Uppföljning

Barn med
hörselnedsättning
Uppföljningsrapport
Personnummer:*________________________
Datum för uppföljning:*___________________
*= Obligatorisk uppgift
Etiologi
Etiologi kartlagd
□ Ja □ Nej
Om ja,
Connexin 26 påvisad
Usher
Charge
Syndrom(övriga)
□ Ja □ Nej
□ Ja □ Nej
□ Ja □ Nej
□ Ja □ Nej
Icke-syndrom(övriga)
CMV
Övrig förvärvad
□ Ja □ Nej
□ Ja □ Nej
□ Ja □ Nej
Daglig vistelsemiljö, förskola/skola
□ Ordinarie (vanlig)förskola/skola □ Hörsel/döv anpassad förskole-skolgrupp
□ Statlig specialskola
□ Annan anpassad placering □ Går ej i förskola/skola
□ Familjedaghem □ Vet ej
Funktionsnedsättning utöver hörselnedsättning
□ Ja □ Nej □ Vet ej
Om ja, verifierad funktionsnedsättning(flera valbara):
□ Ja □ Nej
ADHD
□ Ja □ Nej
Autismspektrum
□ Ja □ Nej
CP-skada
□ Ja □ Nej
Kognitiv funktionsnedsättning □ Ja □ Nej
Syn
Språkstörning
Epilepsi
Balansstörning
Övrig
□ Ja □ Nej
□ Ja □ Nej
□ Ja □ Nej
□ Ja □ Nej
Referensgruppen för Registret för hörselnedsättning hos barn
ÖNH-registret, Registercentrum Västra Götaland
413 45 Göteborg
[email protected]
2017-02-22
Barn med
hörselnedsättning
Uppföljningsrapport
Språk tester
Reynell III _____
Reynell IV ____
TROG II block_____
PPVT III _____
PPVT IV ____
SIR 2_____
TROG II % ______
Sem ordflödestest(djur)_____
BNT _____
FAS-test ____
BAS skilja språkljud______
BAS Id språkljud_____ BAS nonord _____
CI-användning
CI höger
CI vänster
□ Heltid □ Deltid □ Har, men använder inte □ Vet ej □ Ej opererad
□ Heltid □ Deltid □ Har, men använder inte □ Vet ej □ Ej opererad
HA-användning
□ Heltid □ Deltid □ Har, men använder inte □ Har ej □ Vet ej
HA vänster □ Heltid □ Deltid □ Har, men använder inte □ Har ej □ Vet ej
HA höger
Hörseltest utförd
□ Ja
□ Nej
Om ja,
(best aided condition)65 dB HL ___%
Typ av taltest
Typ av röst
□ Barn-FB(25 ord) □ Vuxen-FB(50 ord) □ Annan hörseltest
□ Manlig talare □ Kvinnlig talare
Referensgruppen för Registret för hörselnedsättning hos barn
ÖNH-registret, Registercentrum Västra Götaland
413 45 Göteborg
[email protected]
2017-02-22