Lokalt vård- och
omsorgsprogram
Vård och omsorg vid demenssjukdomar i Botkyrka
2013
Vad är demenssjukdom?
Demenssjukdomar orsakas av organiska hjärnskador. Beroende på var i hjärnan som skador uppkommer får den sjuka personen olika problem. Försämrat minne är ett vanligt problem. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är förmågor som också ofta påverkas negativt. Även oro, nedstämdhet och beteendeförändringar kan tillhöra sjukdomsbilden. Symptomen leder till att personer med
demenssjukdom får svårt att klara sin tillvaro självständigt.
Varje år insjuknar i Sverige över 20 000 personer i en demenssjukdom och det totala antalet demenssjuka beräknas till närmare 150 000 personer. Demenssjukdomar är inte en del av ett naturligt
åldrande. Risken för att drabbas av en demenssjukdom är dock ofta kopplad till levnadsålder. Desto
äldre en person är, desto större är risken för att drabbas av en demenssjukdom. I 65-årsåldern har
1–2 procent en demenssjukdom, i 80-årsåldern ungefär 20 procent och i 90-årsåldern ungefär 40–50
procent. Personer med Downs syndrom har emellertid en annan riskbild för demenssjukdomar.
Ungefär 5 procent bland personer med Downs syndrom har demenssymptom i 40-årsåldern, och
i 55-årsåldern har ungefär 50 procent demenssymptom.
Den vanligaste demenssjukdomen är Alzheimers sjukdom som står för cirka 60 procent av samtliga
fall. Det finns inga mediciner som botar Alzheimers sjukdom, men det finns symptomlindrande läkemedel. Vaskulär demens och frontallobsdemens är också exempel på demenssjukdomar.
Det finns riskfaktorer för demenssjukdomar som inte går att påverka och riskfaktorer som går att
påverka. Bland de riskfaktorer som inte går att påverka är ålder den största riskfaktorn. Alzheimers
sjukdom kan också vara ärftligt orsakad. Det finns vetenskapligt stöd för att behandling av högt blodtryck i medelåldern kan minska risken för att insjukna i demenssjukdom. Det finns dessutom vetenskapligt stöd för att sjukdomsrisken minskar – alternativt att sjukdomssymptom kommer senare – för
personer som är fysiskt aktiva eller deltar i mentalt och socialt stimuerande aktiviteter.
Innehåll
Bakgrund3
HÄLSO- OCH SJUKVÅRD
5
UTREDNING7
LÄKEMEDELSBEHANDLING MOT KOGNITIV SVIKT VID ALZHEIMERS SJUKDOM
14
UTBILDNING14
MULTIPROFESSIONELLT TEAMBASERAT ARBETE
14
PERSONCENTRERAD VÅRD OCH OMSORG
15
BETEENDEMÄSSIGA OCH PSYKISKA SYMPTOM
17
KONFUSION VID DEMENSSJUKDOM
17
MUNVÅRD18
INKONTINENS OCH FÖRSTOPPNING
18
FÖREBYGGA FALL
18
FÖREBYGGA OCH BEHANDLA TRYCKSÅR
19
HJÄLPMEDEL OCH TEKNOLOGI
19
MÅLTIDER OCH NUTRITION
19
PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
20
REGELBUNDEN STRUKTURERAD UPPFÖLJNING
20
OMSORG VID DEMENSSJUKDOM OCH STÖD TILL ANHÖRIGA
21
OMSORGSINSATSER FÖR PERSONER ÖVER 65 ÅR
23
OMSORGSINSATSER FÖR PERSONER MED FUNKTIONSHINDER
27
STÖD TILL ANHÖRIGA
29
LOKALA INFORMATIONSKONTAKTER
30
PRIMÄRVÅRD30
BOTKYRKA KOMMUN
30
INTRESSEFÖRENINGAR31
REFERENSER32
Botkyrka 2013-11-26
Ann Carlsvärd Forsberg
Verksamhetschef
Alby vårdcentral
Kerstin Hacksell
Verksamhetschef
Fittja vårdcentral
Helena Josefsson
Verksamhetschef
Tullinge vårdcentral
Olof Wikström
Verksamhetschef
Storvretens vårdcentral
Britta Sundel
Verksamhetschef
Hallunda vårdcentral
Anne Lundkvist
Vård- och omsorgschef
Botkyrka kommun
Karin Tomson
Verksamhetschef
Tumba vårdcentral
Mahria Persson Lövkvist
Verksamhetschef
Äldreomsorgen
Botkyrka kommun
Sinikka Svensson
Verksamhetschef
Geriatriska kliniken
Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Värdegrund i lagstiftningen för vård och omsorg
vid demenssjukdom
Grundläggande värderingar för vård och omsorg uttrycks i socialtjänstlagen (2001:453),
lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), och hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), regeringsformen och Europakonventionen om skydd för
de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. De grundläggande
värderingarna innebär att en person med en demenssjukdom ska få:
l sin integritet och sitt självbestämmande respekterat,
l tillgång till insatser på jämlika villkor,
l insatser som är lätt tillgängliga,
l sina rättigheter respekterade,
l möjlighet att känna sig trygg.
Enligt lagstiftningen får ingen diskrimineras, till exempel uteslutas från vård och
omsorg på grund av kön, etnicitet, ålder eller diagnos.
Bakgrund
Inom ramen för kommunförbundet Stockholms län (KSL) har Stockholms läns landsting
och kommuner i Stockholms län träffat en överenskommelse om att utförare av hälsooch sjukvård och omsorg ska utarbeta lokala program för vård och omsorg för personer
med demenssjukdom eller kognitiv svikt och stöd till deras närstående. Gemensamma
utgångspunkter för lokala program ska vara de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010, regionala styrdokument (vårdprogram, fokusrapporter,
VISS, mm) och tillämpliga lagar och föreskrifter. Lokala program ska även präglas av
personcentrerad vård och omsorg.
Att orientera sig bland lagar, föreskrifter, nationella riktlinjer, lokala politiska beslut och
olika regionala styrdokument kan vara särskilt svårt för personer som saknar specialkunskaper om hälso- och sjukvård och socialtjänst. Detta lokala vård- och omsorgsprogram har ambitionen att på ett lättillgängligt sätt beskriva hur hälso- och sjukvården och
den kommunalt finansierade äldreomsorgen i Botkyrka kommun arbetar för att uppnå
de krav och rekommendationer som gäller enligt lagar, föreskrifter, nationella riktlinjer
för vård och omsorg för personer vid demenssjukdom och regionala styrdokument.
För att kunna utforma ett lokalt vård- och omsorgsprogram som är lättillgängligt för
kommuninvånare och personal har det varit nödvändigt att göra prioriteringar bland
olika styrdokument. Denna prioritering har i detta lokala vård- och omsorgsprogram
gjorts av projektets styrgrupp och en arbetsgrupp med representanter från olika personalgrupper från hälso- och sjukvården och kommunalt finansierad socialtjänst i Botkyrka kommun. Nestor FoU-center och Botkyrka kommun har ansvarat för projektledning
och projektadministration.
För att förenkla läsningen är detta lokala vård- och omsorgsprogram uppdelat i en
del om hälso- och sjukvård och en del om omsorg vid demenssjukdom och stöd till
anhöriga. I det dagliga praktiska vård- och omsorgsarbetet är det ibland inte möjligt att
göra en tydlig åtskillnad mellan hälso- och sjukvård och omsorg. För att försöka undvika
många upprepningar i detta program beskrivs vissa saker endast i delen om hälso- och
sjukvård även om beskrivningarna gäller lika mycket för omsorg vid demenssjukdom.
Detsamma gäller för delen om omsorg vid demenssjukdom och stöd till anhöriga där
vissa av beskrivningarna även är giltiga för hälso- och sjukvård.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gs program
3
Representanter: styrgrupp och arbetsgrupp
Styrgrupp
Anne Lundkvist, Förvaltningschef ÄO/HO
Britt Almberg, FoU-chef, Nestor FoU-center
Helena Josefsson, Verksamhetschef, Tullinge vårdcentral
Mahria Persson-Lövkvist, Verksamhetschef för ÄO
Arbetsgrupp
Projektledare
Anders Nordlund, projektledare, Nestor FoU-center
Janina Stenlund, projektledare, Botkyrka kommun
Botkyrka kommun
Cecilia Erkstam, anhörigsamordnare Botkyrka kommun
Jenny Tjernlund Rasmussen, arbetsterapeut Botkyrka kommun
Eija Sjödin, biståndshandläggare, Botkyrka kommun
Barbro Gripenstam, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Botkyrka kommun
Helena Holm, sjuksköterska, växel- och korttidsboende Botkyrka kommun
Genet Measho, Hallunda hemtjänst
Hälso- och sjukvård
Bertil Lindberg, chefssjuksköterska Huddingegeriatriken, minnesmottagningen
Inger Bergkvist, biträdande chefssjuksköterska, Huddingegeriatriken, minnesmottagningen
4 Lo ka lt vå r d - o c h o m so r g sp r o g r a m
Hälso- och sjukvård
Primärvården ansvarar för hälso- och sjukvård för personer med demenssjukdomar
som bor i ordinärt boende. För personer som inte själv kan ta sig till en vårdcentral kan
hemsjukvård vara ett alternativ.
Personer som bor i en lägenhet på ett särskilt boende för äldre får sin hälso- och sjukvård
tillgodosedd på ett annat sätt än personer som bor i ordinärt boende. På särskilda
boenden för äldre personer har kommuner ansvar för hälso- och sjukvård som inte kräver
läkarinsatser. Landsting ansvarar för läkarinsatser och kommuner ansvarar därmed
för alla andra personalgrupper som krävs för att erbjuda den hälso- och sjukvård som
föreskrivs av hälso- och sjukvårdslagen. Sjukvårdsinsatser på särskilda boenden kan
jämföras med de som erbjuds inom landstingets primärvård.
I Stockholms län finns en speciell överenskommelse för hälso- och sjukvård för personer
som har lägenhet i LSS-boenden. Hälso- och sjukvårdsansvaret i bostad med särskild
service och daglig verksamhet för LSS personkrets 1 och 2 utförs av landstinget enligt
den så kallade Principöverenskommelsen från 1994. Landstinget utför hälso- och
sjukvårdsinsatserna som basal hemsjukvård.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gs program
5
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Hälso- och sjukvårdslagen förkortas ofta HSL. Hälso- och sjukvårdslagen fastställer rättigheter och organisation för hälso- och sjukvård. I 1 § i HSL definieras hälso- och sjukvård:
”Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda
och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter
samt att ta hand om avlidna.”. I 3 § fastslås att det är varje landstings ansvar att erbjuda en
god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget.
I 5 § HSL delas hälso- och sjukvård in i sluten och öppen vård: ”För hälso- och sjukvård
som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning
benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården
ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk
behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens
medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.”.
Kommuner har enligt 18 § HSL ansvar för hälso- och sjukvård – som inte omfattar
läkarinsatser – i särskilt boende och dagverksamheter. Landsting har alltid ansvar för
hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. För kommunmedborgare som inte har
lägenhet i särskilt boende eller som inte har ett biståndsbeslut för dagverksamhet är den
juridiska utgångspunkten i HSL att landstinget har ansvaret för all hälso- och sjukvård.
Enligt 24 § ska det inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer över finnas
en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som ansvarar för att patienter får en säker
och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet.
6 Lo kalt vår d - o c h o m so r g sp r o g r a m
Utredning
Det är viktigt att en person med minnesproblem får sina besvär utredda. Om en utredning kan utesluta demenssjukdom kan även medicinsk behandling sättas in så att besvärande symtom kan lindras eller att vissa sjukdomar kan botas helt. Personer som bor
i ordinärt boende och som upplever problem med minnet eller som har andra symtom
som kan vara orsakade av demenssjukdomar kan komma i kontakt med en vårdcentral
för utredning på flera olika sätt. Att ringa till sin vårdcentral och boka en tid för ett läkarbesök är det vanligaste sättet. För personer som har regelbunden kontakt med vårdcentralen kan distriktsläkare eller distriktssköterska fatta misstanke om att demensliknande
symtom föreligger. Även anhöriga kan initiera kontakt med primärvården efter att ha
uppmärksammat förändrat beteende hos en familjemedlem. Personal från hemtjänsten
kan ibland hjälpa till med kontakt med en vårdcentral. Det är dock viktigt att komma
ihåg att den äldre personen med hälsoproblem måste ge sitt samtycke till en sådan
kontakt.
En person som bor på ett särskilt boende har ofta kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal. En person som bor på ett särskilt boende och som är oroad över sin hälsa bör
begära ett hembesök av sjuksköterska eller läkare. Ofta görs den första konsultationen av
de sjuksköterskor som finns tillgänliga dygnet runt. De kan i sin tur bedöma vilken form
av hälso- och sjukvård som brukaren är i behov av. Den som är närstående till en person
som börjar få problem med minnet eller beteendestörningar bör i första hand kontakta
hälso- och sjukvårdspersonalen som arbetar där personen bor.
En demensutredning kan bestå av ett eller två steg: basal demensutredning respektive
utvidgad demensutredning. Basal demensutredning har som mål att utreda om patienten
har en demenssjukdom eller om symptomen har andra orsaker. Utvidgad demensutredning genomförs då den basala demensutredningen inte gett tillräckligt med information
för att fastställa en diagnos. För personer som bor i Botkyrka kommun genomförs utvidgade utredningar vid Karolinska universitetssjukhuset/Huddinge.
”
Det är viktigt att en person med minnesproblem
får sina besvär utredda. Om en utredning kan
utesluta demenssjukdom kan även medicinsk
behandling sättas in så att besvärande symtom
kan lindras eller att vissa sjukdomar kan botas helt.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gs program
7
Definition av demens enligt DSM-IV (förkortad version)
l
Minnesstörning (obligatorisk)
l Åtminstone en av följande störningar:
– afasi (språksvårigheter)
– apraxi (nedsatt motorisk förmåga trots intakta motoriska funktioner, det vill säga förstår ej bruket av vissa saker)
– agnosi (känner inte igen eller kan inte identifiera föremål trots intakta sensoriska funktioner)
– exekutiva störningar (nedsatt förmåga att planera, organisera etc).
l Nedsatt arbets- eller social förmåga som innebär en nedgång från en
tidigare högre funktionsnivå.
l Uppträder inte enbart i samband med konfusion.
l Tillståndet ska ha varat i mer än sex månader.
(SLL, 2011)
Basal demensutredning som utförs av primärvården
Primärvården ansvarar för basala demensutredningar för personer som bor i ordinärt
boende. Den basala utredningen följer riktlinjerna i webbdokumentet Vård i
storstockholm (Stockholms läns landsting, Viss). Läkaren beslutar – i samråd med
patienten – utifrån personens symptom och individuella förutsättningar vad som ska
ingå i utredningen. Sjuksköterskan ansvarar för stöd till patient och anhörig i samverkan
med läkaren. För personer med Downs syndrom sker basal demensutredning utifrån
särskilda rutiner. Nedan följer utredningsdelar som kan ingå i en basal utredning:
Strukturerad anamnes där patienten beskriver sin livssituation, hur hälsoproblemen
uppstod och vilka symtom som finns. Läkaren kan ställa frågor om tidigare och aktuella
sjukdomar, aktuella läkemedel, ärftlighet, socialt stöd, alkohol, rökning, bilkörning och
vapeninnehav.
Kognitiva test –MMSE (MMT) tillsammans med klocktest – undersöker patientens
kognitiva förmågor, såsom minnesfunktioner, koncentrationsförmågor samt orientering
i tid och rum.
Hjärnavbildning med datortomografi innebär en avbildning av hjärnan för diagnos av
eventuella onormala förändringar.
8 Lo kalt vår d - o c h o mso r g sp r o g r a m
Blodprover för att spåra eller utesluta andra orsaker till patientens problem.
Anhörigintervju kompletterar patientens egen beskrivning av sin hälsa. Anhörigas
upplevelse av symtom och sjukdomsförlopp är en viktig del i utredningen.
Bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd görs för att bedöma patientens allmäntillstånd. Bedömning av fysiskt tillstånd kan omfatta kontroll av blodtryck, syn och hörsel,
undersökning av hjärta, lungor, buk samt hos män prostata. Bedömning av psykiskt
tillstånd omfattar bedömningar om patienten är drabbad av depression eller upplever
psykossymtom, som hörsel- och synhallucinationer, vanföreställningar med mera.
Strukturerad funktions- och aktivitetsbedömning visar hur patienten klarar sin vardag.
Figur 1. Vård- och omsorgskedjan för patienter som endast genomgått basal
demensutredning och diagnostiserats med en demenssjukdom.
Basal
demensutredning
Vårdplanering
Patient och distriktssköterska
planerar vårdinsatser.
Sociala insatser
Bedöms av biståndshandläggare.
Bedömning sker i samband
med hembesök.
Uppföljning
Uppföljning av medicinska och sociala
insatser sker minst en gång om året.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gs program
9
Basal demensutredning som utförs på särskilt boende
För personer som bor i lägenheter i särskilt boende har Stockholms läns landsting avtal
om läkarinsatser med utförare av hälso- och sjukvård. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter,
sjukgymnaster, omsorgspersonal och biståndshandläggare är anställda av Botkyrka
kommun. De olika yrkesgrupperna arbetar som ett team när hälso- och sjukvårdsinsatser på ett särskilt boende kräver kompetens från olika yrkesgrupper.
Basal utredning som utförs på särskilda boenden kan innehålla alla utredningsdelar som
i en basal utredning som utförs av primärvården. Läkaren bedömer – i samverkan med
patienten och personal på boendet – vad som ska ingå i utredningen utifrån personens
symptom och individuella förutsättningar.
Figur 2 på nästa sida visar vilka yrkesgrupper som vanligtvis ansvarar för olika delar i
basala demensutredningar, bedömning av biståndsinsatser och uppföljning på särskilda
boenden i Botkyrka kommun.
”
Basal utredning som utförs på särskilda boenden
kan innehålla alla utredningsdelar som i en basal
utredning som utförs av primärvården. Läkaren
bedömer – i samverkan med patienten och
personal på boendet – vad som ska ingå i
utredningen utifrån personens symptom och
individuella förutsättningar.
10 Lo kalt vå r d - o c h o m so r g sp r o g r a m
Figur 2. Exempel på ansvariga yrkesgrupper för olika utredningsdelar i basala demensutredningar, bedömning av kommunalt bistånd och uppföljningar på särskilt boende.
Del i utredning/insats
Ansvarig
Läkare fattar beslut om demensutredning
efter samråd med sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast.
Samråd sker med patient och närstående om
vilka utredningsåtgärder som ska genomföras
inom ramen för den basala demensutredningen. Läkaren remitterar vid behov till
utredningsåtgärder.
Läkare
Kognitiva test och anhörigintervju sker i
samband med hembesök. Bedömningen sker
med stöd från den enskilde kontaktpersonen
(omsorgspersonal på det särskilda boendet).
Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal
med specialkunskaper
Strukturerad funktions- och
aktivitetsbedömning visar hur personen
klarar sin vardag. Bedömningen sker vid ett
hembesök.
Arbetsterapeut
Sjukgymnast
Samtal med patient och närstående om
utredningsresultat, diagnos och eventuell
medicinsk behandling. Ställningstagande görs
till god man, körkort och vapeninnehav.
Läkare
Samordning av fortsatt vård och omsorg.
Enhetschef
Beslut om eventuellt förändrade insatser.
Myndighet vård- och omsorgsförvaltningen
Uppföljning av medicinska och sociala insatser Läkare
sker minst en gång om året.
Sjuksköterska
Biståndshandläggare
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gsp rogram
11
Utvidgad demensutredning
Minnesenheten vid Karolinska universitetssjukhuset/Huddinge utreder kognitiva störningar av olika slag och i förekommande fall, insätter behandling och rekommenderar
åtgärder. Minnesenheten består av både en mottagning och slutenvårdsavdelning. På
Minnesenheten arbetar läkare, sjuksköterska, psykolog, arbetsterapeut, undersköterska,
sjukgymnast, dietist, kurator och genetisk vägledare. De nationella riktlinjerna för vård
och omsorg vid demenssjukdom rekommenderar att en utvidgad demensutredning bör
innehålla vissa utredningsdelar. Nedan beskrivs hur Minnesenheten omsätter dessa
riktlinjer i praktiken:
Remisser bedöms och prioriteras av specialistläkare vid Minnesenheten.
Omvårdnadsanamnes genomförs av sjuksköterska. Omvårdnadsanamnesen innefattar
frågor angående familj, social situation, eventuellt körkort, vårdkontakter, vapen med mera.
Inledande besök innefattar planering av fortsatt minnesutredning. Läkare inhämtar
information för sjukdomsanamnes samt gör utförligt allmänstatus, neurologstatus och
psykiatriskt status. Dessutom genomförs kognitiva screeningtester och depressionsskattningar. Därefter fattas beslut om fortsatt utredning i samråd med patient och när
det är aktuellt med närstående.
Neuropsykologisk undersökning genomförs av psykolog och har till syfte att kartlägga
patientens kognitiva funktioner – såsom minne, språk och rumslig förmåga – och undersöka omfattningen av eventuella funktionsnedsättningar. Psykologen kan också vara
behjälplig med stödsamtal för patient och anhöriga.
Analys av ryggmärgsvätska genomförs för att ge viktig information om sjukdomsmarkörer.
Kompletterande hjärnavbildning såsom magnetkamera, SPECT, PET-scan utförs vid
behov.
Kompletterande undersökningar kan göras om läkare bedömer att det behövs.
Aktivitets- och funktionsbedömning utförs vid behov av arbetsterapeut. Vid behov sker
utprovning och förskrivning av kognitiva hjälpmedel eller hjälpmedel för personlig vård.
Funktionell bedömning utförs av sjukgymnast.
På mottagningen finns även dietist, genetisk vägledare och kurator att tillgå vid behov.
Efter avslutad utredning – och efter sammanställning av utredningsresultaten – ställs
eventuell diagnos och beslut fattas om eventuell medicinsk och/eller psykologisk behandling. Vid behov genomförs samordnad vårdplanering.
Återbesök för utvärdering av behandlingseffekt görs hos läkare i de fall patienten erhållit
medicinering.
12 Lo kalt vår d - o c h o m so r g sp r o g r a m
Under utredningen kan patient och anhörig, utöver de planerade besöken kontakta sjuksköterska för stöd, frågor och synpunkter om utredningen eller behandlingen. Svaret
från utredningen meddelas remitterande läkare. Besked om diagnos och vårdbehov
skickas – om medgivande finns från patienten – till kommunens biståndshandläggare
och distriktssköterska i primärvården.
Efter godkännande från patienten sker registrering i det nationella kvalitetsregistret
Svenska Demensregistret (SveDem). Registret syftar till att förbättra kvaliteten i demensvården med målet att nationellt erbjuda en likvärdig och optimerad behandling av
patienter med demenssjukdom. Minnesmottagningen vid Karolinska universitetssjukhuset/
Huddinge kan även erbjuda utbildning, handledning och konsultation till primärvården
och omsorgsutförare. I figur 3 beskrivs vård- och omsorgskedjan för personer som både
genomgår basal och utvidgad demensutredning.
Figur 3. Vårdkedja för patienter som genomgått utvidgad demensutredning
och som diagnostiserats med en demenssjukdom.
Utvidgad
demensutredning
Vårdplanering
Patient, närstående och
sjuksköterska planerar vårdinsatser.
Sociala insatser
Bedöms av biståndshandläggare.
Återbesök vid Minnesenheten för
utvärdering av behandlingseffekt
(om patienten ordinerats läkemedelsbehandling)
Uppföljning
Uppföljning av medicinska och sociala insatser sker minst en gång
om året. Patientens läkare ansvarar för den medicinska uppföljningen
och kommunen för uppföljning av sociala insatser.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gs program
13
Läkemedelsbehandling mot kognitiv svikt vid
Alzheimers sjukdom
Ordination av läkemedel vid Alzheimers sjukdom sker utifrån webbdokumentet Vård i
Storstockholm (Stockholms läns landsting, Viss). Enligt de nationella riktlinjerna bör
hälso- och sjukvården erbjuda behandling mot kognitiva problem orsakad av Alzheimers
sjukdom. Läkemedel mot kognitiva symptom ger olika effekt på olika patienter. De nationella riktlinjerna föreskriver därför att läkemedelsbehandling måste noga följas upp när
doser ställs in och därefter utvärderas minst en gång per år.
Utbildning
Ändamålsenlig vård och omsorg om personer med demenssjukdom förutsätter att
personal har lämplig utbildning och kompetens. Utbildning av personal bidrar till att
personalens kunskaper ökar vilket stärker yrkesrollen och höjer kvaliteten i vården och
omsorgen. För att utbildningen ska få största möjliga effekt på lång sikt bör den – enligt
Socialstyrelsen – kombineras med praktisk träning, handledning och feedback. Även
utbildning i kombination med handledning kan positivt påverka medarbetarnas upplevelser av arbetet, vilket också kan ha en positiv betydelse för vården och omsorgens
utförande.
Multiprofessionellt teambaserat arbete
Socialstyrelsen understryker i de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom vikten av multiprofessionellt arbete för att:
l
uppnå kontinuitet i vården och omsorgen,
l
underlätta bedömningar som kräver flera perspektiv eller kompetenser,
l
identifiera problem och hitta lösningar,
l
personens behov av vård och omsorg tillgodoses ur ett helhetsperspektiv.
Vilka som deltar i det multiprofessionella arbetet i Botkyrka kommun varierar över tid. I
ett tidigt skede av sjukdomen kommer personen med demenssjukdom ofta först i kontakt
med läkare och sjuksköterskor. I ett senare skede av sjukdomen uppstår allt fler problem
i vardagen och då blir det aktuellt med kontakter med fler yrkesgrupper, exempelvis
biståndshandläggare, enhetschef inom äldreomsorgen, vårdbiträde, undersköterska, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast med mera. Ett viktigt mål för det multiprofessionella
arbetet är att förebygga och minska förekomsten av beteendeproblem hos personer med
demenssjukdom och minska stress bland närstående.
14 Lo kalt vå r d - o c h o mso r g sp r o g r a m
Personcentrerad vård och omsorg
Personal inom vård- och omsorg av personer med demenssjukdom i Botkyrka kommun
arbetar utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Med ett personcentrerat förhållningssätt menas att personen som drabbats av en demenssjukdom sätts i centrum –
inte demenssjukdomen. Beteenden och psykiska symtom ska ses ur den demenssjukes
perspektiv och personalen ska ta utgångspunkt i hans eller hennes upplevelse av verkligheten. Ett personcentrerat förhållningssätt innebär också att man inkluderar och tar
hänsyn till behov kopplade till personens kulturella, religiösa, språkliga bakgrund samt
anpassar personens boendemiljö.
För att åstadkomma en personcentrerad vård och omsorg utgår personalen från information om den demenssjuke personens livsmönster och värderingar. En del i en personcentrerad vård och omsorg är därför att personen i fråga uppmuntras att berätta om
sig själv och sitt liv samt att han eller hon bekräftas och accepteras. Sammanfattningsvis
innebär personcentrerad vård och omsorg att personal inom hälso- och sjukvård och den
kommunala socialtjänsten:
l bemöter personen som en person med upplevelser, självkänsla och rättigheter trots avtagande funktioner,
l strävar efter att förstå vad som är bäst för personen utifrån dennes perspektiv,
l värnar personens självbestämmande och medbestämmande,
l ser personen som en aktiv samarbetspartner,
l ger stöd för att hantera vardagen utifrån personens unika förutsättningar,
l strävar efter att involvera personens sociala nätverk i vården och omsorgen,
l särskilt beaktar behov relaterade till kulturell eller språklig bakgrund. Att ta
kulturella hänsyn handlar exempelvis om att ge den demenssjuke personen möjlighet till att utöva sin religion, få kulturellt anpassad mat, bevara sina kulturella traditioner och sedvänjor.
”
Ett personcentrerat förhållningssätt innebär
också att man inkluderar och tar hänsyn
till behov kopplade till personens kulturella,
religiösa, språkliga bakgrund samt anpassar
personens boendemiljö.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gsp rogram
15
Hur man möter och samtalar med en
person med demenssjukdom
Kommunikation och bemötande av personer med demenssjukdom i senare skeden av
sjukdomen ställer särskilda krav. Några goda råd är att:
l hålla ögonkontakt, tala sakta och tydligt, invänta svar och att använda ett vänligt kroppsspråk
l närma dig personen med demenssjukdom framifrån och se till att ni har ögonkontakt
l avvakta ett ögonblick innan du går in i det personliga reviret eftersom patienten kanske inte känner igen dig
l undvika att lägga en hand på axeln bakifrån eftersom det kan skrämma
l ställa bara en fråga åt gången och använda korta enkla meningar
l undvika frågan ”varför” och ställa frågan ”kommer du ihåg det/mig?”.
Viktigt är också att kommunicera som vuxen till vuxen även om språket kanske måste förenklas. Om patienten ”vill packa och åka hem” är det viktigt att bekräfta patientens känsla
av att vilja åka hem. Försök att avleda eller fördröja, till exempel genom att säga ”vill du inte
ha en kopp kaffe innan du går?”.
(Källa: Stockholms läns landsting, Viss)
16 Lo kalt vår d - o c h o m so r g sp r o g r a m
Beteendemässiga och psykiska symptom
Nio av tio personer med demenssjukdom uppvisar någon gång under sjukdomsförloppet någon form av beteendemässiga eller psykiska symptom. Beteendemässiga
och psykiska symptom vid demenssjukdom (BPSD) omfattar aggressivitet, skrik, vandring, plockande eller störd dygnsrytm och psykiatriska symptom som hallucinationer,
vanföreställningar, ångest eller depression. Hälso- och sjukvården och äldreomsorgen i
Botkyrka utreder alltid bakomliggande orsaker till BPSD. En sådan utredning av beteendemässiga och psykiska symptom syftar till att bedöma och åtgärda de bakomliggande
orsakerna till symptomen. Utredningen omfattar:
l en kartläggning och beskrivning av vilka symptom som personen uppvisar, hur de yttrar sig över dygnet och i vilka situationer eller miljöer de uppstår,
l
en bedömning av personens möjlighet att få sina basala behov tillfredsställda,
l
en bedömning av omgivande miljö och interaktion med personal och närstående,
l
en medicinsk utredning inklusive bedömning av fysisk och psykisk status,
l
en genomgång av läkemedel och utsättning av läkemedel med ogynnsam effekt.
I Botkyrka används bedömningsinstrument för att utreda BPSD-problematik, exempelvis NPI-NH, Abbey Pain Scale. Läkemedelsbehandling av patienter med tecken på BPSD
i Botkyrka är endast aktuellt i undantagsfall och måste regelbundet omprövas.
Konfusion vid demenssjukdom
Konfusion är ett förvirrings- och stresstillstånd som kan drabba alla människor. Det
finns alltid en bakomliggande orsak till konfusion. Konfusion kan för äldre personer orsakas av olika påfrestningar som trötthet, infektion, smärta, läkemedel eller stressen av
ett miljöbyte. Personer med demenssjukdomar hamnar lättare i ett konfusionstillstånd
än andra äldre personer. Konfusion kan i vissa fall vara ett allvarligt tillstånd som kräver
akut medicinskt omhändertagande. Hälso- och sjukvården och äldreomsorgen i Botkyrka
utreder alltid bakomliggande orsaker till konfusion. En utredning av konfusion syftar
liksom vid utredning av BPSD till att bedöma och åtgärda de bakomliggande orsakerna
till symptomen. Utredningen omfattar:
l en noggrann kartläggning av vilka symptom som personen uppvisar, vilken tid på dygnet de uppstår och vad de utlösts av,
l
en medicinsk bedömning inklusive fysisk och psykisk status,
l
en analys och bedömning av möjligheten för personen att få sina basala mänskliga behov tillfredsställda,
l
en bedömning av omgivande miljö och interaktion med personal och närstående,
l
en genomgång av läkemedel och sanering av läkemedel med ogynnsam effekt.
Åtgärder för att motverka konfusion inriktar sig på att undvika utlösande faktorer och på
att skapa en trygg situation för individen.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gsp rogram
17
Munvård
Om personer med demenssjukdomar har dålig tandstatus ökar risken för undernäring,
smärtupplevelser, lunginflammation och frätsår i munnen. Även muntorrhet kan medföra svårigheter att äta och svälja. Personer med demenssjukdomar har ibland svårt att
uttrycka var smärta kommer ifrån vilket också så klart även gäller smärta från munhålan.
Ibland kan oro eller vägran att äta vara ett uttryck för smärtor i munnen. Genom att
göra regelbundna strukturerade bedömningar av munhälsan kan hälso- och sjukvården
och socialtjänsten förebygga, upptäcka och behandla dålig munhälsa. I Botkyrka
kommun genomförs därför regelbundna strukturerade bedömning av munhälsan.
Inkontinens och förstoppning
Demenssjukdomar innebär ofta en ökad risk för att utveckla inkontinens och förstoppning. Utredning av inkontinens och förstoppning syftar till att finna och behandla de
bakomliggande orsakerna till personens problem. En sådan utredning måste anpassas
till personens förmåga att ta till sig information. Annars finns det en risk att personer
med demenssjukdom upplever vissa undersökningar som kränkande. I Botkyrka kommun utreds alltid problem med inkontinens och medicinsk behandling erbjuds om det
mildrar eller löser personens problem. Personer med inkontinens erbjuds också individuellt utprovade absorberande produkter och omsorgspersonalen ger för individen
anpassad hjälp och stöd vid toalettbesök, vilket bland annat kan omfatta schemalagda
toalettbesök och vaneträning. Åtgärder för att förebygga förstoppning hos personer med
demenssjukdom är fiberrik kost, vätska, fysisk aktivitet och regelbundna toalettvanor.
Förebygga fall
Personer med demenssjukdom får kognitiva nedsättningar som betydligt ökar risken för
fallolyckor. Minskning av risken för fall och mildring av konsekvenser av fall kan uppnås
på många sätt. Läkemedelsgenomgångar, anpassning av den fysiska miljön och fysisk
träning är ofta framgångsrika åtgärder mot fallolyckor. Personalens utbildningsnivå och
samarbete mellan olika personalgrupper är också viktiga delar i ett fallpreventivt arbete.
Höftskyddsbyxa kan för vissa personer minska risken för frakturer. I Botkyrka kommun
bedöms personers fallrisk genom kartläggning av tidigare fall och kontinuerlig skattning
av fallrisk. Utifrån fallriskbedömningen erbjuds för individen anpassade åtgärder. Ofta
innebär det en kombination av de ovan nämnda fallpreventiva åtgärderna.
18 Lo kalt vå r d - o c h o mso r g sp r o g r a m
Förebygga och behandla trycksår
Personer med demenssjukdomar får i senare skede av sjukdomsförloppet svårt att förflytta sig vilket ökar risken för trycksår. Trycksår ger upphov till stort lidande och risken
för medicinska komplikationer och förtida död ökar. Det finns många åtgärder som
kan minska risken för och behandla trycksår, exempelvis lägesändring, tryckavlastning,
samt behandling av infektioner och nutritionsstörningar. I Botkyrka kommun behandlas
bakomliggande orsaker till trycksår och risken för trycksår bedöms med hjälp av klinisk
bedömning och strukturerade bedömningsinstrument. Dessutom arbetar omsorgspersonalen med att förebygga och behandla trycksår genom lägesändring, tryckavlastning och
tryckminskning.
Hjälpmedel och teknologi
Personer med demenssjukdomar har i likhet med många äldre personer behov av tekniska hjälpmedel såsom gång-, syn- och hörselhjälpmedel. Kognitiva hjälpmedel kan ge
personer med demenssjukdom stöd för minnet, öka eller behålla personens självständighet och aktivitetsförmåga. Det finns ett stort utbud av kognitiva hjälpmedel, exempelvis hjälpmedel för att orientera sig i tid, spisvakter, påminnare för medicinering och
hjälpmedel som kan identifiera föremål som tappats bort. Ett annat vanligt problem för
personer med demenssjukdomar är svårigheter att orientera sig i sin omgivning. Olika
typer av larm kan då ge stöd för ett fortsatt aktivt liv. I Botkyrka kommun görs en individuell bedömning av behovet av olika hjälpmedel. Stöd och uppföljning är en viktig del i
samband med utprovning och ordination.
Måltider och nutrition
Demenssjukdomar kan medföra problem med att äta själv. Matsituationen kan bli svår
att hantera och problem kan uppstå med att förstå vad man ska äta och hur man ska
äta. Det kan också beroende på problem med munnen bli svårt att äta. Olika åtgärder
kan tillsammans bidra till ett förbättrat kostintag, men det handlar också om att skapa
en måltidssituation där personen med demenssjukdom känner sig trygg och säker
och kan uppleva välbefinnande. Individuellt anpassat stöd vid måltiden innebär beröring, uppmuntran, att visa hur man gör, mimik, ge personen möjlighet att själv ta mat
och tillräckligt med tid för att kunna äta i lugn och ro. Det är även viktigt att anpassa
den fysiska miljön – exempelvis använda kontrasterande färger i dukningen – och ta
hänsyn till kulturella och religiösa aspekter. Vid undernäring kan näringsintaget ökas
exempelvis genom näringsdrycker, energiberikning av mat och dryck, extra mellanmål
och konsistensanpassning. I Botkyrka kommun diagnostiseras ätproblem med hjälp av
strukturerade bedömningsinstrument. Vid behov kan dietist konsulteras.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gsp rogram
19
Palliativ vård i livets slutskede
Personer med demenssjukdom har samma behov av palliativ vård i livets slutskede som
andra människor. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten i Botkyrka kommun följer
de nationella riktlinjerna för palliativ vård och därmed även Världshälsoorganisationens
(WHO) rekommendation som syftar till att:
l
lindra smärta och andra plågsamma symptom,
l
bekräfta livet och betrakta döendet som en normal process,
l
inte påskynda eller fördröja döden,
l
integrera de psykosociala och andliga aspekterna av patientvården,
l
stödja patienten i att leva så aktivt som möjligt fram till döden,
l
stödja de närstående under patientens sjukdom och i deras sorgearbete,
l
genom ett tvärprofessionellt förhållningssätt inrikta sig på patientens och de närståendes behov,
l
främja livskvalitet och även påverka sjukdomsförloppet i positiv bemärkelse,
l
vara tillämplig i ett tidigt sjukdomsskede, tillsammans med andra terapier som syftar till att förlänga livet, såsom kemoterapi och strålning, samt även de undersökningar som behövs för att bättre förstå och ta hand om plågsamma komplikationer.
Regelbunden strukturerad uppföljning
För personer med demenssjukdom som bor i Botkyrka kommun genomförs regelbundna – åtminstone årliga – strukturerade medicinska och sociala uppföljningar av
personer med demenssjukdom. Dessa uppföljningar syftar till att bedöma sjukdomen
och dess konsekvenser, personens behov av medicinska och sociala åtgärder samt att
säkerställa att dessa tillgodoses. Hälso- och sjukvårdens uppföljning omfattar vanligtvis
en medicinsk undersökning, en läkemedelsgenomgång, en strukturerad bedömning av
personens funktions- och aktivitetsförmåga samt samtal med närstående. Regelbunden
medicinsk uppföljning är särskilt viktig eftersom personer med demenssjukdom inte
sällan också har andra sjukdomar och ofta behandlas med flera läkemedel samtidigt. Socialtjänstens uppföljning syftar till att bedöma om personen får sina behov tillgodosedda
och om det är aktuellt att besluta om biståndsinsatser eller ompröva tidigare beviljade
insatser. Uppföljningar på särskilt boende och i hemtjänst utförs med hjälp av checklistor.
20 Lo kalt vår d - o c h o m so r g sp r o g r a m
Omsorg vid
demenssjukdom och
stöd till anhöriga
Botkyrka kommun ansvarar för att bistå personer som på olika sätt är i behov av hjälp
och stöd. Rätten till bistånd regleras i socialtjänstlagen och lagen om stöd och service
till vissa funktionshindrade och utreds av biståndshandläggare. Alla personer som kan
behöva hjälp och stöd för att klara sitt dagliga liv har rätt att söka insatser. Är man oroad
över någon i ens närhet kan man göra en anmälan till kommunen, det kan exempelvis
vara anhöriga, grannar eller andra aktörer i vård- och omsorgskedjan som är oroliga för
en person. Biståndshandläggare har då skyldighet att kontakta personen det gäller och
erbjuda möjlighet att söka insatser. Även anhörigas livssituation kan förbättras med stöd
och hjälp från kommunen.
Socialtjänstlag (2001:453)
Socialtjänstlagen förkortas ofta SoL. Socialtjänstlagen är den lag som reglerar verksamheten för
kommunal socialtjänst. I 2 kap 1 § föreskrivs att ”Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt
område, och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver.
Detta innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.”.
I 4 kap 1 § beskrivs rätten till bistånd: ”Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem
tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt.”. Rätten till bistånd i form av exempelvis hemtjänst och särskilt
boende omfattas av formuleringen: ”för sin livsföring i övrigt”. Vidare föreskrivs i samma paragraf
att den enskilde genom biståndet ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå och att biståndet ska
utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv.
I 5 kapitlet 10 § (SoL) beskrivs socialnämndens ansvar för att stödja anhöriga. ”Socialnämnden ska
erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk
eller äldre eller stödjer en närstående som har funktionshinder. (Lag 2009:549)”.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gsp rogram
21
Botkyrka kommun har inrättat en tjänst som demenssjuksköterska. Demenssjuksköterskan erbjuder stöd, rådgivning enskilt eller i grupp för den demenssjuke, anhöriga,
närstående och för vård och omsorgspersonalen. Demenssjuksköterskan utbildar även
om demenssjukdomar, sjukdomsförlopp samt i bemötandet och personcentrerat förhållningssätt. Kontakt med demenssjuksköterska tas via distriktsläkare, biståndshandläggare,
anhörigsamordnare och eller annan personal inom vård- och omsorgsförvaltningen.
Biståndshandläggning
Biståndshandläggare kan kontaktas per telefon, post samt e-post. Rätten till självbestämmande och integritet ska enligt lag respekteras. Därför kan endast den enskilde
själv eller dennes ombud söka bistånd.
Efter inkommen ansökan startar biståndshandläggare en utredning. Demenssjukdomar
leder till att personens kognitiva och funktionella förmåga successivt försämras och att
behovet av de medicinska och sociala åtgärderna ökar och förändras över tid. I senare
skeden av demenssjukdomar blir det allt svårare att tolka den demenssjukes egna
önskemål och egen upplevelse av sina behov. En person med en demenssjukdom får
också av förklarliga skäl allt svårare att själv förstå information. En tidig social utredning
underlättar därför möjligheten för en demenssjuk person att påverka sin kommande
omsorg.
Biståndshandläggarna har till uppgift att bilda en så god helhetsbild över den
sökandes livssituation som möjligt för att utreda om rätt till bistånd föreligger. I
bedömningen tar biståndshandläggaren hänsyn till den enskildes behov, lagstiftning,
samt lokala riktlinjer. Biståndshandläggare har kunskaper om demenssjukdomar
och vilka funktionsnedsättningar som kan drabba personer med demenssjukdomar.
Biståndshandläggare har också möjlighet att konsultera kommunens demenssjuksköterska
för råd och vägledning.
22 Lo kalt vå r d - o c h o m so r g sp r o g r a m
Omsorgsinsatser för personer över 65 år
Botkyrka kommun erbjuder ett antal omsorgsinsatser som är särskilt avsedda för
personer över 65 år. Alla insatser kan bli aktuella för personer med demenssjukdomar.
Hemtjänst
Hemtjänst är ett samlat begrepp för olika former av hjälp och stöd i det egna hemmet.
Hemtjänst kan dels innefatta olika serviceinsatser, dels personlig omvårdnad. Biståndsbeslutet kan även innehålla sociala aktiviteter som till exempel promenader eller
sällskap vid måltider. Insatser från hemtjänsten kan utföras dygnet runt och målet
med insatserna är att tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå samt möjliggöra
kvarboende i det egna hemmet.
Personalen i hemtjänsten arbetar personcentrerat och har grundläggande utbildning,
erfarenhet och kunskap om demenssjukdomar och bemötande. Alla brukare har en egen
kontaktperson som känner brukaren särskilt väl. Kontaktpersonen kan också fungera
som stöd till anhöriga, och tillsammans med brukaren samordna kontakten med andra
aktörer i vård- och omsorgskedjan.
Att skapa tillitsfulla relationer är en viktig del av hemtjänstens arbete för att säkerställa
den enskildes och anhörigas trygghet i vardagen. Medarbetarna i hemtjänsten arbetar
aktiverande genom att uppmuntra brukaren att vara delaktig i de moment som personen
klarar av. Hemtjänstens arbete präglas därför av att stärka den enskildes förmågor och
egna resurser i vardagen.
Viktiga verktyg för att arbeta personcentrerat är genomförandeplanen och levnadsberättelsen. Medarbetarna i hemtjänsten har också regelbundna avstämningar med primärvårdens distriktssköterskor. Om det sker förändringar kring behovet av biståndsinsatser
kontaktas biståndshandläggaren som kan göra en ny bedömning.
Utifrån ett biståndsbeslut kan hemtjänsten även erbjuda avlösning till anhöriga. Insatsen innebär att en anhörig ges möjlighet till egen tid genom att kommunens personal
avlöser den anhörige i några timmar.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gsp rogram
23
Dagverksamhet
Botkyrka kommuns dagverksamheter erbjuder plats efter beslut av biståndshandläggare. Hur ofta man går på dagverksamheten beror på den enskildes behov. För plats
på dagverksamhet med demensinriktning ska det finnas ett läkarintyg som styrker diagnosen. Dagverksamheter erbjuder den enskilde social samvaro och dagliga aktiviteter för
struktur och innehåll i vardagen, samt erbjuder avlastning för anhöriga. Dagverksamheten
i Botkyrka erbjuder en stödjande miljö som är anpassad till personer med demenssjukdom. På dagverksamheten arbetar man personcentrerat och medarbetarna har utbildning och kunskap om demenssjukdomar och bemötande. Exempel på aktiviteter som
erbjuds är tidningsläsning, högläsning, promenader, musik, kultur, sittgymnastik, samt
gemensamma måltider och kaffestunder.
Särskilt boende
Ett särskilt boende är en boendeform som tillgodoser behovet av omsorg och omvårdnad
dygnet runt. Det särskilda boendet bemannas dygnet runt, alla årets dagar. Kommunen
ansvarar för omsorgsinsatser och hälso- och sjukvård förutom läkarinsatser. Landstinget
har ansvar för läkarinsatserna. För att få en plats på ett särskilt boende krävs beslut av
biståndshandläggare, och för att få plats på ett gruppboende för personer med demenssjukdom ska det finnas ett läkarintyg som styrker diagnosen.
Botkyrka kommun försöker aktivt mildra negativa konsekvenser av en flytt till lägenhet i särskilt boende genom att förbereda flytten väl, ge information i god tid, engagera
närstående samt att när det är praktiskt möjligt inbjuda till ett besök i det nya boendet.
Personalen är även förberedda på personens ankomst och har i de fall det är praktiskt
möjligt träffat personen och närstående för att få information om personens livshistoria
och behov av vård och omsorg.
Lägenheterna i särskilda boenden i Botkyrka kommun är personligt inredda och färgsättning och boendemiljön är anpassad för att underlätta orientering. Stor vikt läggs
också på att åstadkomma en lugn ljudmiljö. Vardagen på ett särskilt boende i Botkyrka
präglas av trygghet och tillgänglighet och att det finns förutsättningar för ett meningsfullt innehåll i vardagen. Olika sociala aktiviteter anordnas på boendet och anpassas till
individuella behov och förutsättningar. Utevistelser är en naturlig del av vardagen.
Personalen arbetar personcentrerat vilket innebär att det är den enskildes behov och
önskningar som är i fokus för det dagliga arbetet. Omsorgspersonalen har kunskap och
erfarenhet om demenssjukdomar och vård i livets slutskede. Det finns också medarbetare som har specialkunskaper om personer med demenssjukdomar – demenscoacher
– som utgör ett stöd för övriga medarbetare. Demenscoacher handleder och håller i
reflektionsträffar med sina arbetskamrater. Demenssjuksköterskan handleder demenscoacherna.
24 Lo kalt vå r d - o c h o mso r g sp r o g r a m
En viktig del av vården och omsorgen är att ge den enskilde och dennes anhöriga ett gott
bemötande. Att skapa tillitsfulla relationer är en viktig del av vård- och omsorgsarbetet.
Genomförandeplan och livsberättelser är viktiga verktyg för att identifiera och säkerställa den enskildes behov och önskemål om hur vård och omsorg ska utformas. Alla
boende på särskilt boende har en egen kontaktperson som känner den enskilde personen
särskilt bra och som ansvarar för att samordna omsorgen. Kontaktpersonen kan också
vara ett stöd för anhöriga.
Demenssjukdomar leder till en successivt minskad förmåga att utföra olika aktiviteter i
det dagliga livet. Orsaken är att personer med demenssjukdomar i många fall får svårt
att ta egna initiativ. Detta kan förebyggas genom att ge personen möjlighet att delta i
individuellt anpassade aktiviteter som till exempel hushållssysslor, utomhusvistelse,
underhållning, musik och dans. Det är viktigt att aktiviteter ger dagen struktur och innehåll, skapar en känsla av tillhörighet i tid och rum, erbjuder en personlig sfär och stödjer
upplevelsen av vem man är samt möjliggöra upplevelsen av att kunna bidra till något för
andra. Det innebär att vård- och omsorgsarbetet på särskilda boenden i Botkyrka kommun präglas av att stärka den enskildes förmågor och egna resurser.
Behovet av fysisk aktivitet bland personer med demenssjukdomar skiljer sig inte från
den övriga befolkningen. I Botkyrka är den fysiska träningen viktig utifrån ett salutogent synsätt. Den vardagliga träningen ska gagna och bevara hälsan. Det innebär att alla
ADL-aktiviteter som den demenssjuke fortfarande klarar av ska uppmuntras och bevaras
i vardagen. Bedömning och specifik fysisk träning utförs av sjukgymnast och arbetsterapeut efter behov och med en målsättning. Planering av insatser och uppföljning sker
i samband med revidering av genomförandeplaner, genomgång av Senior alert och vid
boendegenomgång. Vardaglig träning som kan utföras av omsorgspersonal utförs enligt
individuellt skriven rehabiliteringsplan. Gruppgymnastik, öppen för alla, finns på särskilt boende i olika utföranden.
Om det är svårt att engagera en person i olika typer av dagliga aktiviteter försöker omsorgspersonalen att stimulera den demenssjuke personens sinnen genom exempelvis taktil
massage. Omsorgspersonalen arbetar också med metoderna reminicence och validation.
Reminiscence och validation utgår från vanliga svårigheter för personer med demenssjukdomar att orientera sig, att minnas och att upprätthålla bilden av sig själv och sin
livshistoria. Reminiscens innebär att på ett personligt sätt återberätta minnen från sin
egen personliga historia i en öppen och tillåtande atmosfär. Metoden syftar till att höja
den enskildes livskvalitet genom att personalen aktivt försöker hitta den enskildes
minnen från tidigare perioder i livet och sedan prata om dessa minnen. Validation
betyder bekräftelse och är en metod som fokuserar på bemötande av äldre desorienterade människor. Genom verbal och icke verbal kommunikation kan personalen bekräfta
känslor som uttrycks.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gsp rogram
25
Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993: 387)
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade förkortas ofta LSS. LSS gäller för personer:
1. med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd,
2. med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter
hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller
3. med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte
beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.
10
LSS ger rätt till tio insatser:
1. Rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder.
2. Biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans.
3. Ledsagarservice.
4. Biträde av kontaktperson.
5. Avlösarservice i hemmet.
6. Korttidsvistelse utanför det egna hemmet.
7. Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet i anslutning till skoldagen samt under lov.
8. Boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn eller ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet.
9. Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna,
10.Daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig.
För att få personlig assistans (insats 2) ska insatsen ha beviljats innan en person fyller 65 år och därefter kan antalet assistanstimmar inte utökas. Kommunen är ansvarig
för kostnaden för personlig assistans när de grundläggande behoven uppgår till högst 20 timmar per vecka. Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov mer än 20 timmar per vecka har rätt att få assistansersättning. Försäkringskassan beslutar om och betalar ut assistansersättningen, men kommunen svarar ekonomiskt för 20 timmar per vecka. Insats 10 gäller endast för personer som ingår i personkrets 1 och 2.
26 Lo kalt vår d - o c h o m so r g sp r o g r a m
Omsorgsinsatser för personer med funktionshinder
Personer som har funktionshinder kan få hjälp och stöd av Botkyrka kommun på ett flertal sätt. En del insatser utgår från SoL och en del enligt LSS. Om insjuknande i demenssjukdom sker innan 65 år har personen samma rätt till insatser enligt socialtjänstlagen
och LSS som andra funktionshindrade.
Personer med Downs syndrom och som insjuknar i en demenssjukdom har omsorgsinsatser innan insjuknandet. Det ställer särskilda krav på personalen att uppmärksamma symptom på demenssjukdomar och att förändra arbetssättet utifrån den
förändrade funktionsnedsättningen.
Nedan presenteras exempel på omsorgsinsatser som Botkyrka kommun erbjuder
personer med funktionshinder.
Boendestöd enligt SoL
Boendestöd enligt SoL är ett personligt utformat stöd i hemmet. Målet med insatsen är
att personen med ett funktionshinder som bor i ordinärt boende ska kunna hantera sin
vardag och bli mer självständig. Exempel på aktiviteter som personen kan få stöd med är
inköp, matlagning, städning, tvätt, läkar- eller tandläkarbesök, kontakt med myndigheter.
Boendestödjarna stöttar också genom samtal och social samvaro.
Personlig assistent enligt LSS
Personlig assistans enligt LSS innebär att en assistent ger ett personligt utformat stöd
till en enskild person med funktionshinder. Stödet ska stärka möjligheten till att leva
ett självständigt och oberoende liv. Ett val finns mellan att få assistent genom kommunen, annan fristående utförare eller att själv anställa assistenten. Försäkringskassan gör
biståndsbedömningar och har det ekonomiska ansvaret när en person har ett behov av
assistans som överstiger 20 timmar per vecka. En person som beviljats personlig
assistans innan fyllda 65 år har rätt att få behålla sin personliga assistent även under
sin ålderdom.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gsp rogram
27
Bostad med särskild service för vuxna enligt LSS
En funktionsnedsättning kan vara medfött eller uppstå under livet. För personer med
funktionsnedsättningar som är medfödda eller förvärvade kan ett boende enligt LSS
vara ett alternativ. I Botkyrka finns grupp- och servicebostäder. De olika boendena har
olika inriktningar på stöd och service. Boendena består av egna lägenheter som möbleras utifrån personens behov, tycke och smak. Personal finns på gruppboendena de tider
då de boende behöver hjälp och stöd. Verksamheterna vid boendena kännetecknas av
trygghet, tillgänglighet och aktiviteter som ger ett meningsfullt innehåll i dagen. Hjälp
och stöd till personer som har en demenssjukdom utformas utifrån personlighet, förutsättningar och sjukdomstillstånd.
Daglig verksamhet enligt LSS
Syftet med daglig verksamhet är att erbjuda en meningsfull sysselsättning, bidra till personlig utveckling och främja delaktigheten i samhället. Daglig verksamhet kan se olika ut
för olika personer.
Förhindra missförhållanden
Enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade har ansvariga för
en omsorgsverksamhet skyldigheter när det gäller rutiner för att upptäcka missförhållanden och
risker för missförhållanden. Bestämmelserna i de båda lagarna kallas för Lex Sarah. Personalen ska
genast rapportera missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden till den som bedriver
omsorgsverksamheten. Enligt lagbestämmelserna ska den som bedriver en omsorgsverksamhet
omedelbart utreda, dokumentera och avhjälpa eller undanröja det rapporterade missförhållandet
eller risken för missförhållandet. Om det visar sig att missförhållandet eller risken för
missförhållandet är allvarligt ska det anmälas till Socialstyrelsen.
28 Lo kalt vå r d - o c h o mso r g sp r o g r a m
Stöd till anhöriga
Verksamheter inom vård- och omsorgsförvaltningen ska ha ett anhörigperspektiv, det
vill säga: utveckla tillitsfulla relationer som ger trygghet i vardagen, skapa delaktighet
och att medarbetare har ett gott bemötande.
Biståndsbedömda insatser ska vara av god kvalitet, exempel på sådana insatser är: avlösning i hemmet, korttidsverksamhet, växelvård och dagverksamhet. Alla dessa verksamheter är viktiga för att möjliggöra egen tid och vila för anhöriga. God kvalitet är en
förutsättning för att anhöriga ska kunna ta vara på den tid de har för vila.
Det finns anhörigstöd som inte kräver biståndsbeslut och som är riktat direkt till
anhöriga. Exempel på stödinsatser som Botkyrka kommun tillhandahåller är:
Anhöriggrupp Genom att delta i anhöriggrupper ges möjlighet att träffa andra som
befinner sig i en liknande situation. Utöver att dela och diskutera olika erfarenheter ges
möjlighet att få råd och praktiska tips var man kan vända sig i olika frågor.
Utbildning Genom att lyssna till föreläsningar och delta i tematräffar som anordnas av
kommunen ges möjlighet till ökad kunskap om olika demenssjukdomar och sjukdomsförlopp, samt tips och råd som kan vara användbara i vardagen.
Individuellt stöd De stödsamtal som erbjuds innebär
stöd och vägledning i olika frågor.
Genom vägledningen är det
möjligt att själv se vilka individuella
behov som finns samt diskutera
hur detta ska kunna tillgodoses.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gsp rogram
29
Lokala
informationskontakter
Primärvård
Botkyrka kommun har följande vårdcentraler verksamhet (Vårdguiden, februari 2013):
l Alby vårdcentral
l Fittja vårdcentral
l Hallunda vårdcentral
l Storvretens vårdcentral
l Tullinge vårdcentral
l Tumba vårdcentral
Aktuella adresser och telefonnummer återfinns i Vårdguiden (www.vardguiden.se).
Botkyrka kommun
Kontaktcenter besvarar frågor om biståndshandläggning, färdtjänst, godman, hemvårdsbidrag, trygghetslarm med mera på telefon: 08-530 610 00.
Botkyrkafixaren ger kostnadsfri hjälp med att: sätta upp eller ta ned gardiner, sätta upp
medicinskåp, byta glödlampor och batterier, hämta eller lämna saker från källare, ordna
sladdar, mattkanter och halkskydd under mattor för ett säkrare boende, kontrollera
brandskydd, med mera. Botkyrkafixaren kontaktas via kommunens växel, telefon
08-530 610 00.
Syn- och hörselinformatör ger kostnadsfri information och rådgivning om syn- och
hörselhjälpmedel. Syn- och hörselinformatör kontaktas via kommunens växel, telefon
08-530 610 00.
30 Lo kalt vå r d - o c h o mso r g sp r o g r a m
Intresseföreningar
Botkyrka demensförening anordnar medlemsmöten och föreläsningar. Föreningen ingår i
Demensförbundet. Företrädare för föreningen kan kontaktas på telefon: 08-530 332 18.
Studieförbundet Vuxenskolan anordnar studiecirklar för närstående och för personer som
nyligen fått en demensdiagnos. Lokala företrädare för Studieförbundet Vuxenskolan kan
kontaktas på telefon 08-120 55 100.
Väntjänsten i Tumba-Tullinge är en frivillig, ideell förening som i första hand hjälper
pensionärer. Väntjänsten har telefon 08-530 626 38 och besöksadress Samaritvägen 12,
Tumba äldreboende.
Lo k a lt vå r d - o ch om sor gsp rogram
31
Referenser
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 1993: 387. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade.
Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2001:453. Socialtjänstlag. Stockholm: Socialdepartementet.
Socialstyrelsen (2010). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 – stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.
Stockholms läns landsting (2011). Regionalt vårdprogram – Demens.
Stockholm: Stockholms landsting.
Stockholms läns landsting. Viss – medicinskt och administrativt stöd för primärvården (www.viss.nu).
Stockholms läns landsting. Vårdguiden. (www.vardguiden.se).
WWW-adresser till bedömningsinstrument
Abbey Pain Scale: http://palliativ.se/wp-content/uploads/2012/08/AbbeyPalliativ2011Sve1.pdf
MMSE (MMT): http://www.demenscentrum.se/Arbeta-med-demens/Skattningsskalor-instrument/Mini-Mental-Test--MMT/
NPI-NH: http://www.demenscentrum.se/Arbeta-med-demens/Skattningsskalor-instrument/NPI--Neuropsychiatric-Inventory/
32 Lo kalt vå r d - o c h o m so r g sp r o g r a m
Lokalt vård- och
omsorgsprogram
Botkyrka
