Vägledning för vård och
stöd vid psykisk
funktionsnedsättning
/sjukdom i Skaraborg
_______________________________________
2015-12-15
Innehåll
Inledning .............................................................................................................................................. 3
Huvudmännens uppdrag och ansvar ........................................................................................ 3
Vård- och omsorgsprocess vid psykisk funktionsnedsättning/sjukdom ...................... 4
Förklararing av vård- och omsorgsprocessen ....................................................................... 5
1.
Initiera vård- och omsorg ............................................................................................. 5
2.
Utreda ................................................................................................................................... 7
3.
Ta ställning .......................................................................................................................... 9
4.
Genomföra......................................................................................................................... 11
5.
Följa upp ............................................................................................................................ 12
Ansvar för dokumentet och revidering ................................................................................... 13
Referenslista ..................................................................................................................................... 13
2
Inledning
Denna vägledning syftar till att tydliggöra huvudmännens uppdrag och det gemensamma
ansvaret för samverkan och samordning.
Vägledningen vänder sig till chefer och medarbetare inom socialtjänst, primärvård och
specialistpsykiatri.
Den målgrupp som avses i denna vägledning är personer med psykisk
funktionsnedsättning/sjukdom som har behov av insatser från både socialtjänsten och hälsooch sjukvården för att få sina behov tillgodosedda. Utifrån gällande lagstiftning har samtliga
huvudmän ett ansvar för att initiera samordningen.
Huvudmännens uppdrag och ansvar
En fungerande samverkan bygger på kunskap om det egna uppdraget, men också en
kännedom om andra huvudmäns uppdrag och ansvar. Det krävs ett gemensamt
ansvarstagande för angelägna insatser som kan uppstå i gråzonen mellan huvudmännens
lagstadgade ansvarsområden.
För att skapa en gemensam överblick har en vård- och omsorgsprocess sammanställts som
illustrerar patientens/brukarens väg och huvudmännens uppdrag och ansvar. Västra
Götalandsregionen Skaraborg har i vård- och omsorgsprocessen delats på två nivåer:
primärvård och specialistpsykiatri. ”Samverkan/Samordning” har lagts som en röd tråd
genom hela processen.
I denna vård- och omsorgsprocess inbegrips inte lagen om stöd och service till vissa
funktionshindrade (LSS). Målgruppen för vård- och omsorgsprocessen kan dock tillhöra
någon av personkretsarna i LSS.
3
Styrande dokument: Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk
funktionsnedsättning (2011-11-03), hälso- och sjukvårdsavtalet, socialtjänstlagen (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (HSL), lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) lag om vård av
missbrukare i vissa fall (LVM), patientlagen, Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, Regional medicinsk riktlinje-Ansvarsfördelning och konsultationer
mellan primärvård och specialistpsykiatri.
Vård- och omsorgsprocess vid psykisk funktionsnedsättning/sjukdom
1. Initiera vård
och omsorg
1:1 Den enskilde
Kontakt med kommunen,
primärvården eller
specialistpsykiatrin.
1:2 Kommun
I sin uppsökande verksamhet
upplysa om socialtjänstens
verksamhet.
SoL: Ansökan, anmälan eller på
annat sätt.
HSL: Vårdbegäran. Kommunalt
övertagande av hälso- och
sjukvård efter samordnad
vårdplanering (SIP, SVPL)
1:3 Primärvård
Vårdbegäran från den enskilde,
anhörig, vårdgranne eller annan
huvudman.
1:4 Specialistpsykiatri
Vårdbegäran från den enskilde,
anhörig, vårdgranne eller annan
huvudman.
2. Utreda
3. Ta ställning
2:1 Den enskilde
Medverkan och delaktighet vid
utredning.
3:1 Den enskilde
Medverkan och delaktighet.
2:2 Kommun
SoL: Samla in, analysera och
väga samman olika uppgifter för
att skapa ett allsidigt, relevant
och tillförlitligt underlag för
socialnämndens beslut.
HSL: Bedömningssamtal med
patient och ev. närstående.
Kompletteras med observation,
undersökning och
bedömningsinstrument.
3:2 Kommun
SoL: Ställningstagande utifrån
en samlad bedömning av
individens resurser, behov och
mål. Socialnämnden fattar
beslut om rätten till bistånd.
HSL: Ställningstagande till
lämpliga åtgärder som ska
utföras. Omvårdnads/rehabiliteringsplan utarbetas.
En omvårdnadsansvarig
sjuksköterska utses.
2:3 Primärvård
Bedömningssamtal med patient
och ev. närstående.
Kompletteras med
bedömningsinstrument,
observation och undersökning.
2:4 Specialistpsykiatri
Bedömningssamtal med patient
och ev. närstående.
Kompletteras med
bedömningsinstrument,
observation och undersökning.
3:3 Primärvård
Ställningstagande till vårdnivå
och lämpliga åtgärder. En
vårdplan utarbetas.
3:4 Specialistpsykiatri
Ställningstagande till vårdnivå
och lämpliga åtgärder. En
vårdplan utarbetas.
Samverkan och samordning
4. Genomföra
4:1 Den enskilde
Medverkan och delaktighet vid
planering och genomförande.
4:2 Kommun
SoL: Insatser utformas och
genomförs tillsammans med
den enskilde. En
genomförandeplan upprättas
HSL: I samverkan med patient
planera och genomföra åtgärder
utifrån framtagna vårdplaner.
Ex. olika former av stödåtgärder
eller omvårdnads- och
rehabiliteringsinsatser, stöd
med läkemedelshantering.
4:3 Primärvård
I samverkan med patient
planeras och genomförs
åtgärder utifrån vårdplanen: Ex.
läkemedelsbehandling,
psykologisk och psykosocial
behandling.
5. Följa upp
5:1 Den enskilde
Medverkan och delaktighet vid
uppföljning.
5:2 Kommun
SoL/HSL: Fortlöpande
uppföljning av resultaten av
insatser och åtgärder utifrån
fastställda mål
5:3 Primärvård
Fortlöpande uppföljning av
resultaten av åtgärder utifrån
fastställda mål.
5:4 Specialistpsykiatri
Fortlöpande uppföljning av
resultaten av åtgärder utifrån
fastställda mål.
4:4 Specialistpsykiatri
I samverkan med patient
planeras och genomförs
åtgärder utifrån vårdplanen: Ex.
läkemedelsbehandling,
psykologisk och psykosocial
behandling, medicinteknisk
behandling.
4
Förklararing av vård- och omsorgsprocessen
1. Initiera vård- och omsorg
Att personer med psykisk funktionsnedsättning/sjukdom får ett gott bemötande i kontakten
med kommunens och regionens verksamheter har avgörande betydelse för vårdens och
omsorgens kvalitet. Kontakten med de personer som söker vård och omsorg ska bygga på
respekt för människors lika värde, individens självbestämmande och integritet.
1:1 Den enskilde
Kontakt med kommunen, primärvården eller specialistpsykiatrin.
1:2 Kommun
Socialtjänsten ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för
människor med fysiska och psykiska funktionshinder samt i sin uppsökande verksamhet
upplysa om socialtjänstens verksamhet på dessa områden. 1
Det kommunala uppdraget rörande personer med psykisk funktionsnedsättning sker
framförallt utifrån två lagstiftningar: socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, men kan
också till viss del omfatta LSS. För att möta individers samlade behov av socialtjänst och
kommunal hälso- och sjukvård krävs en intern samordning mellan olika professioner inom
kommunen.
Socialtjänst (SoL):
En aktualisering hos socialtjänsten kan ske genom en ansökan, en anmälan eller på annat sätt.
Ansökan sker genom att personen själv tar en kontakt med socialtjänsten för att få stöd
eller använder sig av ett ombud eller biträde. Det finns inga bestämmelser om hur den
enskildes ansökan ska utformas. En ansökan kan vara muntlig eller skriftlig.
Anmälan sker genom en kontakt från andra huvudmän, anhöriga eller allmänheten då
personen bedöms ha svårt att klara tillvaron på egen hand. Det finns inga regler för hur
en anmälan ska göras. Oavsett om den sker muntligt eller skriftligt så ska den tas
emot.
Ett ärende kan också uppkomma på annat sätt än genom ansökan eller anmälan. Till
exempel genom en förfrågan, en begäran om ett yttrande, via information från media,
genom nämndens egna iakttagelser eller genom meddelanden från annan myndigheter.
Ett exempel på meddelande från annan myndighet är ett inskrivningsmeddelande och
kallelse till vårdplanering vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård via KLARA
SVPL2, eller en kallelse till en samordnad individuell plan (SIP).
1
5 kap 8 § socialtjänstlagen
Ett IT-stöd för att på elektronisk väg kunna hantera den regiongemensamma rutinen för samordnad
vårdplanering SVPL.
2
5
Att socialtjänsten får kännedom om någonting genom en anmälan eller på annat sätt innebär
inte alltid att ett ärende uppkommer. Om en utredning ska inledas får avgöras från fall till fall
genom en så kallad förhandsbedömning.3
Kommunal hälso- och sjukvård:
Ett kommunalt övertagande av hälso- och sjukvårdsansvar från regionen har alltid föregåtts av
en samordnad vårdplanering (SVPL eller SIP) där man är överens om att kommuns hälso- och
sjukvård tar över vården inom sitt ansvarsområde.
Initiativ till vårdplanering kan tas av den enskilde samt, efter samråd med den enskilde, av
närstående, sjukhus, vårdcentral, rehabiliteringsenhet/habiliteringsenhet och kommun.
De patientgrupper som ingår i kommunens hälso- och sjukvårdsansvar är: 4
personer i särskilda boendeformer samt bostäder med särskild service5,
personer under vistelsetiden vid biståndsbedömd dagverksamhet 6 samt daglig
verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS),
personer som erhåller hemsjukvård i ordinärt boende.7
Det kommunala hälso- och sjukvårdsuppdraget uppgår till och med sjuksköterskenivå, och
inkluderar även arbetsterapeut och fysioterapeut. Kommunens ansvar omfattar inte
läkarinsatser och övriga specialistinsatser (t ex diabetessjuksköterska, psykolog, logoped,
dietist) samt den rehabilitering och habilitering som inte omfattas av det kommunala ansvaret,
till exempel den specialiserade psykiatriska rehabiliteringen8.
Samverkan sker fortlöpande med läkare på vårdcentral och/eller inom specialistpsykiatri.
1:3 Primärvård
Primärvården har ansvar för upptäckt och bedömning av psykiatriskt tillstånd hos de patienter
som söker denna vårdnivå9. Primärvården har även en viktig roll i att upptäcka och motverka
psykisk ohälsa så tidigt som möjligt. Det ska finnas tydliga strategier för tidig upptäckt för att
kunna åtgärda begynnande problem.
En aktualisering sker genom en vårdbegäran. Antingen genom att personen själv kontaktar
primärvården eller genom att företrädare, såsom andra huvudmän, vårdgrannar eller anhöriga
tar en kontakt med primärvården.
Ett exempel på en vårdbegäran från vårdgranne eller annan huvudman är en kallelse till en
samordnad vårdplanering eller kallelse för att upprätta en samordnad individuell plan (SIP).
3
Socialstyrelsen (2015). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten
18 § Hälso- och sjukvårdslagen
5
5 kap 5 §, andra stycket, 7 § tredje stycket samt 7 kap 1 §, första stycket, socialtjänstlagen.
6
3 kap. 6 § socialtjänstlagen.
7
Enligt hälso- och sjukvårdsavtalet ansvar kommunen för hemsjukvård till personer i ordinärt boende som har
ett varaktigt behov oavsett ålder, diagnos/er och funktionsnedsättning av fysisk och/eller psykisk karaktär och
som motiverar att vården ges i hemmet. Huvudregeln för sjukvård till personer i ordinärt boende är att Västra
Götalandsregionen ansvarar för personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsats och som utan svårighet
kan besöka regionens verksamhet (5 §).
8
Hälso- och sjukvårdsavtalet
9
Regional medicinsk riktlinje – Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri
4
6
Ett annat exempel kan vara en begäran om att genomföra läkarbedömning om tvångsvård,
LPT10 och LVM11.
1:4 Specialistpsykiatri
En aktualisering sker genom en vårdbegäran. Antingen genom att personen själv kontaktar
specialistpsykiatrin eller genom att företrädare, såsom vårdgrannar, andra huvudmän eller
anhöriga tar en kontakt med specialistpsykiatrin. Ett exempel på en vårdbegäran från
vårdgranne eller annan huvudman är en kallelse till en samordnad vårdplanering (SVPL) eller
kallelse för att upprätta en samordnad individuell plan (SIP).
Specialistpsykiatrin har en konsultativ roll gentemot vårdgrannar och andra huvudmän12.
Specialistpsykiatrins mobila team utför akutbedömningar och utreder vårdnivå.
2. Utreda
Den enskilde ska ges goda förutsättningar att själv få beskriva sin situation och sitt behov.
Den enskildes delaktighet skapar förutsättningar för ett gott resultat, en säkrare vård och en
ökad följsamhet. Det är viktigt att utredning erbjuds inom rimlig tid.
Vid utredningar som rör vuxna ska huvudmännen alltid ta reda på om det finns minderåriga
barn med i bilden och hur barnet i så fall berörs. Barn och unga som växer upp i familjer med
psykisk sjukdom har rätt till information, råd och stöd. Enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen har
de som arbetar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (med flera) en skyldighet att
genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker
att ett barn far illa.
2:1 Den enskilde
Medverkan och delaktighet vid utredning.
2:2 Kommun
Socialtjänst (SoL):
Socialtjänsten ska utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom ansökan eller på annat
sätt kommit till socialtjänstens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd 13.
En utredning inom socialtjänsten syftar till att samla in, analysera och väga samman olika
uppgifter för att skapa ett allsidigt, relevant och tillförlitligt underlag för socialtjänstens
(socialnämndens) beslut. I utredningen ska den enskildes situation belysas både utifrån hens
resurser och behov. För att kunna bedöma den enskildes behov kan handläggaren behöva
samla in uppgifter om den enskilde på flera olika sätt. Hur omfattande
informationsinsamlingen är styrs av ärendets komplexitet. Den vanligaste
informationsinsamlingen sker genom ett personligt samtal med den enskilde. Även anhöriga
och andra huvudmän kan bidra med viktig information. Vid kontakter med utomstående, till
10
Lag om psykiatrisk tvångsvård
Lag om vård av missbrukare i vissa fall
12
Regional medicinsk riktlinje – Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri
13
11 kap. 1 § socialtjänstlagen
11
7
exempel närstående eller andra huvudmän, krävs ett samtycke från den enskilde. Som ett
komplement till det personliga samtalet kan även standardiserade bedömningsinstrument
användas, såsom strukturerade intervjuer eller formulär som den enskilde själv får fylla i.
Ibland kan hembesök eller observation i en miljö som den enskilde vistas i ge en värdefull
information14.
Om det i utredningen framkommer att den enskilde har behov av insatser från både
socialtjänsten och regionen för att få sina behov tillgodosedda så ska socialtjänsten kalla
primärvården och/eller specialistpsykiatrin till ett möte för att upprätta en samordnad
individuell plan (SIP), under förutsättning att den enskilde samtycker till detta15.
Kommunal hälso- och sjukvård:
Sjuksköterskan bedömer behov av omvårdnadsinsatser genom samtal med patienten och
eventuellt med patientens närstående, genom observationer, undersökning och användande av
standardiserade bedömningsinstrument. Sjuksköterskans utredning och bedömning sker ofta i
samarbete med handläggare/boendestödjare. På motsvarande sätt bedömer arbetsterapeuten
och fysioterapeuten de behov som finns inom rehabiliteringens område. Samverkan sker
fortlöpande med läkare på vårdcentral och/eller inom specialistpsykiatri.
2:3 Primärvård
Läkare eller annan vårdpersonal bedömer behov av hälso- och sjukvårdsinsatser genom
samtal med patienten och eventuellt med patientens närstående. Genom användande av
standardiserade bedömningsinstrument, observationer och undersökningar kompletteras
informationen om patienten och ligger till grund för ställningstagandet.
Exempel på standardiserade skattnings-/bedömningsinstrument som använd inom
primärvården är:
BDI 16
BAI 17
MADRS 18
HAD 19
AUDIT 20
DUDIT 21
Strukturerad suicidriskbedömning – suicidstegen 22
14
Socialstyrelsen (2015). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten.
2 kap. 7 § socialtjänstlagen
16
Beck Depression Inventory – ett självskattningsformulär för depression
17
Beck Anxiety Inventory- självskattningsformulär som mäter ångest.
18
Montgomery Åsberg depression rating scale – en depressionsskala med 10 frågor utvecklad i syfte att kunna
användas i behandlingsstudier. Finns också som självskattningsskala – då med 9 frågor, MADRS-S
19
Hospital Anxiety and Depression scale- ett enkelt självskattningsformulär som ger ett mått på patientens
sinnesstämning.
20
Alcohol Use Disorders Identification Test – ett instrument för identifiering av riskfylld eller skadlig
alkoholanvändning
21
Drug Use Disorders Identification Test – ett instrument som används för att identifiera personer med
drogrelaterade problem.
22
Ett strukturerat instrument som avser att beskriva den suicidala processen från nedstämdhet/hopplöshet till
aktiva planer. Suicidstegen är en nulägesbeskrivning.
15
8
ASRS 23
Primärvården har ansvar för bedömning av den psykiatriska patientens somatiska hälsa.
Utifrån vad som framkommer vid anamnesen24 görs provtagning och hälsoundersökning av
läkare. Överlämning till specialistmottagningar vid behov (ex. distriktssköterskemottagning).
Primärvården har ansvar för att göra bedömningar gällande vårdintyg LPT och
läkarbedömning enligt 9 § LVM.
2:4 Specialistpsykiatri
Läkare eller annan vårdpersonal bedömer behov av hälso- och sjukvårdsinsatser genom
samtal med patienten och eventuellt med patientens närstående. Genom användande av
standardiserade bedömningsinstrument, observationer och undersökningar kompletteras
informationen om patienten och ligger till grund för ställningstagandet.
Exempel på skattnings-/bedömningsinstrument som använd inom specialistpsykiatrin är:
MINI 25
AUDIT-/DUDIT
Strukturerad suicidriskbedömning – suicidstegen
GAF 26
Vid behov används även:
MADRS.
SCID-1 27
HAD
CAN-S 28
Specialistpsykiatrin kan göra bedömningar gällande vårdintyg LPT och läkarbedömning
enligt 9 § LVM, om det är lämpligast för patienten. I första hand ligger ansvaret på
primärvårdsnivå.
3. Ta ställning
För att den enskilde ska kunna ha inflytande och vara delaktig krävs att hen får individuellt
anpassad information.
23
Adult ADHD Self-Report Scale – självskattningsskala vid misstanke om ADHD hos vuxna.
sjukdomshistoria, patientens beskrivning av sin sjukdom
25
Mini International Neuropsychiatric Interview -en kortfattad diagnostisk intervju som följer kriterierna för de
vanligaste psykiatriska tillstånden i enlighet med DSM-IV
26
Global Assessment of Functioning - global bedömningsskala av symptom och funktion
27
Structured Clinical Interview for DSM-IV-Axis I Disorders - semistrukturerad intervju som används för att
diagnosticera personer med psykiska sjukdomar och störningar.
28
Camberwell Assessment of Need – standardversion - används för att bedöma psykiskt funktionshindrade
personers behov.
24
9
3:1 Den enskilde
Medverkan och delaktighet.
3:2 Kommun
Socialtjänst (SoL):
Enligt 4 kap 1 § socialtjänstlagen ska den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få
dem tillgodosedda på annat sätt ha rätt till bistånd för sin försörjning och för sin livsföring i
övrigt. Genom biståndet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Den enskilde
kan överklaga avslagsbeslut.
Ställningstagandet sker utifrån en samlad bedömning av individens resurser, behov och mål.
Av beslutsunderlaget ska den enskildes uppfattning om sina behov och konkreta mål för
insatsen framgå. En insats kan ha flera mål.
Handläggaren utformar ett uppdrag till den som ska utföra insatsen.
Kommunal hälso- och sjukvård:
Sjuksköterska, fysioterapeut och/eller arbetsterapeut tar ställning till lämpliga åtgärder som
ska utföras och en omvårdnads-/rehabiliteringsplan utarbetas. Detta sker i samråd med
patienten. En omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) utses. Samverkan sker fortlöpande
med läkare på vårdcentral och/eller inom specialistpsykiatri.
3:3 Primärvård
Läkare tar, utifrån utredningen, ställning till vårdnivå (primärvård-specialistnivå) och tar fram
förslag på lämpliga åtgärder. Bedömningen görs i samråd med psykisk hälsa
(psykiatrisjuksköterska, kurator, psykolog). Patienten informeras och tar ställning till
föreslagna åtgärder. En vårdplan utformas.
Primärvården har möjlighet att konsultera specialistpsykiatrin vid behov, till exempel vid
diagnostiskt oklara fall, psykiatrisk samsjuklighet och vid suicidrisk29. Vid behov av
rehabilitering/habilitering ska fysioterapeut och arbetsterapeut involveras.
Om patienten är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård ska läkaren fortlöpande samverka
med kommunens sjuksköterska.
3:4 Specialistpsykiatri
Öppenvård
Team bestående av läkare, sjuksköterska och psykolog tar, utifrån utredningen, ställning till
diagnos och vårdnivå (primärvård-specialistnivå). Förslag på lämpliga åtgärder tas fram, en
fast vårdkontakt utses och dokumenteras i vårdplanen. Patienten informeras och tar ställning
till föreslagna åtgärder. Vid behov av rehabilitering/habilitering ska fysioterapeut och
arbetsterapeut involveras.
Utifrån psykiatrisk diagnos görs en kompletterande somatisk utredning.
Om patienten är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård ska läkaren/behandlaren
fortlöpande samverka med kommunens sjuksköterska.
29
Regional medicinsk riktlinje – Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri.
10
Heldygnsvård
Läkare på psykiatriska akutmottagen tar ställning till diagnos, vårdnivå och åtgärd. För
patienter med vård- och omsorgsbehov ska rutin för samordnad vårdplanering (SVPL) följas.
4. Genomföra
Kontinuitet är viktigt för att skapa ett gott samarbete och en förtroendefull relation mellan
brukare/patient och personal. Den enskilde ska inte behöva upprepa information om sin
situation och det är därför viktigt att samma person eller personer har hand om behandling
eller stödinsatser.
4:1 Den enskilde
Medverkan och delaktighet vid planering och genomförande.
4:2 Kommun
Socialtjänst (SoL):
Socialtjänsten ska verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter
betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva
som andra. Socialtjänsten ska även medverka till att den enskilde får en meningsfull
sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hens behov av särskilt stöd.30
Socialtjänstens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med hen
och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra
föreningar. 31
En genomförandeplan ska upprättas där det framgår hur den beviljade insatsen ska
genomföras. Genomförandeplanen ska göras tillsammans med den enskilde. Av
genomförandeplanen ska bland annat framgå om det ingår flera delar i insatsen och i så fall
vilka; mål; när och hur insatsen ska genomföras; på vilket sätt den enskilde har utövat
inflytande över planeringen samt när och hur planen ska följas upp.
Exempel på kommunala insatser som personer med psykisk funktionsnedsättning kan erhålla
är: boendestöd, sysselsättning, bostad med särskild service, korttidsboende, anhörigstöd,
kontaktperson.
Kommunal hälso- och sjukvård
I samverkan med patient planera och genomföra åtgärder utifrån plan för omvårdnad och
rehabilitering (arbetsterapi respektive fysioterapi). Det kan t ex avse att:
30
31
stödja patientens medverkan,
ge information och utbildning – till exempel hälsosamtal, information och
undervisning riktad till patient och anhörig,
ge olika former av stödåtgärder,
förskriva hjälpmedel och stöd kring användning,
ge omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser,
5 kap. 7 § SoL
3 kap. 5 § SoL
11
ge stöd med läkemedelshantering,
fortlöpande utföra observationer och bedömningar.
Samverkan sker fortlöpande med läkare på vårdcentral och/eller inom specialistpsykiatri.
4:3 Primärvård
I samverkan med patient planeras och genomförs åtgärder utifrån vårdplanen, såsom:
läkemedelsbehandling,
psykologisk (ex. terapier såsom KBT32, gruppbehandling) och psykosocial behandling
(ex. rådgivning, MI33),
arbetsterapi och fysioterapi,
fortlöpande medicinsk bedömning,
sjukskrivningskoordinator.
Om patienten är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård ska läkaren fortlöpande samverka
med kommunens sjuksköterska.
4:4 Specialistpsykiatri
I samverkan med patient planeras och genomförs åtgärder utifrån vårdplanen, såsom:
läkemedelsbehandling,
psykologisk (ex. terapier såsom KBT, DBT34, gruppbehandling) och psykosocial
behandling (ex. rådgivning, MI),
medicinskteknisk behandling – ECT35,
information och utbildning – hälsosamtal, information och undervisning riktad till
patient och anhörig,
arbetsterapi och fysioterapi,
fortlöpande medicinsk bedömning,
sjukskrivningskoordinator.
Om patienten är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård ska läkaren/behandlaren
fortlöpande samverka med kommunens sjuksköterska.
5. Följa upp
Den enskildes behov och typen av insatser/åtgärder avgör hur och när uppföljning ska ske.
5:1 Den enskilde
Medverkan och delaktighet vid uppföljning.
32
Kognitiv beteendeterapi
Motiverande samtal
34
Dialektisk beteendeterapi
35
Elektrokonvulsiv behandling
33
12
5:2 Kommun
Socialtjänst(SoL)/kommunal hälso- sjukvård
Fortlöpande uppföljning av resultaten av insatser och åtgärder utifrån fastställda mål.
Uppföljning ska ske i samverkan med den enskilde och med andra huvudmän. Avsluta när
behovet är tillgodosett, måltillståndet är uppnått.
5:3 Primärvården
Fortlöpande uppföljning av resultaten av åtgärder utifrån fastställda mål. Uppföljning ska ske
i samverkan med den enskilde och med andra huvudmän. Avsluta när måltillståndet är
uppnått.
5:4 Specialistpsykiatri
Fortlöpande uppföljning av resultaten av åtgärder utifrån fastställda mål. Uppföljning ska ske
i samverkan med den enskilde och med andra huvudmän. Avsluta när måltillståndet är
uppnått.
Ansvar för dokumentet och revidering
Vårdsamverkansgruppen Vuxna Psykiatri Missbruk, Skaraborg, har antagit vägledningen
2015-12-15. Samverkansgruppen har ansvar för dokumentet och för revidering. En översyn
ska göras årligen. Aktuell vägledning finns på Vårdsamverkan Skaraborgs webbsida.
Vägledning för vård och stöd vid psykisk funktionsnedsättning/sjukdom
Vägledningen är framtagen av en arbetsgrupp med representanter från kommunen, Skaraborgs
Sjukhus och primärvården.
Referenslista
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Hälso- och sjukvårdsavtalet, 2012-2016
Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård
Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
Regional tillämpning. Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) Gemensam rutin i
Västra Götaland. 2015-10-20.
Socialstyrelsen (2015). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten (artikelnr
2015-1-10). Stockholm
Socialtjänstlagen (2001:453)
Patientlagen (2014:821)
13
Västra Götalandsregionen (HSD-D § 25-2012). Ansvarsfördelning mellan primärvården och
specialistpsykiatrin. Regional medicinsk riktlinje
Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om
samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning (201111-03)
14
