ÖCKERÖ KOMMUN
ANSÖKAN/ANMÄLAN OM
LIVSMEDELSANLÄGGNING
Ansökan skickas till:
Öckerö kommun
Samhällsbyggnadsförvaltningen
Miljö- och hälsoskyddsenheten
475 80 Öckerö
Ny anläggning eller ägarbyte
Förändring av sortiment eller ombyggnad av lokal
Tillfälligt evenemang/mobil anläggning
Godkännande av anläggning (gäller animalieanläggning enligt EG 853/2004)
Sökande/Livsmedelsföretagare
Företagaren ( VD, firmatecknare ) namn
Personnummer ( för enskild firma )
Bolagets namn
Bolagets/föreningens organisationsnummer
Faktureringsadress ( om annat än postadress
Faktureringsadressens postnummer och ort
Kontaktperson ( om annat än företagaren )
Kontaktpersonens telefonnummer, e-post adress
Telefon
Mobiltelefon
E-post
Fax
Anläggningen
Anläggningens namn ( det som kommer att stå på skylten utanför )
Anläggningens telefonnummer
Anläggningens besöksadress (om mobil anläggning –
uppställningsplats)
Postnummer och ort
Anläggningens fastighetsadress
Kommunalt vatten
Ja
Nej
Typ av anläggning (t.ex. fordon, marknadsstånd, båt, släp)
Fordonets regnr / Chassinr / Antal fordon
Planerat datum för start
Hur länge ska registreringen gälla
Till och med datum…………….
Tillsvidare
Baslokalens namn, adress, kontaktperson samt telefonnummer (baslokal-lokal för diskning, förvaring, hackning av grönsaker, stekning
av kött mm )
Typ av verksamhet
Restaurang/Pizzeria/Thai mm
Förskola/Skola med mottagningskök
Butik med bara förpackade livsmedel
Förskola/Skola med tillagningskök
Butik med manuell chark/ost avdelning
Gruppbostad /Hemtjänst
Gatukök
Äldreboende
Bageri/Konditori/Café
Dagverksamhet
Fisk/Köttbutik
Importör, matmäklare utan beredning
Försäljning av glass/Godis/Frukt
Fiskbil/vagn Reg. Nr. …………………
Catering
Annat: ……………………………………
1
Uppgifter för avgiftsbeslut (Kryssa för de rutor som passar Er verksamhet)
Industriell tillverkning och beredning
Grossister frukt, grönt, potatis, kött, fisk etc
Grossister i övrigt (t ex fryshus, förvaring, distribution, transport )
Detaljhandel med beredning (t ex affärer med manuell hantering,
skivning/paketering/malning av köttfärs/grillning/bakning etcetera)
Detaljhandel utan beredning (t ex servicebutiker och kiosker)
Storhushåll (t ex restauranger, storkök, caféer, catering och gatukök)
Storhushåll
Industri
antal
portioner/dag
Ton utgående
produkt/år
Grossister/Lager
/Detaljhandel
Kompletterande uppgifter
Antal anställda
< 25
< 10
<1
Erbjuder specialkost för
allergiker tex glutenfritt
25 – 200
10 – 100
1–3
Känsliga konsumentgrupper,
Barn under 5 år, äldre, allergi
200 – 500
100 – 1.000
4 – 10
Transport av livsmedel
Utleverans portionsförpackad
varm/kall mat
500 – 1000
1.000 –
10.000
> 10.000
11 – 30
> 1000
> 30
Säsongsbaserad verksamhet
t.ex. föreningar, sommarcafé.
Beräknad omsättning (Mkr/år)__________________________________
Hantering / beskrivning av verksamheten
Vid frågor kontakta miljö- och hälsoskyddsenheten på tfn: 031- 97 62 08 eller
e-post: [email protected]
Underskrift
________________________________
Ort och datum
______________________________________
Verksamhetsinnehavarens underskrift
De uppgifter Du lämnar kommer att registreras i en databas. Uppgifterna kommer att behandlas i
enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PUL).
2
