Välkomna!
• Skillnad hygienläkare och
infektionsläkare?
• Skillnad hygienläkare och
smittskyddsläkare?
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
Hur skall sjukvård bedrivas?
Hippokratiska eden
”Aldrig skada
om möjligt bota
ofta lindra
alltid trösta”
Hippokrates 470-360 f Kr
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
Skulle ni rangordna så här?
1. aldrig skada
2. om möjligt bota
3. ofta lindra
4. alltid trösta
Hippokrates 470-360 f Kr
Vårdskador
• 63 akutsjukhus
• 10 000 vårdtillfällen
granskats
• våren 2013
SKL rapport 2013
Vårdskador
Infektioner pga vården
= 35 % av alla patientskador
= 750 000 extra vårddagar/år
= 6.5 miljarder kronor
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
Kostnadsberäkning
• 1,3 miljoner extra vårddagar
• 11,5 miljarder kronor
• VRI: 4 miljarder kronor
SKL rapport 2013
Europa
Infektioner pga vård
• 4 miljoner drabbas
• 37 000 EU dör
• kostar 7 miljarder Euro
Källa: ECDC
Annual Epidemiological Report 2008
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
Sverige
Infektioner till följd av vård och behandling
• 10 % av patienter inom akutsjukvården
• Lidande – 1 500 pat/år avlider
• Kostnad - ca 4 miljarder /år
Förlängda vårdtider, dyra behandlingar
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
2013
Källa SKL
Riskabel plats
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
Akademiska sjukhuset 2013
22,5%
30,3%
Källa SKL
22,5%
24,7%
1 Postoperativ infektion
2 Övriga ingreppsrelaterade infektioner
3 Läkemedelsrelaterad infektion
4 Övriga vårdrelaterade infektioner
• Vilka infektioner?
Vårdrelaterade infektioner
Urinvägsinfektion
Postoperativ infektion
Ventilator associaerad pneumoni
CVK-sepsis
Epidemier
Akademiska sjukhuset 2013
22,8
21,5
21,5
tip
ul
M
er
or
kt
fa
n
la
io
at
el
nt
ve
k
is
an
ek
M
a
ik
p
su
un
pp
D
re
A
K
ng
i
kt
is
n
rg
io
iru
es
pr
K
m
D
A
Im
K
VK
t
io
ib
nt
C
A
Källa:SKL
31,6
34,5
15,4
11,1
3,4
35
30
25
20
15
10
5
0
Orsak?
• Vad beror infektionerna på?
• Oundviklig komplikation?
• Går de att förebygga?
1918 – Spanska sjukan på Västmanlands
regemente
Foto: Ernst Blom
Fallet
• Hur vet man när man har ökad förekomst
av infektioner efter kirurgi?
• Ansvaret?
• Utredning?
Exempel Akademiska
• Protesoperationer 2008-2009
• Thoraxoperationer 2009-2010
Postoperativa infektioner långt över
riskgenomsnittet
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
Definition
Ytlig och djup infektion (CDC, WHO)
•
Mangram et al. I C H E 1999
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
Uppkomst SSI
antal bakterier
x sjukdomsförmåga
________________________________
patientens motståndskraft
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
Burke, JF Ann Surg 1963
Cruse, P 1992
Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999
Fry, D Medscape Surgery 2003
Patientbundna riskfaktorer
- kan de förebyggas?
- kan infektioner förutsägas?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hög ålder
Diabetes, blodglukos
Hypertoni
Perifer kärlsjukdom
Tidigare hjärtinfarkt
Rökning / KOL
Fetma BMI > 30
Stereoider
Njursvikt
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
Fowler, VG. Circulation. 2005;112 [suppl I]:I-358–I-365
Kohli, M. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:17-25
Baskett RJF et al. Ann Thorac Surg 1999;67:462–5
Kouchoukos NT et al. Ann Thorac Surg 1990;49:210–9.
The Parisian Mediastinitis Study Group.
J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1200–7.
Hussey, LC Heart Lung 1998;27:326-36
Milano CA et al. Circulation 1995;92:2245–51
He GW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:196 –202
Semper O et al. Ann Chir 1991;45,9:770–3.
Grossi EA et al. Ann Thorac Surg 1985;40:214–23.
Nagachinta T et al. J Infect Dis 1987;156:967–73.
Uppkomst
antal bakterier x sjukdomsförmåga
____________________________
patientens motståndskraft
Burke, JF Ann Surg 1963
Cruse, P 1992
Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999
Fry, D Medscape Surgery 2003
Vilka bakterier?
•
•
•
•
Stafylokocker
Enterokocker
Pseudomonas aeruginosa
Tarmbakterier
Birgitta Lytsy hygienöverläkare i Uppsala län
[email protected]
Postoperativa sårinfektioner
• Ju fler bakterier i såret desto större
risk för infektion
• Varifrån kommer bakterierna?
Studerat av Ayliffe, Bethune, Blowers, Collins,
Hambraeus, Hare, Hill, Howell, May, Noble,
Parker , Solberg, Tammelin, Woodhead
Profylax
• I slutet av operationen finns alltid
bakterier i såret Burke, JF Ann Surgery 1963; 158: 898-904
• Syfte: att förhindra att bakterier som
redan kontaminerat såret får fäste
• Princip: rätt tidpunkt
tilläcklig dos
rätt preparat
Tillräcklig koncentration i vävnaden när kontaminationen sker,
under hela operationen
Burke, JF, 1961 Stone HH, 1976 Classen DC 1992 Wong-beringer A, 1995, Gyssens, IC 1999 Zelenitsky, SA 2002
Optimal tid för
antibiotika
30 - 60 minuter före
op.start
Infektionsfrekvens ( %)
Tid jämfört med hudsnitt
Van Kasteren, MEE et al. Clinical Infectious Diseases 2007;44:291-297
Varifrån kommer bakterierna?
• Hur kommer bakterier in i såret?
• Tre vägar in, vilka?
Preoperativ tvätt
• Avdöda patientens hudbakterier minskar
risken för att de tar sig ner i såret
• Bakterier finns alltid kvar trots tvätt
Bröte, L. et al. Acta Chir Scand 1976; 99-106
Garibaldi, Ra Infect control Hospital Epidemiology 1988; 9:109-113
Widmer, A. Manual of Clinical Microbiology 2007
Preoperativ hand
tvätt
förhindrar
kontaktsmitta
från
operationsteamet
Dscn3143.jpg
Personalens munflora
• Munskydd
• Skyddar mot stänk utifrån
SS-EN-14683
• Skyddar mot droppsmitta
av svalgets flora
vid operation och
uppdukning
•
Använd munskydd på op.sal
•
•
•
•
•
på sterilklädd personal vid alla operationer
på alla i salen vid infektionskänslig kirurgi
på alla i salen vid risk för stänk med blodsmitta
på den som är förkyld och måste vara på salen
kasta använt munskydd
Personalens hårbotten och hår
• Mössan skyddar mot kontaktsmitta
genom att förhindra att hår
faller ner i året
• Spridning av stora hudflagor
från håret minskas med
Duschmössa
Hjälm
92%
97-98%
25
Mössa och munskydd7000
6253
22
6000
20
5000
15
4000
sår cfu/m2/h
10
3000
luft cfu/m3
8
5
4
128
69
2000
1000
0
0
inget
hjälm m utsug hjälm+munskydd
Friberg B et al
Handtvätt:
• Hindra att bakterier från händer hamnar i
såret
• Flytande tvål och vatten avlägsnar synlig
smuts
• Alkoholbaserad handsprit 3 min
• Inga lösnaglar, klockor,
ringar, rena kortklippta naglar
Kumar, S et al J Hosp Inf, vol 74 Feb 2010
Handsken under hjärtkirurgi
Partecke, LI et al.
Infection Control Hosp Epidemiol 2009;30:409-414
Vä
Hö
Handsken under hjärtkirurgi
• Tysk prospektiv studie 2005 – 2006 9 månader
• 171/898 (19 %) handskpar Watertight test hade oupptäckt
microperforation
Partecke, L et al. Infection Control Hosp Epidemiol 2009;30:409-414
Spridning från huden
Varje människa på salen avger
10 000 bakterier/min då hon går
Hudfragment bär bakterier
sedimenterar ner
i såret
30
på ytor
på intrument
i vätskor
Noble, WC et al 1963 J Hyg Camb
2
Bakterier från luften
Kommer från från personerna i
operationssalen
Huden avger fragment som bär
bakterier
• Antal personer i opsalen
• Rörelser
Ayliffe, GA Health Estate Journal 1994
mfl, m fl
Sedimentationsplattor
Luftmätning med Sartorius
Charnleyboxen
Blockera inte ventilationen!
Blockera inte ventilationen !
100 år sedan
Nya operationskläder
Svensk standard SS 876 00 05
Modellen på
arbetsdräkten?
Spelar ingen roll så länge materialet är
otätt
Med tätt material
• ska halsen täckas
• blusen vara nedstoppad
• ärmar och ben ha muddar
= specialarbetsdräkt
Nedstoppad blus
• Studie av bakterietal med konventionell
ultraren ventilation
• jfrt bomullskläder (blus och skjorta) med
overall
• Täta material och vanlig bomull
• Overall behövs för att få ner talen till ett
minimum
Bergman BR, Hoborn et al. J Scand J Infect Dis 1985; 17 (4) 421-426
Kläder på opsal
hudflaga
VARP
bakterie
• rock
vätsketät för att minska
kontaktsmitta
• arbetsdräkt
gjord av tätt material
för att kontrollera
luftsmitta
Specialarbetsdräkt
eller vanlig ? Ulrika Ransjö Samariterhemmet
cfu/m3
350
anesthesio
l ogist
w ith scrub
suit
300
300
250
200 200
200
150 140
150
193,333333
scrub suit
170
clean air suit
100
4
16,5
12
ea
n
4
34
m
4
5
7
3
1
0
2
38
6
50
Scrub suit =
domestik
50/50
clean air suit
=cambric
Ytterligare
barriär
vätsketät
oprock
Samanfattning
•
patientflora
– hud och hår
– luftvägar och mag-tarmkanal
– infektioner
• operationslagets hudflora
– kläder
– händer
– hud och hår
– infektioner
• miljöfloran
– instrument
– ytor
– luft
Tänkbara åtgärder
• Preoperativt preoperativ tvätt, antibiotikaprofylax,
• Under operation ventilationen, personalens
klädsel, operationsrock, munskydd, hårskydd, antal
personer/spring i operationssalen, osterila instrument
• Postoperativt förband, rengörning av sal efter
patient
VRISS projekt C-op
proteskirurgi 2009
50
VRISS
45
40
35
30
25
Serie1
20
15
10
5
0
Nov 2007
Nov 2007
Nov 20073
Feb 2009
Dec 2009
CFU per kubikmeter luft på sal 13
• Skillnad hygienläkare och
infektionsläkare?
• Skillnad hygienläkare och
smittskyddsläkare?
Ansvaret?
•
•
•
•
•
•
Vårdhygien?
Kirurgen?
Verksamhetschefen?
Sjukhusets?
Landstinget?
Politikerna?
Minimum
• Mät dina infektioner som uppkommer
som konsekvens av vården
• Vidta evidensbaserade förebyggande
åtgärder
Vad säger lagen?
Kvalitetsmålen ska kontinuerligt följas upp och
utvärderas
• Ledningssystemet för systematiskt
kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
• Den nya patientsäkerhetslagen SFS
2010:659
Hur mäta kvalitet?
