Modern kristeori

Modernkristeori
Bästatillgängligakunskap
Christina Fischler
Leg psykolog
Sveriges skolkuratorer
Luleå oktober 2013
Hur ser det ut i Sverige?
 Folkhälsorapport 2005
Socialstyrelsen
Denpsykosomatiska
helhetssynen
•
Innnebär att man vetenskapligt kunnat bevisa att de flesta av kroppens friska och sjuka funktioner påverkas av och själva påverkar den psykiska funktionerna
Skyldighetattvarauppdaterad
•”visa förmåga att identifiera sitt behov av ytterligare kunskap och att fortlöpande utveckla sin kompetens”
•Utbildningsplan vid universitet
Huruppstårpsykiskohälsa?
Ett psykiskt tillstånd påverkas av
1. Personens biologiska eller kroppsliga konstitution
2. Personens kognitiva förmåga att förstå och tolka omvärlden, kunna hantera dess krav för en optimal överlevnad
3. Miljöns utformning både socialt och materiellt inkl påfrestningar
Vilketbetyder…..
Behandling eller förebyggande av psykisk ohälsa kan förmedlas genom
•
•
•
Kroppslig (biologisk) påverkan t.ex medicinering
Psykologisk påverkan t.ex olika former av psykoterapi
Förändring av den omgivande miljön
1
Kris
 Livshändelser som utgör ett direkt hot mot
Mognadsbundna ”kriser”
 Barn och ungdomsåren
 Vuxenårens kritiska utveckling
-spädbarnets utveckling
-”trotsåldern”
-skolåldern
-tonårsperioden
-flytta hemifrån
-arbete/studier
-att finna en partner
-att bilda familj
-”40-årskris”/medelåldern
-pensionering
-ålderdom
individens känsla av säkerhet och kontroll
 Krisstöd – att stärka människors motståndskraft
Traumatiska kriser/
situationsbundna kriser
 En närståendes död
 Olycka / sjukdom
 Otrohet / skilsmässa / lögner
 Sociala misslyckanden och skamsituationer
2‐ Sorg
•
•
•
•
Innebär alltid en förlust Ett objektivt fakta
Förlusten innebär en förändring
Förändringen påverkar det sociala samspelet
 Uppsägning och påtvingade sociala uppbrott
 Yttre katastrofer
 Terrordåd
Upplevelseravsorg/kris
Sorg och kris, ett naturligt
förlopp
• Emotionella – ledsen, arg, skuld, lättnad, ångest etc
• Fysiska – snabbandning, ont i bröstet, hjärtklappning, halsbränna etc
• Kognitiva – förvirring, sänkt koncentration, sänkt minne, sänkt omdöme, hallucinationer etc
2
Individersombefinnersigikris/sorg
behöverolikasortersbemötande
• Omständigheterna avgörande
‐Händelsen ‐Vad som hände / vem man förlorade
‐Plötsligt eller förväntat
‐Våldshandling / den skadade personen går ej att känna igen
• Individuella förutsättningar
‐Livsfas
‐Ålder
‐Ekonomi
‐Hälsa
‐Kulturella faktorer
Heterogenareaktioner
•
•
•
•
Kris
Sorg
Måttlig reaktion
Upplever sig stärkt av situationen (posttraumatic‐growth)
Krisochutveckling1975
Stadie/fasteori
trad.kristeori
JohanCullberg
• 2 artiklar i Läkartidning 1962
• 59 kvinnor vid Sabbatsbergs förlossningsklinik som förlorat ett barn i samband med eller en vecka efter förlossningen
• Ostrukturerade intervjuer, kvalitativ metodik
• Indelning i 4 faser utifrån svar i intervjuerna
• Tidsaspekterna del av den retrospektiva forskningsmetoden dvs intervjuerna gjordes 12 mån efter dödsfallet
• Boken skrevs 1975 står ej i boken att det endast rör sig om 59 kvinnor
Myter om sorg/kris
 Att inte uppvisa oro/sorg/kris leder till komplicerad
reaktion
 Man måste bearbeta negativa och svåra erfarenheter
 Avsaknad av sorgreaktion är patologiskt
 Uppskjuten reaktion orsakad av förnekande leder till
patologisk anpassning Burnett & Martinek 1993
 Saknar empirisk evidens
 Cullberg
‐Chockfas
‐Reaktionsfas
‐Bearbetningsfas
‐Nyorienteringsfas
4myteromsorgAtleDyregreov
1.
2.
3.
4.
Att sorgprocessen är indelad i stadier
Att alla måste gå igenom en sorgbearbetning
Att alla måste tala om det svåra
Att sorg är en process med en fast början och ett väldefinierat slut
Wortman&Borner 2007, Wortman& Silver 2001
3
Skasorgereaktioner
behandlas?
• 50‐60% klarar förluster bra
• 10‐20% utvecklar normala former av sorg
• 10‐15% kan utveckla ”complex bereavement related disorder”
•
•
•
•
Bör ej djupdyka i sorg
Bör fokusera på normaliserande av sorgreaktioner
De med komplex sorg bör få tillgång till KBT i komb. med SSRI
I övrigt finns det inget vetenskapligt stöd för behandling av sorg
(Manicini el al 2012)
TheDualProcessModellof copingwith
bereavement (MStroebe &Schut 1999,2001)
Definition av stressor associerad med förluster
1. Loss‐orientation – alla aspekter av upplevelsen av förlusten i sig
2.
Restoration‐orientation – sekundära stressorer till följd av förlusten
Båda innebär stress förenliga med såväl ångest som smärta och sorg – men restoration‐
orientation innebär stress pga nytänkande Forts.
• Dynamisk copingprocess
• Alternerar mellan loss‐orientation and restroration‐
orientation
• Alternerar mellan konfrontation och undvikande
• Nödvändigt med ett alternerande för att uppnå adaptiv coping
Schut &Stroebe
Motståndskraft (Rescilience)
2005
1. Få personer med sorgreaktion behöver professionellt stöd
2. Generella behandlingsrutiner för alla som har sorg har inget empiriskt stöd
3. Att uppsöka/uppmana till terapeutisk stöd ger sämre resultat än om personen själv söker stöd
4. Terapeutisk stöd i ett tidigt skede kan påverka självläkningen negativt (gäller ej barn)
Självtillit
Socialt stöd




kommunikationsförmåga
positiva känslor, humor
uppskattning
altruism







känsla av kontroll
självförtroende
positiv självbild
känsla av mening
flexibilitet
kognitiv förmåga
problemlösningsförmåga
(Impact-kenniscentrum, 2006)
4
Coping/Bemästring
• Strategier som tillämpas för att bemästra de påfrestningar som drabbar oss
• Mentala och beteendemässiga reaktioner som vidtas för att bemästra, tolerera eller reducera påfrestningar eller de känslor som påfrestningarna orsakar
RLazarus&SFolkman 1986
Copingteori har tre grundläggande egenskaper:
• Processperspektiv
• Copingbegreppet måste betraktas i sitt aktuella sammanhang
• Copingstrategier är delar av processen –redskap ‐
och säger därmed ingenting om resultatet
The Coping Process
”Psychological stressandthecoping process”RLazarus
1966
Psykologisk stressteori
• Kognitiv bedömning av stressorn
• Stressfyllda händelser måste upplevas som påfrestande av individen för att en stressreaktion skall uppstå
• Individens bakgrund påverkar hotbedömningen –
hotsituationen är inte objektiv utan subjektiv
TvåmodellerLazarus&Folkman1986forst
Problemfokuserad coping
Känslofokuserad coping
• Analysera problemet och vidta nödvändiga åtgärder för att minska hotet, själv eller med andra
• Försöka hantera de negativa känslor som påfrestningen orsakar
Försöker ändra den relationella meningen
Lazarus&Folkman1986forst
• Bör ha tillgång till olika copingstrategier och kunna använda dem varierat för att ha god copingkompetens
• Copingmekanismer – konfrontation, distansering, självkontroll, söka socialt stöd, ta ansvar, flykt‐
undvikande, planerad problemlösning, positiv omtolkning
Figure 12.1 The coping process
Source: Adapted from Lazarus (1999: 198). © 1999. Reprinted by permission of Free Association Books.
5
Närbehövsprofessionelltstöd?
• Komplicerad sorg och kris
Psykotraumatologi
 Starka fysiska symtom
 Starka skuldkänslor
 Vrede
 Ihållande depression
 Våldsam förtvivlan
 Livet har blivit inskränkt
 Suicidalitet
Stressreaktioner
• Överlevnad när fara hotar
• Kamp och flykt
• Frys och underkastelsereaktioner
• Hjärna är förprogrammerad att hitta den bästa lösningen för överlevnad
• Anpassar oss som organism i den miljö vi samspelar med för att försäkra överlevnad
• (LeDoux 2003, Egidius 2008)
• Hög stressnivå beroende på ökning av stresshormon adrenalin och noradrenalin
• Ökar vår vakenhetsgrad och gör oss mer uppmärksamma
• Vid konstant påslag utvecklas negativ stress som skadar istället för främjar individen
Neurobiologi
• HPA‐axeln (hypotalamus, hypofysen samt binjurebarken)
• Amygdala tolkar situationen
• Beroende på situation, hur hotet bedöms, tidigare erfarenheter och genetiska förutsättningar, agerar hjärnan utifrån vad som bedöms som ändamålsenligt och möjligt
(Preussner m.fl. 2010)
Kontroll‐ klarhet
Påverkan, kontroll
Brists på klarhet
Klarhet
• Dynamisk reglering av ämnen väsentlig för vår överlevnad – traumats dynamik
• Viktigt med nedreglering efter traumat!
Ingen möjlighet att påverka
(Enander et al. 1993)
6
Bemästringavtraumatisk
stress
Traumatisering
Före
Före
Under
Under
objektiva
situationsfaktorer
individuella, sociala & kulturella faktorer
Efter
Efter
(tidigare trauma; genetiskt ökad stress reaktivitet)
Skyddsfaktorer
Bemästring
Söka efter/ta emot
Typ av, effektivitet,
flexibilitet
Socialt stöd
Försvar
Genetik;
Livshistoria
Traumatisk
händelse
Reaktion
Återhämtning
Centrala
traumatiska
teman
Traumatisering
Ej möjligt at bemästra
(Undvikande
distansering)
Hög grad avlindrande bemästring
(Alkohol)
Subjektiva
bemästringsmöjligheter
Hög grad av
kognitivt försvar
Hög grad av emotionellt
fokuserad bemästring
Emotionell/beteende
respons
Riskfaktorer
Potentiell
traumatisk
händelse
Negativ
värdering
peritraumatisk reaktion
PTSD
Depression
Missbruk etc
Neuroendokrin respons
HPA-axel dysreglering;
Sympaticus hyperaktivitet
(Fritt efter Fischer et al. 2003; Dunker 2009)
(Olff et al. 2005)
Peritraumatiskaupplvelser
Överaktivitet i amygdala
somskerisambandmed…
Emotionell upplevelse
Prefrontala cortex
Thalamus
Värdering
Händelsen hotar välbefinnandet och överstiger individens resurser
Reaktioner
Kognitioner
Ytligt processande
Oförmåga att
relatera till sig själv
Dissociation
Upplevda känslor
Kategorier
Rädsla
Ilska
Ledsenhet
Avsky
Stumhet
Dimensioner
Grader av arousal
Fysiologiska reaktioner
Förhöjd hjärtfrekvens
Yrsel
Ytlig andning
Värmevallningar
Illamående
Svettningar
Amygdala
Hippocampus
Hypathalamus
Peritraumatiskt beteende
Aktivt/passivt
(Bovin et al. 2011)
Inlagringavtraumatisktminne
Sensoriska cortex
Prefrontala cortex Hippocampus
(-)
Sensorium
Akutåtgärd
Thalamus
Hypothalamus
(-)
Amygdala
Locus coeruleus
• Skapa förutsättningar för nedreglering av amygdala
• Skapa trygghet, försäkra omhändertagande
• Bidra till en upplevelse att den svåra händelsen nu är avslutad
• Om möjligt minska exponeringen
• Samtala så lite som möjligt i det akuta skedet
• Lugna
• Skapa hopp
• Tetris! 7
Can playing thecomputergame Tetris reduce
thebuild‐up of flashbacks fortrauma?
Bästatillgängligakunskap
Holmesetal2009
1. Hjärnan har begränsade resurser att utföra flera likartade saker samtidigt
2. 6‐timmars fönster för påverkan av minneskonsolidereing
Flashbacks är ett minne av visuospatial karaktär.
Tetris är ett spel som kräver visuospatial tillgång
Hjärnan klarar inte av att hantera både lagring av traumaminne och spela Tetris samtidigt utan Tetris
konkurrerar ut flashbacks!
• ISTSS Guidelines (Foa et al. 2009)
• NICE‐report (2005)
• TENTS (2009)
• Fem principer med empiriskt stöd (Hobfoll et al. 2007)
• Stresstålighet och motståndskraft (Layne et al. 2007, Bonanno, 2006)
• Socialt stöd (Fullerton et al. 1992b; Norris et al. 1996, 2002; Kilpatrick et al. 2007; Bonanno et al. 2007; Prueksaritanond et al. 2007; Feng et al. 2007)
• Psykologisk första hjälp (National child traumatic stress network and National centre for PTSD, 2006)
• Krisstöd vid allvarlig händelse Socialstyrelsen 2008
(APA DSM- IV, 1997)
NationalInstituteforClinicalExcellence
Drabbade bör få möjlighet till empatiskt stöd Stöd kan vara praktiskt, emotionellt och socialt
Information om vanliga reaktioner och råd för bemästring För individer med milda reaktioner och som varat mindre än fyra veckor är ”observerande väntan” (eng. watchful waiting) tillräckligt
• Psykologisk debriefing vid ett tillfälle med enskilda individer bör man avstå från
• Screening med enkelt instrument av högriskindivider 1 månad efter traumat
• De med uttalade PTSD‐symtom ska ha tillgång till KBT‐
behandling inom en månad
•
•
•
•
(NICE‐report, 2005)
Markörerochriskfaktorer
• Upplevt livshot
• Bristande socialt stöd
• Uttalade reaktioner under och direkt efter händelsen • Kön, ålder
• Begåvning och utbildningsnivå • Socialgruppstillhörighet; minoritetsstatus
• Sårbarhet pga tidigare utsatthet. • Parallell livsstress.
Inriktningavtidigainsatser
• Målet bör vara att öka motståndskraft och förmåga att återhämta sig (Ursano et al. 1996)
• Reaktioner bör betraktas som signaler snarare än symtom (Hart et al. 2005)
• Samverka med de drabbade (Hart et al. 2005)
• Inriktningen bör vara att interventioner baseras på bästa tillgängliga kunskap (Hobfoll et al. 2007)
• Det är inte situationen som avgör utan reaktionen/upplevelsen (Bonanno 2004, Bonanno & Mancini 2008, 2012)
• Omhändertagande och stöttning av motståndskraft , inte behandling (NICE 2005)
Händelsen
• Typ av händelse
• Olycka; naturkatastrof • Interpersonellt våld; terrorhandling
• Allvarlighetsgrad
• Livshot • Utmärkande drag
• Kontroll
• Information • Tidsutdräkt/frekvens
• Konsekvenser
• Förluster: nära anhörig; boende; ägodelar
(Kreamer 1997, 2001; Brewin et al. 2000; Ozer et al. 2003)
8
Interventionerkanstöranaturligåterhämtning
Processerövertid
Kontinuerliga
besvär 5-15 %
Låg
Kroniske besvär 5-30%
Funktionsnivå
• Varje intervention som genomförs inom ett par dagar efter en mindre traumatisk händelse eller inom en månad efter en svår traumatisk händelse kommer sannolikt att störa den naturliga återhämtningsprocessen. • Det är viktigt att akuta interventioner stör den egna återhämtningen i så liten utsträckning som möjligt. Senare besvär 0-15%
Återhämtning 15-25%
Tidigare besvär 5-10 %
Hög
(Brewin, 2001)
Potentiellt traumatisk händelse
1 år
2 år
Motståndskraft
efter tillfällig
händelse 35-65%
(Bonanno, 2004; Norris et al. 2009; Bonanno et al. 2013)
Psykologiskförstahjälp
• Är ett anpassat, tillvägagångssätt för att stödja människor omedelbart efter allvarliga händelser
• Är ”evidence‐informed” (interventionerna vilar på vetenskaplig grund men att helheten ännu inte har testats vetenskapligt)
(Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006)
Tidsaxel‐ Återhämtning
• faser som alla definierar olika behov, krav och risker för att avgöra vem som är drabbad och behöver vård och vem som klarar sig utan professionell hjälp. Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006)
Psykologiskförstahjälp
‐krisstödipraktiken
Presentera dig själv och din organisation För drabbade till säker plats
Lugna dem med uttalade reaktioner
Undersök aktuella behov Förmedla praktiskt stöd i samarbete med drabbade Gör allt som underlättar socialt stöd
Informera om vanliga reaktioner och positiva bemästringsstrategier • Undersök bästa sättet för fortsatt stöd över tiden
•
•
•
•
•
•
•
Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006)
Immediate (akutfas)
• primära behoven är säkerhet, trygghet samt praktiskt, emotionellt och socialt stöd. Reaktionerna under denna fas är ofta starka, personer kan vara förvirrade, känslorna är intensiva och någon är desorienterad vilka är normala och förväntade reaktioner. Under dessa första dygn är sam‐
talsbehandling inte lämpligt då de drabbade inte är mottagliga.
Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006)
9
Acute (mellanfas)
Chronic (Långtidsfas)
I mellanfasen handlar det om att avläsa hur den drabbade anpassar sig till konsekvenserna av det inträffade. Här är det avgörande med organisation, kontakt med professionella eller hjälpare, struktur från såväl samhällets sida som i det sociala nätverkets. De som behöver behand‐
ling bör ha identifierats under denna fas. I den sista fasen, långtidsfasen, handlar det om att behandla och följa upp de personer som har bestående svårigheter till följd av traumat
Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006)
(Michel et al 2010, Litz 2010, Bonanno 2011 )
Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006)
Debriefing?
• Varför gör man det? • Minska stressreaktioner efter trauma samt påskynda återhämtningsprocessen
• 7 faser – introduktion, fakta, tanke, känslor, symtom, undervisning, avslutning
• 1‐3 dagar efter trauma
• Möte ca 2‐3timmar
• Max 12 stycken i gruppen
forst
”…its use is not advocated” (ISTSS Guidelines, Foa et al. 2009)
”…should not be offered on a routine basis (Australian Guidelines, 2007)
”…kan inte entydigt rekommenderas som rutinåtgärd” (SoS underlag från experter 2008)
Kritik
• Förebygger inte PTSD problematik
• Retraumatisering
• De heterogena grupperna skapar svårigheter –
sekundär traumatisering
• Rekommenderas ej längre som regelmässig åtgärd
• ”Screen and treat”
PTSD
• Ångesttillstånd till följd av en svår händelse eller chockartad upplevelse. PTSD karaktäriseras av återupplevanden ("flashbacks"), undvikande av det som påminner om händelsen, och överspändhet.
• Framförallt pga brist på kontrollerade studier som påvisar entydigt positiva effekter • Minskar inte risken för PTSD
• Kan skada om det genomförs med enskilda (Carlier et al. 1998; Litz et al. 2002; McNally et al. 2003; Gersons et al.2006; Bisson et al. 2007; Hobfoll et al. 2007; Friedman et al. 2008)
10
Diagnoskriterier
Förekomst
• Händelsen
• 5,6% livstidsförekomst i Sverige
• A ‐ Upplevt, bevittnat eller konfronterats med händelse som innebär död, allvarlig skada, hot om detta, eller hot mot egen eller andras fysiska integritet
•
•
•
•
•
B ‐ Återupplevande symptom
C ‐ Undvikande symptom
D ‐ Överspändhetssymptom
E ‐ Duration mer än 1 mån
F ‐ Funktionsnedsättning
• Största risk; våldtäkt, sexuella övergrepp eller då det finns ett tydligt uppsåt ‐ ca 70%
• Kris, katastrof, terrorism – 30‐60%
• Naturkatastrofer – 20‐50%
• Svåra sjukdomstillståd som hjärtinfarkt, cancer – 5‐
20%
Socialtstödigrupp–
Behandling
avlastningssamtal
Möjliga positiva effekter:
• EMDR
• KBT
• SSRI‐preparat
Stöd från inkännande ledare
Genom att lugna varandra
Förstärker socialt stöd i gruppen
Underlättar behovsinventering för enskilda och för gruppen
• Understödjer positiva, generella bemästringsstrategier
• Underlättar bemästring av skuld och skam efter eventuella tillkortakommanden eller misslyckanden under insatsen
• Underlättar formandet av en berättelse om händelsen
•
•
•
•
• Barn; framgångsrika studier med Tetris !
SOS underlag från experter, 2008; Halpern et al. 2009)
Tidigareaktioner–Psykologiskförstahjälp2006
Typ
Negativa reaktioner
Positiva reaktioner
Kognitiva
Förvirring, desorientering, oro,
påträngande tankar och bilder,
självanklagelser
Beslutsamhet och bestämdhet,
skärpt uppfattningsförmåga, mod,
optimism, förtröstan
Känslomässiga
Chock, bedrövelse, sorg,
nedstämdhet, rädsla, ilska,
känslomässig
stumhet/avdomning, irritation,
skuld och skam
Känsla av närvaro, utmaning och att
man är samlad
Sociala
Extremt undandragande,
interpersonella konflikter
Social samhörighet, behov av att
hjälpa andra
Kroppsliga
Trötthet, huvudvärk,
muskelspänningar, magbesvär,
ökad hjärtfrekvens, sprittighet,
sömnsvårigheter
Alert, beredd att ingripa, ökad
energi
STUBBEPer‐OlofMichel
• Stöd
• Psykologisk första hjälpen
• Förmåga till psykisk återhämtning
• Uppföljning
• Utse kontaktperson
• Proaktiv kontakt
• Bedömning
• Screening; 1, 3, 12 mån
• Värdera behandlingsbehov
• Behandling
• Evidensbaserad
• traumafokuserad
11
Take‐home‐message
• Aktuella guidelines utifrån modern kristeori
• För tidiga interventioner kan skada återhämtningen
• Att prata om händelsen kräver kunskap om individuella faktorer
• Få personer är i behov av professionellt stöd
• De som är i behov av professionellt stöd bör ges bästa tillgängliga behandling vilket idag är KBT, EMDR
• Kunskap om trauma är föränderligt vilket betyder att yrkespersoner har skyldighet att hålla sig uppdaterade
Psychological First Aid APP
Bokenärhär!
Sara Hedrenius
Sara Johansson
Röda Korset
Tackföruppmärksamheten!
[email protected]
DN artikelserie om trauma
Naturliga reaktioner vid trauma
University of minesota
12