Töm blanketten
ANSÖKAN OM RÄTTSHJÄLP
Sökandens
personuppgifter
SLÄKTNAMN och förnamn
Personbeteckning
Yrke
Adress
Telefonnummer under tjänstetid, faxnummer och e-postadress
Familjeförhållande
Ogift
Gift
Maka/make/ SLÄKTNAMN och förnamn
sambo/part i
ett registrerat Personbeteckning
partnerskap
Domstol/Förundersökningsmyndighet
Ärendi i
vilket förmån
Ärendets art
söks
Sökandens
ställning i
huvudsaken:
Samboende
Part i ett
registrerat
partnerskap
Änka/Änkling
Frånskild
Särboende
svarande
sökande
målsägande
misstänkt/
åtalad
annan
Yrke
kärande
Motparter/Andra delaktiga i ärendet
Begynnelsedatum
Retroaktivitet
Rättshjälp söks retroaktivt räknat från
så att det omfattar redan utförda åtgärder som framgår
Åtgärder som rättshjälpen begärs bli utsträckt till
av följande
punkt:
av bifogad räkning.
Sökandens
förslag till
rättegångsbiträde
SLÄKTNAMN och förnamn
Yrke
Adress
Telefonnummer under tjänstetid, faxnummer och e-postadress
Motivering
Orsaker varför ett förordnande om biträde begärs i ett ärende som avses i 6 § 2 mom. rättshjälpslagen
Samtycke
Jag samtycker till att verka som sökandens rättegångsbiträde.
Delgivning
av beslut
Rättsskyddsförsäkring
Rättshjälpsbyrån har utrett biträdets samtycke.
Underskrift
Ort och datum
Beslut som gäller rättshjälpen skickas till biträdet.
Försäkringsförmån beviljad
Sökanden har en
(beslutet bifogas).
rättsskyddsförsäkring.
Sökanden ger sitt samtycke till att beslut som gäller rättshjälp
skickas i form av ett elektroniskt meddelande.
Försäkringsförmån har
inte beviljats (beslutet bifogas).
Sökanden har ingen
rättsskyddsförsäkring.
Försäkringsanstaltens namn
Övre gräns för försäkringsanstaltens ersättningsskyldighet
Försäkringens självrisk
€
Bilagor till
ansökan
Försäkringsanstaltens beslut
Lönekvitto/
Löneintyg
€ eller
Kontoutdrag
Beskattningsintyg
% av kostnaderna.
Andra bilagor,
vilka:
Rättshjälpsblankett nr 1
Nästa sida
Töm blanketten
RÄTTSHJÄLPSANSÖKAN
2
Sökandens utredining över sina ekonomiska
förhållanden och sin underhållsskyldighet
1 SÖKANDENS MÅNADSINKOMSTER
Förvärvs- eller
företagsinkomst
Pensioner
Specifikation av inkomster
Kapitalinkomster
Underhållsbidrag och -stöd
Dagpenningar
och dylika förmåner
Ränteinkomster
Sammanlagt
Dividendinkomster
Underhållsbidrag
Dagpenning enligt olycksfallsförsäkring
Livränta
Sammanlagt
€
Sammanlagt
€
Sammanlagt
Skatt enligt regelbunden förskottsinnehållning*, förskottsuppbörd eller slutlig
beskattning och till den knutna lagbestämda arbetstagaravgifter, per månad:
Inkomster efter avdrag för
skatter och avgifter
* Till den verkställda innehållningen adderas det eventuella avdraget i
förskottsinnehållningen
€
Moderskapsdagpenning
Studiestöd
Hemvårdsstöd
Barnbidrag och Barnbidrag
hemvårdsstöd
Specifikation av inkomster (t.ex. naturaförmåner, stipendier, rehabiliteringsstöd)
Övriga
inkomster
Skatter
€
Sammanlagt
Underhållsstöd
Dagpenning enligt sjukförsäkring
€
Sammanlagt
Övriga kapitalinkomster
Hyresinkomster
Arbetslöshetsdagpenningar
€
Sammanlagt
Förvärvspension
Folkpension
€
Sammanlagt
€
Sammanlagt
€
2 MÅNADSINKOMSTERNA FÖR MAKAN/MAKEN, SAMBON ELLER PARTNERN I REGISTRERAT PARTNERSKAP
Förvärvs- eller
företagsinkomst
Pensioner
Specifikation av inkomster
Kapitalinkomster
Underhållsbidrag och -stöd
Dagpenningar
och dylika förmåner
Ränteinkomster
Sammanlagt
Folkpension
Dividendinkomster
Hyresinkomster
Arbetslöshetsdagpenningar
€
Moderskapsdagpenning
Dagpenning enligt olycksfallsförsäkring
Livränta
Sammanlagt
Hemvårdsstöd
Barnbidrag och Barnbidrag
hemvårdsstöd
Specifikation av inkomster (t.ex. naturaförmåner, stipendier, rehabiliteringsstöd)
Övriga
inkomster
Sammanlagt
Skatter
Sammanlagt
Sammanlagt
Inkomster efter avdrag för
skatter och avgifter
3 MÅNATLIGA UTGIFTER
Hyra eller bolagsvederlag (inklusive värme- och vattenavgifter)
Boendekostnader
€
Sammanlagt
€
Bostadsstöd och bostadstillägg
Boendekostnader sammanlagt (från kostnaderna för hyres- eller ägarbostad avdras
bostadsstöd eller bostadstillägg) :
Dagvårdsavgifter
Betalas av makan/maken/sambon/partnern
Betalas av sökanden
Prestationer genom
utsökning:
Faktiska utgifter för att Betalas av sökanden
sköta skulderna i ett
skuldsaneringsärende:
Prestationer till borgenärer Betalas av sökanden
enligt betalningsprogram
vid skuldsanering:
€
Underhållskostnader för egnahem eller motsvarande
Räntor för bostadslån
Betalas av sökanden
€
€
Skatt enligt regelbunden förskottsinnehållning*, förskottsuppbörd eller slutlig
beskattning och till den knutna lagbestämda arbetstagaravgifter, per månad:
* Till den verkställda innehållningen adderas det eventuella avdraget i
förskottsinnehållningen
Barndagvårdsutgifter
Underhållsbidrag
Övriga
oundgängliga utgifter
€
Sammanlagt
Studiestöd
Dagpenning enligt sjukförsäkring
€
Sammanlagt
Övriga kapitalinkomster
Underhållsstöd
Underhållsbidrag
€
Sammanlagt
Förvärvspension
Betalas av makan/maken/sambon/partnern
Sammanlagt
€
Sammanlagt
€
Sammanlagt
€
Sammanlagt
Betalas av makan/maken/sambon/partnern
€
Sammanlagt
€
Sammanlagt
Är det totala utgiftsbeloppet högst 250 €
antecknas kryss i rutan bredvid. ->
Utgifter:
Utgifterna överstiger ej
250 €/mån
Annars avdras 250 €
från utgifterna
och slutsumman antecknas i punkten
"Utgifter som beaktas" ->
Utgifter som
beaktas:
Avdrag från utgifter:
€
250 €
Sammanlagt
€
4 BOSTADSFÖRHÅLLANDEN
Ägarbostad
Bostadsrättsbostad
Hyresbostad
Arbetsbostad
Annan, vad:
Lägenhetstyp
Lägenhetsyta
r+k/kv
Nästa sida
2
m
Töm blanketten
3
5 SÖKANDENS FÖRMÖGENHET OCH SKULDER
Bankkonton, tidsbundna depositioner (kontoutdrag skall framläggas), värdepapper och annan lätt realiserbar egendom
Förmögenhet
Beskattningsvärden sammanlagt
€
Fast egendom eller bostadsaktier, lantgårdens storlek
Beskattningsvärde
Används som familjens stadigvarande bostad
€
Annan fast egendom och bostadsaktier, lantgårdens storlek
Beskattningsvärden sammanlagt
€
Andel i bo, öppet bolag och/eller kommanditbolag
Beskattningsvärden sammanlagt
€
Fortskaffninsmedel
Beskattningsvärden sammanlagt
Bilen är nödvändig pga. arbetet eller arbetsresor
€
Annan förmögenhet
Beskattningsvärden sammanlagt
Skulder
Bostadslån för ägarbostad som används
som familjens stadigvarande bostad (sökandens andel):
€
Obetalt sammanlagt
€
Obetalt sammanlagt
Lån för anskaffning av bil:
€
Andra skulder
Obetalt sammanlagt
€
6 FÖRMÖGENHET OH SKULDER FÖR PERSONER SOM BOR I SAMMA HUSHÅLL SOM SÖKANDEN
Fast egendom eller bostadsaktier, lantgårdens storlek
Förmögenhet
Beskattningsvärde
Används som familjens stadigvarande bostad
€
Annan fast egendom och bostadsaktier, storleken på lantgården
Beskattningsvärden sammanlagt
€
Andel i bo, öppet bolag och/eller kommanditbolag
Beskattningsvärden sammanlagt
€
Fortskaffninsmedel
Beskattningsvärden sammanlagt
Bilen är nödvändig pga. arbetet eller arbetsresor
€
Annan förmögenhet, inklusive bankkonton, tidsbundna depositioner (kontoutdrag skall framläggas), värdepapper och annan lätt realiserbar
Beskattningsvärden sammanlagt
Skulder
Bostadslån för ägarbostad som används
som familjens stadigvarande bostad (annan än sökandens andel):
€
Obetalt sammanlagt
€
Obetalt sammanlagt
Lån för anskaffning av bil:
€
Andra skulder
Obetalt sammanlagt
€
7 UNDERHÅLLSSKYLDIGHET
Barn under 18 år som bor i samma
Barn
Antal
hushåll som sökanden:
Barn som fyllt 18 år som bor i samma hushåll som
sökanden och som sökanden faktiskt försörjer:
Antal
8 FÖRSÄKRAN OCH SÖKANDENS UNDERSKRIFT
har jag inte sökt rättshjälp hos
har jag sökt rättshjälp hos
Jag försäkrar att de uppgifter jag givit är sanna och
För detta ärende
en annan rättshjälpsbyrå.
en annan rättshjälpsbyrå.
att jag inte har andra inkomster eller annan egendom.
Sökandens underskrift
Som rättshjälpstagare förbinder jag mig att underrätta rättshjälpsbyrån om förändringar i mina ekonomiska förhållanden.
Datering (ort och tid)
Till början av blanketten
Skriv ut
