Kronisk granulomatös sjukdom (CGD) Berörda enheter Infektionsmottagningen, Sunderby sjukhus Syfte Klargöra handläggningen av patienter med kronisk granulomatös sjukdom (Chronic granulomatous disease, CGD). Definition CGD, ICD-10: D84.8 (Incidens: ca 1:200 000 nyfödda) X-kromosombunden CGD: Defekt i komponenten gp91phox av NADPH-oxidaset i fagocyter. Autosomalt recessiv CGD: Defekt i en av komponenterna p47phox, p67phox eller p22phox i NADPH-oxidaset i fagocyter. Säker diagnos Manlig eller kvinnlig patient med utebliven eller nedsatt produktion av syreradikaler i aktiverade neutrofiler (fagoburst eller NBT-test). o Mutation i en av generna som kodar för gp91phox, p22phox, p47phox, p40phox, p67phox dvs. CYBB, CYBA, NCSF1, NCSF2 respektive NCFS3. o Frånvaro av mRNA för en av ovan nämnda gener o Maternella kusiner, morbröder eller systersöner till patient med X-kromosombunden CGD som har defekt NBT-test eller ”fagoburst”. ”Fagoburst” kan undersökas med: Dihydrorhodamin flödescytometri (kallas på vissa lab för metabol aktivering eller FAPIA). Påvisande av specifik mutation görs på vissa specialiserade laboratorier i Europa. Möjlighet till prenatal diagnostik finns vid känd mutation. Sannolik diagnos Manlig eller kvinnlig patient med utebliven eller nedsatt produktion av syreradikaler i aktiverade neutrofiler (fagoburst eller NBT-test) och dessutom en av följande: Huvudprocess Immunbrist Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Suzanne Wendahl Magdalena Lindvall 1 av 3 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-2940 2017-02-06 3.0 o o o Djupa infektioner såsom leverabscess, perianalabscess, lungabscess, adenit eller osteomyelit orsakade av Staph. aureus, Serratia marcescens, candida- eller aspergillusarter. Granulombildning i luftvägar, gastrointestinalt eller urogenitalt. ”Failure to thrive”, hepatosplenomegali och/eller lymfadenopati Utredning Undersök samtliga syskon då CGD ibland kan uppvisa sen debut. Regelbunden provtagning Hb, LPK, diff, TPK ASAT, ALAT, ALP, LD Fraktionerade protiener Urinstatus SR, CRP Efter individuell bedömning och beroende på symtom Vid lokala infektioner utför alltid aggressiv mikrobiologisk diagnostik med inre biopsier och exempelvis BAL för bakterier, mykobakterier och svamp. Därefter insätts snarast lämplig empirisk behandling med antibiotika. Lungfunktionsundersökning Lungröntgen, HRCT/MR lungor DT/MR/ultraljud inre organ Antikroppsnivåer mot Aspergillus fumigatus Påvisande av specifik mutation utförs på vissa laboratorier i Europa. Möjligheter till prenatal diagnostik efter chorionvillibiopsi vid känd mutation. Behandling Profylax Kontinuerlig behandling med trimetroprim-sulfa i profylaxdos och itrakonazol Överväg profylax med gammainterferon Akutbehandling vid infektion Kirurgiskt dränage vid abscessbildning Använd företrädelsevis antibiotika med god intracellulär penetration in i fagocyter, efter odlingssvar exempelvis: trimetroprim-sulfa, klindamycin, ciprofloxacin samt rifampicin. Vid CGD krävs ofta Huvudprocess Immunbrist Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Suzanne Wendahl Magdalena Lindvall 2 av 3 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-2940 2017-02-06 3.0 mycket längre behandlingstider än normalt. Undvik penicilliner som har dålig penetrationsförmåga. Aspergillusinfektion behandlas i första hand med vorikonazol eller posakonazol Överväg granulocyttransfusioner under steroidskydd vid terapiresistenta och svåra infektioner. Vid tex fistlar och hudinfektioner överväg kombinera antibiotika och steroider för att undvika ärrbildning och dålig utläkning Övrig behandling Steroidbehandling kan bli aktuellt vid långdragen inflammation i tarm och andra organ under adekvat antibiotikaskydd Hematopoietisk stamcellstransplantation (SCT) vid Xkromosombunden sjukdom och svår autosomal CGD utförs helst så tidigt som möjligt. Kontroller Regelbundna kontroller var 3:e till 6:e månad, samråd med specialist på regionnivå. Huvudprocess Immunbrist Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Suzanne Wendahl Magdalena Lindvall 3 av 3 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-2940 2017-02-06 3.0