Risker med COX-hämmare Naproxen

COX-HÄMMARE
PER MAGNUSSON ORDF I LÄKEMEDELSKOMMITTÉN
MARS 2014
DE VANLIGASTE COX-HÄMMARNA
 Acetylsalicylsyra
 Naproxen (Naproxen, Naprosyn, Vimovo)
 Diklofenak (Eeze, Voltaren, Arthrotec, Solaraze,
Dicuno, Eezeneo)
 Ibuprofen (Ipren, Brufen, Ibumetin, Alindrin,
Nurofen Apelsin, Pedea, Burana, Ibuzin, Ibumax,
Ardinex)
 Ketoprofen (Orudis, Siduro)
 Nabumeton (Relifex)
 Etoricoxib (Arcoxia, Tauxib, Turox)
 Celecoxib (Celebra, Celebrex)
 Indometacin (Confortid)
RECEPTFRIA COX-HÄMMARE
 Acetylsalicylsyra (utom Trombyl)
 Naproxen (Naproxen, Naprosyn, Vimovo)
 Diklofenak (Eeze, Voltaren, Arthrotec, Solaraze,
Dicuno, Eezeneo)
 Ibuprofen (Ipren, Brufen, Ibumetin, Alindrin,
Nurofen Apelsin, Pedea, Burana, Ibuzin, Ibumax,
Ardinex)
 Ketoprofen (Orudis, Siduro)
 Nabumeton (Relifex)
 Etoricoxib (Arcoxia, Tauxib, Turox)
 Celecoxib (Celebra, Celebrex)
 Indometacin (Confortid)
RISKER MED COX-HÄMMARE
 Metaanalys av över 600 randomiserade studier med
över 300 000 patienter
 Signifikanta relativa riskökningar:
Läkemedel
Total
mortalitet
Kardiovaskulär död
Allvarlig
hjärtkärlhändelse
Celecoxib och
rofecoxib
22 %
37 %
58 %
Diklofenak
75mgx2
Ej signifikant
41 %
65 %
Ibuprofen
800mgx3
Ej signifikant
Ej signifikant
122 %
Naproxen
500mgx2
Ingen ökning
Ingen ökning
Ingen ökning
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
 Absolut riskökning för patienter med hög risk för
hjärtkärlhändelser (=2 % årlig risk för allvarlig
hjärtkärlhändelse):
Läkemedel
Årlig ökning av antal
hjärtkärlhändelser
/1000 patienter
Varav
dödsfall
Celecoxib och
rofecoxib
7
2
Diklofenak
75mgx2
8
2
Ibuprofen
800mgx3
9
3
Naproxen
500mgx2
-1
0
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
 Absolut riskökning för patienter med låg risk för
hjärtkärlhändelser (=0,5 % årlig risk för allvarlig
hjärtkärlhändelse):
Läkemedel
Årlig ökning av
antalhjärtkärlhändelser
/1000 patienter
Varav
dödsfall
Celecoxib och
rofecoxib
2
0
Diklofenak
75mgx2
2
0
Ibuprofen
800mgx3
2
0
Naproxen
500mgx2
0
Lancet maj 2013
0
PRECISION-STUDIEN
 20 000 patienter med RA eller artros + hög
kardiovaskulär risk (får stå på högst 325 mg ASA)
 Jämför celecoxib, naproxen och ibuprofen
 Primär ändpunkt: kardiovaskulära händelser
 Sponsor: Pfizer
 Beräknas bli klar 2015
Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety
versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end
point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with
arthritis
Läkemedelskommittén
7
COX-HÄMMARE OCH HJÄRTSVIKT
 Alla COX-hämmare fördubblade risken att drabbas
av hjärtsvikt som krävde sjukhusinläggning
 Beror på COX-2-hämning, bl.a. försämrad
njurfunktion
 dosberoende
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
 Absolut riskökning för patienter med hög risk för
ulcus/magblödning (=0,5 % årlig risk för
ulcus/magblödning):
Läkemedel
Årlig ökning av antal
ulcus/magblödningar
/1000 patienter
Celecoxib och
rofecoxib
4
Diklofenak
75mgx2
4
Ibuprofen
800mgx3
15
Naproxen
500mgx2
16
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
 Absolut riskökning för patienter med låg risk för
ulcus/magblödning (=0,2 % årlig risk för
ulcus/magblödning):
Läkemedel
Årlig ökning av antal
ulcus/magblödningar
/1000 patienter
Celecoxib och
rofecoxib
2
Diklofenak
75mgx2
2
Ibuprofen
800mgx3
6
Naproxen
500mgx2
6
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
 Ulcus/magblödning:
 Dödlighet bara 2 %
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
 Naproxen:
 Ingen kardiovaskulär riskökning med 500 mg x 2
 Orsakas möjligen av tillräcklig reversibel COX-1hämmande effekt större delen av dygnet
 Oklart om detta gäller även för patienter som står
på lågdos ASA
 Naproxen ger inte samma skydd som lågdos ASA
Lancet maj 2013
GENERELLA COX-HÄMMAR-INTERAKTIONER
 D-interaktion (kliniskt betydelsefull
interaktion som bör undvikas) :
 Warfarin
 C-interaktioner:
 Dabigatran (Pradaxa), apixaban (ELIQUIS),
rivaroxaban (Xarelto)






Diuretika (exempel furosemid, bendroflumetiazid)
Litium
SSRI ( exempel citalopram)
ACE-hämmare ( exempel enalapril)
ARB (exempel losartan)
Betablockerare ( exempel metoprolol)
SFINX
GENERELLA COXHÄMMARINTERAKTIONER
 Trombyl
 Risken för magblödning vid samtidig
behandling med (oselektiva) NSAID:
 16 (3,98 – 64,46) gånger högre risk för
endoskopisk ulcus/blödning när 81 mg ASA
läggs till naproxen 500 mg x 2.
ALTERNATIV TILL COX-HÄMMARE
 Vid lindrig smärta:
 Paracetamol
– T.ex. Alvedon 665 mg 2 tabl var åttonde
timme
Läkemedelskommittén
ALTERNATIV TILL COX-HÄMMARE
 Vid giktattack:
 Perorala steroider (t.ex. prednisolon 30
mg x 1 i fem dagar kombinerat med
paracetamol)
 Lokal injektion med glukokortikoid
 Kolchicin APL kapslar 0,25 mg
(produktmonografi)
Terapigrupp Reumatologi VGR, 2012-04-02
KOLKICIN
 Metabolism: via CYP3A4
 Interaktion med hämmare av CYP3A4:
– Cyclosporin, erythromycin, verapamil, diltiazem,
ketokonazol, grapefrukt
 Låg engångdos (1,2 mg följt av 0,6mg efter en
timme)
lika bra som
Högdos ( 4,8 mg under 6 timmar) vid giktattack
FDA 2009
ALTERNATIV TILL COX-HÄMMARE
 Vid svårare smärta:
 Citodon
 Norspan plåster
 Långverkande morfin
(Dolcontin,Depolan)
 Vid neuropatisk smärta
 Gabapentin
Läkemedelskommittén
OM COX-HÄMMARE ÄNDÅ SKA ANVÄNDAS:
 Utvärtes om möjligt:
 Ex. knäartros, artros i händer
 T.ex. Ibumetin gel (en tub 50 g ska räcka
en vecka)
 Peroralt förstahandsmedel: T Naproxen
 Dos: 500 mg x 2 (Om inte hög risk för
hjärtsvikt)
 Tillägg av Omeprazol
Läkemedelskommittén