Komorbiditet vid depressionssjukdom

Ångestsjukdomar
Åsa Westrin, Läkarprogrammet 2013
1
Studieanvisningar:
D.Stress/krisreaktion
• Redogöra för komplicerade reaktioner på
trauma, relationsproblem eller långvarig
stress och differentiera dessa från normala
reaktioner
• Föra ett samtal vid akut kris
2
Studieanvisningar
I. Ångest/oro
• Bemöta en patient med akut ångest och hantera lindriga
ångesttillstånd på ett psykologiskt riktigt sätt
• Redogöra för hur ångest uppkommer och manifesteras och
på ett pedagogiskt sätt kunna förklara detta för patienten
• Redogöra för olika ångesttillstånd
• Föreslå initial medicinsk behandling utifrån ett
patofysiologiskt, farmakologiskt och psykosocialt
perspektiv.
• Påbörja, följa upp och avsluta en farmakologisk
anxiolytisk behandling
• Värdera ångest som fenomen vid somatisk sjukdom
3
Vad kommer vi att ta upp under
ångestföreläsningarna?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vad är ångest?
Varför får man ångest?
Normal krisreaktion
Paniksyndrom
Specifik fobi
Social fobi
Tvångssyndrom
Generaliserat ångestsyndrom
Post traumatiskt stressyndrom
4
Vad är ångest?
5
Ångest
– Att känna fruktan, vara rädd, orolig, ängslig eller spänd
– Irrationell fruktan
– Hjälplöshet
– Aktivering av stress-systemen
6
Ångest-biologi
•
•
•
•
Sensoriska cortex- parahippocampala cortex- amygdala och hippocampus
Sensoriska Thalamus -Amygdala
Autonoma nervsystemet
HPA axeln
7
Ångest
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gnagande oro
Malande tankar om förväntade hot
Bröstet känns trångt
Det snör åt i halsen
Känns som om man håller på att kvävas
Tryck eller smärtkänslor i magtrakten
Isande känsla i huvudet
Hela kroppen kan skaka som i frossa
”Känns som att dö eller förlora förståndet”
8
INTENSITET
Panikångest
Gnagande oro
9
START-SLUT
Plötslig start, långsamt slut?
Plötslig start, snabbt slut
Hela tiden där?
10
FREKVENS?
11
SITUATION
12
LINDRING?
13
Varför får man ångest?
14
Varför får man ångest
•
•
•
•
Att vilja fly utan att kunna
Irrationell rädsla
En naturlig flykt-kampreaktion som gått överstyr
Kommer av sig själv, ibland utan egentlig förkaring
15
Stress
Sjuk
Frisk
Sårbarhet
Stress-sårbarhetsmodellen
vid depressionsutveckling
Biologiska faktorer
Psykologiska faktorer
Sociala faktorer
Exempel på ångestutveckling
• Ökad stress - ökad ångest - kroppsliga symtom idé om en katastrof -panik attack - rädsla för
ångesten - fobiskt undvikande
• Förstärkt av benägenhet till kroppsliga reaktioner,
låg självkänsla, tror sig inte klara av situationen,
aktivering av beroende/undvikande
• Panikattacken uppfattas av patienten som orsakad
av yttre faktorer.
18
Ångest
Göra något åt en farofylld situation innan
den händer?
Inlärt?
Erfarenhet av ett trauma?
Undvikande
- skapar risk för nya ångestattacker
19
Exempel på tankefällor vid ångest
• Katastrofiering
– Negativa händelser och mindre oförutsedda händelser
blir stora katastrofer
• Allt eller intet tänkande
– ”Om det jag gjort inte är perfekt är det misslyckat”
• Förminskning
– Ser det positiva som verkligt men ändå betydelselöst.
20
Flytande gräns mellan Ångest och
Rädsla
•
21
Den normala krisen
• Exempelvis normal sorgreaktion
22
Krisens fyra faser (Cullberg)
• Chockfasen sekunder –vecka. Den drabbade ej förmår ta in vad
som skett. Individen kan upplevas samlad och lugn eller ångestfylld och
orolig och uttrycker ofta en upplevelse av overklighet.
• Reaktionsfasen veckor -år. Det är då som individen konfronteras
med det som inträffade och ej längre förmår hålla känslorna tillbaka.
Ledsenhet, vrede, trötthet, fysisk smärta
• Bearbetningsfasen Kan fortgå i flera år- Individen repeterar
vad som skett, knyter känsla och intellekt genom tex samtal, skrift,
skönlitteratur. Den totala upptagenheten av traumat klingar sakta av.
• Nyorienteringsfasen som fortsätter livet ut där erfarenheten
integreras som en del av livshistorian och finns där som ett själsligt ärr
utan att i så stor utsträckning påverka vardagen i negativ riktning.
23
Maladaptiv stressreaktion (DSMIV)
• A. Emotionella symtom eller beteendeförändringar till
följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer.
Symtomen har utvecklats inom en 3-månadersperiod efter
påfrestningens debut.
• B. Kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion
• C. Ej annan axel i störning
• D. Ej okomplicerad sorg
• E. Ej längre än sex månader efter att påfrestningen
upphört. (kan vara kronisk om kroniska stressfaktorer)
•
•
•
•
Anpassningsstörningar och
reaktion på svår stress (F43)
ICD 10
F43.0:Akut stressreaktion
F43.1:Posttraumatiskt stressyndrom
F43.2:Anpassningsstörning
F43.8:Andra specificerade reaktioner på svår
stress
• F43.8A:Utmattningssyndrom
• F43.8W:Andra specificerade reaktioner på svår
stress än utmattningssyndrom
• F43.9:Reaktion på svår stress, ospecificerad
Akut stressreaktion
• Psykiskt trauma av exceptionellt hotande eller katastrofalt
slag.
• Dissociativa symtom är vanliga
• Uppkommer i anslutning till traumat och klingar vanligen
av inom ett par dagar. Prognosen är vanligtvis god
• Kan utvecklas till ett postraumatiskt stressyndrom (PTSD),
depression eller annan sjukdom
• Behandlingen
– akut omhändertagande
– vid behov psykiatrisk bedömning och behandling.
26
Att möta en människa i akut
kris/akut stress reaktion
•
•
•
•
•
•
•
Vila
Värme
Omtanke
Hjälp personen att vara i nuet
Förmedla lugn och trygghet!
Lyssna!
Säkerställ att det finns ett gott socialt
omhändertagande. (Familj?Vänner? Präst?)
• Ta ställning till om det finns behov av sjukvård.
27
DSM IV Ångestsyndrom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
300.01 Paniksyndrom utan agorafobi
300.21 Paniksyndrom med agorafobi
300.22 Agorafobi utan anamnes på paniksyndrom
300.29 Specifik fobi
300.23 Social fobi
300.3 Tvångssyndrom
309.81 Posttraumatiskt stressyndrom
308.3 Akut stressyndrom
300.02 Generaliserat ångestsyndrom
293.89 Ångestsyndrom orsakat av... [ange somatisk grund]
300.00 Ångestsyndrom UNS
28
Panikattacken
Kommer plötsligt, når snabbt maximum (10 min),
håller på minst några minuter. Minst 4 av:
•
•
•
•
•
•
•
Bultande hjärta
Svettning
Darrning eller skakning
Känsla av att tappa andan
Kvävningskänsla
Obehag eller smärta i bröst
Illamående,magbesvär
• Svindel, yrsel, ostadighet,
matthet
• Derealisations eller
depersonalisationskänslor
• Rädsla att förlora kontroll eller
att bli tokig
• Dödsskräck
• Frossbrytningar
• Domningar eller klåda
30
Ångestpatient 2
-kvinna, 20 år, stiger av bussen på väg in till staden, och får
hämtas av sin moder. Missar skoldagen.
31
Paniksyndromet
• Paniksyndrom utan agorafobi
• Paniksyndrom med agorafobi
32
Paniksyndromet
•
•
•
•
Återkommande panikattacker
Förväntningsångest
Agorafobi
(Depression)
33
Paniksyndromet
•
•
•
•
•
•
•
•
Kvinnor/Män: 2/1
Tillsammans med agorafobi:50 %
Livstidsprevalens: 1-2%
Debutålder: tonår till c:a 40 års ålder
Patienten söker sig oftast till somatisk vård
Överdödlighet i kardiovaskulär sjd, ffa män
Förhöjd suicidrisk/ökat alk beroende
30-50 % utvecklar depression
34
Panikattacken
akut förhållningssätt
•
•
•
•
•
•
•
•
Närvara
Uppträda lugnt
Lyssna
Ge krisstöd
Kroppsundersöka, vid behov
Förmedla kunskap –att det rör sig om ångest
Fokusera på nuet och omgivningen- avledning
Kontrollera missbruk (läkare)
35
Paniksyndromet:behandling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psykologisk behandling :
Exponering
Andningstekniker
Fokusera uppmärksamheten utanför den egna tanke- och
känslovärlden.
Kognitiv beteende-terapi (KBT).
Läkemedel:
SSRI
TCA (Klomipramin)
SNRI (Venlafaxin)
Anxiolytika (tex anithistamin. Bensodiazepin i
untantagsfall, bör undvikas pga missbruksrisk)
36
Ångestpatient 3
• En kvinna 19 år vill inte följa med sin nya
pojkvän till hans föräldrars sommarstuga.
När hon var där sist så vimlade det av
nattfjärilar i hela huset. Hon kände sig
svimfärdig och rädd hela tiden. Det var
verkligen inte roligt även om huset och
platsen var hur fin som helst.
37
Specifik fobi
• En uttalad och bestående rädsla som är
överdriven eller orimlig och som framkallas
av att personen ställs inför eller förväntar
sig att ställas inför en specifik företeelse
eller situation (tex flygresor, höjder, djur, få
en spruta, åsynen av blod)
38
Specifik fobi forts
• Exponering för det fobiska stimulit utlöser så gott
som alltid en omedelbar ångestreaktion som kan ta
formen av en situationellt betingad eller
situationellt predisponerad panikattack.
• Insikt om att rädslan är överdriven eller orimlig
• Det fobiska stimulit undviks helt alternativt
uthärdas under intensiv ångest eller plåga
39
Specifik fobi, forts
• Undvikandet stör vardagen, yrkeslivet,
sociala aktiviteter eller relationer eller
personen lider påtagligt av att ha fobin
• Besvären förklaras inte bättre med någon
annan psykisk störning
40
Behandling, specifik fobi
• KBT med exponering
41
Patientfall
• Konrad 30 år. Flickvännen vill separera.
Hon står inte ut med att han alltid måste
vara berusad när de träffar hennes
föräldrar. Dessutom ”sjukar” han sig ofta
från jobbet. Det har kommit en ny chef
som absolut vill att han ska ha direkt
kundkontakt. Han klarar inte att möta nya
människor hela tiden.
Social fobi
• En bestående fruktan för situationer där
han/hon kan bli skärskådas av omgivningen
• Om samtidigt axel I eller axel III (DSM) så har
inte pats fruktan något samband med det.
• Under någon fas utlöses ångestreaktion vid en
sådan situation
• Undvikande av situationen
• Undvikandet leder till funktionsnedsättning
• Individen är medveten om att rädslan är
överdriven.
43
Social fobi
•
•
•
•
•
•
•
Prevalens 10-15%, kvinnor=män.
Söker sent eller inte alls
Debut i tonåren
Risk för kroniskt förlopp
Hög samsjuklighet med depression
Säkerhetsbeteenden
Hög suicidrisk, alkoholmissbruk.
44
Social fobi
• Utredning/diagnostik
• ”Brukar Du drabbas av
osäkerhet i kontakt med
andra?”
• Undvik trivialisering
• Efterfråga förväntansångest, undvikandebeteende, depression,
missbruk
• Sociala konsekvenser
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Komorbiditet
Dystymi, Depression
Paniksyndrom, GAD
Alkoholöverkonsumtion
Diff diagnostik
Depression
Paniksyndrom
Agorafobi
Schizoid pers störn
Schizofreni
45
Social fobi: Behandling
• Kognitiv beteendeterapi, gärna i grupp
– bli kvar i situationen tills ångesten avklingar.
• Läkemedel:
– SSRI
– SNRI (Venlafaxin)
– Betablockare vid tillfälliga besvär
• Försiktighet med bensodiazepiner p gr av
missbruksrisken
46
Ångestpatient 5
-man, 45 år, håller på att ”driva hela sin familj till vansinne”
p gr av massor med ritualer vid matbordet.
47
TVÅNGSSYNDROM
• Tvångstankar eller tvångshandlingar
• Dessa förorsakar starkt obehag, är tidskrävande,
eller stör i betydande grad individens normala
livsföring och sociala funktion
• Vägran utlöser ångeststegring = beteendeförstärkning eller undvikandebeteende
• Ettårsprevalens: 1-2 %
• Insjuknande i tonåren men sen diagnos
• Kroniskt förlopp hos många utan behandling
48
TVÅNGSTANKAR
• Återkommande ihållande idéer, tankar, impulser
eller fantasier som känns inkräktande och
meningslösa
• Individen försöker ignorera eller tränga bort dessa
tankar eller försöker aväpna dem genom att
tillgripa någon annan tanke eller handling
• Individen är medveten om att tvångstankarna är
egna och inte påtvingade utifrån
• Tvångstankarna har inte samband med någon
annan axel I störning
49
TVÅNGSHANDLINGAR
• Upprepade handlingar som utförs medvetet och
avsiktligt till följd av en tvångstanke, eller i
enlighet med speciella regler eller på ett stereotypt
sätt
• Beteendet är ägnat att neutralisera eller förhindra
ett obehag eller någon fruktad händelse eller
situation
• Individen är medveten om att handlingarna är
överdrivna eller oförnuftiga
50
Tvångssyndrom 4 vanliga teman
•
•
Tanke: Kontaminationsskräck
Handling: Rengöringsritualer
– ”Tycker du själv att du tvättar dig onödigt mycket?
•
•
Tankar: Oönskade skamliga tankar om skada, sexualitet, religion
Handlingar: Kontroll och försäkring. Genomgång av tankar i huvudet och frågor till andra om
man gjort något olämpligt
– ”Tycker du själv att du måste kontrollera dörrar, kranar, lås onödigt mycket?”
– ”Har du påträngande tankar med obehagligt innehåll som är svåra att slå bort?”
•
•
Tanke: Symmetri
Handling: Arrangera ordna
– Blir du störd av när något inte är i symetrisk ordning. Blir du lätt upptagen av att
kontrollräkna?
•
•
Tanke: Sparande, oro att råka kasta bort något värdefullt
Handling: Samla värdelösa ting som man inte kan göra sig av med
– Har du svårt att slänga saker?
51
Tvångssyndrom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Komorbiditet
Depression
Social fobi
paniksyndrom
Differentialdiagnostik
Personlighetsstörning
Schizofreni
OCD spektrum
Tic-sjukdomar tex Gilles de la
Tourette
• Ätstörningar
• Dysmorfofobi
• Trichotillomani
•
•
•
•
Behandling
Exponeringsbehandling
SSRI
TCA (Klomipramin): Börja
med låg dos, höj efter
tolerans. Behandla minst ett
år.
– Tillägg med neuroleptika (ex
risperidon)
52
Ångestpatient 6
• En kvinna 55 år gammal berättar att hon har
så svårt att sova, hon har svårt att
koncentrera sig när hon ska arbeta och värk
i kroppen. Hon grubblar över om det kanske
är cancer eller något annat hemskt? Hon är
rädd att hon inte kommer att kunna arbeta
mer och att hennes ekonomi nu är helt
förstörd. Hennes dotter flyttade hemifrån för
ett år sedan och hon är ständigt orolig för
hur det ska gå för henne.
53
Generaliserat ångestsyndrom
diagnostik
• Orealistisk eller överdriven ångest och känsla av oro
(förväntans oro) kring två eller flera teman flertalet dagar
under minst 6 månader
• Svårigheter att kontrollera oron
• Rädslan och oron förknippas med tre eller fler av följande
sex symtom:
–
–
–
–
–
–
Rastlös, uppskruvad eller på helspänn
Lätt att bli uttröttad
Svårt att koncentrera sig
Irritabel
Muskelspänning
Sömnstörning
54
Generaliserat ångestsyndrom
diagnostik, forts.
– Oron och rädslan är inte enbart begränsat till
symtom på någon axel I störning – tex inte en
annan ångestsjukdom
– Rädslan, oron orsakar kliniskt signifikant
lidande eller försämring i arbete och social
funktion
– Störningen beror inte på direkta fysiologiska
effekter av någon substans och visar sig inte
enbart i samband med ett förstämningssyndrom
eller en psykos.
55
Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
• Ängslig läggning, tydligt redan i unga år
• Livstidsrisk ca 5 %
• Somatiska symtom kan dominera: dyspepsi, irritabel
colon, tandgnisselskador,spännings-värk
• Alkoholöverkonsumtion, självmedicinering med
lugnande medel
• Ökad risk för kardiovask sjd, ökad suicidrisk.
• Oklar etiologi, hög samsjuklighet med depressiongemensam genetik?
56
GAD, anamnes
• Gott om tid/ halvstrukturerad intervju
• Sök konstellation själslig / somatisk ångest
• Ängslig, osäker, okoncentrerad, rastlös, pessimistisk, spänd,
stress-känslig, uttröttbar, irritabel, dålig sömn.
• Svettning, tremor, muntorrhet, hjärt-klappning, frekvent
miktion.
• Utlösande faktor saknas.
57
GAD
• Diff diagnostik
• Depression (hopplöshet,skuld,mindervärd)
• Social fobi(genans,
uppmärksamh ångest)
• Paniksyndrom (plötsligt påkommande)
• Komorbiditet
• Alkoholmissbruk
• Behandling
• Lindra/lära visa empati,
respekt, saklighet, kontinuitet
• SSRI
• SNRI (Venlafaxin)
• Pregabalin
• KBT
• Tillämpad avslappning
58
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
• Ett trauma-specifikt psykiatriskt tillstånd
• Medveten våldsutövning (tortyr, våldtäkt)
• Mycket erfarenhet från Vietnam-kriget
• Pat söker ej hjälp:vårdmiljön ångestväckande
59
PTSD
• Personen upplevde, bevittnade konfronterades med
händelse som innebar död, allvarlig skada eller ett hot mot
egen eller andras fysiska integritet
• Personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller
skräck
• Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen
som
– Återkommande, påträngande plågsamma minnesbilder
– Återkommande mardrömmar
– Handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen
inträffar på nytt
– Intensivt psykiskt obehag inför inre eller yttre signaler
60
PTSD
• Ständigt undvikande av stimuli som
associeras med traumat och nedsatt själslig
vitalitet
• Ihållande symtom på överspändhet
• Varat i mer än en månad
• Kliniskt signifikant lidande
61
PTSD
• Komorbiditet
• Hög psyk komorbiditet:
40-60 %.
• GAD.
• Paniksyndrom
• Förstämningssyndrom
• Alkohol/Narkotika: viktigt
med noggrann diagnos
• Behandling
• Behandla symtomen
• Fokuserad
korttidspsykoterapi med
exponering
– KBT
– EMDR
• SSRI
• Neuroleptika
• Undvik bensodiazepiner,
använd Propavan vid dålig
sömn
62
63