av psykoterapeutisk behandling vid Borderline personlighetsstörning

Har personlighetsdiagnostiken
någon klinisk betydelse?
BUP föreningens årsmöte
030924
Eva Andersson
Borderlineenheten
Psykiatri Centrum Karolinska
Varför diagnostik?
1. Vanligt
Eva Andersson
Borderlineenheten
Psykiatri Centrum Karolinska
Förekomst

Ca 5% av normalbefolkningen har NÅGON
personlighetsstörning

Ca 1% av befolkningen mellan 18-65 år
uppfyller kriterierna för borderline
personlighetsstörning (BPD)
Fördelning av diagnoser vid 7 inventeringstillfällen hösten 1998,
avd 3,4,5,7 vid Psykiatri Centrum Karolinska
60
Antal patienter
50
40
30
Serie1
20
10
0
Psykos
Depression
Pers störning
Ångest
Diagnosgrupp
Alk
Demens
Saknar
diagnos
Varför diagnostik?
1. Vanligt
2. Specifika kriterier finns
Personlighetsorganisationer
enligt psykodynamisk diagnostik
 Psykotisk
 Borderline
(här återfinns de
flesta personlighetsstörningar)
 Neurotisk
DSM



Diagnostisk och statistisk manual för
psykisk sjukdom och störning
Utges av Amerikanska psykiatriska
föreningen
A-teoretisk
Allmänna kriterier för
personlighetsstörning






A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och
beteenden som påtagligt avviker från vad som
allmänt sett förväntas i personens sociokulturella
miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst två av
följande områden:
kognitioner
affektivitet
mellanmänskligt samspel
impulskontroll
B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder
i många olika situationer och sammanhang.
Allmänna kriterier för
personlighetsstörning

C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant
lidande eller försämrad funktion i arbetet, socialt eller
i andra viktiga avseenden.

D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras
tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig
vuxenålder.

E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras
som ett uttryck för eller en följd av någon annan
psykisk störning.

F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta
fysiologiska effekter av någon substans (t ex
missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk
Specifika kriterier för BPD

Ett genomgående mönster av påtaglig
impulsivitet samt instabilitet med avseende
på mellanmänskliga relationer, självbild och
affekter. Störningen visar sig i ett flertal
situationer och sammanhang och tar sig
minst fem av följande uttryck:
1. Gör stora ansträngningar för att
undvika verkliga eller fantiserade
separationer
2. Uppvisar ett mönster av instabila och
intensiva mellanmänskliga relationer
som kännetecknas av extrem
idealisering omväxlande med extrem
nedvärdering
3. Uppvisar identitetsstörning, dvs
varaktig och påtaglig instabilitet i
självbild och självkänsla
4. Visar impulsivitet i minst två olika
avseenden som kan leda till allvarliga
konsekvenser för personen själv ( t ex
slösaktighet, sexuell äventyrlighet,
drogmissbruk, vårdslöshet i trafik,
hetsätning)
5. Uppvisar upprepat suicidalt
beteende, suicidala gester eller
suicidhot eller självstympande
handlingar
6. Är affektivt instabil, vilket beror på en
påtaglig benägenhet att reagera med
förändring av sinnesstämningen (t ex
intensiv episodisk nedstämdhet,
irritabilitet eller ångest) som vanligtvis
varar i några timmar och endast sällan
längre än några få dagar
7. Kronisk tomhetskänsla
8. Uppvisar inadekvat, intensiv vrede
eller har svårt att kontrollera aggressiva
impulser (t ex ofta återkommande
temperamentsutbrott, konstant ilska,
upprepade slagsmål)
9. Övergående, stressrelaterade
paranoida tankegångar eller allvarliga
dissociativa symptom
Varför diagnostik?
1. Vanligt
2. Specifika kriterier finns
3. Farligt
Dödlighet

Ca 10% av patienter med borderline-diagnos,
som någon gång vårdats vid psykiatrisk klinik,
avlider genom suicid
Dödlighet

18-20% av patienter som uppvisar
parasuicidala beteenden avlider genom suicid

I en undersökning av 174 självmord utförda
av ungdomar mellan 15 och 25 år, fann man
att 45% hade självskadat sig, majoriteten av
dem under det senaste året (Hawton, 1999).
Varför diagnostik?
1. Vanligt
2. Specifika kriterier finns
3. Farligt
4. Effektiv behandling finns
Randomiserade kontrollerade studier (RCT) av
psykoterapeutisk behandling vid Borderline
personlighetsstörning
• 6 RCT, varav 5 för DBT
• 2 uppföljningar
DBT Adapted for Suicidal Adolescents (I)
(Rathus & Miller, 2002)


DBT (n = 29) kontra TAU (n = 82)
Modifierad DBT för tonåringar
» Kortare tidsram (12 veckor med 1 tim individualterapi plus en session
färdighetsträning i grupp per vecka)
» Föräldrar inkluderade i färdighetsträningen
» Föräldrar och andra familjemedlemmar med vid individualsessioner
vid behov
» Färre antal färdigheter i färdighetsträningen samt anpassat språk för
populationen

TAU (sedvanlig behandling- ”treatment as usual”)
» 12 veckor med en individualsession plus en familjesession per vecka
» Individualterapi av psykodynamisk korttidskaraktär
» Familjeterapi systemiskt inriktad
DBT Adapted for Suicidal Adolescents (II)

Utfall DBT kontra TAU
– DBT signifikant färre antal slutenvårdsdagar än TAU
– DBT signifikant lägre bortfall ur terapin
– Inga skillnader mellan DBT och TAU med avseende på antal
suicidförsök under behandlingen

Förändringar pre-post för DBT
– Signifikant minskade suicidtankar
– Signifikant minskade psykiatriska symtom
– Signifikant minskning av uppfyllda kriterier för BPD
DBT Adapted for Suicidal Adolescents (III)

Begränsningar hos studien
–
–
–
–
Ingen randomisering
Inga eftermätningsdata för TAU
Eftermätningarna för DBT enbart självskattningar
Inga objektiva mått på trofasthet till behandlingsmodellerna
(adherence)
Varför diagnostik?
1. Vanligt
2. Specifika kriterier finns
3. Farligt
4. Effektiv behandling finns
5. Ger patienten ökad tillgång till
aktuell kunskap
Hjälp att sortera information




Google:
Borderline - 900.000 träffar(1,6 milj)
Borderline personality disorder 128.000 (73.300)
Över 30.000 vetenskapliga artiklar, de
flesta publicerade efter 1980
Diagnos ur patientens perspektiv:




Tydlighet
Öppenhet
Tillgänglighet
Respekt
Prognosen vid BPD är god
75 % diagnosfria vid långtidsuppföljning
Paris et al. 1987
Zanarini et al. 2003