Psykisk ohälsa hos tonårsflickor med Aspergers syndrom

Psykisk ohälsa hos tonårsflickor med Aspergers syndrom eller ADHD
Fryshusets gymnasieskola och Humana
Stockholm 13.4.15
Svenny Kopp, överläkare, med. dr
Gillbergscentrum, Göteborgs Universitet
1
Varför tala om tonårsflickor med ADHD och Autism?
‡
ADHD och autism har tidig debut och ett kroniskt förlopp ‡ Många tonårsflickor söker barnpsykiatrisk vård ‡ ADHD är en riskdiagnos för negativ utveckling under tonåren
‡ ADHD och autism har en hög samsjuklighet ‡ ADHD och autism hos tonårsflickor är fortfarande diagnoser som missas
Vad är olika hos flickor i tonåren jämfört med pojkar
 Hormonella faktorer
 Ökad förekomst av ångest, depression och ätstörningar
 Högre stresskänslighet  Socialisation (flickor och pojkar antar olika beteenden som följer påbjudna samhällsnormer och värderingar)
 Könsrollsförväntningarna är större hos flickor i tonåren och för pojkar svårare i barndomen (Gomberg 1979)
 Större sexuell utsatthet (symboliskt våld) (Bourdieu 2001)
 Lägre socialt värde (Bourdieu 2001)
Vad påverkar den psykiska ohälsan hos
tonårsflickor?





God sömn
Många goda sociala kontakter
Goda kognitiva resurser
Omhändertagande föräldrar God familjeekonomi 4
När söker flickor hjälp inom barnpsykiatrin?
Vem söker barn‐ och ungdomspsykiatrisk vård?
o Flickor dominerar från 13 års ålder (A-L von
Knorring et al 1987, Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999)
o 2011 sökte ca 4% av pojkarna vård och ca 3% av
flickorna vård ( Socialstyrelsen 2013)
o Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård någon gång under sin barndom eller ungdom (Kopp & Gillberg 1999)
Flick-/kvinnorelaterad psykisk ohälsa?
o Flickor i årskurs 7 och 9 med utländsk härkomst rapporterade mer psykiska symptom än andra tonåringar (Carleby, 2012) o Diagnoserna ångest och depression har ökat stadigt för både flickor och pojkar mellan 2005‐2011, men flickor har dubbelt så hög frekvens (Enheten för epidemiologi, Socialstyrelsen 2012)
o Kvinnor med funktionshinder har sämre levnadsvillkor och bemöts annorlunda än män av den offentliga omsorgsapparaten (Mallander & Tideman 2004)
TONÅRSFLICKOR och ADHD
Omständigheter och sökorsak för tonårsflickor med ADHD från min kliniska verksamhet
•
•
•
o
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Klarar inte skolan
Stor skolfrånvaro
Varit på rymmen
Blivit våldtagen
Internet beroende‐ sexuellt utsatt
Mobbad/trakasserad via facebook
Anmält föräldrarna för våld/vill ej bo hemma
Droger/alkoholmissbruk
Associerat sig med äldre ”olämpliga” kompisar
Använt andras kontokort/ köpt för mycket
Varit delaktig i rånöverfall
Slagit ner andra flickor
Våld mot föräldrar
Blivit fysisk och psykiskt misshandlad av pojkvänner
Skadar sig själv Varför förstår ni inte?
Varför fattar ni inte att jag inte ”fixar” skolan ? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer?
Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna?
Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir ”strul” med kompisarna?
Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så ” himla” arg?
10
Vad innebär det att ha ADHD ?
 Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt
 Det innebär en bristande kontroll av känslor, energinivå och
av beteendet
 Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och att kunna
moderera sin motivation
 Problem med att utföra det man egentligen vet man borde
göra
 Det förekommer en påfallande funktionsnedsättning
11
Olika typer av ADHD
Tre huvudpresentationer
Problem med diagnosen
ADHD för flickor
o Kriterier satta efter
pojkar 6-11 år gamla
o Beteendet skall finnas i
två olika miljöer
13
DSM‐5 och ADHD, förbättringar för flickor ?
Åldre debutålder för symptom, 12 år
Fler symptomexempel i DSM-5
5 kriterier från 17 års ålder istället för 6 för
diagnos
14
Hyperaktivitet hos flickor med ADHD
Flickprojektet 1999-2001
o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan
sin plats i skolan
o Pillande, skrivande, kladdande, tuggande
o ”Hyperpratar”
o Hyperreagerar
o Hypersocial (vet vad alla gör)
o Lämnar aktiviteter (matbordet)
o Pedantiskt städande
o ”Tanketrängsel”
15
”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp
Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne
KÖNSSKILLNADER
17
ADHD‐symptom och ASD‐symptom varierar med åldern och kön
18
Sociala och/eller biologiska könsskillnader  Social kompetens
 Tidigare språkutveckling  Tidigare finmotorisk utveckling
 Agressivitet, dominansbeteende
 Lekbeteende
 Intressen
 Spatial förmåga
19
Förekomst av ADHD Populationsstudier 1999‐2005 på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU‐rapport)
Förekomsten varierar mellan 2‐5% hos flickor Total ADHD, 5‐8% hos alla skolbarn
Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka)
21
Psykiatriska svårigheter varierar med åldern och kön
22
• ‐
Vanligaste diagnosåldern för flickor med ADHD är tonåren
23
ADHD- symptom i tonåren
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Energilöshet- får inget gjort
misslyckas med att göra självständigt skolarbete
skolkar
icke godkända betyg
svårt med motivation, krav och ansvar
sömnsvårigheter
kamratkonflikter eller få kamrater
konflikter hemma
” på det sluttande planet”
24
Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel
 Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov
 Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd
 Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt) beteende,
 Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val
ADHD och östrogen
 Tonåren med varierande hormonpåslag påverkar ADHD symptomen (Quinn, Nadeau, 2002)
 Låg östrogen-halt påverkar hjärnan och ger lägre halt
av dopamin och serotonin
 Flickor med ADHD har svårare PMS-besvär
 Många kvinnor med ADHD bekräftar att de mår som bäst under tiden de var gravida (Quinn & Nadeau, 2002)
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD
27
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?
 Ingen skillnad i kärnsymptom mellan flickor och pojkar med ADHD (Biederman 2002, 2005)
 Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD (Biederman 2002, 2005)
 Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan
flickan är den ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson 1997,
James & Taylor)
28
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?
 Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars
psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis
2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003)
 Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med
farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004)
 Flickor har mer ångest och depression, pojkar mer ODD
(Biederman 2002)
29
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?
• Flickor har lägre självkänsla och upplever mer
stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock
2001, Quinn & Wigal 2004)
• Tonårsflickor har 2.4ggr oftare självmordstankar än pojkar med ADHD och mer självskadande beteende (Hurtig et al. 2012)
30
Kamratrelationer och ADHD
Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD
• Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991)
• Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985)
• Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än hyperaktiva och impulsiva flickor (Wheeler & Carlson 1994)
• Exekutiva funktionsbrister påverkar flickor med ADHD mer än
pojkar i relation till kamratfungerande (Miller& Hinshaw 2009)
31
SAMTIDIG FÖREKOMST AV ANDRA PSYKIATRISKA ELLER UTVECKLINGSRELATERADE SVÅRIGHETER
32
Språkliga svårigheter
Ångest
autistiska drag
Sömn‐
svårigheter
ADHD
Flicka
Trots‐
syndrom/
uppförandes
törning
Miss‐
bruk
Depression
33
Risker för flickor med ADHD
1. Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman)
2. Mobbning (Kopp,Berg‐
Kelly& Gillberg, 2010)
3. Rökning (Biederman, Kopp, Berg‐Kelly & Gillberg, 2010)
4. Tidiga tonårsgraviditer (Barkley 1994)
34
Risker för flickor med ADHD
Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) 6. Sexuella beteende‐
problem med uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007)
7. Ätstörning, depression 8. Ökad dödlighet (Dalsgaard, 2015)
35
Flickor med ADHD och trafikförseelser
Flickor med ADHD rapporterade fler trafikolyckor mellan 15‐18 års ålder än flickor utan ADHD Flickor med CD eller ADHD hade oftare kört utan körkort vid 18 års ålder jämfört med flickor utan diagnos (Nada‐Raja et al 1997)
Flickor med autism
Varför ?
Varför måste jag vara med andra flickor?
Varför är det så svårt att förstå vad andra menar?
Varför måste jag vara så rädd?
Varför kan inte allt vara som det brukar?
Varför måste jag borsta tänderna ?
Varför måste jag gå till skolan?
Vad innebär det att ha autismspektrumstörning?
• Medfödd nedsättning av den ”sociala instinkten”
• Man saknar en inbyggd förmåga att navigera i sociala sammanhang
• Förstår inte meningen med att samtala
• Svårigheter att lära sig rörelser/sekvenser
• Problem med att reagera snabbt i kognitiva processer
40
Lorna Wings ”triad”
1. Social ömsesidighet 2. Verbal och icke verbal kommunikation 3. Begränsade intressen
Dessutom förekommer oftast svårigheter med:
o Sömn
o Perception (känsel, kyla, värme, ljud, ljus, lukt)
o Mat
o Ångest
Diagnossättande med DSM‐5 och ASD, förbättringar för flickor? o Asperger diagnosen ”försvinner”
o Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer o Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig o Sensoriska svårigheter ingår som ett kriterie
Könskvot (pojkar: flickor) för
Asperger syndrom/högfungerande autism
4:1 (Stephan Ehlers & Christopher Gillberg 1993)
2:1 (Sigita Lesinskiene 2000)
1.5:1 (Marja‐Leena Mattila 2003)
43
Könskvot (pojkar:flickor) för klinikfall med ASD
1989 8:1 (Helen Baker 2002)
1997 3.5:1 (Helen Baker 2002) 2003 3.4:1 (Harald Sturm, Elisabeth Fernell et al 2004) 2007 2.6:1 (Zelma Idring et al 2012)
44
Dominerande symptom för flickor med autism i tonåren
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Kamratproblem, ensamma flickor
Tidsuppfattning
Hålla ordning i sitt rum
Problem med planering Irritabilitet
Skolproblem
Hygien
Klara sig själv utanför hemmet
Ångest
Flickor med ASD och special intressen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Djur
Kläder
Smink
Ritar, målar, pysslar
Läsa (fantasy, manga)
Serier
Olika kulturer
Samlar på saker
Parfymer, krämer
Kända personer
Kyrktorn, dekaler
46
Flickor med ASD och special intressen
•
•
•
•
•
•
•
•
Hundar
Katter
Fåglar
Arabiska fullblod
Andra hästar
Små gnagare
Dinosaurier
Ormar
47
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD
McLennan et al. 1993
∞ Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de första levnadsåren än flickor
∞ Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter med relationer än pojkar
∞ Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än flickor
48
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD
Holtmann, Bölte, Poutstka, 2007
 Ingen skillnad mellan flickor och pojkar diagnoskriterierna
 Föräldrar skattade mer sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga problem hos flickor än pojkar
 Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar
Undersökningsmetod:
23 pojkar (5‐20 år) och 23 flickor (5‐20 år) matchade för ålder (medelålder 11.9 år), IQ, ASD diagnos
ADI‐R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL) 4‐18 år
49
Finns det en specifik kvinnlig typ (fenotyp) vid autism?
o Undviker krav
o Är väldigt bestämd, principfast
o Samspelar (mest) med yngre barn
o Bryr sig inte om hur hon ser ut eller är extremt fixerad vid sitt utseende o Har en annorlunda röst eller språk
(Kopp, 2010)
Könsskillnader och autistiska drag
Populationsstudier med kvinnor och män i alla åldrar har visat att män och pojkar har mer autistiska drag än kvinnor och flickor
(Alison et al. 2008, Baron‐Cohen, Wheelwright, Skinner, Martin & Clubley,2001, Constantino
& Todd, 2003, Lundström, 2011, Posserud, Lundervold & Gillberg, 2006, Skuse et al. 2009, Williams et al, 2008)
ANDRA SAMTIDIGA PSYKIATRISKA OCH UTVECKLINGSRELATERADE SVÅRIGHETER
52
ätstörning
Sömn‐
svårigheter
Ångest
Autism‐
spektrumstörning
Flicka
Trots‐
syndrom i hemmet
53
Skillnad mellan autism och ADHD hos flickor
Större funktionsnedsättning
Större svårigheter med dagliga rutiner
Flerr ångest diagnoser
Ofta mer frånvarande från skolan
Större ensamhet Undviker oftare kravsituationer Klär sig sällan som andra flickor
Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv
Mat svårigheter
Leker ofta djur (högt upp i åldern
Ofta specialintressen eller intensiva projekt
54
RISKUTVECKLING ANNORLUNDA HOS TONÅRSFLICKOR MED AUTISM
55
Bruk av alkohol och rökning av cigaretter hos klinikflickor i skolåldern med autism (ASD) eller ADHD i jämförelse med kontrollflickor
ASD
n=20
ADHD
n=34
Kontrollflickor
n=57
Dricker
alkohol
regelbundet
0
10 (29%)
8 (14%)
Röker
cigaretter
regelbundet
1 (5%)
10 (29%)
8 (14%)
Chi‐square test är använda för overall jämförelse mellan grupperna och om signifikans parvis testat med Fishers exakta test
Flickor med ADHD rökte cigaretter 10 ggr så ofta som flickor med ASD
OR=.01 (0.0,1.1)
pvärde
ASD
vs
ADHD
pvärde
ASD
vs
Kontr.
pvärde
ADHD
vs
Kontr.
.060
1.0
.004
Hur kan man upptäcka ,stödja och hjälpa flickor med ASD och/eller ADHD diagnoser?
57
För att upptäcka/diagnosticera och behandla tonårsflickor tidigare
 Kunskap om ADHD och ASD  Kunskap om hur ADHD och ASD symptom ser ut hos flickor under olika åldrar
 Kunskap om andra förekommande psykiatriska diagnoser
 Kunskap om beteendemässiga och utvecklingsmässiga könsskillnader
För att upptäcka/diagnosticera och behandla tonårsflickor tidigare






Tillräcklig tid för utförlig anamnes Bra utredningsinstrument (könsnormerade)
Kognitiv bedömning
ADL‐ bedömning
Läs och skrivutredning
Bedömning av allmän funktionsnedsättning
59