Sjuksköterskans upplevelse av moralisk stress
Nurses’ experience of moral distress
Författare: Anna Meling och Linda Orrvik
Örebro Universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin
Omvårdnadsvetenskap
Omvårdnadsvetenskap C, Självständigt arbete 15hp
Vårterminen 2013
Sammanfattning
Bakgrund: Moralisk stress uppstår när sjuksköterskor vet det rätta att göra, men
institutionella begränsningar gör det nästintill omöjligt att fullfölja. Kunskap om moralisk
stress, när den uppkommer och vad den gör med en människa och professionell yrkesutövare
är viktigt, dels för att kunna hitta strategier för att hantera den men även att förebygga den då
den kan vara kopplad till risk för ohälsa.
Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av moralisk
stress. Följande frågeställningar ligger till grund för studien; I vilka situationer upplever
sjuksköterskor moralisk stress? Vilka konsekvenser får den moraliska stressen för
sjuksköterskor?
Metod: Examensarbetet är en litteraturöversikt med systematisk sökning.
Dataanalysen är inspirerad av Hsieh & Shannons (2005) riktade innehållsanalys. Två
förutbestämda kategorier har använts för att plocka ut resultatet som svarade mot syftet.
Resultat: Resultatet presenteras i två förutbestämda kategorierna 1. Situationer som får
sjuksköterskor att uppleva moralisk stress. 2. Konsekvenser till följd av upplevelsen av
moralisk stress. I situationer såsom exempelvis när personalbrist råder eller den kompetens
som patientvården kräver saknas kan sjuksköterskor uppleva moralisk stress. Sjuksköterskor
kan uppleva känslor som maktlöshet, otillräcklighet, frustration och uppgivenhet till följd av
den moraliska stressen. Den kan ge konsekvenser för sjuksköterskor både som privatpersoner
och yrkesutövare.
Slutsats: Moralisk stress är viktig att identifiera då det föreligger en risk att sjuksköterskor
skulle kunna drabbas av ohälsa. Dock kan den även generera positiva konsekvenser.
Slutsatsen blir att det är viktigt att identifiera och utarbeta strategier för att hantera de negativa
konsekvenserna av moralisk stress. Organisatoriska förändringar kan även behöva ske för att
minska uppkomsten av moralisk stress.
Sökord: Moralisk stress, sjuksköterskor, upplevelse, konsekvenser.
Innehållsförteckning
1. INLEDNING .................................................................................... 1
2. BAKGRUND .................................................................................... 1
2.1. HISTORIK ...................................................................................................... 1
2.2. ANSVAR OCH ETIK I SJUKSKÖTERSKANS YRKESROLL .................................... 2
2.3. TEORETISK REFERENSRAM ............................................................................ 3
2.3.1. Moralisk stress .......................................................................................................... 3
2.4. PROBLEMFORMULERING ............................................................................... 4
3. SYFTE............................................................................................... 4
3.1. FRÅGESTÄLLNINGAR .................................................................................... 4
4. METOD ............................................................................................ 4
4.1. DESIGN ......................................................................................................... 4
4.2. LITTERATURSÖKNING ................................................................................... 4
4.3. URVAL.......................................................................................................... 5
4.3.1. Värdering .................................................................................................................. 5
4.4. Dataanalys .................................................................................................................... 5
4.5. ETISKA ÖVERVÄGANDEN .............................................................................. 5
5. RESULTAT ...................................................................................... 6
5.1. SITUATIONER SOM FÅR SJUKSKÖTERSKAN ATT UPPLEVA MORALISK STRESS. 6
5.1.1. Organisatoriska faktorer............................................................................................ 6
5.1.2. Kompetensrelaterade faktorer ................................................................................... 7
5.1.3. Mötet med patienter .................................................................................................. 7
5.1.4. Mötet med anhöriga .................................................................................................. 8
5.1.5. Mötet med kollegor ................................................................................................... 8
5.2. KONSEKVENSER TILL FÖLJD AV UPPLEVELSEN AV MORALISK STRESS ........... 8
5.2.1. Positiv och negativ påverkan på arbetet.................................................................... 8
5.2.2. Fysiska, psykiska och sociala konsekvenser ............................................................. 9
5.3. SAMMANFATTNING AV RESULTATET ............................................................ 9
6. DISKUSSION ................................................................................. 10
6.1. METODDISKUSSION .................................................................................... 10
6.2. Resultatdiskussion...................................................................................................... 11
6.3. SLUTSATSER ............................................................................................... 12
6.4. KLINISKA IMPLIKATIONER .......................................................................... 12
6.5. FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ............................................................. 12
REFERENSER .................................................................................. 14
Bilaga 1............................................................................................... 16
Bilaga 2............................................................................................... 17
Bilaga 3............................................................................................... 26
1. Inledning
Personer som arbetar i hälso- och sjukvården utsätts ofta för etiska dilemman och många
gånger ställs personalen inför svåra val. Sådana beslut och prioriteringar kan påverka de
anställda känslomässigt, både som yrkesmänniskor och privatpersoner. Med förväntningar på
kortare vårdtider förändras arbetsmiljön för de anställda (Statens offentliga utredningar,
2001). Sjuksköterskans arbetsmiljö präglas av ständig utveckling och ny evidens. Högt tempo,
tidspress, ökade krav kring omvårdnadskvalitet och minskade vårdköer medför en risk för att
personal upplever psykiska, fysiska och stressrelaterade besvär (Arbetsmiljöverket, 2012).
Skärsäter (2009) beskriver stress som en naturlig reaktion i kroppen. Dock kan negativ stress
innebära en hälsorisk om stressen får fortgå en längre tid utan att individen får möjlighet till
återhämtning. Negativ stress kan beskrivas som en obalans mellan krav och den egna
kontrollförmågan. Alla människor har olika kapacitet och uthållighet att hantera stress och det
kan även bero på hur starkt stressen utmanar den egna självkänslan. Lazarus (1966) beskriver
att reaktionen på stress eller olika stressorer beror på hur situationen tolkas. Först handlar det
om en primär tolkning, är händelsen positiv, neutral eller negativ och utgör den något hot.
Efter den primära tolkningen börjar den sekundära tolkningen då utvärderingen börjar kring
hotet och om tillräckliga resurser finns för att hantera hotet som uppstått. Det är efter den
primära och sekundära tolkningen som reaktionen kommer och de fysiologiska och kognitiva
reaktionerna sätter in. Alltså blir reaktionen baserad på hur situationen tolkats och vilka
resurser som finns för att hantera den. Alla människor tolkar situationer olika och har även
olika resurser och förutsättningar i stressande händelser. Detta sätt att reagera fungerar på
samma sätt vare sig det handlar om arbete eller personliga relationer, dock visar det på att
människan kan tolka situationer olika och även inte bli stressade av samma hot. De första
symtomen på att stressen pågått för länge kan vara sömnproblem som tar sig uttryck i att
individen har svårt att somna, vaknar flera gånger under natten eller vaknar tidigt på
morgonen. Problem med koncentrationen, minnessvårigheter och sociala förmågor är också
vanligt. Stress kan påverka många organ i kroppen som exempelvis hjärnan, hjärtat,
endokrina organ och immunsystemet (a.a.).
2. Bakgrund
2.1. Historik
Öresland & Lützén (2009) beskriver begreppet moraliskt sinne som introducerades som en
förklaring till den moraliska kunskapen som ger förmåga att kunna skilja mellan rätt och fel.
Begreppet introducerades på 1600-talet av moralfilosofen Anthony Ashleey Cooper som
talade om det moraliska sinnet som lika självklart som våra fysiologiska sinnen.
Moralfilosofen Hutcheson utvecklade senare denna idé. Han hävdade att det är våra känslor
som engagerar det moraliska sinnet och motiverar till att göra det goda (a.a.). Nancy Sherman
(1997, refererad i Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008) beskriver vår moral som känslor och hur
dessa sedan fungerar vägledande till våra beslut.
Etisk känslighet är nära förknippad med empati och samvete. Empati innebär förmåga att sätta
sig in i en annan persons situation och förstå dennes perspektiv (Malmsten 2007; Sarvimäki &
Stenbock-Hult, 2008). Sarvimäki & Stenbock-Hult (2008) beskriver att innan moraliska
beslut fattas är det vårt samvete som styr oss och beskrivs även som representant för våra
värderingar. Empatin tillsammans med samvetet är en förutsättning för etisk känslighet.
Moraliskt felageranden kan leda till dåligt samvete och dåligt samvete kan leda till stress. När
1
omvårdnad inte ges på ett etiskt acceptabelt sätt kan det vara ett uttryck för bristande moralisk
känslighet. I dessa situationer kan sjuksköterskan uppleva dåligt samvete som i sin tur ger en
känsla av att svika både sig själv, patienter, anhöriga och kollegor (a.a).
2.2. Ansvar och etik i sjuksköterskans yrkesroll
Begreppet etik syftar till de ord vi försöker sätta som svar på frågor om vad som är rätt
respektive orätt, gott respektive ont. Etiken fyller viktiga funktioner, den skapar möjlighet till
reflektion och kan fungera som ett stöd när den professionella utövar sin makt över en annan
individ. Ordet moral kommer från latinets moralis som kan tolkas som sed eller sedvänja.
Alla människor är moraliska, vilket blir tydligt i praktiska handlingar (Thorsén, 2010). Dessa
handlingar är det konkreta uttrycket för vad individen anser är rätt och fel (Malmsten, 2007).
En utmaning för professionella yrkesutövare kan vara att reda ut den personliga etiska
grunden som förklarar det moraliska agerandet i olika situationer (Thorsén, 2010). Genom
kunskap om etiska och teoretiska perspektiv sker en kunskapsutveckling kring moraliskt
handlande och en förståelse skapas kring de egna känslorna och agerandet (Malmsten, 2007).
Sarvimäki & Stenbock-Hult (2008) beskriver omvårdnad som en moralisk verksamhet. Moral
kan ses som att praktiskt konkretisera det som är gott och rätt gällande patienters hälsa och
välbefinnande. Upprätthållande av autonomi och integritet är bärande värden inom
vårdetiken. Integriteten handlar om en människas känsla av helhet i livet. En otrygg integritet
kan medföra känslor som sårbarhet och en känsla av osäkerhet om den egna förmågan till
handling är tillräcklig. Autonomi innebär en möjlighet till självständighet, självbestämmande
och att kunna välja sina handlingar. När vi är autonoma blir vi även ansvariga för det vi själva
väljer och vårt eget agerande. När hälso- och sjukvårdspersonal hamnar i moraliskt och etiskt
svåra situationer, kan detta leda till en risk att uppleva moralisk stress (a.a). Moralisk stress
kan vara en riskfaktor för ohälsa. Fenomenet är inte exklusivt för sjuksköterskeprofessionen
eller för hälso- och sjukvårdspersonal (Öresland & Lutzén, 2009). Dock är det enbart ur ett
sjuksköterskeperspektiv som fenomenet kommer belysas här.
Thorsén (2010) beskriver det makt- och beroendeförhållande som uppstår när en professionell
vårdare möter en patient och de aspekter av makt och ansvar som följer. Sjuksköterskor har
inte bara ett juridiskt ansvar utan även ett socialt och personligt ansvar i sitt yrkesutövande.
Vidare beskrivs av Thorsén (2010) en lojalitetskonflikt som kan uppstå när den professionella
yrkesutövaren, i detta fall sjuksköterskan, skall hantera olika ansvarskrav. Sjuksköterskan
skall ansvara för sin privata etik som kan ses som det personliga ansvaret. Även sin
professionella yrkesetik och samtidigt samspela med den kollegiala etiken som råder på den
aktuella arbetsplatsen. Utöver detta finns även en offentlig etik att ta hänsyn till som uttrycks i
lagar likt hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763).
Professionella yrkesutövare har en gemensam etisk kod som skall kunna fungera vägledande i
svåra situationer. Med professionen följer dock ett eget handlingsutrymme som ger viss makt.
I ICN:s etiska kod (2007, s. 3) för sjuksköterskor beskrivs att “sjuksköterskan har ett
personligt ansvar för sitt sätt att utöva yrket”, “sjuksköterskan uppträder alltid på ett sätt som bidrar till yrkets anseende och främjar allmänhetens tillit.” Det beskrivs även att
sjuksköterskan skall “ingripa på lämpligt sätt för att skydda enskilda individer, familjer och
samhälle när deras/dess hälsa är hotad av medarbetare eller andra personers handlande.” (a.a.,
s.4). Känslan av ansvar och upplevelse av yttre hinder är en grund för denna problematik. Alla
människor har en personlig etik med olika föreställningar om exempelvis rätt och gott
(Thorsén, 2010). För att kunna veta vad som är rätt och gott behövs en etisk teorikunskap. Det
2
handlar även om att ha en vilja att göra det goda och att praktiskt göra det goda (Sarvimäki&
Stenbock-Hult, 2008). Det är när individer bryter mot sin moral som känslor av skuld och
självkritik kan uppkomma. Lydnad mot lag, respekt för kollegor, ärlighet mot sig själv och
lojalitet mot patienter är några exempel på krav som kan vara svåra att harmonisera. När olika
ansvarsperspektiv står mot varandra utsätts sjuksköterskan för moralisk stress och befinner sig
i en etiskt svår arbetsmiljö. Hälso- och sjukvårdsarbetet sker i multiprofessionella team, där
olika människor möts med olika personliga etiska värderingar och tankar om sådant som vad
som är rätt och gott. Inom personalgruppen uppstår en ram för en mer eller mindre gemensam
etik och därmed även en etisk arbetsmiljö (Thorsén, 2010).
2.3. Teoretisk referensram
Jameton (1984) hävdar att etik och moral alltid har varit centrala frågor inom
sjuksköterskeyrket. Forskning inom etik och moral har växt fram genom erfarenheter från
etiska och moraliska situationer i vårdverksamheten. I samband med att kraven ökat på
sjukvård och personal har intresset för etiska frågor ökat. Arbetet som sjuksköterska är ett av
det mest varierande yrket som finns och ett yrke som ställer stora krav på kunskap inom
många områden. När arbete sker i etiska och moraliskt krävande miljöer ställs det krav på
personalen ska ha kunskap inom området etik och moral. Sjuksköterskan ställs direkt efter
utbildningen inför situationer som inte stämmer överens med det som förmedlats under
studietiden, utbildningen har fokuserat på att främja hälsa och ge tid till patienten. Den
medicinska tekniken går framåt och den humanistiska synen kan vara svår att behålla.
Sjuksköterskans kunskap inom etik är ofta stor och en sjuksköterska kan snabbt svara på
frågan vad är etik? Moral är den personliga delen i vad som är rätt och fel. De moraliska
problemen i sjuksköterskans arbete ligger alltså ofta i den personliga känslan att jobbet ska
vara meningsfullt och god vård ges. När sjuksköterskan upplever att ens egna värderingar inte
kan upprätthållas gentemot vårdtagare, kan känslor som ilska och stress uppkomma. Det
känns moraliskt fel. Moralens konflikter kan delas upp i tre delar, moralisk osäkerhet som kan
uppstå när osäkerhet finns om vad som är moraliskt rätt. Moraliska dilemman kan uppstå när
det finns flera moraliska principer att ta hänsyn till. Moralisk stress uppkommer när
sjuksköterskan vet vad som är moraliskt rätt men inte har möjligheten att förverkliga det
(a.a.).
2.3.1. Moralisk stress
Jameton (1984, s.6) är den förste forskaren som definierar moralisk stress;; “Moral distress arises when one knows the right thing to do, but institutional constraints make it nearly
impossible to pursue the right course of action.” Senare beskrivningar av fenomenet belyser
även de känslor som kan uppstå av smärta och ångest i både kropp och själ, när man tvingas
gå mot sina moraliska övertygelser (Austin, Lemermeyer, Goldberg, Bergum & Johnson,
2005).
Moralisk stress har historiskt sett varit en del av sjuksköterskans sociala struktur och enligt
Austin et al. (2005) beror det på den ojämnställda bilden av sjuksköterskan på den kvinnliga
sjuksköterskans underlägsenhet till den manlige läkaren. Sjuksköterskan ansvarar för
omvårdnaden men läkaren fattar besluten kring patientens vård och sjuksköterskan kan känna
en maktlöshet som kan generera moralisk stress (a.a.). Denna teoretiska referensram ligger till
grund för resultatdiskussionen.
3
2.4. Problemformulering
En sjuksköterska har alltid ansvar för sitt handlande. Om omvårdnad ges som inte är etiskt
acceptabel kan det vara ett uttryck för att man saknar förmågor vad gällande etiska eller
moraliska kunskaper. Sjuksköterskor som ofta utsätts för moralisk stress eller etiska
dilemman riskerar att förlora sin moraliska känslighet och detta kan bidra till ett undvikande
beteende gentemot patienter. Risken finns att sjuksköterskan kan utveckla ett dåligt
självförtroende i sin yrkeskompetens. Sjuksköterskan riskerar även att utveckla hälsoproblem
såsom huvudvärk, magont och ångest i samband med moralisk stress i det dagliga arbetet
(Austin et al., 2005). Sjuksköterskan kan uppleva sig svika, inte bara sig själv utan även sina
kollegor, anhöriga och främst patienten när hon tvingas gå emot sin egna moraliska
övertygelse. (Sarvimäki& Stenbock-Hult, 2008).
Kunskap om hur den moraliska stressen påverkar sjuksköterskan, när den uppkommer och
vilka konsekvenser den eventuellt skulle kunna medföra är viktig, dels för att kunna lära sig
att hantera den i sitt yrkesutövande, men även för att förebygga den, då den kan vara kopplad
till risk för ohälsa.
3. Syfte
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av moralisk stress.
3.1. Frågeställningar
1) I vilka situationer upplever sjuksköterskan moralisk stress?
2) Vilka konsekvenser får den moraliska stressen för sjuksköterskan?
4. Metod
4.1. Design
Denna litteraturstudie med systematisk sökning genomfördes för att få kunskap om det
aktuella kunskapsläget inom ämnet omvårdnadsvetenskap (Friberg, 2012).
4.2. Litteratursökning
För att få en översikt över det aktuella vetenskapliga läget, söktes vetenskapliga artiklar i
följande databaser: CINAHL som är den största databasen inom omvårdnad samt PsycINFO,
med artiklar inom omvårdnad och beteendevetenskap (Backman, 2008). Meningsbärande
sökord har översatts till CINAHL headings och Thesaurus. De ord som använts i CINAHL,
“nurses”, “morals”, “ethics” och “stress, psychological”. I PscykINFO, “nurses”, “morality”, “ethics” och “stress”. Sökningarna gjordes med booleska sökoperatörerna som kombinerar
söktermer på olika sätt med AND och OR (Stoltz & Bahtsevani, 2011). För ytterligare
information kring sökningarna, se sökmatris (bilaga 1). Den systematiska artikelsökningen
kompletterades med en manuell sökning av valda artiklars referenser. Därigenom tillkom
ytterligare en artikel.(Gutierrez, 2005).
4
4.3. Urval
Begränsningarna som gjordes var peer reviewed, engelska och publicerades mellan åren
2005-2013. Sökningen gjordes mellan 29 januari 2013 - 30 januari 2013. Artiklarna valdes i
tre steg. I första steget lästes titeln. Artiklar med relevant titel gick vidare till andra urvalet där
abstract lästes och de med relevant abstract gick vidare till tredje urvalet där artikeln läste i sin
helhet och därefter inkluderades relevanta artiklar i studien. Artiklar vars resultat inte svarade
mot syftet, som inte enbart fokuserade på sjuksköterskor med direkt patientkontakt, eller som
riktade sig mot specifika diagnoser eller behandlingar exkluderades. I studien inkluderades
fem kvalitativa, tre kvantitativa och en artikel med både kvalitativ och kvantitativ ansats.
Sammanlagt inkluderades nio artiklar i studien.
4.3.1. Värdering
De inkluderade artiklarna lästes, granskades och värderades både enskilt och tillsammans med
en modifierad variant av Fribergs (2012) granskningsfrågor. Detta för att undersöka den
vetenskapliga kvaliteten och studiernas tillförlitlighet (se bilaga 3). Varje delfråga som kunde
besvaras på ett godtagbart sätt fick 2 poäng. Om frågan inte besvarades i aktuell artikel eller
om svaret inte var uttömmande gavs ingen poäng. Noll till åtta poäng bedömdes vara av låg
kvalitet. Artiklar med poäng mellan 9-16 bedömdes vara av medelkvalitet och artiklar med
poäng mellan 17-24, var av hög kvalitet. De granskade artiklarna bedömdes alla ha en hög
kvalitet.
4.4. Dataanalys
Innehållsanalys används för att systematiskt kunna identifiera olika mönster och teman, målet
är att kunna beskriva specifika fenomen (Forsberg & Wengström, 2008). Eftersom studien
avsåg undersöka fenomenet moralisk stress var innehållsanalys en lämplig analysmetod.
Analysen har inspirerats av Hsieh& Shannons (2005) riktade innehållsanalys med deduktiv
ansats som lämpar sig då relevanta fynd eller teorier används som guidning vid en första
kategorisering. För att besvara studiens syfte förutbestämdes två. Situationer som får
sjuksköterskan att uppleva moralisk stress samt konsekvenser till följd av upplevelsen av
moralisk stress. Artiklarna delades upp, lästes noggrant ett flertal gånger och resultat som
svarade mot studiens syfte identifierades. För att säkerställa att inget resultat förlorades lästes
alla artiklar enskilt och sedan tillsammans. Varje artikels relevanta resultat markerades, skrevs
ner och sorterades in under de förbestämda kategorierna och nya underkategorier bildades
därefter.
4.5. Etiska överväganden
Artiklarna som valts ut till denna systematiska litteraturöversikt kontrollerades att de har
tillstånd från etisk kommitté eller att de har ett noggrant beskrivet etiskt övervägande
(Forsberg & Wengström, 2008). Alla artiklar som är med i resultatet är peer reviewed och
kommer från tidskrifter som endast godkänner artiklar som har etiska överväganden eller
godkännanden från etiska kommittéer. (Henricsson & Wallengren, 2012). Ingen information
från artiklarna har undanhållits eller förvrängts. Under studiens arbete har ett etiskt
förhållningssätt alltid legat till grund för arbetets gång och granskning av artiklarna.
5
5. Resultat
Moralisk stress uppkommer i specifika vårdsituationer, de situationerna kan skapa en
upplevelse hos sjuksköterskan och den upplevelsen kan i sin tur ge konsekvenser (Figur 1).
Resultatet beskrivs utifrån de tre förutbestämda kategorierna och underkategorierna, se.
Tabell 1.
Figur 1. Moralisk stress
Tabell 1. Resultatöversikt
Kategorier
1. Situationer som får sjuksköterskan
att uppleva moralisk stress.
2. Konsekvenser till följd av
upplevelsen av moralisk stress.
Underkategorier
* Organisatoriska faktorer
* Kompetensrelaterade faktorer
*Mötet med patienter
*Mötet med anhöriga
*Mötet med kollegor
* Positiv och negativ påverkan på arbetet
* Fysiska, psykiska och sociala konsekvenser
5.1. Situationer som får sjuksköterskan att uppleva moralisk stress
5.1.1. Organisatoriska faktorer
Den situation, relaterad till organisatoriska faktorer som omnämndes flest gånger och som
omnämndes som mest moraliskt stressande var när sjuksköterskan upplevde underbemanning
av sjuksköterskor under arbetspasset. Därefter nämndes situationer där det saknades
undersköterskor och läkare. Personalbristen ledde till en otrygg arbetssituation (Corley,
Minick, Elswick& Jacobs, 2005; Maluwa, Andre, Ndebele & Chilemba, 2012; Silén,
Svantesson, Kjellström, Sidenvall & Christensen, 2011; Pauly, Varcoe, Storch & Newton,
2009; Zuzelo, 2007).
Närsjuksköterskorupplevdeattresurseranvändespåettolämpligtsättellerattresurserejvartillräckli
gaskapadesmoralisk stress (Gutierrez, 2005; Maluwa et al., 2012).I Maluwa et al. (2012)
beskrevs hur brist på tekniska produkter som exempelvis tillgång till febertermometer
påverkar patienternas vård och upplevelsen av att moralisk stress. Vidare beskrevs även en
situation där en patient var i behov av blodtransfusion. Blod fanns att tillgå på ett annat
sjukhus men resurs för transport av blodet fanns ej och patientens tillstånd försämrades. Detta
fick sjuksköterskor att uppleva moralisk stress. I en studie av Gutierrez (2005) beskrevs även
6
en situation då läkaren ordinerade blodtransfusions för tusentals dollar, trots att patienten ej
hade chans att överleva och detta orsakade falskt hopp hos de anhöriga samtidigt som
ekonomiska resurser förlorades.
Andra situationer som beskrevs var att i samband med att sjuksköterskor fått dålig ledning
och när orättvisor från överordnade och avdelningschefens sida förekom, exempelvis när
vissa sjuksköterskor favoriserades (Maluwa et al., 2012, s 201). Sjuksköterskor beskrev även
situationer som moraliskt stressande när sekretesshantering ej sköttes på ett korrekt sätt.
Organisatoriska faktorer såsom att sjukhusvistelser av någon anledning fördröjdes för
patienten uppgavs även som moraliskt stressande (Wiegand& Funk, 2012).
5.1.2. Kompetensrelaterade faktorer
Sjuksköterskor upplevde moralisk stress när de arbetade tillsammans med personal som
saknade den kompetens sjuksköterskan ansåg patientvården krävde. Även de tillfällen då den
egna kompetensen inte upplevdes som tillräcklig skapades upplevelsen av moralisk stress
(Varcoe, Pauly, Storch, Newton & Makaroff, 2012; Zuzelo, 2007; Pauly et al., 2009; Silèn et
al., 2011). Exempelvis beskrivs i Varcoe et al. (2012) att sjuksköterskor upplevde sig sakna
nödvändig kompetens i samband med överbeläggningar på avdelningen, när de flyttades till
en annan avdelning där de inte brukade arbeta samt när de fick omvårdnadsansvar för
patienter som var mer vårdkrävande än de var vana vid.
5.1.3. Mötet med patienter
Sjuksköterskan upplevde moralisk stress i situationer där läkaren undanhöll information från
patienten och inte tillgodosåg patientens önskningar. En sjuksköterska beskrev exempelvis en
situation då en patient blev intuberad trots att palliativt beslut hade tagits(Gutierrez, 2005, s.
233). Vidare beskrev en sjuksköterska att när falskt hopp förmedlas av läkaren uppkommer en
känsla av moralisk stress (Wiegand & Funk, 2012). I Maluwa et al. (2012) beskrevs även hur
respektlöshet från patienter skapade en upplevelse av moralisk stress hos sjuksköterskor när
de trots detta bemötande behövde agera professionellt. Likaså uppkom moralisk stress när
annan sjukvårdspersonal bedömde och behandlade patienter respektlöst, exempelvis patienter
med missbruksproblematik (Varcoe et al., 2012).
Wiegand & Funk (2012) uppgav att sjuksköterskan upplevde moralisk stress när patienten
önskade samtala om svåra livsfrågor. När patientens väntan på döden upplevdes för lång och
patientens sista tid i livet upplevdes ovärdigt. Corley et al. (2005) beskrev hög moralisk stress
för sjuksköterskor då palliativa patienter bett om aktiv dödshjälp och sjuksköterskorna inte
kunde tillgodose detta önskemål. Wiegand & Funk (2012) beskrev vidare att sjuksköterskor
ibland upplevde moralisk stress i samband med organdonationer. Här beskrevs en oro för den
som skulle ta emot organet då organdonatorn eventuellt kunde vara HIV-smittad. Vidare
beskrevs även upplevelsen av moralisk stress när läkare förhindrade samtal om organdonation
vilket ledde till att andra patienter inte kunde få chansen till transplantation.
I samband med medicinsk behandling upplevde ibland sjuksköterskor moralisk stress då de
ansåg att behandlingen inte kunde leda till förbättring för patienten (Gutierrez, 2005; Silèn et
al., 2011; Zuzelo, 2007).
7
5.1.4. Mötet med anhöriga
I Gutierrez (2005) beskrevs hur sjuksköterskan ibland hamnade mellan anhöriga och läkare
och hur det då kunde uppkomma moralisk stress när samsyn inte rådde mellan de två parterna
kring patientens vård och behandling. Detta skedde även när sjuksköterskan upplevde att de
anhöriga försökte övertala patienten till en behandling patienten inte önskade (Gutierrez,
2005). Likaså när anhöriga ignorerade patientens egna önskningar kring fortsatt vård och
behandling beskrevs känslor av moralisk stress (Gutierrez, 2005; Zuzelo, 2007). Wiegand &
Funk (2012) beskrev även att sjuksköterskan upplevde känslor av moralisk stress när patient
och anhöriga inte kunde vara tillsammans som familj under vårdtiden.
5.1.5. Mötet med kollegor
Zuzelo (2007) beskriver situationer som moraliskt stressande när sjuksköterskan inte vågar
konfrontera läkare på grund av risk för konflikter, trots att det var behövligt för situationen då
sjuksköterskan ansåg att läkaren saknade gott kliniskt omdöme. Sjuksköterskan blev också
stressad när läkaren förbisåg dennes kliniska kompetens och ignorerade dennes uttryck för oro
angående patienten. Varcoe et al. (2012) nämner i sin studie att även negativ bedömning från
kollegor kunde orsaka moralisk stress.
Zuzelo (2007) beskrev moralisk stress även relaterat till situationer där sjuksköterskan
upplevde att livskvaliteten i livets slutskede inte bejakas av läkaren i så stor utsträckning som
de ansåg riktigt. Samt när beslut togs om behandling som upplevdes onödig och som skapade
onödigt lidande på grund av läkarens ordinationer. Pauly et al. (2009) styrker även detta då en
sjuksköterska beskrev att hon upplevde moralisk stress när livsuppehållande behandling
fortsatte trots att det varken främjade patientens välbefinnande eller lindrade dennes lidande.
Sjuksköterskor beskrev även upplevelsen av moralisk stress i samband med att framtida
kollegor/sjuksköterske- och läkarstudenter övade sina praktiska färdigheter på patienter.
Ibland upplevde de att patienterna behandlades som experiment under studenternas utbildning
(Zuzelo, 2007). Vidare beskrevs även att sjuksköterskorna själva upplevde sig moraliskt
stressade när de praktiskt behövde assistera läkare i provtagningar de inte ansåg nödvändiga
(Pauly et al., 2009).
I en studie av Wiegand & Funk (2012) beskrevs hur sjuksköterskor upplevde moralisk stress
när adekvat behandling fördröjdes. Sjuksköterskor uppgav att när uppföljningar som de ansåg
nödvändiga uteblev uppkom känslan av moralisk stress (Gutierrez, 2005).
5.2. Konsekvenser till följd av upplevelsen av moralisk stress
5.2.1. Positiv och negativ påverkan på arbetet
Sjuksköterskor beskrev positiva konsekvenser av moralisk stress, exempelvis att viljan att
verka för patienten ökade likaså viljan att göra ett bättre arbete. Sammanhållningen bland
sjuksköterskorna kunde också bli starkare och intresset för studier i etik främjades.
Engagemanget för arbetsrelaterade frågor och deltagande i kommittéer ökade också
(Gutierrez, 2005).
Upplevelsen av moralisk stress gav även en rad negativa konsekvenser. I studier av Gutierrez
(2005) och Varcoe (2012) beskrevs att sjuksköterskor funderade på att lämna yrket eller gå i
8
förtidspension, det fanns också en ovilja att både gå till arbetet och att vårda patienterna.
Artiklarna beskrev hur sjuksköterskor började ifrågasätta sig själva, sin roll som sjuksköterska
och den vårdkvalitet som gavs. Även relationen till kollegor, patienter och anhöriga
påverkades och sjuksköterskorna beskrev hur de drog sig undan för att undkomma den
moraliska stressen. I Gutierrez (2005) uppgavs även hur detta tog sig uttryck genom minskad
frekvens av patientnära omvårdnad. Även ett minskat känslomässigt engagemang beskrevs. I
Varcoe (2012) beskrevs vidare hur sjuksköterskor även upplevde en rädsla för rättsliga
påföljder relaterat till de situationer som orsakades av moralisk stress. I Cronqvist (2006)
beskrevs också känslan av att vara en dålig sjuksköterska. En sjuksköterska beskrev i studien
att det är lätt att klandra sig själv för att vara en dålig sjuksköterska, trots att vetskapen finns
att detta ej stämmer.
I Varcoe (2012) beskrev sjuksköterskor känslor av ångest och emotionell dränering till följd
av moralisk stress. Vidare beskrevs även en rädsla för eventuella rättsliga påföljder till följd
av andras kompetensbrist (a.a). En sjuksköterska beskrev upplevelsen av misslyckande i
samband med behandling av patient som upplevdes meningslös för patienten. Samtidigt
beskrev sjuksköterskan en känsla av otillräcklighet och en känsla av att inte göra ett
tillräckligt bra arbete (Gutierrez, 2007).
5.2.2. Fysiska, psykiska och sociala konsekvenser
I Gutierrez (2005) och Maluwa et al. (2012) beskrev sjuksköterskorna symtom som
huvudvärk, nackvärk, muskelvärk, magont och bristande aptit. Problem med insomning,
drömmar om jobbet och dagtrötthet till följd av sömnbrist är andra konsekvenser som
sjuksköterskor beskrev. I Gutierrez (2005) och Maluwa et al. (2012) beskrevs även social
problematik som sjuksköterskorna upplever i mötet med sina familjer. Sjuksköterskor
beskriver hur de både drar sig undan från familjen och tar ut frustrationer som är
jobbrelaterade på dem (a.a.).
De främsta upplevelserna som sjuksköterskor nämnde i samband med moralisk stress var
aggression, frustration och ledsamhet (Gutierrez, 2005; Varcoe, 2012; Zuzelo, 2007). I
studien av Gutierrez (2005) beskrev en sjuksköterska känslan av aggression i samband med
en moraliskt stressande situation och att denna känsla följde med henne hem. Vidare beskrev
sjuksköterskan att det var svårt att gå till arbetet dagen efter då känslorna av aggression och
frustration fortfarande fanns kvar, över att inte ha kunnat agera som önskat arbetspasset innan.
En annan sjuksköterska beskrev även att känslan av ledsamhet inte lämnade henne utan att
hon bar med sig den hem. Maktlöshet uppgavs ligga till grund för upplevelserna (a.a).
Känslor av frustration relaterat till maktlöshet beskrevs även i en studie av (Zuzelo, 2007).
5.3. Sammanfattning av resultatet
Resultatet visade att sjuksköterskor ofta upplevde moralisk stress i samband med att det var
personalbrist på avdelningen. Sådana känslor uppstod även i situationer där sjuksköterskan
ansåg att kompetensbrist rådde, både hos sig själv och bland kollegor. Moralisk stress
uppkom ofta i möten och relationer, exempelvis då sjuksköterskan såg onödigt lidande hos
patienten till följd av en kollegas agerande. Även i relation till patienters anhöriga kunde
denna känsla uppkomma, exempelvis när anhöriga och patient inte var överens om vård och
behandling. Upplevelsen av moralisk stress kunde ge känslor av frustration, ilska, ångest och
maktlöshet. Dessa känslor kunde i sin tur ge konsekvenser som både var positiva och negativa
samt påverkade sjuksköterskan både privat och som yrkesperson. De negativa
9
konsekvenserna var exempelvis undvikande av onödig patientnära omvårdnad och tankar på
att lämna yrket. Däremot kunde de positiva konsekvenserna generera aktivt sökande efter mer
kunskap inom exempelvis området etik. Sjuksköterskan upplevde även konsekvenser på ett
personligt plan. Detta kunde ta sig uttryck i både fysiska och psykiska symtom. Resultatet
visade även sociala konsekvenser så som arbetsrelaterade frustrationer som gick ut över
oskyldiga familjemedlemmar.
6. Diskussion
6.1. Metoddiskussion
Valet att göra en litteraturstudie med systematisk sökning, gjordes för att få kunskap om det
aktuella forskningsläget inom valt område. Diskussioner fördes om att göra en enkätstudie för
att fånga upp sjuksköterskans upplevelse av moralisk stress. Hade en enkätstudie gjorts, hade
studien fokuserat på enskilda sjuksköterskors upplevelse och resultatet hade kunnat bli mer
inriktat på just de utvaldas sjuksköterskors upplevelser. Det kan ses som en svaghet att denna
studie blev övergripande snarare än specifikt fördjupad på sjuksköterskans upplevelse dock
fanns intresse av både orsaker och konsekvenser där av valet med forskningsfrågor. Både
kvalitativa och kvantitativa artiklar valdes ut för att få en så bred kunskapssammanställning
som möjligt (Friberg, 2012). För att få en översikt över det aktuella kunskapsläget söktes
vetenskapliga artiklar i för syftet relevanta databaser. Det valdes att söka i databasen
CINAHL på grund av att det är den största databasen inom omvårdnad samt databasen
PsycInfo som innehåller artiklar inom området omvårdnad och beteendevetenskap. Eftersom
syftet var att beskriva upplevelser var valda databaser relevanta. För att säkerhetsställa risken
att inte missa relevanta artiklar gjordes en manuell sökning av valda artiklars referenser och
därigenom tillkom en artikel. Peer reviwed valdes för att säkerhetsställa den vetenskapliga
kvaliteten. För att få fram så aktuella artiklar som möjligt valdes en begränsning till artiklar
publicerade mellan 2005-2013. Eftersom forskning om moralisk stress är relativ ung blir
tidsbegränsningen relevant för det aktuella forskningsläget.
För att få en generell bild av hur sjuksköterskor upplever moralisk stress valdes att exkludera
artiklar som inte enbart fokuserade på sjuksköterskor med direkt patientkontakt eller riktade
sig mot specifika diagnoser eller behandlingar. För att kunna värdera artiklarna delades de
upp, lästes och granskades oberoende och sedan tillsammans. En modifierad variant av
Fribergs granskningsfrågor användes för att kunna göra en så objektiv bedömning av varje
artikel utifrån samma frågor. För att lättare kunna jämföra och avgöra kvalitetsskillnader
mellan artiklarna beslutades att poängsätta delfrågorna. Efter att ha granskat och värderat
artiklarna bedömdes alla vara av hög kvalitet och därför inkluderades alla i studien.
Innehållsanalys valdes som metod för att kunna undersöka och beskriva ett specifikt fenomen,
fenomenet moralisk stress. Valet att inspireras av Hseih& Shannon (2005) grundades på deras
deduktiva ansats med förbestämda kategorier. Att använda en deduktiv ansats medför en risk
att information missas som eventuellt skulle upptäckts om ansatsen varit induktiv.
Valet att använda förutbestämda kategorier gynnade studien i avseende att tydligt kunna
besvara studiens frågeställningar. Eventuellt skulle det kunna finnas en risk att mönster på
grund av detta missades. Dock fanns en ambition att vara öppen ifall ytterligare mönster och
fenomen skulle framkomma.
10
6.2. Resultatdiskussion
ICN (2007) beskriver att sjuksköterskans främsta ansvar är att ge god vård genom fyra
ansvarsområden: att främja hälsa, återställa hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande.
Sjuksköterskans ansvar beskrivs ligga gentemot såväl individ, familj som samhälle. Det finns
ett ansvar att verka för främjande av respekt för de mänskliga rättigheterna, tolerans mot olika
värderingar och trosuppfattningar. Sjuksköterskan har ett personligt ansvar för hur hen utövar
sitt yrke och behåller sin yrkeskompetens genom livslångt lärande. Vikten av att
sjuksköterskan värderar såväl sin egen kompetens som andra yrkesgruppers i olika
arbetssituationer poängteras. När sjuksköterskan ser att patient eller anhörigas hälsa hotas av
medarbetares sätt att agera bör sjuksköterskan alltid ingripa på lämpligt sätt för att förhindra
skada och inte orsaka onödigt lidande (a.a.). Inom forskning om moralisk stress ställs
hypotesen att sjuksköterskan har en moralisk värdegrund och därför också kan uppleva
känslan av moralisk stress (McCarthy & Deady, 2008).
När sjuksköterskan upplever sig oförmögen att kunna agera utifrån sitt ansvar och sin egen
moral kan känslan av moralisk stress uppkomma. Det är framförallt när sjuksköterskan
upplever en otrygg arbetssituation som både kan bero på exempelvis underbemanning och
ifrågasättande av den egna och kollegors kompetens. Som tidigare nämnts, är en del av
sjuksköterskans kompetens att värdera sin egen och andras kompetens i olika
arbetssituationer. Därför är det förståeligt att dessa situationer kan skapa moralisk stress.
Arbetsmiljön påverkas av olika stressfaktorer såsom psykiska krav, kontrollmöjligheter och
socialt stöd (EU-Osha, 2007a) som kan jämföras med känslan av moralisk stress. Detta leder i
förlängningen till att patienten inte får den vård som sjuksköterskan anser patienten behöva
och detta skapar moralisk stress.
Thorsen (2010) beskriver hur ansvar och makt följs åt, och i samband med otrygga
arbetssituationer kan känsla av maktlöshet uppkomma. Sjuksköterskan arbetar i team
tillsammans med andra professioner och en lojalitetskonflikt kan uppstå då sjuksköterskans
privata etik kolliderar med yrkesetiken eller den kollegiala etiken. Jameton (1984) beskriver
hur kunskap om etik ligger till grund för individens moraliska handlande och moraliska
värdegrund. Som tidigare nämnt har sjuksköterskor en gemensam etisk kod, och en stark
värdegrund som förmedlas under utbildningen. I praktiken finns det dock inte alltid
förutsättningar att leva upp till den etiska koden. Organisatoriska faktorer, konflikter och
bristande samsyn kring etiska frågor leder till moraliska dilemman och moralisk stress hos
sjuksköterskan som har en ganska klar bild över vad som är patientens bästa. Austin et al.
(2005) samt McCarthy & Deady (2008) styrker att det är i specifika situationer som den
moraliska stressen uppkommer men även att den påverkar mer än bara situationen där det
händer. Den moraliska stressen får konsekvenser över tid och påverkar även andra människor.
De specifika situationerna kan ge upplevelser hos sjuksköterskan som obehag, frustration,
ilska, skuldkänsla, känsla av maktlöshet och självkritik (Austin et al., 2005; McCarthy &
Deady 2008). Dessa känslor kan leda till konsekvenser för sjuksköterskan som både
privatperson och yrkesperson. Som yrkesperson kan sjuksköterskan uppleva sig oförmögen
att leva upp till sina egna ideal och kan då känna sig som en dålig sjuksköterska. Detta kan
leda till att sjuksköterskan låter bli patientkontakt för att undvika ytterligare psykisk stress
(McCarthy & Deady 2008). Detta får direkt konsekvenser för patientvården, men kan även
påverka relationen till såväl anhöriga som kollegor. Det kan även leda till både fysiska och
psykiska konsekvenser för sjuksköterskan själv. Några av de fysiska symtom som resultatet
11
presenterar styrks av McCarthy & Deady (2008) som talar om sömnproblematik, aptitlöshet,
samt även de sociala konsekvenser denna studie presenterar.
I McCarthy & Deady (2008) beskrevs att sjuksköterskor kommer fram till egna strategier för
att hantera moralisk stress, såsom att ta mer raster och gå ner i arbetstid. Det har även
uppkommit att engagemang i fackliga frågor ökar och viljan att vidareutbilda sig i etisk och
moralisk kunskap ökar. Moralisk stress kan ibland ses som en energigivare till att vilja skapa
förändring. Även då ges en positiv känsla och skapar mer självreflektion inför andra
situationer. Alltså kan moralisk stress även ses som en känsla som bidrar till
kunskapsutveckling och medvetenhet (a.a.). Detta kan bero de primära och sekundära
tolkningarna av den utmanande situationen och faktumet att olika individer tolkar situationer
olika (Lazarus, 1966). Moralisk stress kommer alltid att vara en naturlig del av
omvårdnadsarbetet. Det är en naturlig känsla relaterat till att vara människa och att arbeta med
att vårda människor.
Kultur var inget denna studie ämnade studera men ändå är kulturella skillnader något som
framkom. Resultat som presenterats i exempelvis Maluwa et al. (2012), beskrivs hur den
praktiska avsaknaden av termometer ledde till moralisk stress. Inom exempelvis
svensksjukvård är detta inte aktuellt, då tillgång finns. Även vårdkultur tycks spela roll för om
man exempelvis vågar konfrontera läkare med frågor eller ifrågasättande av ordinationer. Att
inte kunna kommunicera på arbetsplatsen kan medföra negativa konsekvenser, dels för
patienten men även för arbetsklimatet mellan kollegorna.
6.3. Slutsatser
Litteraturstudien har belyst vikten av att identifiera moralisk stress då det föreligger en risk
för sjuksköterskor att drabbas av ohälsa till följd av denna. Studien visar dock även att den
moraliska stressen ibland genererade positiva konsekvenser. Slutsatsen blir att moralisk stress
behöver identifieras och strategier behöver utarbetas för hur man samtalar kring etiskt svåra
frågor. Dock kan organisatoriska förändringar behöva ske för att minska uppkomst av
moralisk stress, då den trots allt medför negativa konsekvenser för sjuksköterskor både som
yrkes- och privatpersoner. Fysiska och psykiska symtom, risken för undvikande av patienter
och att sjuksköterskan förlorar sin integritet. Det kan leda till konsekvenser för vårdkvalitet,
patientmöten och relation till kollegorna.
6.4. Kliniska implikationer
Utifrån föreliggande resultat skulle följande rekommendationer kunna påverka den kliniska
verksamheten positivt. Handledning och kunskapsutveckling inom området etik för att skapa
större förmåga att tolka och hantera etiskt svåra situationer. Tid för reflektion efter varje
arbetspass för att ge möjlighet till att bearbeta de känslor som uppkommit under dagen.
Utarbetande av riktlinjer och stödfunktioner är viktigt för att redan innan etisk svåra
situationer uppkommer veta hur dessa skall hanteras. Detta kan även medföra att moralisk
stress kan förebyggas och negativa konsekvenser kan undvikas.
6.5. Förslag till vidare forskning
Redovisat resultat har visat ett behov av vidare forskning kring moralisk stress som begrepp
och arbetsmiljöproblem. Studier behöver göras både kring sjuksköterskors upplevelser men
12
kanske även studier inom andra yrkeskategorier som arbetar med människor. Det skulle
kunna ge en bredare förståelse av moralisk stress. Behovet finns även att fortsätta undersöka
moralisk stress i svensk kontext samt fortsatta studier kring genusperspektiv och eventuellt
samband till utmattningssyndrom och att svenska sjuksköterskor lämnar yrket. Som
komplement till vår litteraturstudie skulle det vara intressant med en fördjupande
intervjustudie.
13
Referenser
Arbetsmiljöverket. (2012). Hälso- och sjukvård. Hämtad 13 februari, 2013. Från. Arbetsmiljö
Verket, www.av.se/tema/halsosjukvard/
Austin, W., Lemermeyer, G., Goldberg, L., Bergum, V. & Johnson, M. (2005).
Moral distress in healthcare practice: The situation of nurses. HEC Forum: An
Interdisciplinary Journal on Hospitals' Ethical and Legal Issues, 17(1), 33-48.
Hämtad från database CINAHL with Full Text.
Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. (2.uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Corley, M. C., Minick, P., Elswick, R. K. & Jacobs, M. (2005). Nurse moral distress and
ethical work environment. Nursing Ethics, 12(4), 381-390. doi:10.1191/0969733005ne809oa
Cronqvist, A., Lützén, K. & Nyström, M. (2006). Nurses’ lived experiences of moral stress
support in the intensive care context. Journal of Nursing Management, 14(5), 405413.doi:10.1111/j.1365-2934.2006.00631.x
EU-OSHA-European Agency for Safety and Health at Work. (2007). E-facts 18: Risk
assessment in health care. Från.
http://osha.europa.eu/fop/bulgaria/en/publications/folder.2007-09-21.2042895509/efact18en.pdf
Friberg, F. (2012). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2.
uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra en systematisk litteraturstudie: Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2. Uppl.). Stockholm: Natur och kultur.
Gutierrez, K. (2005). Critical care nurses’ perceptions of and responses to moral distress.
Dimensions of Critical Care Nursing, 24(5), 229-241. Hämtad från database CINAHL with
Full Text.
Henricsson, M. & Wallenberg, K. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat
examensarbete. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till
examination i omvårdnad (s. 482-496) Lund: Studentlitteratur.
Hsieh, H. & Shannon, S. (2005). Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative
Health Research, 15(9), 1277-1288. doi: 10.1177/1049732305276687
Jameton, A. (1984). Nursing practice: The ethical issues. Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall.
Lazarus, R. (1966). Psychological stress and the coping-process. New York: Columbia
University Press
McCarthy, J. & Deady, R. (2008). Moral distress reconsidered. Nursing Ethics, 15(2), 254262. doi:10.1177/0969733007086023
14
Malmsten, K. (2007). Hur kommer det sig att Hannah tänker som hon gör? I K, Malmsten.
(Red). Etik i basal omvårdnad: i någons annans händer. (s.103-132, 2 uppl.) Lund:
Studentlitteratur
Maluwa, V., Andre, J., Ndebele, P. & Chilemba, E. (2012). Moral distress in nursing practice
in Malawi. Nursing Ethics, 19(2), 196-207. doi:10.1177/0969733011414968
Pauly, B., Varcoe, C., Storch, J. & Newton, L. (2009). Registered nurses’ perceptions of moral distress and ethical climate. Nursing Ethics, 16(5), 561-573.
doi:10.1177/0969733009106649
Sarvimäki, A & Stenbock-Hult, B. (2008). Omvårdnadens etik: Sjuksköterskan och det
moraliska rummet. Stockholm: Liber
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Fakta Info Direkt.
Silén, M., Svantesson, M., Kjellström, S., Sidenvall, B. & Christensson, L. (2011). Moral
distress and ethical climate in a Swedish nursing context: Perceptions and instrument
usability. Journal of Clinical Nursing, 20(23-24), 3483-3493. doi:10.1111/j.13652702.2011.03753.x
Skärsäter, I. (2009). Psykisk ohälsa. I A-K. Edberg. & H. Wijk. (Red). Omvårdnadens
grunder: Hälsa och ohälsa.(s. 711-746). Lund: Studentlitteratur.
Statens offentliga utredningar. (2001). Prioriteringar i vården: Perspektiv för politiker,
profession och medborgare. (SOU 2001:8). Stockholm: Elanders Gotab AB.
Svensk Sjuksköterskeförening. (2007). ICN:s etiska kod för Sjuksköterskor (Broschyr).
Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening.
Thorsén, H. (2010). Människosyn och etik.( 2.uppl.)Stockholm: Remus förlag.
Varcoe, C., Pauly, B., Storch, J., Newton, L. & Makaroff, K. (2012). Nurses’ perceptions of and responses to morally distressing situations. Nursing Ethics, 19(4), 488-500.
doi:10.1177/0969733011436025
Wiegand, D., & Funk, M. (2012). Consequences of clinical situations that cause critical care
nurses to experience moral distress. Nursing Ethics, 19(4),479487.doi:10.1177/0969733011429342
Willman,A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. Studentlitteratur: Lund.
Zuzelo, P. (2007). Exploring the moral distress of registered nurses. NursingEthics, 14(3),
344-359. doi:10.1177/0969733007075870
Öresland, S. & Lützen, K. (2009). Etiska stigar och moraliska vandringar. I F. Friberg, J.
Öhlén & A. Edberg. (Red.). Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt. Lund:
Studentlitteratur.
15
Sökmatris
Databas
Bilaga 1.
Sökord
Datum
Klockslag
CINAHL MH
2013-0129 1. nurses
kl. 14:00 2. morals
3. ethics
Peer
4. stress,
Reviewed Psychological
2005-2013
1. AND 2. OR 3. AND
4.
Antal
träffar
Urval 1 Urval 2 Urval 3 Urval 4
(dubbletter
(inkl. i
redan ink.)
studien)
38 468
3 182
7 501
16 694
5
5
0
0
0
1. AND 2.
20
20
2
0
0
1. AND 3.
25
25
0
0
0
1. AND 4.
75
75
1
1
1
2. AND 4.
41
41
3
3
1
151
8
3
3
70
6
4 (1)
3
2013-0130 MH
kl.12:00
1. morals
2. Ethics, nursing
3 182
6 851
1. AND 2.
151
PsykINFO Thesaurus
2013-0130 1. nurses
kl. 10:10 2. morality
3. ethics
Peer
4. stress
Reviewed
2005-2013 1. AND 2.
16 646
14 404
9 813
39 606
70
16
kl. 10:30
1. AND 4. AND 2. OR 3.
1
17
(1)
0
0
0
Artikelmatris
Bilaga 2. s.1(9)
Författare
Artikelns titel
Tidskrift
Land
Syftet
Design
Metod
Resultat
Värdering
Kvalitet
Poäng
Corley, M. C., Minick, P.,
Elswick, R. K. & Jacobs, M.
(2005)
doi:10.1191/0969733005ne809oa
Var att beskriva om
moralisk stress är
relaterad till
moralisk nöd
frekvens.
Design:
Beskrivande
korrelationsstudie.
Sjuksköterskor
upplever främst
moralisk stress
när arbetsplatsen
känns otrygg.
Styrkor:
Tydlig
teoretisk
anknytning,
metod, resultat
diskussion.
Hög
22/24
Nurse moral distress and ethical
work environment
Nursing Ethics
Beror intensiteten
och frekvensen på
den etiska
arbetsmiljön
USA
Påverkar ålder, kön,
ras, utbildning, år
av
arbetslivserfarenhet
roll i intensitet och
frekvens.
Metod: Moral
distress scale
Ethical work
environment
questionnaire.
Population: 106
sjuksköterskor.
Urval:
Urvalsförfarandet
beskrevs ej.
Datainsamling:
Frågeformulär.
Analysmetod:
Statistisk analys.
18
Men även när
patienter ber om
aktiv dödshjälp i
samband med
dålig prognos.
Svagheter:
Urvalet är ej
tydligt
presenterat.
Artikelmatris
Bilaga 2 s.2(9)
Författare
Artikelns titel
Tidskrift
Land
Syftet
Design
Metod
Resultat
Värdering
Kvalitet
Poäng
Cronqvist, A.,
Lützén, K. &
Nyström, M.
(2006).
doi:10.1111/j.13652934.2006.00631.x
Var att analysera
och beskriva
upplevda
erfarenheter av
stöd i situationer
på IVA som
skapar moralisk
stress.
Design: Förklarande och
tolkande design.
Efter episoder när
sjuksköterskan
upplevt moralisk
stress känner
sjuksköterskan sig
som en dålig
sjuksköterska.
Styrkor:
Studien är tydligt
presenterad.
Hög
22/24
Nurses lived
experience of moral
distress support in
the intensive care
context.
Journal of Nursing
Management.
Sverige
Metod: Hermenutisk,
Population: jobbat
mellan 1-31 år. 2 män
resterande kvinnor.
Urval: 10
chefssjuksköterskor på
10
intensivvårdsavdelningar
rekryterar 26 ytterliggare
sjuksköterskor.
Datainsamling:
intervjuer.
Analysmetod: kvalitativ
innehållsanalys.
19
Svagheter:
Potentiell risk
finns vid
hermeneutisk
metod att
författarna
påverkas av sin
förförståelse och
att detta påverkat
deras tolkning.
Artikelmatris
Bilaga 2. s.3(9)
Författare
Artikelns titel
Tidskrift
Land
Syftet
Design
Metod
Gutierrez, K.
(2005). Hämtad
från databasen
CINAHL with
Full Text.
Var att öka
förståelsen för
sjuksköterskor inom
akutsjukvården
upplevelse av
moralisk stress,
inklusive typer av
moraliska konflikter
som orsaker stress,
sjuksköterskornas
tolkning av dessa
problem och
resulterande
konsekvenser.
Design:
Fenomenologisk.
Critical care
nurses perception
of and response to
moral distress.
Dimensions of
Critical Care
Nursing.
USA
Resultat
När:
Överdrivet
aggressiv
Metod: kvalitativ
behandling,
beskrivande.
läkare och
anhöriga har
Population:
andra
Kvinnor.
behandlingsmål
Medelålder 35.
än patienten, när
Medel
resurserna inte
arbetslivserfarenhet används
11.4 år.
tillräckligt, när
Iva erfarenhet 7.5
fel/otillräcklig
år
info ges till
anhöriga från
Urval: Inkl:
läkaren, när
legitimerad, arbetat patientens
minst ett år inom
önskemål ej
intensivvård,
tillgodoses av
jobbar minst
läkare.
20
Värdering
Kvalitet
Poäng
Styrkor:
Tydlig metod,
analys, resultat,
diskussion.
Hög
18/24
Svagheter:
De 12
sjuksköterskorna
hade ett
professionellt
förhållande med
forskaren, detta kan
ha påverkat
resultatet. Det sker
ingen återkoppling
till teoretiska
antaganden.
halvtid.
Datainsamling:
Djupintervjuer.
Analysmetod:
Grounded Theory.
.
Upplevelser och
Konsekvenser:
Ledsen, ilska,
frustration,
skuld, rädsla,
avsky, missmod,
huvudvärk,
magont,
muskelvärk,
nackvärk,
sömnbesvär,
drömmer om
arbetet, sociala
problem.
Artikelmatris
Författare
Artikelns titel
Tidskrift
Land
Bilaga 2. s.4(9)
Syftet
Maluwa, V., Andre, J., Ndebele, Var att utforska
P., & Chilemba, E. (2012).
kärnan i
doi:10.1177/0969733011414968 moralisk stress
bland
Moral distress in nursing
sjuksköterskor i
practice in Malawi.
Lilongwe,
Malawi.
Design
Metod
Resultat
Värdering
Kvalitet
Poäng
Design: deskriptiv.
Sjuksköterskor
upplever moralisk
stress när:
Personalbrist,
Måste bryta mot
regler för att
Styrkor:
Tydlig teoretisk
anknytning.
Metod och
analys tydligt
beskriven.
Tydligt
Hög
20/24
Metod:
Semistrukturerade
djupintervjuer.
Population: 20
kvinnliga
sjuksköterskor.
21
Nursing Ethics.
Jobbat minst 18
månader, yngsta var
25 år gammal.
Malawi
Urval:
urvalsförfarandet är
ej tydligt beskrivet.
Datainsamling:
Djupintervjuer
Analysmetod:
Analys skedde
parallellt med
datainsamling,
intervjuerna spelades
in, transkriberades,
materialet kodades,
teman identifierades.
skydda patienter,
Blir tvingade att ta
emot respektlöshet,
Brist på resurser,
Kollegor beter sig
illa, Dåligt
behandlade från
överordnade.
Upplevelser och
Konsekvenser:
Sömnbesvär,
Huvudvärk, Dålig
aptit, Ledsen,
Irritation, Ilska
som felriktas mot
familjemedlemmar.
presenterade
resultat.
Svagheter:
Studien uppger
att det finns en
bristande
erfarenhet av
begreppet
moralisk stress
i Malawi.
Artikelmatris
Författare
Artikelns titel
Tidskrift
Land
Bilaga 2. s.5(9)
Syftet
Pauly, B., Varcoe, C., Storch, J. Var att beskriva
& Newton, L. (2009).
de nivåer av
doi:10.1177/0969733009106649 moralisk stress
Design
Metod
Resultat
Värdering
Kvalitet
Poäng
Design: Deskriptiv
Tvärsnittstudie
Sjuksköterskan
upplever moralisk
stress när:
Styrkor:
Klinisk
signifikans.
Hög
22/24
22
Registered Nurses´ Perception
of Moral Distress and Ethical
Climate.
Nursing Ethics.
Kanada
som
sjuksköterskor
upplever, deras
uppfattning av
etiskt
arbetsklimat
samt
förhållandet
mellan moralisk
nöd och etiskt
klimat.
Metod: Moral
distress scale och
Ethical climate
survey.
Högst moralisk
stress när
arbetar med
bemanning som
känns osäkert.
Population:
Vara ”skyldig” Anställda i
akutvårdsinrättning sjuksköterska
och som var villig
som tar hand
att svara på enkäten.
om patient som
jag ej har
kompetens till.
Urval:
Arbeta med
Randomisering.
sjuksköterskor
Datainsamling:
som saknar
Frågeformulär.
kompetens.
Arbeta med
Analysmetod:
läkare som
Beskrivande
saknar
statistik
kompetens.
Utföra
”onödiga” ordinationer.
Förlänga
lidande.
Svagheter:
Stort bortfall
Låg
svarsfrekvens.
Ej
generaliserbart.
Artikelmatris
Författare
Artikelns titel
Bilaga 2. s.6(9)
Syftet
Design
Metod
Resultat
23
Värdering
Kvalitet
Poäng
Tidskrift
Land
Silén, M.,
Svantesson, M.,
Kjellström, S.,
Sidenvall, B. &
Christensson, L.
(2011).
doi:10.1111/j.13652702.2011.03753.x
Moral distress and
ethical climate in a
Swedish nursing
context: perception
and instrument
usability.
Journal of Clinical
Nursing.
Var att:
1.beskriva svenska
sjuksköterskors
upplevelse av
moralisk stress.
2. finns det
skillnader i
upplevelser.
3. kan man använda
MDS i svensk
kontext.
4.beskriva
upplevelser av
etiskt klimat.
5.samband mellan
moralisk stress och
etiskt klimat.
Design: deskriptiv
tvärsnitts studie
med jämförande
och korrelationell
design.
Metod: Moral
distress scale och
The hospital ethical
climate survey.
Population: 149
sjuksköterskor.
Urval: Kriterium att
sjuksköterskan
jobbar dagtid.
Sjuksköterskor
upplever moralisk
stress främst när det
inte finns tillräckligt
med sjuksköterskor
på arbetspasset.
Arbetar med
personal som ej är
tillräckligt
kompetent. Även i
samband med
administrering av
läkemedel som ej
ansågs vara i
patienten bästa
intresse.
Styrkor:
58% svarsfrekvens.
Hög
24/24
Svagheter:
Orsak till att man
tackat nej – tidsbrist
ev. missat en
intressant del
sjuksköterskor.
Risk för typ 2 fel,
risk att förkasta en
falsk nollhypotes,
kan förklara vf
signifikans ej
uppnåddes.
Datainsamling:
Frågeformulär.
Sverige
Analysmetod:
statistisk analys
Artikelmatris
Författare
Artikelns titel
Bilaga 2. s.7(9)
Syftet
Design
Metod
Resultat
24
Värdering
Kvalitet
Poäng
Tidskrift
Land
Varcoe, C., Pauly, B., Storch, J.,
Newton, L. & Makaroff, K.
(2012).
doi:10.1177/0969733011436025
Nurse’s perceptions of and
responses to morally distressing
situations.
Nursing Ethics.
Kanada
Var att besvara
forskningsfrågan:
Vad är
sjuksköterskors
upplevelse och
respons till
moralisk stress.
Design:
Hermeneutisk.
Metod: Moral
distress scale
Ethical climate
survey
+ 3 öppnafrågor.
Samt grad och
frekvens av
moralisk stress och
upplevelse av
etiskt klimat i
sjuksköterskans
arbetsmiljö.
Population:
Urval:
randomiserat.
Datainsamling:
frågeformulär.
Analysmetod:
hermeneutisk
analysmetod.
När:
Vanligaste
identifierade orsaken
är hög
arbetsbelastning/ej
kan ge den vård som
krävs. Att inte känna
sig kompetent/ känna
att kollegor saknar
kompetens. Bevittna
lidande. Tvingas
kompromissa med sin
moral. När hälso- och
sjukvårdspersonal
behandlar patienter
respektlöst.
Hög
22/24
Svagheter:
Låg
svarsfrekvens
Kanske är det de
som upplever
detta som känner
det relevant att
svara.
Upplevelser och
Konsekvenser:
Chock, ångest,
känslomässig,
frustrerad, ångest,
rädsla för
anmälningar,
utmattad, påverkar
relationen till
patienterna –
undvikande beteende.
Artikelmatris
Författare
Artikelns titel
Styrkor:
292 svar med
skriven
kvalitativ data.
Bilaga 2. s.8(9)
Syftet
Design
Metod
Resultat
25
Värdering
Kvalitet
Poäng
Tidskrift
Land
Wiegand, D., & Funk, M.
Var att
(2012).
identifiera
doi:10.1177/0969733011429342 kliniska
situationer som
Consequences of clinical
orsakar att
situations that cause critical care sjuksköterskor
nurses to experience moral
upplever
distress.
moralisk stress.
Att förstå
Nursing Ethics.
konsekvenserna
av de
USA
situationerna
och bestämma
om
sjuksköterskor
ska ändra
beteende
baserat på
upplevelsen.
Design: deskriptiv studie.
Situationer som
hade med vård i
Metod: enkät, ingen
livets slutskede
blindning.
att göra skapade
ofta en känsla av
Population: 47
sjuksköterskor på
moralisk stress
internsivvårdsavdelningar. hos
sjuksköterskor.
Urval:
Även när
bekvämlighetsurval.
sekretess
hanteras
Datainsamling:
enkätinsamling.
bristfälligt, när
patienter inte
Analysmetod: induktiv,
respekteras, när
tematisk analys.
döendet blir
långt och
ovärdigt, när
livskvalité inte
bejakas i den
utsträckning
sjuksköterskorna
anser den borde.
När patienterna
får falskt hopp
samt när
26
Styrkor:
Tydlig
presenterad
studie.
Svagheter:
23%
svarsfrekvens
Ev. de som
upplever
stressen som
känner det
mest relevant
att svara.
Hög
24/24
patienterna ej får
vara tillsammans
med sina
familjer.
Artikelmatris
Författare
Artikelns titel
Tidskrift
Land
Bilaga 2. s.9(9)
Syftet
Zuzelo, P. (2007).
Var att beskriva
doi:10.1177/0969733007075870 graden av moralisk
Exploring the moral distress of
registered nurses.
Nursing Ethics.
Norra USA
stress som
uppkommer i den
kliniska
verksamheten.
Undersökningsfrågor:
Design
Metod
Resultat
Värdering
Kvalitet
Poäng
Design: Deskriptiv
studie med både
kvaliativ och
kvantitiativ ansats.
Kvantitativa:
När: kort om folk,
arbeta med kollegor
med lägre
kompetens än
behov, assistera
läkare som saknar
kompetens, när
smärtlindring ej
fungerar, när
patientens bästa ej
tjänas, anhöriga
styr, osäkra
undersökningar.
Kvalitativa:
samtal om död och
palliativa beslut
undviks,
orealistiska
förväntningar,
patienten får falskt
hopp från läkarna,
känsla av
maktlöshet, oro att
Styrkor:
Resultatet är i
linje med
tidigare
forskning.
Hög
22/24
(kvalitativt
och
kvantitativt
bedömd)
Metod: Moral
distress scale
och frågeformulär
med öppna frågor.
Population:
1.vilka är de mest
plågsamma moraliska
händelserna som
drabbar ssk och hur
ofta?
Urval: Inkl.
anställda heltid
Arbetar med direkt
patientkontakt.
Exkl.
Administrativa
sjuksköterskor samt
bemannings
sjuksköterskor.
2.vilka typer av
Datainsamling:
enkäter och
27
Svagheter:
Låg
delaktighet.
formella
utbildningsprogram
har ssk gått relaterat
till praktisk etik.
frågeformulär.
Analysmetod:
Statistisk analys.
Fenomenologisk
analys.
3.vilka resurser har
ssk för att hantera
dessa situationer, när
de uppstår.
28
livskvalitet ej
bejakas, ignorans
mot patientens
önskning, familjens
kör över patientens
önskan
Sjuksköterskor
upplever,
frustration,
maktlöshet,
upprördhet och
aggressioner.
Granskningsmall - kvalitativa studier
1. Finns det ett tydligt problem formulerat?
2. Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna?
3. Omvårdnadsvetenskaplig teoribild beskriven?
4. Är syftet klart formulerat?
5. Är metoden tydligt beskriven?
6. Är undersökningspersonerna beskrivna?
7. Är dataanalysen tydligt presenterad?
8. Hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop?
9. Är resultat tydligt presenterat?
10. Finns det etiska överväganden?
11. Finns det en metoddiskussion?
12. Sker en återkoppling till teoretiska antaganden?
Ja ger 2 poäng
Nej/ ej adekvat svar ger 0 poäng
Max 24poäng.
Lång kvalitet = 0-8 poäng
Medel kvalitet = 9-16 poäng
Hög kvalitet = 17-24 poäng
29
Bilaga 3. s 1(2)
Ja
Nej
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Granskningsmall - kvantitativa studier
Bilaga 3.s.2 (2)
Ja
1. Finns det ett tydligt problem formulerat?
2. Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna?
3. Omvårdnadsvetenskaplig teoribild beskriven?
4. Är syftet klart formulerat?
5. Är metoden tydligt beskriven?
6. Är urvalet tydligt beskrivet, exklusionskriterier?
7. Är dataanalysen tydligt presenterad?
8. Hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop?
9. Är resultat tydligt presenterat?
10. Finns det etiska överväganden?
11. Finns det en metoddiskussion?
12. Sker en återkoppling till teoretiska antaganden?
Ja ger 2 poäng
Nej/ ej adekvat svar ger 0 poäng
Max 24poäng.
Lång kvalitet = 0-8 poäng
Medel kvalitet = 9-16 poäng
Hög kvalitet = 17-24 poäng
30
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Nej
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
