Referat från Kirurgveckan
Högersidig hemikolektomi –
mer än bara en ”högersväng”?
I Sverige utförs cirka 1 200 högersidiga hemikolektomier årligen.
Ingreppet utgör därmed den tredje vanligaste kolorektala operationen. Vilken operationsteknik som bör användas var temat
för en session under Kirurgveckan och diskussionen leddes av
moderatorerna Annika Sjövall från Stockholm och Olof Hallböök
från Linköping . Richard Bernhoff, Stockholm, refererar.
H
ögersidig koloncancer och
högersidig hemikolektomi
är vanliga företeelser på
våra kirurgkliniker i Sverige. Under
Kirurgveckan i Linköping diskuterade man på ett symposium den nya
operationsteknik som omtalats och,
till okänd grad, implementerats de
senaste fem–tio åren1. Från att ha
varit något av en nybörjaroperation
har nu högersidig hemikolektomi
mer kommit att betraktas som en
högspecialiserad canceroperation.
koloncancer i Sverige4. CME bygger
på tanken att mesokolon omges av
en tunn fascia på båda sidor, som ett
kuvert. Tekniken definieras som skarp
separation, i embryonalt skikt, av det
RICHARD BERNHOFF
Stockholm
[email protected]
viscerala planet från det parietala,
bevarande av den viscerala fascian
och central ligering av kärlen1. Vi fick
se illustrativa bilder av hur duodenum Kocherlöstes, pancreashuvudet
Complete mesocolic excision
Först ut i talarstolen var George
Dafnis från Eskilstuna som talade
om bakgrund, definition och evidens för den nya tekniken CME,
Complete Mesocolic Excision. I bakgrunden finns förstås hur den kirurgiska behandlingen för rektalcancer
förbättrades på 80- och 90-talet med
införandet av TME, Total Mesorektal
Excision. Denna nya teknik ledde till
minskad frekvens av lokalrecidiv och
förbättrad överlevnad2,3. TME i kombination med preoperativ strålning
har medfört att prognosen för rektalcancer har ”gått om” prognosen för
276
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 5• 2012
Referat från Kirurgveckan
friades, arteria- och vena mesenterica
superior frilades.
Evidens för CME
George Dafnis fortsatte sedan med
att gå igenom evidensen för CME.
Han började med att konstatera att
det inte finns några prospektiva, randomiserade studier som jämför CME
mot ”gammal” eller ”traditionell”
teknik vid operation för koloncancer.
De siffror vi har att luta oss mot är
retrospektiva studier med prospektivt
insamlade data från enskilda centra.
Den kirurg som ofta förknippas med
CME är professor Werner Hohenberger från Erlangen i Tyskland. Professor
Hohenberger har visat imponerande
siffror med bland annat en median
på 32 lymfkörtlar vid kolonresektioner och 96,3 procent cancerspecifik
femårs överlevnad i koloncancer om
det är fler än 28 lymfkörtlar i preparatet1. Auditoriet påpekade dock att
efter detaljgranskning av Hohenbergers resultat torde man kunna sluta
sig till att han presenterar en kraftig
selektion av patienter. Flera år tidigare
har Bokey i Australien visat hur man
förbättrade resultaten efter införande
av standardiserad operationsteknik
med ”mobilisering utefter anatomiska plan"5. Från Leeds, Storbritannien, har patologen West tittat på i
vilket plan dissektionen är gjord och
visat att det framförallt vid stadium 3
finns en signifikant bättre överlevnad
hos patienter där dissektionen följt
det mesokoliska planet6. West och
Hohenberger har också tillsammans
visat att CME-kirurgi producerar ett
onkologiskt bättre preparat med avseende på marginalen mellan tumör
och resektionsrand, antal lymfkörtlar
och dissektionsplan7. George Dafnis
avslutade sedan med att redovisa egna
siffror över komplikationer från Eskilstuna. Man hade där, sedan man infört
CME-teknik, vid högersidig hemikolektomi, en mortalitet på tre procent
och en frekvens av anastomosinsufficiens på 1,5 procent. Mortaliteten var
inte relaterad till CME-teknik.
Stockholm Colon Cancer Project
Näste talare var undertecknad, Richard
Bernhoff från Stockholm. Jag redovisade korttidsdata från alla operationer
för högersidig koloncancer i Stockholms län mellan 1996 och 2009.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 5 • 2012
Var skall den centrala ligaturen sitta vid optimal kirurgi?
Detta i ljuset av att Stockholm Colon
Cancer Project startade 2004. Det är
ett utbildningsprojekt kring multidisciplinärt omhändertagande av patienter med koloncancer som bland annat
innehåller föreläsningar, demonstrations-operationer och gästoperatörer.
En av de faktorer man fokuserat på är
CME. Man ser en ökning av antalet
lymfkörtlar som patologen undersökt
under studieperioden. Det gör man
dock även i preparaten från de patienter som opererats för rektalcancer vid
samma sjukhus under samma tidsperiod varför det utifrån dessa data inte
går att säga att det är CME-tekniken
i sig som genererar fler lymfkörtlar8.
Det har varit en signifikant ökning av
reoperationer och anastomosläckage
efter 2004.
Spelar tarmresektatets längd roll?
Därefter redovisade Fredrik Olofsson
från Malmö, två studier från sitt
pågående doktorandprojekt. Man har
hos 333 patienter, som mellan 1987
och 2001 opererats med högersidig
hemikolektomi i Malmö, tittat på
preparatets (tarm)längd som proxy
för central ligatur. Man fann att den
kvartil med längst tarmresektat hade
signifikant sämre femårs överlevnad
än övriga, utan skillnader i ålder, kön,
tumörstadium eller antal undersökta
lymfkörtlar. I en andra studie har
man klassificerat elektiva operatio-
ner för högersidig cancer 2007–2009
som ”begränsad”, ”standard” eller
”extensiv”, utefter hur skissen med
kärlligatur är ifylld. Man fann att
patienter opererade med ”extensiv”
högersidig hemikolektomi var yngre,
hade större peroperativ blodförlust
och högre 30-dagars mortalitet (utan
fler registrerade komplikationer). De
”extensivt” opererade patienterna var
heller inte i högre grad radikalt opererade eller hade fler lymfkörtlar i
preparatet. Det ifrågasattes hur vasst
verktyget med kärlligatur-skissen är
samt i vad mån tarmresektatets längd
avspeglar hur centralt man satt ligaturen, men resultaten är intressanta och
väckte diskussion.
Laparoskopisk koloncancerkirurgi
Stefan Skullman från Skövde visade
data som sammanfattningsvis ger
en god evidens för att laparoskopisk
koloncancerkirurgi (inte specifikt
högersidig) är ett bra alternativ till
öppen kirurgi. En meta-analys av
korttidsresultat visar, jämfört med
öppen operation, färre sårkomplikationer, mindre blodförlust, mindre
postoperativt analgetikabehov, kortare tid till första tarmtömning och
kortare vårdtid9. Cochrane-analys av
korttids resultat visar mindre smärta,
kortare tid av tarmparalys och bättre
livskvalitet efter laparoskopisk operation10. Meta-analys av Barcelona,
277
Referat från Kirurgveckan
COST, COLOR och CLASSICstudierna visar ingen skillnad mellan
laparoskopisk och öppen kirurgi
beträffande total- och sjukdomsfri
överlevnad11. Beträffande högersidig
cancer och CME betonades att den
laparoskopiska tekniken följer samma
principer som öppen operation. 2011
opererades 8,4 procent av alla koloncancrar i Sverige laparoskopiskt,
vilket är lågt jämfört med övriga
Europa. En studie har visat att 50–60
procent av alla svenska patienter med
koloncancer skulle vara möjliga att
operera laparoskopiskt12.
Take-home message
Därefter följde en trevlig och engagerad diskussion. Efter att ha lyssnat på
diskussionen och sett moderatorernas
take-home message så känns det som
att en antydan till konsensus är:
1. Det finns, av flera skäl, anledning
att operera fler patienter laparoskopiskt.
2.Det är onkologiskt fördelaktigt
att följa embryonala skikt och det
mesokoliska planet.
3.Det saknas vetenskaplig evidens
för nyttan av proximal kärlligatur
och långt tarmresektat.
278
4.Det behövs mer forskning på
området, vilket också pågår.
Referenser
1. Hohenberger W, Weber K, Matzel K,
Papadopoulos T, Merkel S. Standardized
surgery for colonic cancer: complete
mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal
Dis2009 May;11(4):354-64; discussion
64-5.
2. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The
mesorectum in rectal cancer surgery--the
clue to pelvic recurrence? Br J Surg1982
Oct;69(10):613-6.
3. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE,
Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect
of a surgical training programme on
outcome of rectal cancer in the County
of Stockholm. Stockholm Colorectal
Cancer Study Group, Basingstoke Bowel
Cancer Research Project. Lancet2000 Jul
8;356(9224):93-6.
4. Birgisson H, Talback M, Gunnarsson
U, Pahlman L, Glimelius B. Improved
survival in cancer of the colon and rectum
in Sweden. Eur J Surg Oncol 2005
Oct;31(8):845-53.
5. Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF,
Mander BJ, Bissett IP, Newland RC.
Surgical technique and survival in
patients having a curative resection for
colon cancer. Dis Colon Rectum2003
Jul;46(7):860-6.
6. West NP, Morris EJ, Rotimi O, Cairns
A, Finan PJ, Quirke P. Pathology grading
of colon cancer surgical resection and its
association with survival: a retrospective
observational study. Lancet Oncol2008
Sep;9(9):857-65.
7. West NP, Hohenberger W, Weber K,
Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete
mesocolic excision with central vascular
ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard
surgery for carcinoma of the colon. J Clin
Oncol2010 Jan 10;28(2):272-8.
8. Bernhoff R, Holm T, Sjovall A, Granath
F, Ekbom A, Martling A. Increased
lymph node harvest in patients operated
on for right-sided colon cancer: a population-based study. Colorectal Dis2012
Jun;14(6):691-6.
9. Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y,
Nishiguchi Y, Maeda K, Hirakawa K.
A meta-analysis of the short- and longterm results of randomized controlled
trials that compared laparoscopy-assisted
and open colectomy for colon cancer. J
Cancer2012;3:49-57.
10.Schwenk W HO, Neudecker JJ, Muller
JM. Short-term benefits for laparoscopic
colorectal resection. Cochrane Database
Syst Rev2008.
11.Wasserberg N. Laparoscopic colectomy
for colorectal cancer. Isr Med Assoc J2010
Sep;12(9):572-6.
12.Janson M, Edlund G, Kressner U, Lindholm E, Pahlman L, Skullman S, et al.
Analysis of patient selection and external
validity in the Swedish contribution to
the COLOR trial. Surg Endosc2009
Aug;23(8):1764-9.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 5• 2012
