Akademiska sjukhuset
Psykiatridivisionen
Verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri
Samordningsprogram för patienter med
blandberoende
Programansvarig:
Granskat och godkänt av:
Mats Törnblom
Gunilla Svedström, verksamhetschef
specialistsjuksköterska i psykiatri
Tobias Eriksson, chefsöverläkare
Case manager
2013-03-04
BESKRIVNING AV PATIENTGRUPPEN ...................................................................................................... 3 BLANDBEROENDE ................................................................................................................................................................ 3 ÅLDER .................................................................................................................................................................................... 3 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ......................................................................................................................................................... 3 NARKOTIKA ........................................................................................................................................................................... 3 ALKOHOL ............................................................................................................................................................................... 4 INTRAVENÖST MISSBRUK ................................................................................................................................................... 4 KRIMINALITET ...................................................................................................................................................................... 4 SCREENING ........................................................................................................................................................ 4 Formulär .............................................................................................................................................................................. 4 Övervakade urinprov ...................................................................................................................................................... 4 VÅRD I SAMVERKAN ...................................................................................................................................... 5 RISKABSTINENS .................................................................................................................................................................... 5 SAMARBETE MED SOCIALTJÄNSTEN ................................................................................................................................. 5 BLANDBEROENDE PATIENTER I SLUTENVÅRD ............................................................................................................... 6 BLANDBEROENDE PATIENTER I ÖPPENVÅRD ................................................................................................................. 6 SAMSJUKLIGHET ............................................................................................................................................. 6 SAMARBETE MELLAN PSYKIATRINS VERKSAMHETSOMRÅDEN .................................................................................... 6 SAMSJUKLIGHET SOM LEDER TILL KOMPLEXA VÅRDBEHOV ......................................................................................... 7 VÅRDKEDJA ...................................................................................................................................................... 8 VÄGEN IN ............................................................................................................................................................................... 8 FÖRDELNING AV REMISSER, FAST VÅRDKONTAKT OCH ANSVAR FÖR VÅRDPLAN .................................................... 8 BEDÖMNINGSSAMTALET .................................................................................................................................................... 8 VÅRDÅTAGANDE ............................................................................................................................................ 9 VÅRDÅTAGANDE INITIERAT AV SOCIALTJÄNST ELLER KRIMINALVÅRD ..................................................................... 9 VÅRDÅTAGANDE INITIERAT AV SJUKVÅRD ...................................................................................................................... 9 ETABLERANDE AV SOCIALTJÄNSTKONTAKT ........................................................................................ 9 NÄR HANDLÄGGARE PÅ NARKOTIKAGRUPPEN ETABLERATS .................................................................................... 10 UPPDRAGET SOM FAST VÅRDKONTAKT/SAMORDNINGSANSVARIG ........................................ 10 ANSVAR FÖR VÅRDPLAN .................................................................................................................................................. 10 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP) ........................................................................................................................ 10 AVSLUTA VÅRDÅTAGANDE .............................................................................................................................................. 10 DÅ PATIENTEN VISTAS PÅ BEHANDLINGSHEM ............................................................................................................ 11 UPPFÖLJNING OCH NY REMISS EFTER BEHANDLINGSHEMSVISTELSE ...................................................................... 11 KVARSTÅENDE PSYKISK OHÄLSA UTAN PÅGÅENDE MISSBRUK ................................................................................. 11 LITTERATUR ................................................................................................................................................. 12 2
Beskrivning av patientgruppen
Blandberoende
Med blandberoende avses i denna beskrivning patienter vars substansintag är av blandkaraktär
och så kallad ”huvuddrog” saknas. Socioekonomiska faktorer, tillgång på substanser i
närområdet och önskad effekt vid det enskilda tillfället styr intaget.
Ålder
Majoriteten av de patienter som aktualiseras som blandberoende är män i åldern 20-30 år.
Tillvägagångssätt
Tillvägagångssättet varierar mellan peroralt-, sublingualt-, nasalt-, via inhalation-, rektalteller intravenöst missbruk. Syftet är i regel att uppnå största effekt och/eller snabbaste rus.
Exempelvis så krossas narkotikaklassade tabletter och tas i stället nasalt eller mals ned och
slammas upp i vatten för att injiceras.
Narkotika
Blandberoende patienter missbrukar dagligen eller periodvis samtidigt flera substanser såsom
bensodiazipiner (ångestdämpande och sömnläkemedel), opiater och opiatliknande (heroin,
buprenorfin, metadon, olika former av smärtstillande läkemedel), centralstimulantia
(amfetamin, kokain, metylfenidat) cannabis (hasch, marijuana), gamma-hydroxibutansyra
(GHB/GBL), hallucinogener (LSD, ecstacy, svampar) eller diverse nätdroger som ofta i olika
omfattning påminner/förväntas påminna om ovan nämnda.
3
Alkohol
Hos den patientgrupp som här definieras som blandberoende, är alkoholöverkonsumtion
erfarenhetsmässigt mindre förekommande och majoriteten missbrukar enbart narkotiska
preparat. När blandberoendet inkluderar alkohol, är detta vanligtvis i kombination med
sömnläkemedel av bensodiazipintyp.
Intravenöst missbruk
Om ett intravenöst missbruk konstateras hos en blandberoende patient bör LVM-anmälan
(Lagen om vård av missbrukare) göras till socialtjänsten av ansvarig läkare. Ett sådant intyg
sker skriftligt enligt mall i Cosmic. Intyget skickas per post samt via fax för snabbare
handläggning. Socialtjänsten påbörjar en LVM-utredning och utser en handläggare om en
etablerad sådan inte redan finns.
Kriminalitet
Missbruk och hantering av narkotika och narkotikaklassade läkemedel som inte ordinerats av
läkare innebär kriminalitet. Många patienter med blandberoende begår brott för att få pengar
till droger och/eller betala skulder till andra kriminella.
Screening
Formulär
AUDIT (alkohol)
DUDIT-E (narkotika)
Övervakade urinprov
För att få en uppfattning om vilka substanser patienten har i kroppen då en kontakt inletts eller
för att utvärdera pågående behandling utförs övervakade urinprover. Det är viktigt att
urinanalysen innefattar ett brett spektra av substanser med tanke på det blandade missbruket.
4
För att kunna utvärdera en pågående behandlingskontakt ur detta avseende, räcker det i
allmänhet med övervakade urinprov två gånger per vecka för att hinna upptäcka de flesta
substanser innan de går ur kroppen, förutsatt att proverna lämnats med så stor spridning som
möjligt (exempelvis måndag och torsdag).
Vård i samverkan
Riskabstinens
När patienter med ett blandberoende avbryter drogintaget får de abstinens. Vid intag av ett
flertal substanser samtidigt under en längre tid blir abstinensen oförutsägbar och innebär en
medicinsk risk. En sådan abstinens ska behandlas inneliggande på en beroendemedicinsk
vårdavdelning. En riskabstinensbehandling brukar ta ungefär en vecka i anspråk.
Samarbete med socialtjänsten
Nära samverkan med socialtjänstens narkotikagrupp är en förutsättning för att ändamålsenligt
kunna hjälpa dessa patienter. För att stoppa ett blandberoende och på längre sikt bibehålla
drogfrihet krävs i de allra flesta fall och i direkt anslutning till avslutad abstinensbehandling
en längre tid av distans till närmiljö och destruktiva relationer.
För att skapa sådana förutsättningar krävs ofta en vistelse på exempelvis behandlingshem.
Patienten kan där ges möjlighet att lära sig de strategier och verktyg som behövs för att inte
återfalla i det gamla missbruksbeteendet.
Socialtjänstens i egenskap av myndighet förfogar och beslutar om insatser som vistelse på
behandlingshem eller liknande. Landstingets beroendevård kan inte på något sätt kräva detta,
utan endast föreslå/rekommendera en insats baserat på kunskap och beprövad erfarenhet.
5
Blandberoende patienter i slutenvård
En i förväg planerad inläggning för riskabstinensbehandling och i direkt anslutning till denna
en behandlingshemsvistelse är i regel nödvändig för att bygga en säker vårdkedja. Datum då
patienten får åka till behandlingshem eller liknande bör dock fastställas INNAN inläggning.
Om en patient med blandberoende läggs in för riskabstinensbehandling utan föregående
samplanering med socialtjänsten, är risken för återfall i missbruk vid utskrivning
överhängande.
Blandberoende patienter i öppenvård
Det finns ingen evidens för läkemedelsnedtrappning/understödjande läkemedelsbehandling i
öppenvård för denna patientgrupp. Blandberoendet består i stort sett alltid i missbruk av
illegalt införskaffade substanser och därigenom en kriminell livsstil. Detta mönster är mycket
svårt att bryta så länge patienten befinner sig i sin invanda miljö.
Samsjuklighet
Majoriteten av de patienter som aktualiseras på beroendemedicinska mottagningen på grund
av blandberoende, lider av psykisk ohälsa i olika grad. Exempel på detta är neuropsykiatriska
funktionshinder, personlighetsstörningar, ångest- och nedstämdhetsproblematik, bipolär
sjukdom och psykossjukdomar.
Samarbete mellan psykiatrins verksamhetsområden
Samsjuklighet ställer därför höga krav på samverkan mellan psykiatridivisionens övriga
verksamhetsområden parallellt med de insatser som sker inom ramen för det vårdåtagande
som verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri har kring en enskild individ.
6
Samsjuklighet som leder till komplexa vårdbehov
I Socialstyrelsens skrift Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård
(Socialstyrelsen, 2008) används begreppet samsjuklighet och definieras där som individer
med substansmissbruk-/beroende vilka samtidigt lider av en psykisk och/eller somatisk
sjukdom. En sådan samsjuklighet (ibland kallad ”dubbeldiagnos”) innebär ofta komplexa
vårdbehov.
Stockholms läns landsting publicerade 2004 Fokusrapporten ”Behandling av personer med
komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk” (Palmstierna et al. 2004).
Där beskrevs åtta undergrupper som idag används som underlag för att identifiera personer
med komplexa vårdbehov inom Beroendecentrum Stockholm (Norman et al. 2012):
•
Diagnostiserad psykossjukdom med missbruk
•
Akutsökande patienter med drogpåverkan och allvarliga psykiatriska symtom
•
Personlighetsstörning med missbruk och kriminalitet
•
Psykossjukdom med missbruk och kriminalitet
•
Hemlösa med missbruk
•
Tunga missbrukare med behov av omfattande sociala stöd- och behandlingsinsatser utan
specificerad psykisk störning
•
Psykiska störningar med missbruksrelaterad kriminalitet eller farlighet
•
Kvinnor med svårt missbruk och marginalisering
Enligt Tom Palmstierna har kartläggningar både i Sverige och utomlands visat att
förekomsten av personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och
missbruk brukar vara kring en promille (1/1000) av befolkningen.
7
Vårdkedja
Vägen in
Aktualisering av ett nytt ärende sker genom skriftlig remiss från psykiatriska akutenheten,
verksamhetsområdena allmänpsykiatri, psykos- och rättspsykiatri, primärvård och övrig
somatisk vård samt från socialtjänst och kriminalvård.
Patienter kan även göra en egenanmälan genom att själva ringa beroendemedicinska
mottagningens telefonrådgivning och på så sätt etablera en kontakt.
De vanligaste remittenterna är psykiatriska akutenheten, allmänpsykiatrisk öppenvård och
socialtjänstens narkotikagrupp.
När en remiss registreras som accepterad påbörjas ett vårdåtagande inom verksamhetsområde
beroende- och neuropsykiatri som sedan pågår tills dess kontakt avslutats.
Fördelning av remisser, fast vårdkontakt och ansvar för vårdplan
Inkomna remisser granskas och fördelas en till två gånger per vecka av beroendemedicinska
mottagningens remissgrupp och/eller under öppenvårdsronden där yrkesgrupperna läkare,
sjuksköterska, kurator och psykolog är representerade. Fördelning sker utifrån patientens
problematik och behov vanligtvis mellan substitutionsprogram, alkoholprogram,
läkemedelsprogram och samordningsprogram för blandberoende.
Bedömningssamtalet
Det första bedömningssamtalet sker med utsedd fast vårdkontakt vilket är sjuksköterska,
kurator eller psykolog. Medverkan av läkare på bedömningssamtalet sker om patientens
situation är sådan att läkarbedömning bedöms nödvändig redan då kontakten inleds.
8
Vårdåtagande
Vårdåtagande initierat av socialtjänst eller kriminalvård
När vårdåtagandet initierats av socialtjänsten bör ansvarig handläggare vara med på
bedömningssamtalet.
Vårdåtagande initierat av sjukvård
Om patienten remitterats från exempelvis allmänpsykiatrin ställs frågan under
bedömningssamtalet om han/hon har etablerad kontakt med socialtjänstens narkotikagrupp.
Om så är fallet, tillfrågas patienten om godkännande att kontakta ansvarig handläggare.
Etablerande av socialtjänstkontakt
Finns det ingen socialtjänstkontakt, ställs frågan till patienten om tillåtelse att etablera en
sådan. Fast vårdkontakt på beroendemedicinska mottagningen tar efter godkännande kontakt
med socialtjänstens mottagningsgrupp och aktualiserar patienten. Om kontakten etableras i
samband med en LVM-anmälan kan detta ske utan patientens medgivande.
Då kontakt med mottagningsgruppen påbörjats gör socialtjänstens handläggare en
missbruksutredning enligt socialtjänstlagen (SoL) som innebär frivillig kontakt, samt i
förekommande fall enligt Lagen om vård av missbrukare (LVM) som är en tvingande
lagstiftning.
Ett gemensamt besök tillsammans med handläggare på mottagningsgruppen bokas i regel in
kort därefter. Detta möte kan ske både på beroendemedicinska mottagningen eller hos
socialtjänstens mottagningsgrupp.
9
När handläggare på narkotikagruppen etablerats
När socialtjänstens missbruksutredning är klar, utses handläggare på narkotikagruppen som
(vilket tidigare beskrivits) har myndighetsansvar för placering på behandlingshem och/eller
andra insatser inom socialtjänstens ansvarsområde.
Uppdraget som fast vårdkontakt/samordningsansvarig
Ansvar för vårdplan
Patienter med blandberoende ska ha en fast vårdkontakt som är samordningsansvarig under
pågående vårdåtagande. Den som utsetts till fast vårdkontakt, ansvarar för upprättande av
vårdplan som sedan kontinuerligt uppdateras ifall förutsättningarna för vården förändras eller
ny information tillkommer.
Rollen som fast vårdkontakt/samordningsansvarig för blandberoende patienter med olika grad
av komplexitet innebär ett nära samarbete med andra professionella aktörer och ofta på andra
platser än beroendemedicinska mottagningen.
Samordnad individuell plan (SIP)
Enligt både Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen är verksamheter inom hälso- och
sjukvård och socialtjänst skyldiga att tillsammans med patient/klient göra en Samordnad
individuell plan (SIP) när detta är nödvändigt för att den enskildes behov ska bli
tillgodosedda. Detta gäller bland annat personer som har psykiska funktionshinder och
samtidigt missbruk. Riktlinjer för Uppsala län finns beskrivna i dokumentet VIS – Vård i
samverkan kommuner - landsting (TKL, 2012).
Avsluta vårdåtagande
Den huvudsakliga arbetsinsatsen för fast vårdkontakt/samordningsansvarig kring
blandberoende patienter sker innan inläggning. Det är därför vanligt att vårdåtagande i
öppenvård avslutas då patienten läggs in för planerad abstinensbehandling.
10
Vårdåtagandet fortsätter dock så länge behovet av samordning från verksamhetsområde
beroende- och neuropsykiatri kvarstår.
Då patienten vistas på behandlingshem
När en patient skrivits ut från inneliggande abstinensbehandling inom verksamhetsområde
beroende- och neuropsykiatri till en behandlingsinsats beviljad av socialtjänst som exempelvis
behandlingshem, ansvarar respektive socialsekreterare för all fortsatt planering förutom den
rent medicinska. En vistelse på behandlingshem sker vanligtvis i tre till sex månader.
Uppföljning och ny remiss efter behandlingshemsvistelse
Som tidigare beskrivits, har majoriteten av de patienter som aktualiseras på grund av
blandberoende inom verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri samtidigt psykisk
ohälsa i olika grad. I vissa fall kan psykisk ohälsa även framträda tydligare sedan en person
varit drogfri en tid.
Personer med blandberoende bör därför innan de skrivs ut från behandlingshemmet tillfrågas
av sin socialsekreterare om han/hon önskar återetablera kontakt med beroendemedicinska
mottagningen. Om personen tackar ja, kan en kortfattad redogörelse skrivas och skickas som
remiss till verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri. Denna remiss hanteras och
bedöms på sedvanligt sätt.
Kvarstående psykisk ohälsa utan pågående missbruk
Efter en längre tids dokumenterad drogfrihet är sannolikt inte sjukvårdande insatser längre
nödvändiga för missbruket i sig. Det är dock viktigt att ett besök bokas för
beroendepsykiatrisk bedömning.
Om kvarstående psykisk ohälsa trots drogfrihet konstateras bör ansvarig läkare i samråd med
patienten skriva remiss till exempelvis verksamhetsområde allmänpsykiatri eller
verksamhetsområde psykos och rättspsykiatri för övertagande.
11
Litteratur
Norman et al. (2012) Behandling av personer med komplexa vårdbehov på grund av samtidigt
missbruk och psykisk störning – lokal instruktion. Stockholm: Stockholms läns landsting
Palmstierna et al. (2004) Fokusrapport - Behandling av personer med komplexa vårdbehov på
grund av psykisk störning och missbruk. Stockholm: Stockholms läns landsting
Socialstyrelsen (2008) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Västerås: Edita
Tjänstemannaberedning kommuner och landsting, TKL (2012) Samordnad individuell plan i
Uppsala län – riktlinje
Tillgänglig mars 2013 via:
http://www.externt.lul.se/LUL/Quality.nsf/0/0C007AE195C08EC9C1257A29003B980D/$Fil
e/Samordnad%20individuell%20plan%20i%20Uppsala%20l%C3%A4n%20-%20riktlinje.pdf
12
