Lokal modell för samverkan mellan
primärvård, minnesmottagning och kommun
Lokala samverkansrutiner för
hemtjänst
Samverkansrutiner:
Sammanhållen vård och omsorg
samt anhörigstöd vid demenssjukdom
Nationella riktlinjer
Nationella riktlinjer är ett stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom
hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Målet
med riktlinjerna är att bidra till att patienter och
klienter får en god vård och socialtjänst. Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning
och beprövad erfarenhet, visar på nyttan med
olika åtgärder. Riktlinjerna togs 2010.
Lokal modell
Upplands Väsby har tillsammans med minnesmottagningen Löwenströmska sjukhus, vård­
centraler, primärvårdsrehab, biståndshandläggare,
kommunen och hemtjänsten gemensamt med
kommunerna Solna, Sollentuna, Järfälla, Ekerö,
Sigtuna och Upplands-Bro tagit fram lokala och
kommunspecifika modeller för sammanhållen
demensvård. Modellerna beskriver verksamheters ansvarsområden och rutiner för samverkan
så att personer med demenssjukdom och deras
anhöriga ska få sammanhållen vård och omsorg
samt stöd under hela sjukdomsförloppet. Rutinerna är lokalt anpassade utifrån varje verksam-
het och kopplade till modellen. Bakgrund till den
lokala modellen är behovet att säkerställa en god
vård och omsorg i enlighet med de nationella
riktlinjerna. Samverkan fortsätter löpande med
regelbundna samverkansmöten.
Inledning
Demenssjukdomen tillhör idag en av våra största
folksjukdomar. I Upplands Väsby är beräknat
antal nyinsjuknade per år till knappt 70 personer.
Vi vet också att antalet äldre kommer att öka
de närmaste 30 åren, och därmed ökar också
personer med demenssjukdom.
Demenssamordnare i Väsby
Det behövs stöd, utbildning och någon att vända
sig till vid misstanke om man själv eller att någon
anhörig är på väg att utveckla demens. I Väsby
finns en demenssamordnare som ska underlätta och samordna stödet för personer med
demens­sjukdom äldre än 65 år, bosatta i ordinärt
boende eller i särskilt boende. Personer med
demenssjukdom och de anhöriga ska få det stöd,
vård och omsorg de har behov av.
–2–
Lokal modell för:
Sammanhållen vård och omsorg
samt anhörigstöd vid demenssjukdom
Identifiering
• Vi ska reagera på förändrat beteende
• Vi ska uppmärksamma nya symtom hos personer med känd demensdiagnos
• Vi ska samverka så att symtom och tecken vi uppmärksammat kan utredas
Utredning
• Vi ska utreda symtom i tidigast möjliga skede för att fastställa diagnos
• Vi ska ge behandling i syfte att förbättra/behålla psykiska och fysiska funktioner
Omvårdnad och stöd
• Vi ska göra en tidig behovsbedömning av stödinsatser
• Vi ska uppmärksamma anhörigas behov av stöd och stödja dem i deras vardag
• Vi ska ge trygghet och omvårdnad utifrån personens individuella möjligheter och behov
Uppföljning
• Vi ska regelbundet följa upp sjukdomsutvecklingen och utvärdera effekter av medicinsk ­behandling
• Vi ska regelbundet följa upp att behov av omvårdnad och stöd är tillgodosedda
• Vi ska följa upp att anhörigas stöd av behov är tillgodosedda
–3–
Bemötande
I alla möten med personer med demenssjukdom är bemötandet A och O.
Här är generella tips för gott möte:
• Presentera dig varje gång om det behövs
• Samtala som vuxen till vuxen men med korta och enkla meningar
• Ställ bara en fråga åt gången och begränsa antalet frågor
• Berätta istället för att ställa frågor
• Vägled istället för att rätta
• Avled, men bekräfta känslan för det som oroar eller väcker ilska
• Informera om en sak i taget
• Var lugn
På nedanstående adresser finns bland annat information om demenssjukdomar,
­webbutbildning och litteraturtips.
www.demenscentrum.se
www.webbhotell.sll.se/demensradet/
Du kan även kontakta demenssamordnaren i Upplands Väsby kommun för
­information, tel 08-590 971 31.
–4–
Rutiner för personal inom hemtjänsten
(Verksamheterna är ideella och bedrivs av volontärer, som alla har avgivit tystnadslöfte. Kommunen representeras av anhörigkonsulent.)
Samtycke
• För att få överrapportera och återkoppla information om personer måste alltid ett samtycke inhämtas.
• Alla ska verka aktivt och positivt för att få samtycke för överrapportering och återkoppling mellan olika
verksamheter.
• Samtycket ska i första hand inhämtas från personen med minnessvårigheter eller demenssjukdom. Om
hon/han är oförmögen att ge samtycke så ska det inhämtas från anhörig* eller laglig ställföreträdare (förmyndare, god man eller förvaltare).
• Vem som givit samtycket ska dokumenteras i den sociala journalen.
*Som anhörig räknas person inom familjen eller bland de närmaste släktingarna eller person som den enskilde
anser sig ha en nära relation till
Identifiering
All glömska är inte demens. Demens handlar heller inte bara om glömska. Vid demenssjukdom förändras
även andra förmågor som är kopplade till vårt intellekt. Vid ett normalt åldrande kan man fortfarande lära
in nytt material och lösa problem. Då begränsar inte det kognitiva (mentala) förändringarna det vardagliga
eller sociala livet. Vid identifiering av misstänkt demenssjukdom är de förändringar som skett över tid de
viktigaste att uppmärksamma.
Det är också viktigt att identifiera förändringar hos personer med redan diagnostiserad demenssjukdom.
• Uppmärksamma signaler med hjälp av identifieringsguiden på:
• förändrat beteende
• nya symtom hos personer med känd demenssjukdom
• Rapportera enligt rapporteringsrutinen vid misstanke om:
• begynnande demenssjukdom
• tilltagande funktionsnedsättning hos personer med demenssjukdom
–5–
Utredning
Personer som inte har någon anhörig kan ha behov av att någon följer med vid besök på vårdcentral eller
minnesmottagning.
• Vid behov påminna personen om besöket
• Vid behov följa med personen på besöket. Om personen behöver utökat stöd kontakta personens
­biståndshandläggare som gör en individuell bedömning utifrån personen ansökan
Omvårdnad och stöd
Kunskap och information om personen med demenssjukdom är viktig för att kunna ge ett gott bemötande
och skapa en lugn och trygg miljö.
Inhämta och dokumentera information
• Upprätta en levnadsberättelse. Gäller personer med minnessvårigheter och/eller demenssjukdom
• Dokumentera hur personen ska bemötas. Gäller personer med minnessvårigheter och/eller demens­
sjukdom
Ge information om social samvaro/aktiviteter
• Informera om kommunens träffpunkter till personer som kan ha glädje av att besöka dessa
verksamheter
Beviljad promenadtid kan användas till att följa med personen till träffpunkter
Tag hjälp/samarbeta
• Kontakta Upplands Väsby kommuns demenssamordnare för handledning i samband med svårhanterliga
situationer
• Kontakta vid behov arbetsterapeut på Väsby Rehab för bedömning av stödinsatser och behov av hjälp­
medel som uppmärksammats
• Kontakta biståndshandläggaren i de fall personen anses ha behov av utökade insatser från kommunen
(Detta är endast aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan kontakta handläggaren själv. När
­kontakten tas ska handläggaren ges information om personens problem att klara vardagen. Biståndshandläggaren utreder därefter om behov av utökade insatser föreligger.)
• Gör gemensamma hembesök med dietist, arbetsterapeut, distriktssköterska och/eller biståndshandläggare
Gemensamma hembesök kan vara aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan ta emot information/instruktion.
Förebygg nutritionsproblem
• (Utveckla program och rutiner)
• Utför daglig munhygien för personer som behöver hjälp och som beviljats personlig omvårdnad
• Kontaktpersonen ska kontakta biståndshandläggaren om personen har besvär i munhålan och behöver
munhälsobedömning
Personer som bor i ordinärt boende och har ett mycket stort behov av vård och omsorg stor del av dygnet
eller får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) har rätt till tandvårdsintyg och munhälsobe dömning
–6–
Anhörigstöd
• Informera anhörig, som kan behöva stöd, om Upplands Väsbys demenssamordnare. Erbjud att förmedla
anhörigas nummer till demenssamordnaren för personlig kontakt.
• Dela ut broschyr med information om vad primärvård och kommunen kan erbjuda till personer med
minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga.
• Uppmuntra anhöriga som kan behöva stöd av kurator eller psykolog att söka vårdcentral.
• Informera anhöriga om verksamheten på kommunens träffpunkter.
Uppföljning
Personer som inte har någon anhörig kan ha behov av att någon följer med vid besök på vårdcentral eller
minnesmottagning.
• Vid behov påminna personen om besöket.
• Vid behov följa med personen på besöket. Om personen behöver utökat stöd kontakta personens
­biståndshandläggare som gör en individuell bedömning utifrån personen ansökan.
Identifieringsguide
Minnessvårigheter
• Glömska kring aktuella händelser och överenskommelser
• Svårigheter att komma ihåg tider eller vilken dag det är
• Glömmer att ta eller överdoserar mediciner
• Svårigheter att komma ihåg om man ätit eller inte
• Svårigheter att känna igen ansikten eller personer i omgivningen
• Förlägger saker – letar
• Gammal mat i kylen
• Glömmer att betala räkningar
• Läkemedel hämtas ej ut från apotek
Förändrad personlighet
• Orolig
• Ökad irritation, har svårare att hejda sin ilska
• Ökad misstänksamhet, visar obefogad svartsjuka
• Förändrade matvanor, ökad hunger eller mättnadskänsla, försämrat bordsskick
• Tappat lust och intresse för det sådant som tidigare varit viktigt t ex personer, aktiviteter, mat
Språkliga svårigheter
• Svårt att uttrycka sig i tal och skrift
• Upprepar och stakar sig
• Avtagande förmåga att läsa och förstå, lyssna på radio och se på TV
Praktiska svårigheter
• Svårt att hitta i välkända miljöer
• Svårt att använda vardagliga föremål t ex kaffebryggare, telefon, tvättmaskin eller fjärrkontroll
• Svårt med hygien och påklädning
–7–
Rapporteringsrutin
Personen eller anhörig kan själv söka kontakt med vårdcentral
• Uppmuntra och hänvisa att söka hjälp på vårdcentral
• Uppmuntra och hänvisa till Upplands Väsby kommuns demenssamordnare, tel 08-590 971 31
Personen eller anhörig kan inte själv söka kontakt med vård central
Personen har hemsjukvård
• Kontakta personens distriktssköterska
Distriktssköterska bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare. Vid behov kontaktar distriktssköterskan biståndshandläggaren samt hänvisar till demenssamordnaren för anhörigstöd
Personen har inte hemsjukvård (eller det är ej känt om personen har
hemsjukvård)
• Kontakta personens biståndshandläggare via Väsby Direkt, tel 08-590 970 00.
Biståndshandläggaren kontaktar vid behov distriktssköterska samt hänvisar till demenssamordnaren för
anhörigstöd. Distriktssköterskan bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare.
Personen önskar ingen kontakt med vårdcentral
• Kontakta Upplands Väsby kommuns demenssamordnare, tel 08-590 971 31.
Demenssamordnaren försöker etablera en kontakt med personen och kontaktar vid behov distriktssköterska, biståndshandläggare samt erbjuder anhörigstöd. Distriktssköterskan bokar in ett patientbesök och
kontaktar distriktsläkare.
Levnadsberättelse
Levnadsberättelsen är ett hjälpmedel för att säkerställa att varje person med demenssjukdom ses som en
individ. Levnadsberättelsen används för att beskriva den demenssjukes tidigare levnadsförhållanden, vanor
och intressen. Syftet är att vårdpersonalen ska lära känna personen bättre, bemöta denne på ett individuellt
sätt och stödja personens intressen och förmågor. Genom att informera sig om personens levnadshistoria kan
personalen få en större förståelse för personens vanor, seder och annat som har samband med den personliga
bakgrunden. Viktigt att understryka att det är frivilligt att lämna levnadsberättelse för den demenssjuke och
anhöriga.
Levnadsberättelsen är speciellt värdefull att använda då den demenssjuke inte själv kan ge informationen,
därför är det viktigt att den upprättas i ett tidigt skede. Levnadsberättelsen följer personen från det ordinära
boendet vid ev. inflyttning till särskilt boende (SÄBO).
–8–
