Lokal modell för samverkan mellan
primärvård, minnesmottagning och kommun
Lokala samverkansrutiner för
distriktssköterska på vårdcentral
–1–
Samverkansrutiner:
Sammanhållen vård och omsorg
samt anhörigstöd vid demenssjukdom
Nationella riktlinjer
Nationella riktlinjer är ett stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom
hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Målet
med riktlinjerna är att bidra till att patienter och
klienter får en god vård och socialtjänst. Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning
och beprövad erfarenhet, visar på nyttan med
olika åtgärder. Riktlinjerna togs 2010.
Lokal modell
Upplands Väsby har tillsammans med minnesmottagningen Löwenströmska sjukhus, vård­
centraler, primärvårdsrehab, biståndshandläggare,
kommunen och hemtjänsten gemensamt med
kommunerna Solna, Sollentuna, Järfälla, Ekerö,
Sigtuna och Upplands-Bro tagit fram lokala och
kommunspecifika modeller för sammanhållen
demensvård. Modellerna beskriver verksamheters ansvarsområden och rutiner för samverkan
så att personer med demenssjukdom och deras
anhöriga ska få sammanhållen vård och omsorg
samt stöd under hela sjukdomsförloppet. Rutinerna är lokalt anpassade utifrån varje verksam-
het och kopplade till modellen. Bakgrund till den
lokala modellen är behovet att säkerställa en god
vård och omsorg i enlighet med de nationella
riktlinjerna. Samverkan fortsätter löpande med
regelbundna samverkansmöten.
Inledning
Demenssjukdomen tillhör idag en av våra största
folksjukdomar. I Upplands Väsby är beräknat
antal nyinsjuknade per år till knappt 70 personer.
Vi vet också att antalet äldre kommer att öka
de närmaste 30 åren, och därmed ökar också
personer med demenssjukdom.
Demenssamordnare i Väsby
Det behövs stöd, utbildning och någon att vända
sig till vid misstanke om man själv eller att någon
anhörig är på väg att utveckla demens. I Väsby
finns en demenssamordnare som ska underlätta och samordna stödet för personer med
demens­sjukdom äldre än 65 år, bosatta i ordinärt
boende eller i särskilt boende. Personer med
demenssjukdom och de anhöriga ska få det stöd,
vård och omsorg de har behov av.
–2–
Lokal modell för:
Sammanhållen vård och omsorg
samt anhörigstöd vid demenssjukdom
Identifiering
• Vi ska reagera på förändrat beteende
• Vi ska uppmärksamma nya symtom hos personer med känd demensdiagnos
• Vi ska samverka så att symtom och tecken vi uppmärksammat kan utredas
Utredning
• Vi ska utreda symtom i tidigast möjliga skede för att fastställa diagnos
• Vi ska ge behandling i syfte att förbättra/behålla psykiska och fysiska funktioner
Omvårdnad och stöd
• Vi ska göra en tidig behovsbedömning av stödinsatser
• Vi ska uppmärksamma anhörigas behov av stöd och stödja dem i deras vardag
• Vi ska ge trygghet och omvårdnad utifrån personens individuella möjligheter och behov
Uppföljning
• Vi ska regelbundet följa upp sjukdomsutvecklingen och utvärdera effekter av medicinsk ­behandling
• Vi ska regelbundet följa upp att behov av omvårdnad och stöd är tillgodosedda
• Vi ska följa upp att anhörigas stöd av behov är tillgodosedda
–3–
Bemötande
I alla möten med personer med demenssjukdom är bemötandet A och O.
Här är generella tips för gott möte:
• Presentera dig varje gång om det behövs
• Samtala som vuxen till vuxen men med korta och enkla meningar
• Ställ bara en fråga åt gången och begränsa antalet frågor
• Berätta istället för att ställa frågor
• Vägled istället för att rätta
• Avled, men bekräfta känslan för det som oroar eller väcker ilska
• Informera om en sak i taget
• Var lugn
På nedanstående adresser finns bland annat information om demenssjukdomar,
­webbutbildning och litteraturtips.
www.demenscentrum.se
www.webbhotell.sll.se/demensradet/
Du kan även kontakta demenssamordnaren i Upplands Väsby kommun för
information, tel 08-590 971 31.
–4–
Rutiner för distriktssköterska på vårdcentral
Samtycke
• För att få överrapportera och återkoppla information om personer måste alltid ett samtycke inhämtas.
• Alla ska verka aktivt och positivt för att få samtycke för överrapportering och återkoppling mellan olika
verksamheter.
• Samtycket ska i första hand inhämtas från personen med minnessvårigheter eller demenssjukdom. Om
hon/han är oförmögen att ge samtycke så ska det inhämtas från anhörig* eller laglig ställföreträdare (förmyndare, god man eller förvaltare).
• Vem som givit samtycket ska dokumenteras i journal.
*Som anhörig räknas person inom familjen eller bland de närmaste släktingarna eller person som den enskilde
anser sig ha en nära relation till.
OBS! Alla kontakter som förmedlas av annan person än personen själv eller anhörig måste ha tillstånd till
detta av personen själv eller anhörig!
Identifiering
All glömska är inte demens. Demens handlar heller inte bara om glömska. Vid demenssjukdom förändras
även andra förmågor som är kopplade till vårt intellekt. Vid ett normalt åldrande kan man fortfarande lära
in nytt material och lösa problem. Då begränsar inte det kognitiva (mentala) förändringarna det vardagliga
eller sociala livet. Vid identifiering av misstänkt demenssjukdom är de förändringar som skett över tid de
viktigaste att uppmärksamma.
Det är också viktigt att identifiera förändringar hos personer med redan diagnostiserad
demenssjukdom.
• Uppmärksamma signaler med hjälp av identifieringsguiden och frågeguiden på:
• förändrat beteende
• nya symtom hos personer med känd demenssjukdom
• Rapportera enligt rapporteringsrutinen vid misstanke om:
• begynnande demenssjukdom
• tilltagande funktionsnedsättning hos personer med demenssjukdom
• I de allra flesta fall söker personer med kognitiv svikt hjälp av andra orsaker än bristande minne. Här är
det viktigt att vara lyhörd och ställa frågor. Glöm inte att lyssna in anhöriga – de ser och hör mer än vad
vi hinner med på ett kort möte!
• Vårdcentraler erbjuder årligen hälsosamtal till alla 75-åringar. I samtalet ingår bland annat frågor som
kan uppmärksamma minnesproblematik. Rapport ges till läkare vid misstanke om begynnande demenssjukdom eller tilltagande funktionsnedsättning hos personer med demenssjukdom.
–5–
Det är viktigt att personer som uppvisar tecken som kan tyda på en begynnande demenssjukdom får möjlighet att själva eller genom ombud få rätt kontakt med socialtjänst och/eller hälso- och sjuk­vården.
• Om personen eller anhörig själva kan söka kontakt med vårdcentral uppmuntra och hänvisa att söka
hjälp på berörd vårdcentral.
• Kommunens demenssamordnare kopplas in när personen inte önskar någon kontakt med vårdcentral.
Kommunens demenssamordnare försöker etablera kontakt med personen, bistår med motiverande och
stödjande samtal och kontaktar vid behov distriktssköterska och biståndshandläggare samt erbjuder
anhörigstöd.
Anhörigstöd under fasen identifiering och tidig upptäckt
• Om kommunens demenssamordnare kontaktas ska olika stödåtgärder som de anhöriga önskar och/eller
har behov av inventeras. Demenssamordnare erbjuder att förmedla kontakter för att möta behovet för de
anhöriga, till exempel biståndshandläggare.
• Vid kontakt med vårdcentralen inventeras vilket stöd de anhöriga behöver, antingen från vård­central, kurator/psykolog eller socialt stöd som förmedlas vidare till kommunens demenssam­ordnare eller biståndshandläggare.
Utredning
Medicinsk- och social utredning
Basal utredning
Den basala demensutredningen, som i de flesta fall bör göras i primärvården, syftar till att kartlägga patientens livsomständigheter och utesluta behandlingsbara sjukdomar som depressioner, kroppsliga sjukdomar
som ämnesomsättningsrubbningar, bristtillstånd, infektioner, hjärntumörer och normaltrycks hydrocefalus, samt att fastställa diagnos (Regionalt vårdprogram 2011).
Vårdcentralerna har ansvar för basal utredning av demens. Ansvar och uppdrag specificeras bland annat i
Stockholms läns landstings ”Regionalt vårdprogram för demens 2011”.
Bokning/kallelse
• I samband med tidsbokning:
• Informera personen om att anhörig bör följa med.
• Hemtjänst och/eller anhörig ska kontaktas om behov av ledsagning föreligger.
• Uteblivna besök ska följas upp.
• Vid behov informera/skicka kallelse till anhörig och/eller hemtjänst om läkartiden.
–6–
Husläkare på vårdcentral ansvarar för basal utredning
vid misstanke om demenssjukdom
• Rutinerna i VISS för basal utredning (www.viss.nu) ska följas.
• MMT, Klock test och anhörigintervju kan ha förberetts av distriktssköterska eller arbetsterapeut inför
läkarbesöket. Ifyllda blanketter för MMT och Klock test ska scannas in i journalen.
• Alla patienter med misstänkt demenssjukdom ska remitteras till arbetsterapeut för funktions- och
aktivitetsbedömning.
• I remissen ska följande anges: kontaktuppgifter till anhöriga, eventuell hemtjänstutförare och eventuellt
behov av tolk.
• Utredningar som leder till demensdiagnos registreras i SveDem efter att samtycke inhämtats.
• Eventuellt läkemedel sätts in för att förbättra/ behålla kognitiv funktion och dämpa eventuella
sekundära symtom.
• Konsultera minnesmottagningen på Löwenströmska sjukhuset Geriatrik vid behov
• Ställning ska tas till:
• Utlåtande till Länsstyrelsen angående körkortsinnehav, alternativt att patienten kan remitteras till
Trafikmedicinskt Centrum vid Geriatriska kliniken, Huddinge.
• Anmälan till polismyndigheten om hinder för innehav av skjutvapen föreligger.
• Läkarintyg för godeman/förvaltare/färdtjänst.
• Transportstyrelsen angående flygcertifikat.
• http://www.transportstyrelsen.se/sv/Luftfart/Certifikat-och-utbildning/
• Vid diagnos ska namn och telefonnummer till biståndshandläggare som ansvarar för den dag i månaden
då personen är född och, en kontaktperson på vårdcentral lämnas till personen och dess anhörig samt
dokumenteras i journal. Detta kan även vara aktuellt innan demensdiagnos hunnit fastställas.
• Om personen önskar få hjälp av kommunen efter inhämtat samtycke skrivs ett Diagnosintyg av
husläkare som skickas till Biståndshandläggare enheten i Upplands Väsby kommun.
• Om personen inte önskar ha kontakt med Biståndshandläggare, ska Vårdcentralen upplysa om kontakt
med demenssamordnare i Upplands Väsby kan erbjudas som stöd och efter samtycke skickas dagnos­
intyget dit. tel: 08-590 971 31
• Vid behov ska remiss skickas till minnesmottagningen på Löwenströmska sjukhuset Geriatrik för Utvidgad utredning efter slutförd Basal demensutredning.
Remissen ska innehålla:
• Frågeställning/remissorsak
• Sammanfattning av basaldemensutredning
• Lab svar, CT-svar och funktions- och aktivitetsbedömning
• Kopia av MMT och Klock test eller genom att hänvisa till scannade dokument i journalen (TC)
• Kontaktuppgifter till anhöriga, ev. hemtjänst utförare och ev. behov av tolk
• Ange Patientens samtycke att vi läser i journalen (TC)
–7–
Omvårdnad och stöd
Beteendemässiga och psykiska problem vid demenssjukdom (BPSD)
Nio av tio personer med demenssjukdom uppvisar någon gång under sjukdomsförloppet någon form av
beteendemässiga eller psykiska symtom. BPSD omfattar en rad olika symtom som har två saker gemensamtde orsakar stort lidande för personer med demenssjukdom och är ofta särskilt svåra att möta för anhöriga och
vårdpersonal. Det kan handla om beteendemässiga symtom som aggressivitet, skrik, vandring, plockande
eller störd dygnsrytm och psykiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, ångest eller depression
­(Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demens 2010).
• Husläkare ansvarar för behandling av beteendemässiga och psykiska problem (BPSD) hos personer med
demensdiagnos och eventuell remiss till BPSD – teamet.
• För remiss krävs en fastställd demensdiagnos. Det medicinska ansvaret kvarstår hos remittent. Teamet ger
förslag på olika omvårdnadsåtgärder och medicinska rekommendationer till remittent. Teamet följer upp
individärendet. Teamet kan även fungera som konsult för verksamheterna.
• Kommunens demenssamordnare handleder personal på dagverksamheter, korttidsboenden och inom
hemtjänsten i samband med svårigheter att utföra beviljade insatser och svårhanterliga situationer.
• Biståndshandläggare kontaktas om behov av utökade/extra hjälpinsatser föreligger.
• Distriktssköterska bedömer patientens behov av stöd i läkemedelshantering.
• Vid behov skickar remiss till arbetsterapeut på primärvårds rehab för bedömning av stödinsatser och
behov av hjälpmedel som uppmärksammats.
• Kontaktar biståndshandläggaren i de fall personen anses ha behov av utökat stöd från kommunen.
Detta är endast aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan kontakta handläggaren. När
kontakten tas ska kontaktpersonen informera handläggaren om personens problem att klara
vardagen. Biståndshandläggaren tar ställning till om en utredning ska inledas.
Behov av stöd från kommunen
• Kontakta biståndshandläggaren i de fall personen har behov av stöd/utökat stöd från kommunen
• Kontakta vid behov demenssamordnare, tel: 08-590 971 31
• Kontakta hemtjänst utförarens samordnare om behov av gemensamt hembesök föreligger
• Kontaktar kommunens demenssköterska för handledning i samband med svårhanterliga situationer.
Är aktuellt då patient eller anhörig inte själva kan ta emot information/instruktion
När en person med misstänkt demenssjukdom eller diagnostiserad demenssjukdom
anses ha behov av stöd från kommunen men inte tycker det själv ska framtagen handlingsplan följas
Anhörigstöd
• Demenskoordinator / ansvarig distriktssköterska, informerar anhörig som kan behöva stöd om Upplands
Väsbys demenssamordnare. Erbjud att förmedla anhörigas telefonnummer till demenssamordnaren för
personlig kontakt.
• Dela ut broschyr med information om vad primärvård och kommunen kan erbjuda till personer med
minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga.
• Uppmuntra anhöriga som kan behöva stöd av kurator eller psykolog att söka vårdcentral, eller kommunens demenssamordnare eller anhörigkonsulent via tel. 08-590 971 31.
–8–
Uppföljning
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör minst årligen göra en medicinsk och social uppfölj­ning av
läkemedelsbehandling, kognition, funktions- och aktivitetsförmåga, allmäntillstånd, eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndsinsatser (Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom
2010). När personen fått diagnos och är insatt på behandling, eller återremitterats från minnesmottagning
registreras patienten av vårdcentralens demenskoordinator eller distrikts­sköterska i SveDem.
Tidsbokning
• Ansvaret för tidsbokning ska inte ligga på personen eller anhöriga.
• Planering för uppföljning årligen. Patienten kallas automatiskt.
• I samband med tidsbokning:
• Informera personen om att anhörig bör följa med.
• Kopia av kallelse skickas till anhöriga och hemtjänst.
• Uteblivna besök ska följas upp.
Uppföljning efter behov
• Husläkare, medicinsk uppföljning:
• Demenskoordinator eller distriktssköterska, för nytt MMT, Klock test.
• Kontakt med kommunens demenssamordnare när behov föreligger.
Uppföljning 1 år
Husläkare:
• Medicinsk utredning enligt VISS ( www.viss.nu) ska följas.
• Ny bedömning av arbetsterapeut? Remiss?
• Medicinsk uppföljning efter resultat av årliga blodprover
• Följ upp demenssymtom med utvärderingsinstrument
• Överrapportera till arbetsterapeut på Väsby Rehab och distriktsdietist vid behov
• Ställning ska tas:
Utlåtande till Länsstyrelsen angående körkortsinnehav i tveksamma fall eller för att bevara en god
patient-läkarrelation kan patienten remitteras till Trafikmedicinskt Centrum vid Geriatriska kliniken,
Huddinge.
• Anmälan till polismyndighet om hinder för innehav av skjutvapen föreligger.
• Läkarintyg för god man/förvaltare/färdtjänst.
• Kontakt med Transportstyrelsen angående flygcertifikat.
http://www.transportstyrelsen.se/sv/Luftfart/Certifikat-och-utbildning/
• Följer upp ändrade behov av stöd till personen. Erbjud att förmedla kontakt med ansvarig
­biståndshandläggare.
• Om personen inte har insatser från kommunen ska namn och telefonnummer till bistånds­handläggare
som ansvarar för den dag i månaden då personen är född, och en kontaktperson på vårdcentralen lämnas
till personen och dess anhörig samt dokumenteras i journal.
–9–
Identifieringsguide
Minnessvårigheter
• Glömska kring aktuella händelser och överenskommelser
• Svårigheter att komma ihåg tider eller vilken dag det är
• Glömmer att ta eller överdoserar mediciner
• Svårigheter att komma ihåg om man ätit eller inte
• Svårigheter att känna igen ansikten eller personer i omgivningen
• Förlägger saker – letar
• Gammal mat i kylen
• Glömmer att betala räkningar
• Läkemedel hämtas ej ut från apotek
Förändrad personlighet
• Orolig
• Ökad irritation, har svårare att hejda sin ilska
• Ökad misstänksamhet, visar obefogad svartsjuka
• Förändrade matvanor, ökad hunger eller mättnadskänsla, försämrat bordsskick
• Tappat lust och intresse för det sådant som tidigare varit viktigt t ex personer, aktiviteter, mat
Språkliga svårigheter
• Svårt att uttrycka sig i tal och skrift
• Upprepar och stakar sig
• Avtagande förmåga att läsa och förstå, lyssna på radio och se på TV
Praktiska svårigheter
• Svårt att hitta i välkända miljöer
• Svårt att använda vardagliga föremål t ex kaffebryggare, telefon, tvättmaskin eller fjärrkontroll
• Svårt med hygien och påklädning
– 10 –
Frågeguide
Nedanstående frågor ska användas som standard frågor till alla personer 70 år eller äldre
Frågorna ska formuleras på ett sådant sätt att de passar in naturligt i
samtalet med personen
1.Fråga om upplevelse av minnesförändring
Syftet med frågan är att ta reda på om personen upplever att minnet försämrats.
2.Fråga om upplevelse av att utföra vardagssysslor/aktiviteter
Syftet med frågan är att ta reda på om personen upplever svårigheter att använda de
vardagsföremål som hon/han brukar använda t.ex. kaffebryggare, telefon eller fjärrkontroll.
3.Fråga om viktförändring
Syftet med frågan är att få reda på om personen ofrivilligt gått ned i vikt.
För att ta reda på en eventuell viktnedgång kan antingen direkta frågor ställas eller så
observeras följande:
• Löst sittande kläder, bälte/skärp
• Löst sittande ringar
Rapporteringsrutin
Personen eller anhörig kan själv söka kontakt med vårdcentral
• Uppmuntra och hänvisa att söka hjälp på vårdcentral
• Uppmuntra och hänvisa till Upplands Väsby kommuns demenssamordnare, tel 08-590 971 31
Personen eller anhörig kan inte själv söka kontakt med vårdcentral
• Kontakta distriktssköterska
Distriktssköterskan bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare. Vid behov kontaktar distriktssköterskan biståndshandläggare samt hänvisar till demenssamordnare för anhörigstöd.
Personen önskar ingen kontakt med vårdcentral
• Kontakta Upplands Väsby kommuns demenssamordnare, tel 08-590 971 31.
Demenssamordnaren försöker etablera en kontakt med personen och kontaktar vid behov distrikts­
sköterska, biståndshandläggare samt erbjuder anhörigstöd. Distriktssköterskan bokar in ett patientbesök
och kontaktar distriktsläkare.
– 11 –
Handlingsplan
Handlingsplan för när en person med misstänkt demenssjukdom eller diagnosti­serad
demenssjukdom inte tycker sig ha behov av stöd från kommunen
Ta kontakt med eller lotsa till den biståndshandläggare som har ansvar för personen
• När någon inom vård och omsorg får kännedom (från t.ex. anhörig eller granne) om oro för att en
person far illa, eftersom hon/han inte önskar ta emot hjälp, ska kontakt tas med den biståndshandläggare
som har ansvar för personen.
Biståndshandläggaren dokumenterar anmälan
Biståndshandläggaren tar ställning till om utredning enligt socialtjänstlagen ska inledas
• Kontakter med andra får inte tas i detta skede då det krävs ett samtycke från personen eller företrädare
innan utredning enligt socialtjänstlagen kan inledas. Samtycket kan bestå av att personen inte motsätter
sig kontakt.
• Vid behov tar biståndshandläggaren kontakt med demenssamordnaren i Upplands Väsby kommun,
tel 08-590 971 31
Biståndshandläggaren tar kontakt med distriktssköterska på den vårdcentral där personen är listad
• Om personen inte är listad på någon vårdcentral kontaktas vårdcentral i området där personen bor
• Kommunen och primärvården dokumenterar enligt gällande lagstiftning.
• Primärvården ansvarar för att dokumentation finns som beskriver hur överenskommen samverkan/återkoppling ska ske under rubriken Samordnad Vårdplanering.
Biståndshandläggaren och distriktssköterskan gör återkommande hembesök även om
personen inte öppnar
Vid behov tar distriktssköterskan kontakt med distriktsläkaren
Biståndshandläggare, distriktssköterskan och vid behov distriktsläkare planerar återkommande träffar för täta uppföljningar tillsammans
• Kommunen och primärvården dokumenterar sina insatser enligt gällande lagstiftning.
• Primärvården ansvarar för att dokumentation finns som beskriver hur överenskommen samverkan/återkoppling ska ske under rubriken Samordnad vårdplanering.
• Var kreativ i kontakten med personen.
• Ta upp ärendet med kollegor för att få det belyst utifrån andras erfarenheter.
• Ta hjälp av andra yrkeskategorier t.ex. arbetsterapeut eller demenssamordnaren för att försöka etablera en
kontakt.
• Överväg behov av att göra anmälan om god man/förvaltare.
– 12 –
