Svensk förening för palliativ medicin

Svensk förening för palliativ medicin
0
Riktlinjer för handläggning av
symptomgivande ascites i
tumörsammanhang
Jerry Dahlberg (1)
Svensk förening Palliativ Medicin (1).
Malignant ascites occurs in association with a variety of neoplasms.
Symptomatic ascites presents
significant problems for which there are no clear management guidelines.
Descriptive studies of
clinicians´ practice show variations in choice of strategy. This creates
inconsistent ways of referral patterns, use of diagnostic
imaging and when it comes to treatment; the use of diuretics, use of safety
measures during
paracentesis – use of IV fluid substitution, inpatient or day case, avoidance
of treatment in home
settings. The major part of patients are invoked to paracentesis but scarcely
use of indwelling
catheters or shunt technique is noted.
ställdes den öppna frågan: "Vad är det absolut största problemet för dig?"
4 stycken fyllde i formuläret på sitt 1-2 vårddygn, medan resten fyllde i det
på 4-19 vårddygnet. Illamående och smärta skattades med relativt låga
värden (2,9 resp 2,1) medan de andra symtomen skattades värden på 4,1 - 7
på ESAS-skalan. Kvinnorna skattade med högre värden än männen på 7 av
9 symtom. Endast välbefinnande skattades högre av männen och aptit
skattades lika. patienter med lungcancer (6 stycken) skattade smärta och
illamående med högre värden än de övriga (KOL och
lungfibros).Sammanlagt visar det sig att patienterna skattar symtomen med
värden över 4 mha ESAS i 7 av 9 symtom.
Någon signifikansberäkning är inte möjlig med tanke på det ringa antalet
studiedeltagare. Vi ser dock att palliativa patienter, inlagda på vanlig
vårdavdelning skattar symtom med relativt höga värden. Huruvida detta
uppmärksammas och patienterna erbjuds hjälp, framgår inte av denna
studie. Man kan dock se att symtomskattningarna hos de patienter, som
fyller i ESAS lite senare under vårdförloppet, skattar med något lägre
värden. Det kanske betyder att de har fått behandling/hjälp för/med sina
symtom. När vi ser på svaren på den öppna frågan, visar det sig att
patienternas största problem ligger på det existentiella, sociala och
psykologiska planet. Vi fann 9 palliativa patienter på 50 vårdplatser, på en
vanlig medicinavdelning, vilket motsvarar 18% av totala antalet
inneliggande patienter. Det betyder alltså att det är mycket viktigt att kunna
se dessa patienters behov. ESAS kan vara ett mycket bra instrument att
använda, för att förstå var problemen finns.
A systematic search was done in the databases The Cochrane Library and
Pub Med with the search words “malignant ascites”. The search words
“serum albumin gradient”
were applied in Pub Med for further investigation of evidence using the
serum albumin ascites gradient (SAAG) as a predictor for sensitivity of
diuretics. The scope of this literature search regarding
treatment is diuretics and paracentesis methods.
There were no randomized controlled studies; all results are based on
evidence grade D.
Clinical history together with examination is sufficient
for confirming presence of substantial ascites. With tense abdomen and
fluid thrill it is usually safe to
proceed with drainage without diagnostic imaging. The ascites fluid
obtained can be used to measure
(SAAG) which mirrors the patophysiology and estimates sensitivity of
diuretics. SAAG below 11g/liter
indicates a state of generalized peritoneal vascular hyper permeability with
diminishing sensitivity.
SAAG over 11g/liter is portal hypertension related, similar to hepatic
cirrhosis, hence raised
sensitivity. Use of diuretics: Stepwise titration of spironolactone every 2-3
days up to 450 mg - if
needed and tolerated. A combination with IV loop diuretics might optimize
the diuresis.
When it comes to refractory ascites paracentesis is the main method in use.
Mostly done according
to the principle; large volume less frequent. There is no need for routine
administration of IV fluids
but extra attention is advised if the patient is hypotensive or dehydrated or
if known to have severe
SAAG kan ge beslutunderlag för patogenes och intensifierad
diuretikaterapi alt paracentes.Stöd för titrerad diuretikabehandling i
snabbare tempo.Klinik anamnes kan räcka för diagnosisk säkerhet av
ascites. Upp till 5 liter ascitesvätska kan tappas oavsett oavsett diagnos.
Svensk förening för palliativ medicin
Svensk förening för palliativ medicin
The medical records for 193 patients were obtained and of those should 183
patients (95%)have been reported to the SCR. The most common cancer
diagnoses were pancreatic and lung cancer with 40 patients each. These
two diagnoses and cancer of the liver and biliary tract (18 patients) were
significantly more common in this study than expected when compared
with data from the Cause of death register for 2009. The major part
(n=123) was diagnosed by radiological investigation and 39 of the
diagnoses were set by histological (n=32) or cytological examination
(n=7).The most common departments responsible for diagnosis were
departments of surgery and internal medicine
The mismatch was caused by an underreporting to the SCR, concurrently
the validity for the SRPC is high. The study cannot quantify the
completeness of the SCR exactly but it indicates that the vast majority of
the unreported patients are diagnosed by a specialized hospital department
and that firm routines for how to report patients to the SCR only on
radiological findings are lacking
0
Symtomskattning med hjälp av
ESAS hos palliativa patienter på en
medicinklinik
Lena Hagström (1)
Palliativa teamet Falun (1).
Det är väsentligt att upptäcka smärtor och andra symtom hos en patient, för
att uppnå en effektiv symtomkontroll. Dokumentationssystem inom
palliativ medicin måste ta hänsyn till att den allvarliga grundsjukdomen kan
leda till att det är svårt att uttala sig om sina symtom. Det kan vara en ren
omöjlighet för många patienter att fylla i komplicerade och omfattande
frågeformulär. ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) med
skattning av 9 symtom utvecklades på enheten för palliativ vård på
Edmonton General Hospital (Canada), för att i dagligt bruk kunna
utvärdera palliativa patienters symtom.
Syftet med den här studien var att se hur palliativa patienter på vanlig
vårdavdelning skattar sina symtom.
9 palliativa patienter med allvarliga lungsjukdomar, som vårdades på
Medicinkliniken i Falun, fick fylla i ESAS vid ett tillfälle. Dessutom
1
Higher incidence of cancer than
reported to the Swedish Cancer
Register. A comparative study with
the Swedish Registry of Palliative
Care
Martin Nilsson (1), Bertil Axelsson (2)
Insitutionen för strålningsvetenskaper. Umeå Universitet (1).Storsjögläntan
(2).
The Swedish Cancer Register (SCR) is an old and reputable health data
register from which a large amount of statistics and research is produced.
The quality of the material produced from it is dependent on the
completeness and validity of the register. It is compulsory for every health
care provider in Sweden to report newly detected cases of cancer to the
SCR regardless of the diagnostic basis. An unpublished comparison
revealed that 19% of the patients reported to the Swedish Register of
Palliative Care 2008 (SRPC) as departed in cancer did not have a cancer
registration in the SCR. The aim of this study was to clarify whether there
is a underreporting of patients with cancer to the SCR or an over-reporting
of cancer as cause of death to the SRPC.
The cohort of patients reported to the SRPC in year 2009 as deceased in
cancer (10559 persons) was compared with SCR year 1958-2009 ICD-10
C.00-D.48 (except C.44, basal cell carcinoma) by using the patients
personal identification number.
The result of this linkage revealed 1394 patients that had been reported to
the SRPC as deceased in cancer 2009 but did not have a registration in the
SCR except ICD-10 C.44
From this group of 1394 patients we did a stratified random selection of
203 patients for medical record review. For the 203 patients medical
records for the last year in life was collected and reviewed
Svensk förening för palliativ medicin
2
Bilkörning i palliativ vård
Anders Widman (1), Stefan Bergström (1)
Palliativa teamet, Gävle sjukhus, 801 87 Gävle (1).
Trots att BPS sker väldigt sent under sjukdomen verkar det ha stor
betydelse för vårdinnehållet sista tiden i livet. Viktiga frågor för framtida
studier är hur brytpunktsamtalprocessen kan startas tidigare än i den
aktuella studien.
Bilkörning i palliativ vård
Bilkörning är en viktig del i svenskens liv, åtminstone i området utanför
storstäderna. Svår sjukdom kan inskränka möjligheterna till bilkörning men
drömmen om att kunna använda bilen finns med hos patienter långt efter
inskrivning i palliativ vård. Vår studie visar att 23 % av patienterna anser
att de fortfarande kör bil under uppföljningstiden. Lägger man till de som
anger att hoppas få köra igen stiger siffran till 39 %. Trenden är tydligare
bland män än kvinnor. De som kör bil är något piggare än de som avstår
dvs de har något lägre medelålder och bättre funktionsstatus. Stabil
medicinering tycks inte påverka körandet. När det gäller medicinering
skiljer sig inte den körande gruppen i någon större utsträckning från övriga
patienter. Man avstår sällan någon medicin för att kunna köra bil.
Individuella faktorer är avgörande för viljan, möjligheten och förmågan att
köra.
Det finns inga undersökningar gjorda när det gäller palliativ vård och
bilkörning, kanske beroende på att frågan kan vara känslig för både patient
och läkare men i våra kontakter med patienterna har vi funnit att ämnet är i
hög grad aktuellt.
Palliativa teamet i Gästrikland arbetar med patienter i hemmet tillsammans
med lokala distriktsköterskor. Upptagningsområdet består av stad och
landsbygd i landskapet Gästrikland och norra Uppland. Arbetet sker genom
hembesök och telefonkontakter med inskrivna patienter där palliativa
teamet fått remiss från slutenvården. Vissa patienter sköts också
inneliggande, då i huvudsak inneliggande på onkologikliniken. Patienterna
har i huvudsak cancerdiagnos och kort förväntad överlevnad.
I studien har patienterna tillfrågats om medverkande i huvudsak i samband
med hembesök. Patienterna har erhållit muntlig och skriftlig information
om studien, och skriftligt medgivande har insamlats från samtliga
deltagande patienter. Studien är godkänd av Regionala
Etikprövningsnämnden Uppsala (Dnr 2011/098).
Vid besöket hos patienten har en enkel enkät om körvanor presenterats, och
patienten har fyllt i enkäten vid besöket, och enkäten har insamlats
omgående.
Patienter som angett att dom kört har följts upp med en ny enkät vid nästa
besök. 200 patienter har tillfrågats löpande både redan inskrivna patienter
och nybesök. Studien påbörjades i 5 sept 2011 och sista patienten togs in i
studien 1 mars 2012. Studien upphörde sista april 2012.
På Läkarstämman kommer ytterligare resultat att presenteras.
Svensk förening för palliativ medicin
3
Brytpunktsamtal vid palliativ vård i
livets slutskede: Initiativ, tidpunkt,
kontext och kosnekvenser
Gunilla Lundquist (1), Olav Lindqvist (3), Bertil Axelsson (2)
Palliativa teamet i Ludvika (1).Storsjögläntan (2).Umeå universitet (3).
Termerna brytpunkt till palliativ vård i livets slutskede och
brytpunktssamtal (BPS) har under de senaste åren fått en alltmer
framträdande roll inom den palliativa vården i Sverige. De ingår i
nationella vårdprogram, riktlinjer, kvalitetsregister och finns nu även
definierade i Socialstyrelsens termbank. Syftet med denna studie är att
undersöka omständigheterna kring och innehållet i brytpunktssamtal. Vem
är initiativtagare? Hur långt innan döden sker samtalet? Vilka närvarar?
Vad diskuteras? Vilka konsekvenser för ordinationer och vårdinnehåll får
samtalet?
En deskriptiv, retrospektiv journalstudie på tre palliativa enheter i södra
Sverige där man till datajournalen utvecklat en särskild mall för
brytpunktsbedömning och vård i livets slutskede. 116 journaler där
patienten dött av en cancersjukdom studerades inledningsvis. Patienterna
utgjorde en del av det totala antalet avlidna på enheterna under 2009, året
för studien. Bara patienter som hade en ifylld brytpunktbedömningsmall i
sin journal inkluderades och analyserades statistiskt med icke-parametriska
metoder.
Brytpunktssamtalet skedde bara några dagar före döden (median = 4 dagar)
oberoende av hur länge patienten varit ansluten till palliativ enhet. Vid BPS
informerades majoriteten av patienterna (79%) och deras närstående (96%)
om att vårdens ändrade inriktning och mål. Personalen var i 88% medvetna
om patientens önskemål om var han/hon ville vårdas. Medicinlistan hade
reviderats och 99% av patienterna hade parenterala vid behovs mediciner.
Beslut angående avsluta rutinprovtagning skedde i 94% av fallen och
angående avsluta/avstå från parenteral vätska/nutrition i nästan 90% av
patienterna.
Information angående vem som tog initiativ till BPS och vilka faktorer som
ledde till det var sparsam
Svensk förening för palliativ medicin
4
Påverkar palliativt konsultstöd
vårdinnehållet sista veckan i livet?
Bertil Axelsson (1)
Inst f strålningsvetenskaper, Umeå universitet, FoU-enheten Östersund (1).
Uppskattningsvis dör cirka 70 000 personer årligen i Sverige en väntad
död.
Senaste året registrerade specialiserade palliativa enheter i Sverige knappt
8000 dödsfall i Svenska palliativregistret. Utmaningen är hur de övriga 62
000 väntade dödsfallen ska få tillgång till den specialiserade palliativa
kompetens som en del av dem kan behöva för optimal lindring. En tanke är
att satsa på palliativa konsultteam som finns tillgängliga både på sjukhus
och inom primärvård och kommunala boendeformer.
Men ger det någon mätbar effekt?
Som ett pilotprojekt jämfördes de patienter i Jämtlands län som under
senaste 12-månadersperioden registrerats i Svenska palliativregistret att de
fått palliativt konsultstöd med lika många matchade (ålder, kön, diagnos,
vårdenhet) individer.
Jämförelsen gjordes mellan dessa individers inrapporterade vårdinnehåll
sista veckan i livet.
Studiegruppen utgjordes av 107 patienter som jämfördes med lika många
matchade kontroller. I båda grupperna var det 56 män (52%), 75 (70%) dog
av cancer och 50 (47%) avled på en sjukhusavdelning. Signifikanta
skillnader till studiegruppens fördel sågs vad gäller andelen som fått ett
brytpunktsamtal av läkare (67% mot 37%), närstående fått ett
brytpunktsamtal (79% mot 67%), dödsplatsen överensstämde med senaste
önskemål (48% mot 34%) och vidbehovsordinationer i injektionsform
fanns oftare mot smärta ( 97% mot 86%), ångest (88% mot 73%) och mot
illamående (74% mot 50%). I övriga frågor påvisades inga signifikanta
skillnader mellan grupperna.
Om motsvarande resultat kan påvisas vid analys av en patienter i en större
studie, som är adekvat dimensionerad enligt powerberäkning, skulle detta
kunna användas som stöd för ytterligare utbyggnad av specialiserade
palliativa konsultteam i Sverige.
Svensk förening för palliativ medicin
5
Malign ascites – går det att förutsäga
vilken patient som svarar på
kombinerad diuretikaterapi?
Bertil Axelsson (1)
Inst f strålningsvetenskaper, Umeå universitet, FoU-enheten Östersund (1).
Om diuretika kan ha symtomlindrande effekt vid malign ascites har
diskuterats. Ett par fallserier menar att cirka 1/3 av patienterna med malign
ascites kan bli hjälpta av diuretikabehandling. Då diuretika kan förorsaka
påtagliga biverkningar vore det önskvärt att identifiera en prognostisk
faktor för behandlingsrespons.
Konsekutiva patienter med symtomatisk malign ascites rekryterades.
Samtidigt som palliativ buktappning utfördes togs såväl blod som ascites
för analys av albumin, aldosteron, renin, VEGF, angiostatin, angiogenin,
IL-6, TNF- α och b-FGF. Om levermetastaser, körtelmetastaser eller
carcinos förelåg noterades. Peroral behandling med furosemid och
spironolakton titrerades upp till maximal tolerabel dos under regelbunden
kontroll av blodtryck, elektrolyter och subjektiva ascitessymtom. Lyckad
diuretikabehandling definierades som att ingen ny buktappningen behövdes
inom 4 veckor samtidigt som patienten inte hade påtagliga symptom av
diuretikaterapin och/eller klinisk ascitesprogress.
Icke-parametrisk metod användes.
Av 43 inkluderade patienter var 29 (67%) kvinnor. Medianålder 63 år och
medianöverlevnad 43 dagar. Tjugosex av dessa patienter var
utvärderingsbara efter en studieperiod om 4 veckor. Av dessa svarade
hälften (n = 13). Endast kvinnligt kön var signifikant vanligare (p=0,02) i
gruppen som svarade på diuretika.
Kvinnligt kön var den enda prognostisk faktorn för diuretikaeffekt vid
malign ascites som denna studie kunde påvisa. Kort överlevnad, olika
involverade patofysiologiska mekanismer och avsaknaden av consensus om
hur lyckad diuretikabehandling ska definieras är några av utmaningarna vid
palliativa studier av malign ascites.
Svensk förening för palliativ medicin
6
Varför var de ensamma när de dog?
En retrospektiv studie av patienter
som varit ensamma i
dödsögonblicket.
Elisabeth Norén (1), Katariina Stjernfeldt (1), Magnus Backheden (3), Eva
Gyllenhammar (2)
Förenade care, Palliativa vårdenheten Byle gård (1).Förenade care,
Palliativa vårdenheten Byle gård. Jarlabankes väg 46, 18777 Täby
(2).LIME-enhet för statistik, Karolinska Inst, Stockholm (3).
Inom palliativ vård anses det viktigt att ingen ska behöva avlida ensam. En
av de faktorer som registreras i Svenska palliativregistret är förekomst av
andra personer i rummet vid dödsögonblicket. Enligt registerdata avled 14
% av patienterna i Sverige ensamma år 2010. Det finns inom vården en
uppfattning att en del patienter behöver vara utan närstående i rummet för
att kunna släppa taget, evidens för denna uppfattning saknas i litteraturen.
Syftet med studien var att studera faktorer relaterade till att avlida ensam.
En retrospektiv journalstudie genomfördes av de 204 patienter som avled år
2010, varav 34 avled när de var ensamma i rummet. Följande data
registrerades:
•
Ålder
•
Kön
•
Diagnos
•
Tidpunkt för dödsfallet (dag/natt)
•
Antal vårddygn
•
Förekomst av subkutan sprutpump för symtomlindring
•
Informerande samtal hållet med närstående
•
Tidigare inskrivning i ASiH
•
Vårdad enligt Liverpool Care Pathway (LCP)
•
Civilstånd
Bland patienterna som avled ensamma undersöktes genom journaluppgifter
om närstående varit närvarande på vårdavdelningen, men inte närvarande i
rummet vid dödsögonblicket.
Sambandet mellan risken att avlida ensam och de undersökta variablerna
analyserades genom logistisk regression. Resultaten presenteras som odds
ratio, 95% konfidensintervall och korresponderande p-värde.
Faktorer som var signifikant relaterade till ökad risk att avlida ensam var
•
att dödsfallet skedde på natten (p=0,0003; OR 4,9;
95% konfidensintervall 2,2-12)
•
att patienten inte hade subkutan sprutpump (p=0,039;
OR 2,4; KI 1,1-5,5)
•
att närståendesamtal ej hållits (p =0,049; OR 11; KI
1,2-200)
Inga signifikanta skillnader sågs avseende de andra parametrarna.
Oavsett förklaringar till resultatet påvisar resultatet i sig ett ökat
observationsbehov för patienter med riskfaktorerna ovan.
Antalet patienter som avlidit ensamma trots att närstående varit närvarande
på vårdavdelningen var 2 av 34. Resultatet ger inte stöd för tesen att många
patienter som dör ensamma släpper taget just när närstående lämnat
rummet.
Ytterligare studier är nödvändiga för att undersöka fler faktorer som kan
påverkas för att minska risken att människor dör ensamma, samt för att
värdera olika aspekter av fenomenet.
Svensk förening för palliativ medicin
7
Palliativt hemsjukvårdsteam med
kardiologisk kompetens kan
reducera sjukhusvård vid svår
hjärtsvikt.
Claes Lundgren (1)
Avancerad hemsjukvård, Skellefteå lasarett (1).
Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med sämre prognos än för många
vanliga former av cancer. Patienter med hjärtsvikt har lika svåra symtom
som de med cancer, men har inte tillgång till palliativ vård i samma
utsträckning. HOPP-studien är en prospektiv, randomiserad, kontrollerad
studie som studerar effekterna av integrerad palliativ/kardiologisk
teambaserad sjukvård i hemmet vid svår hjärtsvikt.
Journalgranskning av de patienter som uppfyllt kriterierna till deltagande i
HOPP, men som efter inbjudan avböjt sitt deltagande. Ett år innan inbjudan
registrerades de med 3 eller fler diagnoser, de med 3 eller fler vårdtillfällen,
antal vårdtillfällen i gruppen, antalet vårddagar, antal vårdtillfällen inom 30
dagar. Var och ett av vårdtillfällena har granskats med bedömning av
möjligheten att detta skulle ha kunnat ske i patientens hem med stöd av det
team som interventionsgruppen i HOPP erbjudits. Om sjukhusspecifika
undersökningar eller behandlingar utförts har vårdtillfället ansetts som
"icke undvikbart". Bedömningen har utförts av HOPP-teamets palliativa
läkare med lång erfarenhet av hembaserad vård av svårt hjärtsviktssjuka.
25 patienter av 114 har avböjt deltagande i HOPP.
Vid granskning av medicinjournaler för dessa 25 framkommer att året
innan inbjudan till HOPP:
24 patienter har minst 3 diagnoser inkl. verifierad svår hjärtsvikt.
13 patienter har minst 1 vårdtillfälle (vtf)inom 30 dagar från det förra.
12 patienter har 3 eller fler vtf inom de 12 månaderna.
77 vtf och 427 vårddygn totalt i gruppen under ett år.
Av dessa 77 vtf bedöms 33 vara ej undvikbara och 40 undvikbara. 3
sannolikt undvikbara och 1 sannolikt ej undvikbar.
I avvaktan på resultatet från HOPP-studien (förväntas sommaren 2013), har
en journalbaserad bedömning gjorts av 25 patienter som uppfyllt studiens
kriterier, men som av olika skäl tackat nej. Ett hembaserat team med
integrerad palliativ och kardiologisk specialistkompetens kan förväntas
ersätta en stor andel av dessa patienters sjukhusvård.