Depressioner – vanligare än vi vill tro
Forskningen visar att varannan svensk någon gång under sitt liv kommer att ha sådana symtom att han eller hon skulle få diagnosen ”klinisk depression” vid utredning i sjukvården. Depression är med andra ord en
folksjukdom i ordets verkliga bemärkelse. Den var ämnet vid den fjortonde Forskningens dag, anordnad av
Umeå universitets medicinska fakultet i Aulan vid Sunderby sjukhus söndag 10 april och i Aula Nordica, Umeå
universitet 17 april.
Psykiatriska sjukdomsmönster, nya diagnostikmetoder, samvetsstress hos vårdpersonal och självmord
var några av infallsvinklarna när sex forskare vid Umeå
universitet belyste ämnet ”Depressioner – vanligare än
vi vill tro” under ledning av Sveriges Televisons Sverker Olofsson.
Forskningens dag har sedan 1998 arrangerats av Medicinska fakulteten vid Umeå universitet. Arrangemanget,
där aktiva forskare presenterar sina rön för allmänheten,
har sedan dess varit en årlig publikframgång:
Alla böcker kan också läsas i pdf-format på fakultetens webbsida
http://www.medfak.umu.se/forskning/
forskningens-dag/
Fett – på gott och ont (1998, ej i bokform)
Socker – upp och ner (1999, ej i bokform)
Bot för barnlöshet (2000, bok finns som pdf)
Reservdelsmänniskan (2001, pdf)
Ihärdiga infektioner (2002, pdf)
Pigg eller opigg i knoppen – ett åldrandets huvudproblem (2003, pdf)
Stroke – ett slag mot hjärnan (2004, pdf)
Prostatacancer – mannens gissel (2005, pdf)
På bettet hela livet – om odontologisk forskning i Umeå
(2006, bok finns som pdf och i tryckt form)
Ögat i blickfånget (2007, pdf och tryckt)
Det sjuka och det friska nervsystemet (2008, pdf
och tryckt)
Motion på gott och ont (2009, pdf och tryckt)
Mat som medicin (2010, pdf och tryckt)
Kön och depressioner
Arja Lehti, allmänmedicin
Arrangörer för Forskningens dag är medicinska fakultetens informationskommitté: Torgny Stigbrand (ordf.),
Kristina Lejon och Elin Bilander. Där återfinns även fakultetens två informatörer, som tillika är redaktörer
för denna bok:
Hans Fällman – 090-786 64 65,
[email protected]
Bertil Born – 090-786 60 58, [email protected]
Fler tryckta exemplar av denna bok och några av de tidigare utgivna kan beställas kostnadsfritt från Hans
Fällman, som om du inte vill e-posta har postadress
Medicinska fakultetens kansli
Umeå universitet
901 87 UMEÅ
Medicinska fakulteten
901 87 Umeå
www.medfak.umu.se
”Depressioner – vanligare än vi vill tro” var rubriken för
den fjortonde upplagan av Forskningens dag med sex
föredrag av aktiva forskare vid medicinska fakulteten,
Umeå universitet. Boken avslutas genom en frågestund
med föredragshållarna, ledd av Sverker Olofsson, välkänd programledare vid Sveriges Television och sedan
2005 hedersdoktor vid fakulteten.
Vad är depression och vad är nedstämdhet?
Lars Jacobsson, psykiatri, reder ut och definierar
begreppen.
Psykiska sjukdomsmönster i Sverige och världen
Jayanti Chotai, psykiatri
Psykisk ohälsa och självmord bland renskötande samer
Lars Jacobsson, psykiatri
Den genetiska och molekylära bakgrunden
Rolf Adolfsson, psykiatri
Att känna sig otillräcklig – om samvetsstress
hos vårdpersonal
Astrid Norberg, omvårdnad
Vid depressionens yttersta gräns – om att
förebygga självmord
Ellinor Salander Renberg, psykiatri
Sedan 1998 anordnas Forskningens dag varje år av Medicinska fakultetens informationskommitté. Intresset från
allmänheten var stort från början och har ökat hela tiden. Från 2005 genomförs dagen i Umeå och på ytterligare en plats inom norra sjukvårdsregionen.
Syftet är att aktiva umeforskare ska presentera sina
resultat och idéer i ett för allmänheten intressant ämne.
Efter forskarnas presentationer avrundas dagen med en
paneldebatt, där åhörarna får tillfälle att ställa frågor.
Sedan starten har TV-journalisten och medicine hedersdoktorn Sverker Olofsson fungerat som konferencier
och lett den avslutande frågestunden och diskussionen. Redan från första året, 1998, blev arrangemanget
en publik framgång och sedan 2000 dokumenteras dagen i form av en bok.
Fo r s k n i n g e n s dag 2 0 1 1
Depressioner
– vanligare än vi vill tro
Mer information om Forskningens dag återfinns på
http://www.umu.se/forskningensdag
Kontaktuppgifter till föredragshållarna återfinns på
http://www.umu.se/sok/personalkatalog
ISBN 978-91-7459-136-1
En bok från Forskningens dag 2011
Medicinska fakulteten vid Umeå universitet
Du kan också bidra...
till den medicinska forskningen vid Umeå universitet
och Norrlands universitetssjukhus
Boken du har framför dig beskriver en del av all den forskning som
pågår just nu. Forskningens betydelse kan knappast överskattas,
men om vi ska behålla den på högsta internationella nivå krävs ekonomiska resurser.
Ett bra sätt att stödja forskningen i Umeå är genom Insamlingsstiftelsen ­för medi­cinsk forskning vid Umeå universitet. De insamlade
medlen fördelas årligen av en sakkunnig kommitté och går direkt till
den lokala forskningen. Stiftelsen har stor betydelse för universitetet
och bygger på donationer från olika håll.
Alla bidrag, oavsett storlek, tas emot med tacksamhet.
Lena Gustafsson
Rektor Umeå universitet
Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet är den äldsta,
största och mest kända av insamlingsstiftelserna, grundad 1967 av Umeå universitet.
Som givare kan du skänka till den medicinska forskningen rent allmänt eller öronmärka din gåva för forskning om något speciellt område. Skriv i så fall vilket område
du vill skänka till på inbetalningskortet som följer med boken. Förutom till forskning
ger stiftelsen också bidrag för rekryteringar av goda forskare till Umeå.
Postgiro 95 06 13 – 0
Bankgiro 950–6130
3
Depressioner – vanligare än vi vill tro
Utgiven av Medicinska fakulteten, Umeå universitet, 2011.
Författare: Kjell Jonsson, Lars Jacobsson, Jayanti Chotai, Arja Lehti,
Rolf Adolfsson, Astrid Norberg, Ellinor Salander Renberg
Debattledare: Sverker Olofsson
Redaktörer: Hans Fällman, Bertil Born
Ljudupptagning: Christer Blomgren
Utskrifter: Lena Hellström-Nylén
Layout: Print & Media, Umeå universitet
Första tryckningen
ISBN 978-91-7459-340-2
4
Innehåll
Kjell Jonsson
Inledning.................................................................................. 7
Lars Jacobsson
Vad är depression och vad är nedstämdhet?.............................. 9
Jayanti Chotai
Psykiska sjukdomsmönster i Sverige och världen....................... 15
Vårdplatser och sjukdomsbegrepp....................................................... 17
Kriterier för diagnos........................................................................... 19
Huvudgrupper av psykiska sjukdomar................................................ 21
Vägen till diagnos................................................................................ 23
Risken för psykisk sjukdom................................................................. 24
Lars Jacobsson
Psykisk ohälsa och självmord bland renskötande samer............. 29
”Tystnadens kultur”............................................................................ 30
”Renskötarångest”.............................................................................. 33
Ett annat dryckesmönster................................................................... 36
”Det är renen som styr”....................................................................... 37
Självmordsproblemet.......................................................................... 39
Arja Lehti
Kön och depressioner............................................................... 44
Hur uttrycks depressioner idag?.......................................................... 46
Tre förklaringsmodeller...................................................................... 48
Rolf Adolfsson
Den genetiska och molekylära bakgrunden................................ 52
Astrid Norberg
Att känna sig otillräcklig – om samvetsstress hos vårdpersonal... 64
Att tolka sitt samvete........................................................................... 65
Det jag borde ha gjort…...................................................................... 67
Arbetsledning på avstånd.................................................................... 68
Att hantera sitt dåliga samvete............................................................ 68
5
Ellinor Salander Renberg
Vid depressionens yttersta gräns – om att förebygga självmord.. 74
Frågestund och diskussion........................................................ 90
Att förutse självmord.......................................................................... 91
Alkoholens roll för självmord.............................................................. 91
Depressioner hos äldre........................................................................ 92
Vad är ångest?.................................................................................... 94
Missbruk och psykisk sjukdom............................................................ 95
Mer mätbara diagnoser?..................................................................... 97
Hur många läkemedel behövs det?....................................................... 100
Självmord och skamkänslor................................................................ 102
Att hantera livets svårigheter............................................................... 103
Självmordstankar som akut livsfara.................................................... 104
6
Inledning
Kjell Jonsson
Professor i idéhistoria
Prorektor, Umeå universitet
Ni är alla välkomna till 2011 års Forskningens dag, som även i år arrangeras
av Informationskommittén vid Medicinska fakulteten. Ett fantastiskt bra initiativ som nu har pågått sedan 1998.
Rubriken för den här dagen, Depressioner – vanligare än vi vill tro, är nog
sann. Läkemedelsverket uppger på sin hemsida att ungefär 5 % av Sveriges
befolkning lider av sjukdomen och att 25 % av Sveriges kvinnor någon gång
under sina liv kommer att drabbas av en depression som kräver behandling.
Bland oss finns det med all säkerhet en majoritet som har haft egna erfarenheter av depression eller av anhöriga eller vänner som drabbats.
Depression är inte någon lättfångad företeelse, utan en mycket komplex
sjukdom. Även om det handlar om sänkt grundstämning kan depressionen
vara allt från lätt och snabbt övergående till djup och ihållande under många
år. Förr i världen talade man om melankoli, depression är ett sjukdomstillstånd som kom in i den medicinska vetenskapen först på 1900-talet. Medan
melankolin hade manliga associationer har depression i allt högre grad setts
som en sjukdom som drabbar kvinnor. Till skillnad från melankoli är depression enligt den amerikanske författaren William Styron ”ett substantiv
med mjäkig klang och total brist på magistral framtoning”. Den äldre synen
på melankoli som både lidande och skapande har inte längre någon plats
i medicinen. I stället använts ordet melankoli i dag som benämning på de
allra djupaste depressionerna.
Många anser att depressionerna antagit epidemiska proportioner. Denna
epidemi består av det som kallas egentlig depression, ”major depression”
7
på engelska. I USA lär 10 % av befolkningen ta antidepressiva mediciner.
Sjukdomen är där ett lika stort problem som diabetes och högt blodtryck,
om inte större. Orsakerna till denna ökning av de egentliga depressionerna
i framför allt västerländska samhällen har vi, så vitt jag förstår, inte tillräckligt med kunskap om.
Depression är också ett tillstånd som har såväl biologiska och kemiska
aspekter som sociala, kulturella och individualpsykologiska. För att vi ska nå
en större kunskap om sjukdomen tror jag det är nödvändigt att den studeras
ur vetenskapens alla synvinklar: Samhällsvetenskapligt, psykologiskt och
psykiatriskt, biologiskt och humanistiskt. Dagens föreläsningar kommer att
ge ett brett perspektiv på depressioner och jag ser fram emot en spännande
eftermiddag, vilket det lär bli om man ska tro rapporterna från den upplaga
som utspelade sig förra söndagen vid Sunderbyns sjukhus i Norrbottens län.
8
Vad är depression och vad är
nedstämdhet?
Lars Jacobsson
Professor emeritus i psykiatri
Institutionen för klinisk vetenskap
Målningen som avbildas i Figur 1 gjordes 1903 av Hugo Simberg, som var en
finlandssvensk konstnär. Tavlan kallas ”Sårad ängel”, och jag tycker att den
fint uttrycker något av vad vi försöker att förstå omkring begreppet depression.
Det är ingen enkel uppgift som jag har fått: Att på 10 minuter kunna säga
vad som är depression och vad som är nedstämdhet, men jag ska ändå göra
ett försök. Den här sårade ängeln kan vara en bild av en sårad självkänsla,
en sårad självbild – en ängel ska ju inte se ut så där. De som bär båren är ju
inte heller särskilt muntra, så jag tycker att den här bilden säger någonting.
Vad är sorg och vad är melankoli? Vad är nedstämdhet och vad är depression? Sigmund Freud, som ni känner till, skrev 1917 en viktig artikel som
Figur 1. ”Sårad ängel”, målad
av Hugo Simberg 1903.
9
hette just ”Sorg och melankoli”. Där säger han bland annat att vid sorg är
det världen som blivit fattig och tom, vid melankoli är det jaget självt – den
här sårade ängeln kanske?
Freud skriver också att när man är melankolisk är man också nedstämd,
likgiltig för arbete och kärlek; det är något som går utöver sorgen. Målningen
i Figur 2 är gjord av Edvard Munch, Norges nationalkonstnär kan man väl
säga. Det sägs om honom att han målade själslivet, och ni har säkert sett andra av hans bilder. Den här har titeln ”Döden i väntrummet” och målades
1893. Där ser ni att det är sorg i rummet, och det som jag tycker är intressant med bilden är att det är flera som delar situationen.
Figur 2. ”Döden i väntrummet”,
målad av Edvard Munch 1893.
Edvard Munch var barn till en läkare. Hans mamma dog i tuberkulos när
han var fem år gammal. Han hade en syster som dog i samma sjukdom när
hon bara var tonåring och han hade en bror som så småningom gick bort i
lunginflammation, så sorgen fanns i hans familj på nära håll.
Figur 3 visar en annan bild av Edvard Munch. De teman som han tar
upp – både döden och det här, som han kallar ”melankoli”, kommer igen i
många av hans bilder. Den här gjorde han 1896, ett träsnitt. Den melankoliske mannen är som ni ser ganska ensam med sina tankar och landskapet
är inte särskilt innehållsrikt. Om man är intresserad av historien rekommenderar jag Karin Johannissons bok ”Melankoliska rum”, där hon hur de
här tankegångarna kring melankolin har utvecklats. Vi kommer tillbaka till
hennes beskrivning senare idag.
10
Figur 3. Figur 3. ”Evening
Melancholy I”. Målad av
Edvard Munch 1896.
Figur 4 är ett av flera försök att begränsa eller avgränsa depression. Bilden
visar det så kallade DSM-systemet, som utvecklades i USA av amerikanska
psykiatrer och har blivit väldigt mycket använt internationellt. Det här är
ett sätt att försöka ringa in vad depression är. Man sätter upp ett antal symtom: Nedstämdhet, minskat intresse, minskad glädje och en del kroppsliga
fenomen som viktnedgång eller viktuppgång, man har svårt att sova eller
sover för mycket, vilket också kan hända – man sover 12-14 timmar – men
det vanligaste är att man har svårt att sova. Trötthet, brist på energi, känslor av värdelöshet, skuldkänslor, minskad koncentration, slö tankeförmåga, livsleda och självmordstankar kan också finnas med.
Figur 4. Kriterier för
“egentlig depression”
i Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, edition IV
(DSM-IV).
11
Men det räcker inte med de här symtomen, utan de ska också orsaka ett lidande i påtaglig grad: Försämrad funktion i arbete, över huvud taget asocialt fungerande. Symtomen får inte heller bero på kroppslig sjukdom eller
droger. Det finns mediciner som kan påverka tillståndet, framför allt alkohol och narkotiska preparat, men de hör inte hit även om symtomen i och
för sig ofta sammanfaller. Symtomen får inte heller förklaras bättre av sorg
för att diagnosen depression ska kunna ställas, och till bilden hör att tillståndet ofta är långvarigt. Det handlar om veckor, månader och inte det
mer tillfälliga som är fallet vid nedstämdhet.
Bara lite om en aktuell diskussion om de stora kostnaderna i vårt sjukförsäkringssystem. Ni ser i Figur 5 att depression som diagnos toppar listan
över de mest kostsamma sjukdomstillstånden i vårt samhälle. För närvarande är dess årliga kostnad något över fyra miljarder kronor. Till detta ska vi
också lägga gruppen återkommande depressioner, ”recidiverande depressioner” som vi säger inom sjukvården, längst ned i tabellen. Om en person
har råkat ut för en ordentlig depression en gång finns en ganska stor risk
att den återkommer. Lägger man ihop allt det här handlar det om väldigt
stora summor ekonomiskt sett, men framför allt innebär det ju ett lidande
både för den drabbade och för hans eller hennes omgivning.
Sjukförsäkringskostnader 2009
Sjukförsäkringskostnader 2009
Sjukdom/diagnos
Kostnad
Depression
Sjukdom/diagnos
4,167
miljarder
Kostnad
Ryggvärk
Depression
4,144
4,167 miljarder
Reumatism,
fibromyalgi m m
Ryggvärk
3,797
4,144
Stressreaktioner
Reumatism, fibromyalgi m m
3,028
3,797
Andra
ångestsyndrom
Stressreaktioner
2,452
3,028
Andra ryggsjukdomar
ångestsyndrom
1,716
2,452
Återkommande
depressioner
Andra ryggsjukdomar
1,344
1,716
Återkommande depressioner
1,344
Figur 5. Depression är den enskilda
diagnos som ligger
bakom de högsta
sjukskrivningskostnaderna i Sverige.
Ja, det finns mycket att säga om det här. Vi har problem eftersom vi inte
med ett enkelt blodprov, EEG-kurvor eller någonting annat kan konstatera
om en person lider av en depression. Det är en klinisk diagnos, vilket betyKälla: Försäkringskassan
der att man är beroende av sjukhistorien: Hur har det här utvecklats? Hur
Källa: Försäkringskassan
känns det? Hur ser det ut? Vad beskriver patienten (framför allt)?
Gärna
också iakttagelser från anhöriga och närstående plus det vi som läkare och
12
psykologer kan iaktta när vi sitter och pratar med den här människan. Historien, symtomen och iakttagelserna bildar då sammantagna ett underlag
för diagnosen. Bakgrundsfaktorerna är väldigt många, och vi kan inte säga
att någon enskild faktor spelar en avgörande roll. Vi vet att det finns en viss
ärftlighet, och ni får höra mer om det senare.
Framför allt verkar kvinnor oftare drabbas än män, och man kan ju fundera över vad det i sin tur skulle bero på. Personligheten spelar roll, om man
är stresskänslig eller energifattig – ni känner igen det här hos er själva, hos
närstående eller andra. Barndomsupplevelser, föräldraförluster, naturligtvis vanvård och de övergrepp som dessvärre förekommer. Det finns alltså
en familjehistoria och med sådant i familjen kan det ju vara ärftligt, men
det kan naturligtvis också vara en social faktor, ”det sociala arvet” som man
talar om. Livshändelser av olika slag inverkar förstås, förluster framför allt:
Dödsfall, flyttning, förlust av arbete, relationsbrott, otrohet, skilsmässor,
stress rent allmänt – i arbetet inte minst – plus de biologiska faktorer som
jag har varit inne på. Som läkare eller behandlare får man lägga pussel för
att tillsammans med patienten försöka förstå det här.
Det finns komplikationer i sammanhanget. Figur 6 visar hur Carola vid
något tillfälle funderade på självmord när livet blev alltför komplicerat och
hopplöst. Är man deprimerad och nedstämd begränsas också ens möjligheter att hantera livet. Figur 7 visar Ulf Lundell, som för någon tid sedan
– det var väl i höstas – ställde in någon föreställning. Då beskrevs det som
en utmattningsdepression, vilket ju är ett lite kontroversiellt begrepp, men
visst är det så att det kan bli för mycket i livet.
Figur 6. För-
Figur 7. Ulf Lun-
stasidan i Af-
dell berättar i
tonbladet en
Aftonbladet om
januaridag
vad han då kalla-
2009.
de ”utmattningsdepression”.
13
Slutligen: Vi kommer inte att berätta så mycket om behandling idag. Vi hörde redan i inledningen att det numera är väldigt många som tar antidepressiva läkemedel. Då vill jag säga att det är inga ”lyckopiller”, man blir inte
särskilt glad och upprymd av dem. De är heller inte den enda lösningen.
Uppenbart är det viktiga här ett samtal med människor som är förstående,
som har kunskap och i vissa fall är en specialist av något slag. Det är ju ett
problem att det råder brist på psykoterapeuter, men samtidigt vill jag säga
att det ändå finns hopp. Olika behandlingsmöjligheter finns, depression och
melankoli är på intet sätt något som är omöjligt att hantera. Det viktiga är
att man söker hjälp även om det finns problem med tillgängligheten ibland.
Sverker Olofsson: Innan du går ner bara: Jag tror att många sitter och
tänker att ”Man är ju lite nere då och då..”. Det gäller säkert både dig och
mig och alla andra som finns här, men kan nedstämdheten vara ett första
steg mot depression?
Lars Jacobsson: Visst är det så att det hela tiden finns en gradskillnad, det
här kommer ofta smygande. Det viktiga är när man känner att ”det här är
något främmande för mig, så här brukar jag inte vara”. Vanlig nedstämdhet som du nu beskriver, det känner vi igen och kan vi sätta i samband med
saker och ting som händer. Depression i mera klinisk mening är något som
upplevs som främmande, ”det här är inte riktigt jag…”.
Sverker Olofsson: Skulle man kunna säga så här: När man inte orkar kliva upp på morgonen och äta sin frukost, då är det dags att söka hjälp…?
Lars Jacobsson: Ja, då ska man fundera på saken.
Sverker Olofsson: Jag tänkte när jag åkte hit denna underbara dag, solen skiner och det är helt fantastiskt: Det här med vårdepressioner, är det
något som man säger eller finns det?
Lars Jacobsson: Frågar du mig så är det någonting man säger.
Sverker Olofsson: Du tycker alltså att det bara är tjafs?
Lars Jacobsson: Nej, inte tjafs, men alla årstider har ju sina problem.
Sverker Olofsson: En sista fråga bara kring det här med depressioner: Om
jag inte söker hjälp utan går djupare in i depressionen, kan jag fastna där då?
Lars Jacobsson: Ja, det finns i varje fall en risk för att det blir väldigt långdraget. Det är bättre ju tidigare man kommer vården.
14
Psykiska sjukdomsmönster i
Sverige och världen
Jayanti Chotai
Professor och överläkare i psykiatri
Institutionen för klinisk vetenskap
Jag tänker först tala lite om psykisk sjukdom historiskt sett, om gamla föreställningar, gamla mentalsjukhus och gamla behandlingar. Sedan kommer
jag in på sjukdomsbegreppet, som ofta ifrågasätts inom psykiatrin. Därefter ska jag berätta om viktiga psykiatriska diagnoser i några huvudgrupper
och avsluta genom att presentera några siffror om psykisk sjukdom och särskilt depression i ett globalt perspektiv.
Under många år trodde man att psykisk sjukdom var ett straff från Gud
för fel som personen hade begått. Länge har man också haft uppfattningen att de som är psykiskt sjuka är besatta av demoner som ska drivas bort
genom exorcism med diverse ritualer, magiska formler och renande trolldomskraft. Hippokrates (460-370 f. Kr.), som levde i antikens Grekland, tog
avstånd från dessa religiösa eller magiska förklaringar. Han ville se kroppsliga orsaker till alla sjukdomar, inklusive de psykiska. Hippokrates etablerade läkekonsten som egen disciplin och kallas därför ”läkekonstens fader”.
Han ansåg bland annat att sjukdomar var ett resultat av obalans i kroppsvätskorna. Han tänkte sig att materien bestod av fyra element, var och ett
kopplat till en kroppsvätska. Blod var den kroppsvätska som reglerade en
sangvinisk personlighet (livlig, växlande och sorglös); gul galla hörde till en
kolerisk personlighet (hetlevrad); svart galla styrde en melankolisk personlighet (sorgmodig, känslig och långsam). Ni ser att ordet melankoli på sätt och
vis har dröjt sig kvar inom psykiatrin. Den sista kroppsvätskan, flegma, gav
en flegmatisk personlighet (lugn och sävlig). Galenos (129-199 e.Kr.) byggde
15
sedan vidare på teorin och införde bland annat åderlåtning som ett sätt att
försöka ta bort en del överskott från kroppsvätskorna.
Låt oss titta lite på hur det såg ut på de mentalsjukhus som fanns långt
in på 1900-talet. En del av deras patienter hörde röster, en del hade upplevelser av att vara styrda av yttre krafter eller personer. En del hade svåra
förföljelsetankar, isolerade sig och uttryckte mycket rädsla och ångest. En
del var kraftigt våldsamma mot sig själva eller mot andra. En del var inneslutna i sig själva och möjliggjorde inte någon vettig kommunikation med
andra. En del hade djupa depressioner med överdrivna skuldkänslor och
självmordstankar, en del var förvirrade och betedde sig egendomligt. En
del var maniska, andra hade påtagliga svårigheter med minnet – och många
hade flera symtom samtidigt. Figur 1 visar hur det kunde se ut i mentalsjukvården i 1700-talets Storbritannien. Vi ser att det inte kan ha varit en
trevlig miljö att vistas i. Av Figur 2 framgår att det inte hade hänt så mycket
200 år senare. Litografin visar en miljö där folk visar olika slags obehagliga symptom. På den tiden hade man ganska drastiska metoder för att ta
hand om patienter som var svårhanterliga eller aggressiva, ett par exempel
finns på Figur 3. Tankarna bakom den roterande stolen är att man för det
första skulle veta var patienterna fanns, för det andra att lite yrsel skulle
lugna ner dem, för det tredje att kroppsvätskornas fördelning skulle ändra
när man snurrade patienten.
Figur 1. Interiör
från mentalsjukhus i England på
1700-talet. Efter en
gravyr från 1735 av
William Hogarth
(1697–1764); bild 8
ur sviten Rucklarens väg (A Rake´s
Progress).
16
Figur 2. Litografin Psychopathic
Ward från ca 1940
av Robert Riggs
(1896–1970) beskriver miljön på Philadelphia State Hospital for the Mentally
Ill, USA.
Figur 3. Till vänster Cox’s chair, beskriven som ”a moral and a medical mean in the
treatment of maniacs”. Det var en snurrande stol som bland annat – liksom ”svängmaskinen” till höger – användes för att lugna oroliga patienter. (Ur NJ Wade, U Norrsell, A Presly: History of Psychiatry, 2005; bildkällor: Kruta, 1969; Mach, 1875: 24).
Vårdplatser och sjukdomsbegrepp
Hur är det idag med antalet psykiatriska vårdplatser? Inom psykiatrin har
Sverige numera 5 per 10 000 invånare medan motsvarande antal för alla
somatiska (kroppsliga) sjukdomar tillsammans är 23 per 10 000. Figur 4
är hämtad från WHO och berättar hur det ligger till med antalet psykia17
triplatser globalt sett. Antalet för Europa som helhet är i genomsnitt 9,3
– och med 5 har Sverige i och för sig en jämförbar siffra – men i många
andra länder ser vi väldigt låga tal. Man kan diskutera väldigt mycket i frågan om det är bra eller dåligt och vad det beror på. Är det så att andra länder faktiskt har mindre sjuklighet eller är orsaken snarare en mindre utvecklad sjukvård?
Figur 4. Antalet psykiatriska slutenvårdsplatser per 10 000 invånare år 2000 i
världshälsoorganisationens WHO:s regioner. (”Western Pacific” omfattar bland annat Kina, Australien, Nya Zeeland, Malaysia och Indonesien.)
När det sedan gäller synen på psykiska åkommor – är det sjukdomar eller kulturbetingade tillstånd? – kan man tänka sig två modeller: Den första innebär att det finns en kärna som består av en grundläggande psykisk
sjukdom, men att den kan uttrycka sig på skilda sätt i olika kulturer. Tänk
på det som en persika med kärna och omgivande fruktkött: Man skalar successivt av fruktköttet för att komma åt kärnan och förstå den. Den andra
modellen säger att hela den psykiska åkomman är ett kulturbetingat fenomen. Försök skala en lök för att komma åt kärnan: Snart nog finns ingenting kvar. Dagens vedertagna uppfattning inom psykiatrin är nog den första modellen, det vill säga att det finns en allmängiltig kärna av sjukdom
som har varierande uttryckssätt i olika kulturer.
18
Det kom en reaktion mot sjukdomsbegreppet inom psykiatrin på framför
allt 1960-talet. Anledningen var att sjukdomsstämpeln ansågs passivisera
patienterna: ”Jag är drabbad av sjukdom, och jag kan inte göra något åt det”.
Att använda begreppet skulle också diskriminera personer med psykiska
åkommor jämfört med andra i samhället: ”Ni diskriminerar mig och ser ner
på mig genom att sjukförklara mig”. Man införde därför två andra begrepp
– syndrom och störning. Syndrom står helt enkelt för en fast kombination av
vissa symtom, medan störning (som kommer från engelskans ”disorder”)
beskriver en rubbning av jämvikten. Idag används de här båda uttrycken
ofta, men man har också och återigen börjat föra in ”sjukdom” som ett användbart och accepterat begrepp. Det tycker jag är bra, eftersom också personer med psykiska problem ska ha rätt att sjukskriva sig och få sjukvård.
Kriterier för diagnos
Psykiatriska diagnoser ställs utifrån patientens symtom och beteende. Det
finns inga kroppsliga parametrar som definitivt fastställer diagnosen. Ändå
kan man säga att det finns en god överensstämmelse om diagnoserna mellan erfarna bedömare: Det är inte så att vi jobbar slumpmässigt och hux flux
i psykiatrin utan det finns faktiskt en ganska stabil grund.
Hur ställer man då en diagnos som depression? Figur 5 (på sidan 20)
summerar de kriterier som vi brukar använda. Ni ser att det ska finnas
minst fem av de uppräknade symtomen, samtliga ska ha pågått i två veckor
och det ska föreligga en betydande funktionsinskränkning eller ett lidande hos personen. Ett av de båda symtom som visas överst på bilden måste
finnas: Nedstämdhet eller klart minskat intresse/glädje. ”Sömnstörning”
innebär antingen att sova för lite eller för mycket; inte bara att inte kunna
sova. Vid en depression med melankoliska drag är det typiskt att vakna tidigt på morgonen. Jag vill tillägga att melankolin bara är en del av depressionen och den behöver inte alls vara dominerande. ”Koncentrationsstörning” står för svårigheter att fokusera och klara sig i jobbet eller vardagen.
”Nedsatt självkänsla” kan leda till självmordstankar och att man känner sig
värdelös. ”Aptitstörningar” yttrar sig inte bara i att patienten saknar aptit
och äter för lite – det kan mycket väl vara så, framförallt vid melankoli går
man ner i vikt – men det kan också vara tvärtom, att den drabbade sätter i
sig för mycket, tröstäter. ”Energibrist” är ett viktigt symtom vid depressio19
ner och när vi behandlar patienter märker vi ofta att just energibristen blir
kvar mycket längre än de andra symtomen. Man diskuterar väldigt mycket
om hur man ska fånga upp den delen av sjukdomen.
Egentlig depression i DSM-IV
Nedstämdhet
Klart minskat intresse/glädje
minst ett av dessa två
• Sömnstörning
• Aptitstörning
• Koncentrationsstörning
• Energibrist
• Nedsatt
självkänsla
• Självmordstankar
• Ökad/minskad motorik
Kriterier för diagnos:
- Minst 5 symtom totalt
- Minst 2 veckor
- Funktionsinskränkning
eller lidande
Figur 5. Kriterierna för ”egentlig depression” enligt DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - en handbok med kriterier och sjukdomskoder
som publiceras av psykiaterorganisationen American Psychiatric Association i USA.
Den används flitigt också i den svenska psykiatrin och täcker alla nu kända psykiatriska sjukdomstillstånd och störningar.
Om vi jämför med kriterierna för en annan diagnos, mani som är raka motsatsen till depression, gäller att minst tre av de uppräknade symtomen ska
ha varat minst en vecka, se Figur 6. Det ska också finnas en betydande funktionsinskränkning eller psykotiska drag. Ofta är det så med personer i en
manisk episod att de mår jättebra och inte alls vill ha hjälp. De har en massa
projekt på gång och tycker bara att man är dum som försöker tvinga dem till
vård eller liknande. De ser inte sitt lidande utan säger ”låt mig vara, jag ska
göra en massa grejer”. Maniska personer sover väldigt lite och det är vanligt att de inte har sovit på flera nätter. De anser sig inte behöva så mycket
20
sömn eftersom de har så många projekt att hålla på med. De kan vara väldigt pratsamma och ha svårt att hålla tyst, man måste avbryta dem gång på
gång för att få ur dem en vettig sjukdomshistoria (anamnes). De här personerna har många tankar som rusar genom huvudet – tankeflykt – och distraheras lätt när de hoppar från tanke till tanke. De har också ökad motorik, rör sig hela tiden och kan bli väldigt upprörda om man försöker hindra
dem. De ägnar sig åt lustbetonade aktiviteter – och kan ruinera sin ekonomi genom att till exempel planlöst placera pengar i aktier. Sexlusten ökar
och de kan ha förhållanden med andra än sin partner, vilket kan få negativa konsekvenser.
Manisk episod i DSM-IV
Abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel
sinnesstämning minst 1 vecka (obligat)
• Grandiositet
• Minskat
sömnbehov
• Pratsam, svårt
att hålla tyst
• Tankeflykt, tankar
rusar genom huvudet
• Lättdistraherad
• Ökad aktivitet/
psykomotor agitation
• Lustbetonade aktiviteter
med negativa
konsekvenser
Kriterier för diagnos:
- Minst 3 symtom
- Minst 1 vecka
- Funktionsinskränkning
eller psykotiska drag
Figur 6. Kriterierna för “manisk episod” enligt DSM-IV (se bildtext Figur 5).
Huvudgrupper av psykiska sjukdomar
En sak som vi behöver komma ihåg när man talar om psykiatri är att inte
klumpa ihop allting. Ibland har jag haft patienter som säger att ”jag vill inte
vara ett psykfall” men det finns en mycket bred skala. En stor grupp psykiatriska diagnoser är förstämningssyndrom och där ingår förstås depressi21
onerna. Det handlar alltså om förskjutningar i grundstämningen: Om den
går ner i en period ser man en depression. Vid ”lätt depression” uppfylls
inte alla de fem uppräknande symtomen i Figur 5 utan kanske två, tre eller
fyra. En långvarig – minst två år – och ihållande form av lätt depression kal�las ”dystymi”. En annan typ av förstämningssyndrom kallas manodepressivitet eller bipolär sjukdom. Då har personen ibland höjd och ibland sänkt
grundstämning – maniska och depressiva episoder eller skov. Man kan under många år se återkommande perioder med lättare eller svårare maniska
tillstånd omväxlande med lättare eller svårare depressioner. Det är skälet
till att dessa syndrom kallas ”bipolära”, dessa personer pendlar mellan två
poler. Om de maniska episoderna inte är så tydliga kan de här patienterna
bli feldiagnostiserade med depression. Men varför är det så viktigt att veta
det, depression som depression? Jo, problemet med personer som har bipolär sjukdom och blir deprimerade är att om man då försöker behandla dem
med antidepressiva läkemedel blir de inte bättre, de kan till och med bli förvirrade. Man ska i det läget använda stämningsstabiliserande läkemedel.
Ångestsyndromen är en väldigt stor huvudgrupp. Ångest som sådan är
vanlig. Det är viktigt för säkerheten att vara rädd för saker och ting, men vi
talar här om så överdriven rädsla att det blir svårt med det dagliga livet och
arbetet. Panikattacker ingår i den här gruppen liksom fobier och tvångssyndrom. En annan huvudgrupp är psykotiska syndrom, där personen har
tappat verklighetsförankringen. Ett exempel är schizofreni där de drabbade
kan ha hallucinationer – de hör röster trots att det inte kommer några utifrån utan individen själv skapar dem. Det förekommer också vanföreställningar, det vill säga att man inbillar sig saker, eller att patienten är apatisk
och viljelös. Gruppen somatoforma syndrom är helt enkelt psykiska besvär
som uttrycker sig i form av kroppsliga symtom. Det kan till exempel vara
hypokondri i allvarlig form – att man till exempel tror sig ha cancer under
en lång period trots en mängd av läkarbesök och utredningar. Någon kan
tro att en del av kroppen är felbyggd och bli väldigt fixerad vid det. Den här
typen av sjukdomar kan också visa sig som kroppsliga symtom – värk, diarré etc. – under lång tid utan att man hittar någon orsak. Man får emellertid
vara väldigt försiktig med detta. Det faktum att man inte hittar somatiska
orsaker innebär inte att det inte finns sådana orsaker. Det är viktigt att inte
psykiatrisera allt. Missbruk är ett stort och växande problem, framför allt
22
bland de unga. Sedan finns neuropsykiatriska störningar som börjar tidigt
i barndomen, och där ingår ADHD, autism, Tourettes syndrom med flera.
Vi har också personlighetsstörningar, som jag inte tänkte säga något om i
det här sammanhanget.
Vägen till diagnos
Låt oss gå tillbaka till frågan om hur man ställer psykiatriska diagnoser. En
viktig grund är förstås kliniska intervjuer och långsiktig observation av symtom, förlopp och behandlingsresultat. Man ska titta på patienter, träffa dem
upprepade gånger och följa upp dem. När det gäller depression sade vi att
symtomen ska ha varit samtidigt under två veckors tid, men vid schizofreni
måste man ha haft symptomen under ett halvår så det är olika för olika diagnoser. Vidare är information från närstående en viktig faktor. Förr ansåg
man att personer som har psykiska besvär levde i en väldigt dålig psykosocial miljö. De behövde lyftas därifrån, tas in på sjukhus, behandlas tills de
blev bra och sedan skickas tillbaka. Det var ett naivt sätt att tänka och så ser
vi det inte idag utan betraktar de närstående som resurser i behandlingen
snarare än som hinder. Självskattningsformulär kan man ge till en patient
för att svara på olika frågor och därigenom få en uppfattning hur personen
har det inombords. Det finns också psykologiska tester som kan ge diagnoser genom att spegla hur patienten fungerar i en testsituation. Det man då
testar är framför allt uppmärksamheten. Sedan finns det – som vi har sett
– olika kriterier för att komma fram till en diagnos.
Tidigare sade jag att diagnoserna inte kan fastställas med kroppsundersökningar och prover, men det finns statistiska samband med prognos, diagnos eller sårbarhet. Det är inte så att vi i psykiatrin inte forskar om biologiska faktorer. Tvärtom pågår väldigt mycket samarbete mellan psykiatri,
neurologi och medicin. Neurovetenskap är ett vetenskapligt område som
växer. Några exempel: I ett prov från ryggmärgsvätskan – den som omger
hjärnan och centrala nervsystemet – kan man hitta nedbrytningsprodukter och andra ämnen som kan ge mycket information. Exempelvis medför
låga nivåer av hjärnans kemiska budbärare serotonin i ryggmärgsvätskan
högre risk för att begå självmord och att då använda allvarliga redskap och
våldsamma metoder. Ett annat exempel är psykoakustik, som bygger på att
olika personer bearbetar och upplever ljudimpulser på olika sätt. Här finns
23
det statistiska skillnader mellan friska, de som har schizofreni och de som
har Aspergers syndrom. Genetik och ärftlighet är också viktigt. Mycket har
satsats de senaste 30 åren på samarbete mellan olika forskare och vi har
idag massor av studier som kopplar diverse gener till psykiska sjukdomar,
även om ingen av dessa gener är helt avgörande för diagnosen. Det som är
viktigt, och som börjar växa fram i en intressant utveckling, är genernas
samspel med miljöfaktorer. Till exempel har man sett att ett svårt trauma i
barndomen får mycket allvarligare psykiska konsekvenser för personer som
har en viss, normal variant av en gen jämfört med dem som har en annan
variant av samma gen. Olika genvarianter kan innebära att man är mottaglig och sårbar för miljöfaktorer på olika sätt.
Vi gör rutinmässigt kroppsundersökningar för att utesluta en somatisk
orsak bakom en psykisk sjukdom eller psykiska symtom. Man tar förstås
blodprov för att kontrollera sköldkörtelfunktionen och ämnesomsättningen.
Den som har väldigt hög ämnesomsättning går ner i vikt, är nervös, sover
dåligt och får diarré medan för låg ämnesomsättning gör att man går upp
i vikt och blir slö. Halterna av vitamin B12 och järn bör man mäta på alla
som är väldigt trötta för att se om deras Hb-/blodvärde är för lågt; det kan
i så fall bero på järn- eller B12-brist. Vitamin B12 är också intressant på det
sättet att den som under längre tid har brist på B12 i blodet kan få kognitiva
problem som påminner om demens. Urinprov är viktigt – framför allt idag
när drogmissbruket har ökat så mycket. Om man ställs inför en patient med
svåra psykiska symptom måste man alltid undersöka om det kan vara droger som ligger bakom. Då är det i första hand en antidrogbehandling som
man ska ta itu med. EKG visar hjärtats funktion och den som har en rubbning där – arytmi – kan få ångest. Vissa epileptiska sjukdomar kan också ge
psykiska symptom, och man använder magnetkamera för att fastställa att
det inte finns några förändringar i hjärnan.
Risken för psykisk sjukdom
Världshälsoorganisationen WHO har ett system för att samla information
om sjukdomar i världen, som man sedan försöker gradera och hitta faktorer kring. Av vänstra kolumnen i Figur 7 framgår att mer än 46 % av befolkningen i USA riskerar någon typ av psykisk sjukdom under livet. Den övre
gruppen av länder i tabellen har risknivåer i storleksordningen 40 %, näs24
ta grupp har 25-30 % risk medan den sista gruppen av länder visar låga siffror, mindre än 20 %. I tabellerna finns också en projektion där man har beräknat hur livsrisken skulle se ut om invånarna i respektive land levde upp
till 75 års ålder. Det ger högre risksiffror, i flera länder kommer då mer än
hälften någon gång att drabbas av psykisk sjukdom.
Figur 7. Risken för psykisk sjukdom varierar över världen. Den här sammanställningen, gjord 2007 av världshälsoorganisationen WHO, visar risken för att någon
gång under livet drabbas av en psykisk sjukdom och – i kolumnerna till höger – av
just förstämningssyndrom inklusive depression. Figuren visar också motsvarande
värden för personer som lever upp till 75 år.
Man har också tittat närmare på när den psykiska sjukdomen först visade sig hos individen (i studien från USA), och funnit att för hälften av dem
som drabbas sker debuten före 14 års ålder och för tre fjärdedelar före 24
års ålder. Det är med andra ord väldigt viktigt att satsa på de unga. Liknande siffror finns när det gäller både depressiva och manodepressiva förstämningssyndrom.
Alla sjukdomar medför ett slags börda för samhället. Lars Jacobsson berättade till exempel om kostnaderna i sjukförsäkringen. Ett mått man kan
använda är DALY, vilket står för det totala antalet förlorade år på grund av
för tidig död eller invaliditet. När WHO 2004 rangordnade sjukdomarna i
25
hela världen utifrån det måttet hamnade depressionerna på tredje plats internationellt sett med 65,5 miljoner DALY och 4,3 % av det totala antalet. I
topp för hela världen låg lunginflammationer och liknande följt av diarrésjukdomar. Psykiska sjukdomar förekom också på sjuttonde och tjugonde
plats på listan genom missbruk respektive självförvållade skador. I låginkomstländer hamnar depressionerna på åttonde plats medan de ligger överst
på problemlistan i medel- och höginkomstländerna och då finns också alkoholmissbruk bland de tio högsta DALY.
WHO har dessutom försökt göra en prognos på hur sjukdomsbördan
i världen kommer att se ut år 2030. Den visar att depressionerna väntas
stiga till första plats globalt sett inom de närmaste 20 åren. På väg att öka
i betydelse och belastning är också hjärt-kärlsjukdomar, trafikolyckor och
diabetes medan en nedgång kan förutses för både lunginfektioner och diarrésjukdomar. Man kan utifrån den här sammanställningen säga att depressionernas betydelse i världen kommer att öka, men det beror kanske
också på att man efterhand skaffar sig bättre kontroll över de andra sjuk-
Figur 8. I den här studien fick patienter med olika sjukdomar ta ställning till påståendet ”jag skulle hellre välja att leva i ytterligare tjugo år med mitt nuvarande
hälsotillstånd än att leva ett antal år kortare men med bra hälsa”. Man använde en
skala från 0 till 1 – och ju högre siffra desto mer gärna vill man leva ytterligare tjugo
år med sitt hälsotillstånd framför ett kortare liv med en bra hälsa hälsa (D Isacson,
C Bingefors, L von Knorring, 2005).
26
domarna på listan. Oavsett vilket är depression ett ekonomiskt sett viktigt
sjukdomstillstånd.
Detta om bördan för samhället. Vi kan också titta på vilken börda och
vilket lidande det innebär för den enskilde personen som drabbas av depression. Figur 8 visar ett sätt att beskriva detta. Vi ser att depressionerna ligger
lägst, och det betyder i klartext att patienter med depression lider så mycket
av sin sjukdom att de i högre grad än de andra grupperna är beredda att offra en hel del år av sina liv för att i gengäld få bättre hälsa under kortare tid.
Sverker Olofsson: Jag tänkte att vi skulle reda ut ett par frågor direkt.
Nästan det första du sade var att tidigare kopplade man psykisk sjukdom
till Guds straff och demoner som ockuperade kroppen. Den här fördömande synen på de psykiska sjukdomarna – ser du något av det idag?
Jayanti Chotai: Jag kan väl säga att andlighet och religiositet kommer att
finnas hela tiden, så visst förekommer det. I Indien till exempel driver man
inte direkt bort demoner, men däremot andar som anses besätta personen.
Sverker Olofsson: Här i Sverige pratar vi inte så mycket om Gud och demoner, men finns det en fördömande syn idag på psykiska sjukdomar? Märker du något av det?
Jayanti Chotai: Nej, inte direkt, men det finns ett allmänt stigma: Folk
skäms för att ha en psykisk sjukdom och man är rädd för att bli isolerad.
Det kan vara en fördel om andra vet att en person har psykiska besvär och
kan ta hänsyn till det – men samtidigt blir det en svår balansgång för personerna i omgivningen för att veta hur de ska uppträda. Det är lätt hänt att
man istället undviker den sjuke.
Sverker Olofsson: Om jag förstod dina siffror rätt är det så att ju bättre
standard vi får och ju mer samhället utvecklas, desto mer depressioner får
vi. Har du någon förklaring till det?
Jayanti Chotai: Ja, vi i höginkomstländerna har inte aids, malaria och diarré
i samma omfattning som låginkomstländerna, men sedan är det ju också så
att här i västvärlden har vi råd med att psykologisera våra problem. Jag kan
säga att jag känner mig nere och det accepteras av samhället. Men för den som
bor i Afrika eller Indien, där var och en måste arbeta och fungera varje dag
för att familjen ska gå ihop, är det svårare att vara deprimerad: ”Vadå?”, säger
omgivningen, ”Gå och jobba som alla andra!” Därför ser man att bland barn
27
och i u-länder uttrycker sig depression oftare – men inte alltid – med kroppsliga symtom därför att det är mer accepterat. Med ont i magen, ont i huvudet etc. kan jag hellre stanna hemma än om jag säger att jag är deprimerad.
Sverker Olofsson: Det du egentligen säger är väl att välfärden ger oss möjlighet att vara deprimerade. Ligger det någonting i det?
Jayanti Chotai: Folk lider av depressioner också i låginkomstländerna, men
hos oss kan man visa sitt lidande också på det psykologiska planet. Det finns
en förståelse för det, sjukvården och samhället kan hjälpa.
Sverker Olofsson: När vi talar om psykiska sjukdomar kommer missbruk
ofta upp och jag måste fråga: Leder missbruk till psykiska sjukdomar, ger
psykiska sjukdomar missbruk eller är själva missbruket en psykisk sjukdom?
Jayanti Chotai: Det är en intressant och väldigt viktig fråga. Personer med
missbruk säger ofta att ”jag tar det här för att jag har ångest”. Men det kan
mycket väl vara så att ångesten har kommit just på grund av missbruket.
Det är samma sak med en person som nyligen skilt sig och då säger att ”jag
är deprimerad nu för att jag skilt mig”: Det kan i själva verket vara så att den
personen har haft upprepade depressioner som ledde till att förhållandet
inte höll. Men din fråga är viktig och jag vill svara så här: I den amerikanska
studien där man tittade på debutåldrar för olika sjukdomstyper fann man
att impulskontrollstörningar, ADHD och sådant förstås börjar i mycket tidig ålder, ångestsjukdomar debuterar lite senare under barndomen, sedan
kommer missbruk och därefter depressioner och psykoser. Det är möjligt
att ångesten ökar bland ungdomar, vilket i sin tur leder till ett behov av att
döva den med droger. Jag tycker allmänt sett att vi ska satsa på unga människor och då är drogmissbruk är ett väldigt viktigt problem.
28
Psykisk ohälsa och självmord
bland renskötande samer
Lars Jacobsson
Professor emeritus i psykiatri
Institutionen för klinisk vetenskap
Jag ska berätta om ett forskningsprojekt som har pågått i några år och som
jag driver tillsammans med Ellinor Salander Renberg, som ni kommer att
få lyssna på senare. Det började för fem-sex år sedan när vi kontaktades av
en sameby här i Västerbotten som hade upplevt tre, egentligen fyra, självmord bland sina unga, renskötande män. Det var förstås en katastrof för
dem. Frågan de ställde var ”Vad är det för fel på oss?”. Det ledde så småningom till att vi startade det stora forskningsprojekt som nu pågår. Niklas
Kaiser, en av våra medarbetare, disputerar på ämnet nu i juni. Bakgrunden
är alltså information som vi nu har samlat från flera olika håll. Dels har vi
under de här åren träffat 150-200 renskötande samer, framför allt för att
tala om livet som renskötare.
Samtalen har inte varit fokuserade på självmord. Jag ser självmord som
en extrem konsekvens av en omöjlig livssituation och inte nödvändigtvis
enbart ett uttryck för psykisk sjukdom. Studien omfattar alltså samtal med
många renskötare, framförallt från södra lappmarkerna – Jämtland, Härjedalen och Västerbotten. Vidare ingår en enkät till renskötare i samebyarna.
Vi har fått 320 svar, vilket är ganska mycket. Jag går inte in på detaljerna i
metodfrågorna, för det är ganska komplicerat.
Sedan har vi haft en jämförelsegrupp med andra norrlänningar från
stadskommunerna Luleå, Umeå, Östersund och från glesbygdskommuner
så att vi har fått två möjligheter att jämföra renskötargruppen – med stadsbor och med glesbygdsbor. Om självmorden har vi data från det svenska
29
dödsorsaksregistret, som är väldigt användbart i sådana sammanhang. Vi
har också data från enheten för rättsmedicin i Umeå, dit alla våldsamma
dödsfall inklusive konstaterade och misstänkta självmord kommer för undersökning. Vi har också ett samarbete med forskningsenheten i Vilhelmina, som framför allt intresserar sig för samernas arbetsrelaterade problem.
Vi börjar med samtalen, som jag tycker har varit oerhört viktiga för att
öka förståelsen både hos oss som jobbar med det hör och förhoppningsvis
också i samekretsar. Något som alltid kommer upp när man sätter sig ner
är ekonomin, som är väldigt problematisk. Det är inte särskilt lönsamt att
bedriva renskötsel, och det ger framför allt väldigt osäkra inkomster. Inkomstnivån hänger ihop med renantalet, och det är sin tur bestämt av länsstyrelserna så att varje sameby kan ha ett högsta antal renar – i en sameby
får man till exempel inte ha mer än sammanlagt 10 000 eller 5 000 renar.
Det får förstås konsekvenser, bland annat konkurrens inom byarna därför
att ju fler renar man har desto bättre ekonomi i princip.
”Tystnadens kultur”
Hur man kommunicerar inom byarna, hur man pratar med varandra, är
en del av bilden. En same beskrev själv samesamhället som en ”tystnadens
kultur” där man tar för givet att den andre ska förstå vad man tycker – och
det är ju inte alldeles enkelt. Ingen av oss läser andras tankar särskilt väl.
Det här ser jag som ett problem i sig.
Organisationen av arbetet i byarna är ett återkommande problem. Renskötseln är numera i mycket en manlig angelägenhet. Arbetet är fysiskt påfrestande, vilket gör det svårare för kvinnorna att vara med. Det har i sin
tur att göra med motoriseringen av rendriften. Det är tufft att köra snöskoter i obanad terräng, det vet ni som har prövat. Likadant på somrarna, när
renarna drivs på fjället. Då är det crossmotorcyklar som gäller och att köra
sådana är inte heller så enkelt.
Könsrollerna har jag varit inne lite på. Det finns en tydlig uppdelning av
arbetet i byarna: Männen är ute i renskogen, kvinnorna tar hand om familjen. Det är också ett intressant faktum att samekvinnor är mer välutbildade än andra svenska kvinnor i norr. Männen går i allmänhet ur gymnasiet
och sedan till renskogen. Här finns också en skillnad inom samegruppen,
där kvinnorna ofta är välutbildade och har arbeten i stor-Sverige: Som lä30
rare, sjuksköterskor, jurister etc. De står för den stabila inkomsten i familjen. Samtidigt har det blivit tydligt för mig att det finns en väldig omsorg
från kvinnornas sida om sina män. Det är viktigt för den samiska kulturen
att renskötseln kan leva vidare och då är det hög status att vara en duktig
renskötare.
Relationen mellan renskötarna och storsamhället är inte okomplicerad,
det vet vi ju här uppe. Det uppstår hela tiden konflikter med markägare,
det moderna skogsbruket, utbyggnaderna av vattenkraft, gruvor och vägar. På senare tid är det vindkraftverken och framför allt rovdjurspolitiken
som har gjort att det ständigt finns konflikter och spänningar av olika slag.
Allt detta har ju rimligtvis betydelse för den psykiska hälsan hos samerna.
Generationsfrågorna och rovdjuren påverkar. Även alkoholen interagerar med
den psykiska hälsan. När jag växte upp hörde jag ofta att ”lappen super”, men
att det är inte är sant. Jag ska strax berätta att ”lappen super inte”. Familjebildningen har jag nämnt, det är också en viktig fråga. Man vill ju gärna leva
med en annan same som har förståelse för de speciella livsvillkoren. Hittar
man inte en partner i Sverige åker man till Norge.
När jag har suttit och lyssnat ett antal gånger är det här problemen som
ständigt kommer. Då börjar jag fråga: ”Finns det inget positivt? Varför håller ni på med det här?” Den samiska identiteten och kulturen är mycket viktiga, inte minst hos de unga. Det finns en pånyttfödd stolthet över att vara
same. Det är viktigt, och då blir också renskötseln viktig som en kulturbärare. Förhållandet till renen är varmt – en äldre same talade om renen som
ett ”smycke”. Det finns en kärlek till renen och till naturen överhuvudtaget
som är väldigt påtaglig.
”Jag har ett j-vla stort hemland” var det en som sade i intervjun och då talade han om hela vägen från fjället ner till kusten. Familjen och släkten är
fortfarande väldigt viktiga. Vad gäller könsrollsfördelningen är ändå vissa
arbeten gemensamma. På Figur 1 håller man på med stödutfodring under
en knepig vinter.
Figur 2 är väldigt intressant. Det handlar om kalvmärkning uppe på fjället. Då vänder man på dygnet eftersom renarna samlas ihop under natten.
Kalven håller sig då tätt intill mamman, och det är på det sättet renägaren
kan se vilken som är min kalv. Här är barnen självklart med – och det sitter
inga hjälmar på de här ungarna.
31
Figur 1. Svåra vintrar innebär att renarna behöver stödutfodring.
Figur 2. Kalvmärkning på fjället.
32
Figur 3. Samernas markrättigheter är en återkommande utredningsfråga. Här omslaget till
Gränsdragningskommissionens betänkande
SOU 2006:14.
Hur samernas sedvanemarker, Figur 3, egentligen ser ut utreds ständigt,
och det är ett bekymmer.
”Renskötarångest”
I enkäten hade vi frågor om ångest och depressionssymptom med hjälp av
standardiserade frågeformulär som har använts i många olika sammanhang.
Vi använder HAD-skalan (Hospital Anxiety and Depression Scale), som har
ett antal frågor om just ångest. De mörkare (blå) staplarna i Figur 4 representerar män, de röda kvinnorna. Renskötargruppen visas till vänster, stads-
Andel personer med
ångestsymtom (%)
Andel personer med
ångestsymtom (%)
Figur 4. Renskötande samer rapporterar mer ångest än andra befolkningsgrupper.
33
borna i mitten och glesbygdsborna till höger. Ni ser tydliga skillnader mellan renskötargruppen och de andra båda: Renskötarna rapporterar oftare
ångest. Det som också är intressant är skillnaderna mellan män och kvinnor. I allmänhet brukar kvinnor rapportera mer problem, men i renskötargruppen är det alltså männen som rapporterar mer – och det är ovanligt.
Att rapportera ångestsymtom är emellertid inte detsamma som att ha
en ångestsjukdom, utan ska ses som tecken på en belastad situation. Det
här är väldigt tydligt arbetsrelaterat. Vi har ställt frågor om hur man upplever mängden stress i sitt arbete och ångestsymtomen hos renskötarna är
tydligt relaterade till en pressad situation.
Aina Jonsson i Ammarnäs, Figur 5, är en förgrundsfigur i samevärlden.
Hon är inte alldeles purung, men håller fortfarande på med renskötsel. Hon
brukar tala om ”renskötarångest”, och jag tycker det ligger väldigt mycket i
det begreppet. Det finns en ständig oro: Hur är vädret? Hur blir vädret? Är
renarna ute på vägen? Hur är det med rovdjuren?
Trycket från rovdjuren har ökat påtagligt under senare år. En expert vid
Sveriges Lantbruksuniversitet räknar med att 50 000–60 000 renar dödas
av rovdjur varje år. Det är lika många som man slaktar, så ni kan förstå att
Figur 5. Aina Jonsson, en profil i samevärlden.
34
det är ett bekymmer. I vissa byar tar rovdjuren all återväxt av framför allt
kalvarna, så renägarna har till slut ingenting att slakta. Det betyder att de
blir beroende av statens ersättning för rovdjurens härjningar, och det är naturligtvis en absurd situation. När man vet hur det ser ut i olika samebyar är
det lätt att förstå när renskötarna och deras familjer är väldigt tveksamma
och negativa till rovdjurspolitiken. Det här vet vi ”svenssöner” i allmänhet
inte mycket om.
Figur 6 visar samma mönster när det gäller depressionssymtom: Renskötargruppen rapporterar oftare sådana än både stadsborna och glesbygdsborna. Samma mönster här att männen rapporterar mer än kvinnorna.
Svaren betyder inte att man är psykiskt sjuk, utan de är återigen relaterade
till arbetssituationen.
Det här betyder inte heller att kvinnorna i samemiljöerna är bekymmersfria på något sätt. Vilhelminaenheten har sett att de i högre grad drabbas
av till exempel belastningsskador. Deras situation är ju komplicerad genom
att de ofta dels har ett arbete ute i stor-Sverige, dels har huvudansvaret för
familjen, dels deltar i renskötseln så mycket det kan. De får på det sättet en
flerdubbel börda.
Andel personer med
depressionssymtom (%)
Andel personer med
depressionssymtom (%)
Figur 6. Renskötande samer rapporterar också fler depressionssymtom än andra
befolkningsgrupper. Jfr Figur 4.
35
Samtidigt som kvinnor står för det sociala nätverket upplever de sig som
mer sidoställda enligt våra data. De känner pressen ifrån omgivningen och
har inte samma känsla av stöd i sitt arbete som andra svenska kvinnor. Det
finns ett utanförskap även om de är välutbildade och inne i det svenska samhället: Den dubbla tillhörigheten.
Ett annat dryckesmönster
När det gäller alkoholvanor finns det också etablerade frågeformulär och
metoder som vi har använt. Figur 7 visar att det verkar finnas en något högre riskkonsumtion hos samerna som grupp. I stort sett råder ingen större
skillnad mellan de tre grupperna, däremot skiljer sig vanorna hos män och
kvinnor särskilt tydligt i samegruppen: De samiska kvinnorna dricker lite.
Bakom siffrorna ligger en intressant faktor: Andelen helnykterister är större bland samer än bland andra svenskar. Det här tror jag har att göra med
en Laestadius-anda som fortfarande svävar över samegruppen. Det finns en
ganska tydlig religiositet hos många, därav nykterhetsidealet.
Samtidigt finns det andra samer som dricker och det intressanta där är ett
annorlunda dryckesmönster. De som dricker mycket, alltså ett berusnings-
Andel personer som rapporterar
Andel
personer som
rapporterar
riskkonsumtion
av alkohol
(%)
riskkonsumtion av alkohol (%)
30
30
25
25
20
20
15
Men
15
10
Women
Men
10
5
Women
5
0
0
Sami
Urban
Rural
Sami
Urban
Rural
Figur 7. Riskkonsumtion av alkohol (= att regelbundet dricka mer en viss mängd
per vecka) i Sverige i de studerade befolkningsgrupperna.
36
drickande, gör det inte varje fredag-lördag som är det vanliga bland andra
svenskar i jämförelsegrupperna. När samer super till händer det oregelbundet, vilket säkert har att göra med renskötseln. Motoriseringen har gjort
att man inte kan vara ”på kanelen” när man ska ut på skotern. Sedan finns
naturligtvis enstaka samer som är alkoholiserade, precis som bland andra
svenskar, men som grupp betraktat har samerna ett annat dryckesmönster.
Lite intressanta är också studier från Nordnorge, där man har undersökt
personer som har alkoholproblem och söker hjälp för det. Resultaten visar
att norrmännen då i allmänhet har som mål att bli nyktra, att inte dricka.
Samer som söker hjälp för sina alkoholproblem vill istället kunna kontrollera sitt drickande. De vill fortfarande kunna supa till någon gång, men behålla kontrollen över sitt liv. Där finns en kulturfaktor, skulle jag vilja säga.
Som bland alla andra svenskar så är alkoholen ett bekymmer, men samerna
som grupp dricker alltså inte mer än andra.
”Det är renen som styr”
Vi har varit inne på självmorden bland samer och det problemet är störst
bland männen. Så är det i och för sig i hela västerlandet: Det är oftare män
som tar livet av sig än kvinnor. Det kommer ni att få höra mera om senare
idag. Figur 8 visar en kalvmärkning i Ammarnäsfjällen. Ni ser den unge man-
Figur 8. Kalvmärkning i Ranbyn, Ammarnäsfjällen.
37
nen köra motorcykel för att hålla ihop renhjorden. I vårt projekt har det ingått en studie med intervjuer av just unga renskötande män. Psykologerna
Niklas Kaiser och Terje Ruong (som själv har varit renskötare) djupintervjuade 15 unga renskötare från hela lappmarken om livet som renskötare. Figur 9 sammanfattar resultaten, som har presenterats i en uppsats och senare kommer i ett mer vetenskapligt arbete. Samma faktorer som jag tidigare
berättat om, och som här är ännu tydligare, utmynnar i känslan av att vara
innanför eller utanför renskötseln. ”Vem är jag om jag slutar med renarna”?
Det handlar om en väldigt speciell livsstil. ”Det är renen som styr”, säger renskötarna ofta. Jag har nästan aldrig varit med om att den första tid
jag och någon av dem har kommit överens om för att träffas och prata har
kunnat hållas. Ofta ringer man på eftermiddagen samma dag: ”Nej, jag kan
inte komma” om man är kvar i renskogen. Planeringshorisonten blir väldigt
annorlunda, det är renen som styr. Det ligger förstås både en frihet och en
ofrihet i detta. Friheten råder ute i renskogen, men samtidigt blir det svårt i
det moderna samhället med tydliga upplevelser av hot och maktlöshet. Man
Att vara ung renskötare innebär så
många (omöjliga) drömmar och villkor
En kvalitativ studie av upplevelsen av att vara ung manlig
renskötare i Sverige
av Terje Ruong
§ Innanför eller utanför
”Vem är jag om jag slutar med renar?”
§ Frihet/ofrihet
”Det är renen som styr!”
§ Upplevelser av hot/maktlöshet
”…rädd att behöva bråka…”
”…det blir en gruva oavsett…”
§ Att vara en bra renskötare
”…spottar i nävarna, ta i lite till, ungefär…”
§ Relationers betydelse
”…vi skall ju förstå varann både när vi är i skogen och socialt utan att prata…”
Figur 9. Sammanfattning av intervjuer med 15 unga renskötare från hela den
svenska lappmarken.
38
är rädd för att behöva bråka, det uppstår lätt konflikter och det är det naturligtvis ingen som önskar sig. Renskötarna bråkar, men det blir en gruva
i renbetesmarkerna ändå. Man får en känsla av att det inte spelar någon roll
vad man säger. Man blir i och för sig inbjuden till samråd och liknande, men
sedan gör skogsbolagen och gruvbolagen som de vill. Vindkraftverken till
exempel: ”Vadå, de där snurrar väl högt där uppe?”. Men vet man hur det
ser ut på backen där man byggt en vindkraftpark med vägar och en massa
trafik, då inser man också att renskötselmarkerna hela tiden naggas i kanten.
Som jag sade är det hög status att vara en bra renskötare, men samtidigt
är det ett väldigt ensamt jobb. Man spottar i nävarna och får ”ta i lite till”.
Man är väldigt utlämnad åt sig själv. Det här med tystnadens kultur kommer
igen: ”Vi ska ju förstå varandra, både när vi är i skogen och socialt, utan att
prata”. Man är inte särskilt pratsam som same, det tror jag att vi kan säga.
Självmordsproblemet
Vi har försökt ta reda på hur verkligheten ser ut och det är inte alldeles enkelt. För det första är det i vår kultur svårt att veta vem som är same; vi får
Självmord bland renskötande
samer 1960 – 2009
Förekomst
Förekomst
Män
Män
Kvinnor
Kvinnor
Dalarna,
Dalarna,
Härjedalen,
Härjedalen,
Jämtland
Jämtland
16
16
2
2
9
9
1
1
25
25
3
3
50
50
6
6
Västerbotten
Västerbotten
Norrbotten
Norrbotten
Metoder
Metoder
1961-2001
1961-2001
Män
Män
Kvinnor
Kvinnor
23
23
7
7
1
1
1
1
Förgiftning
Förgiftning
Drunkning
Drunkning
6
6
2
2
2
2
2
2
Kniv
Kniv
2
2
1
1
Skott
Skott
Hängning
Hängning
Egen självmordsproblematik
självmordsproblematik
Egen
Samer
Samer
Icke samer
samer
Icke
Tankar om
om att
att ta
ta sitt
sitt liv
liv
Tankar
37 %
%
37
24 %
%
24
Planer på
på att
att ta
ta sitt
sitt liv
liv
Planer
21 %
%
21
10 %
%
10
Figur 10. Statistik över självmord bland renskötande samer 1960–2009.
39
inte registrera utifrån etnicitet. Hur som helst har vi intervjuat folk och
gått igenom register för att ta fram de data som sammanfattas i Figur 10.
Också här ser vi en väldigt tydlig könsskillnad. Då ska ni ha i minnet att renskötargruppen och deras familjer består av sammanlagt 2 000–3 000 personer. Det är ingen stor grupp och därför blir det inte så stora absoluta tal.
Det handlar 50 män och 6 kvinnor under en period på 50 år, alltså en väldigt tydlig övervikt för män.
Självmordsmetoderna är våldsamma – man skjuter eller hänger sig och
det är ingen återvändo. Det har att göra med att man i allmänhet vet hur
man ska göra. Det finns vapen till hands, och också kvinnorna i den här
gruppen dör oftare en våldsam död än andra svenska kvinnor. Vi har också
sett en tydlig skillnad mellan norr och söder: Ju längre söderut, desto högre självmordsrisk. Det tror jag bestämt har att göra med att villkoren för
renskötsel är tuffare i de södra renskötselområdena.
Vi frågade om självmordstankar i enkäten, och det är påtagligt mycket
vanligare med sådana tankar i samegruppen jämfört med bland icke-samer.
Det gäller också för kvinnorna. Skillnaden är att karlarna gör det när det
blir för tufft medan kvinnorna inte gör det, de finner andra vägar att hantera sin livssituation.
Figur 11 visar en rubrik i en av våra lokaltidningar. Det pågår mycket arbete för att försöka förändra situationen med den höga stressnivån, riskbeteendet vad gäller alkohol och den förhöjda självmordsrisken. Samerna
Figur 11. Pressen på männen bland de renskötande
samerna blir ibland så stor
att de tar sina liv.
40
som grupp är väldigt medvetna om läget och angelägna att göra någonting
åt det. Jag var inbjuden till sametinget för några veckor sedan för att, tillsammans med representanter för Socialstyrelsen som också var där, diskutera om vad man skulle kunna göra. Det pågår alltså en debatt om hur
man ska förhålla sig. Frågor om renbetesrättigheter och rovdjurspolitik är
inget som vi lokalt kan göra så mycket åt, men vi kan ju alltid påverka via
våra riksdagsmän och kvinnor.
Det finns starka önskemål om en nationell plan för samernas hälsa. Till
höger i Figur 12 ser ni de problemområden som vi har identifierat: Arbetsorganisationen, konflikthanteringen både inom byarna, mellan byarna
och gentemot stor-Sverige. Hur ska man hantera den situationen? Vidare
gäller det könsrollerna, alkoholvanorna och de självmordsförebyggande
insatserna.
Längst ner i sammanfattningen finns förslag till förändringar av samernas hälso- och sjukvård. En idé är att skapa en särskild företagshälsovård
för renskötare, men den är inte alldeles enkel att förverkliga. Det är ju 100
mil eller mera från Idre i söder till Treriksröset i norr, så det är inte lätt att
Sammanfattning/Åtgärder
Sammanfattning/Åtgärder
Arbetsorganisation
Sammanfattning/Åtgärder
Arbetsorganisation
Hög stressnivå
Hög stressnivå
Riskbeteende vad gäller alkohol
Riskbeteende vad gäller alkohol
Förhöjd självmordsrisk i södra Sàmpi
Hög
stressnivå
Förhöjd
självmordsrisk i södra Sàmpi
Riskbeteende vad gäller alkohol
Förhöjd självmordsrisk i södra Sàmpi
Konflikthantering
Konflikthantering
Könsroller
Arbetsorganisation
Könsroller
Arbetsorganisation
Alkoholvanor
Konflikthantering
Alkoholvanor
Konflikthantering
Självmordsförebyggande
Könsroller
Självmordsförebyggande
arbete
Alkoholvanor
arbete
Alkoholvanor
Självmordsförebyggande
Självmordsförebyggande
arbete
Renbetesrättigheter
Renbetesrättigheter
Rovdjursspolitik
Rovdjursspolitik
Nationell plan för samers hälsa
Nationell
Renbetesrättigheter
plan för samers hälsa
Rovdjursspolitik
Nationell plan för samers hälsa
Företagshälsovård för renskötarna
Företagshälsovård för renskötarna
Nätverk av samisk hälsovårdspersonal
Nätverk av samisk hälsovårdspersonal
Center för samisk hälsa
för renskötarna
Företagshälsovård
Center för samisk hälsa
Folkhälsokoordinatorer länsvis
av samisk hälsovårdspersonal
Nätverk
Folkhälsokoordinatorer
länsvis
Center för samisk hälsa
länsvis
Figur
Sammanfattning av det
ansträngda läget för samerna och åtgärder som
12.
Folkhälsokoordinatorer
diskuteras.
41
organisera. Ett annat förslag är ett nätverk av samisk hälsovårdspersonal –
det finns ju många samer som arbetar inom hälso- och sjukvården. Vidare
ett center för samisk hälsa; där finns det ett förslag som ligger hos regeringen just nu och dessutom en hel del andra liknande. Så småningom kommer det förhoppningsvis att hända saker.
Sverker Olofsson: När man lyssnar på dig tänkte jag att den bild som
stannar kvar är att den samiska kvinnan är välutbildad medan den samiske
mannen gnetar på i renskogen. Kvinnan sköter sig ganska bra medan mannen super ganska friskt. Det är ju väldigt generaliserande, men ändå: Ligger den renskötande samen illa till i dagens moderna samhälle?
Lars Jacobsson: Det är en väldigt bekymmersam situation, men samtidigt
ska vi också komma ihåg att det finns så mycket glädje i det här jobbet. Vi
ska inte tycka synd om dem utan ha respekt för deras situation. Så skulle
jag vilja formulera det.
Sverker Olofsson: Man kan ju också fundera på om betingelserna för
rennäringen är så dåliga att det tär på samerna. Tror du att rennäringen i
princip är körd?
Lars Jacobsson: Nej, det tror jag inte. Jag tror att de flesta av oss gärna ser
att rennäringen överlever. Den har ett stöd bland svenskarna i allmänhet, det
tror jag faktiskt. Men det finns nog mycket okunskap hos oss andra hur det
egentligen ser ut och går till, därför tar man inte heller de politiska besluten.
Sverker Olofsson: Men de stora markstriderna som pågår nu, där det
verkligen är så att människor inte vill att renen ska få käka en rutten kotte
i de privatas skog. Det visar ju en egoism som gör att samerna inte har en
chans även om de skulle vinna?
Lars Jacobsson: Nej, fortsätter den utvecklingen ser det mörkt ut, och jag
tycker att det är ett bekymmer att det finns så mycket okunskap om hur det
faktiskt ser ut, och om problematiken. Om man enbart tänker på vindkraften är väl inget problem och kan väl inte störa så mycket… men om man
lägger ihop alla störningar blir det väldigt tungt.
Sverker Olofsson: Vid ett par tillfällen har du kommit fram till det som
kallas ”tystnadens kultur” – vad kommer det ifrån?
42
Lars Jacobsson: Det är väl inte så konstigt. Om man är mycket ute i ensamhet och utlämnad åt sig själv, vem ska man prata med? Ekorrarna?
Sverker Olofsson: Du tycker det är OK? Jag tycker att det är jättekonstigt.
Lars Jacobsson: För mig är det ändå ganska lätt att förstå.
Sverker Olofsson: Man kan ju vända på det och säga: I den äldre samiska kulturen har mannen och kvinnan jobbat sida vid sida. Är det motorcykeln och skotern som har förstört det?
Lars Jacobsson: Ja, jag tror att motoriseringen och moderniseringen har
spelat en väldigt viktig roll.
43
Kön och depressioner
Arja Lehti
Adjungerad universitetslektor, allmänläkare
Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin
Jag ska försöka berätta om hur könet och det sociala/kulturella sammanhanget kan påverka depressionens uttryck. Det gäller hela vägen från frågan om personen söker vård överhuvudtaget fram till diagnos och behandling. Jag ser det framför allt i ett primärvårdsperspektiv, en vårdform där
många individer söker med mest lätta till måttliga besvär.
Varje samhälle har sina normer, till exempel för hur manligt eller kvinnligt beteende kan se ut. Det gamla talesättet ”bra karl reder sig själv” kan illustrera en äldre, mycket traditionell och stereotyp bild av manligt beteende: Mannen är stark, ber inte om hjälp och söker inte heller hjälp i vården
medan kvinnan visar känslor och är mer hjälpberoende. Kön och kulturellt
sammanhang kan också påverka hur vi uttrycker oss i vårdsammanhang,
hur vi beskriver våra symtom och vilka orsaker vi tänker oss att de kan ha,
liksom vad som kan uppfattas som ”normalt” och vad som är sjukdom. Karin Johannisson, professor i idéhistoria, har som Lars Jacobsson nämnde
skrivit den utmärkta boken ”Melankoliska rum” (2009), där hon visar att
det tillstånd som vi idag kallar depression har haft olika uttryck, olika namn
och olika status genom tiderna.
Melankoli har beskrivits i olika texter sedan antiken, men blev en ”inne-diagnos” i Europa från 1600-talet in på 1800-talet. Symtomen visade sig
som väldigt utlevande känslouttryck: Ångest, trötthet, tungsinne, sårbarhet,
svårmod och ”mjältsjuka”. En del av dem ingår i det depressionsbegrepp
som vi har idag. Inom medicinen ansågs melankolin vara orsakad av sårbara nerver, men det fanns också både köns- och klassperspektiv. Melan44
koli hade väldigt hög status bland överklassens män. Man tänkte sig att elitens nerver var särskilt sårbara och tunna. Neurasteni infördes senare som
benämning för den sårbarhet som idag – hundra år efteråt – närmast motsvarar utmattningssyndrom. Den dåtida synen på orsakerna var uppdelad
enligt både kön och klass, se Figur 1. För medelklassens män handlade det
om överansträngning och nervtrötthet medan orsaken för arbetarklassens
män var sexuella utsvävningar. Hos kvinnor, som då inte ansågs intellektuella, lade man orsakerna i livmodern – uttrycket ”hysteriska kvinnor” har
just med livmodern (hysteria) att göra.
Senare, under 1800-talets andra hälft, började den tidigare allmänna
känslosamheten allt mer feminiseras. Melankolin uppfattades som ett tillstånd mellan galenskap och genialitet, i sin svåraste form som manodepressivitet. Mot senare delen av seklet uppfattades inte de starka känslouttrycken som något manligt och gråt sågs som tecken på svaghet. Normaliteten
ansågs snarare ligga i kontroll och disciplin. För de framgångsrika männen
var det inte möjligt att visa känslor på samma sätt som tidigare utan sårbarheten fick ta sig mer kroppsliga uttryck. Samtidigt omkategoriserades
nervtröttheten från nervsjukdomar till psykiatriska sjukdomar med mycket
lägre status. När melankolikern på det sättet började ses som deprimerad
sattes en snävare gräns för normalitet genom att de starka känslouttrycken
i högre grad sågs som sjukdom.
Neurasteni
Män
Män
Överansträngning
Överansträngning
Sexuella utsvävningar
utsvävningar
Sexuella
Missbruk
Missbruk
Arv
Arv
Medelklass
Medelklass
69%
69%
20%
20%
10%
10%
10%
10%
Arbetarklass
Arbetarklass
26%
26%
41%
41%
29%
29%
0%
0%
Kvinnor
Kvinnor
Underlivssjukdom
Underlivssjukdom
Överansträngning
Överansträngning
Arv
Arv
49%
49%
7%
7%
23%
23%
40%
40%
26%
26%
12%
12%
Källa:
K.i Johannisson
Johannisson
Figur 1. Synen på orsakerna till neurasteni hos män och
kvinnor
olika samhällsKälla:
K.
klasser under 1800-talet. Ur Karin Johannisson, Kön och ohälsa - en antologi om
könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv (1996).
45
Det finns också andra faktorer som påverkar hur vi ser på normalitet idag,
inte minst religionen. I buddhismen tillhör lidande och nedstämdhet livet
och depressivitet uppfattas därför mera som ett normalt tillstånd, något
som man inte söker hjälp för. I Afrika kan depression mer uppfattas som
galenskap, vilket är väldigt stigmatiserande och då söker man inte hjälp.
Sådana kulturfaktorer kan ha påverkat den statistik över skillnaderna i förekomsten av depression som vi har sett idag. Politiska ställningstaganden
kan också styra synen på depression. I Kina under Mao betraktades opposition mot regimen som ett tecken på svaghet, vilket ledde till att man inte
sökte vård för depression. I vårt eget moderna samhälle – där tänkandet är
väldigt individualiserat – kan man fundera över hur mycket vi pratar om
den perfekta kroppen, den perfekta hälsan och den fullständiga lyckan.
Till och med i politiken har man börjat diskutera ”lyckoindex”. Frågan är
hur sådant kan påverka människor och kanske leda till psykisk ohälsa. En
av distriktsläkarna i en intervjustudie vi gjorde funderade: De djupa melankolierna är likadana som förut men i dag används bara det där begreppet ’må
dåligt’. När jag var liten och någon mådde dåligt, då hade man magsjuka. Numera är det kanske inne att ’må dåligt’, kan jag misstänka ibland – man pratar
inte om att ’spotta upp sig’ heller som man gjorde då.”
När depression blivit en medicinsk diagnos uppfattades sjukdomen tidigare antingen som endogen (= inifrån kommande), med ärftliga eller biologiska orsaker, eller som reaktiv, det vill säga som ett svar på svåra händelser
i livet. Under 1950- och 1960-talen, när de nya, antidepressiva läkemedlen
kom, började man också utveckla de kriterier för diagnosen som Jayanti
Chotai visade. Sedan 1980-talet är de symtombaserade och grundade på
forskning som gjordes på inneliggande patienter, mestadels kvinnor. Man
uteslöt till exempel dem som hade alkoholproblem, vilket mestadels var män.
Hur uttrycks depressioner idag?
Det forskningsprojekt som jag deltar i har rubriken Depression – i spänningsfältet mellan biologi och kultur. Jag ska berätta lite om det som vi har kommit
fram till utifrån intervjuer med primärvårdspatienter som haft en depressionsdiagnos och analys av beskrivningar av deprimerade personer i massmedierna (Svenska Dagbladet, Göteborgsposten och Aftonbladet under 2002)
– medierna är ju en stark faktor för att utforma våra normer. Vi har studerat
46
vetenskapliga artiklar genom sökningar i PubMed, en dominerande medicinsk
artikeldatabas, samt intervjuat distriktsläkare som möter kvinnor och män
från olika länder med symtom som kan tyda på depression. Behandlaren är
ju den person som ska försöka översätta individens symtom till en medicinsk
diagnos med stöd i den vetenskapliga bas som man har lärt sig.
De vetenskapliga artiklarna visar stora skillnader i förekomsten av depression mellan olika kulturer. Dubbelt så många kvinnor som män är deprimerade, men många fler män begår självmord – frånsett Kina där yngre
kvinnor dominerar. Några enstaka artiklar visar inte några könsskillnader
och då handlar det om speciella grupper, till exempel ortodoxa judar i USA
och England samt Amishfolket i USA. De senare är utvandrare från Europa
som bor i USA och där lever ett väldigt traditionellt liv. Det här vill forskarna förklara med gruppens inställning till alkohol: Bland ortodoxa judar är
alkoholbruket väldigt restriktivt och Amishfolket accepterar det inte alls.
Förklaringen skulle då vara att många män utanför de här grupperna använder alkoholen som självmedicinering mot ångest – och när det inte är möjligt av kulturella/religiösa skäl uppstår inte heller lika stora könsskillnader.
I de västerländska medicinartiklarna diskuteras inte depressionens olika
uttryck så mycket eftersom vården anses använda kriterier som är ”neutrala”. I artiklar från andra kulturer framkommer däremot en problematisering
av dem: Depression finns inte som begrepp i alla länder utan man använder
andra uttryck, till exempel ”thinking too much” (”att tänka för mycket”) I
Västerlandet skiljer vi lite mer mellan kropp och själ, vilket inte sker på samma sätt i traditionell kinesisk medicin eller i den veda-baserade religionen i
Indien. Smärta är ett vanligt depressionsuttryck hos både kvinnor och män,
men lokaliseringen av smärtan kan variera: I Japan sätter man sin smärta
mycket mer i huvudet medan man i Frankrike använder levern, vad nu det
beror på. I Japan är det inte möjligt eller uppskattat att visa sina symtom på
samma sätt som i Västerlandet, man ska vara väldigt stoisk och disciplinerad.
I patienternas berättelser och i vår genomgång av svenska medier kommer det fram en ganska samstämmig bild. Kvinnorna berättar om ett smygande förlopp med många känslor, ett inre mörker och ett utanförskap. De
har ganska många diffusa kroppsliga symtom, ont i magen och liknande,
men också mycket av skam och skuld, till exempel för att vara en dålig mor
eller sociala skuldkänslor för att vara ett rehabiliteringsfall och sjukskriven.
47
Män berättar oftare om ett mycket snabbt och dramatiskt depressionsförlopp, ofta med en fysisk kollaps. Det handlar om att kroppen har satt stopp
med akuta symtom, inte alls lika mycket om känslor. Kvinnorna är ganska
aktiva med att söka vård medan männen inte söker lika lätt. När de gör det
i vår studie är det ofta med stöd av en anhörig eller vän.
Distriktsläkarna berättar i intervjuerna att de träffar mycket färre män
än kvinnor. Depressionsdiagnosen kan vara väldigt luddig även för patienter som inte är invandrare och ännu svårare är det att diagnostisera personer från andra kulturer. De visar mycket kroppsliga besvär och de skattningsinstrument man har fungerar inte bra. Eftersom symtomuttrycken
skiljer sig mellan kvinnor och män, men också inom olika kulturer, är det
en utmaning för behandlarna att ta hänsyn till det. Annars riskerar man
att underdiagnostisera män och möjligen också överdiagnostisera kvinnor.
Tre förklaringsmodeller
De vetenskapliga artiklarna i vår studie lade ganska stor vikt på de biomedicinska förklaringsmodeller som sammanfattas i Figur 2. För kvinnornas
del handlar det väldigt mycket om könshormoner både före, under och efTre övergripande
övergripande
förklaringsmodeller
ter menstruationen
liksom efter barnafödandet.
Som biomedicinska
Tre
förklaringsmodeller
i i förklavetenskapliga
artiklar
ringar hos
män diskuterades artiklar
minskade
nivåer av könshormonet testosteron,
vetenskapliga
1 Biomedicinsk
Biomedicinskförklaringsmodell
förklaringsmodell
1
–– Könsspecifika
Könsspecifikagener
gener
–– Könshormoner
Könshormoner
–– Hos
menstruationen,
Hoskvinnor:
kvinnor:Samband
Sambandmed
medförsta
första
menstruationen,
klimakteriet,
klimakteriet,PMS
PMSoch
ochförlossningsdepression
förlossningsdepression
–– Hos
bland
äldre
Hosmän:
män:Minskade
Minskadetestosteronnivåer
testosteronnivåer
bland
äldre
Andra
Andra faktorer:
faktorer:
Störd melatoninutsöndring bland deprimerade kvinnor.
Störd melatoninutsöndring bland deprimerade kvinnor.
Lägre nivåer av kortisol efter kronisk stress
Lägre nivåer av kortisol efter kronisk stress
Figur 2. Biomedicinska förklaringar till depression i medicinvetenskapliga artiklar.
48
framför allt bland äldre. Andra möjliga orsaker som nämndes var könsspecifika gener samt hormonpåslag vid stress. De socio-kulturella förklaringarna,
se Figur 3, förekom nästan enbart i artiklar från andra kulturer än den västerländska. För kvinnornas del nämndes bland annat en dålig relation, våld,
fattigdom, multipla roller, stress och komplikationer i samband med graviditet. Man lyfte också fram förändringar i samhällsförhållanden och kulturella normer. De få psykologiska förklaringar som kom fram, se Figur 4, gick ut
på att flickor och kvinnor i högre grad socialiseras till en sjukroll medan män
2 Socio-kulturella förklaringar
2 Socio-kulturella förklaringar
Livsvillkor:
Kvinnor: misshandel, dålig relation med partnern, låg
Livsvillkor:
utbildning,
fattigdom,
på kontroll
, multipla
Kvinnor:
misshandel,
dåligbrist
relation
med partnern,
lågroller,
stress, brister
i hälsovårdsresurser,
utbildning,
fattigdom,
brist på kontroll ,reproduktiva
multipla roller,
komplikationer
stress,
brister i hälsovårdsresurser, reproduktiva
komplikationer
Kulturella orsaker:
Förändrade
samhällen, kulturella normer, västernisering
Kulturella
orsaker:
av traditionell
psykiatri
Förändrade
samhällen,
kulturella normer, västernisering
av
traditionell
psykiatri
Sexualitet:
Kvinnor: sexuell läggning är riskfaktor för depression.
Sexualitet:
Kvinnor: sexuell läggning är riskfaktor för depression.
Figur 3. Socio-kulturella förklaringar till depression i medicinvetenskapliga artiklar.
Psykologiska förklaringar
Psykologiska förklaringar
Beteende
Könsroller:
Beteende
flickor socialiseras till en sjukroll
Könsroller:
män social isolering och mindre hjälpsökande
flickor socialiseras till en sjukroll
män social isolering och mindre hjälpsökande
Psykologiska faktorer
Kvinnor: Negativ självbild,missnöje med utseende, mer
Psykologiska
faktorer
sårbara, högre
förekomst av oro och ångest
Kvinnor: Negativ självbild,missnöje med utseende, mer
sårbara,
högre förekomst av oro
och ångest
Män: Personlighetsproblem,
mindre
flexibel coping-stil
Män: Personlighetsproblem, mindre flexibel coping-stil
Figur 4. Psykologiska förklaringar till depression i medicinvetenskapliga artiklar.
49
är mindre hjälpsökande och mer socialt isolerade. Kvinnor har en mer negativ självbild, är mer sårbara och har mera oro och ångest. Män å andra anses
i högre grad ha personlighetsproblem och dessutom en mindre flexibel stil
för coping, det vill säga att hantera och leva med sin sjukdom.
I både patientintervjuerna och i genomgången av medier såg vi en samstämmighet om bilden att depression har att göra med ett samhälle som
går fortare och fortare, en ”tidssjuka” som drabbar och stressar framförallt
dem som har höga ideal. Det fanns könsskillnader i tolkningen av den egna
depressionen. Kvinnor presenterar både yttre orsaker som stress, arbetsbelastning och relationsproblem, men också en hel del inre orsaker som hormoner, läkemedel och andra, samtidiga sjukdomar. Kvinnorna tar oftast
på sig skulden själva. Männen beskriver mest yttre orsaker som orsak till
sin depression – arbete, stress etc. – och lägger skulden utanför sig själva.
Distriktsläkarna såg ofta svåra livsvillkor som depressionsorsak bland
både kvinnor och män från andra länder. Läkarna diskuterade också mycket
om vad som kan betraktas som ”normalt lidande” och egentligen inte som
depression. Den frågan är en utmaning för medicinen, eftersom få medicinska artiklar diskuterar eller knyter samman biologiska och sociala faktorer.
Om man inte tänker på sammanhanget finns det risk för felaktiga diagnoser. Om man ser de sociala faktorerna mer som individuella problem kan
man inte alltid ge adekvat hjälp. Vi har som läkare svårt att påverka sociala
faktorer. Läkemedelsbehandling är nästan det enda som kan ges snabbt,
men för den som mår dåligt på grund av sin livssituation är det irrelevant
med piller. Vi har i vården svårt att påverka sociala faktorer, där krävs det
andra åtgärder.
Sverker Olofsson: Det är ganska obehagligt att ju bättre vi får det desto
mer drabbas vi av depressioner, inte minst bland kvinnorna. Kravet att man
ska ha en ny bil, ett rostfritt blankt kök och att trädgården ska vara perfekt
– är det depressionsskapande?
Arja Lehti: Det är en mycket komplex fråga, men samtidigt är det ju så –
som jag var lite inne på – att normen idag så mycket handlar om det perfekta livet. Livsvillkoren för kvinnor är tuffare på många sätt.
Sverker Olofsson: Men kravet på perfektionism, är det något som framförallt läggs på kvinnan – som hon känner ansvaret för på något vis?
50
Arja Lehti: Ja, det finns förstås väldigt stora individuella skillnader, men
kvinnor tänker i större utsträckning på hälsan, på hur kroppen ser ut etc.
än var män gör.
Sverker Olofsson: I början av ditt föredrag användes uttrycket ”spotta
upp sig”, skulle det krävas att vi gjorde det lite oftare?
Arja Lehti: Det är också väldigt komplicerat. Det är inte så lätt att ”spotta upp sig” om man lever med villkor som är svåra. Samtidigt handlar det
också om att orka med motgångar av olika slag.
Sverker Olofsson: Till sist innan du går och tar paus ska jag fråga - finns
det någon koppling mellan galenskap och genialitet?
Arja Lehti: Den kan mycket väl finnas. Men då vill jag påstå att det gäller
inte bara för män utan också för kvinnor.
51
Den genetiska och molekylära
bakgrunden
Rolf Adolfsson
Professor i psykiatri
Jag arbetar som forskare och kliniker med min bakgrund i Alzheimer- och
äldrepsykiatrisk forskning under 15 år. De senaste 20 åren har jag framför
allt arbetat med vuxenpsykiatrisk forskning med fokus på psykiatrisk genetik, dvs. studerat den genetiska bakgrunden för psykiska sjukdomar och
beteenden. Ämnesområdet är hett och utvecklas snabbt i och med att det
finns allt effektivare metoder för att studera en mängd gener samtidigt.
Klinikerns roll i en tvärvetenskaplig forskargrupp är att beskriva individen/patienten genom att t.ex. studera symtom, personlighet och effekter
av läkemedel, ta blodprov och andra vävnadsprover, gå igenom särskilda
släktsjukdomar, konstruera släktträd, utveckla diagnostiska intervjumetoder som är anpassade till ämnesområdet. Ett noggrant förarbete med karakterisering av patient och anhöriga är en förutsättning för att ge genetikerna
det underlag som de behöver för att undersöka om en specifik sjukdom har
en genetisk bakgrund.
Mina kliniska erfarenheter kring psykiska sjukdomars ärftlighet emanerar både från mitt arbete med äldre, där jag samtidigt kan observera patientens barn, och med vuxenpsykiatriska patienter, där jag kan studera patienternas föräldrar. En slutsats som är allmänt accepterad är att de flesta
psykiska sjukdomar har en stark genetisk komponent, om än i olika grad.
Psykiska sjukdomar och avvikande beteenden finns i en anmärkningsvärd
hög frekvens i kärnfamiljen kring den psykiskt sjuke patienten, särskilt hos
förstagradssläktingar, dvs. föräldrar, syskon och barn. Studier av de gene52
tiska komponenterna bakom psykiska sjukdomar skiljer sig inte nämnvärt
från studier av andra så kallade folksjukdomar som högt blodtryck, hjärtkärlsjukdomar, reumatism och diabetes. Mindre känt är att ärftligheten för
svårare psykiska sjukdomar, som alkoholism, schizofreni och manodepressiv sjukdom, är väsentligt högre än för de nämnda kroppsliga folksjukdomarna. Alla folksjukdomar kallas i detta sammanhang ”komplexa”, vilket
betyder att de uppkommer som en följd av samtidiga bidrag från flera gener, oftast i samspel med miljöfaktorer som stress, trauman i barndomen,
brister i uppfostran, missbruk m.fl. I princip visar hittills gjorda fynd av så
kallade riskgener att varje sådan gen i sig själv ger ett mycket litet bidrag
till en genetisk förklaring av sjukdomen, men eftersom det rör sig om en
mängd gener kan den sammanlagda effekten ändå förklara en signifikant
del av den ärftliga komponenten bakom sjukdomen.
Ett annat mål med denna forskning är att hitta biologiska likheter mellan olika psykiska sjukdomar. Med genetiska fynd följer ofta studier av olika substanser i blod, till exempel olika proteiner som kan uttryckas till och
med innan sjukdomen är manifest. Man talar då ofta om olika biomarkörer.
Ytterligare en tillämpning av genetiska fynd gäller behandlingsforskning:
Vissa genetiska variationer kan ge ledtrådar om vilka läkemedel som den
enskilde patienten har störst nytta av i termer av både effekter och biverkningar; det ämnesområdet kallas farmakogenetik.
Om vi hade olika markörer av biologisk natur, till exempel ”genprofil”
och ”proteinprofil”, i blodet skulle gemensamma processer kunna identifieras, oaktat vilken klinisk diagnos patienten har. Det kan bland annat innebära att de psykiska sjukdomarna skulle kunna klassificeras på ett nytt sätt
och att behandlingen med psykofarmaka kan skräddarsys för den enskilde
patienten. Vi har ett engelskt uttryck för detta, att vi är på väg mot ”personalized medicine”. Det finns en rad exempel på att det är en väg som kommer att bli framgångsrik, också inom psykiatrin.
När det gäller vilka gener som har betydelse för uppkomsten av en specifik psykisk sjukdom är kunskapen fortfarande i sin linda, trots stora satsningar under ett 20-tal år. Förhoppningarna om framgång inom fältet ställs
nu framför allt till utvecklingen av analysmetoder som bland annat idag gör
det möjligt att studera alla genetiska varianter samtidigt, total genomsekvensering. Det innebär att alla nukleotiders (”byggstenars”) position i DNA
53
kan identifieras. Att en variant av en gen har en annan funktion än andra
varianter beror på att en nukleotid har bytts ut (mutation). För att undersöka om en specifik genvariant har betydelse jämförs stora grupper av sjuka med friska, det rör sig ofta om tusentals individer vilket behövs för att
kunna påvisa riskgenernas små effekter. Sådana studier kallas associationsstudier. Om man finner signifikanta skillnader i frekvens av den studerade
genvarianten mellan grupperna kan man anta att fyndet är sant. Att jag
ändå tvekar om fynden vid dessa studier är att det ofta visat sig vara svårt
att reproducera dem i andra grupper.
En annan typ av studier för att påvisa riskgener är familjestudier. Där studerar man om en specifik sjukdom, som man kan identifiera genom flera
generationer, alltid är kopplad till samma område i genomet. Om så är fallet
kan man anta att sjukdomen är ärftlig, och då går man vidare och studerar
de gener som finns i området. Med denna metod kan man räkna med att hitta
gener som har tämligen stora effekter. I likhet med associationsstudier har
det inte publicerats särskilt många uppseendeväckande fynd genom åren.
Man kan, med utgångspunkt i de olika metoderna, sluta sig till att det finns
två olika uppfattningar om vad som är den vanligaste orsaken till uppkomsten av folksjukdomar: Den ena skolan anser att ett stort antal gener vardera ger små bidrag till riskökningen, den andra skolan att man kommer
att kunna påvisa enstaka eller ett litet antal gener som ger större bidrag.
Utifrån den kunskap som finns idag har vi ett antal till synes enkla frågor som är olösta men högst väsentliga att få svar på:
1. Är det samma grupp av gener som medverkar till riskökningen vid
olika psykiska sjukdomar?
2. eller finns ett unikt genetiskt bidrag för varje psykisk sjukdom?
Man kan givetvis tänka sig en kombination av dessa mekanismer där punkt
1 medför en ökad sårbarhet och punkt 2 måste vara uppfylld för att sjukdomen ifråga ska manifesteras på det sätt som vi är vana att betrakta som en
specifik psykisk sjukdom.
Inom psykiatrin används ofta den så kallade sårbarhetsmodellen för att
förklara varför vissa individer drabbas av psykisk ohälsa. Detta är relevant
i sammanhanget eftersom det i varje familj där vi studerar en individ med
54
t.ex. manodepressiv sjukdom också finns en ökad frekvens av andra sjukdomar, som är helt skilda från manodepressiv sjukdom i sina uttryck. En
fråga som då återkommer är om vi kommer att kunna påvisa andra likheter mellan dessa individer, t.ex. biomarkörer av samma typ. Man bör också
nämna att olika omgivningsfaktorer kan vara orsaken till att skilda psykiska sjukdomar förekommer i samma släkt, t.ex. förlossningskomplikationer,
stress, uppfostran, trauman i barndomen, övergrepp m.m. Grundtanken är
att olika omgivningsfaktorer samspelar med olika gener som alla innebär
en generell riskökning för psykisk ohälsa.
Jayanti Chotai nämnde att det redan finns identifierade gener som man
kan undersöka i det enskilda fallet för att kunna ge patienten en säkrare
diagnos och behandling. Men som vidare nämndes så är det för tidigt att
överföra denna kunskap på den enskilde patienten. Det är att dra lite för
stora slutsatser i dagsläget, begreppet ”riskgener” är fortfarande att föredra.
Figur 1 visar hur avkomman kan se ut i olika kullar efter samma tik. Man
ser tydligt olikheterna mellan valparna (den s.k. fenotypen), som beror på
den naturliga och nödvändiga genetiska variation som uppkommer genom
att DNA ”blandas” från respektive förälder. Den stora variationen mellan
Genetik – Studier av hur egenskaper nedärvs
Kull 1
Föräldrar
Kull 2
Kull 3
Figur 1. Vid varje ny generation skyfflas gener på ett oberoende sätt mellan kromosomerna.
55
avkommorna speglar alltså det faktum att det sker en slumpvis fördelning
mellan hannens och tikens gener.
Från hundar till personlighetsdrag är det inte långt. Figur 2 visar några
personliga egenskaper hos människan och hur de nedärvs hos tvillingar.
Eftersom sådana egenskaper färgar den kliniska bilden vid psykiska sjukdomar och dessutom kan ingå i den okända kaskad av tänkbara orsaker som
leder till psykisk sjukdom, har också den genetiska bakgrunden till dem
kommit i fokus. De flesta grundläggande personlighetsdrag är ärftliga, vilket
framgår av figuren. Den så kallade heritabiliteten är en beräknad faktor som
avspeglar skillnaden i ärftlighet mellan monozygota (mz; enäggstvillingar)
och dizygota (dz; tvåäggstvillingar) par. En högre siffra innebär högre grad
av ärftlighet. Egenskaperna är matematiskt uttryckta: Maxvärdet 1.00 innebär att egenskapen är identisk mellan tvillingarna. Ju större skillnaden i de
här siffrorna är desto större genetiskt bidrag finns det för denna egenskap.
Jayanti Chotai var inne på att man tidigt tänkte sig att personer med vissa
personlighetsegenskaper skulle vara i riskzonen för vissa psykiska sjukdomar. Den uppfattningen finns fortfarande, särskilt när man tar hänsyn till
så kallade temperament, som är medfödda och anses öka risken för bl.a.
manodepressiv sjukdom.
Personlighetsdrag hos människa nedärvs
korrelationer mellan MZ respektive DZ tvillingpar
Personlighetsegenskaper
MZ
DZ
§ Impulsivitet
.51
.20
§ Aggression
.49
.29
§ Ångest
.54
.19
§ Dominans
.47
.21
§ Emotionalitet
.47
.15
§ Maskulin-Feminin
.52
.36
§ Social kompetens
.51
.19
§ Målinriktad
.49
.19
MZ - Monozygota tvillingar (enäggstvillingar)
DZ - Dizygota tvillingar (tvåäggstvillingar
Figur 2. Olika personlighetsegenskaper som nedärvs.
56
Maxvärde = 1.0
Innebär att egenskapen
är helt identisk mellan
tvillingparen.
Ju större skillnad mellan
MZ och DZ desto högre
genetiskt bidrag
Norrland erbjuder stora möjligheter att studera genetiken vid psykiska sjukdomstillstånd, framför allt på grund av att det finns underlag från kyrkböcker och databaser för att undersöka nedärvningen genom flera generationer. Populationen i Norrland beskrivs i detta sammanhang som ”isolerad”,
vilket innebär att det historiskt sett inte har varit någon särskilt stor in- eller utflyttning. Man kan till exempel med lätthet konstruera släktträd ända
från 1500- och 1600-talen. Anteckningarna i kyrkböckerna ger oss dessutom en ganska god grund för att ”diagnostisera” psykisk sjukdom i släkten.
Affektiva sjukdomar visar en hög ärftlighet. Den familj ni ser på Figur
3 har vi själva studerat. De svarta punkterna indikerar vilka som är sjuka.
Förstagradssläktingar till den affektivt sjuke har en hög risk för att utveckla
affektiv sjukdom jämfört med populationen som helhet, se Figur 4. Enäggstvillingar visar som synes hög grad av konkordans, vilket innebär att om
den ena tvillingen är sjuk är sjukdomsrisken hög för den andra.
I likhet med det som gäller för de flesta psykiska sjukdomstillstånd har
de genetiska fynden vid affektiv sjukdom lyst med sin frånvaro. Svårigheterna har uttrycks av någon som ”chasing the genetic ghosts of mental illness”. Problemet är att de flesta fynd inte har kunnat replikeras, alltså påvisas i upprepade försök. Av hundratals fynd kvarstod (januari 2010) endast
sex gener som kan anses utgöra en ökad genetisk risk för affektiv sjukdom.
Figur 3. Scematisk bild av nedärning i en släkt med hög förekomst av affektiva
sjukdomar (depressioner och manodepressivitet/bipolärt syndrom). Fyrkanter representerar män, cirklar kvinnor. Fyllda figurer markerar sjukdom.
57
Risk för anhöriga att utveckla affektiv sjukdom
Risk för anhöriga att utveckla affektiv sjukdom
%
%
Figur 4. Personer som är nära släkt med någon med affektiv sjukdom löper väsentligt högre risk än övriga populationen (pop i diagrammet) att själva insjukna.
Figur 5 visar det s.k. Skea-trädet, som är välkänt. Det innehåller flera tusen
personer med anfäder från 1600-talet. Vi undersökte sjuka och deras närmaste anhöriga och applicerade moderna gentekniker för att se om de sjuka delade något område i genomet. Vi kunde då påvisa en gen, QK1 (”human
quaking gene”), som är viktig för utveckling av den vita hjärnsubstansen.
Genetiska studier av ett stort familjeträd i Norrland
utgående från tre anfäder på 1600-talet
Anfader 1
Anfader 2
Anfader 3
14 generationers familjeträd, 21 500 individer; 167 patienter och 300 förstagradssläktingar; 25% med affektiv sjukdom
Figur 5. Skea-släktträdet är numera välkänt i världen.
58
Låt mig passa på att säga att varje sådan forskningsinsats – att göra ett så
stort släktträd – tar många år och kostar ca 10 miljoner kronor. Trots de
magra fynden gjorde vi ytterligare ett försök, nu med ett stort släktträd från
en annan del av Västerbottens län. Den här gången tog vi också hjälp av Demografiska databasen vid Umeå universitet. Där har man lagt in alla kyrkoböcker. Utgångspunkten i studien var att identifiera psykiskt sjuka personer
mellan 1700 och 1900, söka gemensamma anfäder och därefter konstruera ett släktträd ”uppifrån och ner”. På så sätt skulle man kunna hitta fler
psykiskt sjuka i nu levande generationer, och så visade sig också vara fallet.
Det visade sig att om man söker på vissa nyckelord i kyrkböckerna, exempel finns i Figur 6 kan man med ganska stor säkerhet uttala sig om personen ifråga led av allvarlig psykisk sjukdom eller inte. Även om vi inte har
blod från dessa personer har vi ändå en ”diagnos”, och deras avkommor
undersöker vi i dag. Så här stort och detaljerat som i Figur 7 är Skea-släktträdet efter 12 års arbete och ni ser tre anfäder, som levde på 1550-talet. Vi
vet ingenting om huruvida de var sjuka, men de har identifierats genom att
vi har hittat sjuka personer bland deras ättlingar mitt i det här släktträdet
och mellan 1700- och 1900-talet.
Utdrag av text ur kyrkoböcker – personerna
identifierade via nyckelord
§ Mord genom halsåderskärande under sinnesförvirring
§ Är ej wid fult förstånd
§ Gick bort till skogs
§ Sjuk av vansinne
§ Stundom vildsint
§ Störtat sig i älfven af sinnessvaghet
§ Uphängt sig sjelf
§ Blind och sinnessjuk
§ Sinnesrubbad
§ Är ganska stupid
§ Har gått under isen
Figur 6. Nyckelord ur kyrkböckerna som indikerar psykisk sjukdom.
59
Ättlingar till anfader 1 - röd del av släktträdet
Anfader 1
Ättlingar till anfader 1 - röd del av släktträdet
Anfader 1
Figur 7. Uppförstoring av anfader 1:s del av Skea-släktträdet.
Trädet omfattar numera 21 500 människor i 14 generationer, och vi har undersökt 167 patienter och 300 förstagradssläktingar till dem. Figur 7 visar
en förstoring av en del av släktträdet där alla helröda (mörka) prickar i princip markerar affektiv sjukdom. De här personerna hade återkommande depressioner, manodepressiv sjukdom, en och annan schizofreni. Här finns en
mängd olika studier att göra. Här har vi bara ritat ut de släktled som varje anfader ger för att vi ska kunna undersöka vissa individer separerat: Vilken anfader kommer de från? Det gör vi för att se om de har någonting gemensamt.
Vi har inlett ett samarbete med USA, där man studerar kromosomer och
markörer på hela genomet för att se om de har gemensamma områden och
samma sjukdom. De första preliminära resultaten finns på kromosom 8, ni
ser rödmarkeringen i Figur 8. Överst ligger en bild på en DNA-sträng och
området innehåller många gener, de finns på kromosom 8:s långa arm och
det skriver man 8q21-22, där 21-22 anger positionen. Den andra genen finns
på kromosom 11:s korta arm och kandidatgenen ska jag inte läsa ut, men
den har naturligtvis med proteinomsättningen i hjärnan att göra.
Topparna i diagrammen nederst på Figur 8 visar att det spektrum av
sjukdomar som finns i släktträdet delar genetiskt material. Personerna
med dessa genvarianter har schizofreni, manodepressiv sjukdom, återkommande depressioner och några psykosvarianter. Någonting måste de ha
gemensamt, och det är ju ett incitament för att förhoppningsvis förbättra
60
Preliminära resultat av kopplingsanalys på ett
Norrländskt släkträd
§ Kandidatregioner:
– 8q21-22
– 11p15
§ Kandidatgen SORCS3
§ Schizofreni och bipolär sjukdom har till en del liknande genetiska bakrund
11p15
Max LOD: 3.50
Figur 8. Två gener som misstänks vara inblandade vid affektiva sjukdomar.
diagnostiken så att man utifrån genetiska fynd också kan mäta uttryck av
exempelvis proteiner eller metaboliter i blodet och få ett ”fingeravtryck”
som är unikt för varje person.
Figur 9 visar en kromosomkarta. Man kan banda kromosomerna i olika färger. Det som visas till vänster kallas ”g-bandning” och på bilden till
höger visas kromosom 22. Den ser normalt ut som vid pilen till höger. Till
vänster i samma bild ser ni att den röda pricken är borta, vilket betyder att
det saknas ett område på kromosomen. Vad kan man göra då? Jo, tillverka
stamceller av detta. Man behöver inte gå in i hjärnan och fiska upp vävnad
för att studera nervcellerna. Allt genetiskt material finns i varje cell i kroppen och är lika – alltså kan man använda en annan cell. Det var några år
sedan som en koreansk forskare kom på att man kan ta en cell, stanna dess
maskineri, programmera om den och göra vilken cell man vill. Detta har
pågått på alla tänkbara forskningsområden – ALS, Parkinson, demens etc.
men fram till nu inte i psykiatrisk forskning.
Vi har alltså möjlighet att ta en hudbiopsi på psykiatripatienter för att studera den här kromosomavvikelsen, som ger en schizofreniliknande bild. De
i USA som kan detta gör om hudcellerna till så kallade iPS-celler (eng: induced Pluripotent Stem Cells; ett slags stamceller) och kan sedan göra om dem
till individens egna nervceller. Man kan alltså studera nervceller och nervcellers funktion i provrör, se Figur 10. Man kan till exempel låta dessa celler
61
Förekomst av strukturella kromosomala förändringar ger möjlighet till
direkta
genetiska
studier av
nervceller vid
psykisk sjukdom
Förekomst
av strukturella
kromosomala
förändringar
ger möjlighet till
direkta genetiska studier av nervceller vid psykisk sjukdom
Konventionell G-bandad kromosomanalys
Konventionell G-bandad kromosomanalys
Avsaknaden av röd signal indikerar 22q11.2 deletion.
Grön = kontroll probe; Röd = 22q11.2 probe
Avsaknaden av röd signal indikerar 22q11.2 deletion.
Grön = kontroll probe; Röd = 22q11.2 probe
Figur 9. Kromosomkarta för människa. Varje kromosom (utom könskromosomerna X och Y hos mannen) finns i två kopior. På bilden till höger är genen 22q11.2
raderad (deleterad) i den ena kopian av kromosom 22.
Funktionella studier av individspecifika nervceller
iPS – induced pluripotent stem cells
Fibroblaster
Tillsats av transkriptionsfaktorer för avprogrammering och differentiering till
individspecifika genetisk identiska nervceller
Hudbiopsi från
patienter med
strukturella
kromosomala
avvikelser, ex.
22q11.2DS
IPS celler
Neuronala stamceller
Individspecifika
dopaminerga nervceller
Studera sjukdomsprocessen hos den enskilda individen
Studera miljöfaktorer och psykofarmakas inverkan på nervcellen
Möjlighet att skräddarsy farmakologisk behandling
Figur 10. Stamceller möjliggör studier av nervceller och deras funktion i provrör.
leva och indirekt se hur sjukdomsprocessen kommer att bli för individen. Man
kan titta på de gen-uttryck som den här specifika individen har, man kan studera miljöfaktorer, man kan undersöka psykofarmakas inverkan på nervcellen och därmed också välja rätt läkemedel. Detta är ett av de snabbaste och
viktigaste utvecklingsområdena idag när det gäller ”personalized medicine”.
Som jag var inne på tidigare kommer det att bli något som vi alla får nytta
av. Det är absolut den första landvinningen inom detta område, alltså för att
62
skräddarsy farmakologisk behandling. Kommer då dessa farmaka ha effekt?
Vilka biverkningar kommer de att ha? Det kan man studera via stamcellerna. Vi kommer också att fortsätta arbeta mer kliniskt för att kartlägga hur
varje person ser ut – personlighetsmässigt, biologiskt, vad gäller hjärnans
funktion, kliniska symtom etc. och fortsätta att hitta objektiva parametrar.
Sverker Olofsson: Jag måste fråga: Är det här ett kontroversiellt forskningsområde?
Rolf Adolfsson: Nej, inte nu längre.
Sverker Olofsson: Du ger nästan intryck av det, det är därför jag frågar.
Rolf Adolfsson: Jag tror att när man tänker på psykisk ohälsa vill man
inte riktigt ta till sig de ”hårdbiologiska” aspekterna. Om vi kan visa vad biologin innebär vid psykisk sjukdom, kanske folk börjar acceptera att de här
faktorerna finns på samma sätt som vid högt blodtryck, diabetes och cancer. Alla har ju sin egen uppfattning om vad som orsakar psykiska sjukdomar, och i det ljuset kan det här vara lite kontroversiellt.
Sverker Olofsson: Men du ser väldigt liten koppling mellan psykiska sjukdomar och miljö?
Rolf Adolfsson: Nej då, det är bara det att vi inte vet så mycket om miljöfaktorerna.
Sverker Olofsson: Men om man säger så här då: Jag förstår ju på dig att
du hoppas att din forskning ska leda till exakt diagnostisering av schizofreni, depression eller vad det nu vara må. Innebär det att du anser att det
görs ganska flytande bedömningar idag?
Rolf Adolfsson: Ja. Som ni hörde i tidigare föreläsningar är det ganska bra
att använda de fastställda kriterierna för psykisk sjukdom, men ändå innebär det mycket subjektivt bedömningar av dessa diagnoser och olika sjukdomar ser väldigt lika ut. Ett exempel: Vi har läst tusentals journaler i vår
forskning inom de stora släktträden. En stor del av de patienter som fått diagnosen schizofreni i Sverige, ända fram till 2010, har fått en felaktig, annan
diagnos. Man ser först efter flera år av behandling vad det egentligen är fråga
om. Man kan säga att vissa personer feldiagnostiseras som schizofreni medan de ofta i själva verket har manodepressiv sjukdom.
Sverker Olofsson: Och behandlas fel…
Rolf Adolfsson: Och behandlas fel.
63
Att känna sig otillräcklig
– om samvetsstress hos
vårdpersonal
Astrid Norberg
Professor emerita
Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet
Enheten för forskning i palliativ vård,
Ersta-Sköndal högskola
Tillsammans med medarbetare har jag under flera år forskat om hur personalen upplever etiskt svåra situationer i olika vårdformer. I intervjuerna händer det ofta att de säger ”jag har så dåligt samvete”, och när vi hade
hört det tillräckligt mycket bestämde vi oss för att fokusera på just det dåliga samvetet och försöka förstå vad det innebär. Vi har gjort ett antal studier för att beskriva upplevelser och konsekvenser av dåligt samvete. Nu
har vi också startat ett projekt, som leds av professor Gunilla Strandberg,
för att intervenera och försöka hjälpa personal att leva med dåligt samvete
på ett konstruktivt sätt. Vi har alltmer förstått att det i grunden är bra att
vårdanställda har dåligt samvete, men det är ju inte bra om man inte kan
handskas med sitt dåliga samvete.
Vårt samvete har man talat och skrivit om sedan urminnes tider. Begreppet samvete finns diskuterat inom olika religioner, inom teologi, filosofi, psykologi etc. En gammal uppfattning är att samvete betyder ”att veta
tillsammans”, och det tror jag är något vi borde gå tillbaka till. Ett exempel
från vår forskning: Vi intervjuade läkare och sjuksköterskor på två stora arbetsplatser – kliniker som det hette på den tiden – om etiskt svåra situationer vid patienternas slutskede i livet. På en av klinikerna sade läkarna att
”det är så jobbigt med sjuksköterskorna för de förstår ingenting. De vill ju
alltid att patienten ska få dö och pratar bara om lidande”. Sjuksköterskorna
64
på samma arbetsplats sade att ”det är så jobbigt med läkarna för de vill bara
behandla in absurdum och förstår inte att patienterna lider”. På den andra
kliniken sade läkarna att ”det är så bra att vi har sjuksköterskorna för de
ser annorlunda än vi på vården och ser mycket mer av lidandet”. Där sade
sjuksköterskorna att ”det är så bra med läkarna för de ser annorlunda än vi
på vården och ser mycket mer av behandlingsmöjligheter”.
Vilken var då skillnaden på mellan de båda klinikerna? Jo, där man tyckte
att det var bra att vara olika förde man regelbundna diskussioner om etiskt
svåra situationer. Vårdare borde oftare ta sig tid att diskutera svåra situationer. Det är rimligt att man i längden sparar mycket tid på det.
Att tolka sitt samvete
I det medeltida katolska Europa fanns uppfattningen att det finns ett absolut
samvete (concientia) som alltid har rätt men som är svårt att tolka. När samvetet tolkas kan det bli fel. I enkla termer skulle man kunna säga att även
om vi är alldeles säkra på att vi tänker göra gott, kan det i en konkret situation vara svårt att veta vad som är att ”göra gott”? På medeltiden menade
man att samvetet behöver upplysas, och jag tror att det är någonting som
vi borde komma tillbaka till. Två exempel: Jag hör alltför ofta att folk har
dåligt samvete för saker som jag inte tycker att de borde ha dåligt samvete
för. En sjuksköterska berättade att när hon började som vårdbiträde arbetade hon på en avdelning där en patient var väldigt dålig och man avslutade behandlingen efter en diskussion. Hon fick då dåligt samvete för att hon
tyckte sig delta i mord eftersom patienten dog och hon hade inte vågat protestera. Senare, med mer erfarenhet och utbildning insåg hon att det inte
alls var fråga om mord: Fortsatt behandling skulle bara ha ökat patientens
lidande. Tänk om man hade diskuterat det här! Om hon hade fått säga i personalgruppen att ”jag tycker det här är mord” och om hon hade fått höra
argumenten för att det var rätt att göra som man gjorde.
Det andra exemplet handlar om att ha dåligt samvete för det som man
faktiskt inte har makt över. Ett vårdbiträde berättar att ”när jag kommer
på morgonen till jobbet vet jag att det är flera patienter som behöver kissa,
men jag hinner bara hjälpa ett par till toaletten. De andra måste kissa i sin
blöja och jag får dåligt samvete när jag ska välja vilka jag ska ta upp”. Jag
tycker att det är en arbetsledningsfråga. En enskild arbetstagare ska aldrig
65
behöva fatta de här besluten, utan arbetsledaren borde kanske fundera på
om det ska finnas mer personal på morgonen.
Det finns mycket som man skulle kunna göra och jag tror att vi behöver
mer diskussioner för att få veta hur folk tänker: Vad upplever de som har dåligt samvete? Man kan ta fram argument baserade på kunskap eller se att problemet kanske måste lösas på en annan nivå, att det handlar om systemfel.
Varför har vi så lite av ”samvetande”? Jag tror att det har att göra med
den individualistiska kultur som härskar just nu och även med multikulturen. I Stockholm till exempel kan vi ha anställda från många olika kulturer på samma arbetsplats. Där kan det finnas olika tankar om vad som
är rätt och fel, och det ökar förstås behovet av att diskutera. Ibland kan
vi komma överens och ibland förstå att vi inte tycker likadant, men vi vet
ändå precis vad den ena eller andra tycker och kan fatta beslut om hur vi
förhåller oss till att det.
Det finns olika sätt att se på samvetet och några av dem som vi har sett
i våra studier visas i Figur 1. I Sverige ser många på samvetet som en auktoritet: Man ska helt enkelt lyda sitt samvete. Ett annat sätt är att se samvetet som en varningssignal: Samvetet varnar mig för att hindra att jag
skadar andra och mig själv. Samvetet kräver känslighet: Hur ska jag tyda
det som jag upplever? En del tillfogar att det behövs stillhet, att få sitta
och fundera, också fundera tillsammans. Många säger att samvetet är en
tillgång: Jag är så glad att jag har mitt samvete. Andra ser det som en börda: Jag har ju så ofta dåligt samvete. Många säger att samvetet är kulturberoende: Det har att göra med vad jag fick lära mig som barn och vad jag
sedan har upplevt. I Sverige är det bara ett fåtal som säger att de tror det
Figur 1. Några olika sätt att betrakta begreppet ”samvete”.
66
är Gud som talar genom samvetet. I andra länder kan det vara fler. Man
kan till exempel anse att samvetet är inbyggt i oss i form av kunskap om
vad som är rätt eller fel.
Det jag borde ha gjort…
Samvetsstress kallar vi den stress man kan uppleva av att ha dåligt samvete. Om en person gör någonting fruktansvärt kan man förstå att personen
får dåligt samvete. Men dåligt samvete kan också komma ur situationer där
varje enskild sak inte är så stor, men tillsammans blir de övermäktiga. Om
det händer gång på gång att jag går förbi en patient och märker att patienten vill prata med mig men inte har tid att stanna kan det orsaka väldigt
mycket samvetsstress.
Det förvånade mig att vårdpersonal som vi intervjuade om dåligt samvete inte så ofta berättade om fel de gjort. Det intervjupersonerna talade
om var allt det ”som jag borde ha gjort, men som jag inte gjorde”. Problemet
var att ”jag inte är så god som jag vill vara, jag kan inte göra så mycket gott
som jag skulle vilja”. Vi har många exempel på den typen av svar: Att inte
hinna ge den vård patienten behöver. Att vårdarbetet är så krävande att det
påverkar vårdarens privatliv: ”Jag kan inte vara den duktiga mamman som
jag skulle vilja vara för jag tänker på jobbet och jag är så trött när jag kommer hem”. En vanlig inställning uttrycktes som att ”jag kan inte leva upp till
andras förväntningar på min arbetsinsats” – och det är intressant att man
vet så lite om vilka förväntningar andra egentligen har. Återigen: Tänk om
man kunde prata sinsemellan och höra vilka förväntningarna faktiskt är.
”Jag tvingas göra avkall på ambitionen att ge en god vård”, säger en del
och tillägger att det naturligtvis är utbildningens fel. Den lär ut en ideal vård
som inte finns i verkligheten. Om utbildningen istället kunde vara mer realistisk skulle vårdpersonal inte drabbas av en ”verklighetschock” när de
kommer ut i vårdarbetet. För min egen del tycker jag att det är totalt nonsens. Det är självklart att utbildningen ska lära ut det allra bästa utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Men jag tror också att vårdutbildningen
borde lära ut mera om hur man kan prioritera och argumentera. Vad gör
vi när det inte är möjligt att tillämpa allt det fantastiska som vi kan, som vi
skulle kunna, som det inte finns resurser för just nu? Tyvärr – tycker jag –
har vi inte särskilt god kunskap i hur man argumenterar och vi är inte alls
67
bra på att prioritera, på att tänka ”vad händer om jag inte gör det här?”. Sådant kräver mycket erfarenhetsbaserad och vetenskaplig kunskap.
Arbetsledning på avstånd
Min käpphäst när det gäller vården – speciellt äldrevården där jag forskar
just nu – är att det inte finns en kunnig arbetsledare nära de boende och nära
vårdpersonalen. Förhållandevis outbildad personal måste arbeta ensamma
och kan i nödfall ringa till en sjuksköterska, kanske flera våningar eller hus
längre bort. Och läkare finns långt borta. Hur ska man då kunna prioritera?
Det finns ett samband mellan samvetsstress och utbrändhet hos läkare,
sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. När vi har studerat utbrändhet har vi använt bedömningsinstrumentet Maslach Burnout Inventory.
Det handlar inte om diagnosen utmattningsdepression eller utmattningssyndrom utan om en bedömning utifrån Maslachs instrument. Utbrändhet
innebär att personen är emotionellt utmattad – inte orkar, är trött, inte kan
lyssna på fler problem, inte kan se mera lidande. Då finns en risk för depersonalisering – man avskärmar sig, blir cynisk, struntar i patienterna. Det är
klart att det ger reducerad arbetsförmåga. Det finns personer som säger att
”jag måste döva mitt samvete för att kunna stanna kvar inom vården”. Den
som instämmer i det påståendet löper stor risk för att drabbas av utbrändhet. Det är inte konstigt eftersom det är ett tecken på depersonalisering:
Jag lyssnar inte längre när mitt samvete säger att jag borde göra någonting
gott för den här patienten. Mitt samvete säger ingenting.
Vi vill naturligtvis inte ha en samvetslös personal – det vore fruktansvärt – men vi vill inte heller ha personal som blir utbränd på grund av dåligt
samvete. Vi måste med andra ord hitta en lösning: Hur ska man kunna ha
känsliga individer som kan leva konstruktivt med sitt dåliga samvete och
se det som en tillgång?
Att hantera sitt dåliga samvete
Vi har gjort en studie där fem forskare skrivit avhandlingar om hur dåligt
samvete uppstår och kan hanteras. En doktorand, Gabriella Gustafsson,
studerade personal mot bakgrund av att många anser att utbrändhet har
att göra med organisationsklimatet, men på en och samma vårdavdelning
kunde en del personer i personalen förbli friska medan andra utvecklade
68
utbrändhet. De utbrända beskrev att de slets mellan det som de ville klara och det som de faktiskt kunde klara. De här personerna ville mycket. De
hade också en känsla av att vara ett offer: Det är så orättvist, det händer så
mycket, vi har så lite resurser och allt är så negativt. Med sådana känslor
blir man naturligtvis känslomässigt plågad och upplever en vacker dag att
nu kan jag inte stiga upp ur sängen. Man lämnar jobbet och orkar inte längre. I det läget har man förstås en högre nivå av samvetsstress än andra. Man
ser samvetet som en börda och måste döva det för att orka. De utbrända
uppfattade också att de inte fick stöd från omgivningen. Det är intressant
eftersom när en annan doktorand, Eva Ericson-Lidman, intervjuade de utbrända personernas medarbetare, arbetsledare och anhöriga framkom det
att dessa personer uppfattade att de verkligen hade försökt stödja. Men det
är stor skillnad mellan att uppfatta att man ger stöd och att någon verkligen tar emot det. En del av de utbrända hade förstått att omgivningen försökte stödja, men det kändes bara kränkande.
De som inte var utbrända hade lägre samvetsstressnivå, de såg samvetet
som en tillgång och tyckte att de fick stöd: De kunde prata med någon som
de visste kunde hjälpa dem. Väldigt slående var att de här personerna hade
en annan livssyn: ”Det är så här, ibland är det jobbigt och ibland inte jobbigt,
det hör till”. De kunde släppa oförrätter. De gick inte omkring och ältade
orättvisor. De kunde till och med förstå att arbetsledaren nog inte menade
att vara orättvis, men det blev så här. De kunde också ta hand om sig själva
med gott samvete. Figur 2 sammanfattar faktorer för och emot utbrändhet.
Två vårdare arbetade en helg på samma avdelning, där det var väldigt
jobbigt. Den ena sade att ”det var så förfärligt – jag klarade inte jobbet och
hade så dåligt samvete, det och det blev inte gjort”. Den andra vårdaren
sade att ”det var väldigt jobbigt och jag är så stolt över att det ändå gick så
bra – trots att det var så här fick vi ju ändå en hel del gjort”.
Vårt forskningsprojekt fortsätter nu med en intervention, som innebär
att vi går in aktivt för att se hur vårdpersonal kan leva konstruktivt med sitt
samvete. Vi gör först en datainsamling i Västerbotten och en i Stockholm
med enkäter och intervjuer. Sedan ordnar vi möten med personalen där
de kan berätta om vad som är problematiskt. Det är viktigt att arbetsledarna är med när vi diskuterar om det finns något bättre sätt att förhålla sig.
Vi ligger efter i Stockholm och det jag nu berättar kommer i huvudsak från
69
Figur 2. Faktorer bakom utbrändhet hos vårdpersonal.
äldrevården i Skellefteå. Vid mötena beskriver personalen att man tvingas
prioritera när två, tre, fyra eller fem boende ringer samtidigt: Vem ska man
jag gå till? Man slits mellan boendes, närståendes och arbetskamraters behov och man slits mellan arbetsliv och privatliv. Man tvingas stjäla tid från
de boende för att sköta mycket hushållsgöromål och vaktmästarsysslor.
Vårdpersonalen anser sig också behöva stjäla tid från de boende för att
lyda riktlinjer och rutiner. Jag har själv varit med och ta fram Socialstyrelsens riktlinjer för demensvård. Då trodde jag att jag gjorde något som var
bra. Experterna samlas, läser vetenskaplig litteratur, intervjuar erfaret folk
och ger de bästa tänkbara råd. Men vårdpersonal upplever att det kommer
en mängd riktlinjer från alla möjliga håll utan att någon har funderat över
problemet ”hur går det här ihop?” En duktig och kunnig arbetsledare skulle kunna hjälpa till med att prioritera och ge personalen råd om hur de kan
förhålla sig till alla pekpinnar. Men idag är arbetsledaren i äldrevården långt
borta och det hela blir en väldig stress för personalen. Det gäller i Västerbotten och utifrån vad jag själv har sett som forskare i Stockholms äldrevård
70
– dock inte i det här projektet – kan jag säga att det är likadant där: Personalen upplever att de ofta inte kan lindra lidande, inte kan få stöd och inte
hinner ge den vård de vill ge och ser som sin plikt att ge.
Om vi tänker oss en förhållandevis lågutbildad vårdare som finns nära
personer med demenssjukdom som har svårt att uttrycka att de har ont och
precis var de har ont. Först när vårdaren har arbetat mycket med en sådan
patient blir det möjligt att börja förstå. När den erfarne vårdaren sedan ser
att patienten har mycket ont och ringer till sjuksköterskan, som säger ”ge
en Alvedon”. Om det inte blir bättre säger sjuksköterskan ”ge en till” och till
slut – i bästa fall – kan hon komma och titta till patienten, men sjuksköterskan kan ju inte kommunicera med patienten om smärtan. I forskningen är
man överens om att inga patienter får så dålig vård vid livets slut som just
personer med demenssjukdom. De har svårt att kommunicera om sina upplevelser och den nära personal som de faktiskt kan kommunicera med befinner sig så långt ner i vårdhierarkin att de ofta har svårt att påverka vården.
Vårdare som vi intervjuar kan uppleva att de måste bidra till dålig vård,
bevittna när andra ger dålig vård och själva ge vård som känns fel. Det finns
inte resurser, det finns inte råd och de är så isolerade. I det läget försöker vi
föra fram två saker. Den första är att man måste ”samveta”, alltså få prata
om det här med personer som har både kunskap och erfarenhet. Den andra är att det krävs en kunnig arbetsledare nära vårdtagare, boende och
vårdare. Det jag tycker är allra mest konstigt här i Sverige är att det faktiskt
finns äldrevård som är så bra. När man ser förutsättningarna – den vansinniga organisationen med kunniga ledare ofta långt bort och utan makt
att påverka – kan man nästan inte förstå hur det kan uppstå och finnas så
mycket bra vård. Det måste verkligen vara eldsjälar som ligger bakom, men
vi måste också ha kunniga arbetsledare nära vården.
Sammanfattningsvis måste vi lära oss att det faktiskt är jättebra att ha
ett samvete, men vi måste också informera och upplysa vårt samvete så att
vi inte går omkring med dåligt samvete för fel saker.
Sverker Olofsson: Du berättar verkligen om vården, men jag tror att många
av oss som lyssnar känner igen det från många arbetsplatser. Just det här
med att ge stöd – att när man vill ge stöd upplevs det ibland som nästan lite
oförskämt. Hur gör man, har du något tips?
71
Astrid Norberg: Det handlar om att verkligen lyssna på den andra personen, sätta sig in i hans/hennes situation. Utifrån den förståelsen kan man
försöka lite försiktigt. Jag vet att det här är väldigt svårt. Det gäller att kunna vara nära och slappna av. Det man behöver är ett läge där båda känner
att vi delar känslan: Hon förstår min känsla, hon deltar i min känsla och då
kan vi börja kommunicera.
Sverker Olofsson: Man kan ju uppleva en situation väldigt, väldigt olika.
Om jag upplever någonting positivt som min kollega ser som väldigt negativt, är jag då överhuvudtaget rätt person att stötta den personen?
Astrid Norberg: Nej, inte om du inte kan sätta dig in i varför den andra
upplever det här negativt. Men det kan man visst. Om jag vet att det var
rätt att avbryta behandlingen för den här patienten och har massor med
goda skäl för det så kan jag ändå förstå att du tyckte att det var alldeles fel.
Då blir det ju viktigt att kunna lyssna och väldigt försiktigt försöka förklara hur jag ser på det här och att komma med argument som att forskningen har visat si och så. Det här tar tid och bygger på att man har respekt för
varandra. Om den andra personen känner att hon nedvärderas för att hon
inte förstår, då är det ju kört.
Sverker Olofsson: Du har rätt mycket varit inne på det ganska obehagliga
ordet ”oförrätt”. Så kan man känna själv ibland, att man bär på något ouppklarat och tänker, men Herregud, det är ju två år sedan det hände! Det är
ju sjukt vad jag håller på med… Men hur gör man för att släppa en oförrätt?
Astrid Norberg: Ja, det är väl en fråga för präster skulle jag tro…
Sverker Olofsson: Jag tror du får vara präst i det fallet.
Astrid Norberg: Jag tror att det här med att orka med oförrätter, det har
också att göra med att förstå. Som en del vårdare säger i våra intervjuer:
”Det kändes orättvist, men jag förstår ändå att arbetsledaren menade väl.”
Men, om det här inte är en fråga för en präst, är det väl något för en psykiater eller en psykoterapeut. Det är jättesvårt, och om man märker att man
inte lyckas komma över en oförrätt kan man ju faktiskt be om hjälp.
Sverker Olofsson: Oförrätten, är det ett resultat av det hierarkiska vårdsystemet eller det något som man själv har inne i sitt huvud? Gener eller
traditioner?
72
Astrid Norberg: Jag tror att det har väldigt mycket att göra med individualismen idag: Vi ska vara vackra, stora och duktiga. Vi ska klara oss själva
och vara oberoende – och det är då det värsta jag kan tänka mig! Då är jag
nästan rädd att jag skulle ta mitt liv: Om det inte fanns någon som lade sig
i, ingen som brydde sig om mig. Jag tror att just behovet av oberoende gör
att det kan kännas så svårt när någon kommer och hackar på den fina fasaden. Och när det då inte känns möjligt att säga till någon att ”jag känner
mig så förorättad, jag är så ledsen”, då har vi igen det här att man måste
”samveta”, dela problemen, prata – och inte prata bara utan verkligen lyssna medan man pratar.
73
Vid depressionens yttersta gräns
– om att förebygga självmord
Ellinor Salander Renberg
Psykolog, professor i socialpsykiatri med
inriktning mot suicidologi
Institutionen för klinisk vetenskap
Självmord, suicid, är den allvarligaste, mest smärtsamma och mest tragiska
konsekvensen av psykisk ohälsa och en förtvivlad livssituation. Självmord
är något som skrämmer och oroar, något som påverkar oss mycket starkt.
Självmordsproblemet innebär ett stort lidande för den självmordsnära personen, men också för de anhöriga och närstående genom gnagande oro och
ängslan inför att en nära person ska ta sitt liv. Efter ett självmord finns inte
bara upplevelser av svår sorg och förtvivlan utan många gånger också starka skuldreaktioner som är svåra att hantera.
Sedan slutet av 1970-talet då vi hade de allra högsta självmordstalen här
i landet – drygt 2 000 självmord 1979 – har det hänt en hel del på området
vad gäller kunskap. Forskningen har ökat och därmed kunskapen kring hur
vi kan förebygga självmord. Vi har också lyckats bryta många tabun som
finns kring självmord. Ämnet är mer pratbart numera. Vi vågar närma oss
självmordsproblemet, vi pratar om det här, idag, men vi pratar också om
självmord i andra sammanhang på ett annat sätt än tidigare.
Vi har också lyckats‚ vilket jag tror är viktigt, avliva och ifrågasätta många
myter kring självmord. Myter kan beskrivas som felaktiga föreställningar
som har legat i vägen för att förebygga självmord. Figur 1 är ett exempel på
en farlig myt: Tanken att den som verkligen vill ta livet av sig gör det förr
eller senare. När jag började arbeta som psykolog inom psykiatrin i slutet
av 1970-talet, då vi hade de högsta självmordstalen, skulle jag vilja påstå att
just den här uppfattningen var rätt vanlig och spridd inom psykiatrin – att
74
Den som verkligen vill ta
sitt liv gör det förr eller
senare
Figur 1. En vanlig felaktig föreställning (myt) om självmord.
det så att säga var resandens ensak. Det tror jag gjorde att många människor kände sig övergivna och att vi kanske inte trodde tillräckligt mycket på
våra möjligheter att förebygga självmord.
Men som jag sade: Idag vet vi mycket mer, vi vet att vi ska förebygga självmord och att vi också kan göra det, se Figur 2. Man vill leva om bara livet
vore annorlunda och det är för mig utgångspunkten i mitt arbete med att
förebygga självmord. Det handlar om förtvivlade livssituationer hos sårbara
personer, det är ingen tvekan om det. Personer som är drabbade av psykisk
sjukdom, av svåra depressioner, men också av en svår livssituation. Att ha
en psykiatrisk diagnos, att vara psykiskt sjuk är en stor påfrestning i livet.
UTGÅNGSPUNKT:
Man vill leva –
om bara livet vore annorlunda
Figur 2. Den vanligaste utgångspunkten idag i psykiatrin och bland terapeuter.
Den tanken lämnar inte den deprimerade åt sig själv och ligger, har det visat sig,
närmare verkligheten.
Den här ändrade inställningen till möjligheterna att förebygga självmord
plus vår ökade kunskap om vård och behandling tror jag avspeglas i statistiken kring självmord, Figur 3. Grafen visar perioden 1980–2008 och självmordstal i olika åldersgrupper. Man kan se en tydlig minskning i de flesta
åldersgrupper – men inte bland de unga 15–24 år, vilket är ett underkännande av samhällets och vårdens insatser för denna grupp. Självmordspreventionen tycks inte nå fram till de unga på samma sätt som till andra ålders75
Figur 3. Självmorden i landet har stadigt minskat sedan början på 1980-talet. Undantaget från detta är åldersgruppen 15-24 år, där talen varit relativt konstanta.
grupper, samtidigt som vi får rapporter om att den psykiska ohälsan bland
unga ökar. Nu ligger ju de ungas självmordstal – tack och lov – betydligt lägre, eller åtminstone lägre, än i andra åldersgrupper. Den största minskningen som vi haft i antal under den här perioden är bland medelålders män,
som är den till antalet största gruppen.
Självmord är tre gånger så vanligt som dödsfall i trafikolyckor, det är viktigt att komma ihåg. Figur 4 visar siffror för de båda nordligaste länen och
riket under 2008. Vi ser att bland männen i Sverige begicks 1 054 självmord.
Siffrorna innehåller både säkra och osäkra fall. Osäkra, ca 20 %, innebär att
Män antal
Män suicidtal
Kvinnor antal
Kvinnor
suicidtal
Norrbotten
24
16.83
11
8.60
Västerbotten
22
16.32
8
6.39
1054
23.04
422
8.84
RIKET
Figur 4. Självmordsstatistik för 2008 i Norrbottens län, Västerbottens län respektive hela landet – omfattar både säkra och osäkra självmord. Suicidtal = antalet per
100 000 invånare i området.
76
man inte med hundraprocentig säkerhet har kunnat fastställa att det verkligen är ett självmord. Det handlar framförallt om förgiftningar, men även
drunkningar, bränder och singelolyckor i trafiken. Med hög sannolikhet är
en stor del av dessa självmord. Figur 4 visar också att båda norrlandslänen
ligger lägre än riket vad gäller mäns självmord – det rör sig omkring drygt
20 per år. Bland kvinnorna ligger Västerbottens län också betydligt lägre
än riket i övrigt, medan Norrbotten ligger ungefär som riket.
Självmordsproblemet innefattar inte bara de fullbordade självmorden
utan även försöken. Figur 5 visar statistik på självmordsförsök från 19872008, indelat i olika åldersgrupper. I figuren ser ni att antalet per 100 000
invånare ligger relativt stabilt i alla åldersgrupper, förutom en ökning bland
de unga (med undantag av en nedgång i mitten på 1990-talet). Självmordsförsök är alltså vanligare bland unga än bland äldre, och som ni ser har försöken bland de unga också ökat vilket är allvarliga tecken på psykisk ohälsa
och en problematisk livssituation för dessa personer. Glädjande nog ser ni
en liten minskning det senaste året.
Figur 5. Statistik över självmordsförsök i Sverige 1987-2008 uppdelat på olika åldersgrupper.
77
Inom självmordspreventionen talar vi om riskfaktorer för självmord och
den listan kan göras lång. I Figur 6 har jag räknat upp ett antal av dem. Vi
ska inte glömma att det också finns skyddande faktorer, i regel motsatserna till det som listas på figuren.
Statistiska riskfaktorer – suicid
• • • • • • • • • • Manligt kön
Högre ålder
Frånskild, änka/änkling
Bräckligt socialt nätverk
Utsatt socioekonomisk situation
Kroniska somatiska tillstånd
Missbruk
Våld/övergrepp
Psykiatrisk diagnos
Tidigare suicidförsök
Figur 6. Viktiga statistiska riskfaktorer för självmord.
Manligt kön utgör alltså en riskfaktor statistiskt sett: 70–75 % av de personer
som tar sina liv är män. Det betyder inte att kvinnor inte tar sina liv, utan
de statistiska riskfaktorerna ska ses som vägledning och innebär varken någon absolut garanti eller absolut risk. De får vägas in i en helhetsbedömning
där flera samtidiga riskfaktorer klart ökar risken för självmordshandlingar.
Hög ålder är en annan riskfaktor. De högsta självmordstalen hittar vi
bland personer över 75 år, särskilt hos männen. Att vara frånskild – änka,
änkling eller separerad – är en livssituation som kan innebära ensamhet och
att inte ha ett socialt nätverk som stöd. En utsatt socioekonomisk situation
har man på senare år sett vara en riskfaktor. Att vara i behov av ekonomiskt
bistånd är ett exempel. Kroniska sjukdomar, smärttillstånd och missbruk
är andra riskfaktorer. I en nyligen publicerad svensk studie har man sett att
25 % av dem som tar sina liv har en missbruksdiagnos.
Våld och övergrepp är vanliga i bakgrunden, särskilt sexuella övergrepp.
Men det handlar inte bara om att ha varit utsatt, utan också om att själv ha
78
utsatt andra för våld. En psykiatrisk diagnos är en viktig riskfaktor och just
depression är den vanligaste i det sammanhanget: Ungefär 45 % av dem
som tar sina liv har en depressionsdiagnos. Tidigare suicidförsök är kanske
den enskilt viktigaste riskfaktorn i ett kliniskt sammanhang. För en person
som tidigare gjort ett försök att ta sitt liv är risken högre för ett nytt försök.
Listan över psykologiska riskfaktorer kan också göras lång, Figur 7 visar
några. Impulsivitet och aggressivitet, att inte kunna reglera sina känslor och
frustrationer är exempel på psykologiska riskfaktorer. Även överkrav och
perfektionism i individualismens tidevarv, som flera redan har talat om här
idag: Att man inte står ut med att inte vara tillräckligt bra, att inte prestera
tillräckligt. Rigiditet står för att inte försonas med sina egna brister eller
oförrätter. Tillitsbrist – att inte känna tillit och våga närma sig andra människor kan innebära att inte söka hjälp, att inte tro att andra kan ge hjälp.
Psykologiska riskfaktorer
– exempel
• • • • • • • Impulsivitet – aggressivitet
Svårighet att reglera känslor
Överkrav – perfektionism – rigiditet
Tillitsbrist
Skamkänslor
Hopplöshet
Hjälplöshet
Figur 7. Viktiga psykologiska riskfaktorer för självmord.
Skamkänslor är ett annat område som vi uppmärksammat inom psykologin. Skam drabbar oss helt och hållet som individer, till skillnad från skuld
som uppstår när vi tycker att vi gjort fel och som i större grad kan repareras. Skamupplevelsen kan säga oss att vi inte är berättigade att leva, att vi
inte borde få finnas. Det var någon som nämnde det tidigare också, och det
är förstås en väldigt destruktiv känsla. Hopplöshet – att inte kunna tro att
det finns något hopp, en känsla av hjälplöshet och att ingen kan hjälpa. Allt
det här bidrar till att en nedsatt problemlösningsförmåga – man får svårt
att hantera livet och de svårigheter som man möter.
79
Vad gäller suicidpreventionen idag var Sverige sent ute, men till sist fick vi
ett nationellt program för suicidprevention, Figur 8. Det kom för några år
sedan, våra grannländer var före oss. Det svenska programmet är tvådelat:
Både befolkningsinriktat och individinriktat.
Figur 8. Sverige var sent ute men till sist, för några år sedan, fick vi ett nationellt
program för förebyggande av självmord.
Det befolkningsinriktade arbetet handlar om att tidigt identifiera riskfaktorer och att vända sig till hela befolkningen med ett främjande arbete för att
självmordssituationer inte ska uppstå över huvud taget. Man talar om både
skyddsfaktorer och riskfaktorer. På befolkningsnivå kan man tydligt identifiera en mängd olika bestämningsfaktorer, Figur 9 visar ett par exempel. Alkohol bidrar i allra högsta grad till risken för självmord, liksom tillgången på
vapen. Som ni förstår är det socialpolitiska frågor som inte är alldeles enkla
att hantera. Vi får åtminstone hoppas att vi kan behålla den alkoholpolitik vi
har i Sverige idag. När det gäller vapen så vet vi att tillgång till skjutvapen är
en klar riskfaktor, det har bland andra Lars Jacobsson visat bland samer. Ett
annat sätt är att verka för en fysiskt säker miljö där ingen ska kunna skada sig.
Figur 10 visar ett exempel från Katarinahissen i Stockholm, där man satt upp
skyddsstaket för att hindra personer – särskilt unga, berusade män – från att
impulsivt skada sig själva. Man har lyckats med det genom de här staketen.
80
Befolkningsinriktade
strategier…
Minska alkoholkonsumtionen?
Tillgång till skjutvapen?
Figur 9. Att minska alkoholkonsumtionen och begränsa tillgången till vapen är två
åtgärder på befolkningsnivå som skulle minska antalet självmord.
Figur 10. En säker fysisk miljö kan förebygga självmord. Skyddsanordningar på
Katarinahissen i Stockholm.
81
Andra befolkningsinriktade insatser handlar om att främja livschanser för
unga bland mindre gynnade genom tidiga insatser, Figur 11. Var når man
då ungdomar? Ja, framför allt i skolan. Där finns de en stor del av sin vakna tid. Att på schemat införa ämnen som innebär att man lär sig om livets alla delar, inte bara traditionella skolämnen utan också livskunskap,
hälsofrämjande skola. Det finns lite olika benämningar på detta, men det
innebär att få lära sig hantera, diskutera och närma sig svårigheter i livet
och att göra dem pratbara. Ett annat område är att förebygga skolmisslyckanden, som har blivit en tydligt bidragande faktor till att dagens ungdomar mår dåligt.
Befolkningsinriktade
strategier… unga
Främja livschanser för
mindre gynnade
grupper –
särskilt inom skolan
• Livskunskap
• Hälsofrämjande skola
• Förebygga skolmisslyckanden
Figur 11. De unga når man framför allt genom skolan.
Vad gäller medierapporteringen är det i grunden viktigt att medierna faktiskt rapporterar. Vi kan nå ut till många via media. Men medierna kan ha
både en skyddande effekt mot självmord och vara en klar risk beroende på
hur det rapporteras. Det ena kallar vi ”Werthereffekten”, och den visar sig
när medierna på ett sensationellt sätt rapporterar om självmord. Det kan
faktiskt sprida smitta och öka risken att självmord. Benämningen kommer
från Goethes roman ”Den unge Werthers lidanden”, som beskriver en ung
mans självmord. I bokens kölvatten följde ett stort antal självmord bland
unga män. Det där försöker vi undvika och jag tycker att svenska media i all82
mänhet är omdömesgilla och kloka i sin rapportering om självmord. Självmord är som regel inte sensationsnyheter idag, även om det finns undantag.
Den andra sidan, ”Papagenoeffekten”, innebär att man genom att rapportera på rätt sätt faktiskt kan förebygga självmord. Det kan handla om
att ge goda exempel, och Lars Jacobsson visade bilden från en kvällstidning där Carola berättar om sin kris och sina självmordstankar. Det ledde
inte till något självmordsförsök utan hon fick hjälp och kunde gå vidare
i livet. Man har i studier sett att sådana rapporter har en klart skyddande och förebyggande effekt. Benämningen kommer från Mozarts opera
”Trollflöjten” där Papageno står beredd att ta sitt liv, men det avvärjs och
han räddas av tre pojkar.
Att se självmord som ett psykologiskt olycksfall är också en del i själva
preventionen: Vad finns att lära av de tragiska självmord som inträffar? Modellen är lånad från trafiksäkerhetsforskningen och går ut på att systematiskt granska och gå igenom händelsen, Figur 12. Självmordet ses då som
ett mänskligt haveri där flera olyckliga samverkande faktorer samtidigt bidrar, faktorer hos både individen och omgivningen. Man frågar sig vad som
hände, varför det hände och varför just nu? Vad kan göras för att det inte
ska hända igen? Man kan kalla det en haverikommission. I modellen talar
man också om förlåtande system, det ska finnas marginaler även om nå-
Självmord som psykologiskt
olycksfall
" Mänskligt haveri
" Flera samverkande faktorer
" Vad hände?
" Varför hände det?
" Vad kan göras för att det inte ska hända igen?
" Förlåtande system
Figur 12. Synen på självmord som ett psykologiskt olycksfall.
83
gon del inte fungerar fullt ut. Det ska till exempel inte vara en enda person
som ensam bär ansvaret att hjälpa den som är självmordsnära, det måste
finnas flera som hjälps åt.
Ett annat område är att ge psykologisk första hjälp, precis på samma
sätt som vi får lära oss att ge första hjälpen i andra sammanhang genom
hjärt-lungräddning, Figur 13. Det är ett program som har utvecklats i Australien, men just nu pågår pilotstudier i både Västerbotten och i Västra Götaland där man ska utbilda allmänheten i att ge psykologisk första hjälp.
Man ska kunna hjälpa personer i psykisk kris eller självmordsnära person.
Figur 14 är några exempel på råd när det gäller att möta en människa som
är självmordsnära. Att våga se och ta kontakt, att verkligen våga närma sig
en person som man tror är nära ett självmord, att kunna göra något just nu
i denna stund. Att lyssna och att inte avbryta, att vara närvarande och tillgänglig som medmänniska.
Enkla och tydliga frågor, att våga fråga och att fråga färdigt är viktiga
inslag. Är du ledsen, nedstämd, har du självmordstankar? Hur allvarligt är
det? Har du till och med funderat på att du skulle ta ditt liv och hur skulle
du göra då? Har du gjort faktiska förberedelser? Det handlar om att våga
fråga färdigt men också att ta reda på vilka andra som känner till att man
har självmordstankar, vet de anhöriga om det?
Figur 13. Psykologisk ”första hjälpen” lärs ut på prov till allmänheten i pilotstudier
i Västra Götaland och i Västerbotten. Jämför hjärt-lungräddning vid medvetslöshethjärtstopp-andningsstopp.
84
Psykologisk första hjälp till
självmordsnära person
• • • • • • • • • Våga se och ta kontakt
Lyssna utan att avbryta, var närvarande
Enkla tydliga frågor – våga fråga
Inge hopp genom att lyssna till en persons
berättelse utan att kritisera
Ta på allvar, bagatellisera inte
Kontinuitet – stå kvar
Undvik låsningar, var flexibel
Upprätta gemensam ”plan”, strategi, vinna tid
Hjälp till andra kontakter vid behov
Figur 14. Råd för att ge första hjälpen till en person som man tror är nära ett självmord.
Vi inger hopp genom att fråga utan att kritisera, att lyssna, att finnas tillgängliga. Att vara lite mer tyst och att lyssna istället för att prata själv kan
vara en god princip. Att ta på allvar förstås: Inte bagatellisera, inte vifta bort, inte försöka prata bort det svåra. Om en människa har allvarliga självmordstankar, kanske till och med planerat och förberett för att ta
sitt liv är det en utomordentligt allvarlig situation, den ska ses som akut
livshotande.
Det är också viktigt att vi inte kör över personen; att lyssna, att den som
behöver hjälp får känna sig delaktig i det som händer. Som det står i figur
14: Att upprätta en gemensam plan, strategi. Till skillnad från andra typer
av akut första hjälp handlar det här många gånger om att vinna tid och att
det faktiskt får ta tid. Man måste se till att vara tillgänglig och låta kontakten få ta den tid som behövs, då lugnar det i regel ner sig. Sedan ska man
naturligtvis hjälpa med andra kontakter vid behov. Återigen: Vi ska inte ensamma ta på oss ansvaret, vi ska vara flera som hjälper.
Vilka är då varningssignalerna? Det är svårt att ge entydiga beskrivningar av vad som är varningssignaler. Det handlar om hur den enskilde
personen uttrycker sina självmordsproblem. Men förändringar i beteende
85
och känslor, att en person inte är sig lik och är lynnig, ledsen och tillbakadragen kan vara varningssignaler.
Det finns självmordsmeddelanden som är tydligt uttryckta, men också
då är det viktigt att vi frågar upp vad de betyder och hur allvarliga de är.
Det kan verkligen handla om att jag vill ta livet av mig, jag har samlat de här
tabletterna och jag kommer att använda dem. Det kan också vara indirekta,
mer diffusa uttalanden som ”vi kommer inte att ses mer” eller att någon till
synes omotiverat börjar avyttra sina ägodelar och liknande. När man ställs
inför sådant handlar det om att som hjälpare fråga upp och försöka förstå
vad det handlar om. Kritiska händelser – det kan vara förlust av närstående,
separation, större besvikelser, kränkthet, självmord eller självmordsförsök
hos en nära vän eller anhörig – kan tydligt utlösa självmordskris hos familjemedlemmar och det gäller att vara uppmärksam på detta.
Kan man skämta om självmord? Figur 15 är ett uttryck för svart humor,
men kan också i efterhand tolkas som ett självmordsmeddelande från OA.
Bra vård och behandling är naturligtvis en viktig del i självmordspreventionen. Även om mycket bra görs redan i dag och vården blivit bättre
på att möta människor i självmordskriser ska vi förstås hela tiden sträva
efter att bli bättre.
Reportern: ”Om det är så att min herre önskar komma i
kvällsupplagan, så är det bäst att min herre raskar på,”
Teckning av OA (Oskar Andersson) år 1906.
Figur
15. ”Skämt”-teckning
av signaturen
OA (Oskar
Andersson) 1906. Senare samSenare
samma år tog
han själv
sitt liv.
ma år tog konstnären själv sitt liv.
86
Vården ska vara tillgänglig – det ska inte förekomma väntetider för den som
är akut suicidal (självmordsnära). En sådan person ska bemötas respektfullt.
Vi ska kunna vår sak i vården, vi ska kunna göra bra bedömningar och vi
ska kunna vidta åtgärder om det finns överhängande självmordsrisk. Man
ska få bli inlagd eller få täta återbesök i närtid. Vi ska ge god vård och behandling, psykologisk och psykoterapeutisk men naturligtvis också farmakologisk. Inte minst för ungdomar behövs psykosociala insatser eftersom
många ungas livssituation är komplicerad och problemfylld på många områden. Vi ska också engagera och ge stöd till de närstående och involvera
dem i vården.
I det självmordsförebyggande programmet uttrycks en nollvision, som
också den är lånad från trafiksäkerhetsarbetet:
Ingen människa ska behöva hamna i en situation där den enda utvägen upplevs vara att ta sitt liv. Ingen ska behöva ta sitt liv – det ska finnas hjälp att få.
I Figur 16 har jag listat ett antal möjligheter att få hjälp, både akut och mer
långsiktigt. Det finns också webbsidor med information om hur man hjälper
en människa i en självmordssituation och olika kontaktvägar, bland andra
”Anhörigföreningen SPES” (www.spes.nu) för suicidprevention och efterlevandestöd och det nationella centret NASP (www.ki.se/suicide) i Stockholm.
Det ska finnas hjälp att få!
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Sjukvård
Skola
Nationella hjälplinjen 020 22 00 60
Jourhavande präst 112
Jourhavande medmänniska 0771 900 80
BRIS 0200 230 230
BRIS Vuxentelefon om barn 077 150 50 50
Jourhavande adoptionskompis 020 64 54 30
Linje 59 för bi- och homosexuella ungdomar 020 59 59 00
SPES 08 34 58 73
Figur 16. Olika instanser dit man kan vända sig vid självmordstankar.
87
Sverker Olofsson: Vad som fastnar rätt mycket i huvudet på oss tror jag
var kurvan för de unga, där självmordsförsöken ökar. Nu fanns det en liten dip på slutet som du sade var glädjande, men den är ju liten. Vad ser du
själv för förklaringar till detta?
Ellinor Salander Renberg: Vi ser i olika studier att den psykiska ohälsan
bland unga tycks öka, liksom otryggheten och stressen. Jag nämnde också
skolmisslyckanden – vilket innebär en utsatt situation för många. Det gäller
absolut inte för alla unga, men för många. Stöd når inte fram eller ges inte
på rätt sätt. Missbruk och droger är också kopplat till det här.
Sverker Olofsson: Ibland kan man höra att unga människor påverkas
mycket av de här självmordssajterna på nätet. Hur allvarliga är de egentligen?
Ellinor Salander Renberg: Vi har ju sett i medierna att de är allvarliga, att de till och med kan utlösa självmordshandlingar och självmord.
Tonen på nätet varierar från stödjande och hjälpande till att man till och
med uppmuntrar till självmordshandlingar. För ungdomar som sitter ensamma framför datorn finns i den situationen inga andra tillgängliga som
stöd utan man är utelämnad till det som kommer från nätet. Det finns
dock medieforskare som menar att tonen till viss del har ändrats … så det
finns lite hopp.
Sverker Olofsson: Det finns andra sajter som säger emot?
Ellinor Salander Renberg: Ja.
Sverker Olofsson: Jag tänkte på den här listan över vad som jag och du
och alla andra kan göra. Om man har en ung människa i sin omgivning, jag
fastnar vid de unga i första hand, och tänker: ”det här är inte riktigt bra”.
Man undrar om han eller hon funderar på att begå självmord. Du menar
att man ska våga ställa frågan till tonåringen?
Ellinor Salander Renberg: Jag menar absolut att man vågar ställa frågan. Naturligtvis ska man göra det på ett respektfullt, lyssnande och genuint sätt. Det är ingenting som man ska kasta ur sig lite slarvigt. Det handlar inte om att det första man frågar ska vara ”har du tänkt ta livet av dig?”,
utan att man närmar sig personen på ett respektfullt sätt och kanske först
frågar ”hur mår du?”.
88
Sverker Olofsson: Jag skulle också kunna tänka att – hur klok jag än är –
kanske just det att jag ställer frågan kan väcka tanken. Finns det en sådan risk?
Ellinor Salander Renberg: Jag skulle nog säga att den risken inte finns.
Våra kliniska erfarenheter tyder inte på det, och det finns inte heller forskning som säger att det skulle vara farligt. Om du ställer frågan och märker att den här personen blir väldigt frågande – ”varför undrar han om det
här?” – är mitt råd att du ska kommentera det: ”Nu ser jag att du blir väldigt fundersam över att jag ställde den här frågan”. Då kan man utveckla
tanken och mötas i ett samtal kring det. Motsatsen, att inte ställa frågan,
kan däremot vara en risk.
89
Frågestund och diskussion
Sverker Olofsson: Vi ska komma tillbaka till självmorden, men jag tänkte börja med frågan om vad det är i dagens samhälle som ni tror ”späder
på” depressionerna?
Lars Jacobsson: Jag tror att våra krav på livet är en viktig faktor. På många
håll ute i världens låginkomstländer, liksom tidigare i vårt gamla bondesamhälle, är förväntningarna på livet inte särskilt stora. Det gäller att överleva
från en dag till en annan under någorlunda hyggliga omständigheter. I vårt
nutida samhälle har vi mycket större förväntningar på alla möjliga ledder.
När man sedan konfronteras med livets realiteter, att det inte blir som man
hade hoppats och drömt, visar sig besvikelser och förluster på olika sätt.
Astrid Norberg: Jag skulle vilja fråga om Lars Jacobsson inte tror att avsaknaden av en gemensam värdegrund också spelar in? Man har varsin religion, sin egen filosofi och allt är mitt. Det råder en extrem individualism
idag, kan inte det påverka?
Lars Jacobsson: Jo, det hör till och passar väl in i mitt resonerande för vi har
då också stora förväntningar på oss själva. Kraven på dig själv ökar när du är
väldigt individualistisk. Tillhör du däremot en storfamilj räknar du med att
det ska finnas en massa folk omkring dig som hjälper till, du är inte ensam.
Arja Lehti: Jag tänker också på det faktum att vi utsätts väldigt mycket för
den här normen genom medierna: Där beskrivs den perfekta hälsan, det
perfekta livet och hur vi ska nå lyckan. En annan sak som drabbar kvinnor i större utsträckning, kanske också ungdomar, är att livsvillkoren för
många är ganska tuffa just nu.
Sverker Olofsson: Men om man ställer det på sin yttersta spets, kan man
då säga att de politiska mål och visioner vi har i samhället – att öka standarden, att få det bättre och bättre – egentligen ökar depressionerna?
Lars Jacobsson: Ja, jag tycker det… Vi har förväntningar och ställer krav
på oss själva att lyckas. När vi då inte klarar allt vi förväntar oss kommer besvikelsen och sorgsenheten. Det här tror jag gäller inte minst ungdomarna
och särskilt tjejerna. De ska vara vackra, hänga med och leva upp till vissa
ideal, men så funkar ju inte livet.
90
Jayanti Chotai: Nu är det så många förändringar på gång att vi blir lite vilsna över våra roller i samhället. Det gäller framför allt de unga som får svårt
att veta om de ska bete sig som vuxna eller inte. Det är problematiskt och
vi måste hjälpa dem att hitta rätt i sin tillvaro.
Ellinor Salander Renberg: Jag vill bara kort lägga till en annan viktig
faktor: Att få vara behövd. Det är något många unga inte riktigt får uppleva idag. De känner sig inte efterfrågade i samhället.
Att förutse självmord
Rolf Adolfsson: I det senaste numret av Ny Teknik presenteras en apparat som mäter hudkonduktansen, det vill säga det elektriska motståndet i
huden. Bakom uppfinningen ligger en omfattande forskning på patienter
med ganska svåra depressioner. Man mäter hudkonduktansen samtidigt
som personerna stimuleras med ljud. Till slut uppträder en s.k. habituering,
dvs. patienten registrerar till slut inte ljudet vilket innebär att hudkonduktansen inte längre påverkas. Det visar sig då att den som ligger i riskzonen
för framtida självmordsförsök får ett helt annat utslag på dessa mätningar.
Den kontroversiella frågan är ”vad gör vi med en vetskap om att patienten
löper stor risk för ett framtida fullbordat självmord”?
Sverker Olofsson: Och ditt kontroversiella svar är…?
Rolf Adolfsson: Ja, det vet jag inte. Om vi visste, nu hårdrar jag det, men
om vi visste vilka som kommer att ta livet av sig inom säg 30 år: Vad gör vi?
Vad är etiskt rätt?
Sverker Olofsson: Man kan ju också se en möjlighet i det för att verkligen
rikta sin behandling? Ser du en sådan möjlighet, Ellinor?
Ellinor Salander Renberg: Ja, den här forskningen är intressant. Att man
genom att mäta utsöndring i huden kan påvisa vilka personer som habituerar – som det heter – väldigt snabbt. Det kan öppna en möjlighet att identifiera dem som är särskilt sårbara, och det är jätteviktigt.
Alkoholens roll för självmord
Publikfråga: Jag heter Folke B. Eriksson och har några frågor om alkohol
och psykisk ohälsa. Det var intressant med den forskning som Lars Jacobsson presenterade om renskötande samer. Innan jag kom hit tittade jag på
91
ett material som rättsmedicinarna i Umeå har tagit fram och som visar att
bland de personer som förolyckas genom självmord och dödsolyckor har
50 % alkohol i blodet. Jag tycker inte att du presenterade orsakerna i samklang med de siffrorna…
Lars Jacobsson: Alkohol har en roll i olyckor över huvud taget och även
för självmord. Det behöver inte betyda att de som tar livet av sig är alkoholister på något sätt, men att de kanske hade tagit någon öl och då låg impulsgenombrottet närmare. Tanken på självmord som en möjlighet att lösa
en livssituation finns där och med alkohol i kroppen ökar risken för att impulsen slår igenom. Det är inte specifikt för samerna utan det ser vi på alla
självmord. Alkoholen finns ofta med i bilden.
Folke B. Eriksson: En följdfråga till Ellinor: Hur många av de här 1 500 per
år som enligt din statistik tar livet av sig har då alkohol i blodet?
Ellinor Salander Renberg: Den exakta andelen kommer jag inte ihåg,
men det är en stor del och det behöver förstås inte bara handla om personer med en missbruksdiagnos. Alkoholen används ju som ett sätt att genomföra självmord.
Depressioner hos äldre
Sverker Olofsson: Vi ska återkomma till det här med diagnoser, men innan
skulle jag vilja fråga: Vi talar väldigt mycket om unga och depressioner –
men hur ser den äldre människans depression ut?
Jayanti Chotai: När riktigt gamla personer får depression kan det uttrycka
sig i form av ångestsymtom. De kan söka vård för ångest och ha mycket av
det. Då är det typiskt att en depression ligger bakom. Äldre med depression
kan också söka för kroppsliga besvär i lite högre utsträckning än vad yngre
gör. Mönstren skiljer sig alltså en del, men många äldre har också likadana
symtom som yngre med nedstämdhet, tappad livslust etc.
Sverker Olofsson: Bland de yngre handlar det mycket om höga krav på
utseende och status. Vad är det då som styr den gamla människan in i en
depression? Jag ser framför mig att man blir ensam på gamla dagar. Vilken
koppling finns det till sådant? Rolf är ju gammal äldrepsykiater…
Rolf Adolfsson: Det jag ser när äldre kommer till kliniken är ofta djupa
depressioner. Precis som Jayanti Chotai säger kan den depressiva bild som
92
äldre uppvisar missuppfattas som svåra ångesttillstånd utan underliggande
depression. Äldre män har den högsta självmordsrisken, 3–4 gånger högre
än andra, och använder i större utsträckning metoder som är våldsammare och ofta leder till döden. Därför är det väldigt viktigt att snabbt behandla deprimerade äldre människor.
Ellinor Salander Renberg: Man ser depression som en viktig riskfaktor för de självmord som begås bland äldre, men det finns ju också fler tydliga riskfaktorer i form av relationer och konflikter med anhöriga, precis
som i alla åldersgrupper, så man ska inte se depressionen som ensam förklaringsfaktor.
Lars Jacobsson: Jag tycker nog det är ganska rimligt att tänka sig att äldre
människor bestämmer sig för att dö, mätta av dagar. Man har levt färdigt
helt enkelt. Råkar man då dessutom ut för smärtsamma förluster och det
händer ju i form av att maken/makan eller andra anhöriga dör. För mig är
det ganska lätt att förstå att man ger upp och känner att man har levt sitt liv.
Lars Jacobsson.
93
Astrid Norberg: Det som är väldigt tydligt i forskningen är det som kallas
”wellness paradox”. Man tycker gamla borde må väldigt dåligt i största allmänhet: De förlorar en massa saker och blir skröpliga, men undersökning
på undersökning visar tvärtom att de gamla har mycket mer välbefinnande
än de unga. Om man ser på stora grupper mår de äldre alldeles oförskämt
bra. Det hindrar inte att många är deprimerade och tar sitt liv.
Arja Lehti: Jag har läst en studie från England som visar att ensamhet är
en riskfaktor – inte bara för äldre, men också i andra åldersgrupper – i den
värld där vi blir mer och mer individualistiska.
Vad är ångest?
Sverker Olofsson: Vi har nu fått ett hum om vad depression betyder, möjligen också schizofreni. Men vad är ångest? Vi har ju ett antal psykiatriprofessorer här, så jag borde kunna få ett exakt svar på frågan…
Jayanti Chotai: Om man ser på kriterierna kan man säga att ångestdiagnoserna – med bland annat fobier och tvångssyndrom – är baserade på ett
rädslobegrepp, en överdriven rädsla. Vid depression är det mer en fråga om
en förskjutning av grundstämningen, men många gånger förekommer faktiskt en samsjuklighet: En depression kan ha ångest som symtom, men det
kan också vara tvärtom. Vid depression har personen för lite serotonin eller noradrenalin i hjärnan och det behandlas med antidepressiva läkemedel. De senaste 15 åren har man förstått att serotonin spelar en väldigt stor
roll för ångest, och därför är det intressant att behandla olika ångestsymtom med antidepressiva läkemedel. Den ökande användningen av antidepressiva läkemedel beror inte bara på att depressionerna ökar utan speglar
också ett utökat användningsområde. En stor del av mina ångestpatienter
behandlar jag hellre med antidepressiva läkemedel än med Valium som
ångestdämpande medicin.
Sverker Olofsson: Kan jag vara så till den grad mörkrädd att det övergår i ångest?
Jayanti Chotai: Ja, diagnosen ”specifik ångest” står för ångest i speciella
situationer. Man är rädd för knivar, spindlar etc.
Lars Jacobsson: Det är klart att den där mörkrädslan man har som barn
om att ”vargen finns därute”, visst sjutton är det ångest! Vi kan beskriva det
94
på olika sätt, men ångesten tar tag i dig, hjärtat bankar, du är livrädd och
springer – det är ångest och ingenting annat.
Sverker Olofsson: Jag menade verkligen inte att minimera problemet.
När jag har ångest, händer det då saker i kroppen som gör att jag förstår
att jag har ångest?
Lars Jacobsson: Absolut, men det pågick när du fick din ångest i skogen och
sprang hem men när du sedan väl var hemma, då upphörde ångesten. Om
den däremot fortsätter, då kan vi tala om en sjukdom. Då finns ångesten liksom där hela tiden eller kommer omotiverat utan stöd av den mörka skogen.
Rolf Adolfsson: Det finns en liten paradox här. När det gäller primärvården sägs det att hälften av alla depressionstillstånd undgår upptäckt, och
därmed inte får adekvat behandling... Då tänker jag att när 750 000 människor per år – senaste siffran är från 2010 – får serotoninverkande antidepressiva handlar det om en överförskrivning i relation till folkmängden.
Som psykiater tror jag nog att det faktiskt är en överförskrivning, men den
kan dock till viss del kan förklaras av att även personer med olika ångesttillstånd behandlas med antidepressiva. Den egentliga överförskrivningen
sker vid lättare till måttliga depressioner, här har antidepressiva ingen säker påvisad effekt. Det är viktigt att behandla långvarig ångestproblematik,
därför att en av de starkaste teorierna för hur depressioner uppkommer är
att just långvarig ångest leder ofta till depression.
Sverker Olofsson: Ångesten kommer före..?
Rolf Adolfsson: Långt före och därför blir så många deprimerade. Vad
man åstadkommer med antidepressiv behandling av ångesttillstånd är att
man minskar risken för framtida depression.
Missbruk och psykisk sjukdom
Folke B. Eriksson: I mitt arbete som alkohol- och drogterapeut har jag
sammanställt de senaste fem årens klienter och deras diagnoser på psykiska problem. Återkommande är stress, ångest och depression. Många berättar att psykiatrin, specialistvården och även primärvården missat att ställa
frågor om deras missbruk. De har en svår alkoholsituation och söker hjälp
i vården, men de kommer till mig först 5–10 år senare via sin arbetsgivare.
Det här är det ”dolda missbruket” och min fråga är vad ni gör åt det. Hur
95
möter ni det här problemet i forskningen? Jag tycker det är väldigt allvarligt och viktigt att förändra så att personer får rätt hjälp.
Lars Jacobsson: Jag har ett bra svar och det är att vi underdiagnostiserar
den här typen av problem. Ett skäl är att våra patienter ogärna berättar
om det och i början av processen kanske inte heller alltid är medvetna om
att de faktiskt har ett ”riskbruk”: De dricker för mycket men är åtminstone
ännu inte missbrukare. Om de faktiskt skulle vara medvetna om det vill de
ändå inte så gärna berätta. Det andra skälet är att vi från vårdens sida kanske ogärna lyssnar på det som skulle ge oss ytterligare problem. Vad kan vi
erbjuda? Det är inte alldeles enkelt att närma sig missbruksproblematiken,
men nu pågår en utbildningssatsning för att öka sjukvårdens beredskap för
att ta upp de här svåra frågorna.
Sverker Olofsson: Innan jag släpper det här: När man lyssnar på era föredrag verkar det finnas ett ganska komplicerat förhållande mellan alkohol
och psykisk sjukdom. Är det otydligt vad som är orsak och verkan?
Jayanti Chotai.
96
Lars Jacobsson: Det är nog så, kanske rentav omöjligt i vissa fall att skilja
orsak och verkan. Det finns ett uppenbart samband mellan psykisk sjukdom
och alkohol – inte bara missbruk utan också överkonsumtion och riskbruk.
Ibland är det säkert fråga om en självmedicinering för att dämpa ångest,
men det kan i sin tur starta en alldeles egen process genom att alkoholen
kräver återställare och det blir en ond cirkel av beroende.
Arja Lehti: I primärvården försöker vi jobba med det här ganska intensivt
just nu. Det gäller att fråga om riskbruk och missbruk hos de många som
söker till oss av helt andra orsaker.
Lars Jacobsson: För både distriktsläkare och psykiatrer finns det en viktig poäng i att kunna uppmärksamma riskbruk innan det har blivit ett rent
missbruk. I riskbruksfasen är personen ofta mycket mer beredd att ändra
sitt beteende.
Sverker Olofsson: Är det vanligt att en människa som tänkt ta sitt liv ”super
till” för att klara steget? Är det vanligt att man är onykter när man tar sitt liv?
Jayanti Chotai: Det förekommer ganska mycket.
Ellinor Salander Renberg: Det var det jag var inne på, men jag hade inte
siffrorna: Alkoholen underlättar handlingen, ofta kombinerad med tabletter. Det kan också vara så att spriten i sig utlöser allvarliga självmordstankar. Lever man i en svår livssituation, uppfyller sårbarhetskriterierna och
dessutom dricker, då minskar spärrarna.
Mer mätbara diagnoser?
Sverker Olofsson: Ni som jobbar med psykiskt sjuka, längtar ni efter mer
exakta diagnosmetoder?
Jayanti Chotai: Jag tror att det alltid är en fördel med så kallade objektiva
markörer som kan hjälpa till med diagnostiken. Självklart är det så. Om vi
får sådana är det jättebra, men vid andra psykiska diagnoser måste vi nog
fortsätta med att bedöma utifrån symtom under lång tid framöver.
Sverker Olofsson: Får jag fråga dig, Lars? Du har ju arbetat ute på klinikerna väldigt länge… Har du någon gång känt att ”sablar, här blev det fel!
Han var nog inte schizofren utan någonting annat”?
97
Lars Jacobsson: Jo, visst är det så. Också på vårt område ökar kunskapen
och visst skulle det vara skönt att kunna arbeta med mer objektiva mått.
Samtidigt är jag inte så där övertygad om att de ligger precis runt hörnet.
Ta Rolfs exempel med att mäta hudkonduktansen: Du måste ändå kunna
hantera situationen. Vad ska du säga till den här personen? ”Du löper en
stor risk att ta livet av dig förr eller senare…”? Hur hanterar man en sådan
teknik? Mitt svar är ändå att vi längtar ganska måttligt efter det där, för det
är också viktigt att patient-läkarrelationen får sitt utrymme. Vi ska inte fastna i provröret...
Sverker Olofsson: Vi talar lite mer om Rolf innan vi ger honom ordet.
Han har ju en tes, uppfattar jag det, om att det ställs rätt många felaktiga
diagnoser. Delar du den uppfattningen eller tycker du att han överdriver?
Lars Jacobsson: Lite överdrivet är det nog. Psykiatrin är inte precis ensam
om problemet att kunna ställa rätt diagnos.
Sverker Olofsson: Men om jag har en förträngning i ett blodkärl kan väl
en röntgenundersökning snabbt visa det?
Lars Jacobsson: Ja, men det tar en stund att komma dit också. Med hänsyn till kunskapsläget tycker jag inte att man ska säga kategoriskt att psykiatrins diagnoser är mer felaktiga än andras, men självklart kan vi hela tiden förfina diagnostiken.
Jayanti Chotai: Jag tror att Rolf menade att vi är återhållsamma att sätta diagnosen schizofreni trots att kriterierna finns där, därför att det är en
långvarig sjukdom. Sätter man schizofrenidiagnosen en gång är det svårt
att ta bort den. Det finns ett slags rädsla för att göra det, men jag tror inte
att man är omdömeslös.
Sverker Olofsson: Varsågod, Rolf, nu får du säga vad du tycker i sammanhanget.
Rolf Adolfsson: För det första har ju kunskapen utvecklats, särskilt de senaste 5–10 åren. Vi har fått in två nya grupper – ADHD och Aspergers sjukdom – som ökar i antal varje dag. Det andra som har skett är att den bipolära sjukdomen diagnosticeras i större utsträckning, med en tjugofaldig
ökning bara på 15 år (bland ungdomar i USA). En liknande utveckling finns
98
för ADHD. Det ligger en del överdiagnostik i detta och det måste vi uppmärksamma. Då kanske det behövs mer objektiva metoder för att åstadkomma något bättre än kliniska bedömningar. Vi ska inte heller glömma
att det finns intressen bakom diagnoserna, vi får inte vara naiva utan också fråga oss vem som vill att vi ska diagnostisera? Det är naturligtvis patienterna och de anhöriga men också andra aktörer i samhället blir väldigt nöjda, särskilt om vi behandlar med farmaka.
Sverker Olofsson: Nu talar vi om piller och pengar helt enkelt?
Rolf Adolfsson: Ja, just det. Jag tycker det är en allvarlig sak att det finns
påtryckningsgrupper i dessa sammanhang och folk i allmänhet är nog mer
kritiska än psykiatrer. Sett överlag är det psykiaterkåren som får mest forskningsbidrag från läkemedelsindustrin och som tar emot mest pengar för kongresser och liknande. En tydlig jävsituation finns alltså. Det har varit tämligen lätt att lansera psykofarmaka under den senaste 10-årsperioden, inte
minst ”tillskapande” av nya indikationer för samma preparat.
Rolf Adolfsson.
99
Lars Jacobsson: Det som Rolf är inne på är jätteviktigt. Diagnosen har från
början varit ett arbetsinstrument för läkaren, och den bör kunna ändras i
takt med att man prövar nya tankar och hypoteser. Men idag har diagnosen blivit så oerhört mycket viktigare därför att många andra har fått intresse för den. Det gäller inte minst Försäkringskassan, som ju kräver en
tydlig diagnos för att någon ska bli sjukskriven. Det här tvingar doktorerna
att sätta diagnoser, många gånger pressa fram en för att se till att den enskilda människan får sjukersättning. Det här leder till en ”diagnosglidning”
som vi egentligen inte vill ha: För oss läkare är diagnosen ett arbetsmaterial som kan ändras efter hand som ny information tillkommer. Men idag får
den alltså en väldigt definitiv karaktär.
Jayanti Chotai: Jag tror att vi alla ser fram emot att kunna sätta bättre diagnoser, men det handlar inte bara om vilken diagnos man sätter utan också om i vilken fas sjukdomen befinner sig. En viss person med diabetes kanske klarar sig med kost och motion medan en annan behöver insulinsprutor,
en tredje har fått förstörda njurar, en fjärde har synbesvär etc. Deras diabetes befinner sig i olika faser och det är likadant med psykiska sjukdomar. En
person med en viss diagnos kan befinna sig på olika funktionsnivåer, som
kan förbättras eller försämras beroende på hur man handskas med den. Diagnosen är alltså inte det enda viktiga.
Hur många läkemedel behövs det?
Publikfråga: Jag heter Joel Lillqvist och arbetar som distriktsläkare. Jag
får både positiva och negativa känslor inför tanken på objektiva fynd som
grund för diagnostiken. Därför tänkte jag försöka problematisera frågan. Å
ena sidan ser jag en risk för att psykiatrin börjar behandla laboratoriefynd
istället för symtom eller lidande hos patienten, men å andra sidan ser jag
fram emot det. Om vi drar en parallell med hjärt-kärlsjukdomar riktar man
där in behandlingen väldigt mycket på att sänka parametrar som blodtryck
och blodfetter, och det har visat sig drastiskt minska dödligheten i allvarliga sjukdomar som stroke och hjärtinfarkt. Kanske finns det en sådan potential också för psykiska sjukdomar?
Rolf Adolfsson: Svårigheten med att utveckla objektiva metoder för diagnosticering är, som du säkert vet, att de måste valideras mot någonting,
100
och det är fortfarande de kliniska bedömningarna, som i sin tur lutar sig
mot den gängse accepterade normen, det vill säga DSM-IV. Det har tillkommit en uppsjö av diagnoser som måste ifrågasättas från ett biologiskt perspektiv. Logiskt sett bör det inte förhålla sig så att en individ har flera psykiatriska diagnoser samtidigt, någonting som är legio i dagsläget och det
kommer att fortsätta. En konsekvens blir till exempel att han/hon behandlas med flera läkemedel som riktar sig mot de symtom som individen uppvisar, när det vanligtvis rör sig om en grundläggande störning. Det finns ju
en uppsjö av läkemedel på vårt område. Jag räknade efter häromdagen och
kom fram till att jag uppskattningsvis behöver 16–17 preparat för att klara av
den farmakologiska behandling som är nödvändig för de psykiska sjukdomar som jag träffar på. Och det är lätt att kontrollera via FASS hur många
psykofarmaka som finns på marknaden, kanske 150?
Sverker Olofsson: Så många?
Arja Lehti.
101
Rolf Adolfsson: Det skulle jag tro om man räknar dem alla. Jag frågar mig
hur man har kunna släppa igenom allting? Man måste ställa sig kritisk: Om
en patient är deprimerad är det en ren chansning vilket preparat vi väljer.
Om en annan är psykotisk blir läkemedelsvalet också en chansning, och i
det enskilda fallet vet vi inte ett dugg om den effekt och de biverkningar
som patienten kan vänta sig. Alla antidepressiva medel är i princip lika och
alla antipsykotiska också i princip lika, men det finns skillnader i deras biverkningar. Genetikens utveckling inom psykiatrin kommer att ge oss möjligheter till en mer individuell behandling. Det här har redan fått positiva
effekter. Exempelvis har man sett att om en person har en variant av tre särskilda gener så kan ett visst preparat leda till fetma men inte andra preparat.
Självmord och skamkänslor
Sverker Olofsson: Nu ska vi byta spår och kommentera det här med självmord. Jag skulle faktiskt vilja att ni börjar med att fundera lite kring det begrepp som ni själva lyfte fram: ”skam”.
Ellinor Salander Renberg.
102
Astrid Norberg: Skam innebär ju att det är mig som person som jag ifrågasätter, inte mina handlingar. Jag är inte tillräckligt bra, jag borde inte finnas, jag har inte rätt att existera. Det här tror jag väldigt ofta har samband
med att inte vara sedd, inte vara bekräftad som människa och som en viktig människa. Jag tror det kan ha att göra med förändringen av vår värdegrund. Idag är man värdefull när man kan betala för sig, inte när man är
hjälplös och sjuk.
Sverker Olofsson: Ellinor, utifrån dina erfarenheter: Bär den som tar sitt
liv alltid på någon form av skam?
Ellinor Salander Renberg: Jag skulle inte vilja säga att alla som tar livet
av sig upplever stark skam, men jag tror att många gör det. Bakom de självmord som inträffade bland renskötarna kan jag tänka mig att skamkänslor
har varit viktiga. Om man ser till forskningresultaten är skam en stark faktor när det gäller mäns självmord, men inte på samma sätt bland kvinnor.
Sverker Olofsson: Det här som Astrid är inne på, är kommersialiseringen av samhället idag en grogrund för skam?
Ellinor Salander Renberg: Ja, den innebär att vi har fått vissa normer
för att vara en lyckad människa medan den som inte kan leva upp till det
ses som misslyckad. Det skapar ett slags förakt för den egna svagheten. Det
handlar också om de evinnerliga valmöjligheterna som ska finnas i alla lägen: Min egen förmåga att välja rätt avgör om jag ska lyckas.
Sverker Olofsson: Om jag har förstått vad du och ni andra säger är det
fler kvinnor än män som försöker ta sina liv men fler män som verkligen
gör det. Förklara det.
Att hantera livets svårigheter
Ellinor Salander Renberg: Här finns en paradox: Fler kvinnor än män
är deprimerade, men det är männen som tar sina liv. I den studie vi har
gjort på befolkningsnivå i Västerbotten ser vi intressant nog att lika många
män som kvinnor har självmordstankar. De är inte vanligare bland kvinnor. Det avgörande är vad man gör med sina självmordstankar, vilken hjälp
man söker och hur man hanterar svårigheter i livet. Den manliga normen
att ” bra karl reder sig själv” gäller inte på samma sätt för kvinnor. Därför
kan en manlig livsstil vara mer hälsofarlig.
103
Sverker Olofsson: Men hur mycket handlar det om att mannen är mer
resolut när han bestämmer sig medan kvinnan tar det lugnare och hinner
bli räddad?
Ellinor Salander Renberg: Ja, möjligheten att överleva ligger ju i metoden. Jag var inne på skjutvapen till exempel, och männen har mer tillgång
till sådana medan kvinnorna snarare förgiftar sig, ofta med tabletter.
Sverker Olofsson: Nu vet jag att jag är inne och snuddar på fördomar, men
jag måste få ställa frågan: Hur mycket handlar det om att ett självmordsförsök är ”ett rop på hjälp”?
Ellinor Salander Renberg: Jag skulle vilja säga att vid alla självmordshandlingar och självskador finns det en ambivalens – man vill både leva och
dö – inför de här väldigt allvarliga handlingarna. Visst finns det ett inslag
av rop på hjälp för vi har sett att också personer som har använt väldigt allvarliga metoder, där risken att dö nära nog varit hundraprocentig, och blir
räddade i sista stund kan hitta tillbaka till livet. Om de får rätt hjälp vill de
leva efter att ha blivit räddade.
Lars Jacobsson: Om vi sammanfattar det väldigt enkelt tror jag att män
agerar och kvinnor reagerar.
Jayanti Chotai: Man brukar använda det engelska begreppet ”coping” för
att beskriva hur man handskas med sin livssituation. Jag tror att Astrid själv
sade att det viktiga med skam inte är en fråga om att känna den eller inte
utan hur man handskas med sin skam. Det är jätteviktigt och samma gäller för andra livsvillkor. En deprimerad person ser svart på sig själv, omgivningen och framtiden, och hur handskas man med sådana tankar och känslor? Det är där jag tror att psykoterapi kan ha stor betydelse – en psykoterapi
där man lär sig att klara sin livssituation på ett bättre sätt.
Självmordstankar som akut livsfara
Sverker Olofsson: Man hör emellanåt att när den här personen tog kontakt med sjukvården förstod man ingenting och sedan kom självmordet inom
en vecka. Jag antar att man då talar rätt mycket om primärvården och vad
säger du om det här: Är det ett orättvist sätt att se på vården?
Arja Lehti: Både ja och nej. Det är inte alltid lätt att för stunden göra bedömningen och, som Ellinor säger, är patienten i allmänhet väldigt ambi104
valent. Sedan kanske inte tiden räcker till och man har inte kännedom om
patienten.
Sverker Olofsson: Om det kommer en patient till dig på mottagningen
och du känner att här är det verkligen stor risk för att han/hon kommer att
ta livet av sig, men jag har bara bokat 20 minuter – vad kan du göra?
Arja Lehti: Jag jobbar inte ensam utan vi har alltid annan personal. Det är
viktigt att koppla in kurator. Dessutom har vi distriktssköterskor och psykiatrisjuksköterskor plus möjligheten att remittera. Vi samarbetar med psykiatrin och det är väldigt viktigt att man inte är ensam om dessa svåra beslut.
Jayanti Chotai: Om en patient har haft självmordstankar under en längre tid, är det svårt att direkt i den akuta situationen övertala personen att
börja tänka på ett helt annat sätt. I akutlägen måste man tänka på hur man
ska skydda personerna från att ta livet av sig tills man kan hjälpa dem att
komma på rätt väg. Ibland kan det krävas inläggning på avdelningen. Andra gånger kan det räcka att man gör upp med dem om att de ska komma
dagligen, träffar dem och försöker följa upp. Om de börjar bli sämre och få
allvarliga självmordstankar måste man sedan ta in dem på avdelningen för
att skydda och sedan hjälpa dem att handskas med sina tankar på ett annat sätt. Många människor fastnar i destruktiva tankemönster, de måste få
alternativa sätt att tänka.
Sverker Olofsson: När man är ute på läkarmottagningarna ställs inför något väldigt svårartat – hjärtsvikt till exempel – har jag förstått att man kan
tillkalla ambulans och skicka iväg. När man känner att det är livsfarligt att
låta den här deprimerade människan gå härifrån, kan du göra på samma
sätt med den som du misstänker kommer att ta sitt liv?
Arja Lehti: Om patienten går med på det kan man göra det utan vidare,
men om personen inte samtycker försöker vi faktiskt övertala. Vi är flera
som kan se till att patienten kommer till psykiatrin. Det finns ju också en
möjlighet att tvinga – om man gör den bedömningen.
Jayanti Chotai: Vi får remisser från primärvården för att göra en psykiatrisk bedömning av personer som är självmordsbenägna. Jag tror ibland
att ni måste ta ställning och tvinga dem till psykiatrin även om de inte vill.
Att skydda personer från att ta livet av sig måste vara ett viktigt mål inom
sjukvården.
105
Ellinor Salander Renberg: Ja, det är en potentiellt livshotande situation
med ibland mycket hög risk för att personen avlider. Det är helt riktigt att
dra paralleller till kroppssjukvården: Vid en hjärtinfarkt är det ingen tvekan om att lägga in patienten.
Sverker Olofsson: Lars, jag vet att du har funderingar om var ansvaret
ligger vid självmord – är det en sjukvårdsfråga eller inte?
Lars Jacobsson: Som jag har sagt flera gånger menar jag att självmordet
är den yttersta konsekvensen av en livssituation som känns omöjlig. Sjukdom är en starkt bidragande faktor, framför allt då psykisk ohälsa. Om du
är deprimerad eller om du har vanföreställningar har du väldigt små möjligheter att hantera ditt liv. Just nu uppfattar jag att det finns en tendens att
göra det hela till en sjukvårdsfråga när det egentligen handlar om klimatet
i samhället, om relationen mellan människor, om hur vi tar hand om varandra och hur vi ser på varandra.
Rolf Adolfsson: Jag är inne lite grand på samma sak. En starkt styrande faktor för oss som arbetar i sjukvården, fram till nu i alla fall, är risken
att bli anmäld med åtföljande rubriker i tidningarna. Rädslan att inte klara av en självmordsbedömning har påverkat varje läkares vardag i ett par
decennier nu. När man är bakjour i psykiatrin betyder det i praktiken att
få ta ställning till en uppsjö remisser som handlar om bedömning av risk
för självmord. Säg den patient som ligger med hjärtinfarkt och inte känner
livsleda? Alla dessa bedömningar som andra har avhändat sig. Inom sjukvården är det vi psykiatrer som får ta ställning till varenda självmordsbedömning, och det är vår uppgift, men ofta är det fråga om rent allmängods.
Vi är faktiskt överhopade med självmordsbedömningar för att folk inte vågar ta sitt ansvar.
106
Depressioner – vanligare än vi vill tro
Forskningen visar att varannan svensk någon gång under sitt liv kommer att ha sådana symtom att han eller hon skulle få diagnosen ”klinisk depression” vid utredning i sjukvården. Depression är med andra ord en
folksjukdom i ordets verkliga bemärkelse. Den var ämnet vid den fjortonde Forskningens dag, anordnad av
Umeå universitets medicinska fakultet i Aulan vid Sunderby sjukhus söndag 10 april och i Aula Nordica, Umeå
universitet 17 april.
Psykiatriska sjukdomsmönster, nya diagnostikmetoder, samvetsstress hos vårdpersonal och självmord
var några av infallsvinklarna när sex forskare vid Umeå
universitet belyste ämnet ”Depressioner – vanligare än
vi vill tro” under ledning av Sveriges Televisons Sverker Olofsson.
Forskningens dag har sedan 1998 arrangerats av Medicinska fakulteten vid Umeå universitet. Arrangemanget,
där aktiva forskare presenterar sina rön för allmänheten,
har sedan dess varit en årlig publikframgång:
Alla böcker kan också läsas i pdf-format på fakultetens webbsida
http://www.medfak.umu.se/forskning/
forskningens-dag/
Fett – på gott och ont (1998, ej i bokform)
Socker – upp och ner (1999, ej i bokform)
Bot för barnlöshet (2000, bok finns som pdf)
Reservdelsmänniskan (2001, pdf)
Ihärdiga infektioner (2002, pdf)
Pigg eller opigg i knoppen – ett åldrandets huvudproblem (2003, pdf)
Stroke – ett slag mot hjärnan (2004, pdf)
Prostatacancer – mannens gissel (2005, pdf)
På bettet hela livet – om odontologisk forskning i Umeå
(2006, bok finns som pdf och i tryckt form)
Ögat i blickfånget (2007, pdf och tryckt)
Det sjuka och det friska nervsystemet (2008, pdf
och tryckt)
Motion på gott och ont (2009, pdf och tryckt)
Mat som medicin (2010, pdf och tryckt)
Kön och depressioner
Arja Lehti, allmänmedicin
Arrangörer för Forskningens dag är medicinska fakultetens informationskommitté: Torgny Stigbrand (ordf.),
Kristina Lejon och Elin Bilander. Där återfinns även fakultetens två informatörer, som tillika är redaktörer
för denna bok:
Hans Fällman – 090-786 64 65,
[email protected]
Bertil Born – 090-786 60 58, [email protected]
Fler tryckta exemplar av denna bok och några av de tidigare utgivna kan beställas kostnadsfritt från Hans
Fällman, som om du inte vill e-posta har postadress
Medicinska fakultetens kansli
Umeå universitet
901 87 UMEÅ
Medicinska fakulteten
901 87 Umeå
www.medfak.umu.se
”Depressioner – vanligare än vi vill tro” var rubriken för
den fjortonde upplagan av Forskningens dag med sex
föredrag av aktiva forskare vid medicinska fakulteten,
Umeå universitet. Boken avslutas genom en frågestund
med föredragshållarna, ledd av Sverker Olofsson, välkänd programledare vid Sveriges Television och sedan
2005 hedersdoktor vid fakulteten.
Vad är depression och vad är nedstämdhet?
Lars Jacobsson, psykiatri, reder ut och definierar
begreppen.
Psykiska sjukdomsmönster i Sverige och världen
Jayanti Chotai, psykiatri
Psykisk ohälsa och självmord bland renskötande samer
Lars Jacobsson, psykiatri
Den genetiska och molekylära bakgrunden
Rolf Adolfsson, psykiatri
Att känna sig otillräcklig – om samvetsstress
hos vårdpersonal
Astrid Norberg, omvårdnad
Vid depressionens yttersta gräns – om att
förebygga självmord
Ellinor Salander Renberg, psykiatri
Sedan 1998 anordnas Forskningens dag varje år av Medicinska fakultetens informationskommitté. Intresset från
allmänheten var stort från början och har ökat hela tiden. Från 2005 genomförs dagen i Umeå och på ytterligare en plats inom norra sjukvårdsregionen.
Syftet är att aktiva umeforskare ska presentera sina
resultat och idéer i ett för allmänheten intressant ämne.
Efter forskarnas presentationer avrundas dagen med en
paneldebatt, där åhörarna får tillfälle att ställa frågor.
Sedan starten har TV-journalisten och medicine hedersdoktorn Sverker Olofsson fungerat som konferencier
och lett den avslutande frågestunden och diskussionen. Redan från första året, 1998, blev arrangemanget
en publik framgång och sedan 2000 dokumenteras dagen i form av en bok.
Fo r s k n i n g e n s dag 2 0 1 1
Depressioner
– vanligare än vi vill tro
Mer information om Forskningens dag återfinns på
http://www.umu.se/forskningensdag
Kontaktuppgifter till föredragshållarna återfinns på
http://www.umu.se/sok/personalkatalog
ISBN 978-91-7459-136-1
En bok från Forskningens dag 2011
Medicinska fakulteten vid Umeå universitet
