Typ 2-diabetes

Typ 2-diabetes
Finns det ett tröskelvärde för HbA1c ???
80
Mikrovasculär
sjd
Incidens per
1000 patientår
60
Hjärtinfarkt
40
20
0
0 5
6
7
8
9
10
Updated mean HbA1c (%)
11
Error bars = 95% CI
Adjusted for age, sex, and ethnic group
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
Lönar det sig att sänka HbA1c
För HJÄRTAT?
•
•
•
•
•
•
ACCORD
ADVANCE
VADT
Steno2
UKPDS
DCCT/EDIC
1
ACCORD (1)
• 10 251 patienter
• 62 år (känd diabetes 10 år)
• Hög risk för hjärt/kärlsjukdom
• Snabb sänkning av HbA1c (1% per
månad)
• Behandlingsgruppen HbA1c 5,1%
ACCORD (2)
• Studien avbröts efter 3,5 år
• Färre nonfatala hjärtinfarkter
• 257 patienter i behandlingsgruppen
dog
• 203 patienter i kontrollgruppen dog
ACCORD (3) varför?
•
•
•
•
•
•
•
•
”Snabb” sänkning av HBA1c
Risker med låga blodsockervärden?
Färre hjärtinfarkter men högre mortalitet
Metformin, Insulin, Glitazoner, SU?
Viktökning
Vätskeretention
Redan högriskgrupp?
De i behandlingsgruppen som INTE svarade på
behandlingen ar de som dog i störst utsträckning
2
Steno 2
Inkluderade patienter (n=160)
• Typ 2
• Ålder 55 (+/- 7,2 år)
• Mikroalbuminuri
• Studietid 7,8 år
Skillnad mellan grupperna
(sammanfattning)
Rökning
Vikt
HbA1c
Hypo-Hyperglykemi
S-Kolesterol
S-LDL
S-TG
Blodtryck
tU-Albumin
Ingen sign
Ingen sign
- 0,7 %
Ingen sign
- 1,2 mmol/l
- 0.9 mmol/l
- 0,6 mmol/l
- 11/4 mmHg
- 50 mg /24h
Sammanfattning resultat
Allvarlig kärlhändelse
• Standard:
44 %
• Intensiv:
24 %
• Absolut RR:
20 %
• Relativ RR:
47 %
• NNT
5 på 7,8 år
3
Steno-2: Resultat
Primära endpoints (%)
60
50
Konventionell grupp
40
30
20
10
Intensivbehandling
0
0
12
24
36
48
60
Månader
P = 0.007
72
84
96
Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.
Primära händelser (antal)
Händelse
Kardiovask. död
Nonfatal AMI
ACB
PCI
Stroke
Amputation
PTA
Konv
7
17
10
5
20
14
12
Intensiv
7
5
5
0
3
7
6
Sekundära händelser (antal)
Händelse
Konv
Intensiv
Manifest nefropati
31
16
Dialys
3
0
Progress av retinopati
51
38
Blindhet
7
1
Progress autonom neuropati
43
24
Progress perifer neuropati
37
40
4
Långtidseffekter ?
Studien varade endast 7,8 år. Efter detta
togs alla till Stenocentret med likartad
behandling och jämförbara på alla
parametrar.
Efter 13 år kvarstog effekten oförändrat.
Dessutom en HALVERAD totalmortalitet !!!
BEHANDLA TIDIGT !!! (EARLY and TIGHT)
P-Glukos
• Är högt P-Glukos bara en riskmarkör och ingen
riskfaktor för makrosvaskulära komplikationer?
• Frågan är ännu inte utredd.
• Sänka HbA1c 0,9%: NNT 118 i 5 år för att
förhindra 1 stroke eller 1 hjärtinfarkt.
• Tröskelvärde ca 6-7% för mikrovaskulära
komplikationer.
• 15 år för att inkassera vinsterna.
Farmakologisk INTENSIVBEHANDLING
• ”Yngre” (förväntad livslängd >7-10 år)
• Tidigt (”släpp inte iväg dom?)
• Ögon och njurkomplikationer
5
Mindre intensiv behandling
• Hög ålder.
• Risk för insulinkänningar.
• Redan hjärtsjuka eller
strokepatienter ???
Leif 51 år (1)
Leif 51 år (2)
• Typ 2 i 4 år. Metformin 850 mg x3.
stigande HbA1c 6,3 för ett år sedan
nu: 6,7
• BMI 31 (stabil), promenerar 2-3 ggr
per vecka.
• Hypertoni, hyperlipidemi, fd rökare.
Pappa död i hjärtinfarkt.
6
Leif 51 år (3)
• C-peptid 0,95 nmol/l
• Fastesocker mellan 8-12. Inte kontrollerat
mer.
• Frukost: Fil med müssli, 2 smörgåsar
(grovt bröd), en kopp kaffe.
• Lunch: Matsal på jobbet
• Middag: Lagad mat.
• Alkohol på helgerna endast
The ”dysmetabolic syndrome”
(ADA)
Tre av följande:
• Midjemått > 102 cm (män) > 88 cm (kvinnor)
• S-TG
> 1.7 mmol/L
• HDL
< 1.04 (män), < 1.29 (kvinnor)
• Bltr
> 135/85 mm Hg
• F-P-Glu
> 7,0 mmol/l
Utvecklingen av typ 2-diabetes
7
Insulinresistens
teorin
Diabetes typ 2
Perifer insulinresistens
Insulin Glukos
Hypertoni
Ateroskleros
Lipider
Central
Insulinresistens
Leversteatos
Hyperinsulinemi
Fettsyror mm
Mikroalbuminuri
Visceral fetma
Patogenes, reversibiliet ?
•
•
•
•
Ärftlighet (vad?)
Positiv energibalans
Låg fysisk aktivitet
Snabba kolhydrater och fel
fettsammansättning
• Stress, depression
• Sekundärt till andra endokrina rubbningar ?
• Autoimmuna inslag ?
Abdominell fetma
O
O = Sagital diameter = ”bukhöjd” > 22 cm
Midjemått: >102 cm (män), > 88 (kvinnor)
BMI > 30
8
UKPDS: Metformin eller SU/Insulin hos
överviktiga
SU or insulin
MET
Reduktion av risk för hjärtinfarkt
Metformin vs konv behandling (%)
0
−10
−20
P = 0.11
−30
−40
P = 0.01
−50
−60
(n = 324)
Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854–865.
1. Metformin
Ökar leverns
insulinkänslighet
2. Insulinfrisättare
Novonorm
Starlix
Amaryl
SU
Ökar insulinfrisättning vid
högt B-Glukos.
Mot postprandiella
stegringar
3. PPAR-gamma
Actos
Avandia
Ökar insulinkänslighet i
fett- och muskelceller
4. Glukosoxidas-
Glucobay
Fördröjer glukosupptaget
5. GLP-1 analog
DPP4-hämmare
Byetta
Januvia Galvus
Stimulerar
insulinfrisättning
Hämmar glukagon
6. Preparat för
Viktreduktion
Xenical
Hämmar fettupptag
7. Insulin
NPH till natten,
Måltidsinsulin
Mixinsulin
Minskar glykogenolys,
ökar perifert
glukosupptag
Behandling
Glitazoner
Insulin
Metformin
NPH-Insulin
SU,
Novonorm,
Starlix
Inkretiner
Glitazoner
Xenical
Reductil
Acomplia
9
GLP–1 och GLIP
• GLP-1 och GLIP är ett kroppsegna hormon
(peptid)
• Stimulerar insulifrisättning vid matintag
• Hämmar glukagonfrisättning
• Viktregulation
• Förlångsammar magsäckstömning
• Påverkar CNS (mättnadskänsla)
• Mm ?
• Mycket kort halveringstid
GLP1-analog
Byetta, Victoza
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Byetta från Gilaödlan, Victoza syntetiserat
Sprutas sc. Byetta x 2, Victoza x 1
Halveringstid Byetta 2,4 timmar, Victoza 13 timmar
HbA1c 1 %
Viktminskning 2 kg
Illamående
Indikation typ 2 i tillägg till tabletter
Inga känningar.
31,00 kr/dag
Pankreatit ???
DPP4-hämmare
(Januvia, Galvus, Onglyza)
• DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och
GLIP
• HbA1c-sänkning ca 1%
• Viktneutralt
• Tabletter
• Inga känningar
• 100 mg/dag = 15,00 kr
• Degradationsprodukter av GLP-1 skyddar
mot komplikationer ???
10
Insulatard tn
•
•
•
•
•
•
•
20-180 E
Liten risk för känningar hos insulinresistenta.
Körkortsfrågor
Viss viktuppgång
Titrera upp till bra fastevärden
40 E/dag
= 7,40 kr
Plus blodsockerstickor (7,- kr/st)
Hur högt i dos ???
20-180 E (Finfat, Lanmet). Avgörs av
• Start-HbA1c
• Vikt (visceral fetma)
• Graden av leversteatos (ALAT)
Viktuppgång
Vid intensiv insulinbehandlad diabetes
ökar vikten med 2 kg för varje procent som
HbA1c sänks !
11
NPH-insulin till natten
Preparat Dosändring Primärt mål
NPH 4-8 E Öka 2-4 E var Fastevärden
till natten tredje dag
under 8, dagtid
under 10
Mät blodsocker fastande på morgonen tills
målvärde är uppnått. Kontrollera därefter på
em och till natten för beslut om tillägg av
Måltidsinsulin eller mixinsulin.
Ann 57 år
Vad kan det finnas för
förklaringar till hennes stigande
HbA1c?
• Tar hon sina mediciner?
• Alkohol?
• Thyreoidea?
• Kost?
• Motion?
• Betacellsutmattning?
• Kom ni på nåt mer?
12
Alkohol
• Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller
omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret
pga hämning av glykogennedbrytningen.
• Leder till leversteatos med sämre
insulinkänslighet och stigande P-Glu och TG.
• 1 starköl innehåller ca 150 kcl
• 1 flaska vin innehåller ca 600 kcal (en måltid)
• En 75.a innehåller ca 2200 kcal (dygnsbehov?)
• Fettlösande och leder till demens och neuropati
Thyreoidea
• Hyperthyreos höjer P-Glukos och
kan förorsaka neuropati och kan
leda till viktnedgång.
• Hypothyreos sänker blodsockret
men kan leda till viktuppgång
• Inte så sannolik förklaring men man
kan alltid motivera ett thyreoideprov
Kost-anamnes
• Energimängd
• Kolhydratinnehåll
• Måltidsordning
• Mellanmål/extramål
• Dryck
• Alkohol
13
Tallriksmodellen
Motion
• Ökar kolhydrat och
fettmetabolismen
• Ökad muskelmassa ger ökad perifer
insulinkänslighet (bl a fler
insulinreceptorer)
• Ökad basalmetabolism och
förbränning av centralt fett
Basalmetabolism
Ca 20-30 kcal/kg dygn
Promenad (långsam)
200 kcal/h
Promenad (snabb)
350 kcal/h
Gå upp för trappa
600 kcal/h
Klättra i berg
800 kcal/h
Springa, skidor, cykel
500 – 1000 kcal/h
Simma lugnt
400 kcal/h
Långsam rodd
600 kcal/h
Städa
300 kcal/h
Trädgårdsarbete
350 kcal/h
14
Utvecklingen av typ 2-diabetes
Betacellsdysfunktion:
Insulinsekretion hos icke diabetiker och typ 2-diabetiker efter tillförsel av 20 g Glukos
peroralt. Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7;491-502.
Insulinsekretion i samband med
måltid vid typ 2-diabetes
Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:1231-9.
15
Basal Bolus
Preparat och dos
Dosändring
Primärt mål
Apidra, Humalog
eller Novorapid,
2−4 E till måltid
Öka 1−4 E
varannan dag
vid stegring
efter måltid
Stegring efter
måltid med
högst ca 0−3
mmol/l
NPH 4-8 E till
natten
Öka 2-4 E var
tredje dag
Fastevärden under
8, dagtid under
10
Mät blodsocker före och efter varje måltid samt till natten
Sträva efter minst 50% basinsulin !!!
Måltidsdosen styrs av kolhydratinnehållet i måltiden
Fall 4 Margareta 83 år
Nutrition
• Utgå från energi och näringsbehov.
• Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn.
• Försök hitta en fungerande
måltidsordning och välsmakande mat
• Anpassa diabetesbehandlingen efter
detta.
• CAVE diabeteskost ???
16
Humalog mix 30 och 50,
Novomix 30,
Preparat och dos
Dosändring
Primärt mål
Humalog Mix 25 el.
Novomix 30
6−12 E före frukost
Öka 4 E/ vecka
Dagtid under 10
Lägg till: 6−8 E till
kvällsmålet, om
höga värden sen
kväll och nästa
morgon
Öka 2−4 E/vecka
Kvällsvärden under
10 och
fastevärden under
8
Mät blodsocker morgon, middag, kväll
17