Kost och träning vid diabetes

Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Kost och träning vid diabetes
Stephen Redgrave
Peter Adolfsson Överläkare, Göteborg
Stig Mattsson Dietist, Falun
Kost och träning vid diabetes
Gary Hall
Per Zetterberg
Maria Hjorth
Petter Stymne
Johannes Barsk
Kimmo Eskelinen
Robin Bryntesson
Wasim Akram
Emil Molin
Jan Brink
Kost och träning vid diabetes
• Fysisk aktivitet ‐ Vinster och utmaningar vid diabetes
‐ Hormonell reglering vid diabetes
• Fysisk aktivitet
‐ Vinster och utmaningar vid diabetes
‐ Hormonell reglering vid diabetes
• Fysiologi
‐ Reglering av blodsocker
‐ Samverkan mellan lever och muskulatur
• Fysiologi
‐ Reglering av blodsocker
‐ Samverkan mellan lever och muskulatur
• Insulin
‐ Vid fysisk aktivitet
‐ Vägledning vid behandling med penna och pump
‐ Teknologi för analys och coachning
• Insulin
‐ Vid fysisk aktivitet
‐ Vägledning vid behandling med penna och pump
‐ Teknologi för analys och coachning
• Kolhydrater
‐ Vid fysisk aktivitet
‐ Kolhydratförbrukning under träning/intag efter träning
• Kolhydrater
‐ Vid fysisk aktivitet
‐ Kolhydratförbrukning under träning/intag efter träning
Fysisk aktivitet och riskreduktion
Fysisk aktivitet för hälsa
• Vardagsmotion räcker
för normalindividen
• …vi kan snabbt
förbättra vår kondition
genom promenader
• Ex. Att gå till arbete
eller skola
The joint association of physical activity and glycaemic control in predicting
cardiovascular death and all-cause mortality in the US popultion
Reddigan J.I. et al. Diabetologia 2012: 55;632-635
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
1
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Fysisk aktivitet – en utmaning
VILA
Målsättning?
• Vilket blodsockermål
skall vi förmedla?
AKTIV
- före?
- under aktivitet?
- efter aktivitet?
- natt efter aktivitet?
MYCKET AKTIV
Vad vill man helst undvika?
Utmaningen ”normoglykemi”
• Olika glukostrender
beroende på
intensitet
A
B
• runsweet.com
(Ian Gallen, MD, UK)
C
Snabb promenad
Löpning, 50-70%
Maximal
ansträngning,
intervall 70-90%
Fysisk aktivitet dagen efter hypoglykemi –
vilken påverkan?
• Om man har för låga blodsockervärden dagen
före kan detta påverka kroppens förmåga att
reglera blodsockret dagen efter!
Fysisk aktivitet – övergripande
hormonell respons hos friska
•  Insulin
•
•
•
•
•
 Glukagon
 Tillväxthormon
 Cortisol
 Adrenalin
 Noradrenalin
Fysisk aktivitet dagen efter hypoglykemi
Försök med 50 % VO2 max = ” Något ansträngande”
Adrenalin
Glukagon
Glukosfrisättning
Fria fettsyror
Normo
Hypo
• Ett försök gjordes där personer antingen fick ha
en bra blodsockernivå eller en 2 tim lång period
med lågt blodsocker, 2,9 mmol/L dagen före en
fysisk ansträngning
Kortisol
Noradrenalin
Glycerol
Kortisol
Laktat
Dagen efter en hypoglykemi → Motreglering reducerad med 40-80%!
3 x tillfört socker för att bibehålla normalt blodsocker under fysisk aktivitet!
Pietro Galassetti Diabetes 2003;52:1761‐1769
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
Galasetti P et al. Diabetes 2003; 52:1761-1769.
Galasetti P et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006;
290: E1109-E1117. (10)
2
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Hormonal response during exercise
of different intensities
MAXIMAL ENDURANCE INTERVAL
Blodsocker
Peak **
AUC *
Blodsocker
Peak **
AUC **
Blodsocker
Peak *
AUC *
Insulin§
AUC *
Diabetes
Kontroll
Insulin
AUC *
Insulin
Peak *
AUC **
Diabetes
12 adolescents with type 1 diabetes and 12 healthy controls
Kontroll
3 different work loads during 3 days where CGM was used
to ensure that hypoglycemia did not occur prior to exercise
Adolfsson et al. Pediatric Diabetes In press
Blue = Diabetes, Green = Control
MAXIMAL ENDURANCE INTERVAL
MAXIMAL ENDURANCE INTERVAL
Laktat
Laktat
Laktat
Kortisol
Kortisol
Kortisol
Glukagon
Glukagon
Glukagon
GH
GH
GH
Blue = Diabetes, Green = Control
Blue = Diabetes, Green = Control
MAXIMAL ENDURANCE INTERVAL
Adrenalin
Noradrenalin
Adrenalin
Noradrenalin
Peak *
AUC *
Kost och träning vid diabetes
Adrenalin
Noradrenalin
• Fysisk aktivitet
‐ Vinster och utmaningar vid diabetes
‐ Hormonell reglering vid diabetes
• Fysiologi
‐ Reglering av blodsocker
‐ Samverkan mellan lever och muskulatur
• Insulin
‐ Vid fysisk aktivitet
‐ Vägledning vid behandling med penna och pump
‐ Teknologi för analys och coachning
• Kolhydrater
‐ Vid fysisk aktivitet
‐ Kolhydratförbrukning under träning/intag efter träning
Blue = Diabetes, Green = Control
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
3
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Det är kroppen själv som sköter blodsockret
Hormonell reglering ‐ kolhydratförråd
Blodsockerreglering under fysisk aktivitet
Effekter av fysisk aktivitet
Stillasittande
Anabol miljö (Uppbyggande)
Hormonell reglering
Kontraktion
Glukagon, Adrenalin ….
Lever
Tarm
Glykogen
5 mmol/l (0,9 g) Muskelcell
Om dina kolhydratförråd är fyllda!
4 mmol/l (0,7 g)
Glukagon
Adrenalin & Kortisol
Stresspåslag → ”svängigt” socker
5 mmol/l 0,9 g/l
Blodkärl
Katabol miljö (nedbrytande)
Träning → Muskeln ökar si upptag av ”socker” från blodet.
Försök att undvika ett för lågt blodsocker → stresspåslag → svängigt blodsocker !
→ Levern ökar sin frisä ning av ”socker” till blodet. Efter träningen har vi en ökad förmåga att ta emot kolhydrater (GLUT‐4)
Leverns har huvudansvaret att förse
blodet med socker
Hur är ditt kolhydratförråd när du tränar
Kolhydratförråd och blodsocker
Blodsocker
”Ansträngande intensitet”
Efter träning !
Kolhydratrik kost
Lever
Kolhydratintag ↑
Lågt kolhydratintag
Lågt kolhydratintag
Glykogen
Blodsocker ↑
Katabola
(nedbrytande) hormoner
Kolhydratrik kost
Lågt kolhydratintag
Glykogenförråd
Förråd av kolhydrater
Nedbrytande hormoner ↓
5 mmol/l Kolhydratrik kost
0,9 g/l
Blodkärl
Lägre kolhydratförråd vid start av träning → blodsockret sjunker snabbare → Mer nedbrytande miljö !
Leverns glykogenförråd är alltid lågt på morgonen & efter träning!
Frukosten viktig för att fylla på förråd
Idrottsnutrition för bättre prestation, Asker Jeukendrup, Michael Gleeson, Sisu Idrottsböcker 2007.
Vårt förråd av kolhydrater & blodsocker
Vårt förråd av kolhydrater & blodsocker
Ett ”Stillasittande” liv
Kolhydratförrådet lågt efter träning Kolhydratförråd lever
Ca 100 g
Kolhydratförråd muskler
Ca 400 g
Kolhydrat
förråd
Levern Fyller på socker i blodet
Kolhydratförråd muskler
Ca 400‐500 g
Lågt förråd
Kolhydrat
förråd
Blodkärl
Kolhydratförråd lever
Ca 100 g
Lågt förråd
5 mmol/l ( 0,9 g/l)
Musklerna
Tar socker från blodet ”Normal” kolhydratfyllnad
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
5 mmol/l ( 0,9 g/l)
Levern Dålig på att förse blodet med socker
Musklerna
Tar MYCKET socker från blodet Efter träning → tömda kolhydra örråd
Blodsockret sjunker
4
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Träningsläger – Icke diabetiker – intar ”tillräckligt” med kolhydrater
Träningsläger – Icke diabetiker – intar för lite kolhydrater
Träning 2 tim
Träning 3 tim Natt 1
Tisdag den 28 juni (natt 1) Träningsdag 2
Totalt ca 2 tim
Träningsdag 2
Träning Träning ca 2 tim (A1)
ca 2‐2,5 tim (A1)
Träningsdag 3
Träning 2 tim
Träning 2 tim
5,0
4,0
Kroppens förråd av kolhydrater i lever och muskulatur (1 tim → A3)
(1 tim → A1)
Onsdag den 29 juni (natt 2)
Natt 2
Träningsdag 1
Träning Träning ca 2‐2,5 tim (A1)
5,0
4,0
5,0
4,0
Kolhydratförrådet är på en likartad nivå för varje dag som går !
Torsdag den 30 juni (natt 3)
Träningsdag 3
Träning Träning Blodsockret ligger bra under natten – hela lägret !
ca 2 tim (A1)
Totalt ca 2 tim Natt 3
Träningsdag 4
Träning 4 tim
3,1
5,0
4,0
(1 tim → A3)
(1 tim → A1)
5,0
4,0
Insulinnivåerna ligger på en likartad nivå – alla nätter !
Träningsdag 4
Fredag den 1 juli (natt 4)
Träning ca 2‐2,5 tim (A1)
+ impulser
Natt 4
Trän 2,10 tim
2,9
Träningsdag 5
Träning 2 tim
5,0
4,0
2,7
2,2
Målet är alltid:
Gå till sängs med en ”tillräcklig” kolhydratfyllnad i kroppen. Lördag den 2 juli (natt 5)
Träningsdag 5
Träning Spelar det någon roll när träningen utförs ?
(3 tim → A1)
5,0
4,0
Hur länge räcker våra kolhydratförråd vid träning
Intensitet → ”ansträngande”
Fler måltider kvar
innan läggdags !
Lever
Få måltider kvar
innan läggdags !
Blodsocker
Blodsockret sjunker
Leverns kolhydratförråd lågt
Leverns och muskulaturens
kolhydratförråd kan tömmas snabbt vid hög intensitet !
Utnyttjandet av
fett ökar
Träning
5,0
4,0
Träningsdag 6
Träning ca 3 tim
5,0
4,0
Hur många måltider har vi på
oss för att fylla på kroppens
kolhydratfyllnad innan
läggdags?
Tot ca 1,5‐ 2 tim + impulser
(20 min → A3)
(1,15 → A1)
Träningsdag 6
Söndag den 3 juli (natt 6)
5,0
4,0
Tävling 2‐2,5 tim (A1)
2,7
Träning 3 tim Natt 5
5,0
4,0
Träning
↓
Träning
5,0
4,0
Muskler
Musklernas kolhydratförråd lågt
För lågt intag av kolhydrater kvällen innan
Vid diabetes Fyll på med kolhydrater om
träning > 45 min
5,0
4,0
Är det någon skillnad att träna mitt på dagen,
jämfört med på kvällen ?
Timme 1
Timme 2
Du förbrukar mycket av kroppens kolhydratförråd
Du förbrukar mindre av kroppens kolhydratförråd
Nutrition in Sport, Volume VII of The Encyclopaedia of Sports Medicine. An IOC Medical Commission Publication, Ronald J. Maughan 2000
Kroppens lager av kolhydrater
Kolhydratbehov för en ”vanligt” dag
Livsstil avgör kolhydratbehovet
Kolhydrater
Muskulatur
500 g
(200‐800)
400 g
Lever
Plus Träning !
50‐150 g
Flickor
Pojkar
14‐17 år 10‐13 år Flickor
→ ca 250 g
→ ca 250 g
10‐13 år 6‐9 år
Kolhydratbehov ”vanligt” leverne → ca 200‐250 g
→ ca 225 g
→ ca 210 g
Ca 17 g/ kg muskel
100 g
Ca 50 g/ kg
Pojkar
14‐17 år → ca 325 g
Man 270 g
238 g (8 år)
229 g (11 år)
Kvinna 218 g
199 g (4 år)
Hjärnans kolhydratbehov ca 130 g
Blodet 4‐5 g
Detta glykogenförråd räcker ca
1-2 timmar vid hårt arbete
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
5
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Kolhydratbehov
Musklernas kolhydratfyllnad & blodsocker
Kolhydratfyllnad & glukosupptag från blodet
Fysisk aktivitet är det som primärt avgör behovet av kolhydrater
Kolhydrat
Förbrukning/Behov
Blodsocker
600 g
Att minska energiintaget på rätt sätt !
500 g
400 g
Faktiskt intag
→ Lägre flöde 355 g
355 g
300 g
Fyllda kolhydratförråd
Vår förbrukning → vårt behov
460 g
av socker från blodet till muskeln
250 g
250 g
200 g
Glykogen
1 tim löpn
2 tim löpn
”Ansträngande”
”Ansträngande”
200 g
1 tim löpn
”Ansträngande”
→ Lägre ”insulinkänslighet”
130 g
Hjärna & Nervsystem
100 g
Måndag
Tisdag
Onsdag
Torsdag
Fredag
Lördag
Vi måste lära oss att äta mer följsamt !
Vid vila äter vi mindre kolhydrater – Tränar vi så äter vi mer kolhydrater
Musklernas kolhydratfyllnad & blodsocker
Kolhydratfyllnad & glukosupptag från blodet
Fyllda muskulära glykogenförråd innebär att muskelns glukosupptag från blod är lägre → mindre risk för känningar !
Insulinkänslighet & kolhydratfyllnad
Blodsocker
Insulinkänslighet
Hög
”Insulinkänsligheten” förhöjd till dess vi återställt kroppens kolhydratförråd
Tömda kolhydratförråd
→ Högre flöde av socker från blodet till muskeln
Glykogen
Träning
”Normal”
(Kolhydratfyllnad)
Måndag
Tisdag
Onsdag
Torsdag
→ Högre ”insulinkänslighet”
Vi fyller sakta på kroppens kolhydratförråd
Tömda muskulära glykogenförråd innebär att muskelns glukosupptag från blod blir högre → ökad risk för känningar !
Insulinkänslighet & kolhydratfyllnad
Hög
Insulinkänslighet
”Insulinkänsligheten” återställs snabbt efter träning
Kolhydratfyllnad
Låg
(lever, muskler)
Blodsockrets transport in i muskelcellen
Via Insulin
Via fysisk aktivitet
Energistatus
(hormonellt)
(Intracellulära mekanismer)
(Intracellulära mekanismer)
Energistatus
Kontraktion
Muskelcell
Muskelcell
Muskelcell
Träning
”Normal”
(Kolhydratfyllnad)
Måndag
Tisdag
Onsdag
Torsdag
Insulin
Vi fyller upp förråden snabbt efter träning
Låg
Kolhydratfyllnad
(lever, muskler)
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
Blodkärl
Blodsocker
Insulin
Under fysisk aktivitet
Låg ”Energistatus” Ökar muskelcellens upptag av socker från blodet
Ökar muskelcellens
upptag av socker från blodet
(kolhydratförråd)
Ökar muskelns upptag av socker från blodet
6
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Att ta ”rätt” dos basinsulin till natten
Blodsocker under ett långlopp
Längdåkning – Tävling – 75 km
Basinsulin
Låg ”energistatus” (kolhydratförråd)
1.
Lever
Glykogen
Låg ”energistatus” i cellen ökar troligtvis mängden GLUT‐4 ytterligare
Insulin placerar en viss mängd GLUT‐4 på muskelns cellmembran
Muskelcell
Blodkärl
Måltid ca 3 tim innan tävling
2.
Reducera insulindos 30‐50 %
3.
Fyll på med ca 40 g kolhydrater/tim
4.
Mot slutet är troligtvis 40‐70 g mer lämpligt intag 1 dl russin = 42 g kolhydrater
5 mmol/l 0,9 g/l
Muskelns glukosupptag
Basinsulin → ökar muskelns glukosupptag från blodet !
Muskelns ”energistatus” → ökar muskelns glukosupptag från blodet ! Fyll på dina kolhydratförråd efter träning !
 Typ 1 diabetiker sänkte i genomsnitt insulindos med 35 %
 De intog i snitt 36 g kolhydrater/tim (ca 270 g totalt)
 De skulle dock ökat kolhydratintaget efter några timmars skidåkning ! Nutrition in Sports, The Diabetic Athlete, Jörgen Jensen, Brendon Leighton, 2000
Kroppens kolhydratfyllnad & insulindoser
Kroppens kolhydratfyllnad (lever och muskulatur) påverkar blodsockersvar och insulindos vid måltid!
Dag 1
Känningar och kolhydrater
Stillasittande person Aktiv person ‐ Efter träning
Dag 1
Blodsocker
4 tim promenad
09.00‐13.00
15
10
Blodsockersvar & Måltidsinsulin
5
4
Frukost
80 g kolhydrater
9 E insulin
1 E insulin → Frukost
10 g
Kolhydrater
2,20 tim promenad
15.00‐
17.20
Lunch 20‐25 g
kolhydrater
Middag
25 g
kolhydrater
Lunch
110 g kolhydrater
6 E insulin
Frukost
Fyllda
Glykogenförråd Muskel
Middag
140 g kolhydrater
6 E insulin
Lunch
Tömda
Glykogenförråd Muskel
Middag
Tömda
Glykogenförråd Muskel
Hur mycket kolhydrater behöver man inta vid en känning ?
‐Hur är kroppens kolhydratfyllnad ?
Kost och träning vid diabetes
• Fysisk aktivitet
‐ Vinster och utmaningar vid diabetes
‐ Hormonell reglering vid diabetes
• Fysiologi
‐ Reglering av blodsocker
‐ Samverkan mellan lever och muskulatur
• Insulin
‐ Vid fysisk aktivitet
‐ Vägledning vid behandling med penna och pump
‐ Teknologi för analys och coachning
Hög kolhydratfyllnad →
Cirka 5-6
mmol/l
‐ Vid fysisk aktivitet
‐ Kolhydratförbrukning under träning/intag efter träning
Låg kolhydratfyllnad →
Cirka 7-9
mmol/l
• Kolhydrater
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
Cirka 5-8 mmol/l
… men din kolhydratfyllnad (lever & muskler) avgör!
7
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Lämpligt intag av kolhydrater under träning
Obs! Kolhydratintag/timme – gärna mer frekvent intag
Intensitet
1 tim
Lätt
ansträngande
Ansträngande
Mycket
ansträngande
10-20 g
20-40 g
40-60 g
½ - 1 banan
¼ - ½ dl russin
1-2 dl söt saft
1-2 bananer
½ - 1 dl russin
2-4 dl saft
2-3 bananer
½ - 1 ½ dl russin
4-6 dl söt saft
10-15 g
15-30 g
30-40 g
½ banan
¼ dl russin
1-1,5 dl söt saft
1-1 ½ banan
½ - ¾ dl russin
1,5-3 dl söt saft
1½-2 bananer
¾ - 1 dl russin
3-4 dl saft
Vuxen
Barn/ Ungdom
40-50 kg
2 tim
Tränar du när vid ”insulin‐peaken”
3 tim
Aktivitet
Aktivitet
1‐1,5 g/kg/tim
0,3‐0,9 g/kg/tim
Exempel
Exempel
70 kg
70 kg
70‐105 g/tim
21‐63 g/tim
Fyll på med mer kolhydrater under träningenn
Pediatric Diabetes 2008: 9: 65–77
Före måltid
2 tim efter måltid
Före måltid
Åtgärd
Högt
Högt
7-8
6
Målvärde
Målvärde
4
4
Lågt
Före måltid
Korrektionsdos
100-regeln
Målvärde
Dos i förhållande
till kolhydrater
500-regeln
Lågt
Dextrosol
1 tabl/10 kg,
max 3 - 4
4
Lågt
Åtgärd
2 tim efter måltid
Måltidsdosen kan bestå av en del
korrektion och en del dos/kolhydrater
Högt
Korrektionsdos
Målvärde
Dos i förhållande
till kolhydrater
500-regeln
Lågt
Dextrosol
1 tabl/10 kg,
max 3 - 4
100-regeln
Högt
8
6
6
4
Högt
6
5
Målvärde
Ge en korrektionsdos
för att hamna på 5 - 6
100-regeln
4
Om hypoglykemi uppstår vid eller
direkt efter aktivitet – öka intag x 2-3
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
8
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
100-regeln
Korrigeringskvot: Hur många mmol/L som 1 E insulin sänker
500-regeln
Kolhydratkvot: Hur många gram kolhydrater som 1E
Insulin tar hand om
100/Totala dygnsmängden insulin = Korrigeringskvot
500/Totala dygnsmängden insulin = Kolhydratkvot
Ex. Total daglig dos är 50 E (allt insulin ett dygn)
Ex. Total daglig dos är 50 E (allt insulin ett dygn)
100/50 = 2
1 E insulin sänker ca 2 mmol/L
500/50 = 10
Anpassning måste dock göras i förhållande till olika
insulinkänslighet under ett dygn
1 E insulin tar hand om 10 g kolhydrater
Anpassning måste dock, likt för 100-regeln, göras i
förhållande till olika insulinkänslighet under ett dygn
Hypoglykemi
Hypoglykemi
Om glykogenförråden är fyllda i lever och muskel finns det en reserv som kroppen frigör genom en hormonell motreaktion. Med fyllda förråd gäller en mängd Dextrosol för att häva hypoglykemin.
Denna motreglering startar vid värden mellan 3,5 – 3,9 mmol/L hos den som är frisk eller nyligen fått diabetes. Vid tomma förråd behövs mer Dextrosol eftersom musklerna redan har ett stegrat sockerupptag och hämtar sitt socker i blodet Senare efter diabetesdebuten startar motregleringen vid cirka 3,2 mmol/L.
Copyright Peter Adolfsson 2011
Modell för pen användare
Modell för pen användare
mg/dL
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
72-144
90-144
>72
72-144
9
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Copyright Peter Adolfsson 2011
Modell för pen användare
Modell för pumpanvändare
No need
of extra protein
½ banana
1 apple
1 pear
15 raisins
Pump på
mg/dL
72-144
90-144
Pump av
>72
72-144
mg/dL
Glukosmätning - SMBG
• Ett extra mätvärde per dag är associerat
till ett lägre HbA1c
72-144
90-144
>72
72-144
CGM retrospektivt
• CGMS®
System Gold
• iPro™2
Haller MJ, Stalvey MS, Silverstein JH. Predictors of control of diabetes:
monitoring may be the key. J Pediatr. 2004; 144:660-1.
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
• SevenPlus
10
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Glukos kontroll vid fysisk aktivitet
Detektion av hypoglykemi och
hyperglykemi
Event
Day
Camp
CGMS
p
BG
CGMS
p
2.4
3.0
ns
0.6
0.9
ns
Floorball + Crosscountry skiing
1.6
3.3
<0.005
0.2
0.8
<0.005
Golf
1.8
2.7
<0.05
0.6
0.8
Soccer
Hyperglycaemia
(≥10 mmol/L)
All camps
aggregated
Hypoglycaemia
(≤3.9 mmol/L)
Night
BG
1.9 ± 1.8 3.0 ± 2.3
<0.005
0.5 ± 0.7 0.8 ± 0.9
ns
<0.005
Soccer
1.3
1.9
<0.05
0.4
0.8
<0.05
Floorball + Crosscountry skiing
1.2
2.5
<0.005
0.1 ± 0.3
1.1
<0.005
1.5
2.7
<0.005
0.3 ± 0.5
0.9
<0.005
<0.005
0.2 ± 0.5 0.9 ± 1.4
Golf
All camps
aggregated
1.3 ± 1.4 2.4 ± 2.2
<0.005
Den genomsnittliga tid CGM påvisade en ”händelse” per dygn var:
* Hypoglykemi (≤ 3,9 mmol/L): 1,7 tim * Hyperglykemi ( ≥ 10 mmol/L):3,8 tim
CGM Real-time
Skillnader – plats för mätning
10 mmol/L (180 mg/dL)
Lag time
4 mmol/L (72 mg/dL)
Skillnad mellan blodglukos och
interstitiellt glukos
Skillnader – plats för mätning
Blood glucose
Lägre glukos-nivå i
interstitiell vätska
Interstitial glucose / CGM
Skillnader mellan olika mätare!
10 mmol/L (180 mg/dL)
Användande av prediktions‐larm ihop
med LGS – högre nivå
än tänkt nivå på PG…
4 mmol/L (72 mg/dL)
Blood glucose
ASPIRE DREAM MPC
3,9 mmol/L (70 mg/dL)
4,2
(75)
5,0
(90 )
Interstitial glucose / CGM
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
11
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Idrottsläger - Selma Spa
Idrottsläger - Selma Spa
• 1:a lägret av 8 planerade har genomförts
1:a idrottslägret för vuxna med typ 1 diabetes
• Kommande läger under 2013:
10‐13 jan
2‐5 maj
22‐25/8
24‐27/10
Målsättning om att utveckla idrottandet
Utbildning, coachning, användande av Borgskalan, pulsklockor, och kontinuerlig glukosmätning • www.selmaspa.se
Inställning CGM (B) - Idrottsläger
Inställning CGM (B) - Idrottsläger
HÖG NIVÅ 10 mmol/L
HÖG NIVÅ 10 mmol/L
LÅG NIVÅ 4,5 mmol/L
LÅG NIVÅ 4,5 mmol/L
HYPOGLYKEMI
HYPOGLYKEMI
Blood glucose
PREDICTIVE 15 MIN
Blood glucose
Interstitial glucose / CGM
LOW GLUCOSE SUSPENSION 4,0 mmol/L
Interstitial glucose / CGM
Inställning CGM (B) - Idrottsläger
HÖG NIVÅ 10 mmol/L
Bredare kommunikationsportaler!
• CareLink Professional,
CareLink Personal
LÅG NIVÅ 4,5 mmol/L
HYPOGLYKEMI
PREDICTIVE 15 MIN
Blood glucose
LOW GLUCOSE SUSPENSION 4,0 mmol/L
Interstitial glucose / CGM
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
• Diasend Clinik,
Diasend Home,
Diasend Soft,
Diasend Personal
12
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Jämför åtgärd och effekt
Temporär basal = röd!
Adderande av CGM
Extended/multiwave bolus = grå!
Genomförs korrektioner på ett bra sätt?
Behöver vi diskutera/uppdatera 100-regeln?
Analys – behov av justering?
Än så länge kan man bara se de doser som givits med pump!
Analys – behov av justering?
Mean blood glucose value = 5.6 mmol/L (101 mg/dL) and SD 1.9
Anlysera hemma!!
Mean blood glucose value = 5.6 mmol/L (101 mg/dL) and SD 1.9
Kost och träning vid diabetes
Lätt att göra!
• Fysisk aktivitet
‐ Vinster och utmaningar vid diabetes
‐ Hormonell reglering vid diabetes
Individen lär sig hur vi gör på
mottagningen och gör sedan
detta själv
• Fysiologi
‐ Reglering av blodsocker
‐ Samverkan mellan lever och muskulatur
• Insulin
‐ Vid fysisk aktivitet
‐ Vägledning vid behandling med penna och pump
‐ Teknologi för analys och coachning
• Kolhydrater
‐ Vid fysisk aktivitet
‐ Kolhydratförbrukning under träning/intag efter träning
En snabb analys en gång per
vecka under 5-10 min gör att
doser och kvoter kan uppdateras
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
13
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Kolhydrater
Blodsockersvar
Under vila använder muskulaturen huvudsakligen fett som bränsle
Våra energikällor
Vid olika intensitet
Kolhydratrikt
Höjer blodsockret långsamt
Kolhydratfattigt
Procent energi från fett & kolhydrater
”Lätt‐
”Något‐
Ansträngande” Ansträngande”
Höjer blodsockret snabbt
”Ansträng‐
ande”
Fett
Viktigt att fylla på med kolhydrater Kolhydrater
under och efter aktivitet
Fett
30 %
Kolhydrater
Kolhydratförbrukning under träning vid olika intensiteter
Kolhydratbehov efter träning
Borg skala
6 Ingen ansträngning alls
7 Extremt lätt
8
9 Mycket lätt
10
11 Lätt ansträngande
12
13 Något ansträngande
14
15 Ansträngande
16
17 Mycket ansträngande 18
19 Extremt ansträngande
20 Maximal ansträngning
Intensitet
Fyll på med ”rätt” mängd kolhydrater
Borgskalan
60
70
80
90 100
110 (65 %)
120
130 140 (75%)
150 160 (85 %)
170 180 (92 %)
190 200 (100 %)
100 %
70 %
Inta ”rätt” mängd kolhydrater efter träningen !
Puls
Vid maximalt arbete används enbart kolhydrater som bränsle
(Ex 70 kg ‐1 tim träning)
Förbrukningen av kolhydrater avgör hur mycket du bör fylla med
Kolhydratförbrukning under träning per timme
Lätt Ansträngande
Något Ansträngande
Ansträngande
Mycket Ansträngande
0,5 g/kg
1 g/kg
1,5 g/kg
> 2 g/kg
42 g Kolhydrater (0,5 g x kg)
Exempel: 1 tim – 60 kg
63 g Kolhydrater ( 1 g x kg)
84 g Kolhydrater (1,5 g x kg)
30 g
60 g
90 g
120 g
105 g Kolhydrater (> 2 g x kg)
Intag av kolhydrater efter träning
Ca 1‐1,5 g kolhydrater/kg kroppsvikt
Substrate metabolism during different exercise intensities in endurance‐trained women. J.A Romijn et al. J Appl Physiol, 2000
Jämförelse kolhydrater
”Vanlig” måltid samt måltid efter träning
”vanlig” måltid
Vad är den primära orsaken till hypoglykemier och svängighet efter träning?
Måltid efter träning
110 g kolhydrater
50 g kolhydrater
30
15
30
15
10
För lågt intag av kolhydrater efter träning
10
25
25
Totalt intag/dag
Vilodag: ca 200‐250 g
2 dl fil = 10 g
1 dl müsli = 25 g
1 smörgås = 15
Totalt = 50 g
För mycket insulin
‐ Till natten
‐ Till måltid Träningsdag: öka med ca 50 – 150g 2 dl fil = 10 g
1 dl müsli = 25 g
1 smörgås = 15
Summa = 50 g
+
1 banan (135 g) = 30 g
3 dl juice = 30 g
Summa = 60 g
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
14
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Vårt kolhydratförråd i kroppen
Vårt kolhydratförråd i kroppen
Balansen mellan intag och förbrukning ⇾ per dag
Intag av kolhydrater
Frukost:
Mellanmål:
Lunch:
Middag:
Kvällsmål:
Balansen mellan intag och förbrukning ⇾ Kvällsträning
Förbrukning av kolhydrater
Under kvällsträning
Förbrukning av kolhydrater
50 g
15 g
70 g
70 g
40 g
En ”vanlig” dag:
Måltid efter träning
”Ansträngande intensitet”
250 g
(utan träning)
Te:
2 smörgåsar:
70 kg x 1,5 = 105 g kolhydrater
Träning 1 tim:
0 g
30 g
100 g
(” ansträngande”)
Förbrukning = 105 g
Totalt intag = 30 g
Förbrukning = 350 g
Totalt intag = 245 g
Att gå till sängs med ”tillräckligt” kolhydratförråd
När du endast har en måltid att fylla på ditt kolhydratförråd efter träning: → Mycket viktigt att du intar ”rätt” mängd kolhydrater
Att fylla på med kolhydrater efter träning
Att fylla på med kolhydrater efter träning
Tömda muskler ”snor” en stor del av måltidens kolhydrater
Fyllda muskler ”snor” inte en stor del av måltidens kolhydrater
90‐100 g
90‐100 g
400 g
400 g
Blodcirkulation
Blodcirkulation
Glykogen
Glykogen
(Kolhydrater)
(Kolhydrater)
100 g
100 g
Lever
Lever
Största andelen av kolhydraterna → fyller på muskulaturen
Största andelen av kolhydraterna → fyller på levern
Levern kommer inte att fyllas upp tillräckligt efter endast en måltid !
Levern fylls upp på ett bra sätt !
Blodsockersvar
Kolhydratintag efter träning
Lika måltid intas → fyllda eller tömda glykogenförråd
Mängden kolhydrater vid olika måltider
Träning
Högre mängder kolhydrater
Lägre mängder kolhydrater
Mängd Mat
(kolhydrater)
Mängd Mat
(kolhydrater)
Mängd Mat
(kolhydrater)
Mängd Mat
(kolhydrater)
Tömda
Glykogenförråd
‐Lever
‐Muskulatur
Större mängder kolhydrater
Lägre mängder kolhydrater
(Tömda kolhydratförråd)
Fyllda glykogenförråd
Tim
0 1
Tömda glykogenförråd
2 3
4
0 1
Mellanmål kan behöva intas nära måltid
2 3
Tid efter måltid
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
4
Mängd Mat
(kolhydrater)
(Mer fyllda kolhydratförråd)
Mängd Mat
(kolhydrater)
Mängd Mat
(kolhydrater)
Mängd Mat
(kolhydrater)
Ät något mer de första måltiderna efter träningen !
Det behövs ofta 2‐3 måltider för fylla på kolhydratförråden tillräckligt igen
15
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Att bedöma kroppens kolhydratförråd
Att bedöma kroppens kolhydratförråd
Exempel: kroppsvikt 60 kg
Exempel: Kroppsvikt 60 kg
Kolhydrater totalt = 275 g Kolhydrater totalt = 225 g Hur är kolhydratfyllnaden
‐ Lever
‐ Muskulatur
Hur är kolhydratfyllnaden
‐ Lever
‐ Muskulatur
Kolhydrater totalt = 210 g För lite kolhydrater efter träning !
Kolhydrater totalt = 115 g Kolhydrater totalt = 115 g 50 g
50 g
Kolhydrater totalt = 175 g Lägg den större måltiden efter träningen!
50 g
70 g
Träning igår?
50 g
Träning
1 tim
50 g
”Ansträngande”
15 g
”Ansträngande”
25 g
15 g
Ca 60‐90 g
Kolhydrat
Förbrukning
Ca 60‐90 g
Bra rutiner – kolhydrater & träning
1. Ät en bra frukost 90‐100 g
19‐20.00
Kolhydrat
Förbrukning
25 g
Träning
1 tim
50 g
19‐20.00
15 g
35 g
Träning igår?
Rätt dos basinsulin till natten Kroppens kolhydratförråd och basinsulin
→ Fylla på levern med kolhydrater
2 . Fyll på med kolhydrater under träningen
→ Något direkt före passet (vid kortaret pass ≤ 1 tim)
Kroppens kolhydratförråd
Basinsulin
Och/eller ”Högre fyllnad”
”Högre insulindos”
→ Kontinuerligt under passet (vid längre pass)
2 . Fyll på med kolhydrater efter träningen ‐ med ”rätt” mängd
Exempel 70 kg x 1,5 g = 105 g kolhydrater har förbrukats
”Normal fyllnad”
→ Vid träning på e ermiddag:
→ Något direkt efter träningen t ex banan → ca 20‐40 g
→ Öka kolhydra nnehåll i middagen med → ca 30‐50 g
→ Öka kolhydra nnehåll i kvällsmål med → ca 15‐30 g
→ Vid träning mi kvällen:
→Något direkt efter träningen t ex en banan →ca 20‐40 g
→ Kvällsmål bör i det närmaste ge den mängd kolhydrater som du förbrukat under träningen →ca 50‐70 g
Kolhydratförråd
Rätt dos basinsulin till natten ?
”Lägre fyllnad”
Målet är att gå till sängs med samma kolhydratfyllnad oavsett det är ”vilodag” eller träningsdag !
Att välja rätt insulindos till måltid och natt
Vad bör vi tänka på vid val av insulindos ?
Insulin
Balansen mellan kolhydratförråd och insulin
Försök att lära dig att bedöma kroppens kolhydratfyllnad !
”vanlig dos”
”Lägre insulindos”
(glykogen i lever och muskulatur)
Patienfall
Hockeyspelare med hypoglykemier & svängigt blodsocker
Ålder: 16 år
Vikt:
65 kg
Idrott: Ishockey
Träningsfrekvens: 3‐4 träningar per vecka (inkl matcher)
Träningstid: kl 20.00‐22.00
→1,5‐2 tim
Intensitet:
”Ansträngande” till mycket ”ansträngande”
 Genom att öka upp kolhydratintaget med ca 130 g per dag fick kroppen ”tillräcklig” Blodsocker under träning: Låg för högt under träning
kolhydratfyllnad för att kunna hålla blodsockret på en lämplig nivå !
Fyllde inte på med kolhydrater under träning (hög)  Mamman ringde 1,5 veckor senare och talade om att blodsockret nu blivit mycket Blodsocker allmänt: Ofta hypoglykemier – svängigt blodsocker
stabilare och att de även fick minska på insulindoserna till måltid och natt !
Insulin:
Försökt ofta ”trycka” ned blodsockret med insulin
Måltidsinsulin
1. Innehåll av kolhydrater i måltid
2. Innehåll av kolhydrater i kroppen (glykogen ) (insulinkänslighet)
Basinsulin (Natt)
1. Innehåll av kolhydrater i kroppen (glykogen ) (insulinkänslighet)
→ ökad insulinkänslighet (undvek stresspåslag)
Kolhydratbehov/förbrukning:
‐Totalt kolhydratintag per dag = ca 270 g
→ digare gjorde kroppen allt för a
”överleva” → ”hålla kvar sockret i blodet”
(per dag)
‐Kolhydratbehov = ca 430 g (300 g + träning ca 130 g)
‐Underskott
= ca ‐160 g Den primära orsaken till hypoglykemier var i detta fall ‐2 tim ishockey = ca 130 g ‐ kolhydratintag efter träning = ca 40 g
ett för lågt intag av kolhydrater efter träning !
Kolhydratförbrukning träning:
‐ Differens = ca ‐ 90 g Åtgärd/Rådgivning:
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
‐Inta 100 g kolhydrater efter träningen ‐Öka upp frukosten dagen efter med ca 30‐40 g kolhydrater
‐Sluta att trycka ned blodsockret med ”för mycket” insulin hela tiden
16
Diabetes och Träning
2012‐11‐21
Vårt blodsocker
Frukostrelaterat
Kolhydrater
1 skiva bröd
1 skiva hårt bröd
1 dl müsli
1 dl Cornflakes
1 dl havregryn
1 msk sylt
1 dl mjölk
1 dl juice
1 frukt
1 banan
10‐15 g
10 g
25 g
10 g
20 g
5 g
5 g
10 g
10‐15 g
20 g
”Toppen på ett isberg”
4 gram
Lunch & Middag
Kolhydrater
1 potatis
1 dl potatismos
1 dl pommes frites
1 dl ris (kokt)
1 dl pasta (kokt)
15 g
15 g
15 g
20 g
20 g
1 dl majs
1 st morot
1 st tomat
13 g
6 g
3 g
Du bör veta ungefär:
‐ Hur mycket kolhydrater du förbrukar under ditt träningspass !
‐ Hur mycket du bör äta efter träningen för att klara natten bra !
Det är en fördel att kunna bedöma mängden kolhydrater !
Blodsocker = 4 gram
Lever = 100 gram
Muskulatur = 400 gram
Kolhydratförråd = 500 g
Blodsockret är till stor del en återspegling
av vårt kolhydratförråd
Tack!
Peter Adolfsson och Stig Mattsson ‐SFD, Stockholm, nov 2012
17