligt att se antal recept på respektive antibiotika och
fördelningen jämförs med valt referensalternativ. STRAMAS
mål för luftvägsantibiotika till barn 0-6år och urinvägsinfektioner
hos kvinnor 18-79 år visas i diagram.
Läkemedel till äldre
Potentiellt olämpliga läkemedel till äldre baseras på Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Denna
statistik grundar sig på vad som har förskrivits till dem som
är 75 år och äldre. Här får man ofta en hög andel läkemedel
som bedöms som potentiellt olämpliga, men detta beror på att
alla läkemedel där man bör göra speciella överväganden innan
man skriver ut dem är medtagna. Detta innebär inte att man i
det enskilda fallet behöver ha skrivit ut ett olämpligt läkemedel,
men det kan vara bra att påminnas om vad man särskilt behöver tänka på såsom anpassad dosering, behandlingslängd, särskilda biverkningar hos äldre, dosering vid nedsatt njurfunktion
och risk för kognitiv störning.
Receptuttag
Man föreställer sig gärna att patienterna går direkt till apoteket
och hämtar ut det läkemedel man har förskrivit, men många
gånger är så inte fallet. Hur stor andel av recepten där man gjort
ett första uttag på receptet inom 30 dagar från förskrivningstillfället är angivet både totalt och uppdelat på ATC-kod. Denna statistik grundar sig både på det som förskrivits och på det som är
uthämtat från apoteket och täcker senaste 12-månadersperioden.
Övriga dimensioner
Patienternas ålders- och könsfördelning visas i ett särskilt diagram. Hur ofta man som förskrivare nekat till generiskt utbyte och
hur ofta man valt att skriva ut startförpackning går också att se.
Möjligheter med Min förskrivning
”Min förskrivning” är värdefull för den enskilda förskrivaren,
så att man kan se hur förskrivningen avviker från jämförbara
grupper och ta ställning till om det kan vara ändamålsenligt
eller om man bör tänka på att ändra förskrivningsmönster.
Kostnaden för läkemedel, inte minst för dyra preparat går bra
att få en uppfattning om. Man kan även utnyttja den när man
vill diskutera behandlingar vid olika tillstånd på arbetsplatsen.
Ursprungligen publicerad i Mediacin, Medicinskt magasin,
utgivet av Läkemedelskommittén i Västerbotten, nr 5/17.
Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00.
E-post: [email protected] Hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet
Redaktör: Emma Kolbus. Grafisk form: Wilma Designbyrå
