SAMMANFATTNING
Syftet med denna undersökning har varit att undersöka sambandet mellan missbruk av alkohol
och personlighetsorganisationsnivå utifrån Kernbergs diagnostiska modell som skiljer mellan
neurotisk, borderline och psykotisk personlighetsorganisation och Sandells instrument Rating
Ego Balance. Information från DOK, Älvans dokumentationssystem har också tagits fram
rörande respektive patient. Personal vid Älvans öppenvårdsmottagning har skattat och
”Dokat” 10 patienter som utgjort fokus för denna undersökning.
Undersökningen visar att det finns ett samband mellan personlighetsorganisation och
missbruk. Åtta av tio skattade patienter hade en Borderlinepersonlighetsorganisation, en av tio
hade en Psykotisk personlighetsorganisation. Med tanke på att Älvans patienter främst
missbrukar alkohol samt att de som har skattats också är anhöriga är nivån av psykopatologi
hög i jämförelse med studier av personer med alkoholmissbruk och personlighetsstörning i
normalbefolkningen som brukar ligga omkring 16-17 %. Älvans upptagningsområde hör dock
till de mest marginaliserade delarna av Göteborg där både ohälsotal och
socialbidragsberoende är stort.
Sökord
Missbruk, anhörig, personlighetsstörning, personlighetsorganisation.
1
TACK
Jag vill rikta ett stort tack till Carin Ekvall och Hans Wramsby som möjliggjort denna uppsats
genom sitt engagemang och arbete med att skatta sina patienter med REB, trots att den
organisatoriska framtiden för Älvan varit minst sagt oviss. Jag vill också tacka min tidigare
chef Karin Johnsson och min nuvarande chef Christer Andersson som prioriterat tillkomsten
av denna undersökning. Till sist vill jag tacka min handledare Mats Fridell som varit mycket
hjälpsam under handledningsprocessen.
Tack till Matti och min familj.
2
INLEDNING
Sedan år 2000 arbetar jag på Behandlingsenheten Norr i Göteborg. Behandlingsenheten Norr
har fram till december 2006 organisatoriskt legat under Göteborgs stad Kortedala. Sedan
januari 2007 tillhör enheten Göteborgs stads Sociala resursnämnd. Behandlingsenheten Norr
är en öppenvårdsmottagning som vänder sig till människor med missbruksproblem boende i
de norra stadsdelarna i Göteborg, Kortedala, Bergsjön, Gunnared och Lärjedalen. Enheten
består av tre grupper, Narkomanvårdsgruppen, Älvan och Semillan. Narkomanvårdsgruppen
arbetar med narkotikarelaterade problem, Semillan vänder sig till gravida kvinnor med
missbruksproblem samt Älvan, där jag arbetar, vänder sig till kvinnor över 18 år som har
alkoholrelaterade problem. Denna uppsats kommer att undersöka den målgrupp Älvan vänder
sig till.
Älvan har sedan 1995 funnits på Behandlingsenheten Norr och tagit emot kvinnor boende i
Nordost med egna alkoholproblem, kvinnor som är anhöriga eller vuxna barn eller kvinnor
med psykosociala problem i förebyggande syfte. Man tänker att kvinnor som har psykosociala
problem kan ligga i riskzonen för att utveckla ett alkoholberoende. Vi upplevde att
målgruppen var allt för omfattande och att vi fått in klienter med för tung psykiatrisk
problematik och valde att begränsa den psykosociala målgruppen till kvinnor under 25 år med
psykosociala problem.
När denna undersökning görs är Älvans målgrupp åter igen kvinnor från 18 år och äldre som
har egna alkoholproblem, som är anhöriga eller vuxna barn eller kvinnor som har en
psykosocial problematik i förebyggande syfte.
Älvan erbjuder samtalsbehandling på psykodynamisk grund. Vi har möjlighet att träffa våra
klienter en till två ggr per vecka beroende på önskemål. Våra kontakter är oftast inte
tidsbegränsade. Vi är tre socionomer med minst steg ett kompetens inom psykodynamisk
psykoterapi som arbetar på Älvan.
Älvans utgångspunkt är att alkoholmissbruk främst kan ses som ett symptom på psykiskt
lidande. En del av våra patienter har haft grava alkoholproblem vilket gör missbruket till mer
än ett symptom, men vårt synsätt har oftast fokuserat kring alkoholens funktion i kvinnans liv.
3
De kvinnor som kommer till Älvan för sina alkoholproblem bestämmer själva målsättningen
med behandlingskontakten, oavsett målet är nykterhet eller minskad alkoholkonsumtion. Där
alkoholkonsumtionen fått allvarliga konsekvenser för kvinnans hälsa eller för anhöriga har vi
utgått från att total nykterhet måste vara målet. Många kvinnor med grava alkoholproblem
kommer en till tre gånger och sedan kommer de inte mer. Ibland har de kommit på
socialsekreterarens initiativ eller under socialtjänstens tvång. I dessa lägen saknas oftast
arbete, bostad och socialt nätverk. Vår erfarenhet är att det är svårt att behålla dessa kvinnor i
öppenvårdsform, här finns ofta dubbeldiagnoser psykiatrisk och beroendeproblematik.
När det gäller anhörigproblematik/psykosocial problematik (i riskzonen) formulerar
kvinnorna själva sina problem, vilket många gånger kan handla om problem med självkänsla,
svårigheter i att sätta gränser, ångest, depression, bearbetning av fysiska/sexuella övergrepp.
Målsättningen blir då att stärka kvinnans självkänsla.
I samband med att Älvan fick en ny huvudman ställdes frågan om vilka kvinnor vi ska arbeta
med på sin spets och för att kunna ta ställning till vår framtida målgrupp skulle det vara
intressant att djupare undersöka de kvinnor som kommit på nybesök och blivit kvar i
behandling det senaste året. Många av de patienter som kommer till Älvan på ett nybesök
eller inleder en kontakt med oss blir inte kvar i verksamheten. Vi tror att en anledning till
detta är att många som kommer till Älvan har för tung missbruksproblematik, psykisk samt
social problematik. Älvans upptagningsområde har störst ohälsotal i Göteborg och
tillsammans med Biskopsgården störst antal människor beroende av socialbidrag. En
undersökning av de kvinnor som kommit till oss skulle kunna ge en klarare bild av vår
patientgrupp. Stämmer antagandet om de många samexisterande problemen hos våra klienter?
I skrivande stund har mycket hänt med Älvan. I november 2007 kom vi att tillhöra Respons
alkoholmottagning, där målgruppen ser annorlunda ut. Under hösten 2008 kommer vi att
övergå till Respons målgrupp, men geografiskt främst vända oss mot Nordost. Även om
Älvan skall avvecklas känns det viktigt att summera hur Älvans verksamhet har sett ut och
vad för slags kvinnor vi har träffat. I diskussioner vi haft tillsammans med Respons
arbetsgrupp har också vikten av att diagnostisera bättre framkommit. I detta avseende har
undersökningen av Älvans klienter hög relevans för vårt framtida arbete.
4
Forskningsöversikt
Personlighetsorganisation utifrån Kernbergs teorier
Kernberg har arbetat fram en ”strukturell intervju” för att skilja ut strukturella drag hos de tre
huvudsakliga personlighetsorganisationerna, neurotisk, borderline och psykotisk
personlighetsorganisation. Intervjun fokuserar på symtom, konflikter eller svårigheter som
patienten uppvisar samt på det sätt patienten gestaltar sina problem tillsammans med
intervjuaren. Intervjuarens fokus på patientens huvudkonflikt skapar en psykisk spänning som
lockar fram den försvarsmässiga och strukturella organisationen för mentalt fungerande.
Genom att betona försvarsoperationerna under intervjuns gång kan man bedöma vilken
personlighetsorganisation personen hör till. Andra aspekter som är avgörande för
personlighetsorganisationen är graden av identitetsintegration, integration av själv och
objektsrepresentationer samt verklighetsprövande förmåga.
Intervjun (Kernberg, 1988) utforskar patientens psykiska struktur med inriktning på samspelet
mellan patient och intervjuare. Klarläggande, konfrontation och tolkning av
identitetskonflikter, försvar och förhållande till verkligheten samt uppmärksamhet på
överföringen blir intervjuarens redskap för att förstå patientens personlighetsorganisation.
Patientens symtom och karaktärsdrag riktar uppmärksamheten på de strukturella kriterierna
för borderlinepersonlighet. Symtom av psykotisk karaktär kan uppvisas, samtidigt som
patienten inte ger intrycket av att vara psykotisk Borderlinepersonlighetens synliga symtom
kan likna symtom man ser vid symtomneuroser eller karaktärspatologi men vissa
kombinationer är specifika för borderlinefallen. Följande symtom är särskilt viktiga:
Ångest: Borderlinepatienter har ofta kronisk, diffus och obunden ångest.
Polysymtomatisk neuros: patienter som uppvisar två eller flera av följande symtom:
a) flera fobier särskilt sådana som inskränker den dagliga livsföringen.
b) Tvångstankar och tvångshandlingar som blivit sekundärt jagsyntona och som
omhuldas av patienten.
c) Multipla, välutvecklade konversionssymtom, speciellt kroniska sådana.
d) Dissociativa reaktioner, särskilt hysteriska töckentillstånd (fugues) och
minnesförluster.
e) Hypokondri.
f) Paranoida och hypokondriska drag tillsammans med symtomneuros.
5
Polymorft perversa sexuella drag: Patienter som uppvisar sexuell avvikelse med ett flertal
samexisterande perversa tendenser.
De klassiska prepsykotiska personlighetsstrukturerna:
•
Paranoid personlighet eller starka paranoida drag
•
Schizoid personlighet.
•
Hypoman personlighet.
Impulsneuros och missbruk: Svår karaktärspatologi med kroniska impulsgenombrott som
tillfredsställer driftsbehov, exempel alkoholism, drogmissbruk, kleptomani.
Karaktärsstörningar på lägre nivå, svår karaktärspatologi, impulsstyrd karaktär. Hit hör
narcissistiska personligheter och ”as if” personligheter. (Kernberg, 1988)
Identitetsdiffusion innebär att man har ett dåligt integrerat begrepp för själv och betydelsefulla
andra. Detta gestaltar sig i en känsla av tomhet, motsägande självuppfattningar och beteenden
samt ytligt varseblivande av andra. Patienten har en oförmåga att återge samspel med andra
till intervjuaren som därför känslomässigt får svårt att uppfatta patientens relationer. Vid
borderlinepersonlighet är själv och objektrelationer tillräckligt åtskilda för att bevara
jaggränserna, medan det i psykotiska strukturer finns en bristande åtskillnad mellan själv och
objektrepresentationer. Borderlinepersonlighetens självbilder är inte integrerade i ett
övergripande själv där man kan vara både god och ond, utan själv och objektrepresentationer
är dubbla och motsägande. Genom att dissociera goda och onda själv och
objektrepresentationer skyddas kärleken och godheten från hatet och ondskan. I den
strukturella intervjun varseblir man identitetsdiffusion genom motsägelsefulla beteenden,
växling mellan känslomässiga tillstånd som ingriper ett beteende och en självuppfattning som
är mycket motsägelsefull. Dessa patienter har svårt att beskriva betydelsefulla personer, ofta
är bilden som förmedlas motsägelsefull. När man konfronterar patienten med dessa dubbla
bilder, kan patienten förneka det som återgivets och uppleva sig angripen av intervjuaren.
Intervjun möjliggör ett undersökande av hur patienten uppfattar intervjuaren och de
svårigheter patienten har att leva sig in i intervjuarens försök att förstå patienten (Kernberg,
1988).
Solid jagidentitet och verklighetsprövande förmåga speglar ofta en neurotisk
personlighetsstruktur. Kroniska vanföreställningar kan finnas hos manodepressiva och
schizofrena personer och i strukturella termer är integration av verkligheten en faktor som
skiljer neurotiska och psykotiska personligheter åt.
6
En viktig fråga avseende objektrelationerna är deras kvalité. Har personen förmåga att känna
omsorg, värme, hängivenhet och taktfullhet? Andra viktiga aspekter av empati är förståelse
och förmåga att hålla fast vid en relation när den invaderas av konflikt eller frustration.
Objektrelationernas kvalité är beroende av identitetsintegrationen och kontinuitet över tid i
personens uppfattning om sig själv och andra. Ofta saknar personer med borderlinestruktur
kontinuitet över tid, uppfattningen om personer de känt länge verkar vara förvrängd. De har
ofta svårigheter med att känna empati i sina nära relationer, som också tenderar att bli
kaotiska och konfliktfyllda. Kvalitén på objektrelationerna återspeglas under
intervjusituationen. En förvrängd uppfattning av intervjuaren men ändå en bibehållen
verklighetsprövning karaktäriserar personer med borderlinepersonlighet. (Kernberg, 1988)
Primitiva försvarsmekanismer. Försvarsorganisationen skiljer borderline och psykotisk
personlighetsorganisation från neurotisk personlighetsorganisation. Det försvar som främst är
aktivt hos neurotikern är bortträngning. Borderline och psykotisk personlighetsorganisation
kännetecknas av primitiva försvar som splittring.
Neurotiska försvar som bortträngning, isolering, intellektualisering, skyddar jaget från
intrapsykiska konflikter genom att driften avvisas. Splittring och andra besläktade
mekanismer skyddar jaget från konflikter genom dissociation eller särskiljande av
motsägelsefulla upplevelser av sig själv och andra. Så länge motsägande jagtillstånd kan
hållas ifrån varandra förhindras den ångest som är förbunden med dessa konflikter.
Dissociation, splittring och associerade mekanismer som primitiv idealisering, projektiv
identifikation, förnekande, omnipotens och nedvärdering kan komma till uttryck i samspelet
mellan patient och diagnostiker. Försvaren skyddar personen från inre konflikter men på
bekostnad av flexibiliteten i jaget. Samma försvar finns hos personer med psykotisk
personlighetsorganisation och skyddar personen mot upplösning av gränserna mellan själv
och objekt. Tolkning av dessa försvar hos en psykotisk patient under intervju leder till
ytterligare regression. Patientens förbättring eller försämring av en sådan intervention bidrar
till differentiering av borderlinepersonlighet från psykotisk personlighet (Kernberg, 1988).
Verklighetsprövning differentierar borderlinepersonlighet från psykotisk personlighet.
Verklighetsprövning är förmågan att skilja själv från icke-själv, intrapsykiskt från yttre
varseblivning samt förmågan att bedöma egen affekt, eget beteende och tankeinnehåll utifrån
sociala normer. Kliniskt kännetecknas verklighetsprövande förmåga av 1. frånvaro av
hallucinationer eller vanföreställningar, 2. frånvaro av inadekvata affekter, tankeinnehåll eller
7
beteenden, 3. förmågan att sätta sig in i andra människors iakttagelser av sådant som på de
själva verkar vara förbryllande aspekter av affekter, tankeinnehåll eller beteenden.
Den verklighetsprövande förmågan hos patienter som inte haft vanföreställningar kan
bedömas genom att intervjuaren samlar motsägelsefulla affekter, tankeinnehåll eller
beteenden och delger patienten att han är fundersam över dessa och få en uppfattning om
patientens förmåga att sätta sig in i intervjuarens situation samt en uppfattning om samspelet.
Verklighetsprövning kan också bedömas genom tolkning av primitiva försvar under
intervjusituationen. En förbättring av patientens omedelbara fungerande talar för en
bibehållen verklighetsprövande förmåga (Kernberg, 1988).
Ospecifika manifestationer av jagsvaghet. Har patienten ångesttolerans, impulskontroll och
sublimeringskapacitet? Ångesttolerans innebär att en person kan uthärda ett större mått av
spänning än vad han vanligtvis gör utan att regrediera eller utveckla symtom. Impulskontroll
avser personens förmåga personen att uppleva driftstryck eller starka känslor utan att genast
behöva handla mot bättre vetande. Sublimeringskapacitet handlar om i vilken grad en person
kan satsa sig själv i världen utöver det omedelbara egenintresset eller självbevarelsen. Dessa
drag gestaltar sig i patientens berättelse (Kernberg, 1988).
Sandells modell för diagnostik av personlighetsorganisation
Forskning visar att drogmissbruk inte är ett enhetligt tillstånd och att så många som 80-90 %
av ett missbrukarurval kan ha en psykiatrisk diagnos (Sandell, 1994). Adekvat
missbruksbehandling kan inte startas utan hänsyn till samexisterande psykiatrisk eller
psykologisk patologi. Det finns behov av att undersöka den missbrukande patientens
personlighetsstruktur. Sandell (1994) presenterar en metod, Rating Ego Balance, REB, för att
diagnostisera drogmissbrukare utifrån Kernbergs teori om personlighetsorganisation
(Kernberg, 1988). Kernbergs strukturerade djupintervju förutsätter ett psykoanalytiskt synsätt
som har varit svårt att implementera på ett sätt som tillgodoser vanlig standard avseende
reliabilitet och validitet. REB operationaliserar Kernbergs personlighetsorganisation utifrån
jag-funktioner genom att välja ut ”items” som är speciella för missbrukare.
Personlighetsorganisation bland missbrukare
8
Bertling och Sandell (2002) har gjort flera studier om personlighetsorganisation och missbruk
bland missbrukare i Stockholm under 1980-talet. Syftet med Bertling och Sandells
undersökning var att identifiera och uppskatta prevalensen av signifikant psykopatologi
skattad utifrån personlighetsorganisation bland drogmissbrukare i Stockholm. Ett tredje syfte
var att studera relationen mellan personlighetsorganisationen, drogmissbrukets tyngd samt
drogpreferens. Studien undersökte också om det fanns könsskillnader avseende samband
mellan missbruk och personlighetsorganisation.
Information om drogmissbrukarna fick man genom myndigheter och behandlingsenheter i
Stockholm, där personal förmedlat information om sina patienter. Totalt 3405 personer, 73%
män och 27 % kvinnor. Genomsnittsåldern var 29 år. (Bertling& Sandell, 2002)
En faktoranalys gjordes på svar från 3064 formulär, där verklighetstestning, impulskontroll,
objektrelationer och identitet ingick. Analysen resulterade i 17 ”psykskalor”. Höga siffror
med Ja-svar innebar lägre nivå av jagfungerande och lägre nivå av personlighetsorganisation.
En klusteranalys gjordes av 549 patienter med nio kluster. Det största klustret, 59%, hade en
relativt låg nivå av psykologiska svårigheter (kluster A). En lägre borderlinegrupp (kluster
LB), 21 % bestod av personer som agerade ut, hade svårigheter med impulskontroll,
objektrelationer och identitetsproblem. En högre borderlinegrupp (kluster HB) 10% påminde
om kluster LB men var mer depressiva och hade stabilare relationer. En narcissistiskdepressiv grupp, kluster NB, 3% med våldsamt och självdestruktivt beteende. En schizoiddepressiv grupp (kluster SB) 2 % där svårigheter med verklighetstestning och diffus identitet
fanns. Slutligen ett kluster (P1-P3) där personer med tecken på psykos återfanns. Klustrena
delades in i tre olika Personlighetsorganisationsnivåer, kluster A befann sig då på en neurotisk
nivå, klustren LB, HB, SB NB befann sig på en borderlinenivå och de psykotiska klustren PIP3 befann sig på en psykotisk nivå. Sammanfattningsvis kan man säga att 36 % av de skattade
klienterna hade en personlighetsorganisation på borderlinenivå , 5 % hade en personlighet på
psykotisk nivå och 59 % hade en personlighetsorganisation på neurotisk nivå. (Bertling &
Sandell, 2002)
Bertling och Sandell (2002) undersökte sambandet mellan missbruk och
personlighetsorganisation i ett sample som endast innefattade klienter som var välkända för
informanten genom att använda sig av instrumentet Rating Ego Balance. Variationen i
samplet var stort vilket indikerar att missbrukare är en heterogen grupp. Kvinnorna och de
yngsta personerna i samplet hade ett mer stabilt jag än vad män och de äldre personerna hade.
9
Detta sample jämfördes med klienter från en socialbyrå som skattades enligt REB. Ungefär 40
% i varje sample hade en neurotisk personlighetsorganisation. De största skillnaderna mellan
profilerna fanns i de skalor som skilde ut neurotiska drag från borderline och psykotiska drag
och talade till förmån för de klienter som skattats på socialbyrån. I varje sample återfanns
ungefär 38 % av klienterna på en borderlinenivå, men klienterna från socialbyrån hade bättre
resultat på vissa delskalor än vad de missbrukande klienterna hade. På Psykotisk nivå skattade
man ungefär 20 % i varje sample. Medelvärden av skattningarna av Rating ego balance visar
att drogmissbrukarna i denna studie är mer psykiskt störda än jämförelsegruppen, personer
utan drogmissbruk, utvalda för att vara jämförbara med missbrukssamplet i
levnadsomständigheter. (Bertling & Sandell, 2002)
Dessa undersökningar visar på samband mellan missbruk och psykopatologi. (Bertling &
Sandell, 2002) Andelen klienter som bedömts ha en psykotisk personlighetsorganisatsion
skiljer mellan de båda studierna, en orsak till det kan vara att det ena samplet endast
innehåller de klienter som är välkända av informanterna medan det andra samplet också
innehåller de som är ganska välkända. I det samplet där man skattat de ganska väl kända
klienterna är nivån av borderlinepersonlighet lägre än i den studie där man endast skattade de
som var välkända. Psykopatologin bland populationen ganska väl kända drogmissbrukare
ligger förmodligen i linje med det resultat som återfanns i den studie bland de välkända
missbrukarna, där man skattat en nivå av patologi om 60 %. Denna nivå skall jämföras med
andra studier som funnit en nivå av psykopatologi som varierat mellan 50-80 %. Dessa höga
nivåer har ofta skattats i ett kliniskt material, medan undersökningarna som refereras här har
ett vidare sample. Psykopatologi kan vara överrepresenterad i kliniska sampels eftersom den
baseras på symptom i psykiatrisk diagnostik. Affektiva sjukdomar samt depressiva tillstånd
återfinns från 29% till nästan 70 %. Bertling och Sandell (2002) finner depression på samtliga
nivåer av personlighetsorganisation. En indikator på att man underskattat depressiva tecknen
är andra studier, bl a redovisade Johnsson och Fridell (1997) en så pass hög siffra som 43 %
suicidförsök i kohorten av drogmissbrukare i en femårsuppföljning.
Genderperspektiv
Bertling och Sandell (2002) har också tittat på skillnader mellan män och kvinnor i det sample
där man använt Rating ego balance. Skillnaderna var små undantaget objektkonstans och
depressionsskalor. Resultatet ligger i linje med resultat från tidigare forskning: 1. Kvinnor är i
10
allmänhet mer deprimerade än män, oavsett om de är missbrukare eller inte. 2. Män är mer
tillbakadragna i sina relationer än vad kvinnor är. 3. Män utövar mer våld än vad kvinnor gör
samt är överrepresenterade i antisocial personlighetsstörningsdiagnos. 4. Missbrukande
kvinnor uttrycker mer relationsproblem än vad män gör. (Bertling & Sandell, 2002)
En personlighetsorganisation går inte att förutsäga på basis av gender. Kvinnors något högre
poäng på vissa skalor i skattningen av Rating ego balance beror inte på deras relationella
kapacitet utan på deras förmåga till realitetsbedömning och impulskontroll, speciellt
aggressivitet. Detta är dock på bekostnad av att de inte skyddar sin integritet och stannar kvar
i destruktiva relationer. (Bertling & Sandell, 2002)
Surrey (1991) menar att relationer är den faktorn som organiserar kvinnor liv. Att utifrån detta
finna kvinnors relationella kapacitet sårbar blir paradoxalt. Förutsättningen för denna
kapacitet är dock ett sammanhängande själv med tillräckligt flexibla gränser för att empati
skall kunna utvecklas. Copeland och Hall (1992) och Harrison och Belille (1987) påvisar i sin
forskning att kvinnor som söker vård för missbruk tidigare varit utsatta för sexuella och/eller
fysiska övergrepp under sin livshistoria. Lansky (1995) beskriver det livslånga arvet av skam
hos traumatiserade personer, vilket leder till sårbarhet i personligheten samt till en benägenhet
att bli disorganiserade. Personer med ett disorganiserat själv har större svårigheter med att
skydda sin integritet eftersom jaggränserna är sammanblandade och blir beroendet av
bekräftelse från sin omgivning. För en del missbrukande kvinnor kommer den bekräftelsen
från en missbrukande man. Missbrukande män tenderar att vara aggressiva men för många av
dessa kvinnor är det tryggare att leva kvar i en destruktiv relation än att vara ensam.
Missbrukstyngd, val av drog samt Personlighetsorganisation.
Sandell och Bertling (2002 ) undersökte samband mellan missbrukstyngd, val av drog och
personlighetsorganisation. Missbrukstyngd kategoriserades i tre klasser, 1. tungt missbruk
(regelbundet intravenöst missbruk), 2. lätt missbruk, (mindre än daglig användning, oralt eller
rökande, 3. inkonsistent tyngd ( ibland intravenöst, ibland oralt,
ibland dagligen och ibland vid färre tillfällen).
Personlighetsorganisation och psykiatrisk diagnos är relaterat till missbrukstyngd och val av
drog. Borderlinepersonlighetsorganisation associeras primärt med inkonsistent tyngd av
missbruk och kombination av alla sorters droger ihop med alkohol, medan patienter med
psykosdiagnoser associeras med relativt lätt missbruk, där cannabis eller cannabis och alkohol
11
är de dominerande drogerna. Neurotisk personlighetsorganisation associeras med lätt
missbruk. (Bertling & Sandell. 2002)
Borderlinepersonligheter och personlighetsstörningar är associerade med tungt missbruk men
Borderlinepersonlighet associeras med en kombination av droger ihop med alkohol medan
Personlighetsstörningarna associeras med opiater. Vad som verkar vara karaktäristiskt för de
Psykotiska personligheterna är att de verkar missbruka på olika sätt och använda olika droger
utifrån vad som finns tillgängligt, vilket med hänsyn tagen till jagsvaghet och regressiva
tendenser kan tyckas ligga väl i linje med den personlighetstypen. (Bertling & Sandell, 2002)
Sammanfattningsvis visar Bertling och Sandells forskning (2002) att 60 % av de
drogmissbrukarna som är kända av behandlingsenheterna i Stockholm län visar tecken på
psykopatologi på borderline och psykotisk personlighetsorganisation. Av dessa 60% visar 10
% tecken på psykotisk personlighetsorganisation. Olika mönster av personlighetsorganisation
hittades vilket stärker den kliniska erfarenheten av mångfald i missbrukargruppen. Det fanns
inte mer psykopatologi hos kvinnor än hos män i det undersökta missbrukssamplet.
Ett starkt samband fanns mellan tyngd av missbruk och Borderlinepersonlighet och mellan ett
inkonsistent missbruksmönster och Psykotisk personlighetsorganisation. Blandmissbruk där
alkohol är den primära drogen har samband med högre nivåer av psykopatologi.
Alkoholmissbruk och personlighetsproblem
Fridell et al (2002) påvisar en något annorlunda bild avseende samband mellan
alkoholmissbruk och personlighetsstörning i en studie av Nämndemansgårdens patienter.
Tidigare studier av Nämndemansgården har gjorts genom enkätmetodik. En kohort bestående
av alla patienter (n=795) som vårdats på Nämndemansgården 970101-991231 utgjorde
grunden för 80 slumpmässigt utvalda patienter som blev samplet för denna studie. Av 80
utvalda patienter intervjuades 60 patienter. Beräkningar i studien har gjorts enligt intention to
treat modellen, innebärande att alla patienter som inledde behandlingen räknades med, även
de som avbröt.
Patienterna vid Nämndemansgården hade arbete med stabila inkomster, nästan samtliga hade
egen bostad, 70 % levde tillsammans med partner och 80 % hade barn. Urvalet bestod av lika
många män som kvinnor. I gruppen var den psykiska hälsan god, psykiska symtom var inte
fler än i en normalbefolkning. Av dem som undersöktes led 20-30 % av depression, ångest
12
eller personlighetsstörning. Dessa procenttal motsvaras av nivåerna i stora amerikanska
multicenterstudier som gjorts av Moos, Finney, och Ouimette (1997a,
1997b.1999a,1999b,1999c) där psykiska störningar ligger under 30%.
I studien av Nämndemansgårdens patienter fann man att 17 % av de intervjuade lider av
personlighetsstörning. Jämför med 6 % personlighetsstörningar i normalbefolkningen och 80
% bland tunga narkomaner (Fridell,1996a-c). Nivån av personlighetsstörningar på
Nämndemansgåden är samma som nivån i normalbefolkning med riskkonsumtion av alkohol.
(Grant et al. 2004)
Vid uppföljning av patienterna visade det sig att 70 % inte längre uppfyllde kriterierna för
missbruks eller beroendediagnos enligt DSM-IV. En utfallsanalys av hela samplet i denna
studie visar en stor förbättring om 64,4 %.
Patienterna och resultatet av deras behandling klusteranalyserade och gav fyra olika kluster
avseende behandlingsresultat.
I kluster 2 (n=10) uppfyllde samtliga personer kriterierna för personlighetsstörning enligt DipQ. Här fanns missnöje med djupa relationer, vilket kan bero på svårigheter med sociala
kontakter och empatisk förmåga som personer med personlighetsstörning ofta har. Hälften av
personerna i gruppen var deprimerade första året efter behandling och tog antidepressiv
medicin. Efter avslutad behandling uppfyllde 50 % av personerna kriterierna för missbruks
eller beroendediagnos enligt DSM-IV.
Kvinnor med personlighetsstörningar och allvarliga missbruksproblem.
Forskning visar att det finns samband mellan personlighetsstörningar och allvarliga
missbruksproblem hos kvinnor. En kohort bestående av Kvinnor som vårdats enligt Lagen om
vård av missbrukare samt Lagen om vård av unga vid Lundens Ungdomshem och LVM-hem
från den 1 januari 1997 till den 31 december 2000 har vederlagt detta faktum.(Fridell,
Billsten, Johansson, & Amalyon, 2008)
Gruppen som vårdades enligt Lagen om vård av missbrukare bestod av 138 klienter ur vilka
80 valdes ut och gruppen som vårdades enligt Lagen om vård av unga bestod av 92 klienter
varifrån 52 valdes ut. Samtliga kvinnor har utretts med avseende på AXEL -I störningar och
AXEL- II störningar; personlighetsstörning enligt DSM-IV. Nivån av personlighetsstörningar
var hög. I LVM gruppen hade 19 % en antisocial personlighetsstörning och 36 % en
borderlinestörning. I LVU gruppen hade 17 % en borderlinestörning medan 43 % hade en
uppförandestörning. I LVM samplet hade 72% av kvinnorna minst en
13
personlighetsstörningsdiagnos och 46% hade två. I LVU samplet hade minst 81 % en
personlighetsstörningsdiagnos och 38 % hade två.
Vid tillfället för intervjun hade 55 % (LVM) respektive 54% (LVU) av kvinnorna i studien
varit drogfria de senaste 35 dagarna fem år efter vårdtillfället. En stabil drogfrihet kunde
också noteras under de senaste två åren med 23% för LVM gruppen och 31% för LVU
gruppen. Slutsatsen blir att gruppens drogvanor förändrats markant. Detta utfall skall ställas i
relation till den tunga missbruksproblematik och svåra sociala situation som kvinnorna hade
när de påbörjade behandling vid Lunden.
Tre olika förlopp fem år efter avslutad behandling kan urskiljas, de som i princip är drogfria
efter utskrivningen och fortsätter att minska sitt missbruk. Sedan har vi de som har ett
missbruk som varierar i omfång samt de som missbrukar regelbundet.
Personlighetsstörningar i normalbefolkningen
Personlighetsstörning är den vanligaste diagnosen hos narkotikamissbrukare. Den hittills
största epidiomologiska studien från USA (NESARC 2004) där 43,100 personer ur
normalbefolkningen undersöktes gav för handen att även ett mindre omfattande missbruk av
droger ökar samsjukligheten med personlighetsstörning. Minst 48 % hade en komorbid
personlighetsstörning (Grant, Stinson, Dawson, et al. 2004). För alkoholmissbrukare låg
motsvarande nivå på 16,4%. I kliniska material brukar samsjukligheten vara ännu större
avseende tunga narkotikamissbrukare och personlighetsstörning, 65-85% ( Fridell 1990:
1991: 2004)
Psykisk ohälsa hos vuxna barn och anhöriga till missbrukare.
Barn i alkoholmissbruksfamiljer är en utsatt grupp. Ett antal studier har bekräftat att föräldrars
drickande kan skada barnens utveckling, även om vad det är som orsakar skadan inte helt och
hållet är klarlagt.(Hansson, 2007). Uppföljningsstudier över lång tid (20 år) indikerar att man
måste ta hänsyn till många faktorer såsom genetiska, gender och sociala, samt emotionell
atmosfär i hemmet, när man skall förklara symptom hos unga barn till alkoholister och deras
senare anpassning till vuxet liv.
Genetiska faktorer kombinerat med miljöfaktorer ökar risken för överföring av alkoholism.
Studier har visat att genetiska aspekter ökar sårbarheten för att utveckla ett alkoholmissbruk
medan hemförhållandena bidrar till utvecklingen och manifesteringen av alkoholism.
14
Miljöfaktorers inverkan för att utveckla ett alkoholmissbruk eller annan psykopatologi har
studerats. Empirisk forskning har bevisat att barn i alkoholistfamiljer oftare lider av
känslomässiga störningar, uppförandeproblem och psykopatologi samt för en större risk att
själv utveckla alkoholproblem. Andra studier har visat att barn till föräldrar med
alkoholmissbruk/beroende har större benägenhet än andra att känna negativa känslor,
aggressivitet, att få stressreaktioner, att känna alienation samt lågt välbefinnande oavsett om
de utvecklar eget missbruk eller inte. (Hansson, 2007).
Föräldrar som missbrukar alkohol skapar ofta en miljö som underbygger omvända barnföräldraroller. Alkoholmissbrukande föräldrar är vanemässigt eller periodvis psykiskt
frånvarande för sina barn. I familjer där en förälder missbrukar alkohol blir den icke
missbrukande föräldern upptagen av partnerns drickande, sin egen oro eller familjeproblem.
Detta resulterar i att ingen av föräldrarna blir tillräckligt kapabla att tillgodose barnens behov
av omsorg. Istället blir föräldrarna beroende av att barnen tillgodoser deras känslomässiga
tillstånd och dagliga behov. Föräldrar med missbrukshistoria visar lägre förmåga till kontroll
och undvikande av skada än andra föräldrar gör. Beteendeobservationsstudier visar att
familjer med alkoholmissbruk karaktäriseras av högre konfliktnivåer samt mer ovänlig
kommunikation än vad man kan se hos icke missbrukande familjer. Ytterligare
undersökningar tar upp symptom som psykiskt och fysiskt familjevåld, stress, ekonomiska
problem. Studier där man undersökt hur barn som vuxit upp i hem med alkoholism anpassat
sig psykologiskt i vuxen ålder har visat att dessa barn löper större risk att utveckla eget
missbruk, antisocialt beteende, depression och ångest, låg självkänsla och relationella
svårigheter. (Hansson, 2007)
SYFTE
Syftet med denna undersökning är att se om de personer som under en avgränsad tid och
utifrån ett visst givet patienturval söker sig till oss lider av psykisk störning och
missbruksproblematik.
Ett andra syfte är också att undersöka de sociala bakgrundsfaktorer som finns i denna grupp
för att också få en strukturell och psykosocial dimension av problem kring samsjuklighet
missbruk - psykisk ohälsa.
.
15
Frågeställningar
Finns en samsjuklighet mellan psykisk störning och missbruksproblem hos de kvinnor som
vänt sig till Älvan under perioden september 2006-september 2007?
Hur ser den grupp kvinnor ut som vi undersökt utifrån ett psykologiskt och socialt perspektiv?
METOD
Urval
Patienturvalet består av alla de kvinnor som sökt sig till Älvan under perioden september
2006-september 2007 och som blivit kvar i behandling.
Under perioden september 2006 till september 2007 har 31 kvinnor sökt sig till Älvan. Av
dessa har 10 stycken stannat kvar i behandling så pass länge att vi behandlare kunnat skatta
deras personlighet utifrån instrumentet Rating ego balance. Dessa tio kvinnor har skattats
enligt REB och utgör fokus för undersökningen. Bortfallet har således skett innan
undersökningen startades.
Datainsamlingsmetoder
Djupintervju
Vid start av samtalsbehandling görs en djupintervju med varje klient. Syftet med att göra en
djupintervju är främst att förstå om klienten befinner sig på konfliktnivå eller bristnivå för att
anpassa interventionen efter det. Om patienten ligger på konfliktnivå, vilket närmast skulle
innebära en neurotisk personlighetsorganisation enligt Kernbergs tänkande, kan man tolka lite
mer på patientens konflikter. Om patienten främst ligger på bristnivå, vilket enligt Kernbergs
klassifikation (1988) skulle innebära psykotisk eller borderlinepersonlighet, blir
samtalsbehandlingen mer stödjande och meningsskapande. Vidare är det viktigt att förstå
klienten i nuet utifrån hennes historia.
Djupintervjun täcker frågan om varför klienten söker hjälp, en symtomsökning, när
problemen började, en redogörelse för de första åren i klientens liv, för latensen och
adolescensen. Vidare undersöks stämning i familjen, drömmar och vuxenliv. Alkohol och
drogvanor undersöks. Djupintervjun avslutas med klientens förväntningar på
samtalskontakten.
16
Bakgrunds och testdata
DOK
Intervjun kompletteras med ett standardiserat frågeinventorium utarbetat av IKM i samarbete med Statens Institutionsstyrelse (SiS) (Jenner & Segreaus,1996) DOK är ett
frågeformulär där man vid start av behandling för in information om patienten såsom
bostadssituation, levnadsform, sysselsättning, utbildningsnivå, familjesituation,
myndighetskontakter, vård, placering i familjehem, fysisk och psykisk hälsa och drogvanor.
Vid avslutad behandling följs patientens situation upp för att se om saker har förändrats, ex
om sysselsättning, drogvanor, boendesituation har förbättrats efter avslutad behandling.
REB
I jagpsykologitermer är jagets förmåga att motstå och återhämta sig från regression en aspekt
av jagets fungerande. Mönster av regression över tid är dynamiskt och diagnostiskt
personligt. Det är det som jagbalans eller rating ego balance refererar till med variabler som
frekvens, djup och möjligheter att återhämta sig från regression.
REB är en itembaserad skattningsmetod designad för att lista och summera detta dynamiska
mönster genom att en observatör noterar frånvaron eller närvaron av en serie observationer,
varav varje har ett nummer på olika suboptimala regressiva nivåer av jagfungerande inom ett
visst antal områden. REB-skalorna utvecklades för att reflektera Kernbergs strukturella
kriterier. REB-formulärets items formulerades på basis av fallhistorier och teoretiska
beskrivningar främst från Kernbergs teori om personlighetsorganisation. (Sandell,1994)
Skalorna i Rating Ego Balance
Verklighetstestning innefattar två aspekter, verklighetsbedömning vilket är förmågan att
bedöma implikationer för verklighet i relation till ens egna intressen och kapacitet och
verklighetsprövning vilket är förmågan att urskilja fantasi från verklighet. Kernberg (1988)
menar att verklighetsbedömning skiljer neurotisk från borderline och psykotisk
personlighetsorganisation.
Försvarssystemet är speciellt skattat efter två skalor, a) impulskontroll, vilket innefattar
förmågan att binda, fokusera och försena impulser genom att använda försvar som
17
bortträngning och b) undvikande, vilket manifesterar ett primitivt schizoidt försvar mot
fragmentering. Impulskontroll antas skilja neurotisk från borderline och psykotisk
personlighetsorganisation, medan undvikande antas skilja psykotisk personlighet från
borderline och neurotisk personlighet.
Identitetsintegration mäts genom två skalor, a) självkonstans där motsägelserna och
konflikterna i självet är integrerade och där det också finns en någorlunda god självkänsla och
b) objektkonstans där förmågan att integrera de goda och de dåliga aspekterna av objektet
mäts, vilket innebär etablerandet av helobjektskonceptet baserat på förmågan att skilja själv
från objektet. Självkonstans skiljer neurotisk personlighet från borderline och psykotisk
personlighetsorganisation medan objektkonstans skiljer psykotisk personlighet från neurotisk
och borderlinepersonlighetsorganisation.
Eftersom de ansågs vara speciellt relevanta för en drogmissbrukande population utvecklades
tre ytterligare skalor, a) neutralisering, för att specifikt mäta kontrollen över aggressiva
impulser, b) narcissistisk reglering av självkänsla, c) förmågan att tolerera, reglera och
hantera depressiva affekter. Det finns inga specifika hypoteser om hur dessa tre skalor skiljer
ut de olika personlighetsorganisationerna.
Sålunda skall verklighetstestning, undandragande och objektkonstans skilja psykotisk
personlighet från borderline och neurotisk personlighet (P-skalorna), medan
verklighetsbedömning, impulskontroll och självkonstans skall differentiera neurotisk
personlighet från borderline och psykotisk personlighetsorganisation (N-skalorna). P och N
skalorna kallas Personlighetsorganisationsskalor.
Reliabilitet och validitet
Varje faktorskalas reliabilitet ligger kring r = 0,80
Begreppsvaliditeten fastställdes i en klusteranalys som gav tre med tre distinkta profiler, en på
en låg nivå (medelvärde=0,28 ) en på mellanliggande nivå, (medelvärde=0,53) och en hög
(medelvärde=0,84).
Testets uppbyggnad
Testet har elva jagfunktioner, realitetsprövning, impulskontroll, helobjektsbindning, genuina
relationer, integrerad identitet, depressionskontroll, Realitetsbedömning och omdöme,
18
neutralisering av aggression, öppenhet för relationer, naturlig självkänsla och klar sexuell
identitet.
Varje jagfunktion utgör ett avsnitt med påstående om en person. Behandlaren tar ställning
påstående för påstående och försöker bedöma om beteendet eller uppfattningen finns idag
eller har funnits hos personen under det senaste året. Svaren på påståendena kan bli vet inte,
ingenting alls, tidigare men begränsat, tidigare och utbrett, nu men begränsat, nu och utbrett.
När man besvarat frågorna räknar man samman hur många vet ej-svar man fått, hur många
ingenting alls svar man fått osv. Svarsvärdet skala för skala kan variera mellan 0-1,0. Om
profilen över dessa variabler sammantaget ligger över 0,75-0,80, kan man betrakta personen
som neurotisk personlighetsorganisation, om värdena ligger under 0,40 kan man betrakta
personen som psykotisk personlighetsorganisation. Däremellan ligger
borderlinepersonlighetsorganisation.
Vi har skattat de klienter som stannat kvar i samtalsbehandling under perioden september
2006 och september 2007 med hjälp av REB. Undersökningen innefattar bara de klienter som
stannat kvar i behandling eftersom REB-formuläret kräver att informatören känner klienten.
För att vi tre behandlare på Älvan ska uppfatta skattningsformuläret på ett likartat sätt har vi
gått igenom frågorna gemensamt med ett flertal klienter.
RESULTAT
Dokintervju
Av de tio kvinnor vi undersökt är sex personer mellan 18-25 år, två mellan 30- 40 år, en
mellan 40 -50 år och slutligen en person över 65 år. Fyra kvinnor bor Kortedala, en i Bergsjön
och fem kvinnor bor i Lärjedalen/Gunnared.
Initiativ till kontakten på Älvan har sett olika ut, fyra har tagit egen kontakt, två har
remitterats från socialtjänsten, en från Psykiatrin, två från Ungdomsmottagning samt en via
vänner.
Tre kvinnor arbetar och en är pensionerad. Tre kvinnor uppbär socialbidrag, en kvinna
erhåller sjukpenning. Två kvinnor lever på studiemedel.
Nio av tio kvinnor har eget boende. Åtta av tio är ensamlevande, tre kvinnor har
hemmavarande barn under 18 år.
Högsta fullföljda utbildningsnivå är relativt god, åtta kvinnor av tio har gymnasiekompetens.
19
Samtliga kvinnor bedömes ha psykiska problem.
Fyra kvinnor uppger att de söker hjälp för sin alkoholkonsumtion som också är deras primära
drog. Fyra kvinnor söker för att de är eller har varit anhöriga till en närstående person med
alkoholproblem. Två kvinnor söker för psykosocial problematik.
En intressant siffra i det undersökta materialet är att tre kvinnor av tio har varit placerade i
familjehem under sin uppväxt.
Utöver kontakten med Älvan har vår undersökta grupp många andra myndighetskontakter.
Fyra kvinnor har uppgett att de har kontakt med Försäkringskassa. Tre kvinnor har kontakt
med Arbetsförmedling. Fyra kvinnor har kontakt med sociala myndigheter, tre kvinnor har
kontakt med Kronofogdemyndigheten. En kvinna har suttit häktad. Fyra kvinnor har kontakt
med sjukvård, en med psykiatri. En kvinna har tidigare vårdats inom psykiatrisk slutenvård,
två kvinnor har tidigare vårdats inom Socialtjänsten. Fyra kvinnor har tidigare haft kontakt
med psykiatrisk öppenvård.
Två kvinnor har varit utsatta för incest, en kvinna har varit utsatt för flertalet våldtäkter i sina
relationer.
Tabell 1. Bakgrundsdata från Dokintervju
Variabel
Antal kvinnor av tio
Ålder
18-25
25-30
30-40
40-50
60+
Antal
6
Avslutat gymnasium
8
Initiativ till kontakt
Egen
Socialsekreterare
Ungdomsmottagning
Psykiatri
Vänner
4
2
2
1
1
Försörjning
Arbete
Sjukpenning
Socialbidrag
Studier
Pension
3
1
3
2
1
Eget boende
9
2
1
1
20
Ensamlevande
8
Varför söka hjälp
Eget alkoholmissbruk
Anhörig
Psykosociala skäl
4
4
2
Problem med psykisk hälsa
10
Har varit placerad i fosterhem
3
Hemmavarande barn under 18 år
Utsatt för incest
Utsatt för våldtäkt
2
1
REB-data
Av tio REB-skattade patienter hade åtta personer en Borderlinepersonlighet, en person hade
en Neurotisk personlighet, samt en person hade en Psykotisk personlighet.
Tabell 2. REB-skalorna över individerna i studien
Pers
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
Realp Realbed Impuls N.a.ag Helobj Öppen Genrel Självkä Integr.id Sex.id Depress Totalt
0,59
0,76
1
1
0,82
0,47
0,47
0 ,76
0,65
0,59
0,25
0,25
0,5
0,75
0,25
0
0,25
0,25
0,13
0,38
0,62
0,95
0,95
0,76
0,71
0,43
0,67
0,38
0,62
0,57
0,75
1
1
1
1
0,38
0,5
0,75
0,63
0,88
0,19
0,15
0,62
0,31
0,58
0,23
0,35
0,58
0,46
0,62
0,76
0,4
0,72
0,48
0,44
0,6
0,88
0,8
0,68
0,64
0
0,83
1
0,5
1
0
0,67
1
0,83
0,17
0,13
0,13
0,97
0,53
0,77
0,5
0,5
0,8
0,57
0,6
0,2
0,2
1
0,53
0,27
0,27
0,4
0,47
0,07
0,07
1
1
0,6
1
1
0,4
1
1
0,6
0,8
0,78
0,33
0,78
0,67
1
0,33
0,22
0,89
0,44
0,22
0,44
0,45
0,84
0,62
0,66
0,38
0,54
0,67
0,52
0,53
Kommentar till Tabell 2
---------------------------------Person A-J, totalt 10 stycken REB skattade patienter
Skalor: Realitetsprövning, Realitetsbedömning, Impulskontroll, Neutralisering av
aggressivitet, Helobjektbindning, Öppenhet för relationer, Genuina relationer, Naturlig
självkänsla, Integrerad identitet, Sexuell identitet, Depressionskontroll, Totalpoäng.
Siffrorna i diagrammet anger antal poäng i relation till REB-skalor där1,0 poäng är tecken
på god jagbalans och 0 poäng tecken på grav psykopatologi.
21
Medelvärdet på totalpoängen för de åtta klienterna med borderlinepersonlighet är 0,55.
Totalpoängen för den personen som skattades som neurotisk är 0,84. Totalpoängen för den
personen som skattades som psykotisk är 0,38. En av tio skattade klienter har således en
neurotisk personlighetsorganisation. Sandell anger att poängen för borderlinepersonlighet
ligger mellan 0,40-0,75/0,80. Medelpoängen för de åtta skattade klienterna på PPO skalan
ligger på 0,55 vilket är närmare de lägre värdena än de högre. En klient i samplet skattades
som psykotisk. Fyra av tio klienter sökte till Älvan som anhöriga. Tre av dessa skattades som
borderline, medan den fjärde skattades som neurotisk personlighetsorganisation, dock med
varierade världen, se nedan. Fyra av de klienter som sökte sig till Älvan hade egna
missbruksproblem, främst alkohol, tre av dem skattades som borderlinepersonligheter, en
skattades som psykotisk personlighet. Ingen av personerna med egna missbruksproblem hade
således neurotisk personlighet.
1,2
1
poäng
0,8
NPO
BPO
0,6
PPO
0,4
0,2
To
ta
lt
Se
xu
De
el
pr
lI
de
es
nt
sio
ns
ko
nt
ro
ll
Re
al
ite
ts
Re
pr
öv
al
ite
ni
ng
ts
be
dö
m
ni
Im
ng
pu
lsk
on
tro
Ne
ll
ut
ra
l is
er
in
g
He
lo
bj
Re
ek
t
lÖ
pp
en
he
Re
t
lg
e
Na
nu
in
t.
a
Sj
äl
In
v
te
kä
gr
ns
er
la
ad
id
en
t it
et
0
REB-skalor
Figur 1: REB-skalor för Älvans klienter fördelade på tre typer av
personlighetsorganisation
I figur 1 visas tre REB-skalor, neurotisk personlighetsorganisation, en person,
borderlinepersonlighetsorganisation, åtta personer, samt psykotisk personlighetsorganisation,
en person.
Skalan för neurotisk personlighetsorganisation följer i stora drag Sandells teori om vad som
skiljer neurotisk personlighet från borderline och psykotisk personlighet, höga välden på
22
realitetsprövning samt integrerad identitet, naturlig självkänsla samt genuina relationer. Det
som är avvikande i jämförelse med Sandells ”standardskalor” är att denna neurotiska skala är
mer yvig, har påtagligt lägre välden i vissa avseenden, realitetsbedömning, helobjektkonstans,
samt klar sexuell identitet, vilket i Sandells skalor hamnar under integrerad identitet. Sexuell
identitet är förvånansvärt låg.
De klienter som skattades som borderlinepersonlighet har också en låg skala i vissa
avseenden, realitetsbedömning, objektkonstans samt integrerad identitet. Enligt Sandell och
Kernberg stämmer den låga poängen mycket väl avseende integrerad identitet samt
objektkonstans. Även realitetsprövningen i denna skala bekräftar Kernberg (1988)och
Sandells (1994) teori om vad som skiljer borderlinepersonlighet från neurotisk och i viss mån
från psykotisk personlighetsorganisation. Skalan för den klient som skattades som psykotisk
personlighetsorganisation är också väl i överensstämmelse med Kernbergs (1988) och
Sandells teorier (1994). Mycket låga världen på realitetsbedömning, genuina relationer samt
integrerad identitet. Poängen för sexuell identitet är även här låga, vidare har denna klient
lägst depressionskontroll i hela samplet.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
Med. Älvans
pat.
Sand NPO
skala
Sand BPO
skala
Sand PPO
skala
0,2
0,1
t
.
.
.K
pr
De
Kl
ar
se
x.
on
Id
Id
g.
te
In
ä lv
Sj
N.
Ne
ut
kä
.A
ns
la
gg
bj
lo
tro
on
ls k
pu
Im
He
ll
l.
na
ui
en
G
he
Ö
pp
en
Be
R.
re
l
re
tf
m
dö
öv
pr
ts
te
a li
Re
ör
ni
n in
g
ng
0
Figur 2 Snittprofil av Älvans klienter i jämförelse med Sandells
Personlighetsorganisationsskalor.
23
I figur 2 visas snittprofilen, medelvärdet av alla skattade patienter på Älvan. Älvans patienter
jämförs med Sandells samtliga tre personlighetsskalor (1994). Snittprofilen på Älvans
skattade patienter är lik Sandells snittprofil för borderlinepersonlighetsorganisation. Den stora
skillnaden är att Älvans patienter har högre impulskontroll samt högre procent på genuina
relationer än Sandells profil. Älvans patienter har mycket lägre världen för integrerad identitet
än vad Sandells profil för BPO har.
Depressionskontrollen för Älvans patienter är låg, medelvärde om 56 %. Sandell har i sina
skalor inte med depressionsskalan.
Sammanfattningsvis visar denna undersökning att de patienter som sökt sig till Älvan har stor
psykisk ohälsa och ett medelvärde för samtliga skattade patienter ger oss indikationer på att
samtliga lider av en personlighetsstörning (undantaget den person som skattades som
neurotisk, men även hon relativt låga poäng i jämförelse med Sandells NPO profil).
4,5
Totalpoäng för skalorna
4
NPO
BPO
3,5
PPO
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Rp
Rb
Ip
Naa
Hb
Öfr
Gr
Ns
Totalskalorna i REB
Iid
Ksid
Dk
Tot
Figur 3 : Totalpoängen för de tre typerna av
personlighetsorganisation i REB
I figur 3 visas totalpoängen för de olika delskalorna. I detta diagram är 0 poäng det närmaste
man kan komma en välfungerande personlighetsorganisation. Ju högre antal poäng, desto fler
problem finns skattade i de olika delskalorna. Diagrammet blir på detta vis spegelvänt
diagram 1. Den personen med lägst poäng är alltså personen som skattades som neurotisk.
24
Skalan i mitten är de totalpoängen för de kvinnor om skattades som borderline, åtta stycken.
Diagrammet högst upp är totalpoängen för den personen som skattades som psykotisk.
Statistiska skillnader
Genom att räkna ut skillnader mellan olika skalors totalpoäng med ANOVA framkommer det
att det finns en statistisk skillnad mellan några av N-skalorna (skiljer ut neurotisk
personlighet) och P-skalorna (skiljer ut psykotisk personlighet):
Realitetsprövning (F=3,571, p < 0,09 statistisk tendens)
Impulskontroll (F=2,809, p < 0,020 statistiskt signifikant)
Integrerad identitet (F=4,650, p< 0,052 statistisk tendens)
Klar sexuell identitet (F=8,777, p < 0,012 statistiskt signifikant)
Totalpoäng (F=5,145, p< 0,042 statistiskt signifikant)
För realitetsprövning ligger den största skillnaden mellan neurotisk personlighet och
psykotisk personlighet. Ett resultat som passar väl in med Kernbergs(1988) och Sandells
(1994) teori om vad som skiljer en neurotisk personlighet från en psykotisk personlighet. För
impulskontroll är skillnaden i samplet även här störst mellan neurotisk och psykotisk
personlighet. Impulskontroll handlar om jagets förmåga att stå emot impulser vilket kräver ett
stabilt jag och således bör återfinnas i den neurotiska personlighetsstrukturen. I den
integrerade identiteten ligger den största skillnaden mellan neurotisk och psykotisk
personlighet, väl i linje med Kernbergs (1988) teorier om identitetsdiffusion. Klar sexuell
identitet har de största skillnaderna mellan Borderline och Psykotisk personlighet. Detta är
inte enligt Kernbergs och Sandells tankar. Värt att notera i sammanhanget är att den enda
person som var skattad som neurotisk har högre poäng på den skalan än vad personer med
Borderlinepersonlighet har. Avseende den totala poängen är den största skillnaden mellan
neurotisk personlighet och psykotisk personlighet, vilket också är rimligt i förhållande till
Sandell (1994) och Kernbergs (1988) tänkande. Totalpoängen för samtliga skattade skalor är
relativt hög i samtliga personlighetsorganisationer, vilket egentligen är ett tecken på brister i
samtliga undersökta klienters personlighetsorganisation.
25
DISKUSSION
Undersökningen av de tio klienter som sökt sig till Älvan visar att det finns ett samband
mellan missbruk och personlighetsstörning. Vidare ger också undersökningen stöd för att det
leder tillpsykisk ohälsa att växa upp som barn i ett hem med alkoholiserade föräldrar. En
person av fyra anhöriga hade skattats som neurotisk personlighetsorganisation men hade
ovanligt låga värden på objektkonstans och sexuell identitet. De övriga tre hade
borderlineprsonlighetsorganisation.
Tidigare forskning stödjer också resultatet av denna undersökning. Ett flertal forskare har
vederlagt sambandet mellan psykiskohälsa och missbruk. Fridell har gjort ett flertal studier av
personer med missbruksproblem som vårdats på behandlingshem. Samtliga studier visar på att
det finns ett tydligt samand mellan personlighetsstörning och missbruk. Fridell mfl (2002)
utvärderade Nämndemansgårdens behandlingsinsatser och gjorde en grundlig undersökning
av de patienter som vårdades där. Psykologiska test mm gav vid handen att 20-30 % av de
intagna led av psykisk ohälsa och att 17 % av de intagna på Nämndemansgården led av
personlighetsstörning. Denna siffra ska jämföras med snittsiffran för normalbefolkningen med
6 %. Fridell mfl (2004) har utrett SiS Institutionens Lundens klienter med avseende på Axel I
och Axel II störningar enligt DSM IV. Undersökningen av denna patientgrupp gav vid handen
att nivån av personlighetsstörningar var hög. I LVM samplet hade 72% av kvinnorna minst en
personlighetsstörningsdiagnos. I LVU samplet hade minst 81 % minst en
personlighetsstörningsdiagnos.
Den hittills största epidemiologiska studien från USA (NESARC 2004) där över 43,100
personer ur normalbefolkningen undersöktes visade att även ett mindre omfattande missbruk
av droger ökar samsjukligheten med personlighetsstörning. Minst 48 % hade en komorbid
personlighetsstörning (Grant, Stinson, Dawson, et al. 2004) För alkoholmissbrukare låg
motsvarande nivå på 16,4%.
Bertling och Sandell (2002) redovisar i sin forskning ett samband mellan
personlighetsstörning och missbruk, där 60% av de drogmissbrukare de undersökte visade
tecken på psykopatologi, borderline och psykotisk personlighetsorganisation.
Utifrån att samsjuklighet mellan alkoholmissbruk och personlighetsstörning ligger på
omkring 16 % i de undersökningar som här refereras till är resultatet i Älvans sample högt
26
vad gäller antalet personer skattade med borderlinepersonlighet. Av de klienter som skattats
enligt REB har inte alla ett eget alkoholmissbruk, utan är anhöriga. En förklaring till detta
höga antal borderlinepersonligheter skulle kunna finnas i den sociala information som
presenteras i DOK avsnittet. Här återfinns många faktorer som psykologiskt och socialt kan
förklara det höga antalet borderlinepersonligheter, incest, fosterhemsplacering, miljöfaktorer i
det att man söker som anhörig, problem med att hitta och i vissa fall sköta en sysselsättning
samt många kontakter inom socialtjänst och psykiatri.
Det som skiljer Älvans klienter från Sandells Borderlinepersonlighetsskala är deras relativa
höga poäng på genuina relationer. Sandells skalor bygger på material både från manliga och
kvinnliga patienter. Vi har endast skattat kvinnor som av tradition är mer relationsinriktade än
män. Vidare finns i Älvans sample tre kvinnor som har hemmavarande barn och två kvinnor
som har barn över 18 år. Detta i sig är tecken som borde tala för förekomst av genuina
relationer.
Forskning visar att kvinnor i allmänhet är mer deprimerade än män, oavsett om de är
missbrukare eller inte. Män är mer tillbakadragna i sina relationer än vad kvinnor är.
Missbrukande kvinnor uttrycker mer relationella problem än vad män gör. (Bertling, 2002) I
Älvans sample finns också sex kvinnor som inte har egna alkoholproblem, något som kan tala
för den lite bättre siffran. När ett alkoholberoende har utvecklats blir det svårare att behålla
genuina relationer intakta. Svårigheter med att behålla ett arbete samt ett socialt umgänge
ökar också med ett tilltagande missbruk.
Depressionskontrollen på Älvans snittprofil ligger omkring 0,5. Depressionskontrollen finns
inte med i Sandells skalor men min bedömning är att det är en låg siffra.
Bertling (2002) menar att kvinnors högre poäng vid skattning av REB inte beror på deras
relationella kapacitet utan på deras förmåga till realitetsbedömning och impulskontroll,
speciellt aggressivitet. Detta på bekostnad av att de inte skyddar sin integritet och att de
stannar kvar i destruktiva relationer. Surrey (1991) menar att relationer utgör den faktorn som
organiserar kvinnor liv. Att utifrån detta finna kvinnors relationella kapacitet sårbar blir därför
paradoxalt. Förutsättningen för denna kapacitet är dock ett sammanhängande själv med
tillräckligt flexibla gränser för att empati skall kunna utvecklas. Det finns starka bevis i
tidigare forskning (Copeland & Hall, 1992 Harrison & Belille, 1987) för att kvinnor som
söker vård för missbruk tidigare varit utsatta för sexuella och/eller fysiska övergrepp under
sin livshistoria. Lansky (1995) beskriver det ofta livslånga arvet av skam hos traumatiserade
27
personer, vilket leder till sårbarhet i personligheten samt en benägenhet till att bli
disorganiserade. En kvinna med ett disorganiserat själv har svårt att skydda sin integritet
eftersom jaggränserna är sammanblandade. Kvinnan blir beroende av bekräftelse och för en
del missbrukande kvinnor kommer den bekräftelsen från en missbrukande man.
Missbrukande män tenderar att vara aggressiva men för många kvinnor är det tryggare att leva
i en destruktiv relation än att vara ensam.
Den låga depressionskontrollen i Älvans sample kan vara ett utslag av psykisk ohälsa med
anledning av att man lever i destruktiva relationer, att man vuxit upp med omsorgsbrist och
med föräldrar som inte värnat den personliga integriteten. Trauman och kumulativa trauman
bidrar till svårigheter med självkänsla och gränssättning i det vuxna livet vilket leder till
depression, ångest och ett accepterande av kränkningar av olika slag. När vi på Älvan
påbörjar en ny behandlingskontakt gör vi alltid en djupintervju med kvinnan. Många kvinnor
har under årens lopp i våra vittnat om incest eller sexuella övergrepp i barndomen och hur
detta i vuxen ålder har förbytts till våldtäkter i destruktiva relationer eller till missbruk för att
kunna ha sexuellt umgänge med män. Man kan säga att depressionen blir svaret på många av
de behov man inte tillgodoser eller har fått tillgodosedda och den aggressivitet detta föder.
Älvans snittprofil visar också högre siffra på impulskontroll än vad Sandells profil över
Borderlinepersonlighetsorganisation visar. Även här går det att hänföra till forskning som
visat att kvinnor i allmänhet har en bättre förmåga att hantera impulser och aggressivitet än
vad män har (Bertling, 2002 ).
Älvans klienters snittprofil har lägre världen för identitetsintegration än vad Sandells
borderlinepersonlighetsskala har (Sandell, 1994). Vissa klienter har också mycket låga
världen på sexuell identitet. De låga poängen på identitetsintegration kan ha ett flertal orsaker.
En intressant faktor i bakgrundsfaktan var att tre av sju klienter i Älvans sample hade varit
placerade utanför hemmet. Även om detta är spekulation kan det finnas ett samband mellan
separationer, anknytningsproblematik och svårigheter med att veta vart man hör hemma och
vem man skall identifiera sig med. Tidiga separationer är skadliga för den psykiska hälsan
och kan leda till tomhetsdepression.
Detta sample är relativt ungt, sex personer är mellan 18-25 år, något som också kan bidra till
att identiteten fortfarande inte är förankrad. Ungdomstiden utgör för många ett sökande efter
identitet och mening.
28
Forskning visar vidare (Lansky, 1995 ) att kvinnor som lever i dessa miljöer ofta har
disorganiserade och sårbara personligheter. Inget som talar till fördel avseende
identitetsintegrationen.
En spekulation avseende den sexuella identiteten skulle kunna vara att den brist på omsorg
som många barn i missbrukarhem lider av kan ha skapat övergreppssituationer, som skadat
den sexuella integriteten och därmed den sexuella identiteten. Skam och skuld i
övergreppssituationer hämmar en vuxen, mogen sexualitet. Vidare kan det vara förenat med
svårigheter att identifiera sig med en svag mamma och känna tilltro till män som stått för
misshandel och sexuella övergrepp. Tre kvinnor i vårt sample har varit utsatta för sexuella
övergrepp, en har vid upprepade tillfällen blivit våldtagen i sin relation, två har varit utsatta
för incest.
Vårt sample har hämtats från de mest marginaliserade områdena i Göteborg. Det förklarar inte
problemen med identitetsintegration men mycket tyder på att den klientgrupp vi undersökt
faktiskt mår dåligt. Tio av tio har bedömts må psykiskt dåligt. Många har kontakt med
socialtjänst och psykiatri. Få arbetar och ekonomiska problem finns, tre personer har kontakt
med kronofogden. Dessa fakta talar för att problemen som klienterna söker för inte är
tillfälliga utan har pågått i många år.
Av fyra personer som söker hjälp som anhöriga skattas tre som borderlinepersonlighet. En
person skattas ha en neurotisk personlighet men har relativt ojämn kurva och låga värden i
jämförelse med Sandells (1994) NPO profil. Hansson (2007) belyser i sin forskning hur barn
påverkas av att växa upp i familjer där två eller en förälder har missbruksproblem.
Forskning har visat att barn i alkoholistfamiljer oftare lider av känslomässiga störningar,
uppförandeproblem och psykopatologi samt för en större risk att själv utveckla
alkoholproblem. Andra studier har visat att barn till föräldrar med alkoholmissbruk har större
benägenhet än andra att känna negativa känslor, aggressivitet, att få stressreaktioner oavsett
om de utvecklar eget missbruk eller inte.
Barn som växer upp i familjer med missbruksproblem får ofta ta föräldrarollen eftersom
föräldrarna inte är kapabla att ta ett familjeansvar. Alkoholmissbrukande föräldrar är
vanemässigt eller periodvis psykiskt frånvarande från sina barn. I familjer där den ena
föräldern missbrukar alkohol blir den andre så pass upptagen av partnerns drickande och sin
egen oro, att den psykiska närvaron för barnen ändå inte finns. Ingen av föräldrarna kan då
tillgodose barnens behov av trygghet och omsorg.
29
De vuxna barn till alkoholister som söker hjälp på Älvan har ofta haft det svårt, både socialt,
psykologiskt och många gånger ekonomiskt. Föräldrar har inte tillgodosett grundläggande
behov av kärlek, omsorg, skydd från psykiska, fysiska och sexuella övergrepp. Något som i
vuxen ålder ofta leder till svåra psykiska problem i form av narcissistiska och schizoida
strategier. Vi har ofta märkt att våra klienter är ”sköra” och svåra att behålla i behandling.
Denna lilla undersökning visar vilka djupgående problem dessa uppväxtvillkor leder till.
Vår erfarenhet är att många kvinnor som söker som anhöriga också har vuxit upp i hem där
föräldrar haft bristande omsorgsförmåga, alkoholproblem, eller har varit utsatta för tidiga
separationer. Alkohol och bristfälliga relationer tenderar att gå igen, generation efter
generation. Visst kan man bryta dessa negativa cirklar men Älvans erfarenhet är att det tar tid
att arbeta på djupet med denna problematik.
En kritik som man skulle kunna rikta mot denna uppsats är att den undersöker sambandet
mellan alkoholproblem och personlighetsstörning i vårt lilla sample. Det hade varit intressant
att också skatta tio patienter från Respons alkoholmottagning med REB. Respons är beläget i
centrala Göteborg och vänder sig till personer med alkoholproblem med upptagningsområde
hela Göteborg samt även anställda i Göteborgsföretag. Hade snittprofilen för Respons klienter
sett annorlunda ut?
Kritiken till trots är det ändå viktigt att lyfta fram den samexisterande problematiken,
alkoholmissbruk och personlighetsstörning. Denna samsjuklighet drar också med sig dålig
ekonomi och dålig fysisk hälsa. Även om problemet inte skulle vara lika allvarligt i alla delar
av Göteborg eller i landet i stort är det tillräckligt allvarligt att denna problematik finns i
marginaliserade grupper i storstäder.
30
REFERENSER
Anderberg, M. & Dahlberg, M. (2007) Interbedömarreliabilitet- ett tillförlitligt mått på
standardiserade intervjuer? En studie av Dokintervjun, Nordisk alkohol och
narkotikatidskrift, vol 24, nr 1, 45-58.
Bertling, U. (2002) Psychopatology, treatment utilization and gender in relation to substance
abuse. Department of Neuroscience, section of Psychotherapy Karolinska
Institute
Copeland, J. & Hall, W. (1992) A comparison of predictors of treatment drop-out of women
seeking drug and alcoholteatment in a specialist women´s and traditional mixedsex treatment services. British Journal of Addiction 87. 887-890
Harrison, P.A. & Belille, C.A .(1987) Women in treatment: beyond the stereotyp. Journal of
Studies on alcohol, 48. 574-578.
Moos, R.H., Finney, J.W., Ouimenette, P.C., & Gima, K. (1999) A comparative evaluation of
substance abuse treatment: III. Examining mechanisms underlaying PatientTratment Matching Hyphoteses for 12-step and cognitive behavioural Treatment
for substance abuse. Alcoholism: Clinical and Experimental Research,
1999;23(3): 545-551.
Fridell, M. (1990) Kvalitetsstyrning i psykiatrisk narkomanvård – Effekter på personal och
Patienter. Acta Paediatrica et Psychologica No 87, Stockholm: Almqvist &
Wiksell.
Fridell, M. (1991) Personlighet och drogmissbruk. Stockholm: CAN.
Fridell, M. (1994) Comorbidity and abuse in Sweden. Report to the EMCDDA by the Reitox
National Focal Point – Sweden Drug Situation 2002. Nataional Institute of
Public Health, Sweden 2004:25, 87-112.
31
Fridell, M., Cezarec, Z.,Johnsson Fridell, E. & Kindberg L. (1996a). Faktorer som påverkar
behandlingsutfallet för kroniska narkotikamissbrukare på kort och lång sikt.
Lund: Institutionen för Psykiatri och Neurokemi, St Lars sjukhus och
Institutionen för tillämpad Psykologi, Lunds Universitet.
Fridell, M., Johnsson Fridell, E., & Cezarec, Z. (1996b). Femårsuppföljning av tunga
narkotikamissbrukare. Institutionen för Tillämpad Psykologi och Enheten för
Kemiskt beroende, St:Lars Sjukhus, Lunds Universitet, Lund.
Fridell, M. (1996c) Psykisk störning och narkotikamissbruk. Socialstyrelsen – psykiskt störda
missbrukare. Socialstyrelsen SoS-rapport; 1996;14.
Fridell, M. (1996) Institutionella behandlingsformer vid missbruk. Stockholm: Natur och
Kultur.
Fridell, M., Al-Obaidy, S., Brefelt Lövdén, S., Hellström, I., Rehn, A-C. & Skogh, E-L.
(2002), Nämndemansgårdens patienter, två till fyra år efter behandling.
Institutionen för psykologi, Lunds Universitet
Fridell, M., Billsten, J., Johansson, I. & Amalyon, R. (2007) Femårsuppföljning av kvinnor
vårdade vid Lundens ungdomshem och LVM-hem. Institutionen för Psykologi,
Lunds Universitet.
.
Grant, B-F., Stinson, F.S., Dawson, D.A., Chou, A.P., Ruan, J., & Pickering, R.P (2004). Cooccurance of 12-month Alcohol and Drug Use Disorders and Personality
Disorders in the United States.- Results from the National Epidemilogic Survey
on and Related Conditions. Archives of General Psychiatry, 2004;61, 361-368.
Hansson, H. ( 2007) Interventions in Adult Children and Spouses of Alcoholoics. Randomized
controlled trials of mental health and drinking pattern. Clinical Alcohol
Research, Department of Health Sciences, Lund University. Faculty of
Medicine.
32
Jenner, H. & Segraeus V. (1996) Att utveckla missbruksvård genom dokumentation, Nordisk
alkoholtidskrift, vol 13 nr 3, 150-159.
Jenner, H. & Segraeus, V. (1997) Documention as a useful tool in the care and treatment of
drugabusers. A presentation of the DOK-project. Itaca magazine, vol 2, no 3,
15-40.
Jenner, H. & Segraeus, V. (2005) The Swedish DOC system- An attempt to combine
documentation and self-evaluation. European Addiction Research, vol 11, no 4,
186-192.
Johnsson, E. & Fridell, M. (1997) Suicide attempts in a cohort of drugabusers: a 5-year
follow-up study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 362-366.
Kernberg, O. (1988) Svåra personlighetsstörningar, Stockholm: Natur och Kultur
Lansky, M.R. (1995)Shame and the scope of psychoanalytic understanding. American
behavioral scientist, 38, 1076-1090.
Sandell, R. (1994) Diagnosing the personality organization of drugabuers by rating ego
balance, Acta Psychiatrica Scandinavica, 1994:89: 433-440.
Surrey, J.L. (1991) The “self-in-relation”: A theory of womens development. In J.V. Jordan,
A.G. Kaplan, J.B. Miller, I.P. Stiver & J.L Surrey (Eds.) Womens growth in
Connection: Writings from the Stone Center pp51-56. New York: Guilford
Press.
33
Appendix
Standardiseringsprocessen bakom Rating Ego Balance
Klienter som skulle utgöra ett underlag i standardiseringsprocessen av REB rekryterades
bland narkotikamissbrukare i Stockholm. Myndigheter tillfrågades om alla klienter som de
varit i kontakt med under perioden 12 november till 9:e december 1984 och som fyllde vissa
kriterier av missbruk. Instruktionerna var att rapportera alla klienter som man visste hade
använt narkotiska preparat under de senaste tolv månaderna. Den som kände klienten bäst på
respektive enhet var det som rapporterade om klienten. Av 335 tillfrågade enheter valde 320
att samarbeta med projektet och från dessa enheter returnerades 4482 svarsformulär. 89 fick
kasseras eftersom de inte uppfyllde kriteriet för att vara med i studien. Genom att jämföra
identifieringen av de återstående 4393 fallen kunde man identifiera de klienter som hade
rapporterats från mer än en enhet. Sammantaget hade 3405 klienter rapporterats. När fler
svarsrapporter fanns tillgängliga för samma klient valdes rapporten från den enhet där
klienten var mest känd.
För att säkra en enhetlig kvalitet inkluderades i slutanalysen endast de 1824 personer som var
väl kända eller mycket väl kända för informanterna. Standardiseringsurvalet bestod av 527
kvinnor och 1297män (71 %) medelåldern var 29 år, från 13 till 77 år.
REB-formuläret som skulle besvaras innehöll totalt 68 item organiserade i fyra sektioner,
relationer till a) verkligheten, b) affekter och impulser, c) andra människor och d) självet.
Informanten instruerades att använda all information som fanns tillgänglig som personlig
erfarenhet eller information från journaler. Det fanns också en skala där informanten skulle
skatta hur väl han kände klienten och en fråga huruvida klienten hade någon psykiatrisk
diagnos.
34
Appendixtabell 3
Bakgrundsfakta från Dokintervju
Tabell 1 Bakgrundsfakta från Dokintervju
Variabel
Antal klienter av totalt 10 st
Ålder
18-25
6
30-40
2
40-50
1
60+
1
Stadsdel
Kortedala
4
Bergsjön
1
Gunnared
2
Lärjedalen
2
Utbildningsnivå
Ej avslutad grundskola
1
Avslutad grundskola
1
Gymnasium
1
Initiativ till kontakt
Egen
4
Socialsekreterare
2
Psykiatri
1
Ungdomsmottagning
2
Vänner
1
35
Försörjning
Arbete
3
Studier
2
Sjukpenning
1
Socialbidrag
3
Pension
1
Boende
Eget
9
Kollektiv
1
Levandeform
Gift/sambo
2
Ensamlevande
8
Varför söka hjälp
Eget alkoholmissbruk
4
Anhörig
4
Psykosocial problematik
2
Problem med psykisk hälsa
10
Placerad i fosterhem
3
Barn
Hemmavarande barn under 18 år 3
Barn över 18 år
2
Tidigare vårdats inom
Psykiatrisk öppenvård
4
Psykiatrisk slutenvård
1
Vård enl SoL
2
36
Utsatt för sexuella övergrepp
Incest
2
Våldtäkt
1
Kontakt övriga myndigheter
Antal kontakter
Försäkringskassa
4
Arbetsförmedling
3
Socialtjänst
4
Häkte
1
Kronofogde
3
Sjukvård
4
Psykiatri
1
Öppenvårdsprojekt
1
37
38
39
