Dokumenttyp
Ansvarig verksamhet
Version
Antal sidor
Vårdprogram
Division Medicinska Specialiteter
Division allmänmedicin
Sjukhuset i Torsby
1
8
Dokumentägare
Fastställare
Giltig fr.o.m.
Giltig t.o.m.
Csaba Baláspiri
Tobias Kjellberg, hälso- och sjukvårdschef
Karin Malmqvist, divisionschef
Karin Lundin, sjukhuschef
2015-06-01
2018-06-29
Reumatoid artrit
Gäller för: Landstinget i Värmland
Inledning
Socialstyrelsen har 2012 kommit med nationella riktlinjer gällande diagnostik och
behandling vid reumatoid artrit (RA)1. Riktlinjerna innehåller rekommendationer på
gruppnivå, är till för styrning och ledning och fokuserar på områden där det
förekommer skillnader i landet eller som bedöms vara eftersatta.
Riktlinjerna ska påverka vårdpraxis. Därför ska landstinget ha landstingsgemensamma styrande vårddokument som gäller vid RA.
För vilken patientgrupp programmet gäller
Vårdprogrammet gäller för alla personer som har diagnosen RA, där sjukdomen är
aktiv, eller misstänks ha RA.
Arbetsgrupp och hur programmet arbetats fram
Representanter från medicinkliniken på Centralsjukhuset i Karlstad (CSK),
sjukhusen i Arvika och Torsby, division allmänmedicin och Läkemedelsenheten har
utarbetat vårdprogrammet som också gått på remiss till berörda verksamheter och till
Handikappförbunden Värmland.
Syfte och mål med programmet
Syftet med vårdprogrammet är att beskriva vård som ger personer i Värmland med
RA en god, jämlik handläggning från diagnostik till behandling innefattande
läkemedelsbehandling. Rehabiliterande insatser beskrivs i ett separat vårdprogram.
Målet med vårdprogrammet är att säkerställa patientens bästa väg genom vården och
att få likartade arbetssätt i hela länet.
Bakgrund
I Sverige beräknas cirka 0,7 % av den vuxna befolkningen ha RA med cirka 41
nyinsjuknande/100 000 invånare och år. Insjuknande ses i alla åldrar, men den högsta
incidensen ligger mellan 45-65 år. RA är drygt dubbelt så vanligt bland kvinnor före
menopaus som bland män i motsvarande åldrar, medan könsfördelningen är jämn i
äldre åldersgrupper. Sjukdomsorsaken är okänd. RA är en kronisk inflammatorisk
sjukdom som drabbar i första hand lederna.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Reumatoid artrit
1
2018-06-29
1 (8)
Orsaker
Etiologin till RA är en blandning av genetiska och omgivningsrelaterade faktorer.
Rökning kan förklara cirka 20 % av uppkomsten av RA2. Sannolikt kan flera
kombinationer av riskfaktorer leda fram till att en patient drabbas av RA. I alla fall är
det någon utlösande faktor som startar inflammationsprocesser som via
signalmolekyler som TNF-alfa och interleukin startar skade- och nedbrytningsprocesser i vävnader.
Symptom
Vanliga symptom vid debut är symmetrisk värk och svullnad av leder i händer
och/eller fötter och lednära strukturer såsom senor och senskidor. Inflammationen
leder till förtjockade ledhinnor, senskidor och andra mjukdelar och ter sig som
svullnad, rodnad, värmeökning och ömhet. Ledsvullnaden kan först dyka upp i
enstaka leder, oftast i MCP-, PIP- och MTP-leder. Så småningom engageras fler och
fler leder. Symtomen kan också vara allmän sjukdomskänsla med trötthet,
subfebrilitet, ospecifika muskel- och skelettsmärtor samt uttalad ledrelaterad
morgonstelhet, ett klassiskt symtom vid RA.
Kliniska fynd
Ledsymtom
Artrit kan förekomma i de flesta leder, men oftast i händerna. Detta följs i de flesta
fall av ökning i SR och CRP.
Extraartikulära fynd och symtom
Förekomsten av extraartikulära fynd och symptom kan vara väldigt olika. Så kallade
reumatiska noduli under huden kan förekomma. Det vanligaste ögonsymtomet vid
RA är torrhet i ögonen, keratokonjunktivits sicca. Asymtomatisk perikardit kan
förekomma.
Differentialdiagnoser
Viktigaste differential diagnoserna är psoriasisartrit, reaktiv artrit, spondylartrit och
SLE.
Åtgärdsmål
Viktigast är att minska inflammationen och senare hålla inflammatorisk aktivitet så
låg som möjligt. Med hjälp av låg inflammatorisk aktivitet kan extraartikulära
manifestationer ofta förebyggas eller bromsas.
Viktigt är också att personen bibehåller sina aktiviteter och sin fysiska funktion
genom optimal läkemedelsbehandling samt rehabiliterande insatser.
Åtgärder
Utredande åtgärder, diagnostik, klassifikation
Diagnos ställs med hjälp av en kombination av uppgifter från patienten
sjukdomshistoria, kliniska undersökningsfynd och laboratoriefynd.
I tidiga skeden kan det vara svårt att diagnosticera RA och därför utarbetade
American College of Rheumatology och European League Against Rheumatism
Collaborative Initiative nya diagnostiska kriterier 20103. Kriterierna innebär en
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Reumatoid artrit
1
2018-06-29
2 (8)
poängskala för värdering av ömma och svullna leder, antikroppspositivitet,
symtomduration längre än 6 veckor och akutfasreaktioner, det vill säga förhöjt CRP
och/eller förhöjd SR. Denna poängskala används om patienten har minst en
inflammerad led och för att kunna utesluta annan diagnos som förklarar fyndet. Om
patienten har typiska RA-förändringar på röntgen ges diagnosen direkt. Dessa nya
kriterier ger en mycket säkrare diagnos jämfört med tidigare.
Laboratoriediagnostik med antikroppar
Reumatoid faktor är en autoantikropp. Omkring 75 % av alla personer med RA har
positiv reumatoid faktor. Personer kan dock ha positiv reumatoid faktor även vid
andra autoimmuna sjukdomar och vissa infektioner. Analys av reumatoid faktor görs
därför endast om man redan misstänker RA.
Antikroppar mot cykliska citrullinerade proteiner (anti-CCP) är bättre på att
förutsäga RA tidigare i sjukdomen än reumatoid faktor. Även antikroppar mot CCP
finns hos cirka 75 % av alla med RA, men det är inte alltid patienter har både positiv
reumatoid faktor och positiva antikroppar mot CCP. Antikroppar mot CCP i blodet
kan förutsäga hur sjukdomen kommer att utvecklas.
Bilddiagnostik
Sedvanlig slätröntgen av händerna och fötterna är viktigt i diagnostiken. Speciella
röntgenfynd för RA är usurer (urgröpningar i skelettet) vilket spelar stor roll för
diagnostiken.
Förebyggande åtgärder
Att sluta röka är viktigt för personer med RA dels för att minska risken för
förändringar på lungvävnaden, men också för att få så bra effekt som möjligt av
medicinering. Erfarenhet visar att nästan alla specialmediciner bland annat
Methotrexate, Leflunomide och biologiska läkemedel förlorar cirka 30-40% av sina
effekter hos rökande patienter.
Patienter som röker ska motiveras till rökstopp och uppmanas till att söka till
tobaksavvänjningsmottagning.
Behandlande åtgärder
Terapirekommendationer
Olika behandlingsstrategier beror på sjukdomsaktivitet.
Vid lågaktiv sjukdom (DAS28 upp till 3,2) påbörjas i första hand behandling med
DMARD preparat (Diesease-modifying antirheumatic drug) som metotrexat eller vid
intolerans andra preparat som sulfasalazin, klorokinfosfat och leflunomid.
Behandlingen fortsätter under lång tid.
Vid medelhög aktivitet (DAS28 mellan 3,3 – 4,8) insätts i första hand metotrexat
oftast med en låg dos (upp till 10 mg) och prednisolon. I andra hand metotrexat i
kombination med sulfasalazin eller klorokinfosfat. I tredje hand metotrexat plus
TNF-hämmarbehandling.
Vid hög aktivitet (DAS28 över 4,8) insättes i första hand metotrexat och i andra hand
tillägg av TNF-hämmare.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Reumatoid artrit
1
2018-06-29
3 (8)
Icke medicinska åtgärder
Under första året är det extra viktigt med kontinuerligt omhändertagande och
uppföljning. Efter första året skall patienten fortsatt få uppföljning och motiverande
samtal om vikten med fysioterapeutisk behandling samt kuratorskontakt vid behov.
Verksamheten har i uppdrag att säkerställa detta.
Reumatologimottagningen CSK har ett team med kurator, fysioterapeut och
arbetsterapeut. Teamet träffas regelbundet och kan vid behov diskutera behandling
av patienterna. På länsdelssjukhusen arbetar profilerade internmedicinare och
sjuksköterskorpå likartat sätt tillsammans med lokala fysioterapeuter och
arbetsterapeuter samt vid behov kurator.
Snabbt insättande av fysioterapeutisk behandling för att förebygga
funktionsnedsättningar är viktigt. Patienten ska, förutom vid akuta artritperioder,
träna regelbundet. Detta stöds av fysioterapeut. Rehabiliterande insatser kommer att
beskrivas i ett separat vårdprogram som ännu ej är färdigställt.
Omhändertagandet utgår från vårdrutinen ”Tidig artrit (TA)”, som även är en
generell vårdplan för personer med nydebuterad RA. Vårdrutinen innebär att
patienten får en kontaktsjuksköterska som har ansvar för att ge information om
sjukdomen, behandlingar - effekter och risker, vikten av att utvärderingar görs i rätt
tid samt bokar telefonkontakter och läkarbesök. Kontaktsjuksköterskan etablerar
teamkontakt inom 4-6 veckor efter diagnos. Sjuksköterskan ställer också frågor om
levnadsvanor och samtalar vid behov motiverande. Målet är att patienten ska få
bättre kunskap om hur livet påverkas av kronisk sjukdom och att kunna bemöta
anhörigas frågor. Patienten skall veta var det går att söka hjälp. Vi erbjuder
patientutbildning i grupp. Det upplevs oftast positivt att få träffa andra med samma
diagnos. Det finns två alternativ gällande grupputbildningen. Ett utbildningstillfälle
på 4 timmar då respektive yrkeskategori har en lektionstid med gruppen eller en
veckoutbildning då patienten bor på patienthotellet och får ett schema med
informationstillfällen av teamet och träning.
Komplikationer
Gällande läkemedelsbehandling är läkemedelsintolerans det största problemet. Vid
metotrexat-intolerans kan sulfasalazin, klorokinfosfat eller leflunomid användas. I de
svåraste fallen kan cyklosporin eller mykofenolatmofetil-behandling också användas.
En vecka innan planerat operativt ingrepp ska immunsupprimerad behandling
utsättas. Samma gäller vid infektioner under antibiotikabehandling.
Både lungparenkym, lungsäckar och de stora luftvägarna kan engageras i den
inflammatoriska processen. En viktig riskfaktor för interstitiell lungsjukdom och
luftvägssjukdom hos RA-patienter är rökning.
Vid RA kan även det perifera nervsystemet engageras.
Anemi är ett vanligt fynd vid RA. En vanlig förklaring är att anemin är sekundär till
den bakomliggande sjukdomens inflammatoriska aktivitet. Anemin är vanligtvis
normokrom och normocytär och karaktäriseras av såväl låga järn- som transferrinnivåer.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Reumatoid artrit
1
2018-06-29
4 (8)
Prognos
Leddestruktioner påverkar patienters livskvalitet i hög grad. En hög anti-CCPpositivitet och fler usurer på röntgen ökar risken för en sämre prognos i framtiden.
Den viktigaste faktorn för god prognos är tidig diagnos och DMARD-behandling
som i stort sett kan förebygga pågående inflammatorisk aktivitet och på så sätt
förebygga leddestruktioner. Med moderna medicinering, DMARD och biologiska
läkemedel, kan patienter leva ett i stort sett normalt liv och bättre bibehålla sin
arbetsförmåga.
Övervikt (Body Mass Index (BMI) ≥28) och fetma (BMI ≥30) ökar risken för att
sjukdomsaktiviteten är högre med mer smärta och sämre generell hälsa4. Högt BMI
ökar också risken för högt blodtryck, diabetes, kronisk lungsjukdom och
hjärthändelser såsom infarkt.
Ansvar och roller
Primärvårdens roll är att remittera patienter med misstänkt RA till reumatolog på
CSK, medicinmottaning på sjukhuset Arvika eller Torsby. Bostadsort eller patientens
val avgör vart remissen skall skickas. Innan remiss skrivs bör ledstatus och
inflammationsprover inklusive anti-CCP tas. Reumatologimottagningen på CSK och
medicinmottagningarna på sjukhusen i Arvika och Torsby har en jourtelefon varje
dag och där allmänläkarna kan ställa frågor om sina patienter och om eventuella
remisser.
Patienter från Arvika och Torsby som är svåra att diagnosticera eller som har
högaktiv RA remitteras av reumaspecialiserade läkare till CSK, eller sköts i samråd
med reumatologkollega från CSK. Biologiska läkemedel som inte hör till TNFgruppen skall sättas in av reumatologer på CSK.
Utvärdering, uppföljning
Innan insättande av DMARDmedicinering görs en sedvanlig lungröntgen för att
utesluta parenkymförändringar eller en pågående tuberkulos. En så kallad DMARDstart (labbpaket) som innebär Hb, LPK, diff, TPK, SR, CRP, ASAT, ALAT, natrium,
kalium, kreatinin, GFR och urinsticka görs också.
Innan biologiska läkemedel sätt in ska hepatit- samt quantiferonprov tas.
Olika uppföljningsregler för olika läkemedel
I metotrexat-paketet ingår Hb, LPK, TPK, SR, CRP, kreatinin, GFR, ALAT.
Prover tas 0-3 månader var fjortonde dag, 3-6 månader var fjärde vecka, 6-12
månader var 12:e vecka och efter det tills vidare var 24:e vecka.
Sulfasalazin (samma provpaket), 0-3 månader var fjärde vecka, 3-12 månader var
12:e vecka och efter det tills vidare var sjätte månad.
För Plaquenil görs inga regelbundna kontroller.
I Prednisolon-paketet ingår Hb, LPK, TPK, SR, CRP. Prov tas 0-3 månader var 14:e
dag och sedan vid behov.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Reumatoid artrit
1
2018-06-29
5 (8)
Leflunomide-provpaket består av Hb, LPK, neutrofila, TPK, SR, CRP, ALAT, krea,
GFR, urinsticka. Prover tas 0-3 månader var 14:e dag, 3-12 månader var åttonde
vecka och sen tills vidare var 12:e vecka. Vid varje provtagning mäts också
blodtrycket.
Mykofenolatmofetil -provpaketet är detsamma som leflunomide, 0-1 månader varje
vecka, 2-3 månader var 14:e dag, 3-12 månader var fjärde vecka och sen tills vidare
var åttonde vecka.
Cyklosporin provpaket – som ovanstående – tas 0-3 månader var 14:e dag, 3-6
månader var fjärde vecka, 6 månader och sen tills vidare var åttonde vecka.
Cyklofosfamid i droppform tas inför varje infusion och efter 10 dagar ett provpaket
DMARD-start. Vid tablettbehandling ett leflunomide-paket, 0-3 månader var 14:e
dag, 3 månader och sen tills vidare en gång i månaden.
Biologiska läkemedel – subkutan TNF-alfa- - provpaket med Hb, LPK, TPK, SR,
CRP, kreatinin, GFR, ALAT, 0-3 månader var fjärde vecka och sen tills vidare var
12:e vecka.
Abatacept (Orencia), infliximab (Remicade), tocilizumab (RoActemra) provpaket
med Hb, LPK, TPK, SR, CRP, kreatinin, GFR, ALAT, 0-3 månader varannan vecka
och sen tills vidare var 8:e vecka.
Rituximab (Mabthera) infusion – DMARD-startpaket inför varje infusion och åtta
veckor efter infusionsserien.
Inkommande laboratoriska prover registreras och värderas i första hand av
sjuksköterskor. Om några värden är över referensvärden vidarebefordras detta till
patientansvarig läkare för bedömning.
Bedömning och utvärderingsinstrument
Svensk Reumatologis Kvalitetsregister (SRQ) är ett nationellt kvalitetsregister med
syfte att förbättra vård och behandling av patienter med reumatiska sjukdomar.
Patienten registerar själv symptom, nedstämdhet, oro, livskvalitet och förmågan att
klara av vardagliga aktiviteter (VAS för smärta och hälsa, HAQ-index och EQ-5D).
Efter undersökningen registreras DAS28 (antal ömma och svullna leder och
laboratorievärden). Samtidigt registreras eventuella läkemedelsförändringar.
Enligt SRQs årsrapport för 2012 är den skattade täckningsgraden för Värmland för
nyinsjuknade 80%, för prevalent RA 72% och för patienter behandlade med
biologiska läkemedel 85%.
SRQ publicerar varje år en årsrapport, men registret kan användas lokalt när som
helst för kunskapsstöd och förbättringsarbeten.
Hälsoekonomiska aspekter
Enligt rapporten Öppna jämförelser 2012 behandlades 22 % av alla vuxna med RA i
Värmland med biologiska läkemedel, riket som helhet 21%. En del av DMARDmedicinerna och framför allt biologiska läkemedel är dyra läkemedel. En TNFbehandling kostar ungefär 140 000 kr/person/år. Ett av landstingen i UppsalaTitel
Version
Giltig t.o.m.
Reumatoid artrit
1
2018-06-29
6 (8)
Örebroregionen har bedömt att kostnaden för biologiska läkemedel totalt kommer att
öka med 35 miljoner kronor/år. Något som bekräftas av flera andra landsting.
Ännu finns inte riktlinjer i Sverige för utsättning av biologiska läkemedel. På grund
av detta visar läkemedelskostnader en ständigt ökande kurva eftersom det sätts in
behandling på nydiagnostiserade patienter, men sätts ut hos väldigt få patienter trots
att deras sjukdom är i balans.
Flera remissinsatser har uppmärksammats att den ökade förskrivningen av biologiska
läkemedel ställer ökade krav på uppföljning och kontroll vilket i sin tur skulle
innebära ett behov av ökad bemanning. Storleken av ett eventuellt ökat
bemanningsbehov kan Socialstyrelsen inte bedöma. Detta behov bör utredas och
beaktas i det lokala planeringsarbetet.
En del av den förväntade kostnadsökningen kan på sikt vägas upp av besparingar i
landstingets budget till följd av minskat behov av rehabilitering till exempel
arbetsrehabilitering och kirurgi. Långtidsuppföljningar gällande hur behov av
rehabilitering och kirurgi påverkas saknas dock ännu. Samtidigt visar
Socialstyrelsens patientregister och nationella kvalitetsregister på en nedgång i
antalet operationer särskilt för höftplastiker. Nedgången sammanfaller med en
intensivare läkemedelsbehandling och en ökad förskrivning av biologiska läkemedel.
Kombinationsbehandling med TNF-hämmare medför en ökad arbetsförmåga och kan
på samhällsnivå därmed medföra ett minskat produktionsbortfall och minskade
sjukskrivningskostnader till följd av sjukdom. Många personer med RA är äldre
vilket gör produktionsbortfallets storlek svårt att bedöma. När det gäller yngre
personer med svår sjukdom, en mindre grupp, kan man anta att produktionsbortfallet
kan minska betydligt. Andelen sjukskrivna minskade från 38,6% vid behandlingsstart
till 28,5% efter 12 månader.
Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga
Patienten får rutinmässigt av läkaren både muntlig och skriftlig information före
insättning av läkemedel. För att säkerställa att patienten tagit till sig information får
patienten även ett samtal med sjuksköterskan. Anhöriga involveras vid behov.
Patienter har möjlighet att ringa till sjuksköterska för rådgivningen på respektive
mottagning.
Behandlingen innebär att patienter ska gå på regelbunden provtagning enligt
ovanstående. På så sätt ska eventuella biverkningar upptäckas i tid. Om en patient av
någon orsak inte vill lämna prover regelbundet kan därför inte behandling sättas in
eller bör avslutas.
Referenser
1. Socialstyrelsen. Reumatoid artrit. I: Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för
rörelseorganens sjukdomar 2012. Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom
och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit. Stöd för styrning
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Reumatoid artrit
1
2018-06-29
7 (8)
och ledning.
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar
[2012-12-29]
2. Giuseppe DD, Discacciati A, Orsini N, Wolk A. Cigarette smoking and risk of
rheumatoid arthritis: a dose-response meta-analysis. Arthritis Res Ther
2014,16:R61
3. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. Rheumatoid arthritis classification criteria:
an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism
collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62:2569-2581
4. Ajeganova S, Andersson ML, Hafström I, BARFOT Study Group. Association of
obesity with worse disease severity in rheumatoid arthritis as well as with
comorbidities: a long-term followup from disease onset. Arthritis Care Res
2013;65(1):78-87
Utarbetad av: Csaba Baláspiri i samråd med Eva Liljequist, Birgitta Evensson, Ola
Utbult, Eva Dahlén, Christina Ledin, Tove Tevell och Susanne Carlsson.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Reumatoid artrit
1
2018-06-29
8 (8)
