Effekter av hälsokurs

Linda Moris, VESTA-projekt 2012/13
Effekter av en hälsokurs hos
patienter med nedsatt
glukostolerans eller typ-2
diabetes efter hjärtinfarkt.
Linda Moris
ST-läkare
Kvartersakuten Matteus
Vetenskapliga handledare:
Michael Alvarsson
Vetenskaplig sekreterare i Svensk Förening för Diabetologi
Docent, överläkare
Kliniken för Endokrinologi, Metabolism och Diabetes
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Bo Christer Bertilson
Leg.läk, Med. dr
Forskningsledare
CeFAM, NVS
Karolinska Institutet
1
Sammanfattning
Bakgrund: Två tredjedelar av patienter med genomgången hjärtinfarkt har en störd
glukosmetabolism. Att tidigt upptäcka störd glukosmetabolism och påbörja livsstilsintervention
kan förhindra progress till typ-2 diabetes och ytterligare riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.
Syfte: Att beskriva effekten av en hälsokurs på riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och självskattad
livskvalitet hos patienter med genomgången hjärtinfarkt och samtidig diabetes eller nedsatt
glukostolerans.
Metod: En journalbaserad kohortstudie där 157 deltagare påbörjat en hälsokurs och 112 har
deltagit per protocol under perioden oktober 2005 till och med oktober 2012. Deltagarna
rekryterades från hjärtintensiven vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna efter genomgången
hjärtinfarkt. Resultat avseende vikt, BMI, midjemått, blodtryck, mikroalbuminuri (MAU),
HbA1c, kolesterol och LDL analyserades i följande subgrupper; män/kvinnor, diabetes/nedsatt
glukostolerans, överviktig/normalviktig. Resultat presenteras som medelvärde samt 95%
konfidensintervall.
Resultat: Medelåldern var 63 år och majoriteten var män (77%). I gruppen som helhet sågs en
signifikant minskning av systoliskt, 3,5 (0,2–6,7) mmHg, och diastoliskt blodtryck, 3,0 (1,3–4,7)
mmHg, samt av HbA1c, 1,8 (0,4–3,2) mmol/mol. Diastoliskt men inte systoliskt blodtryck sjönk
signifikant i alla subgrupper. Hos män, patienter med nedsatt glukostolerans samt överviktiga
sågs en signifikant sänkning av HbA1c. Gällande övriga riskfaktorer sågs signifikant ökad vikt
hos normalviktiga, ökat BMI hos patienter med diabetes samt sänkt LDL hos kvinnor.
Midjemått, MAU och totalkolesterol ändrades ej.
Slutsats: Livsstilsintervention i form av en hälsokurs kan vara en effektiv metod för att minska
HbA1c hos patienter med nedsatt glukostolerans och genomgången hjärtinfarkt, vilket i
förlängningen kan tänkas förebygga insjuknande i typ-2 diabetes och återinsjuknande i
hjärtkärlsjukdom.
MESH-termer: Typ 2-diabetes, hjärtinfarkt, livsstil, behandlingsresultat, journalgenomgång.
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning ...................................................................................................................... 2
Bakgrund ................................................................................................................................. 4
Syfte ........................................................................................................................................ 5
Frågeställningar....................................................................................................................... 5
Material och metod ................................................................................................................. 5
Etiska överväganden ............................................................................................................... 8
Resultat ................................................................................................................................. 10
Diskussion ............................................................................................................................. 15
Slutsats .................................................................................................................................. 16
Litteraturförteckning ............................................................................................................. 17
3
Bakgrund
Nedsatt glukostolerans är, i likhet med manifest diabetes, korrelerat till ökad risk för
kardiovaskulär mortalitet (1). Det har också visats att patienter med genomgången hjärtinfarkt i
hög utsträckning har en glukosmetabol rubbning. Den svenska GAMI-studien visade att hos
patienter med hjärtinfarkt utan känd diabetes hade så många som 66% vid ett OGTT (oralt
glukos tolerans test) antingen nedsatt glukostolerans (35%) eller diabetes (31%) (2).
Nedsatt glukostolerans definieras som en förhöjd glukosnivå som inte når kriterierna för diabetes
men ändå överstiger normalgränsen och påvisas vid oralt glukostoleranstest. Testet innebär att
patienten intar 75 mg glukos och efter två timmar mäts blodsockret som då vid nedsatt
glukostolerans visar resultat över normalgränsen 7,8 mmol/l men under gränsen för diabetes som
är 11,2 mmol/l.
Diabetes medför en ökad risk för hjärtkärlsjukdom (3) som också är den dominerande orsaken
till morbiditet och mortalitet hos patienter med typ-2 diabetes (4). Studier har visat att patienter
utan diabetes som genomgått en akut hjärtinfarkt har samma kardiovaskulära risk som en patient
med typ 2-diabetes utan tidigare infarkt (5). Gruppen av patienter med både etablerad
hjärtkärlsjukdom och nedsatt glukostolerans har kraftigt förhöjd risk för ny hjärtkärlhändelse (6),
och de har också mycket att vinna på en förändrad och hälsosammare livsstil. Detta är därför en
viktig grupp för livsstilspreventivt arbete inom primärvården.
Livsstilsförändringar har visat sig kunna förebygga progressen från nedsatt glukostolerans till
manifest typ 2-diabetes. (7) Både den finska Diabetes Prevention Study (8) och den amerikanska
Diabetes Prevention Program (9) visade att ett ambitiöst livsstilsförändringsprogram under 3 år
kunde minska insjuknandet i typ 2-diabetes med mer än 50%. Det finns också studier som talar
för att det är just hos patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom och samtidig diabetes eller nedsatt
glukostolerans som livsstilsförändringar kan ha gynnsam effekt på mortalitet och minska risken
för ny hjärt-kärlsjukdom (10). Tidigare studier har visat att livsstilsintervention hos personer med
enbart nedsatt glukostolerans kan fördröja insjuknande i typ-2 diabetes (7) och förhoppningsvis
skulle detta kunna fördröja insjuknandet i hjärtkärlsjukdom.
En hälsokurs har sedan 2005 genom ett samarbete mellan Endokrinkliniken och
Kardiologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, arrangerats för patienter med
genomgången hjärtinfarkt och nedsatt glukostolerans eller diabetes. Målsättningen med
hälsokursen har varit att öka deltagarnas motivation till en hälsosammare livsstil och därmed om
möjligt fördröja progress av senkomplikationer, framförallt hjärtkärlsjukdom, på grund av
diabetes.
4
Syfte
Syftet med studien är att beskriva effekten av en hälsokurs på riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom
och självskattad livskvalitet hos patienter med genomgången hjärtinfarkt och samtidig diabetes
eller nedsatt glukostolerans.
Frågeställningar
Avseende de patienter som genomgått hjärtinfarkt och som vid provtagning på HIA, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna, har uppvisat typ 2-diabetes eller nedsatt glukostolerans, och därmed
erbjudits och sedermera deltagit i hälsokursen:
1. Vilken eventuell förändring syns, 1 år efter kursstart, i följande riskfaktorer för
återinsjuknande i hjärtkärlsjukdom; vikt, BMI, midjemått, blodtryck, mikroalbuminuri
(MAU), HbA1c och blodfetter (totalkolesterol, LDL-kolesterol)?
2. Föreligger skillnad i resultat gällande ovanstående faktorer om man delar upp
populationen i män och kvinnor, patienter med diabetes respektive patienter med nedsatt
glukostolerans samt normalviktiga respektive överviktiga (BMI≥ 25 kg/m2)?
3. Har hälsokursen påverkat patienternas livskvalitet, mätt med hälsoenkät?
Material och metod
Urval
Inklusionskriterier för att delta i studien var:
1. Att patienten vårdats på HIA (hjärtintensivavdelningen), Karolinska
Universitetssjukhuset Solna, på grund av en akut hjärtinfarkt under hösten 2005 - hösten
2011.
2. Att patienten hade känd diabetes eller att patienten under vårdtiden på HIA, med hjälp av
ett OGTT (oralt glukos tolerans test), konstaterades ha nedsatt glukostolerans eller
diabetes.
3. Att patienten deltagit i och avslutat hälsokurs oktober 2005 - oktober 2012.
Hälsokursen
Patienter som inkluderades enligt ovan angivna kriterier erbjöds att delta i ett
livsstilsförändringsprogram, hälsokursen. Hälsokursen har initierats och genomförts av
Endokrinkliniken och Kardiologkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. De första
5
patienterna som inkluderades startade hösten 2005 och sedan dess har 179 patienter deltagit i
kursen tom oktober 2012. Av dessa har 22 patienter påbörjat kursen efter september 2011 och
exkluderas därmed i mitt material då de inte hunnit slutföra kursen. Av de kvarvarande 157
deltog 10 bara vid första tillfället och har exkluderats ur materialet på grund av ofullständiga data
utöver inskrivningsdata. Ytterligare 35 har varit med vid fler än ett tillfälle men inte fullföljt
kursen och data efter 12 månader finns inte att tillgå varför även dessa är exkluderade. De data
som finns från dessa patienter skulle man kunna analysera som intention-to-treat, vilket jag valt
att inte göra inom ramen för VESTA. 112 genomförde hälsokursen från början till slut, per
protocol.
Patienter som påbörjat deltagande i
hälsokursen fram till oktober 2011, n= 157
Patienter som
genomfört hälsokursen
per protocol, n= 112
Patienter som genomfört delar av
kursen men ej fullföljt till 12
månader (kan beräknas som
intention to treat), n= 35
Patienter som endast
deltagit vid första
tillfället, n= 10
Figur 1- Beskrivning av patienturval
Avseende förekomsten av diabetes i studiepopulationen (n=112) hade 43 medicinsk
diabetesbehandling och 9 hade enbart kostbehandling men hade ett HbA1C ≥ 48mmol/mol
(5,6% enligt Mono-S) och bedömdes därmed uppfylla diagnosen diabetes. Sammanlagt hade 52
diabetes och övriga 60 hade således nedsatt glukostolerans.
Patienter som fullföljt hälsokursen
per protocol, n= 112
Nedsatt glukostolerans, n= 60
Kostbehandling,
n= 9
Patienter med diabetes, definierat som
diabetesbehandling vid tiden 0 och 12 månader
eller HbA1c ≥ 48 mmol/mol, n= 52
Farmakologisk
behandling, n= 43
Figur 2 - Subgruppering av patienter gällande nedsatt glukostolerans respektive diabetes.
6
Deltagandet i hälsokursen sträckte sig över ett års tid och patienterna har kommit på både
enskilda besök och gruppträffar enligt schemat i Figur 3.
Individuellt besök hos diabetessköterska - intervju + blodsockermätare
Halvdagsträff i grupp med diabetessköterska + provtagning (HbA1c, blodfetter,
mikroalbuminuri) + kontroll av vikt, midjemått, blodtryck + hälsoenkät
Halvdagsträff i grupp med diabetessköterska + dietist
Tre-dagarskurs
Föreläsning/
frågestund med
endokrinolog,
kardiolog, dietist
Innan hemgång:
Blodglukosmätning +
Prova-på fysisk
Individuell rond med
diskussion kring egna aktivitet tillsammans
endokrinolog och
blodsockervärden
med sjukgymnast
kardiolog
3 månader efter kursen: gruppträff- uppföljning av egensatta hälsomål + kontroll vikt,
midjemått, blodtryck
6 månader efter kursen: gruppträff- uppföljning av egensatta hälsomål + kontroll vikt,
midjemått, blodtryck
9 månader efter kursen: gruppträff- uppföljning av egensatta hälsomål + kontroll vikt,
midjemått, blodtryck
12 månader efter kursen: gruppträff- uppföljning av egensatta hälsomål med hälsoenkät +
kontroll vikt, midjemått, blodtryck+ provtagning (HbA1c, blodfetter, mikroalbuminuri)
Figur 3 – Flödesschema över hälsokurs given sedan oktober 2005 till patienter som vårdats på HIA, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna, på grund av hjärtinfarkt och som konstaterats ha nedsatt glukostolerans eller diabetes.
7
Utfallsmått
Utfallsmått är vikt, midjemått, blodtryck, mikroalbuminuri (MAU), HbA1c samt blodfetter
(total-kolesterol och LDL) vilka mättes vid kursstart och 12 månader senare.
En hälsoenkät (bilaga 1) innehållande 23 frågor utformades av Endokrinkliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna och besvarades av patienterna vid första halvdagsträffen samt efter
12 månader. Enkäten innehöll 23 frågor, där 20 av frågorna inkluderats i de data som registrerats
i ett Excel-ark för att kunna bearbetas statistiskt. Tre frågor var formulerade så att de inte gick att
analysera på ett adekvat sätt (fråga 12, 13 och 16). Fråga 12 innehöll information om snusning,
vilket var irrelevant för mina data. Fråga 13 berörde hur många måltider patienterna äter per dag
och var också svår att dra slutsatser av, då patienten inte specificerade sin kost och
portionsstorlek etc. Fråga 16 avsåg vilket yrke patienten har och det ansågs också irrelevant i
denna utvärdering,
Av frågorna berörde 14 frågor bakgrundsfaktorer (t.ex. patientens motionsvanor, rökvanor,
arbetssituation) och 6 frågor berörde uppskattat välbefinnande, gällande bland annat nivå av
stress och livskvalitet. Frågorna i hälsoenkäten var utformade så att det var svårt att analysera
data och dra slutsatser av resultaten varför endast den sista frågan om skattad livskvalitet (fråga
22) har analyserats.
Hälsoenkäten och svaren finns arkiverade i pärmar hos diabetessköterska Gudrun Andersson,
Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
Statistik
Studien var en kvantitativ registerstudie. De variabler som studerades var intervalldata (vikt,
midjemått, blodtryck, mikroalbuminuri, HbA1C, blodfetter) som jämfördes vid två tillfällen och
analyserades med parat t-test. I de fall där data inte var normalfördelade användes ett ickeparametriskt test, Wilcoxon matched pairs sign rank sum test. Det fanns också nominal- och
ordinaldata från hälsoenkäten där det gjordes en två-gruppsanalys med McNemar (nominaldata)
respektive Wilcoxon matched pairs sign rank sum test (ordinaldata).
Resultaten presenteras som medelvärde samt 95% konfidensintervall (LBL= lower bound level –
UBL=upper bound level) om inget annat anges.
Etiska överväganden
De patienter som deltagit i denna studie har vid studiens början accepterat att delta och har
frivilligt genomgått ett-årig hälsokurs. Studien krävde journalgranskning vilket kunde ha
inneburit integritetskränkning för patienter och kollegor vars patientjournaler granskats.
Verksamhetschef Ylwa Pernow, Endokrinkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna gav
sitt tillstånd att författaren fick läsa journaler relevanta för studien.
8
Sekretess bibehölls genom att alla data avidentifierades av diabetessköterska Gudrun Andersson,
Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, som förvarat kodnyckeln på ett säkert
sätt. Analysen av materialet skedde på gruppnivå och inga enskilda patienter kunde identifieras
vid presentation av resultatet. Projektet är bedömt som kvalitetsuppföljning och därför inte i
behov av etiskt godkännande enligt etikprövningsnämnden (se bilaga 2).
Hälsokursen är genomförd på Endokrinolog- och Kardiologkliniken på Karolinska
Universitetssjukhuset Solna och inga andra finansiärer är delaktiga. Ingen jävsituation är känd.
9
Resultat
I studien deltog 112 patienter per protocol, det vill säga genom hela kursen och data från
hälsokursens start och efter 12 månader finns att tillgå. Det är denna grupp av patienter som är
analyserade nedan.
Andelen män i materialet var 77% (n=86), kvinnor 23% (n=26). Medelåldern var 63 år ± 8,9 år
(standarddeviation), ingen signifikant skillnad i medelålder fanns mellan könen.
I gruppen som helhet erhölls signifikant sänkning av blodtrycket, systoliskt, 3,5 (0,2 -6,7)
mmHg, och diastoliskt, 3,0 (1,3 - 4,7) mmHg, samt HbA1c, 1,8 (0,4 - 3,2) mmol/mol (Tabell 1).
Tabell 1- Data för alla patienter (n=112) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt förändringen
däremellan.
Alla patienter,
Riskfaktor
Vikt, kg
BMI, kg/m2
Midjemått, cm
Blodtryck
systoliskt, mmHg
Blodtryck
diastoliskt, mmHg
MAU, mg/l
HbA1c, mmol/mol
Kolesterol, mmol/l
LDL, mmol/l
Vid
start
Mean
86,1
28,4
101,2
137,2
95% KI
LBL
UBL
83,1
89,2
27,6
29,2
98,9 103,5
133,7 140,8
Efter 12
mån
Mean
86,8
28,6
101,8
133,8
95% KI
LBL
UBL
83,7
90,0
27,8
29,4
99,4
104,1
130,4 137,1
Förändring
delta
Mean
0,7
0,2
0,6
-3,5
95% KI
LBL UBL P-värde
-0,1 1,6
0,094
0,0
0,5
0,116
-0,4 1,6
0,267
-6,7 -0,2 0,036*
78,8
77,2
80,5
75,8
74,2
77,4
-3,0
-4,7
-1,3
0,001*
15,1
47,4
4,0
2,3
8,3
45,3
3,8
2,1
21,8
49,4
4,1
2,4
27,4
45,5
4,0
2,2
6,4
43,7
3,8
2,1
48,4
47,3
4,1
2,3
12,4
-1,8
0,0
-0,1
-3,8
-3,2
-0,2
-0,2
28,5
-0,4
0,1
0,1
0,038*
0,004*
0,860
0,305
Data för alla patienter uttryckt i medelvärde (Mean) och 95% konfidensintervall (lower bound level, LBL
och upper bound level, UBL) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt P-värde där signifikanta
värden (P=<0,05) är markerade med *
Förekomsten av mikroalbuminuri (MAU) vid båda tidpunkterna saknades det uppgift om hos 16
patienter varför de exkluderades från analysen. Av resterande 96 hade 8 MAU definierat som ≥
30 mg/l vid kursstart och efter 12 månader hade 6 ytterligare progredierat till MAU och 2 av de
med tidigare MAU hade normaliserades. Ingen signifikant skillnad i MAU sågs före och efter
kursen (p= 0,289)
Blodtrycksbehandling pågick hos 101 patienter, hos 26% (n=26) av dessa intensifierades
behandling och hos 5% (n=5) utsattes blodtrycksbehandlingen helt. Av de 11 patienter som vid
kursstart var utan blodtrycksbehandling blev 18% (n=2) nyinsatta på blodtrycksmedicin under
hälsokursen.
10
Avseende systoliskt blodtryck hos de patienter som fick intensifierad blodtrycksbehandling
(n=28) hade de vid hälsokursens start systoliskt blodtryck 151,9 (146,2 – 157,7) mmHg som
efter 12 mån hade sjunkit signifikant till 141,2 (135,2 – 147,2) mmHg, p=0,0025. Hos de som
hade oförändrad eller minskad behandling (n=84) såg man vid kursstart systoliskt blodtryck på i
medelvärde 132,3 (128,5 – 136,2) och efter 12 månader 131,3 (127,4 – 135,1) mmHg.
Avseende diastoliskt blodtryck hade gruppen med intensifierad blodtrycksbehandling i
medelvärde 85,7 (83,0 – 88,4) mmHg som efter 12 mån hade sjunkit signifikant till 78,9 (76,6 –
81,2) mmHg, p=0,00001. Hos de som hade oförändrad eller minskad behandling (n=84) såg man
vid kursstart 76,6 (74,8 – 78,3) och efter 12 månader 74,8 (72,9 – 76,7) mmHg vilket inte var en
signifikant skillnad.
Av 112 patienter hade 88% (n=98) blodfettsbehandling vilket också avspeglar sig i
medelvärdena gällande totalkolesterol och LDL för gruppen som helhet som var 3,98 ± 0,08
(mean ± SEM) respektive 2,27 ± 0,07. Dessa nivåer är tillfredsställande enligt rådande riktlinjer
för patienter med förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom och även för patienter med diabetes.
Män / Kvinnor
Män erhöll signifikant minskning av diastoliskt blodtryck, 2,6 (0,6 - 4,6) mmHg, och minskning
av HbA1c med 1,8 (0,1 - 3,5) mmol/mol (Tabell 2).
Tabell 2 - Data för män (n=86) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt förändringen
däremellan.
Män
Riskfaktor
Vikt, kg
BMI, kg/m2
Midjemått, cm
Blodtryck
systoliskt, mmHg
Blodtryck
diastoliskt, mmHg
MAU, mg/l
HbA1c, mmol/mol
Kolesterol, mmol/l
LDL, mmol/l
Vid
start
Mean
90,4
28,7
104,3
135,9
95% KI
LBL
UBL
87,1
93,6
27,9
29,6
102,0 106,6
132,0 139,8
Efter 12
mån
Mean
90,9
28,9
104,6
133,2
95% KI
LBL
UBL
87,6
94,3
28,0
29,8
102,2 107,0
129,5 137,0
Förändring
delta
Mean
0,6
0,2
0,3
-2,6
95% KI
LBL UBL P-värde
-0,4
1,6
0,248
-0,2
0,5
0,318
-0,8
1,5
0,566
-6,3
1,1
0,164
78,6
76,8
80,5
76,0
74,2
77,9
-2,6
-4,6
-0,6
0,012*
17,3
47,8
3,9
2,2
8,9
45,6
3,7
2,0
25,8
50,1
4,0
2,4
31,7
46,0
3,9
2,2
5,3
43,8
3,7
2,0
58,2
48,2
4,1
2,3
14,4
-1,8
0,1
-0,0
-5,9
-3,5
-0,1
-0,2
34,8
-0,1
0,2
0,1
0,162
0,034*
0,459
0,934
Data för män uttryckt i medelvärde (Mean) och 95% konfidensintervall (lower bound level, LBL och
upper bound level, UBL) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt P-värde där signifikanta
värden (P=<0,05) är markerade med *.
11
Kvinnor erhöll minskning av diastoliskt blodtryck med 4,5 (1,0 - 8,0) mmHg, dock erhölls ingen
signifikant skillnad i HbA1c, −1,9 (−4,4 – 0,7) mmol/mol (p=0,58). Istället sågs en signifikant
sänkning av LDL, 0,33 (0,0 - 0,6) mmol/l, vilket motsvarade en sänkning med 12,8% (Tabell 3).
Tabell 3- Data för kvinnor (n=26) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt förändringen
däremellan
Kvinnor,
Riskfaktor
Vikt, kg
BMI, kg/m2
Midjemått, cm
Blodtryck
systoliskt, mmHg
Blodtryck
diastoliskt, mmHg
MAU, mg/l
HbA1c, mmol/mol
Kolesterol, mmol/l
LDL, mmol/l
Vid
start
Mean
72,2
27,1
91,1
141,7
Efter 12
mån
Mean
73,3
27,5
92,5
135,5
95% KI
LBL
UBL
67,2
77,1
25,2
29,0
86,0
96,3
133,1 150,3
79,7
75,7
83,6
75,2
72,1
78,2
-4,5
6,4
45,7
4,4
2,6
3,8
40,8
3,9
2,2
9,0
50,6
4,8
2,9
11,0
43,8
4,1
2,2
1,9
40,7
3,7
1,9
20,1
47,0
4,5
2,6
4,6
-1,9
-0,3
-0,3
95% KI
LBL
UBL
68,4
78,1
25,7
29,3
87,6
97,4
127,8 143,2
Förändring
delta
Mean
1,1
0,4
1,3
-6,2
95% KI
LBL UBL P-värde
-0,3 2,6
0,115
-0,1 0,9
0,135
-0,8 3,5
0,210
-13,2 0,7
0,086
-8,0 -1,0
0,014*
-4,7
-4,4
-0,6
-0,6
13,9
0,7
0,1
0,0
0,648
0,58
0,133
0,031*
Data för kvinnor uttryckt i medelvärde (Mean) ) och 95% konfidensintervall (lower bound level, LBL och
upper bound level, UBL) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt P-värde där signifikanta
värden (P=<0,05) är markerade med *.
Patienter med diabetes/ nedsatt glukostolerans
Patienterna med diabetes (n=52) erhöll avseende BMI en signifikant ökning på 0,5 (0,0 - 0,9)
kg/m2 samt en sänkning av diastoliskt blodtryck med 3,0 (0,4 - 5,6), även det signifikant (Tabell
4).
I gruppen som helhet såg man ingen skillnad i HbA1c. Däremot om man delade upp gruppen i de
37% (n=19) som fick intensifierad diabetesbehandling och de 63% (n=33) som inte fick
intensifierad behandling såg man en sänkning i den första gruppen med 7,5 (12,4 - 2,5)
mmol/mol, jämfört ingen förändring av HbA1c i den andra gruppen.
12
Tabell 4 - Data för patienter med diabetes (n=52) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt
förändringen däremellan
Patienter med
diabetes
Riskfaktor
Vikt, kg
BMI, kg/m2
Midjemått, cm
Blodtryck
systoliskt, mmHg
Blodtryck
diastoliskt, mmHg
MAU, mg/l
HbA1c, mmol/mol
Kolesterol, mmol/l
LDL, mmol/l
Vid
start
Mean
89,5
29,2
104,6
136,5
95% KI
LBL
UBL
85,0
94,1
27,9
30,5
101,3 107,8
130,8 142,2
Efter 12
mån
Mean
90,9
29,6
105,7
133,9
95% KI
LBL
UBL
86,3
95,5
28,4
30,9
102,5 109,0
128,9 138,8
Förändring
delta
Mean
1,4
0,5
1,1
-2,6
95% KI
LBL UBL P-värde
0,0
2,8
0,053
0,0
0,9
0,046*
-0,5 2,8
0,17
-7,1 1,8
0,24
78,9
76,2
81,6
75,9
73,2
78,6
-3,0
-5,6
-0,4
0,024*
16,7
54,7
4,0
2,3
7,2
51,4
3,8
2,1
26,2
57,9
4,3
2,5
32,7
52,2
4,0
2,2
-5,6
49,3
3,7
1,9
71,0
55,0
4,2
2,4
16,0
-2,5
-0,1
-0,2
-15,0 46,9
-5,4 0,4
-0,3 0,2
-0,4 0,1
0,158
0,058
0,633
0,27
Data för patienter med diabetes uttryckt i medelvärde (Mean) och 95% konfidensintervall (lower bound
level, LBL och upper bound level, UBL) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt P-värde där
signifikanta värden (P=<0,05) är markerade med *.
Patienter med nedsatt glukostolerans (n=60) hade en signifikant sänkning av diastoliskt
blodtryck, 3,1 (0,7 – 5,4) mmHg. Man såg också en signfikant minskning av HbA1C med 1,3
(0,4 - 2,1) mmol/mol (Tabell 5).
Tabell 5 - Data för patienter med nedsatt glukostolerans (n=60) vid hälsokursens start och efter 12
månader samt förändringen däremellan
Patienter med nedsatt
glukostolerans
Riskfaktor
Vikt, kg
BMI, kg/m2
Midjemått, cm
Blodtryck systoliskt,
mmHg
Blodtryck diastoliskt,
mmHg
MAU, mg/l
HbA1c, mmol/mol
Kolesterol, mmol/l
LDL, mmol/l
Vid
start
Mean
83,2
27,7
98,3
137,8
78,8
95% KI
LBL UBL
79,1 87,3
26,7 28,7
95,1 101,5
133, 142,4
3
76,7 80,9
13,6
41,0
3,9
2,3
3,8
39,8
3,7
2,1
23,4
42,2
4,2
2,4
Efter 12
mån
Mean
83,3
27,7
98,4
133,7
95% KI
LBL
UBL
79,2
87,4
26,7
28,7
95,2
101,6
129,0 138,3
Förändring
delta
Mean
0,1
0,1
0,1
-4,2
95% KI
LBL UBL P-värde
-0,9
1,1
0,802
-0,3
0,4
0,738
-1,2
1,4
0,892
-9,0
0,6
0,085
75,8
73,9
77,6
-3,1
-5,4
-0,7
0,012*
22,8
39,8
3,9
2,2
0,9
38,8
3,7
2,1
44,7
40,6
4,2
2,4
9,2
-1,3
0,0
-0,0
-5,5
-2,1
-0,2
-0,2
23,9
-0,4
0,2
0,2
0,148
0,018*
0,721
0,756
Data för patienter med nedsatt glukostolerans uttryckt i medelvärde (Mean) och 95% konfidensintervall
(lower bound level, LBL och upper bound level, UBL) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt
P-värde där signifikanta värden (P=<0,05) är markerade med *.
13
Överviktiga/ normalviktiga patienter
I gruppen med överviktiga patienter med BMI ≥ 25 (n=87) sjönk det diastoliska blodtrycket med
i genomsnitt 2,5 (0,5 - 4,5) mmHg, samt HbA1C 2,7 (1,2 - 4,1) mmol/mol, båda resultaten
signifikanta. Inga skillnader sågs gällande övriga parametrar (vikt, BMI, midjemått, systoliskt
blodtryck, mikroalbuminuri, kolesterol eller LDL).
De normalviktiga patienterna erhöll också en signifikant minskning i diastoliskt blodtryck med
4,9 (1,7 - 8,1) mmHg, men ökade signifikant i vikt med 2,3 (0,02 – 4,7) kg.
Resultat av hälsoenkäten
Livskvalitet just nu (fråga 22; Markera på linjen hur du skattar ditt liv just nu: där 1 är sämsta
möjliga livskvalitet och 10 är bästa möjliga livskvalitet) skattades i gruppen som helhet vid
inskrivning i medeltal till 6,9 (6,5 - 7,3) av 10 och 7,3 (7,0 - 7,7) av 10 efter 12 månader.
Skillnaden på 0,4 (0,1 - 0,8), var signifikant (p=0,005). Svarsfrekvensen var 84%.
Om man delar upp patientmaterialet och tittar på män (81% svarsfrekvens) respektive kvinnor
(88% svarsfrekvens) ser man att männen i medelvärde skattar 7,1 av 10 vid start och 7,4 av 10
efter 12 månader. Skillnaden på 0,3 (0,1 - 0,6) är inte signifikant. Kvinnorna skattade i medeltal
6,0 av 10 vid start och 7,1 av 10 efter 12 månader. Skillnaden på 1,1 (0,3 – 1,8) är signifikant
(p=0,006).
Avseende fråga 22 för patienterna med diabetes har 90% svarat; vid start skattade man i
medelvärde 6,3 av 10 och 6,7 av 10 efter 12 månader. Skillnaden på 0,4 (0,1 – 0,9) är inte
signifikant. Däremot i gruppen med patienter med nedsatt glukostolerans skattar man vid start
7,4 av 10 i medeltal och 7,8 av 10 efter 12 månader. Skillnaden på 0,5 (0,1 – 0,9) är signifikant
(p=0,017).
14
Diskussion
Effekten av en hälsokurs på riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och självskattad livskvalitet hos
patienter med genomgången hjärtinfarkt och samtidig diabetes eller nedsatt glukostolerans visade
sig i form av signifikanta sänkningar i både systoliskt och diastoliskt blodtryck i hela gruppen,
och för diastoliskt blodtryck även i subgrupper.
Förhöjt blodtryck är vanligare hos patienter med diabetes än i befolkningen i stort och med en
effektiv blodtrycksbehandling har man visat 30-70% riskreduktion gällande kardiovaskulär
morbiditet och mortalitet (7). Blodtrycksförändringarna i studien var dock relaterade till den
medicinska behandlingen, vilket visade sig när man analyserade data i gruppen med intensifierad
blodtrycksbehandling jämfört de med oförändrad eller minskad behandling. Det här talar för att
en noggrann genomgång av riskfaktorer och adekvat medicinsk behandling är viktiga, men kan
inte styrka att hälsokursens rekommenderade livsstilsförändringar i sig påverkat blodtrycket.
HbA1c minskade signifikant i gruppen som helhet, och vid subgruppsanalys hos män, patienter
med nedsatt glukostolerans samt hos överviktiga. Om förändring setts hos patienterna med
diabetes kunde detta ha orsakats av intensifierad diabetesbehandling men hos patienterna med
nedsatt glukostolerans fanns det ingen medicinsk behandling som kunde påverka resultatet vilket
är en styrka i studien. Detta talar för att hälsokursen kan ha medfört livsstilsförändringar som
minskar risken för progress mot diabetes.
Avseende livskvalitet skattade gruppen som helhet signifikant högre efter ett år än vid
hälsokursens start. Detta kan vara betingat delvis av hälsokursen men också av det faktum att de
genomgått en hjärtinfarkt ca 3 månader innan hälsokursens start och tiden har förflutit sedan
denna livshändelse. Eftersom ingen kontrollgrupp finns att jämföra med är det svårt att dra några
slutsatser av resultatet.
Patienter med nedsatt glukostolerans skattade sin livskvalitet signifikant högre efter ett år än
patienter med diabetes. Det talar för att livsstilsförändringen är mer positiv och kan vara en
möjlig motivationsfaktor som kan göra att patienterna med nedsatt glukostolerans kan
åstadkomma en förändrad livsstil och bibehålla den på lång sikt. Den förbättrade livskvaliteten
kan vara ett skäl till att tidigt hitta patienter med nedsatt glukostolerans och förhöjd
kardiovaskulär risk, samt att tidigt sätta in livsstilspreventiva åtgärder.
Styrkor och svagheter
En styrka med studien är att patienterna är väl karaktäriserade utifrån den stora mängden
information som finns, framför allt när det gäller hårda data såsom vikt, BMI, systoliskt och
diastoliskt blodtryck, HbA1C, mikroalbuminuri, kolesterol och LDL. Patientmaterialet som gått
15
igenom studien per protocol är relativt stort även om det på subgruppsnivå blir ett styrkaproblem i analyserna.
Svagheter i studien är att materialet utgörs av en förhållandevis liten studiepopulation som är
selekterad då patienterna frivilligt deltagit i kursen och sannolikt därför tillhör en mer motiverad
population än genomsnittet. Ingen kontrollgrupp finns heller att jämföra resultaten med.
Patienterna som deltagit i hälsokursen har nyligen genomgått en hjärtinfarkt, vilket med största
sannolikhet är en omvälvande livshändelse som ökar insikten om att man kanske behöver
förändra sin livsstil för att förhindra återinsjuknande i hjärtkärlsjukdom. De här patienterna är
därmed sannolikt mer motiverade än patienter med nedsatt glukostolerans men utan
genomgången hjärtinfarkt och hur stor förändring som hälsokursen i sig står för och hur det varit
utan kursen vore intressant att studera. Det finns en möjlighet att bara hjärtinfarkten och det
omhändertagande och information som patienterna får i samband med denna kan ge en
förändring av livsstilen som sänker HbA1c i samma omfattning som visats ovan.
Hälsoenkäten innehåller brister i sin utformning för att data ska vara relevanta att studera
närmare och få slutsatser kan dras från denna.
Data är analyserade per protocol vilket lättare ger signifikans än om man hade analyserat
materialet utifrån intention to treat.
Slutsats
Denna studie visar att insatser riktade mot livsstilsförändringar, i form av en hälsokurs, kan ge
patienter med känd hjärtkärlsjukdom och samtidig nedsatt glukostolerans en signifikant sänkning
av HbA1c. Detta skulle i sin tur kunna innebära att progressen mot typ-2 diabetes och därmed
ytterligare förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom bromsas och det är därför viktigt att identifiera den
här gruppen av personer med nedsatt glukostolerans, särskilt med samtidig förhöjd risk för
hjärtkärlsjukdom såsom vid genomgången hjärtinfarkt, och erbjuda dem tidig hjälp till
livsstilsförändring.
Studien visar också att hälsokursen hade gynnsam effekt på patienternas systoliska och
diastoliska blodtryck. Sannolikt bidrog inte livsstilsförändringen till detta utan snarare en
intensifierad blodtrycksmedicinering som initierades i samband med hälsokursen.
För att få en bättre uppfattning om värdet av en hälsokurs, som den som här är studerad och
beskriven, skulle man behöva initiera en prospektiv, kontrollerad studie.
16
Litteraturförteckning
1.
Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and
incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of
95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999;22(2):233-40.
2.
Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, Hamsten A, Efendíc S, Rydén L, et al. Glucose
metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes
mellitus: a prospective study. Lancet. 2002;359(9324):2140-4.
3.
Laakso M. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes.
1999;48(5):937-42.
4.
Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WM, et al. European
guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) : the fifth joint
task force of the European society of cardiology and other societies on cardiovascular disease
prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited
experts). Int J Behav Med. 2012;19(4):403-88.
5.
Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart
disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior
myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339(4):229-34.
6.
Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, et al.
Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care.
2007;30(3):753-9.
7.
Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European
guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task
Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease
prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited
experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S1-113.
8.
Eriksson J, Lindström J, Tuomilehto J. Potential for the prevention of type 2 diabetes. Br
Med Bull. 2001;60:183-99.
9.
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al.
Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New
England Journal of Medicine. 2002;346(6):393-403.
10.
Mozaffarian D, Marfisi R, Levantesi G, Silletta MG, Tavazzi L, Tognoni G, et al.
Incidence of new-onset diabetes and impaired fasting glucose in patients with recent myocardial
infarction and the effect of clinical and lifestyle risk factors. Lancet. 370. England2007. p. 66775.
17
Bilaga1
Hälsoenkät
Vi önskar att du besvarar frågorna i det här formuläret för att vi ska kunna tillsammans planera
för dina hälsomål. Om något av alternativen inte passar helt, ange då det som ligger närmast.
Dina uppgifter behandlas med full sekretess och kommer inte att utlämnas till någon obehörig.
Namn………………………
personnummer………………………….
Ja
Nej
1. Anser du dig fullt frisk?


2. Har någon läkare funnit att du har för högt blodtryck?
Ja
Nej


Ja
Nej


3. Har någon läkare funnit att du har sockersjuka eller förhöjda blodsockervärden?
4. Om du har sockersjuka, behandlas den med
a) kost

b) kost och tabletter

c) insulin

d) tabletter och insulin

5. Har någon läkare funnit att du har för höga blodfetter?
Ja
Nej


18
6. Har, eller har du haft, besvär med smärtor, stickningar
eller ont i bröstet i samband med kroppsansträngning,
Ja
Nej
men som har gått över inom 10 min i vila?


Ja
Nej


7. Har du haft svår smärta i bröstet som varat i en halvtimma
eller mer?
Ja
Nej
8. Röker du dagligen?


9. Har du rökt regelbundet tidigare men slutat för minst
Ja
Nej


en månad sedan?
10. om du röker, hur mycket i genomsnitt?
antal cigaretter per dag ………….……….st
antalet paket piptobak per vecka …………st
Ja
Nej


11. Snusar du dagligen?
12. om ja, hur många dosor snus går det åt per vecka i genomsnitt? …………………..st
13. En vanlig dag, vilka måltider äter du?
frukost

lunch

middag

1 -3 mellanmål

14. Försök att skriva ned din ungefärliga alkoholkonsumtion under en genomsnittvecka:
folköl (2,25 – 3,4%) antal flaskor eller burkar per veka ………………….st
mellanöl (3,5%), antal flaskor eller burkar per vecka …………………….st
19
vin, …………………………………………………………………………
starksprit, …………………………………………………………………..

jag dricker inte alkohol
15. Hur mycket rör du dig och anstränger dig kroppsligt på fritiden?
Försök att hitta genomsnitt för sommar och vinter. Kryssa endast i en
ruta. Frågan gäller det senaste året.
Grupp 1. Hård träning eller tävlingsidrott. Du ägnar dig åt löpning,

simning, skidåkning, fotboll etc regelbundet och flera gånger i vecka.
Grupp 2. Regelbunden motion och träning. Du ägnar dig åt tex löpning,
simning, tennis, motionsgymnastik eller liknande som motionssport. Tyngre
trädgårdsarbete och liknande räknas till denna grupp. Observera att det ska

vara i genomsnitt 2 – 3 timmar i veckan.
Grupp 3. Måttlig motion på fritiden. Du promenerar, cyklar eller rör dig på
annat sätt under minst 4 timmar i veckan. I detta inräknas också ordinär

trädgårdsarbete, fiska, bowling, bordtennis
Grupp 4. Stillasittande fritid. Du ägnar dig mestadels åt läsning, TV, bio eller

Annars stillasittande sysselsättning på fritiden.
16. Vilket är ditt yrke? …………………………………………………………
17. Hur många timmar arbetar du i veckan (ordinarie arbete + ”extraknäck”)?
…………..…timmar/vecka
18. Markera med ett X på denna linje hur jäktigt du upplever ditt arbete:
Inte alls
jäktigt
maximal jäkt
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
1
2
3
4
5
6
7
8
9
hela tiden
10
20
19. Markera på linjen vilken grad av stress (jäkt, högt tempo, psykisk press etc) du upplevt under
det senaste året:
Inte alls
maximal stress
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
stressigt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20. Har du under det senaste 12 månaderna haft något eller några av följande besvär?
sömnbesvär

allmän trötthet

nervösa besvär (ängslan, oro, ångest) 

depression, djup nedstämdhet
21. Känner du att följande påstående stämmer på dig:
” i min livssituation är det andra som bestämmer över mig”
ja, ofta

ja, ibland

nej, sällan

nej, så gott som aldrig

22. Markera på linjen hur du skattar ditt liv just nu
Sämsta
Bästa tänkbara liv
tänkbara liv ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
23. Hur tror du att du kommer att skatta ditt liv om ett år?
Sämsta
Bästa tänkbara liv
tänkbara liv ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Kliniken för Endokrinologi, Metabolism och Diabetes
Dagvårdsavdelningen,
2005-10-23/ RB, GA
22
Bilaga 2.
23