Akut buk hos barn - Svensk Kirurgisk Förening

Översiktsartikel
Akut buk hos barn
Barn är medicinskt inte små vuxna, men vuxna kan ibland
vara stora barn, konstaterade specialistläkaren Peter Adrian,
Drottning Silvias Barnsjukhus, vid två överfyllda ST-luncher
om akuta buksjukdomar hos barn under kirurgveckan.
H
a inte bråttom vid undersökning av barn, uppmanade Peter Adrian. Förklara
vad som skall ske, respektera barnet
utifrån dess ålder men förhandla å
andra sidan inte, utan tala om att
en viss undersökning måste göras.
Anamnes via föräldrarna och iakttagande av barnets beteende är centrala
komponenter i diagnostiken; ”snälla
barn är sjuka barn”. Betänk dels de
annorlunda fysiologiska referensvärdena vid värdering av vitalparametrarna (Fig. 1), dels det stora antalet
differentialdiagnostiska möjligheter,
varav många är icke-kirurgiska (Fig.
2), och dels att specifika missbildningsdiagnoser kan behöva övervägas
i framför allt nyföddhets- och spädbarnsperioden. Nedan följer några
av de mer frekventa diagnoserna av
kirurgisk relevans hos barn med akuta
buksmärtor som varje kirurg måste
vara bekant med, då ju majoriteten av
dessa barn handläggs på kirurgkliniker utan specifik barnkirurgkompetens.
Appendicit – härmardiagnosen
Detta torde vara den vanligaste, mer
allvarliga diagnosen, som överväges
12
hos barn med akuta buksmärtor,
men ack så många andra diagnoser
som kan efterlikna den! Livstidsincidensen är cirka 15 procent men
den är sällsynt under två års ålder. Å
andra sidan är frekvensen perforerade
appendiciter avsevärt högre hos yngre
barn, 80–90 procent hos dem yngre
än fyra år. Ultraljud är centralt i diagnostiken, med både sensitivitet och
specificitet på 80–90 procent i vana
händer. Det differentierar mycket bra
mot den kanske vanligaste differen-
Birger Pålsson
[email protected]
Helsingborg
tialdiagnosen, nämligen körtelbuk
(lymfadenitis mesenterica). Glöm
givetvis inte heller vid alla lågt sittande buksmärtor alternativen testistorsion respektive ovarialtorsion, om
än att sistnämnda är mer ovanligt,
dock med en incidens kring 1/1000!
Invagination – gäckande
Den ileo-cekala invaginationen är ”en
klassiker” (incidens kring 1/500) hos
det lilla barnet (åldern 3 mån – 3 år
vanligast), med attackvisa buksmärtor
retts-p vitalparametrar
6–12 månader (*korrigerad ålder)
RÖD
ORANGE
GUL
A
Ofri luftväg
-
B
AF <10 eller >60
SpO2 <93% med O2
AF <20 eller >50
SpO2 <93% utan O2
AF <25 eller >45
SpO2 93–94% AF 25–45
SpO2 95–100%
C
Puls <60 eller > 180
Puls <70 eller >150
Puls <80 eller >140
Puls 80–140
D Medvetslös RLS 3-8
Krampanfall
Somnolent RLS 2
Trött/hängig
Alert
E
<35o­­C eller >41o­­C
-
35–41o­­C
-
-
GRÖN
-
*Hos prematurt födda barn (födda innan 37+0 gestationsveckor)
räknas åldern från det beräknade födelsdatumen (v 40 +0)
Fig 1. Värden för vitalparametrar enligt retts-p triagekort hos barn ålder sex–tolv månader. Normalvärden
i grön spalt.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 72 • NR 1 • 2014
Översiktsartikel
gen, eller om patienten haft oklara
attacker av övergående buksmärtor.
Akut buk på barn
Appendicit, celiaki, diabetes, extrauterin graviditet, gallsten, gastrit, gastroen­
terit, Henoch Schönleins purpura, ileus, inklämt ljumskbråck, (intermittent)
hydronefros, invagination, komjölksallergi, körtelbruk, malignitet, mask,
Meckels divertikel, menstruation, meteorism, mononukleos, Mb Crohn, nerv­
inklämning, njursten, obstipation, ont i själen, ovarialcysta, ovarialtorsion,
pneumoni, salpingit, testistorsion, trauma, ulcerös kolit, ulcus, urinvägsinfek­
tion, uterin graviditet, ägglossning, övre luftvägsinfektion.
Fig 2. Exempel på differentialdiagnoser hos barn med akuta buksmärtor.
och dessemellan till synes opåverkat.
Efter upprepade attacker tillkommer
vanligen slöhet och allmän medtagenhet, kanske kräkningar och ibland
färskt blod per rektum, dehydrering
och ileustecken. Särskilt bör observeras att spädbarn inte alltid uppvisar
intervallsmärtor, utan främst blir slöa
och medtagna. Ultraljud är ju även
här förstahandsdiagnostikum (Fig.
3), med den klassiska sk. ”lökskalsbilden” beroende på de invaginerade
tarmväggarna. Terapin med koloningjutning lyckas i minst 90 procent.
Recidivfrekvensen anges till cirka fem
procent.
Meckels divertikel
Detta är den mest frekventa tarmmissbildningen, incidens cirka 1,5
procent, som vi ju ofta stöter på vid
bukkirurgi. Den ger symtom hos
cirka 20 procent och är lika frekvent hos båda könen, men pojkar/
män får symtom tre till fyra gånger
oftare. Dominerande komplikation
är ju tarmblödning på grund av ekto-
pisk ventrikelslemhinna med ulceration, vilken kan vara massiv och
transfusionskrävande. Hos framför
allt mindre barn förekommer inte
mycket smärtor. Terapin initialt är
förstås densamma som vid annan
signifikant GI-blödning, det vill säga
vätskeresuscitation, syrgas, transfusion och intravenös protonpumpshämmare. Främsta diagnosmetoden
är fortfarande Meckelscintigrammet
(Fig. 4).
Till detta kan Meckels divertikel
också orsaka ileus (bridbildning),
volvulus, invagination, fuktande
navel (pga öppetstående ductus
omfaloentericus).
Huruvida symtomfria divertiklar
upptäckta en passant skall reseceras
är omdiskuterat. Dock rekommenderas resektion om
divertikeln
palperas
förtjockad (misstänkt
ektopisk slemhinna),
skapar en brid respektive är adherent
mot främre bukväg-
Pylorusstenos hos nyfödda
Kräkningar hos spädbarn är alla
småbarnsföräldrar väl bekanta med,
men de ständigt upprepade, framför
allt efter måltider/amning, skall förstås tas på stort allvar när föräldrarna
söker. I synnerhet om barnet börjar
verka slött, det vill säga dehydrerat,
och visar försämrad viktkurva. Genesen till denna hypertrofi av pylorus är
okänd och uppträder hos cirka 1/500
barn, med dominans hos pojkar.
Vanligen debuterar symtomen några
veckor till någon månad postpartum. Förutom ovannämnda symtom
utvecklas en hypokloremisk, hypokalemisk alkalos. Symtombilen är
vanligen ganska tydlig och ultraljudsundersökning bekräftar hypertrofin.
Väsentligast är självfallet omedelbar
rehydrering och korrigering av elektrolytrubbningarna, medan operationen kan ske dagtid (Fig. 5).
Intermittent hydronefros
Av alla differentialdiagnoser utanför
magtarmkanalen, bör den intermittenta hydronefrosen inte förglömmas. Statistiken varierar, men cirka
0,7 procent av de nyfödda uppges ha
1
2
Figur 3. Ultraljudsundersökning som illustrerar det sk lökskalsutseendet vid tarm­
invagination.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 72 • NR 1 • 2014
Fig 4. Scintigram med patologiskt upptag (pilen) indikerande ektopisk
ventrikelslemhinna i Meckels divertikel. 1 - ventrikel. 2 - urinblåsa.
13
Översiktsartikel
åkomman, om än av skiftande intensitet. Genesen är oftast stenos vid
övergången njurbäcken-uretär, över­
ridande kärl respektive dålig uretärperistaltik. Tillståndet förekommer i alla
åldrar. Det kännetecknas av intermittenta smärtattacker i buk eller flank,
ibland parat med kräkningar, det vill
säga mycket ospecifika symtom. Även
här är ultraljud förstahandsmetod vid
utredningen, helst att utföras så nära
som möjligt till smärtattacken, om
nödvändigt kompletterat med urografi. En tumregel är att en avstängd
njure med infektion skall avlastas
inom tre timmar medan avstängning
utan infektion kan vänta upp till tre
veckor. Uppskattningsvis cirka 20
procent av barnen med intermittent
hydronefros kräver operativ åtgärd,
men detta beror givetvis på vilken
genesen är i det enskilda fallet och
hur uttalad hydronefrosen är.
Inklämt inguinalbråck – opereras
Ljumskbråck kan vara svårt att säkert
differentiera från andra tillstånd i
skrotum hos pojkar; testistorsion,
epididymit och Morgagnis hydatid
till exempel. Förutom anamnes på
intermittent svullnad inguinalt och/
eller i skrotum, kan ju genomlysning av skrotum bidra till diagnosen, liksom repositionsförsök. Åter är
ultraljud till stor nytta om diagnosen
fortfarande är oklar. I princip behöver
alla inguinalbråck hos barn opereras
förr eller senare. Värt att beakta är att
14
Figur 5. Operation av pylorusstenos med klyvning av muskellagren ned till mucosan.
cirka 50 procent av bråck som diagnostiseras hos spädbarn <3 månader
gamla klämmer in, det vill säga operera helst så nära diagnostillfället som
möjligt och ge noggranna instruktioner till föräldrarna om inklämningssymtomen.
Missbildningar och solida tumörer
Då lunchföreställningen fokuserade
på de mest frekventa orsakerna till
”akut buk” hos barn faller majoriteten
av de olika missbildningarna i gastrointestinalkanalen och urogentialt
utanför. Det är dock värt att påpeka
att det i Sverige årligen förekommer
ett tiotal fall av esofagusatresi, anal­
atresi, malrotationsrelaterade besvär,
duodenalatresi, varianter av tunn-
tarmsatresi och Mb Hirschsprung.
Ett observandum är givetvis också
barn med solida tumörer, inte ovanligt manifesterad som en palpabel
resistens, till exempel Wilms tumör
och olika teratom.
Tänk brett
Avslutningsvis skall ånyo understrykas kravet att tänka i vida differentialdiagnostiska banor när barn, särskilt
små barn, söker med smärtor i buken.
Ta god tid för anamnes och kroppsundersökning, observera beteendet
och upprepa bedömningen, det vill
säga var frikostig med inläggning
för aktiv observation. Att handlägga
barn ställer professionalismen på sin
spets! 
SVENSK KIRURGI • VOLYM 72 • NR 1 • 2014