Lokal modell för samverkan mellan
primärvård, minnesmottagning och kommun
Lokala samverkansrutiner för
arbetsterapeut Väsby Rehab
–1–
Samverkansrutiner:
Sammanhållen vård och omsorg
samt anhörigstöd vid demenssjukdom
Nationella riktlinjer
Nationella riktlinjer är ett stöd för dem som
­fattar beslut om hur resurserna ska fördelas
inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Målet med riktlinjerna är att bidra till att patienter och klienter får en god vård och socialtjänst.
Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell
forskning och beprövad erfarenhet, visar på nyttan med olika åtgärder. Riktlinjerna togs 2010.
het och kopplade till modellen. Bakgrund till den
lokala modellen är behovet att säkerställa en god
vård och omsorg i enlighet med de nationella
riktlinjerna. Samverkan fortsätter löpande med
regelbundna samverkansmöten.
Lokal modell
Upplands Väsby har tillsammans med minnesmottagningen Löwenströmska sjukhus, vård­
centraler, primärvårdsrehab, biståndshandläggare,
kommunen och hemtjänsten gemensamt med
kommunerna Solna, Sollentuna, Järfälla, Ekerö,
Sigtuna och Upplands-Bro tagit fram lokala och
kommunspecifika modeller för sammanhållen
demensvård. Modellerna beskriver verksamheters ansvarsområden och rutiner för samverkan
så att personer med demenssjukdom och deras
anhöriga ska få sammanhållen vård och omsorg
samt stöd under hela sjukdomsförloppet. Rutinerna är lokalt anpassade utifrån varje verksam-
Inledning
Demenssjukdomen tillhör idag en av våra största
folksjukdomar. I Upplands Väsby är beräknat
antal nyinsjuknade per år till knappt 70 personer.
Vi vet också att antalet äldre kommer att öka
de närmaste 30 åren, och därmed ökar också
personer med demenssjukdom.
Demenssamordnare i Väsby
Det behövs stöd, utbildning och någon att vända
sig till vid misstanke om man själv eller att någon
anhörig är på väg att utveckla demens. I Väsby
finns en demenssamordnare som ska underlätta och samordna stödet för personer med
demens­sjukdom äldre än 65 år, bosatta i ordinärt
boende eller i särskilt boende. Personer med
demenssjukdom och de anhöriga ska få det stöd,
vård och omsorg de har behov av.
–2–
Lokal modell för:
Sammanhållen vård och omsorg
samt anhörigstöd vid demenssjukdom
Identifiering
• Vi ska reagera på förändrat beteende
• Vi ska uppmärksamma nya symtom hos personer med känd demensdiagnos
• Vi ska samverka så att symtom och tecken vi uppmärksammat kan utredas
Utredning
• Vi ska utreda symtom i tidigast möjliga skede för att fastställa diagnos
• Vi ska ge behandling i syfte att förbättra/behålla psykiska och fysiska funktioner
Omvårdnad och stöd
• Vi ska göra en tidig behovsbedömning av stödinsatser
• Vi ska uppmärksamma anhörigas behov av stöd och stödja dem i deras vardag
• Vi ska ge trygghet och omvårdnad utifrån personens individuella möjligheter och behov
Uppföljning
• Vi ska regelbundet följa upp sjukdomsutvecklingen och utvärdera effekter av medicinsk ­behandling
• Vi ska regelbundet följa upp att behov av omvårdnad och stöd är tillgodosedda
• Vi ska följa upp att anhörigas stöd av behov är tillgodosedda
–3–
Bemötande
I alla möten med personer med demenssjukdom är bemötandet A och O.
Här är generella tips för gott möte:
• Presentera dig varje gång om det behövs
• Samtala som vuxen till vuxen men med korta och enkla meningar
• Ställ bara en fråga åt gången och begränsa antalet frågor
• Berätta istället för att ställa frågor
• Vägled istället för att rätta
• Avled, men bekräfta känslan för det som oroar eller väcker ilska
• Informera om en sak i taget
• Var lugn
På nedanstående adresser finns bland annat information om demenssjukdomar,
­webbutbildning och litteraturtips.
www.demenscentrum.se
www.webbhotell.sll.se/demensradet/
Du kan även kontakta demenssamordnaren i Upplands Väsby kommun för
information, tel 08-590 971 31.
–4–
Rutiner för arbetsterapeut på Väsby Rehab
Samtycke
• För att få överrapportera och återkoppla information om personer måste alltid ett samtycke inhämtas.
• Alla ska verka aktivt och positivt för att få samtycke för överrapportering och återkoppling mellan olika
verksamheter.
• Samtycket ska i första hand inhämtas från personen med minnessvårigheter eller demenssjukdom. Om
hon/han är oförmögen att ge samtycke så ska det inhämtas från anhörig* eller laglig ställföreträdare
­(förmyndare, god man eller förvaltare).
• Vem som givit samtycket ska dokumenteras i journal.
*Som anhörig räknas person inom familjen eller bland de närmaste släktingarna eller person som den enskilde
anser sig ha en nära relation till.
Identifiering
All glömska är inte demens. Demens handlar heller inte bara om glömska. Vid demenssjukdom förändras
även andra förmågor som är kopplade till vårt intellekt. Vid ett normalt åldrande kan man fortfarande lära
in nytt material och lösa problem. Då begränsar inte det kognitiva (mentala) förändringarna det vardagliga
eller sociala livet. Vid identifiering av misstänkt demenssjukdom är de förändringar som skett över tid de
viktigaste att uppmärksamma.
Det är också viktigt att identifiera förändringar hos personer med redan diagnostiserad
demenssjukdom.
• Uppmärksamma signaler med hjälp av identifieringsguiden och frågeguiden på:
• förändrat beteende
• nya symtom hos personer med känd demenssjukdom
• Rapportera enligt rapporteringsrutinen vid misstanke om:
• begynnande demenssjukdom
• tilltagande funktionsnedsättning hos personer med demenssjukdom
–5–
Utredning
Bokning/kallelse
• Skicka vid behov kopia på kallelse till anhörig eller hemtjänst.
•Erbjud anhöriga att delta vid besöket.
• Följ upp uteblivet besök.
Utredning
• Utför funktions- och aktivitetsbedömning enligt remiss från läkare på vårdcentral samt bedöm behov av
hjälpmedel.
• Bedöm behov av behandling, stödinsatser och hjälpmedel när personal från kommunen tar kontakt eller
vårdcentral skickar remiss.
• Utför MMT, Klock test och anhörigintervju efter önskemål från läkare – dokumentera i journal.
Remissvar
• Återkoppla till remittent
• vilka funktioner som har förändrats samt på vilket sätt minnessvårigheterna tar sig i uttryck
• vidtagna åtgärder
Omvårdnad och stöd
Behov av social samvaro/aktiviteter
• Informera om Upplands Väsby kommuns träffpunkter för personer som kan ha glädje av att besöka verksamheten.
Behov av stöd från kommunen
• Kontakta biståndshandläggaren i de fall personen har behov av stöd/utökat stöd från kommunen.
• Kontakta vid behov demenssamordnare, tel 08-590 971 31.
• Kontakta hemtjänstens samordnare om behov av gemensamt hembesök föreligger.
Är aktuellt då patient eller anhörig inte själva kan ta emot information/instruktion.
När en person med misstänkt demenssjukdom eller diagnostiserad demenssjukdom
anses ha behov av stöd från kommunen men inte tycker det själv ska framtagen
handlingsplan följas.
–6–
Anhörigstöd
• Informera anhörig som kan behöva stöd om Upplands Väsbys demenssamordnare. Erbjud att förmedla
anhörigas telefonnummer till demenssamordnaren för personlig kontakt.
• Dela ut broschyr med information om vad primärvård och kommunen kan erbjuda till personer med
minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga.
• Uppmuntra anhöriga som kan behöva stöd av kurator eller psykolog att söka vårdcentral.
• Informera anhöriga om verksamheten på kommunens träffpunkter.
Uppföljning
Bokning/kallelse
• Skicka vid behov kopia på kallelse till anhörig eller hemtjänst. Ansvaret att boka tid
får inte överlämnas till patient.
• Erbjud anhöriga att delta vid besöket.
• Följ upp uteblivet besök.
Uppföljning
• Utför funktions- och aktivitetsbedömning enligt remiss från läkare på vårdcentral
samt bedöm behov av hjälpmedel.
• Följ upp insatser.
• Följ upp nutritionsåtgärder.
Remissvar
• Återkoppla till remittent
• vilka funktioner som har förändrats samt på vilket sätt minnessvårigheterna tar sig i uttryck
• resultat
–7–
Identifieringsguide
Minnessvårigheter
• Glömska kring aktuella händelser och överenskommelser
• Svårigheter att komma ihåg tider eller vilken dag det är
• Glömmer att ta eller överdoserar mediciner
• Svårigheter att komma ihåg om man ätit eller inte
• Svårigheter att känna igen ansikten eller personer i omgivningen
• Förlägger saker – letar
• Gammal mat i kylen
• Glömmer att betala räkningar
• Läkemedel hämtas ej ut från apotek
Förändrad personlighet
• Orolig
• Ökad irritation, har svårare att hejda sin ilska
• Ökad misstänksamhet, visar obefogad svartsjuka
• Förändrade matvanor, ökad hunger eller mättnadskänsla, försämrat bordsskick
• Tappat lust och intresse för det sådant som tidigare varit viktigt t ex personer, aktiviteter, mat
Språkliga svårigheter
• Svårt att uttrycka sig i tal och skrift
• Upprepar och stakar sig
• Avtagande förmåga att läsa och förstå, lyssna på radio och se på TV
Praktiska svårigheter
• Svårt att hitta i välkända miljöer
• Svårt att använda vardagliga föremål t ex kaffebryggare, telefon, tvättmaskin eller fjärrkontroll
• Svårt med hygien och påklädning
–8–
Frågeguide
Nedanstående frågor ska användas som standard frågor till alla personer 70 år eller äldre. Frågorna ska
formuleras på ett sådant sätt att de passar in naturligt i samtalet med personen.
1.Fråga om upplevelse av minnesförändring
Syftet med frågan är att ta reda på om personen upplever att minnet försämrats.
2.Fråga om upplevelse av att utföra vardagssysslor/aktiviteter
Syftet med frågan är att ta reda på om personen upplever svårigheter att använda de vardagsföremål
som hon/han brukar använda t.ex. kaffebryggare, telefon eller fjärrkontroll.
3.Fråga om viktförändring
Syftet med frågan är att få reda på om personen ofrivilligt gått ned i vikt.
För att ta reda på en eventuell viktnedgång kan antingen direkta frågor ställas eller så
observeras följande:
• Löst sittande kläder, bälte/skärp
• Löst sittande ringar
Rapporteringsrutin
Personen eller anhörig kan själv söka kontakt med vårdcentral
• Uppmuntra och hänvisa att söka hjälp på vårdcentral
• Uppmuntra och hänvisa till Upplands Väsby kommuns demenssamordnare, tel 08-590 971 31
Personen eller anhörig kan inte själv söka kontakt med vårdcentral
• Kontakta distriktssköterska
Distriktssköterskan bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare. Vid behov kontaktar distriktssköterskan biståndshandläggare samt hänvisar till demenssamordnare för anhörigstöd.
Personen önskar ingen kontakt med vårdcentral
• Kontakta Upplands Väsby kommuns demenssamordnare, tel 08-590 971 31.
Demenssamordnaren försöker etablera en kontakt med personen och kontaktar vid behov distrikts­
sköterska, biståndshandläggare samt erbjuder anhörigstöd. Distriktssköterskan bokar in ett patientbesök
och kontaktar distriktsläkare.
–9–
Handlingsplan
Handlingsplan för när en person medmiss­tänkt d
­ emenssjukdom eller diagnostiserad
demens­sjukdom inte tycker sig ha behov av stöd från k
­ ommunen
Ta kontakt med eller lotsa till den biståndshandläggare som har ansvar för p
­ ersonen
• När någon inom vård och omsorg får kännedom (från t.ex. anhörig eller granne) om oro för att en
person far illa, eftersom hon/han inte önskar ta emot hjälp, ska kontakt tas med den biståndshandläggare
som har ansvar för personen.
Biståndshandläggaren dokumenterar anmälan
Biståndshandläggaren tar ställning till om utredning enligt socialtjänstlagen ska inledas
• Kontakter med andra får inte tas i detta skede då det krävs ett samtycke från personen eller företrädare
innan utredning enligt socialtjänstlagen kan inledas. Samtycket kan bestå av att personen inte motsätter sig kontakt.
• Vid behov tar biståndshandläggaren kontakt med demenssamordnare i Upplands Väsby kommun, tel
08-590 971 31.
Biståndshandläggaren tar kontakt med distriktssköterska på den vårdcentral där
­personen är listad
• Om personen inte är listad på någon vårdcentral kontaktas vårdcentral i området där personen bor.
• Kommunen och primärvården dokumenterar enligt gällande lagstiftning.
• Primärvården ansvarar för att dokumentation finns som beskriver hur överenskommen sam­verkan/åter
koppling ska ske under rubriken Samordnad Vårdplanering-.
Biståndshandläggaren och distriktssköterskan gör återkommande hembesök även om
personen inte öppnar
Vid behov tar distriktssköterskan kontakt med distriktsläkaren
Biståndshandläggare, distriktssköterskan och vid behov distriktsläkare planerar återkommande träffar för täta uppföljningar tillsammans
• Kommunen och primärvården dokumenterar sina insatser enligt gällande lagstiftning.
• Primärvården ansvarar för att dokumentation finns som beskriver hur överenskommen samverkan
/återkoppling ska ske under rubriken Samordnad vårdplanering.
• Var kreativ i kontakten med personen.
• Ta upp ärendet med kollegor för att få det belyst utifrån andras erfarenheter.
• Tag hjälp av andra yrkeskategorier t.ex. arbetsterapeut eller demenssamordnaren för att försöka etablera en kontakt.
• Överväg behov av att göra anmälan om god man/förvaltare.
– 10 –
