INLEDNING .......................................................................................................................... 1 BAKGRUND ......................................................................................................................... 2 Invandring i Sverige genom tiderna ................................................................................................................... 2 Familjen som stöd och hinder ............................................................................................................................ 2 Samhällets inverkan på patienten ....................................................................................................................... 4 Kulturens inverkan på aktivitet och vård ............................................................................................................ 4 Upplevda svårigheter i möten med patienter från en annan kultur ..................................................................... 5 Att se den unika individen .................................................................................................................................. 7 Invandring i Sverige idag ................................................................................................................................... 7 Vikten av mångkulturell arbetsterapi ................................................................................................................. 8 SYFTE .................................................................................................................................. 8 Frågeställningar .................................................................................................................................................... 8 METOD ................................................................................................................................. 8 Urval ....................................................................................................................................................................... 9 Datainsamling ........................................................................................................................................................ 9 Databearbetning .................................................................................................................................................... 9 Etiska aspekter .................................................................................................................................................... 10 RESULTAT ..........................................................................................................................11 Sjukdomssyn ........................................................................................................................................................ 11 Olikheter i synen på eget ansvar och självständighet ....................................................................................... 11 Kunskap om sjukdom ....................................................................................................................................... 12 Familjen som stöd och hinder ............................................................................................................................ 12 Det sociala nätverket ........................................................................................................................................ 12 Anhörigvård ..................................................................................................................................................... 13 Könsroller ......................................................................................................................................................... 14 Seder................................................................................................................................................................. 15 Hur arbetsterapeuter skapar en god relation ................................................................................................... 15 Att se personen ................................................................................................................................................. 15 Betydelsen av en god relation .......................................................................................................................... 16 Hur patienten integreras i samhället ................................................................................................................. 17 Bakgrunden påverkar integreringen ................................................................................................................. 17 Anpassning till samhället ................................................................................................................................. 17 Förväntningar på samhället .............................................................................................................................. 17 Förklara samhällets uppbyggnad ...................................................................................................................... 18 Kommunikation .................................................................................................................................................. 18 Språket - ett hinder eller inte ............................................................................................................................ 18 Tolken som verktyg .......................................................................................................................................... 19 Arbetsterapeutens arbetssätt ............................................................................................................................. 20 Att formulera gemensamma mål ...................................................................................................................... 20 Efterfrågade insatser ......................................................................................................................................... 21 Betydelsen av tydlighet .................................................................................................................................... 21 Behovet av ett anpassat arbetssätt .................................................................................................................... 21 KONKLUSION .....................................................................................................................23 DISKUSSION .......................................................................................................................24 Metoddiskussion .................................................................................................................................................. 24 Resultatdiskussion ............................................................................................................................................... 27 REFERENSLISTA ...............................................................................................................31 Bilaga 1: intervjuguide Bilaga 2: missivbrev 1 Inledning Vårt intresse för bemötande av olika grupper av människor har varit stort genom hela utbildningen och vi vill bygga vidare på detta intresse. Vi har förstått att gruppen invandrare har ökat drastiskt de senaste åren och att detta är en grupp som vi kommer att möta inom vilket område vi än kommer att arbeta. Olika professioner inom vården måste vara medvetna om och ta kultur och kulturella skillnader i beaktande (Anderson, Scrimshaw, Fullilove, Fielding & Normand, 2003; Chiang & Carlson, 2003; Fitzgerald, Mullavey-O`Byrne & Clemson, 1997; Fitzgerald, 2004; Odawara, 2005; ÄO arbetsrapport, 2002). Fitzgerald och medarbetare (1997) menar att kultur börjar uppmärksammas mer och mer i utbildningen men bör lyftas fram ännu mer. Få arbetsterapeuter är idag omedvetna om kulturens betydelse, men hon menar att utbildningen inte är på rätt nivå utan mer teoretisk än praktisk. Whiteford och Wright St – Clair (2002) uppmärksammar också detta och en student säger: ” culture doesn´t come out of textbooks does it?” Whiteford & Wright St – Clair 2002 Chiang och Carlson (2003) anser att arbetsterapeuters kunskap om olika kulturer är alltför begränsad, och många arbetsterapeuter upplever att detta är en brist i utbildningen. Whiteford och Wright St – Clair (2002) menar att den behöver utvecklas. De menar vidare att det finns ett behov av större kulturell kompetens bland verksamma arbetsterapeuter. Hur patienten ser på sin sjukdom formas trots allt av dennes kultur (Odawara, 2005; Townsend & Brintnell, 2002). Greenwood, Lim och Bithell (2005) anser vidare att det finns för lite arbetsterapeutisk litteratur om mångkulturella aspekter. Vi känner igen det vi läser i litteraturen att vi saknar en teoretisk och klinisk förankring av detta i utbildningen och anser därför att det är av intresse att ta reda på mera om detta och hur det fungerar i den kliniska verksamheten. Många av arbetsterapins mest använda modeller påpekar trots allt vikten av kultur och hur den påverkar mänsklig aktivitet. Då aktivitet är ett nyckelord inom arbetsterapi känns det relevant att ha kunskap i kultur och hur den påverkar oss. 2 Bakgrund Invandring i Sverige genom tiderna Redan under medeltiden och stormaktstiden var Sverige ett land som tog emot många invandrare. Under 1800-talet var det däremot många som utvandrade från Sverige. Under början av 1900-talet var det fortfarande få personer som invandrade till Sverige. Detta ändrades dock under början av andra världskriget i och med en ökad ström av asylsökande. Även det finska vinterkriget bidrog till en ökad tillströmning av flyktingar från framför allt Europa. Strax efter andra världskrigets slut blomstrade, till skillnad från övriga Europa, den svenska industrin. Detta medförde en stor rekrytering av arbetskraft från utlandet och framförallt från Centraleuropa, den så kallade arbetskraftinvandringen. Under 1960-talet uppmärksammades det att en del invandrare hade svårt att finna sig tillrätta i Sverige, en svensk invandrarpolitik efterfrågades. 1969 inrättades Invandrarverket. 1972 avskaffades arbetskraftinvandringen och det bestämdes att endast invandring av flyktingar skulle tillåtas. Med denna historia i beaktande kan man förstå att en stor grupp så kallade invandrare har bott här sedan arbetskraftsinvandringen för över 50 år sedan. Denna grupp är ofta väl etablerad i det svenska samhället och har många gånger inte samma typ av svårigheter med att passa in i samhället som gruppen med nyinvandrade (Gaunt, 2002). Familjen som stöd och hinder Enligt Fitzgerald (2004) kan begreppet familj definieras som förälder/föräldrar och deras barn. Hon menar att detta låter som en enkel förklaring men att det i praktiken inte är så. Hon påpekar vidare att en familj kan ändras med tiden i samband med giftermål, skilsmässor, födelse och dödsfall. Inom ett och samma samhälle kan det finnas stora variationer av familjekonstellationer. Även personer som vi inte har några blodsband med kan ses som familjemedlemmar, till exempel svärföräldrar eller Gudföräldrar. Enligt Fitzgerald (2004) finns det två sätt att bedöma om det är en familj eller inte, den ena grundar sig på personens egna erfarenheter och värderingar. Det andra är mer en officiell syn, enligt lag och policy, på vad en familj är. Man ser alltid sin egen familjesyn som den normala (Fitzgerald, 2004). Fitzgerald (2004) anser att familjer från andra kulturer kan vara både ett stöd och ett hinder i arbetet mot rehabiliteringens mål. Awaad (2003) menar att den sammansvetsade familjen ofta stöttar den som blir sjuk så länge symptomen inte får alltför stora konsekvenser, detta innebär att individen inte blir lika isolerad som en person med litet socialt nätverk. Hindret kan vara 3 att familjen inte alltid är ett stöd eller uppmuntrar till oberoende och självständighet. Familjens stora omvårdnad kan då leda till att patienten istället blir mer beroende och osjälvständig (Fitzgerald, 2004; Fitzgerald et al., 1997; ÄO arbetsrapport, 2002). Awaad (2003) menar även att patienten riskerar att få adekvat vård i ett senare stadium då familjen hellre sköter vården på hemmaplan. Det har till exempel uppmärksammats i SOU 1997:76 att äldre invandrare inte utnyttjar hemtjänst och särskilda boendeformer i samma utsträckning som äldre svenskar. Whiteford och Wright St – Clair (2002) påstår att en annan anledning till att de söker vård sent kan bero på tidigare negativa erfarenheter av vårdsystemet. Som motsatts till detta kan nämnas att i SOU 1997:76 konstaterades att invandrare är nöjda med vården som ges i Sverige. När patienten och dess familj inte möter våra förväntningar försöker vi påverka dem att närma sig våra ideal kring hur en familj bör vara. Men vilken roll familjen antar beror på flera faktorer, bland annat vilka förväntningar de har på sig. Familjer från vissa kulturer förväntas spela en större roll än andra (Fitzgerald, 2004) och när familjen inte lever upp till arbetsterapeutens förväntningar uppstår förvirring (Fitzgerald et al., 1997). Enligt Fitzgerald och medarbetare (1997) betonar mycket litteratur familjens betydelse inom många kulturer. Men för mycket fokus på familjen kan leda till att andra kulturella problem förbises, till exempel olika syn på nyckelbegrepp inom arbetsterapi som till exempel självständighet, hälsa, orsak till sjukdom, och meningsfull aktivitet (Fitzgerald, 2004; Hjelm, Bard, Nyberg & Apelqvist, 2005). Familjen spelar ofta en stor roll hos patienter från en annan kultur, men vi måste även vara medvetna om att det finns familjer som inte gör det. När arbetsterapeuten blir medveten om detta kan den undvika att göra stereotyper i sitt arbete och därmed minska risken för ett misslyckande (Fitzgerald et al., 1997). Bohlin (2002) påpekar att hur man ser på sjukdom och funktionshinder beror på den kulturella bakgrunden. Gustafsson och Nordin (1997) menar att även synen på ålderdom påverkas av personens ursprung. Enligt Bohlin (2002) tror man i vissa kulturer att det är övernaturliga makter som styr hälsa och sjukdom. Enligt Fitzgerald (2004) måste vi för att kunna arbeta klientcentrerat och holistiskt förstå familjen och dess kultur. Nationalencyklopedins (2005) definition av kultur är: den komplicerade helhet som innehåller erfarenheter, tro, moralbegrepp, rättsföreställningar, seder och alla övriga färdigheter och vanor en människa har förvärvat som samhällsmedlem. Fitzgerald (2004) menar att kulturen påverkar vad vi har för mål med rehabiliteringen och om vi går in med olika mål kommer ingen att bli nöjd. Enligt Förbundet Sveriges 4 Arbetsterapeuter (2005) är ett av arbetsterapins mål att hjälpa patienten att finna balans mellan aktivitet och vila samt att utveckla patientens aktivitetsförmåga eller förhindra nedsatt aktivitetsförmåga. Om det finns olika mål med interventionerna och olika förväntningarna på resultatet hos arbetsterapeut och patient påverkar det vad som händer i behandlingen och risken finns att varken arbetsterapeutens eller patientens mål uppfylls (Fitzgerald, 2004). Samhällets inverkan på patienten Personer som har vuxit upp i ett samhälle med en tydlig hierarkisk styrning lär sig att lyda auktoriteter. Detta kan leda till ett mer osjälvständigt beteende med minskad initiativförmåga och större beroende av andra, till exempel av vård personal och familjemedlemmar. De som är uppvuxna i ett mer individualistiskt samhälle är däremot uppmuntrade sedan barnsben att ta mer eget initiativ. Det vill säga, mängden ansvar vi tar för vår egen vård är beroende av vilken kultur som råder samhället vi lever i (Hjelm et al., 2005). Vissa religioner har en annan syn på vad man kan ställa för krav på vårdpersonalen, och de ser det dessutom som en rättighet att kunna ställa krav (Gustafsson & Nordin, 1997). Gaunt (2002) menar vidare att hela vår upplevelse av vården påverkas av vår kulturella bakgrund. Vissa har dåligt samvete eftersom de inte hinner ta hand om sina anhöriga såsom deras kultur säger eftersom att samhället förändras (Odawara, 2005; ÄO arbetsrapport, 2002). Detta leder till att de äldre invandrarna ofta är i konflikt med sina anhöriga angående vård och omsorg. De äldre anser att denna förlust leder till förlorad prestige (ÄO arbetsrapport, 2002). Samhället förändras och många unga påverkas av det nya, samtidigt som de gamla värderingarna lever kvar. Detta leder till en inre konflikt och sämre psykisk hälsa, framför allt för unga välutbildade kvinnor (Awaad, 2003). Om man inte handlar utifrån sin kulturs värderingar känner man skam, skuld, misslyckande och otillräcklighet (Kielhofner, 2002). Kulturens inverkan på aktivitet och vård Man måste ta kulturen i beaktande i alla möten och inte bara med dem som är annorlunda. Vi måste få en bättre förståelse för innebörden av kultur och hur den påverkar klienten i sitt utförande av dagliga aktiviteter (Chiang & Carlson, 2003; Fitzgerald, 2004; Kielhofner, 2002; Townsend & Brintnell, 2002). Arbetsterapeuter måste därmed vara känsliga för och ha kunskap om kultur och kulturella aspekter (Chiang & Carlson, 2003; Fitzgerald et al., 1997; Howarth & Jones, 1999; Odawara, 2005; Velde & Wittman, 2001; Whiteford & Wright St – Clair, 2002). I och med att arbetsterapins främsta fokus är aktivitet och individ, och bägge dessa påverkas av kulturen, vore det att ignorera själva grunden i arbetsterapi om man bortser från kulturen (Connor Schisler & Polatajko, 2002; Kielhofner, 2002; Law, Polatajko, Baptiste 5 & Townsend, 2002; Whiteford & Wright St – Clair, 2002). Men det är även av stor vikt att arbetsterapeuten är medveten om sin egen kultur och sina egna värderingar och fördomar (Chiang & Carlson, 2003; Fioretos, 2002; Fitzgerald et al., 1997; Howarth & Jones, 1999; McGruder, 2003; Odawara, 2005; Velde & Wittman, 2001; Whiteford & Wright St – Clair, 2002; ÄO arbetsrapport, 2002). Howarth och Jones (1999) menar att denna medvetenhet är viktig för att minska risken för diskriminering i vården, eftersom både patientens och arbetsterapeutens kulturella bakgrund påverkar hur mötet blir. Då vi ofta är omedvetna om vår egen kulturs påverkan (Chiang & Carlson, 2003; McGruder, 2003; Odawara, 2005; Whiteford & Wright St – Clair, 2002) anser vi ofta att det andra är annorlunda och underligt (Chiang & Carlson, 2003; McGruder, 2003). Greenwood, och medarbetare (2005) anser att mångkulturell personal är det bästa sättet att garantera att patienterna får en kulturellt kompetent vård. Arbetsterapeuter behöver lära sig mer om kulturella variationer när det gäller betydelsen av arbete, fritid och personlig vård för att kunna arbeta klientcentrerat (Chiang & Carlson, 2003; McGruder, 2003). Det klientcentrerade synsättet ger arbetsterapeuter en bra grund att stå på i arbetet med patienter från annan kultur, eftersom att man då tittar på varje enskild individ och vad som är viktigt för den (Whiteford & Wright St – Clair, 2002). Odawara (2005) och Velde och Wittman (2001) håller med om att det är viktigt att hitta en intervention som är kulturellt lämplig och meningsfull för individen. Anderson och medarbetare (2003) och Howarth och Jones (1999) menar vidare att om arbetsterapeuter inte har rätt kunskap är det svårt att ge lämplig och likvärdig vård till personer med en annan kulturell bakgrund. De menar vidare att patienters bakgrund, medvetet eller omedvetet, påverkar remittering och behandling. Anderson och medarbetare (2003) och Gustafsson och Nordin (1997) menar dessutom att de riskerar att få en sämre och försenad vård än andra bland annat på grund av språkliga hinder. Att utveckla en kulturell kompetens är av största vikt för att undvika detta (Anderson et al., 2003). Ett annat problem som uppmärksammas i litteraturen är att det är svårt att använda standardiserade bedömningar och instrument mellan olika kulturer (Fitzgerald et al., 1997 och Whiteford & Wright St – Clair, 2002). McGruder (2003) menar att de flesta instrument är utformade efter det västerländska tänkandet. Upplevda svårigheter i möten med patienter från en annan kultur I en studie av Fitzgerald och medarbetare (1997) uppmärksammar arbetsterapeuter vad som kan vara svårt med möten med personer från annan kultur, de nämner då bland annat olika 6 syn på hälsa och bot. Den västerländska synen på hälsa grundar sig ofta på Världshälsoorganisationens (WHO) definition som är: ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom och handikapp. Enligt Fitzgerald och medarbetare (1997) påpekar arbetsterapeuter att det är svårt med olika synsätt på arbetsterapeutiska begrepp som oberoende och meningsfull aktivitet. De tog också upp svårigheter med könsroller, föräldraskap, kulturellt lämpliga hjälpmedel, kommunikation och bedömningar. Dessa problem är inte specifika för en viss kultur utan upplevs av arbetsterapeuter som generella (Fitzgerald et al., 1997). För att komma till rätta med problemen som arbetsterapeuter stöter på menar Howarth och Jones (1999) att man bör utbilda vårdpersonal i skillnaden mellan olika etniska grupper. De menar även att man bör ha utbildningar för de olika etniska grupperna om synen på hälsa och sjukdom. Nationalencyklopedin (2005) definierar etnicitet som något som grundar sig på en social relation mellan grupper och människor vilka ser sig själva som kulturellt välavgränsade från andra grupper. En etnisk grupp är en namngiven grupp av människor med ett gemensamt ursprung, historia eller någon form av gemensam kultur till exempel religion, språk och traditioner. Det är alltså inte nödvändigtvis kulturella skillnader som är grunden för bildandet av etniska grupper utan gruppmedlemmarnas betoning av detta. Trots att arbetsterapeuter upplever kommunikationsproblem (Chiang & Carlson, 2003; Fitzgerald et al., 1997; Howarth & Jones, 1999) menar Fitzgerald och medarbetare (1997) att det talas jämförelsevis lite om detta i arbetsterapeutisk litteratur, det finns till exempel i stort sett ingenting skrivet om tolkar. Kommunikation framställs däremot som viktig i annan kulturell litteratur. Till exempel är detta en viktig punkt i svensk vårdlitteratur som behandlar ämnet kultur. Där diskuteras bland annat användning av tolk och språkets betydelse för sociala kontakter (Fioretos, 2002; Gustavsson & Nordin, 1997; Lill, 2002; SOU, 1997; ÄO arbetsrapport, 2003). Lill (2002) uppmärksammar att det inte är helt enkelt och problemfritt att använda sig av tolk. Hon menar att det krävs en tolk som både patient och arbetsterapeut känner tillit till, dessutom krävs en viss kunskap i hur man kommunicerar via tolk. I många fall används familjemedlemmar som tolk och enligt McGruder (2003) är detta oftast inte lämpligt på grund av personlig anknytning och därmed bristande professionalism. Men även om kommunikationen fungerar så garanterar det inte en lyckad kontakt, även andra kulturella aspekter spelar stor roll så som tro, värderingar, attityder och beteende (Fitzgerald et al., 1997). Anderson och medarbetare (2003) påpekar dessutom att problem i kommunikationen inte endast behöver bero på språket. 7 Att se den unika individen Enligt Fitzgerald och medarbetare (1997) varnar mycket litteratur för att göra stereotyper av människor. O´Dell (2002) påpekar hur debatten i Sverige ständigt gör stereotyper av olika folkgrupper. De gör sken av att människor som kommer från samma plats är och tänker lika, som om det vore biologiskt nedärvt. Men Kielhofner (2002) anser att även om vi delar vårt kulturella synsätt med dem runt omkring oss så har vi alla våra egna unika tankar och känslor. Även Bohlin (2002) säger att det är lätt att generalisera och inte se till den unika personen. Hon menar vidare att en del invandrare som kommer hit har haft en hög status i sitt hemland. När de sedan kommer hit generaliseras de ofta till en lägre samhällsklass vilket leder till frustration och besvikelse. Fioretos (2002) påpekar att ordet invandrare påverkar hur vi uppfattar den enskilde individen och hur vi ser på individens ställning i samhället, vi lägger in en negativ värdering i begreppet. Hon framhåller vidare att man måste uppmärksamma att det finns skillnader inom olika kulturer. Samhällsställning, ålder och utbildning påverkar individens sätt att förhålla sig till kulturella ideal. Därmed menar hon att två personer från samma land och kultur kan förhålla sig till en situation på helt skilda sätt. Chiang och Carlson (2003) håller med om detta och de anser att man måste vara medveten om att det finns variationer inom alla kulturer. En kulturell kompetens får man när man har lärt sig och är medveten om sin egen kultur och om sina egna värderingar och sedan är redo att upptäcka dem hos andra helt fördomsfritt (McGruder, 2003). Kultur kan alltid ses som en förklaring men vi måste vara försiktiga med att använda den som en ursäkt (Fitzgerald, 2004). Invandring i Sverige idag Enligt Anderson och medarbetare (2003) ökar behovet av personal med kunskap av klienter med en annan kultur då denna grupp ökar i samhället. Paralleller kan även dras till Sverige där invandringen har ökat. År 2004 beviljades 50 491 personer uppehållstillstånd, i jämförelse med 1984 då 13 861 personer fick uppehållstillstånd i Sverige (www.migrationsverket.se). I Stockholm var det i slutet av 2004, 21 % (159 825) av medborgarna som kom från ett annat land. Dessutom var 9 % (69 593) av invånarna utländska medborgare. Den störta gruppen invandrare kommer från Europa (30 027) och då främst från Finland (9 594). Den näst största gruppen kommer från Asien (14 420) och då främst från Irak (4 922). Efter Asien kommer den största invandrargruppen från Afrika (6 638) och då främst från Somalia (2 337) (www.stockholm.se). 8 Vikten av mångkulturell arbetsterapi Inom arbetsterapi har det varit för lite diskussion om hur man kan öka den kulturella mångfalden inom professionen (Fitzgerald et al., 1997; Howarth & Jones, 1999). Greenwood och medarbetare (2005) har därtill uppmärksammat att det finns få arbetsterapeutsstudenter från kulturella minoriteter. Arbetsterapeuter arbetar numer i många länder, men de flesta arbetar i länder med ett västerländskt synsätt. Dessa länder har emellertid en ökad mångkulturell befolkning (Chiang & Carlson, 2003). Trots den ökade mångkulturella befolkningen står det väldigt lite i litteraturen om kulturens betydelse för att utföra en aktivitet trots att arbetsterapi har en unik roll i det avseendet. Model of Human Occupation (MoHo) och Occupational Performance Model (CMOP) är välkända och frekvent använda modeller inom arbetsterapi och tar bägge upp kulturens betydelse för aktivitet. Därför anser vi att det är viktigt för oss som studerar till arbetsterapeuter att på detta sätt utveckla vår kunskap i detta ämne. Då det finns lite svensk litteratur om arbetsterapi och kulturens betydelse hoppas vi även att på detta sätt kunna väcka andras intresse. Detta är trots allt något vi kommer att mötas av dagligen i våra framtida arbeten, var vi än kommer att arbeta. Utan relevant kunskap blir det svårt att göra ett bra arbete och att arbeta etiskt riktigt. Syfte Att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att möta personer med olika kulturell bakgrund i arbetsterapeutisk intervention. Frågeställningar - Anpassar arbetsterapeuter sitt förhållningssätt i möte med patienter med en annan kulturell bakgrund? - Anpassar arbetsterapeuter sin intervention utifrån patientens kulturella ursprung? Metod Studiens syfte är att fånga arbetsterapeuters erfarenheter och upplevelser, därför användes en kvalitativ deskriptiv metod (Kvale, 1997). 9 Urval Vi avser att intervjua tio arbetsterapeuter som arbetar i geografiska områden med en mångkulturell population. Inom de aktuella geografiska områden som väljs görs ett slumpmässigt urval. Det innebär att vi använder oss av ett stratifierat slumpmässigt urval (DePoy & Gitlin, 2005). Urvalet resulterade i att vi tillfrågade tio arbetsterapeuter. Av dessa föll två bort, en på grund av sjukdom och en på grund av en misslyckad bandinspelning. Detta innebar att vi tillfrågade ytterliggare två arbetsterapeuter. Den slutgiltiga undersökningsgruppen vilken är tio arbetsterapeuter med vana av en mångkulturell patientgrupp, består av en man och nio kvinnor. Två arbetar inom habilitering, tre på reAgera kliniker och fem på distriktsmottagningar. Deras erfarenhet varierade från 1 till 25 år. Datainsamling Vi avser att göra kvalitativa halvstrukturerade intervjuer (Kvale, 1997; Lantz, 1997). Halvstrukturerade intervjuer ger, enligt Bogdan och Biklen (1998), i större utsträckning jämförbar data. I och med att vi inte är vana intervjuare samt att vi är två som ska genomföra hälften av intervjuerna var vill vi säkerställa att vi ställer så lika frågor som möjligt. Därför väljer vi att göra våra intervjuer utifrån en intervjuguide (bilaga 1) enligt Kvale (1997). Intervjuguiden utformas utifrån tidigare litteratur i ämnet samt relevant metodlitteratur. För att bägge intervjuarna ska ha samma förståelse för frågorna skapar vi intervjuguiden tillsammans. Vi avser att göra förutsättningslösa frågor med öppna svarsalternativ. För att skapa ett bra klimat mellan intervjuaren och respondenten börjar vi intervjun med faktafrågor. Därefter följer vi upp med åsiktsfrågor, attitydfrågor och känslolägesfrågor (Lantz, 1997). Intervjuguiden är utformad på så sätt att det finns möjlighet att följa upp respondentens svar och ändra frågornas ordningsföljd (Kvale, 1997). Dessutom avser vi att sitta med på varandras intervjuer. För att se om frågorna leder mot studiens syfte planerar vi att göra en provintervju med en för oss känd arbetsterapeut. Vi vill fånga arbetsterapeuternas egna upplevelser utan att styra för mycket och enligt Kvale (1997) och Lantz (1997) är då en halvstrukturerad intervju lämplig. Intervjuerna ska spelas in på band för att säkerställa att all information uppfattas korrekt (Bogdan & Biklen, 1998). Databearbetning Innan vi påbörjar analysen planerar vi att göra ett uppehåll för att få distans till materialet (Bogdan & Biklen, 1998). Vi planerar att göra en kvalitativ analys då materialet består av ett 10 mindre antal kvalitativa intervjuer (Lantz, 1997). Vi avser att transkribera de intervjuer som den andra personen har utfört. När vi gör detta avser vi att göra en datareduktion såsom att ta bort ickeverbal information och pauser (DePoy & Gitlin, 2005; Lantz, 1997). Transkriberingarna resulterade i 95 sidor. Därefter läser vi igenom intervjuerna var och en för sig för att få en egen uppfattning om materialet. Då kodar vi även materialet. Därefter sätter vi oss tillsammans och arbetar fram gemensamma koder och teman (Bogdan & Biklen, 1998; Lantz, 1997). Anledningen till att först läsa igenom och koda materialet var för sig och sedan fortsätta den analysen tillsammans är för att öka studiens trovärdighet (Kvale, 1997; Lantz, 1997). Under vårt arbete måste vi vara uppmärksamma på att inte plocka meningar ur sitt sammanhang. För att minska den risken avser vi att pendla mellan rådata och analys (Lantz, 1997). Etiska aspekter Innan intervjuerna påbörjas tar vi kontakt både muntligen och skriftligen (bilaga 2) och ger information om intervjuns syfte, tidsåtgång och att intervjun spelas in på band. Intervjuerna påbörjas efter ett skriftligt godkännande (Bogdan & Biklen, 1998; DePoy & Gitlin, 2005; Kvale, 1997; Lantz, 1997). Respondenterna får själva välja intervjuplats (Lantz, 1997). Efter att studien har avslutats raderas samtliga band. Respondenten informeras även om att medverkan är frivillig (Bogdan & Biklen, 1998). Då detta kan vara ett känsligt ämne finns en risk att inte all information kommer fram. Vi upplyser respondenten om att det inte är den egna personen som ska undersökas utan att det är flera intervjuer som kommer att sättas ihop till en helhet (Lantz, 1997). Därmed kommer inga uppgifter som kan röja respondentens identitet att finnas (Kvale, 1997). Intervjun är ett dynamiskt samspel mellan intervjuaren och respondenten (Kvale, 1997; Lantz, 1997). Lantz (1997) menar att det därför alltid finns en risk för att respondenten blir styrd. Hon menar vidare att det finns en risk för att intervjuaren lägger in sina egna tolkningar, både under intervjusituationen och under databearbetning. Detta innebär att det kan vara svårt att hålla en professionell distans. Vår förhoppning är dock att minska den risken genom bandinspelningar och samarbete under databearbetningen. Vi upplyser om att vi avser att publicera resultatet på Internet (Lantz, 1997). Vi har vidare valt att enligt Bogdan och Biklen (1998) inte intervjua arbetsterapeuter som vi tidigare haft kontakt med, då det kan äventyra vår objektivitet och distans. 11 Resultat De arbetsterapeuter som deltagit i studien arbetade med patienter från flera olika kulturer. De träffade främst irakier, turkar, iranier, finländare, somalier, araber och syrianer. Arbetsterapeuterna i studien berörde vid intervjuerna sex olika områden som vi har kommit att kalla; sjukdomssyn, familjen som stöd och hinder, hur arbetsterapeuter skapar en god relation, hur patienten integreras i samhället, kommunikation och arbetsterapeuters arbetssätt. När vi skriver om patienter eller patienter med en annan kulturell bakgrund i vårt fortsatta arbete så avser vi patienter som härstammar från ett icke-skandinaviskt land. Om vi avser något annat nämns detta i texten. Sjukdomssyn Olikheter i synen på eget ansvar och självständighet Arbetsterapeuter har uppmärksammat att man i vissa kulturer ser annorlunda på sjukdom, när man är sjuk eller inte och vad som förväntas av personen som är sjuk. I vissa kulturer är sjukrollen mer framträdande vilket kan innebära att personen som är sjuk inte behöver göra någonting. Detta leder ofta till konflikt med arbetsterapeuten som vill att patienten genom träning, hjälpmedel och anpassningar, ska klara så mycket som möjligt själv för att bibehålla sin självständighet. I och med att vi har olika syn på sjukdom och sjukrollen har vi även olika syn på självständighet i samband med sjukdom. En arbetsterapeut säger att hon upplever en del patienter med en annan kulturell bakgrund som mer hjälplösa och att de inte vill bli självständiga, det vill säga att de inte har någon motivation för träning. De flesta arbetsterapeuter upplever att personer födda i Sverige, inte vill ha mer hjälp än nödvändigt med till exempel hjälpmedel och hemtjänst. Detta till skillnad från en del personer med en annan kulturell bakgrund som vill ha hjälpmedel och ett personligt stöd i stället för träning. Hur hjälpmedlen sedan används beror på om patienten är motiverad till att använda dem. De anser ofta att det är arbetsterapeutens ansvar att göra patienten frisk och att patienten inte har något eget ansvar för detta. I vissa fall kan arbetsterapeuten ge råd i en situation medan patienten vill ha ett färdigt koncept som innebär litet eget ansvar. Arbetsterapeuter uppmärksammar också att vissa patienter från en del andra kulturer inte är lika företagsamma som svenskar. De upplever att patienter inte utför de saker som avtalats. Personer som är födda i Sverige tar oftast ett större ansvar och ordnar mer praktiskt, de gör saker själva. Vissa patienter med en annan kulturell bakgrund gör inte det på samma sätt, utan arbetsterapeuten får en större roll och behöver handgripligen påvisa och lotsa. 12 En del arbetsterapeuter upplever ingen skillnad mellan könen i sjukrollen, medan andra upplever att det finns. Till exempel upplevs kvinnor vara mer övertydliga med sin problematik och att de behöver hjälp, då kan det vara svårt att veta vad som är det egentliga problemet. Män upplevs som att de går mer rakt på sak. Andra arbetsterapeuter upplever raka motsatsen, att kvinnan är rakt på sak. I somliga kulturer är en sjukdom mer tillåten i vissa situationer än i andra. I en situation, till exempel i hemmet, kan ett problem vara tillåtet medan det förnekas i en annan, till exempel i skolan. Det kan bero på att man ser på sjukdom och funktionshinder på ett annat sätt än i Sverige. Många patienter som arbetsterapeuterna möter har blivit behandlade på ett annat sätt i sitt hemland, de har blivit åsidosatta och inte haft tillgång till samma vård som i Sverige. Vissa, fram för allt funktionshindrade, har blivit illa behandlade i sitt hemland och det medför att de har svårt att lita på den svenska arbetsterapeuten. Detta har inneburit att patienten känner sig obekväm och vet inte hur den ska hantera vårdsituationen. Arbetsterapeuten måste ta detta i beaktande och arbeta hårdare för att skapa en god relation. Kunskap om sjukdom Arbetsterapeuter upplever att många patienter med en annan kulturell bakgrund, i större utsträckning än svenskar, har svårt att förstå sjukdomen och dess konsekvenser. Vissa tror till exempel att man kan bli botad från en utvecklingsstörning. Arbetsterapeuterna upplever också att personer med en annan kultur oftare än svenskar söker vård för sådant som vi inte anser som en allvarlig sjukdom, till exempel när barnen har feber. Detta kan enligt en av arbetsterapeuterna bero på att de inte har den grundläggande kunskapen om sjukdomar som många svenskar har. Men arbetsterapeuter upplever dock att många har kunskap om sjukdom och att detta inte är generellt. Familjen som stöd och hinder Det sociala nätverket Många patienter har en stor släkt och ett stort socialt nätverk inom den egna kulturen. De bor ofta tillsammans i generationer och det är inte aktuellt med hemtjänst, utan de tar hand om varandra. I och med detta blir hela familjen involverad i patientens rehabilitering, och det kan vara både positivt och negativt ur arbetsterapeutens synvinkel. Många arbetsterapeuter upplever att det kan vara svårt att skilja på vad som är patientens vilja och vad som är familjens, särskilt om patienten i fråga inte kan tala svenska. Då är det viktigt att vara 13 observant och lyhörd och i större utsträckning grunda sina beslut på observation. Det positiva är att patienten inte blir ensam på samma sätt som många svenskar riskerar att bli då vi inte är vana vid att ställa krav på våra anhöriga. Det är dock viktigt att vara medveten om att inte alla patienter med en annan kulturell bakgrund har en stor familj att förlita sig på, det finns även de som har kommit hit ensamma. Anhörigvård Arbetsterapeuter upplever stora skillnader i synen på hur man tar hand om sina anhöriga, det är en markant skillnad mellan den svenska kulturen och många andra. I de flesta andra kulturer är det självklart att hjälpa sina gamla och sjuka även om det är en avlägsen släkting i våra ögon mätt. Det är många anhöriga, främst kvinnor, som vårdar och är assistenter till sina släktingar. Männen upplevs överlag som mer hjälplösa och förväntar sig att fruar och döttrar tar hand om dem när de blir sjuka. Det är djupt kulturellt rotat att vårda sina anhöriga och de är uppfostrad sen barnsben att vårda sina föräldrar när de blir gamla, det finns egentligen inga andra alternativ. För många är det inte ens en valmöjlighet att placera sina anhöriga på till exempel ett vårdhem. Inte heller hemtjänstens tjänster räcker till då sjukrollen innebär att den sjuke är passiv, det innebär ett vårdbehov dygnet runt. Dessutom är det många äldre som inte kan svenska och då underlättar det att de har en anhörig som talar samma språk som är vårdare. En annan sida av det hela är att det finns en viss ekonomisk vinning i anhörigvården. Det kan vara svårt för personer med en annan kultur att få arbete och då kan detta vara ett sätt att tjäna sitt levebröd, det är en uppgift som ändå ska göras. En annan aspekt av det hela är att vissa kulturers kvinnosyn är sådan att kvinnan ska knytas till hemmet och i och med anhörigvården binds kvinnan till hemmet automatiskt. Svenskar som vårdar sina anhöriga är enligt arbetsterapeuterna ovanligt. Det finns både för och nackdelar med anhörigvård, anser arbetsterapeuter. Fördelarna kan vara att de kan språket och att den som är sjuk får en mer kontinuerlig vård då personalen inte byts ut. De blir inte lika ensamma då de har ett stort socialt nätverk. Dessutom har de en väldigt engagerad personal som ställer upp och bryr sig om patienten på ett mer personligt plan. Nackdelarna kan vara att patienten inte blir motiverad till träning då anhörigas välvilja och omvårdnad gör dem passiva. Det är då viktigt att informera både anhöriga och patienten om betydelsen av att träna och göra själv. Dessutom sliter anhörigvården väldigt mycket på de anhöriga som kan ha svårt med tidsbegränsningar, när timmen är slut, särskilt när de ofta bor 14 tillsammans med dem de vårdar. Arbetsterapeuter har uppmärksammat att en del anhöriga går på knäna på grund av den tunga arbetsbördan och har sällan tid med egen fritid. Synen på ålderdom skiljer sig från den västerländska. Personer med en annan kulturell bakgrund anses ofta som gamla och förbrukade när de börjar närma sig 50-års ålder och barnen flyttat hemifrån, då räknar de med att de ska tas om hand av sina barn. Många är därmed inte motiverade till rehabilitering då de anser att det är deras tur att bli omhändertagna. Könsroller Arbetsterapeuter upplever att det finns stora skillnader i könsrollerna bland patienter från annan kultur. Det som utmärker sig mest är att kvinnorna tar det stora ansvaret för hem och barn. Kvinnorna drar ett tungt lass i hemmet och har sällan möjlighet att lära sig svenska och anpassa sig till samhället. När barnen vuxit upp är kvinnan förbrukad och anses som gammal, och det förväntas då att döttrarna ska ta hand om sina föräldrar och svärföräldrar. På grund av den stora arbetsbördan som många kvinnor har blir de gamla och sjuka i förtid. Mannen sköter ekonomin och umgås med vänner, det är inte ens ett alternativ att mannen ska hjälpa till i hushållet. Mannens roll som familjens överhuvud kan försvagas när han inte har möjlighet att leva upp till kraven som familjens försörjare då det är svårt att få arbete i Sverige. Även kvinnorollen kan påverkas av det västerländska friare synsättet. Många kvinnor uppskattar det och får en mer dominerande roll i Sverige än vad de skulle ha haft i sitt hemland. Detta kan leda till att mannen känner sig kränkt och det är enligt en arbetsterapeut viktigt att fortfarande respektera och tilltala mannen som familjens överhuvud. När arbetsterapeuter planerar insatser är ett problem att i många kulturer både vill inte och kan inte patienten ta emot vård från en person av annat kön. Detta ställer till problem då många inom vården är kvinnor. En arbetsterapeut tog upp ett exempel med en man som tackade nej till insatser från hemtjänst då han inte ville att någon annan kvinna än hans hustru skulle sköta om honom. Det är även svårt för dessa män att en kvinnlig arbetsterapeut talar om för dem hur och vad de ska göra. Då vissa kulturer har en väldigt strikt kvinnosyn där mannen bestämmer är manlig personal ofta helt otänkbart till kvinnor. Denna strikta kvinnosyn upplevs dock inte som generell av arbetsterapeuter. 15 Flera arbetsterapeuter upplever att kvinnor från andra kulturer har en bra sammanhållning. De träffas regelbundet och stöttar varandra i stort och smått. De är även intresserade av hur kvinnor från andra kulturer har det och frågar arbetsterapeuten om hur hon lever. Seder Arbetsterapeuter upplever att patienter från annan kultur tydligt markerar vilka seder som gäller i deras hem, till exempel att använda innetofflor vid hembesök. Detta innebär att arbetsterapeuten inte behöver oroa sig för att göra fel. De flesta arbetsterapeuter upplever även att patienter från annan kultur är väldigt gästvänliga och öppna. De vill att arbetsterapeuten tar sig tid att sitta ner och fika när den är på hembesök. Det krävs en lång procedur innan arbetsterapeuten kan uträtta det som den är där för att göra. Svenskar bjuder inte på samma sätt utan de förväntar sig att sakerna blir gjorda ändå. Patienter med en annan kulturell bakgrund verkar tro att en bra kontakt ger fler, bättre och snabbare insatser. ”Insatserna bygger på mera personliga kontakter än den professionella kontakten och man får den uppfattningen att…om de har en bra kontakt med mig så får de mera hjälp.” Många arbetsterapeuter upplever detta som ett problem då inte tiden alltid räcker till, många patienter tar illa vid sig om arbetsterapeuten tackar nej och ibland går det helt enkelt inte att neka. Hur arbetsterapeuter skapar en god relation Att se personen De flesta arbetsterapeuter betonar vikten av att se till personen oavsett kulturell bakgrund och utgå från den enskilde individen och dennes unika förutsättningar. Man får bemöta alla utifrån den de är. En arbetsterapeut sade: ”Det är ju så att du måste se den patienten som du har framför ögonen, var finns den i det sociala sammanhanget, hur ser deras verklighet ut och hur gör jag. Det finns ju liksom ingen betydelse om man är svensk eller arabisk.” Därmed måste man följa patienten och vara något av en kameleont och ta i beaktande vad som är patientens utgångspunkt och dennes verklighet. Arbetsterapeuten måste även vara medveten om sin egen utgångspunkt och hitta en kompromiss utifrån det. Det är lätt att skylla på kulturella skillnader när det är svårt. Arbetsterapeuterna uttrycker att de måste vara medveten om att det inte alltid är kulturen som påverkar. Arbetsterapeuter bör vara ödmjuka 16 och inse att det kan bero på många olika saker, så som personkemi, diagnos, personlig läggning och både den egna och patientens tidigare upplevelser. Därmed kan ett misslyckat möte till exempel bero mer på vad patienten har för tidigare erfarenheter än vilken kultur de kommer ifrån. Även arbetsterapeuten har erfarenheter och förutfattade meningar, men det är viktigt att lägga dessa åt sidan och gå in i varje möte med nya ögon. Arbetsterapeuterna tycker det är viktigt att försöka gå in i sin professionella roll och lösa svårigheten som patienten anser sig ha, även om det inte är riktigt som arbetsterapeuten har tänkt sig från början. De ska trots allt utgå från patientens vilja och inte generalisera, det är inte självklart att en muslimsk man inte hjälper till i köket. Betydelsen av en god relation Många arbetsterapeuter upplever att patienter med en annan kultur, i större utsträckning än svenskar, anser att det är viktigt att ha en bra kontakt. Patienten tror att det leder till en bättre vård. I alla situationer är det inte lätt att skapa en god kontakt, i vissa fall kan det ta lång tid och ett målmedvetet arbete krävs. Arbetsterapeuter uppmärksammar även att det är omständligare att komma fram till det som ska göras med personer från annan kultur. De måste ha tålamod för att finna tillit till varandra då många patienter tidigare kan ha blivit illa behandlade. Det är svårt att gå rakt på sak utan oftast behövs det skapas en god relation först. De flesta arbetsterapeuter upplever att de över lag blev väl bemötta och de upplever dessutom att patienter med en annan kulturell bakgrund är väldigt tacksamma på ett helt annat sätt än vad svenskar är. Arbetsterapeuter upplever även att de uttrycker sin tacksamhet på ett mer framhävande sätt än vad svenskar gör. Dessa patienter och deras anhöriga upplevs som mer personliga och de är ofta intresserade av dig som person. Svenskar upplevs mer reserverade, de vet vad de kan förvänta sig och har rätt till och håller en större distans till arbetsterapeuten. Det är viktigt att hitta varandra och förstå varandras signaler. Personer från olika kulturer uttrycker sig olika och ibland på för oss ett annorlunda sätt, detta kan leda till att arbetsterapeuten missförstår dem. De kan även leda till att patienten känner sig ifrågasatt och hamnar i en defensiv position. De arbetsterapeuter som har deltagit i studien har poängterat att det är viktigt att vara öppen och lyhörd. En arbetsterapeut sade ”Det gäller att vara förberedd på det oförberedda. Alltså att förvänta sig saker som man inte riktigt förstod på en gång men som säkert beror på någonting”. En arbetsterapeut menade att det är viktigt att utstråla säkerhet och vara bestämd i möten med personer från annan kultur. 17 Hur patienten integreras i samhället Bakgrunden påverkar integreringen Många arbetsterapeuter påpekar att samhällsklassen påverkar relationen mer än från vilket land patienterna kommer ifrån. Patienter som kommer från storstäder och är högutbildade anpassar sig lättare till vårt västerländska synsätt på samhälle och vård. Även de som har invandrat av fri vilja anpassar sig lättare till samhället. Arbetsterapeuter upplever även att de patienter som har haft ett arbete i sitt hemland klarar sig bättre här när de blir sjuka, de är mer motiverade. Kommer patienten däremot från landsbygden kan det enligt arbetsterapeuter vara svårt att anpassa sig till vårt högteknologiska system och de har svårt att integreras till samhället. Denna bakgrund påverkar även hur personerna integreras i det svenska samhället. Anpassning till samhället Arbetsterapeuter har uppmärksammat att en del patienter har svårt att anpassa sig till det svenska samhället. De kommer till Sverige med förhoppningar om att få ett arbete men detta är svårt och istället blir det beroende av samhället och dess bidrag, därför kan eller vill de inte bidra till systemet. Även problem med språket leder till att det är svårt att passa in. Detta resulterar i ekonomiska svårigheter och ytterligare beroende av samhället. Arbetsterapeuter uppmärksammar att framförallt kvinnor behöver hjälp att komma utanför hemmet, börja arbeta, utbilda sig och lära sig svenska. Förståelsen för det svenska samhället påverkar samarbetet med arbetsterapeuten avsevärt, de vet inte vad de kan förvänta sig och ställer orimliga krav som arbetsterapeuten har svårt att leva upp till. Arbetsterapeuter påpekar dock att många patienter från med en annan kultur försöker anpassa sig och många har lyckats. Förväntningar på samhället Arbetsterapeuter har uppmärksammat att när patienter inte förstår det svenska samhället har de svårt att veta vad de kan förvänta sig av det. Många har fått information om vad som gäller ryktesvägen via grannar och vänner, detta leder ofta till missförstånd då de inte är insatta i vilka regler som gäller. De har på så sätt inte fått information om vilka bestämmelser som gäller för insatserna. De kommer till arbetsterapeuten och kräver att få saker de inte har rätt till och tror dessutom att det ska gå snabbare än vad som är möjligt. Detta kan leda till besvikelse hos patienten och dess anhöriga då de inte förstår varför de får avslag. Det är viktigt att förklara att det beror på samhällets regler och inte på personens ursprung. Arbetsterapeuter upplever att patienterna oftare tror att bara de står på sig tillräckligt mycket går det ändå. Arbetsterapeuten måste vara noggrann med att förklara vilka regler som gäller 18 till exempel för förskrivning. Om patienten inte har realistiska förväntningar på arbetsterapeuten påverkar det kontakten. Vissa arbetsterapeuter anser dock att de flesta är relativt väl insatta i vilka bidrag och rättigheter som finns. Detta beror emellertid på hur mycket erfarenhet patienterna har av vården och hur länge de har bott i Sverige. En del arbetsterapeuter upplever att vissa, mer eller mindre medvetet, utnyttjar samhället och vill ha intyg till bidrag i större utsträckning än svenskar. Förklara samhällets uppbyggnad I stort sett alla arbetsterapeuter som intervjuades anser att de får förklara samhället för patienter med en annan kulturell bakgrund, på ett annat sätt än för svenskar. Många vet inte vad samhället kan erbjuda. De förstår inte vilka regler som gäller för till exempel hjälpmedelförskrivning och vilka ansvarsområden som arbetsterapeuten har. Arbetsterapeuter upplever också att det är svårt för dessa patienter att hålla isär vilka professioner som ansvarar för vad. Arbetsterapeuten måste även förklara saker som ligger utanför de vanliga arbetsuppgifterna till exempel hur det fungerar med arbetsplatser, försäkringskassan och organisationer. Patienten har ofta ett stort behov av flera professioner till exempel psykiatri, anhörigstöd och så vidare, därför är det viktig att samarbeta med flera professioner. Dessutom hjälper ett samarbete patienten att få en samlad bild av hur samhället fungerar och ser ut. Även svenskar kan ha svårt att förstå samhällets uppbyggnad men arbetsterapeuter upplever att de inte behöver förklara det på samma sätt som för personer med en annan kulturell bakgrund. Kommunikation Språket - ett hinder eller inte Flera arbetsterapeuter upplever att patienter med en annan kultur har svårt med språket och att det är det största hindret för att skapa en bra kontakt, bland annat då olika sätt att uttrycka sig kan leda till missförstånd. Andra arbetsterapeuter upplever inte språket som ett hinder, de menar att man ofta kan gå runt språket med hjälp av kroppsspråk eller observationer. Ett praktiskt och konkret arbetssätt kan underlätta om man inte har språket gemensamt. Patienten kan då se och bli visade hur något ska utföras i stället för att få muntliga instruktioner. Vissa arbetsterapeuter menar att patienten kan tvivla på om arbetsterapeuten verkligen har förstått vad de vill ha sagt, det kan då vara svårt att få till en givande dialog. Det är då viktigt att bekräfta det man har uppfattat och fråga om man har förstått rätt. 19 Många arbetsterapeuter har upplevt att språkkunskapen inte beror på hur länge man har vistats i Sverige. Vissa kan ha bott här i tiotals år och talar fortfarande inte svenska, och somliga har inte heller haft intresse i att lära sig. En annan orsak kan vara att de är analfabeter eller har andra svårigheter, och kan helt enkelt inte lära sig. Därför kan man inte på förhand veta om man behöver tolk eller inte. Tolken som verktyg Arbetsterapeuter upplever att det inte alltid är problemfritt att använda tolk. För vissa patienter kan det kännas olustigt med tolk då dessa kommer att veta allt om en. Tolkarna kommer trots allt från samma kultur som de själva och det kan hända att de även träffas i privata sammanhang. Tolken kan även få en personlig kontakt med patienten och anhöriga och detta kan leda till att arbetsterapeuten inte blir delaktig i samtalet. Flera arbetsterapeuter upplever att tolken inte alltid endast översätter det som sägs utan lägger in egna värderingar och idéer. Det kan även vara svårt för arbetsterapeuten att hitta lämpliga ord som tolken kan översätta på ett förståeligt sätt då inte alla ord finns på patientens språk. Vidare är det viktigt att tolken är klar över vilken roll den har. En arbetsterapeut har till och med upplevt att tolken går in och handgripligen tagit över patientens uppgift. Detta gäller främst kvinnliga tolkar då det ofta delar patientens kulturella syn och att det även ligger i deras kultur att hjälpa. Både arbetsterapeuten och patienten har möjlighet att önska en tolk som dem har en bra relation till. Tolken är trots allt, enligt många arbetsterapeuter, avgörande för vilken kontakt de får med patienten. Tolken utgör ett viktigt mellanled i kommunikationen och det är viktigt att detta fungerar, annars kan det leda till missförstånd. Vissa patienter tror att de klarar sig bättre på sin svenska än vad de egentligen gör, då kan de känna sig kränkta om arbetsterapeuten vill använda en tolk. Detta kan framför allt ställa till problem när endast en av partnerna är i behov av tolk. Trots detta menar arbetsterapeuter att man ska vara noga med att ta med en tolk för att slippa språkförbistringar. De menar att man ofta behöver mer tolk än vad man tror. Flera arbetsterapeuter har till och med tillgång till tolk dagligen och de har gått en utbildning i hur de ska arbeta med tolk. Många arbetsterapeuter upplever att använda sig av tolk tar lång tid och att de måste ha med detta i beräkningen. Det upplevs som omständligt och man måste planera besök och arbete i god tid. Vissa upplever att deras arbetstid inte blir lika effektiv som den skulle kunna vara då de är beroende av personer utifrån. Hela processen tar längre tid då det ständigt är ett extra led i kommunikationen och arbetsterapeut och patient inte kan tala direkt till varandra. En arbetsterapeut poängterar 20 vikten av att ställa krav på tolkens objektivitet och att anmäla till tolkförmedlingen om problem skulle uppstå. De flesta arbetsterapeuter upplever dock att tolkarna överlag är professionella och duktiga. Det är inte alltid arbetsterapeuter använder sig av en professionell tolk utan ibland får de använda sig av en anhörig. Fördelen med detta är att patienten då känner sig trygg och det är lätt att tillgå. Nackdelarna kan vara att arbetsterapeuten i större utsträckning än med professionell tolk inte kan vara säker på att informationen översätts objektivt. Ofta upplever arbetsterapeuter att det försiggår ett resonemang som de inte är delaktiga i. Dessutom kanske inte sanningen kommer fram när det är känsliga ämnen som diskuteras och då påverkas den fortsatta kontakten. En professionell tolk ska vara opartisk och den har sekretess. Detta är något som inte kan krävas av en anhörig. Då mannen och barnen oftast är bäst på svenska är det vanligtvis de som tolkar. Arbetsterapeutens arbetssätt Att formulera gemensamma mål Det är viktigt att se vad alla patienter har för mål med rehabiliteringen, men det är ännu viktigare att se vad patienter från annan kultur har för mål. Synen på sjukdom och hälsa är ofta olika och då kan även målen skilja sig åt. Arbetsterapeuter är målinriktade och det kan vara svårt för dessa patienter att förstå det synsättet. De har svårt att formulera mål och de lägger gärna över det ansvaret på arbetsterapeuten. Därför måste arbetsterapeuten försöka gå runt det genom att linda in formuleringen och till exempel fråga ”vad vill du kunna göra”. Om patientens och arbetsterapeutens syn är olika på vad målet är, riskerar kontakten att bli sämre och patienten kan bli besviken. Dessutom leder detta till att arbetsterapeut och patient har olika förväntningar på rehabilitering och vad som kan åstadkommas. Arbetsterapeuter upplever att det kan vara svårt att bedöma vilket behov som finns då patientens mål inte överensstämmer med arbetsterapeutens som vill att patienten ska bli självständig. Detta kan bero på att det finns en stor sjukdomsvinst för patienten och dess anhöriga, både omvårdnadsmässigt och ekonomiskt. En annan sak som arbetsterapeuter upplever påverkar rehabiliteringen är patientens motivation och den beror på vad patienten har att återvända till. Om patienten till exempel har ett arbete som den trivs med går rehabiliteringen snabbare. Detta gäller dock för alla, både svenska patienter och patienter med en annan kulturell bakgrund. 21 Efterfrågade insatser Arbetsterapeuter upplever att patienter med en annan kultur i större utsträckning än svenska patienter vill ha konkreta insatser som syns på en gång. Om det är praktiska råd eller ett hjälpmedel spelar ingen roll, bara det syns och att patienten märker resultat. Konkreta åtgärder leder ofta till en bättre kontakt mellan patient och arbetsterapeut. Får patienten inte en konkret åtgärd som till exempel ett hjälpmedel så känner den sig inte lika hjälpt. En anledning till detta kan vara att patienter med en annan kultur har större tilltro till att ett hjälpmedel kan hjälpa dem att bli botade, de vill ofta ha ett snabbt resultat. ”Nja man kanske har en större tro på att just en liten pryl ska fixa allting.” Arbetsterapeuter kan inte alltid ge tydliga och konkreta lösningar. Då patienten önskar något som arbetsterapeuten inte kan uppfylla leder detta till en sämre kontakt. I och med att arbetsterapeuter arbetar mycket med hjälpmedel stämmer detta ofta med patientens förväntningar och de blir nöjda. Betydelsen av tydlighet Många arbetsterapeuter upplever att de behöver vara extra tydliga med att beskriva sitt arbetssätt och vilka regler som gäller och ligger till grund för beslut när de arbetar med dessa patienter. De upplever också att de måste vara mer bestämda och hålla mer på regler och ramar och verkligen förklara för dem att det inte beror på vilken kultur de kommer ifrån eller vilket kön de har utan att reglerna och bestämmelserna är så. Det är behovet som styr. Många arbetsterapeuter upplever tiden som ett stort problem. Patienter med en annan kulturell bakgrund har inte samma syn på tid. De tror att de kan komma när det passar dem och förstår inte att arbetsterapeuten har andra åtaganden. Arbetsterapeuter upplever att de ofta måste förklara vikten av att passa tider. Ett annat problem som arbetsterapeuter ständigt måste förklara är betydelsen av att träna. Arbetsterapeuter upplever att patienter med en annan kultur kan vara påstridiga och att det är viktigt att kunna säga nej och att arbetsterapeuten måste lära sig att prioritera vad som verkligen är viktigt för att inte bränna ut sig själv. När dessutom språket brister är det extra viktigt att vara tydlig för att försäkra sig om att informationen verkligen går fram och förstås rätt. Flera arbetsterapeuter påpekar att man kan använda sig av både kropp och ord för att få fram budskapet. När man istället använder sig av tolk är det viktigt att uttrycka sig mer precist för att få fram informationen. Behovet av ett anpassat arbetssätt De flesta arbetsterapeuter som har intervjuats anser att de inte anpassar sitt arbetssätt efter kulturellt ursprung eller kön. Men många menar att det finns en möjlighet att de gör det 22 omedvetet eftersom att detta är deras vardag och de ser inte det som något annorlunda. Alla arbetsterapeuter som deltagit i studien arbetar med patienter med en annan kulturell bakgrund dagligen och många har gjort det i över tio år, de ser det därför som naturligt. De uppmärksammar att det finns många skillnader men de har blivit så vana att de inte tänker på det längre. Mycket sker på rutin och automatik. ”Fast jag är så van så jag tänker inte ens längre på det är för mig helt vardagsmat alltså.” Arbetsterapeuter är medvetna om att de har erfarenheter av olika kulturer och att dessa erfarenheter gör det svårt att vara fördomsfri. Men de anser att det är viktigt skilja på sina privata tankar och de professionella. I intervjuerna verkar det som om arbetsterapeuterna anser det vara negativt att anpassa sitt arbetssätt och bemötande utifrån patientens kulturella bakgrund. Arbetsterapeuterna hävdar att de försöker att inte ändra sitt arbetssätt utifrån patientens ursprung. Arbetsterapeuterna menar att det är viktigt att ge alla samma bemötande och erbjudande. Däremot framkommer det att flera anser att det är viktigt att ta med kulturen i planering av rehabiliteringen, framförallt när det gäller könsfördelning och hur mycket ansvar de har i hushållet. Många patienter med en annan kulturell bakgrund har med sig svåra minnen och upplevelser som i stor utsträckning påverkar rehabilitering och den kontakt arbetsterapeuten får. Till exempel kan traumatiska upplevelser från krig och tortyr ge psykiska problem och leda till depression. En arbetsterapeut poängterar att även ett bortgifte kan vara en traumatisk upplevelse. Detta påverkar i stor utsträckning hur mycket patienten orkar och vilken motivation som patienten har till rehabilitering. Många arbetsterapeuter är medvetna om detta och tar med det i planeringen av åtgärder och poängterar att det är viktigt att göra det. Vid sammansättning av grupper till gruppträning tas inte kulturella skillnader i beaktande utan det är diagnosen som styr. Det är även viktigt med observation då de ofta måste ta hänsyn till flera viljor eftersom familjen ofta är mer involverad. Ett par arbetsterapeuter uppmärksammar även vikten av att stötta kvinnan i familjen då hennes behov och vilja ofta inte blir hörd. Arbetsterapeuter framhäver att det är av vikt att ha kunskap i de kulturer och religioner som de möter. Det är viktigt att vara nyfiken och att se olikheterna som något positivt och att ta till 23 vara på de erfarenheter som man får. Men trots alla skillnader måste man ändå se att vi är mer lika än vad vi tror, men vi måste möta de olikheter som finns med ett öppet sinne. ”Människor är väldigt lika. Vart man än kommer i världen så har människor väldigt mycket gemensamma saker och det kan man alltid ta med sig.” Konklusion Denna studie visar att arbetsterapeuter upplever flera problematiska områden i möten med patienter med en annan kulturell bakgrund. De tar upp svårigheter med olika syn på självständighet, sjukdom och ålderdom, till exempel att vara sjuk innebär att patienten inte behöver göra något. De har även svårt att förstå sjukdomen. Arbetsterapeuter upplever även att patienten har svårt att ta eget ansvar och att de inte är lika företagsamma. Synen på funktionshinder är olika i olika kulturer och ofta har patienten tidigare blivit illa bemött, detta kan leda till misstro mot vården. Till skillnad från många svenskar har patienter med en annan kultur ett stort socialt nätverk. Hela familjen blir involverad och de vårdar ofta sina anhöriga. Detta anser arbetsterapeuter vara både positivt och negativt. Arbetsterapeuter upplever även stora skillnader i könsrollerna hos patienter med en annan kultur. Det är främst kvinnan som vårdar sina anhöriga och tar hand om hem och barn, detta leder ofta till att de slits ut i förtid. Mannens uppgift är att försörja familjen. Arbetsterapeuterna uppmärksammar även att det blir problem i vårdsituationen då inte patienten kan ta emot vård från ett annat kön. Detta kan ställa till problem då de flesta inom vården är kvinnor. Patienter med en annan kultur uppfattas av arbetsterapeuter ofta som gästvänliga och tacksamma och vill gärna bjuda på något och skapa en god relation innan arbetet kan påbörjas. Arbetsterapeuter upplever detta som ett problem då det är väldigt tidskrävande. Arbetsterapeuterna påpekar att det är viktigt att se den enskilde individen och inte göra stereotyper utifrån kulturen. De menar att det oftare är patientens bakgrund och inte kulturen som påverkar kontakten. Arbetsterapeuter menar att patienter med en annan kulturell bakgrund ibland har svårt att anpassa sig och förstå samhället. Detta leder till att arbetsterapeuten möter felaktiga förväntningar och får i större utsträckning, än till svenskar, förklara hur samhället och vården fungerar. De upplever att det är viktigt att vara extra tydlig 24 med dessa patienter och försäkra sig om att informationen uppfattats korrekt av både arbetsterapeut och patient. Det finns skilda åsikter om huruvida språket påverkar kontakten. Vissa arbetsterapeuter anser att detta är den största svårigheten medan andra anser att man kan kringgå detta problem. Arbetsterapeuterna i studien tar även upp problemen kring att använda tolk. Men de påpekar att det trots svårigheterna är viktigt att använda sig utav tolk. Arbetsterapeuter uppmärksammar att patienter med en annan kultur vill ha konkreta och synliga åtgärder. De upplever även problem med att formulera relevanta mål för rehabiliteringen. Det kan bero på olika syn på självständighet men även att patienten har en ekonomisk vinning av ett dokumenterat stort vårdbehov. Respondenterna anser att de inte medvetet anpassar sitt arbetssätt efter patientens kultur. De menar att det är viktigt att ge alla patienter samma bemötande och erbjudanden. De påpekar även att det är viktigt att ha kunskap i de kulturer de möter. Trots alla svårigheter och olikheter menar arbetsterapeuterna i studien att vi är trots allt är ganska lika. Diskussion Metoddiskussion För att få ett så fylligt och representativt material som möjligt hade det varit bra att tillfråga arbetsterapeuter från flera olika verksamheter. Ett annat alternativ hade varit att fokusera på endast ett arbetsområde. Nu hade vi tre olika områden, detta gjorde att delar av materialet var svårt att analysera då åsikterna skiljde sig mellan de olika områdena. Mycket litteratur tar upp vikten av att inte generalisera och göra stereotyper av personer med en annan kulturell bakgrund (Bohlin, 2002; Fitzgerald et al., 1997; O´Dell, 2002; Kielhofner, 2002). Vi har ändå valt att uttrycka oss generellt, för att skapa en övergripande förståelse för hur det kan vara att arbeta med patienter med en annan kultur i stort, utan att prata om specifika grupper. Annars hade det varit ett alternativ att fokusera på endast en grupp från en specifik kultur. Det tillvägagångssättet vi trots allt använde gav dock en bra bild av arbetsterapeuters allmänna uppfattning om hur det kan vara överlag, att arbeta med patienter med en annan kultur. 25 Vi tyckte att det var bra att använda oss av ett stratifierat slumpmässigt urval då alla deltagare hade erfarenheter att dela med sig av (DePoy & Gitlin, 2005). Det negativa var att en del deltagare möjligtvis hade för stor erfarenhet av att arbeta med personer med en annan kulturell bakgrund. Detta innebar att de hade svårt att reflektera över sitt eget arbete och se hur arbetet med dessa patienter kunde skilja sig från arbetet med svenska patienter. Vi tycker att tio respondenter var ett tillräckligt antal för att få in data som kunde ge underlag för de frågeställningar vi hade. Vi skulle ha kunnat arbete mot en jämnare könsfördelning men vi anser att vi uppnått en rättvis könsfördelning i jämförelse med hur det ser ut inom yrket. Två tilltänkta respondenter föll bort. Då vår ena bandinspelning misslyckades valde vi att inte använda oss av denna intervju då vi ansåg att vi inte kunde göra respondentens svar rättvisa och återge dem adekvat (DePoy & Gitlin, 2005). Vi valde att inte göra om intervjun med samma respondent då vi inte ville att respondentens svar skulle ha påverkats av den tidigare intervjun. Den andra föll bort på grund av sjukdom och även den intervjun gjordes med en ny respondent. För att samla in data använde vi oss av kvalitativa halvstrukturerade intervjuer utifrån en intervjuguide som vi gjort tillsammans. Vi började med enkla faktafrågor för att få respondenten att känna sig bekväm. Därefter följde vi upp med två frågor där respondenten skulle beskriva två patientfall. Dessa frågor hade presenterats cirka en vecka i förväg för att förbereda respondenten. Trots detta gav dessa i sig inga givande svar för vårt syfte då de var alltför specifika och inte generella. Däremot lotsades respondenten in i ämnet, och detta gav en givande grund för en fortsatt diskussion. Vi anser att utan de frågorna hade vi inte fått lika givande svar på de andra frågorna då vi kunde knyta an dessa till den redan befintliga diskussionen. I övrigt anser vi att frågorna gav relevanta svar för vårt syfte. Under intervjun fanns det utrymme för att följa upp med följdfrågor och även att intervjuaren kunde ändra frågornas ordningsföljd för att kunna följa respondentens resonemang. Detta gav ett bra intervjuklimat då situationen inte kändes så strikt. Vi gav respondenten utrymme för att tänka igenom sina svar genom att tillåta tystnad (Lantz, 1997). I och med att vi skrev ut intervjuerna löpande uppmärksammade vi de brister som vi som intervjuare hade och tog lärdom av det (Kvale, 1997). Vi upptäckte att vi fick en större vana att intervjua och att våra följdfrågor påverkades av tidigare intervjuer. Det kan vara så att vi formades av tidigare intervjuer och omedvetet följde upp ämnen som kändes igen. Detta kan ha lett till att vi missat andra intressanta spår. En ofta förekommande följdfråga var om respondenten ansåg sig ändra sitt arbetssätt utifrån patientens kultur. Det spontana svaret blev oftast ”nej”. I efterhand har vi 26 önskat att vi hade frågat hur de menade då, i och med att svaren på de övriga frågorna visade att de ofta ändrar sitt arbetssätt. Å andra sidan blev vi bättre på att intervjua och det kan ha gjort att vi ställde bättre följdfrågor och därmed fick bättre material. Vi uppmärksammade dessa möjligheter men valde dock att inte ändra i frågeguiden. Vi diskuterade även vikten av att gå in förutsättningslöst i alla intervjuer. Som planerat gjorde vi hälften av intervjuerna var. Vi planerade i förväg att sitta med på varandras intervjuer och gjorde detta i åtta av tio intervjuer. Detta gjorde att båda två fick förståelse för det mesta materialet och att tillförlitligheten därmed stärktes (Kvale, 1997). Vi gjorde varsin intervju själva på grund av att det passade respondenternas möjlighet att bli intervjuade bäst. Det kan möjligtvis ha påverkat resultatet då vi inte har samma gemensamma förståelse för det materialet. Vi planerade även att göra en provintervju, men det blev inte av på grund av tidsbrist. Detta kan negativt ha påverkat intervjuguidens utformning då frågorna inte blivit utvärderade. Eventuellt hade vissa frågor kunnat ändras för att göra dem mer lättförståeliga. En provintervju hade även kunnat bidra till att vi fått en något större intervjuerfarenhet. Intervjuerna spelades in på band med varierande ljudkvalité. Detta gjorde att enstaka uttalanden var svåra att höra och därför bortsåg vi från dem för att inte riskera att misstolka det som sagts (DePoy & Gitlin, 2005). Eventuellt kan detta ha gjort att vi missat relevant och intressant data. Vi kan även ha misstolkat det som omedelbart följde. Vi upplevde att inte alla intervjuer kändes lika givande. Men som Bogdan och Biklen (1998) säger, kan även en dålig intervju ge bra data. Vi har även upptäckt precis som Bogdan och Biklen (1998) skriver, att man ofta uppfattar intervjun fel. Många intervjuer upplevdes bättre när vi läste igenom dem efteråt. Vi genomförde det planerade uppehållet innan analysen påbörjades. Detta anser vi var väldigt bra för den fortsatta analysen då vi fick en distans till materialet och lättare kunde lägga bort personliga åsikter (Bogdan & Biklen, 1998). Vi transkriberade de intervjuer den andra personen utfört för att få en större gemensam förståelse för materialet. Då valde vi som planerat att göra en datareduktion av tystnad och ickeverbal information, även intervjuarens ”ja”, ”mm” och så vidare togs bort. Datareduktionen gjordes då vi ansåg att detta inte hade någon betydelse för resultatet (Kvale, 1997; Lantz, 1997) då inte respondentens känsloläge var det som undersöktes utan dennes erfarenheter. Vi tycker att det var bra att läsa igenom och koda materialet var och en för sig innan vi gjorde detta tillsammans. Detta gav oss möjligheten att bilda oss en egen uppfattning och inte påverka varandra. Enligt Kvale (1997) 27 ökar studiens tillförlitlighet om flera kodare används. Vi provade olika sammansättningar och kom sedan genom diskussion fram till slutgiltiga koder och teman. Under arbetets gång gick vi tillbaka till rådata för att försäkra oss om att vi återgav den trovärdigt (Lantz, 1997). Under intervjuerna märkte vi att detta antagligen är ett känsligt ämne. Vi misstänker att inte all information kom fram då respondenten inte kände sig bekväm med bandinspelningen (DePoy & Gitlin, 2005) och ämnet. Detta kan ha lett till att inte respondentens verkliga erfarenheter kommit fram och att vi missat väsentlig fakta. Vi valde att ändå använda oss av bandinspelning då vi ville försäkra oss om att all information uppfattades korrekt. Vi tydliggjorde att det inte var den enskilda personen som skulle återges utan att det var helheten av alla intervjuer som var relevant (Lantz, 1997). I och med att studien endast baseras på intervjuer med tio respondenter bör man inte generalisera resultatet. Arbetsterapeuterna som intervjuades mötte framförallt personer från Irak, Turkiet, Iran, Finland och Somalia. Det motsvarar ganska väl statistiken över personer med utländsk härkomst i Stockholm. Därför kan detta trots allt ge en ökad förståelse för hur arbetsterapeuter upplever hur det är att arbeta med patienter med en annan kulturell bakgrund. Den största gruppen som immigrerar till Stockholm är dock finländare, denna grupp tas inte upp i arbetsterapeuternas resonemang och detta tror vi beror på att deras kultur inte skiljer sig så mycket från den svenska. Resultatdiskussion Respondenterna har vid intervjuerna många gånger gjort jämförelser mellan patienter med en annan kultur och svenska patienter. Vi har dock haft svårt att definiera vad som menas med svenskar. Vår definition blev personer som är födda i Sverige. Vi inser att även denna definition har sina brister då man även som andra generationens invandrare kan ha en stark anknytning till sitt ursprung. Vi har många gånger diskuterat; när blir man svensk? Enligt tidigare litteratur anser arbetsterapeuter att synen på hälsa, sjukdom, självständighet och meningsfull aktivitet är olika inom olika kulturer och detta är ett problem i vården (Bohlin, 2002; Fitzgerald et al., 1997; Fitzgerald, 2004; Hjelm et al., 2005) och enligt oss framförallt för arbetsterapeuter. Detta upplevs även som problematiskt av respondenterna i denna studie. Detta är viktiga begrepp i det arbetsterapeutiska synsättet och när detta inte 28 stämmer överens hamnar arbetsterapeuten i ett etiskt dilemma. Som arbetsterapeut ska man se till patientens önskan men om den ligger långt ifrån de professionella värderingarna blir det en inre konflikt. Respondenterna upplever att patienter med en annan kultur i större utsträckning söker vård. Ett exempel var att de söker vård för lindriga sjukdomar, som till exempel barn med feber. En förklaring till detta kan vara att i hemlandet är många sjukdomar med feber dödliga. En annan förklaring som respondenterna ger är att dessa personer gärna lägger över ansvaret på någon annan, i det här fallet vården. Bägge dessa förklaringar kan säkert vara sanna och det är viktigt att ha bägge dessa i åtanke då vi möter patienter som söker vård för sådant som vi anser vara petitesser. Tidigare litteratur säger att personer med en annan kultur söker vård i ett senare stadium (Awaad, 2003; Whiteford & Wright St-Clair, 2002). Vi tror att detta mest syftar till den äldre generationen som i större utsträckning än svenskar tas om hand av sina anhöriga. Både Fitzgerald och medarbetare (1997) och respondenterna påpekar att även om de flesta patienter med en annan kultur har ett stort socialt nätverk måste vi vara medvetna om att det även finns de som är ensamma. Även om familjen ofta spelar en stor roll i rehabiliteringen kan vi inte ta det för givet. Därför anser vi att det kan vara extra viktigt att ta reda på familjeförhållandena innan vi planerar fortsatta åtgärder. Finns det personer som kan hjälpa eller finns det behov av insatser utifrån, och i sådana fall, kommer dessa att tas emot? Respondenterna upplever att hemtjänstens tjänster inte räckte till, de togs inte heller emot på grund av synen på könsrollerna. Många av dem som arbetar inom vården är kvinnor och många män från andra kulturer har svårt att ta direktiv från en kvinna. Dessutom kan inte en främmande kvinna vårda en man eller en man vårda en kvinna. Både de respondenterna och tidigare litteratur menar att familjen på många sätt kan vara både ett stöd och ett hinder i rehabiliteringen (Awaad, 2003; Fitzgerald et al., 1997; Fitzgerald, 2004). Även om det stora sociala nätverket kan vara ett bra stöd och förhindra isolering kan det även vara svårt att veta vems vilja som kommer fram. Svenskar har ofta inte samma nätverk och då är det ingen tvekan om vems vilja det handlar om. De flesta respondenter som deltagit i studien upplever precis som litteraturen säger (Chiang & Carlson, 2003; Fitzgerald et al., 1997; Howarth & Jones, 1999) att språket är ett stort hinder i 29 arbetet med patienter med en annan kulturell bakgrund. Därför tycker vi, precis som Fitzgerald och medarbetare (1997), att det är märkligt att det inte står något skrivet om detta i arbetsterapeutisk litteratur, däremot behandlas ämnet i svensk vårdlitteratur. Där tas även problematiken med användandet av tolk upp. Även respondenterna uppmärksammar att det ofta kan vara ett problem att använda tolk. Trots att arbetsterapi är ett ganska praktiskt yrke använder vi oss även mycket av språket. Hur ska vi kunna följa patientens önskan om vi inte vet vad den är? Detta kan leda till att patienten inte får den vård den behöver. Anderson och medarbetare (2003) och Gustavsson och Nordin (1997) uppmärksammar att patienter med utländsk härkomst riskerar att få sämre vård. Respondenterna anser att det är viktigt att ha kunskap om de kulturer som de möter. Flera av dem har haft föreläsningar om detta och anser att det har hjälpt dem i deras arbete. Litteraturen menar att det är viktigt att ha kunskap i kulturen då den i allra högsta grad påverkar aktiviteten och vad som anses som meningsfullt (Chiang & Carlson, 2003; Fitzgerald et al., 1997; Howarth & Jones, 1999; Kielhofner, 2002; Odawara, 2005; Velde & Wittman, 2001; Whiteford & Wright St – Clair, 2002). Detta är viktigt då aktiviteten är arbetsterapeutens redskap och om vi inte förstår vad den påverkas av blir det svårt att hitta lämpliga och meningsfulla aktiviteter. Med detta resonemang i åtanke kan man tycka att det borde läggas mer fokus på kultur och dennes påverkan på aktivitet i utbildningen, framförallt nu när vi kommer att mötas av den ökade kulturella mångfalden dagligen i vårt arbete. Det är även viktigt att vi är medvetna om vår egen kultur då denna i sin tur påverkar oss och hur vi uppfattar vår omvärld. Mycket litteratur håller med om detta (Chiang & Carlson, 2003; Fioretos, 2002; Fitzgerald et al., 1997; Howarth & Jones, 1999; McGruder, 2003; Odawara, 2005; Velde & Wittman, 2001; Whiteford & Wright St – Clair, 2002; ÄO arbetsrapport, 2002). Vi anser att alla människor, mer eller mindre medvetet, har fördomar. Om vi medvetandegör dessa kan vi reflektera över dem och lättare bortse från dem, och det är först då vi kan se personen bortom kulturen. Vi håller med respondenterna i studien och Fitzgerald (2004) om att det är lätt att skylla svårigheter som kan uppstå på kulturen och bortse från det egentliga problemet. Enligt tidigare litteratur (Connor Schisler & Polatajko, 2002; Kielhofner, 2002; Law, Polatajko, Baptiste & Townsend, 2002; Whiteford & Wright St – Clair, 2002) måste kulturen tas i beaktande om man ska kunna arbeta klientcentrerat, något som arbetsterapeuter hävdar att de gör. Därför blev vi väldigt förvånade när många av respondenterna påstod sig inte 30 medvetet anpassa sitt arbetssätt efter patientens kulturella bakgrund. Vi tror att detta kan grunda sig både i att de har en stor erfarenhet som gör att de inte reflekterar över skillnaderna. Det kan även bero på att det i samhället är tabubelagt att uppträda annorlunda mot personer med en annan kultur. Vi anser dock att vi dagligen anpassar oss efter personers personlighet, ålder, kön och så vidare, varför är det då inte så accepterat att säga att man anpassar sig efter personens kultur? Kulturen påverkar hur vi uppfattar vår omvärld och vad vi anser meningsfullt (Connor Schisler & Polatajko, 2002; Kielhofner, 2002; Law, Polatajko, Baptiste & Townsend, 2002; Whiteford & Wright St – Clair, 2002). Arbetsterapeuter ska möjliggöra patientens meningsfulla aktiviteter. Hur gör man det om man inte tar reda på patientens kulturella värderingar och anpassar sig efter dem? En fortsättning på denna studie skulle kunna vara att intervjua patienter med en annan kultur om hur de anser att de blir bemötta. Det skulle även vara intressant att göra samma studie med arbetsterapeuter som behandlar inneliggande patienter för att se om resultatet skulle bli detsamma. En annan mer allmän fundering vi fått under arbetets gång är hur unga personer med en annan kulturell bakgrund egentligen mår, med tanke på att deras kulturella värderingar ständigt blir ifrågasatta och misstolkade av det svenska samhället. Det uppstår en kulturkrock när de växer upp här och deras invanda värderingar helt plötsligt inte stämmer längre. Allt de har trott på blir fel och hur ska man då bete sig, vad är rätt och vad är fel? Att arbeta med patienter från en annan kultur verkar vara ett stort forskningsämne i andra länder. Trots att vi har gjort en omfattande sökning har vi inte hittat någon arbetsterapeutisk studie om detta som är gjord i Sverige. Det tycker vi är märkligt med tanke på den ökade kulturella mångfalden och att verksamma arbetsterapeuter efterfrågar kunskap i ämnet. Acknowledgement Vi vill ge ett stort tack till de arbetsterapeuter som deltagit i studien. Era tänkvärda och givande intervjuer har underlättat vårt arbete avsevärt. Vi vill även ge ett stort tack till vår handledare Gunilla som har stöttat och kommit med givande förslag under hela arbetet. Utan dig hade vi aldrig nått hit. 31 Referenslista Anderson, L.M., Scrimshaw, S.C., Fullilove, M.T., Fielding, J.E.,& Normand, J. (2003). Culturally Competent Healthcare Systems. American Journal of Preventive Medicine, 24, (3S), 68-79. Awaad, T. (2003). Culture, Cultural Competency and Psychosocial Occupational Therapy: a Middle Eastern Perspective. British Journal of Occupational Therapy, 66, (9), 409-413. Bogdan, R.C,. & Biklen, S.K. (1998). Qualitative Research for Education- An Introduction to Theory and Methods. (3rd ed.). Needham Heights: A Viacom Company. Bohlin, U. (2002). Invandrade föräldrar till barn med funktionshinder. I F. Magnússon (Red.), Etniska relationer i vård och omsorg (pp. 107-145 ). Lund: Studentlitteratur. Chiang, M., & Carlson, G. (2003). Occupational Therapy in Multicultural Context: Issues and Strategies. British Journal of Occupational Therapy, 66, (12), 559-567. Connor Schisler, A.M., & Polatajko, H.J. (2002). The Individual as Mediator of the Person – Occupation – Environment Interaction: Learning from the Experience of Refugees. Journal of Occupational Science, 9, (2), 82-92. DePoy, E., & Gitlin, L.N. (1999). Forskning- En introduktion. Lund: Studentlitteratur. Fioretos, I. (2002). Patienten som kulturellt objekt. I F. Magnússon (Red.), Etniska relationer i vård och omsorg (pp. 147-176 ). Lund: Studentlitteratur. Fitzgerald, M.H., Mullavey-O`Byrne, C., & Clemson, L. (1997). Cultural issues from practice. Australian Occupational Therapy Journal, 44, 1-21. Fitzgerald, M.H. (2004). A Dialogue on Occupational Therapy, Culture, and Families. American Journal of Occupational Therapy, 58, 489-498. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (2005). Etisk kod för arbetsterapeuter. Stockholm: Globalt Företagstryck AB. Gaunt, D. (2002). Äldre invandrare. I F. Magnússon (Red.), Etniska relationer i vård och omsorg (pp. 61-79). Lund: Studentlitteratur. Greenwood, N., Lim, K.H., & Bithell, C. (2005). Perceptions of Occupational Therapy compared with Physiotherapy and Nursing among Minority Ethnic and White United Kingdom School and College Students: Implications for Recruitment. British Journal of Occupational Therapy, 68, (2), 75-84. Gustavsson, H., & Nordin, L. (1997). Sjukhemmet: En intervjustudie med vårdpersonal och anhöriga om vård och omsorg av invandrade äldre (Attityder till det annorlunda: Delrapport 2). Stockholm: Stockholms Läns Landsting, Hälsohögskolan. Hjelm, K.G., Bard, K., Nyberg, P., & Apelqvist, J. (2005). Beliefs about health and diabetes in men of different ethnic origin. Journal of Advanced Nursing, 50, (1), 47-59. 32 Howarth, A., & Jones, D. (1999). Transcultural Occupational Therapy in the United Kingdom: Concepts and Research. British Journal of Occupational Therapy, 62, (10), 451456. Kielhofner, G. (2002). A Model of Human Occupation: Theory and Application. (3rd ed.). Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lantz, A. (1997). Intervjumetodik. Lund: Studentlitteratur Law, M., Polatajko, H., Baptiste, S., & Townsend, E. (2002). Core Concepts of Occupational Therapy. In E. Townsend (Eds.), Enabling Occupation – An Occupational Therapy Perspective (pp. 29-56). Ottawa: Canadian Association of Occupational Therapists Publications ACE. Lill, L. (2002). Hemvårdsinspektörens möte med äldre invandrare. I F. Magnússon (Red.), Etniska relationer i vård och omsorg (pp. 85-105 ). Lund: Studentlitteratur. Nationalencyklopedin. (2005). Höganäs: Bra Böcker. Odawara, E. (2005). Cultural Competency in Occupational Therapy: Beyond a Cross-Cultural View of Practice. The American Journal of Occupational Therapy, 59, (3), 325-334. O´ Dell, T. (2002). Etnicitet i spänningsfältet mellan kultur och biologi. I F. Magnússon (Red.), Etniska relationer i vård och omsorg (pp. 17-60 ). Lund: Studentlitteratur. SOU 1997:76. Invandrare i vård och omsorg – En fråga om bemötande av äldre. Stockholm: Nordstedts Tryckeri AB. Townsend, E., & Brintnell, S. (2002). Context of Occupational Therapy. In E. Townsend (Eds.), Enabling Occupation – An Occupational Therapy Perspective (pp. 9-28). Ottawa: Canadian Association of Occupational Therapists Publications ACE. Velde, B.P., & Wittman, P.P. (2001). Helping Occupational Therapy Students and Faculty Develop Cultural Competence. Occupational Therapy Mental Health Care, 13, (3-4), 23-32. Whiteford, G., & Wright St - Claire, V. (2002). Being Prepared for Diversity in Practice: Occupational Therapy Students´ Perceptions of Valuable Intercultural Learning Experiences. British Journal of Occupational Therapy, 65, (3), 129-135. ÄO Arbetsrapport 2003:2. Att åldras i främmande land – kulturmöten inom vård och omsorg för äldre. Jönköping: Jönköpings Län, Luppens Kunskapscentrum. www.migrationsverket.se 2005-09-26, kl. 13.14 www.stockholm.se 2006-02-10, kl. 13.30