Stroke och TIA Cerebrovaskulära sjukdomar Kosta Kostulas Neurologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge TB/Medicin 1 nov 2016 ver16 2hr Innehåll • Vad är stroke? • Symptom och akut handläggning • Akuta utredningar och behandling • Riskfaktorer och sekundärprevention • Rehab och komplikationer Fallet Birger, 53 år • Du står på akuten när akutsjuksköterskan meddelar att ett ”Stroke Alarm” är på väg in. Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man, född -45 som insjuknat kl. 07.00 med svaghet hö och afasi. • Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift tidigare frisk. Han insjuknade kl 07.00. Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos 6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata. • AT/Neurostatus – – – – Puls 76, BT 195/115 Saturation 93% på luft Cor/pulm: ua Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18) Vad är stroke? Stroke, Cerebrovaskulär sjukdom (CVS) eller slaganfall är samlingsnamn för alla de sjukdomstillstånd som leder till plötsligt funktionsbortfall i delar av centrala nervsystemet och har en vaskulär orsak Indelning av Stroke • Stroke är en symptomdiagnos, symptom >24 hr. • Transitoriska Ischemiska Attacker (TIA) <24 hr. – TIA är en klinisk diagnos med mycket “mimics”. • Stroke delas in i 3 sjukdomar; – Hjärninfarkt (85%) – Intracerebralblödning (ICB, 10%) – Subarachnoidalblödning (SAB, 5%) • Symptom är liknande för hjärninfarkt och ICB men skiljer sig åt vid SAB Hjärninfarkt • Hypoattenuering (mörkare) på datortomogafi • Syns inte alltid de 24 första hr. • Svårt att se infarkter i bakre skallgrop pga benartefakter • Ofta nattliga insjuknanden Hjärnblödning – Ofta snabb utveckling av neurologiska symptom – Insjuknande under dagen vid full aktivitet – Huvudvärk och kräkningar vanligt vid insjuknande – Sänkt medvetandegrad – Syns alltid på datortomografi (DT) Subarachnoidalblödning [SAB] Subarachnoidalblödning • • • • • • • Urakut insättande huvudvärk Illamående, kräkningar Medvetandepåverkan Nackstyvhet (kan dröja) Sällan fokalneurologiska symptom Varningsblödning 10-25% Urakut död 17% Fallet Birger, 53 år Symptombild • Du står på akuten när akutsjuksköterskan meddelar att ett ”Stroke Alarm” är på väg in. Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man, född -45 som insjuknat kl. 07.00 med svaghet hö och afasi. • Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift tidigare frisk. Han insjuknade kl 07.00. Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos 6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata. • AT/Neurostatus – – – – Puls 76, BT 195/115 Saturation 93% på luft Cor/pulm: ua Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18) Symptom och kärl Symptom • Beroende på kärlterritorium – Karotis-territoriet • Supratentoriellt • Storhjärna samt retina – Vertebrobasilaris-territoriet • Infratentoriellt/bakre skallgrop • Lillhjärna, hjärnstam, synbark Karotisterritoriet – amaurosis fugax (TIA) • endast ett öga – mono/hemipares – central facialispares • panna sparad – – – – sensibilitetsstörning dysfasi/tal (vä) neglekt/rumsuppf.(hö) homonym hemianopsi • Likadant på båda ögon Vertebrobasilaristerritoriet – kranialnervssymptom • • • • dysartri (sluddrigt tal) dysfagi (svalgpares) diplopi (dubbelseende) perifer facilaispares (hela ansiktet) – symptom från långa banor • Locked-in syndrome • korsade symptom – cerebellära symptom • ataxi/koordinationsstörning • yrsel och balanspåverkan – Synbarkssymptom – Basilaristrombos Fallet Birger, 53 år Akut handläggning • Du står på akuten när akutsjuksköterskan meddelar att ett ”Stroke Alarm” är på väg in. Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man, född -45 som insjuknat kl. 07.00 med svaghet hö och afasi. • Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift tidigare frisk. Han insjuknade kl 07.00. Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos 6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata. • AT/Neurostatus – – – – Puls 76, BT 195/115 Saturation 93% på luft Cor/pulm: ua Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18) Akut handläggning • Syfte? • Anamnes • Status • Akut provtagning – Blod och elektrolytstatus, APT-tid, PK, glukos, SR, CRP, LPK, Troponin, temp, EKG. – Vid trombolys, endast glukos och ev. PK/APT-tid urakut. • Neuroradiologi • Lumbalpunktion (SAB och diffdiagnoser) Akut Anamnes • Aktuellt insjuknande – Plötsligt! Fråga efter exakt tidpunkt! • Symptom: • Ensidigt oftast -Tänk kärlterritorium! • Bröstsmärta • Krampanfall • Huvudvärk • Tidigare/Nuvarande sjukdomar • Aktuella Mediciner Fysikaliskt Status • Andning, puls och blodtryck! • Hjärta – Oregelbunden rytm och blåsljud • Kärl – Karotisblåsljus • Lungor • Buk – glöm inte blåsa! Akut Neurostatus • NIH Stroke Scale (NIHSS) – 15 punkter/ca 10 min • Medvetandegrad (GCS) • Värdefullt att tänka på: – Armar-uppåt-sträck – Finger-näs/knä-häl Akut DT-skalle Lumbalpunktion • Subarachnoidalblödning – Ryggmärgsvätskeprov – Måste alltid göras om DT ej visar blödning inom 6 timmar – Differentialdiagnostik mot infektioner och inflammationer/MS Differentialdiagnoser • Ep-anfall/postiktal pares • Metabola störningar – Hypoglykemi/Intox – Infektionssjukdom med systempåverkan • Intrakraniell expansivitet – Kroniskt Subduralblödning – Meningeom/Annan hjärntumör • Migränaura • Hypotensiva episoder • • • • Temporalis-arterit Meningit/Encefalit/Borrelia Multipel skleros Funktionella/Dissociativa pareser Bikupa • Två och två i 1 minut • Take-home-message? • Är det något som är oklart? Akuta behandlingar • Trombolys • Trombektomi • (Antiaggregantia eller antikoagulantia) • Akut blodtryckssänkning • Neurokirurgi Trombolys – Tissue Plasminogen activator (tPA), Actilyse – Godkänt inom 4,5 hr Trombolys • Inklusion – 18+ år – Klinisk ischemisk stroke – DT/ej blödning – Symptom i >30 min – Infarkt <30/50% av kärlterritorium • Exklusion – – – – – – – – – – Blödning >25 p NIHSS Kramper om ej ischemi Misstänkt SAB Stroke senaste 3 mån Tid blödning med ökad blödningsrisk Högt BT (>185/110) PK >1,7 Nya antikoagulantia mm. Trombektomi – DT-angiografi måste utföras – Kateterled metod/stentriever – 6-9 hr efter insjuknande – Basilaristromb upp till 24 hr Akut Blodtryckssänkning • Indikation (praxis) • >220/120 hjärninfarkt • >185/110 vid trombolys • >180/105 hjärnblödning • Högt blodtryck är en relativ kontraindikation för antikoagulantia samt absolut kontraindikation för Trombolys • Ej under 130/80 Hemikraniektomi Expansiv/Malign mediainfarkt Akut behandling vid ICB • Neurokirurgi – Ytlig eller lillhjärnsblödning – progressiv medvetandesänkning el. bortfall – Ej operation om djup blödning och medvetslös pat • Konservativ (minska intrakran. tryck) – Blodtryckssänkning – Sängläge, förebygg förstoppning, ångestlindring, smärtlindring och illamående Akut behandling vid SAB • Neurokirurgi – Metall klips – Coiling (Inom 48-72 hr för att minska risk för kärlspasm) • Konservativ – Vila – 14d, successiv mobilisering – Behandling mot kärlspasm (Cablockare) – I övrigt som vid intracerebral blödning Akut övervakning • Kontroller x 6 första dygnet • Paresschema (NIHSS) • Medvetandegrad • Puls/BT • Temp • P-glukos • Saturation • Kontroller ökas vid tex lillhjärnsblödning/infarkt Behandling av avikelser – Vätskebalans • 2 L/dygn – Blodsocker • Undvik glukosdropp första dygnet • >10 mmol/L Humulin sc – Feber (>37 grader) • Paracetamol 500-1000mg x4 – Saturation <95% • Syrgasbehandling Fallet Birger, 53 år Utredning • Efter att Birger fått akutbehandling och stabiliserats på avdelning har han fått tillbaka viss funktion i tal och styrka i höger sida (NIHSS 14). Han och frun beskriver att han inte orkat jobba som vanligt på bondgården veckan innan insjuknandet. • AT/Neurostatus – – – – BT 150/90 Saturation 93% på luft Blåsljud över höger karotid Kolesterol 4,0 och LDL 3,5 Utredningar på avdelning • Syfte: – Hitta orsaken till strokeinsjuknandet – Påbörja bästa möjliga sekundärprevention Riskfaktorer • Ej påverkbara – Ålder – Kön – Tidigare genomgångna stroke och TIA Konventionella Riskfaktorer – Högt blodtryck är viktigast! – Hjärtsjukdom • Förmaksflimmer (x6-9) – Diabetes (x2-3) – Rökning (x2-3) – Hyperlipidemi – Halsblåsljud (x2) – Karotisstenos (x10) Orsaker till hjärninfarkt • De tre vanligaste orsakerna – Storkärlssjukdom (ffa karotisstenos) – Kardiell embolikälla (ffa förmaksflimmer) – Småkärlssjukdom/Lakunär infarkt • Ovanliga orsaker • sinustrombos, kärldissektion, migränös infarkt, koagulationsrubbningar, vaskulit, narkotikamissbruk, monogena sjukdomar etc. Orsaker till hjärnblödning • Ateroskleros i kombination med hypertoni • Aneurysm • Arteriovenös kärlmissbildning (AVM) • Tumör • Antikoagulantia/Blodförtunning Orsaker till SAB • Ruptur av arteriellt aneurysm 60% • Kärlmissbildning 20% • Hypertoni/ateroskleros • Intracerebral blödning • Tumör • Blödningsbenägenhet Utredning Hjärninfarkt/TIA • Utred alltid storkärl och kardiell emboli – Duplex halskärl/DT-angiografi – Telemetri (akut)/Bandspelar-EKG/Tum-EKG – Utökat lab-status • blodfetter, leverstatus • HbA1c, blodsockerkurva Utredning • Hjärteko tillför mest om känd hjärtsjukd. • Normalt görs det inte. • Ekokardiografi – Transtorakalt (TTE) • VK-tromb • Kardiomyopati – Transesofagalt (TEE) • Endokardit • Tromb i förmak • Patent foramen ovale – PFO kan opereras Utredning ICB och SAB • Ny DT u/m. kontrast/MRT u/m k • Blödning i tumör • Cerebral angiografi (fyrkärls-angio) • Aneurysmutredning Sekundär prevention • Antiaggregantia • Antikoagulantia • Hypertonibehandling • Hyperlipidemibehandling • Karotiskirurgi eller -stentning • PFO-behandling endovaskulärt Sekundär prevention • Hur väljer jag sekunderprevention? • En standard till alla! – Antiaggregantia – Statin – Blodtrycksbehandling – Rökstopp • Undantag för särskilda tillstånd! Antikoagulantia – Om kardiell embolikälla finns! – Waran, Dabigatran, Rivaroxaban mfl • EBM – Förmaksflimmer » Om kontraindikationer hos patient med förmaksflimmer och genomgången stroke, välj ASA 75 mg x1. • Praxis för endast Waran (varierande) – Sinustrombos (3-6 mån) – Dissektion (3-6 mån) – Ulceration i karotisplaque (3 mån) – Andra kardiella embolikällor, t.ex VK-tromb Karotiskirurgi eller stentning – Utredning • Duplex >50% stenos NASCET • Bekräfta med: – DT-angio eller MR-angio – Kirurgi (CEA) • Symptomatisk stenos >70% – Bäst effekt inom 2 veckor (post hoc) – Mindre än 3 månader från symptom • Asymptomatiska stenoser - endast i studier • Stentning hos patienter under 70 år ett alternativ Tidig aktivering och rehabilitering • Snabb återgång till hemmet, utan onödiga förflyttningar i vårdkedjan • Teamförfarande – Läkare, sjuksk, undersk, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, logoped, dietist, neuropsykolog • Hemrehabilitering Komplikationer under vårdtiden • Djup ventrombos – Trombosprofylax – Fragmin 2500E x1-2 sc • Lungemboli • Pneumoni • Urinvägsinfektion Frågor/Feedback • [email protected] Appendix • • • • • • • • Statistik Primärprevention Akut blodtrycksänkning – LM Olika kardiella embolikällor Extra utredning på avdelning Antiaggregantia LM-val Blodtryck och blodfetter Sena komplikationer efter stroke Statistik • Ett år efter en stroke är 50% avlidna eller beroende av andra för ADL • 25.000-35.000 insjuknar i stroke varje år – – – – – Medelålder 75 år 20% är yngre än 65 år 5% är yngre än 50 år 9.000/år andragångsinsjuknande 8000 TIA/år, stort mörkertal • CVS står för 10-12% av alla dödsfall/år Antikoagulantia akut • Detta är snabb sekundärprevention! • Indikation (praxis, EBM saknas) • Upprepade TIA • Fluktuerande symptom • ALDRIG vid progressiv stroke • Heparin/Fragmin • EBM: minskade dvt och lungembolier • Obs! Kontraindikationer • Vänta med insättning av Waran 1-5 dagar • Sätt ut Waran om stor infarkt, återinsätt efter kontroll-DT Antiaggregantia akut • Akut behandling • Trombyl 300 mg (bolus) i upp till 14 dagar, därefter 75 mg • Indikation (EBM) • Ej blödning eller indikation för antikoagulantia • Effekt på överlevnad/ADL inom 48 hr Primärprevention • Sänka blodtrycksnivån • Hålla vikten nere • Antirökprogram • Regelbunden fysisk aktivitet • Medelhavsdiet • SCORE • “Poly-pill” Akut Blodtryckssänkning • Läkemedel • Furosemid 40 mg po el. Iv • Trandate 100 mg po • Trandate 5-10 mg x 2 iv vid trombolys • Högt blodtryck är en relativ kontraindikation för antikoagulantia samt absolut kontraindikation för Trombolys • Ej under 130/80 Utredning Special • MR-diffusion • Säkerställa infarktdiagnos/utbredning • DT-angio/MR-angio • Arteriovenös missbildning, annan blödningskälla, dissektion, sinustrombos • Koagulations/blödningsutredning • Indikation: <50 år el. negativ röntgenundersökning • Kollagenos-utredning • ANA, ANCA, elfores, SR, RF Antiaggregantia – EBM • ASA + Dipyridamol eller Clopidogrel • Trombyl 75 mg x1 och Persantin depot 200 mg x2 – Persantin trappas in under alvedonskydd förslagsvis • Plavix 75 mg x1 • ASA-allergi/BiV på Dipyridamol: – Klopidogrel (Plavix 75 mg x1) – OBS! Kombinera aldrig ASA och Plavix, pga ökat antal allvarliga blödningskomplikationer ffa hos patienter med DM och lakunära infakter (post hoc analys) • Kombination ASA + klopidogrel endast efter hjärtinfarkt och/eller stenting • Vid recidiv gör ny utredning och tilläggsbehandling Övrig läkemedelsbehandling • Hyperlipidemibehandling – Simvastatin till alla (normala nivåer): – Kolesterol >4,5 mmol/L, LDL >2,5 mmol/L – Simvastatin 20 mg x1, måldos 40 mg – Lipitor i den enda signifkanta studien! – Statiner har anti-inflammatorisk och neuroprotektiv effekt • Hypertonibehandling – ACEI 1:hand, mål 140/80 Sena komplikationer • Depression • SSRI (svårbehandlat) • Epileptiska anfall • Stesolid Novum 5-10 mg iv mot anfall • Profylax om >7 dagar efter stroke • Smärta • Neurogen smärta behandlas med Tegretol, Tryptizol, Lyrica, (Neurontin). • Demens • ASA skyddar! • Uttröttbarhet Vad har jag lärt mig Vad är oklart