Specialiserad verksamhet
för ungdomar med
emotionell instabilitet?
Camilla Hallek
Barn- och ungdomspsykiater,
enhetschef
DBT-teamet BUP Stockholm
Problem?
Heterogen grupp/urval
Behov av många insatser (skola,
socialtjänst, mer utredning osv)
Resväg
”Glapp” till övriga BUP?
”Smala” behandlare?
Varför specialiserad verksamhet?
Varför DBT?
Målgrupp
DBT för ungdomar och deras familjer
DBT-teamet vid BUP SLL, plats i organisationen
Erfarenheter
Varför specialenhet?
En svårhjälpt grupp som tenderar att få lång vårdtid inom
öppenvård, inte blir bättre av slutenvård och som ibland
”kommer och går” i en behandling.
Ungdomar som gjort suicidförsök har i flera studier visat sig
mer benägna att hoppa av behandling.
Återkommande ”kriser” som tar mycket kraft i anspråk och
kan leda bort från fokus på behandlingen.
Frustration för behandlaren (tid för akuta insatser,
patienten blir inte ”bättre”).
Kostsamt med slutenvård.
Samla erfarenhet och kunna stötta varandra i teamet.
Utvärdering underlättas.
Olika hjälpnivåer
Slutenvård – vid
tillfälliga krislägen,
ej evidensbaserad
behandling…
Specialiserad öppenvård –
ex: DBT
BUP öppenvård – identifiera ”riskungdomar”, kartlägga komorbiditet
Förebyggande i skolor (lära sig om känslor , hur
man tar hjälp) + identifiera ”risk-ungdomar”
Varför dialektisk beteendeterapi?
Saknas tydlig evidens för vilken metod som bäst hjälper
ungdomar med drag av borderline
personlighetsstörning/emotionell instabilitet
Ett fåtal studier och utvärderingar finns, mer på gång
DBT har visat goda resultat i flera studier av vuxna
Inget tyder på att det skulle ha skadlig inverkan eller
fördröja annan mer beprövad insats
Viktigt utvärdera när man provar något icke
evidensbaserat!
Målgrupp…
Målgrupp DBT-teamet BUP SLL
• Ungdomar upp t.o.m. 17 års ålder med återkommande
självskadebeteende, ev. självmordsförsök och/eller de drag
som kännetecknar emotionellt instabil personlighetsstörning
d.v.s. instabila relationer, instabil självbild och självkänsla,
svängningar i affekter, tomhetskänsla, impulsivitet och ev.
övergående stressrelaterade dissociativa symtom
• Ungdomar från hela länet
• Ej etablerat missbruk, svårare ätstörning (t.ex. svår anorexia
nervosa), pågående psykos, autismspektrumstörning eller
mental retardation
Är personlighetsstörningsdiagnoser relevanta i
tonåren?
• I DSM IV uttrycks det som att dessa personlighetsdrag ofta
funnits sedan tonåren och att diagnos kan sättas om
symtomen/problembilden konstant har påverkat personens
dagliga funktion i över ett års tid.
• Temperament i tidig barndom är en stark prediktor av
personlighetsdrag i vuxen ålder. Omgivningen förstärker eller
försvagar hur mycket olika delar av temperamentet uttrycks.
Större symtomvariation över tid hos tonåringar
Subgrupp av ungdomar med mer allvarliga borderline symtom där diagnosen blir stabil över tid
Annan subgrupp mindre allvarlig
Även när personen i vuxen ålder inte längre uppfyller
kriterierna helt (ej har diagnosen) kvarstår
funktionsnedsättning inom flera områden!
Störst prediktivt värde borderline personlighetsstörning i
tonåren: identitetsstörning, affektiv instabilitet,
inadekvat intensiv vrede
Emotionell instabilitet
”Biosociala modellen” i DBT
Transaktionell modell för interaktion mellan en medfödd
sårbarhet/drag och omgivningen. I DBT fokus på emotionell
känslighet (snabb uppgång av känsla, starkt känslopåslag och
långsam återgång till ”basnivå”) och en invaliderande
omgivning.
Medfödd emotionell
känslighet
Invaliderande miljö
Marsha Linehan, 1993
Vanlig samtidig problematik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Generaliserat ångestsyndrom
PTSD
Paniksyndrom
Social fobi
Depression, dystymi
Bipolärt syndrom
Missbruk
Ätstörning
Uppmärksamhetsstörning (ADHD/ADD)
Uppförandestörning, Trotssyndrom
Sömnstörningar
Dialektisk beteendeterapi
Utvecklades under 80-talet av psykologiprofessor
Marsha Linehan, Seattle. DBT bygger på:
•Inlärningsteori/beteendeterapi – noggrann
funktionell analys görs tillsammans för att kartlägga
utlösande faktorer, känslor, tankar, problembeteenden
och olika förstärkare/konsekvenser.
Lära sig känna igen egna reaktioner och öva på
färdigheter.
•Dialektisk filosofi - skapa balans mellan acceptans
och förändring.
Validering – förmedla att patientens beteende
är fullt begripligt - förstå, acceptera, respektera tankar
och känslor och handlingar och - samtidigt behöva
förändra (sådant som går) för att få bättre livskvalitet.
Dialektisk beteendeterapi forts
•Zenbuddhistisk filosofi - medveten närvaro.
Att sträva efter att vara närvarande i sig själv, med
andra och det runtomkring oss.
Att observera, beskriva och delta.
Utan att döma, göra en sak i taget och att göra
det som fungerar.
•Kognitiv teori - t ex arbete med automatiska tankar,
grundantaganden. Dock inte alltid tillämpbart med
kognitiva strategier såsom sokratiska resonemang i
samband med starka känslopåslag.
Acceptans,
validering
Förändring
Exempel på händelsekedja:
Sårbarhet: sovit och ätit dåligt,
bråk hemma
Oro, förtvivlan
minskar
Bråk m. pojkvän
”Ingen vill
vara med mig,
jag är värdelös”
Sårbarhet hos individen:
tidigare erfarenheter,
erfarenheter,
ärftlighet
emotionell instabilitet
Drar sig undan
ensam
Stark oro,
förtvivlan
Skär sig i
armen
Kompisarna oroliga,
vill hjälpa
Vid kedjeanalys med tonåringar kartläggs sårbarhet, triggers, känslor, tankar
(ofta dömanden) och problembeteendens kort- och långsiktiga konsekvenser,
samt alternativa sätt att hantera situationen – lära sig färdigheter.
Hur behandlingen är upplagd
• Individualterapi (oftast 1 session/v)
• Färdighetsträning i grupp för ungdomar (6-8/grupp,
löpande intag) 2½ timme/v (2 ledare)
• Färdighetsträning för föräldrar och andra närstående, 8
ggr à 2½ timme + uppföljning (2 ledare)
• Alternativt multifamiljegrupp (18-20 sessioner)
• Familjeterapisessioner för att befästa nya färdigheter och
förhållningssätt (individuellt upplägg)
• Telefonsupport för ungdom och familj
• Alla terapeuter ingår i ett team, träffas 1 ggr/v
• Kontrakt skrivs, ofta 3-4 månader i taget, utvärdering
inför nytt kontrakt. Behandlingstid 9 mån – 1½ (-2) år.
Konsultation till patienten kring andra vårdgivare, skola
Terapeuten som coach – inte inhoppare
Avvägningar när patienten är ung
Målhierarki, Fas 1
1. Livshotande beteenden
2. Terapistörande beteenden
3. Livskvalitetsstörande
beteenden
4. Befästa och lära sig ytterligare
färdigheter (relationer,
känslor, medveten närvaro
mm)
Målhierarki forts
Fas 2:
Bearbeta svåra livshändelser,
minska posttraumatisk stress
Fas 3-4:
Öka självrespekt
Uppnå individuella mål
Vara engagerad i sitt eget liv och sina
relationer
”Leva i medveten närvaro”
Färdigheter i DBT
Medveten närvaro
Att vara uppmärksam i nuet, på sig själv och andra, utan att döma.
Förstå & hantera känslor
Färdigheter för att kunna identifiera, benämna, förstå och hantera olika
känslor, samt arbete med olika sårbarhetsfaktorer.
Stå ut i kris
Färdigheter för att i stunden kunna hantera en krissituation utan att
förvärra den, både genom förändringsstrategier och övningar i
acceptans.
Relationsfärdigheter
Färdigheter för att kommunicera och samspela bättre med andra, samt
att kunna balansera självrespekt, relation och egna mål.
Färdigheter i DBT för föräldrar
Förutom att få en inblick i vad ungdomarna lär sig, t.ex.
medveten närvaro, ”känsloskola”, relationsfärdigheter mycket
fokus på kommunikation.
Validering- att lära sig och träna på att validera sin tonåring, att
arbeta för att minska invalidering
Jag-budskap – att tydligt uttrycka hur man själv känner och
önskar
Medveten närvaro i relationer – att sätta sig in i den andres
situation, att delta fullt ut, att göra saker tillsammans
Olika sätt att kunna lugna sig själv i en krissituation så att man
kan stötta tonåringen
Psykoedukativa inslag: om självskada, om biosociala teorin, hur
gör man en kedjeanalys etc
Hur informerar man syskon, släkt och vänner?
•Dialektisk beteendeterapi, Kåver och
Nilsonne, 2002.
•Dialektisk beteendeterapi,
färdighetsträningsmanual, Linehan,
2000.
•Cognitive behavioral treatment of
borderline personality disorder, Linehan,
1993.
•Dialectical behavior therapy with
suicidal adolescents, Miller m.fl., 2007.
• Dialectical Behavior Therapy in
Clinical Practice, Dimeff och Koerner,
2007
Intresserad av
att läsa mer?
DBT-teamet vid BUP i Stockholms län
- erfarenheter från fem års verksamhet
Medarbetare DBT-teamet
17 behandlare, ca hälften på
”heltid”, hälften halvtid
•7 psykologer
•2 överläkare (sammanlagt knappt 1,5
tjänster varav en enhetschef)
•2 socionomer
•2 sjuksköterskor
•4 behandlare
•1,25 assistenter
Gemensam DBT-utbildning
motsvarande DBT-intensive +
ungdoms/familjeanpassningar
av Alan Fruzzetti internt
Majoritet har KBT steg I (eller II),
övriga intern KBT-utbildning
Remiss från
hemma-BUP
Tackar
nej – åter
till
hemmaBUP
informations
möte
Patient o familj
funderar – tackar
ja eller nej
Vi bedömer ej DBT som
rätt behandling – åter till
hemma-BUP
Bedömning på
DBT-teamet o
teamdiskussion
Patient/familj
vill ej påbörja
DBT
Orientering –
”prova på –fas”
Patient o
behandlare: ja
DBT
Erfarenheter
Ojämn remissinströmning trots information till samtliga
BUP-mottagningar – ej relaterat till lång resväg
I början fler som tackade nej efter första
informationsmötet, nu tackar de flesta ja till bedömning
Drygt 60 nya ärenden per år, jämn remiss-inströmning
över året
Ca 60-70 pågående ärenden (i bedömning, orientering
eller DBT)
För närvarande fem färdighetsträningsgrupper för
ungdomar parallellt
4-5 föräldragrupper/år
Haft en multifamiljegrupp, planeras en ny
Syskongrupp tre omgångar (rekryteringsproblem)
Erfarenheter forts
Oftast smidigt samarbete med inremitterande, mycket
jobb läggs på att hålla kontakt, underlättas nu av
gemensam journal
Behov av läkare på ”hemma-BUP” i många fall
Vid behov av kompletterande utredningar görs de också
på ”hemma-BUP”
Ofta samarbete med annan specialenhet – enhet för
psykotiska – och affektiva tillstånd
Bra samarbete med BUP Akuten och med avdelningar
när så behövs
Svårt med samarbete med vuxenpsykiatrin i flera fall
(när ungdomen fyllt 18 och ska länkas över)
Nackdel med storstad – inget kontaktnät över hela
länet….(socialtjänst, skolor, vuxenpsykiatri)
Och hur går det för patienterna?
Sammanfattning utvärdering
Gruppen har påtagligt många problemområden vid start och flera av dessa förbättras under
behandlingstiden (självskadebeteende, självmordsförsök, depressiva symtom, aggressivitet
mm) – även sådana som inte specifikt ingår i DBT’s fokus (ex psykotiska symtom). Medellängd
behandling 15,6 månader. Få avhopp (7 av 42).
Ej mycket utnyttjande av akutvård och mycket litet inläggning på avdelning.
Trots påtagliga och i flera fall signifikanta förbättringar på flera mätinstrument når gruppen
inte normgruppen (ex SDQ, SCL-90, KASAM) dvs de har fortfarande en stor sårbarhet. De
bedömer sig generellt som klart förbättrade ändå och i flera fall kan man delta i sitt liv
(fungerande daglig sysselsättning , relationer mm) trots stor sårbarhet/känslighet. CGAS har
ökat med 22 poäng.
Antalet kriterier för borderline personlighetsstörning har minskat från i snitt 5,4 till 1,7 dvs
man skulle inte kvalificera sig för att få börja i DBT igen…
Sammantaget visar resultaten på signifikanta skillnader (en stor effektstorlek) i psykiskt
mående efter avslutad behandling och man upplever att man fått god hjälp av DBTbehandlingen, men man kan inte utifrån denna utvärdering säkert veta om det är just DBT
som gett förbättringen då jämförelsegrupp saknas.
Är det smart med en specialenhet?
+
• Patient och närstående känner sig
förstådda, ”normaliserar” ett
komplicerat, ibland skamfyllt
lidande – ”inget konstigt för oss..”
• Varje ärende är ”teamets
ärende”. Man räknar med att
varje ärende tar tid.
• Samlad kunskap, utbildning, hålla
sig à jour med nya rön.
Utvärdering.
• Kan arbeta med ”adherence” –
metodtrogenhet i teamet.
• Bättre behandlingsresultat?
• Lång resväg för många patienter
och familjer.
• Lång resväg för behandlare när vi
ska delta i samverkan.
• Behövs ständigt förnyas
information till mottagningar,
feedback angående remisser.
• Pga olika benägenhet att
remittera ej helt säkert ”vård på
lika villkor”?
• Kan upplevas komplicerat att
behöva återgå till mottagningen
för t.ex. utredning.
Blir man en ”smal” behandlare?
