KOL och antibiotika

Infektioner hos äldre
KOL och antibiotika
Michael Runold
Överläkare, Lung- och allergikliniken
Karolinska
Ordförande i Expertrådet för luftvägs- och
allergisjukdomar, Stockholm
KOL
Definitioner, etiologi, diagnostik
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en
inflammatorisk luftrörs-/lungsjukdom
• oftast en följd av långvarig tobaksrökning
• karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion
• den ger sänkt FEV1/VC-kvot vid spirometri
• sjukdomens progression mäts som årlig försämring av FEV1
2
KOL
Definitioner, etiologi, diagnostik
• kan förebyggas
• behandling kan ge god effekt på symtom
• lungfunktionsnedsättningen är irreversibel
• extrapulmonella manifestationer är vanliga
3
KOL är en systemsjukdom
•
•
•
•
•
•
•
•
Muskelsvaghet
Hjärtsvikt
Nedsatt njurfunktion
Kognitiv dysfunktion
Malnutrition
Osteoporos
Hypogonadism
Sömnstörningar
KOL
Definitioner, etiologi, diagnostik
KOL karaktäriseras av
• strukturella förändringar i små perifera luftrör (bronkiolit)
• destruktion av lungvävnaden (emfysem)
5
Inflammation
Bronkiolit
Inflammation
Remodeleringing
Parenkymdestruktion
(emfysem)
Förlust av fästpunkter
Minskad elastisk återfjädring
Luftflödesbegränsning
• KOL-patienten kan ha en varierande luftvägsobstruktion
påverkbar av läkemedel
• Kronisk bronkit betraktas i Sverige som en separat
sjukdom, men uppträder ofta parallellt med KOL
• Kronisk bronkit kan förekomma utan samtidig
luftvägsobstruktion och KOL kan utvecklas utan att
patienten haft symtom på kronisk bronkit
• Förekomst av kronisk bronkit tyder på inflammatoriska förändringar och slemkörtelhypertrofi/-plasi i
centrala bronker, medför ökad risk för infektiösa
skov
7
Förekomst av KOL
• det finns mellan 400 000-700 000 KOL-patienter i Sverige
• ovanlig före 40-årsåldern
• förekomsten ökar med stigande ålder
• uppvisar en betydande överdödlighet
• överlevnaden är starkt beroende av ålder
• lika vanlig bland kvinnor som män i Sverige
• sjukvårdskonsumtionen är högre bland kvinnor
8
Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL
.
65-65-regeln
Nedre gränsen för förväntat FEV1/VC i relation till åldern enligt ett svenskt
normalmaterial, medgräns för FEV1/VC = 0,7 och 0,65 över 60 år. (Hedenström H, et al.
9
Physiopathol Respir 1985;21(6):551–7 and Ups J Med Sci 1986;91(3):299–310)
Symtom
• tidiga stadier av KOL kan sakna symtom
• symtomutvecklingen kan ske mycket långsamt
• långvariga eller upprepade episoder med hosta, med
eller utan upphostningar, är vanliga tidigsymtom
• pip i bröstet kan uppträda tidigt i sjukdomsförloppet
• andnöd vid ansträngning tillkommer senare
10
När bör KOL misstänkas
Exponering för luftrörsskadliga ämnen, främst tobaksrök,
ålder över 45 år samt något av följande
•luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet
och/eller pip i bröstet
•återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar
•nedsatt prestationsförmåga
•lungröntgenbild som inger misstanke om KOL (ej diagnostisk)
•känd hjärtsjukdom med andfåddhet och nedsatt
prestationsförmåga
1) Det finns en stark samvariation mellan hjärtsjukdom och KOL. Hos rökare med
känd hjärtsjukdom kan därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri!
11
Basal diagnostik och handläggning
Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas
genom
• att spirometri efter bronkdilatation påvisar att kvoten
FEV1/VC1<0,7 för <65 år, och FEV1/VC <0,65 för >65 år
och genom att i vissa fall påvisa
• att luftvägsobstuktionen inte normaliseras efter
steroidbehandling
1)
Vid beräkning av kvoten FEV1/VC användes som VC högsta värdet av
långsam och forcerad vitalkapacitet.
Sjukdomens progressiva natur innebär att en låg FEV1/VC
är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är12
Diagnostik och stadieindelning
• kvoten FEV1/VC efter bronkdilatation används för
diagnostik av luftvägsobstruktion.
• FEV1 i % av förväntat värde uppmätt efter bronkdilatation
används för spirometrisk stadieindelning av KOL
13
Stadieindelning
Stadieindelning av KOL och benämning av stadierna.
Gränser
Benämning enligt
GOLD, som
föreslås för
Sverige
Benämning enligt
GOLD
Tidigare svensk
benämning
FEV1 ≥ 80% pred.
Stadium 1
Mild COPD
Preklinisk KOL
50% ≤ FEV1 < 80 %
Stadium 2
Moderate COPD
Lindrig KOL
30% ≤ FEV1 <50 %
Stadium 3
Severe COPD
Medelsvår KOL
FEV1 < 30% eller
FEV1 < 50% samt
definierade negativa
prognosfaktorer, se
nedan
Stadium 4
Very severe COPD
Svår KOL
Spirometrisk stadieindelning och benämning enligt en av de två modellerna i den internationella
rekommendationen GOLD föreslås för Sverige. Indelningen baseras på spirometrivärden efter
bronkdilation. Kvotkriteriet FEV1/FV <0.7 (0,65) ska vara uppfyllt.
14
Stadieindelning och prognosbedömning
Faktorer, utöver lungfunktion, som påverkar
stadieindelning och prognosbedömning
• fortsatt rökning
• ålder och FEV1 i procent av beräknat normalvärde
Andra faktorer
• svår kronisk hypoxi (PO2 <7,3 kPa)
• kronisk hyperkapni (PCO2 >6,5 kPa)
• cirkulationspåverkan (t.ex. perifera ödem eller takykardi)
• låg kroppsvikt, BMI <22 kg/m2
• hypersekretion av slem med ökad infektionsbenägenhet
Om någon av dessa manifestationer återfinns ska sjukdomen uppfattas befinna
sig i stadium 4 redan vid FEV1<50 % av beräknat värde.
15
Farmakologisk behandling av KOL
Behandlingsmål
• minska symtomen
• förbättra livskvaliteten
• förebygga exacerbationer
• förbättra fysisk prestationsförmågan
• bibehålla lungfunktionen
16
Farmakologisk behandling av KOL
Behandlingstrappa
Stadium 1–2
utan symtom
FEV150 %
Stadium 1–2
med symtom
FEV150 %
Stadium 3
30
FEV1<50 %
Stadium 4
FEV1<30 %
Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla
kardiovaskulära riskfaktorer
Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande
bronkdilaterare
Pröva regelbunden behandling med långverkande
bronkdilaterare, i första hand ett långverkande
antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan
långverkande beta-2-agonist prövas.
Inhalationssteroider i kombination med
långverkande beta-2-agonister vid anamnes
på upprepade exacerbationer.
Lägg till oxygen vid
kronisk
andningssvikt
17
Behandling vid akut försämring av KOL
Akut försämring vid KOL kan ha flera orsaker,
viktigt att diagnostisera orsaken
• anamnes, blodgaser eller pulsoximetri bör utföras vid svåra
försämringstillstånd
• lungröntgen vid misstanke på pneumoni
• datortomografi vid misstanke på lungemboli
• Ekokardiografi och BNP-bestämning vid misstanke på
hjärtsvikt.
18
Behandling vid akut försämring av KOL
Akut exacerbation
• 2/3 av exacerbationerna har infektiös orsak
• virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens
• dubbelinfektion förekommer ofta
Haemophilus influenzae vanligaste bakteriella agens
Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis är
vanliga
Staphylococcus aureus förekommer vid svår KOL
Rhinovirus är vanliga virusagens
19
Behandling vid akut försämring av KOL
Akut exacerbation karaktiseras av
• försämring i habitualtillståndet med ökad dyspné
• förvärrad hosta med mukopurulenta eller purulenta
upphostningar
• ökad mängd slem, ökad slemviskositet och ökade
upphostningssvårigheter
• andningspåverkan
20
Etiologi till akut KOL-exacerbation
5-10%
20%
Ej infektion
Bakterier
Virus
Atypiska bakt.
30-40%
40-50%
Från Sethi Chest 2000; 117, 380S-385S
Behandling vid akut försämring av KOL
Diagnosen är klinisk och baseras på symtomen
En akut exacerbation kännetecknas av ett eller flera av
följande symtom
• nytillkomna, missfärgade upphostningar
• ökad mängd upphostningar
• ökad dyspné
22
Behandling vid akut försämring av KOL
Diagnostik, forts.
• purulenta upphostningar är korrelerat till förekomst av
bakterier och höga bakterietal
• sputumodling behövs inte primärt men vid
behandlingssvikt eller vid misstänkt antibiotikaresistens
• normalt CRP utesluter inte en bakteriell exacerbation
• ett kraftigt förhöjt CRP talar för pneumoni eller annan
invasiv infektion.
23
Behandling vid akut försämring av KOL
Behandling (egenbehandling)
Patienter med KOL som har regelbunden läkarkontakt bör
ha en individuell behandlingsplan med åtgärder som
patienten själv kan vidta vid försämringsepisoder
I första hand:
• kortverkande bronkvidgande läkemedel tas oftare
Efter läkarkonsultation:
• antibiotikabehandling
Vid försämring - sök sjukvårdsinrättning!
24
Behandling vid akut försämring av KOL
Behandling av akuta exacerbationer i hemmet
Ipratropium, salbutamol, terbutalin
Ta kortverkande bronkvidgande
behandling tätare t.ex.
åtta gånger dagligen.
Antibiotika, t.ex. amoxicillin, doxycyklin
Vid purulenta sputa efter läkarkonsultation
eller hos utvalda patienter på deras eget
initiativ.
Prednisolon
Efter läkarkonsultation kan behandling
med prednisolon övervägas i dosen 20–
40 mg peroralt dagligen i 5–10 dagar.
Om sämre trots ovanstående behandling ska patienten söka akut!
25
Behandling vid akut försämring av KOL
Uppföljning
Kontroll av behandlingsresultatet bör göras
inom några dagar!
Överväganden vid uppföljning av akut exacerbation
• är diagnosen tillräckligt underbyggd?
• är underhållsbehandlingen optimal?
• har patienten slutat röka?
• finns adekvat behandlingsplan för egenvård?
• har patientens ordinarie läkare informerats?
26
Behandling på akutmottagning och sjukhus
Antibiotika
• vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd
upphostningar och/eller ökad dyspné
• till patienter med exacerbation som kräver mekanisk ventilation
Antibiotikaval
• i första hand amoxicillin 500 mg x3, doxycyklin (200 mg dag 1–3,
därefter 100 mg x1), eller trimetoprim-sulfa 160/800 mg x2
• vid parenteral administration kan t.ex. cefotaxim användas i 5–7
dagar
Om missfärgade upphostningar saknas och tillståndet inte är
livshotande är antibiotikabehandling som regel inte indicerad.
27
Infektionsprofylax och vaccinationer
• årlig vaccination är den enskilt viktigaste åtgärden för att
begränsa morbiditet och mortalitet i influensa
• influensavaccin har normalt en skyddseffekt på cirka 70%.
• vaccination kan minska risken för allvarliga komplikationer
och död
28
Behandling av associerade sjukdomstillstånd
Tromboembolisk sjukdom
• diagnos av lungemboli är svår
• oklart om KOL-patienter har en ökad risk för
lungemboliska komplikationer
• exacerbation av KOL med samtidig lungembolism ger en
klart ökad mortalitetsrisk
• profylaktisk antikoaguantia-behandling kan övervägas t
ex. till immobiliserade patienter
29
Varför behandla KOLEX?
• Svår KOLEX => ↑ mortalitet
• ↑ antal KOLEX => ↑ mortalitet
• Q of Life: 3 mån
Soler-Catulana et al Thorax 2005; 65; 925-31
Sputumodling:
• Även förekomsten av bakterier i sputum hos stabila
KOL- patienter är förknippat med en högre frekvens av
akuta exacerbationer (Ko et al., 2007).
• 20-40 % av patienter med stabil KOL har positiv
sputumodling, vilket tyder på att bakterier ibland kan
vara en oskyldig åskådare, snarare än den faktiska
orsaken till akuta exacerbationer (De Serres et al.,
2009).
Behandlingstid:
•
•
•
•
•
Ex.: Metaanalys (Moussaouri et al, Thorax 2005; 63; 415-22)
21 studier, totalt 10 698 patienter
Flera olika AB
AB ≤ 5 dagar jfrt med AB > 5 dagar
Resultat: INGEN skillnad
Antibiotika-behandling – StramaStockholm:
Breathe
June 2009, vol 5(4); 299-301
”EBM”
KOL och antibiotika - sammanfattning
•
Målsättning: minska antalet exacerbationer
•
KOLEX och antibiotika:
– nytillkomna, missfärgade upphostningar (”sputumpurulens”)
– ökad mängd upphostningar
– ökad dyspné
•
Andra orsaker till försämringen i KOL? Ex.: bronchiectasier, svikt
•
Följ behandlingsrekommendationerna
– Antibiotikaval och behandlingstid
– Aldrig bara PcV vid KOL
•
Odla vid
– behandlingssvikt
– misstänkt antibiotikaresistens
– frekventa exacerbationer
•
IgA, IgG; IgG-subklasser
•
Remiss till Immunbristenheten (5 bakterieverifierade luftvägsinfektioner)