2015‐11‐06
”Neuropsykiatri”?
Kognitiv psykiatri
Kognitiva funktioners betydelse inom psykiatrin
• All psykiatri har med nervsystemet/hjärnan att göra, OCH med hjärnans samspel med omgivningen
• Termen är därför onödig Eskilstuna 2 november 2015
Lena Nylander, överläkare, med dr
Psykiatri Skåne, LU, GU
[email protected]
Lena Nylander 2014
1
Lena Nylander 2014
Vad är kognitiva svårigheter?
Kognitiva svårigheter
• Brister i de redskap/funktioner individen behöver för att bearbeta och tolka sinnesintryck och för att anpassa sitt beteende på ett ändamålsenligt sätt
• ”Mismatch” mellan personen och omgivningen
Lena Nylander 2014
2
• Medfödda och/eller förvärvade
• De medfödda/mycket tidigt förvärvade innebär en annorlunda utveckling (som i en del fall i viss mån kan kompenseras)
• Medför sårbarhet för psykisk ohälsa (och ibland för missbruk, inte minst vid kombinationen kognitiva svårigheter + psykisk ohälsa)
3
Lena Nylander 2014
4
Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar – några exempel
Exempel på diagnoser som innebär utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar
• Utvecklingsstörning (generell kognitiv/intellektuell funktionsnedsättning)
• ADHD (brister i ffa exekutiva funktioner)
• Autism(spektrumtillstånd) (brister i ffa
”central koherens”, mentalisering och exekutiva funktioner)
Förekomst:
I BEFOLKNINGEN
I VUXENPSYKIATRIN
Utvecklingsstörning
0.5 – 1.5%
?? (> 0.5%)
”Svagbegåvning”
Ca 14% ? (> 14%)
ASD
Ca 1%
1.5 – 5%
ADHD
3 – 5%
Ca 20%
• ”Svagbegåvning”
Lena Nylander 2014
5
Lena Nylander2015
6
1
2015‐11‐06
Kognitiva svårigheter
Viktig skyddsfaktor mot psykisk ohälsa
• Problem med INPUT (problem med tolkning och bearbetning /kognition) ger problem med OUTPUT
Begåvningsnivå/kognitiv funktionsnivå –
undergenomsnittlig begåvning medför ökad risk för schizofreni, depression, ångest och för ”komorbiditet” (Dunedin‐studien: Koenen, Moffitt et al Am J Psychiatry 2009;166:50‐57, m fl)
(beteenden, symtom)
• De flesta psykiatriska diagnoser grundas på OUTPUT, men output beror på input….
• För att förstå en människa måste man förstå vad just den människan förstår
Lena Nylander 2014
7
Utvecklingsstörning/intellektuell funktionsnedsättning ICD‐10, DSM‐IV/DSM‐5
• Funktionsnedsättning, intellektuell och adaptiv, som har uppkommit under utvecklingsperioden 0 ‐ 16 år och som medför hjälpbehov (= funktionshinder)
• IQ under 70 + brister i adaptiv förmåga
• DSM‐5: IDD, krav på begåvningstest, brister i adaptiv förmåga (kognitivt, socialt, praktiskt) – IQ under ca 75 Finns hos minst 0.5% (2%) av befolkningen
LNylander 2015
9
Psykiatrisk diagnostik vid utvecklingsstörning
8
Lindrig utvecklingsstörning (MMR)
•
•
•
•
•
•
•
IQ ca 50‐55 till ca 70, anpassningsproblem
Risk för psykisk ohälsa (30 – 50%)
20 – 25% av rättspsykiatrins patienter
Hur många i allmänpsykiatrin?
Ibland inte upptäckt i barndomen
Ibland misstolkat som ADHD eller ASD
Krav och kommunikation måste rättas efter förmåga, hjälpmedel användas
Lena Nylander 2014
10
”Svagbegåvning”
• Svår, pga bristerna i kognitiv funktion och i kommunikationsförmåga
• Ju lägre IQ, desto oftare autism
• Anhöriga/personal MÅSTE medverka och ”tolka”
• Många får onödig/skadlig ”behandling” med psykofarmaka
• Miljöanpassning och pedagogik är viktiga insatser
Lena Nylander 2014
Lena Nylander 2014
• IQ 70/75 – 85
• Ca 14 % i befolkningen
• ”Normalt” men inte oproblematiskt i dagens samhälle
• Skolproblem, problem i arbetslivet
• Sårbarhet för stress och för psykisk ohälsa
11
Lena Nylander 2014
12
2
2015‐11‐06
ADHD – diagnoskriterier (vuxna)
ADHD
• 6 (5) (av 9) kriterier för uppmärksamhetsstörning, OCH/ELLER
• 6 (5) (av 9) kriterier för hyperaktivitet/impulsivitet
• Symtom skall ha förelegat före 7 (12) års ålder
• Funktionsnedsättningen skall visa sig inom minst två områden (skola, hem, relationer, arbete)
• 3 subtyper (ADD, HD, ADHD)
Utvecklingsrelaterad störning av uppmärksamhet och aktivitetskontroll
(brister i exekutiva funktioner/förmågan att styra sitt beteende)
Lena Nylander 2014
LenaNylander 2014
13
ADHD ‐ diagnoskriterier
14
ADHD ‐ diagnoskriterier
• Funktionsnedsättningen skall vara kliniskt signifikant, dvs av sådan grad att den påverkar anpassningen
• Symtomen skall inte kunna förklaras bättre av någon annan psykisk störning (t ex psykos, manisk/hypoman fas, begåvnings‐
handikapp, drogpåverkan, PTSD, ångest mm)
• Kronicitet, antal, frekvens och svårighetsgrad av symtom – snarare än arten – är diagnosgrundande.
• Observera att brister i uppmärksamhet och aktivitets‐/impulskontroll uppträder i samband med många andra tillstånd/sjukdomar, men har då inte funnits sedan barndomen
LenaNylander 2014
LenaNylander 2014
15
Utveckling av exekutiva funktioner/Barkley
Kognitiv problematik vid ADHD
• Bristande utveckling av exekutiva funktioner
• Bristande inhibition, dvs bristande förmåga att själv styra sitt beteende; bristande tidsuppfattning •
•
•
•
• Exekutiva funktioner har med hjärnans frontallober att göra
Lena Nylander 2014
16
17
Från yttre till inre (mentala, privata) uttryck
Från yttre kontroll till självkontroll
Från nuet till den föreställda framtiden
Från omedelbar till fördröjd behovstillfredsställelse
Lena Nylander 2014
18
3
2015‐11‐06
ADHD
ADHD i psykiatrin
Psykisk ohälsa är vanlig hos pat med ADHD – en svag hjärna är sårbar; enbart ADHD < 20%?
• Affektiv sjukdom 25 – 40%
• Beroende/missbruk
• Ångest > 50%
• Tvångssyndrom (OCD)
• Psykos; schizofreni
• Ätstörningar
• Sömnstörningar
Man vet vad och hur man ska göra, men man gör det inte
(man har kunskapen men tillämpar den inte)
Lena Nylander2015
19
Differentialdiagnostik ADHD/EIPD
• ADHD har troligen tidigare debut (före 12 åå)
• Om svåra problem – suicidalitet, svåra humörsvängningar‐ utgå från att EIPD finns också
• Behandlingsprinciper för EIPD (DBT, färdighetsträning) passar bra även vid ADHD
• Differentialdiagnos för att ej ge ”fel” medicin?
• Behandling utifrån behov, snarare än diagnos
21
Personlighetssyndrom och ADHD
Lena Nylander2015
22
ADHD och ASPD
• Barn/ungdomar med ADHD (Gbg‐studien den enda med enbart obehandlade) som följts upp: 18 – 23% ASPD; (mycket) mer kriminellt beteende än kontroller
• Föregångare till ASPD: ODD / CD
• Lichtenstein et al: mindre kriminalitet om behandling
• Paul Wender, konstruktören av WURS, uppmärksammade på 1970‐talet att vuxna med borderline personlighetsstörning fick höga poäng på skattningsskalor för ADHD, men menade att det inte gjorde något – de hade också nytta av centralstimulantia….
Lena Nylander2015
20
Differentialdiagnostik ADHD/EIPD
• ADHD‐diagnos ställs utifrån kognitiv utvecklingsanamnes + aktuellt beteende, ev
testning av kognitiv funktion i nuläget • Hjälpmedel: WURS, DIVA 2.0
• ADHD är mycket vanligt (ca 20%) hos psykiatrins patienter – bakgrund till senare psykisk ohälsa
Lena Nylander2015
Lena Nylander 2014
23
Lena Nylander2015
24
4
2015‐11‐06
Differentialdiagnostik ADHD/bipolär sjd
Differentialdiagnostik ADHD/ASD
• Pat med ”sociala svårigheter” har (mycket) oftare ADHD än autismspektrumtillstånd (ASD)
• Följderna av ADHD kan likna ASD
• Följderna av ASD, särskilt hos lågbegåvade barn, liknar ADHD
• Pat med dubbeldiagnos ADHD+ASD har ofta bara det ena • Barndomsanamnes!
• Tänk på somatisk sjukdom!
• ADHD ger ADHD‐symtom även när pat
fungerar som bäst
• ADHD har ej episodiskt förlopp
• Funktionshindrande, subjektivt obehaglig hyperaktivitet oberoende av stämningsläge
Lena Nylander 2014
25
Lena Nylander 2014
26
Autism i DSM‐5
• En enda diagnos: Autism spectrum
disorder/Autismspektrumstörning(/Autism)
• Benämningarna autistiskt syndrom, Aspergers syndrom respektive PDD‐NOS försvinner
• Triadproblem 1 och 2 slås ihop; en dyad där perceptionsstörningar lagts till i del 2
(ASD) hos vuxna
Utvecklingsrelaterad störning av förmågan till samspel, kommunikation och flexibilitet
Lena Nylander 2014
27
Lena Nylander2015
Autism i DSM‐5 – en symtomdyad
Autism i DSM‐5
• A. Varaktiga brister i förmågan till social kommunikation och social interaktion i multipla miljöer – 3 symtom
• B. Begränsade, repetitiva beteendemönster, intressen och aktiviteter, inkl sensoriska avvikelser/perceptionsstörningar – 2 av 4 symtom
• C. A och B finns i tidig barndom
• D. Symtomen orsakar funktionsnedsättning
• E. Störningarna förklaras inte bättre av (enbart) intellektuell funktionsnedsättning
• Bedömning av om IDD (utvecklingsstörning) föreligger
• Bedömning av stödbehov och svårighetsgrad för vart och ett av dyadens båda områden (A och B)
• 3 nivåer:
1. Kräver stöd
2. Kräver omfattande stöd
3. Kräver mycket omfattande stöd
Lena Nylander2015
29
Lena Nylander2015
28
30
5
2015‐11‐06
ASD är en variant av utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning
• Innebär annorlunda och funktionshindrande sätt att ta in och bearbeta information
• Finns från tidig ålder, sannolikt oftast medfött, alltså utvecklingsrelaterat
• Finns oftast, men inte alltid, kvar i vuxen ålder; symtomen minskar
Lena Nylander2015
31
• Frånvaro, eller ett tydligt annorlunda och dysfunktionellt mönster, av socialt samspel • Det är förståelsen/förmågan som brister, inte enbart utförandet!
(Obs att de flesta med pågående psykisk sjukdom är mindre intresserade av/benägna för/förmögna till socialt samspel – gäller även de flesta PD)
33
Teorier om brister i kognitiva funktioner vid autism
Lena Nylander2015
32
• Symtomen måste medföra en kliniskt signifikant funktionsnedsättning
• Detta innebär att triadproblemen påverkar personens liv och anpassning negativt, annars kan man ej ställa diagnos (och symtomen är därför tydliga!)
• Symtomen får inte bero på något annat
• ”Överdiagnostik” förekommer (15 – 18%?)
Lena Nylander2015
34
Normal mentalisering
• Förmåga att förstå att andra har ett eget inre liv och föreställa sig vad andra vet och inte vet
• Förmåga att föreställa sig andras tankar, känslor, önskningar och avsikter
• Förmåga att dra rimliga slutsatser om
andras avsikter utifrån deras beteenden
• Förmåga att skapa samförstånd så att man kan samarbeta
• Förmåga att luras; att manipulera andra
Personer med autism har
• Brister i mentalisering (theory of mind, kognitiv empati)
• Brister i central koherens
• Brister i exekutiva funktioner
Lena Nylander2015
• Diagnostiken/utredningen syftar till att ta reda på om problemen finns och har funnits under personens hela liv
• Kan finnas hos personer på alla IQ‐nivåer, från svår utvecklingsstörning till hög begåvning
• Hög begåvning är ovanligt
Autismspektrumtillstånd
Bristande förmåga till socialt samspel finns vid alla ASD
Lena Nylander2015
Diagnoskriterier 35
Lena Nylander2015
36
6
2015‐11‐06
ASD: Bristande mentalisering
Brister i mentalisering vid ASD
• Senare/mycket senare utvecklad
• Kan i viss mån tränas hos normalbegåvade med ASD, men blir mindre intuitiv, självklar och snabb
• Det man inte i ”rätt tid” och ”på rätt sätt” lärt in i barndomen får man svårt att inhämta senare
• Brister i mentalisering finns även vid andra funktionshinder (t ex schizofreni), är ej specifikt för ASD
• Utvecklingsstörning + ASD ‐ ”mindblind”
• Normalbegåvning + ASD ‐ ”närsynta”; långsamt, mödosamt, explicit inlärt; dålig förmåga att ljuga, manipulera andra, veta vad andra vill höra
Lena Nylander2015
37
• Man föredrar sådant som inte är svårt
Lena Nylander 2014
38
Normal ”central koherens”
Normal ”central koherens”
• Att snabbt och intuitivt skapa sammanhang och mening genom prioritering av helheten
• Att få en sammanhängande mening i information från omgivningen
• Att utläsa betydelse ur sammanhanget, t ex i en text eller något som sägs
• Global strategi, helheten först, vid bearbetning av information • Man använder kontexten för att skapa mening (eftersom man ser en skog, vet man att det handlar om träd)
• Vanliga människor lägger in inte bara uttalad utan även (och kanske framför allt) icke‐
uttalad information för att skapa mening
Lena Nylander2015
39
Vad innebär svag central koherens (typisk för autism)?
• Detaljorienterad strategi för informationsbearbetning – långsam och noggrann
• Man börjar med detaljer, tar dem i tur och ordning och kommer inte (mycket) längre
• Detaljerna blir viktigast ‐ en detalj som ändras kan bli förödande
Lena Nylander 2014
41
Lena Nylander2015
40
40
Exekutiva funktioner
• Förmågan att upprätthålla en väl vald strategi för att uppnå ett senare mål, att styra sitt eget beteende på ett ändamålsenligt sätt • Förmågor som behövs för att agera flexibelt, målmedvetet och energisnålt i nya eller komplexa situationer
Lena Nylander 2014
42
7
2015‐11‐06
Något om ”empati”
Autismspektrumtillstånd
• Kognitiv empati = mentalisering, dvs förmågan att förstå att och vad andra tänker/känner
• Affektiv empati = medkänsla, vilken vanligtvis kommer till uttryck i hänsynsfullt beteende • Affektiv empati/medkänsla förutsätter kognitiv empati • Psykopati: kognitiv empati utan medkänsla
Lena Nylander 2014
• Man vet inte vad eller hur man skall göra, och gör det därför inte (kan inte använda kontexten för att förstå vad som krävs i situationen)
• ”Man gör det man kan”
43
Lena Nylander 2014
44
Hur diagnostiseras autism? Prognos
• ASD diagnostiseras utifrån beteendekriterier
och utvecklingsanamnes (personens historia från – helst – födelsen)
• Utvecklingsanamnesen oftast avgörande (inkl
skolanamnesen)
• I diagnostiken måste finnas central koherens –
helheten är avgörande!
• Teamarbete, läkare + psykolog
• Frågeformulär eller tester är ej diagnostiska
• ASD + utvecklingsstörning finns kvar i vuxen ålder hos 99% (Billstedt 2007)
• Aspergers syndrom finns kvar i vuxen ålder hos 89% (Cederlund 2007)/ 78% (Helles 2014)
Lena Nylander2015
45
Autism och psykiatri
• Många med autism lider av psykisk ohälsa, som ska behandlas på sedvanligt sätt (men oftast med lägre medicindoser)
• Missbruk/beroende verkar mindre vanligt vid ASD än i befolkningen (visat för nikotin av Bejerot och Nylander) enligt mångas kliniska erfarenhet
• ASD verkar ”överdiagnostiseras” ibland hos personer med ADHD, lågbegåvning, antisocialt beteende/psykopati, personlighetsavvikelser, social fobi, psykos….eller normala
Lena Nylander 2014
47
• Hur länge ”ska” man ha en autismdiagnos? ‐ Så länge man behöver den
Lena Nylander2015
46
Viktiga differentialdiagnoser till ASD
• Lågbegåvning/utvecklingsstörning
• ADHD
• Depression/dystymi
• Schizofreni
• Personlighetsavvikelser
• Social fobi
Samtliga ovan kan finnas hos personer med ASD
Lena Nylander 2014
48
8
2015‐11‐06
Autism och schizofreni
Det mesta kan se ut på ungefär samma sätt vid båda diagnoserna (särskilt om pat inte berättar om hallucinos eller vanföreställningar), men två viktiga skillnader finns:
• Barndomsanamnesen + förloppet
• ”Wahnstimmung”/ändrad självupplevelse som leder till undanglidande, hemlighetsfullhet, ”luddighet” vid schizofreni, men ej vid ASD
• EASE kanske kan vara ett hjälpmedel??
Lena Nylander 2014
49
En annan ”differentialdiagnos” till ASD
• Extrem högbegåvning
• Mer ovanligt (& alltså mer abnormt!) än lågbegåvning
• Uddaskap, kognitiv dissonans
• Misstolkas ibland som ASD
Lena Nylander 2014
51
Om diagnoser:
• Psykopati
• Normalitet
• Förekommer ej samtidigt som ASD
Lena Nylander 2014
50
Om diagnoser:
• En diagnos är en sammanfattande benämning
på ett antal symtom som en person har (syndrom, sjukdom)
• Det är sjukvårdens uppdrag att ställa diagnoser
• Diagnosen är en ”stämpel” på problemen, inte på personen
• Man har inte ”en diagnos” förrän någon har ställt den – skilj på tillståndet/sjukdomen och diagnosen!
Lena Nylander 2014
52
”Behandling” vid kognitiva svårigheter
• Psykiatriska diagnoser är inte fakta eller sanningar, utan arbetshypoteser
• En diagnos förutsätter funktionsnedsättning och hjälpbehov
• Diagnosen skall öppna dörrar till hjälp och förståelse
• Diagnoser ändras över tid – kunskapen ökar
• Människor ändras – hjärnor är plastiska
Lena Nylander 2014
Två viktiga och vanliga ”differentialdiagnoser” till ASD
• Kontinuitet/sammanhang och meningsfullhet – undvik fragmentering!
• Kognitiva hjälpmedel
• Kommunikation/information
• Pedagogik (explicit lärande) för att ge redskap som kan underlätta livet
• Starka sidor kan användas för att kompensera för svaga
53
Lena Nylander 2014
54
9
2015‐11‐06
Hur handskas med diagnoser?
Hur handskas med diagnoser?
• Normalitetsspektrum måste få vara brett och brokigt, med många ovanliga individer med olika särdrag
• Udda människor måste få lov att existera utan ingrepp
• Variation är inte patologi
• De som har utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar tjänar nog inte på att diagnoserna vattnas ur • Vi måste handskas försiktigt med diagnoser (minst lika försiktigt som med läkemedel!)
• Samma symtom kan ha många orsaker; samma orsak kan ge skiftande symtom
• Diagnostisering av utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar (dvs en av flera sårbarhetsfaktorer för psykisk ohälsa) hör hemma i psykiatrin • Det finns alltid, i all psykiatrisk diagnostik, ett moment av osäkerhet som måste hanteras av professionen
Lena Nylander2015
55
Lena Nylander2015
56
Boktips
Psykiatrisk diagnostik är svår
• Finns ”typiska symtom”, dvs symtom som bara finns vid en enda sjukdom, i psykiatrin?
• Finns psykiatrisk ”samsjuklighet”?
• Vanliga symtom vid psykisk ohälsa: ångest, koncentrationsstörning….
Lena Nylander 2014
57
• Gunilla Thernlund (red) ADHD och autismspektrum i ett livsperspektiv. En klinisk introduktion till utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsproblem. Studentlitteratur 2013
Lena Nylander2015
58
10
