Sammanfattning

RUTIN
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-15
28078
1 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kirurg- och öronklinik
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kirurg- och öronklinik
Läkemedelshantering vid kirurg- och
öronkliniken, SÄS
Sammanfattning
Ansvarsfördelning och hantering av läkemedel vid kirurg- och öronkliniken.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 1
Förutsättningar ............................................................................................. 1
Ansvar ..................................................................................................... 2
Verksamhetschef................................................................................. 2
Vårdenhetschef ................................................................................... 2
Sjuksköterska ...................................................................................... 3
Genomförande ............................................................................................. 3
Rutiner för behörighetskort ....................................................................... 3
Signaturlista ............................................................................................. 3
Ordination ................................................................................................ 4
Läkemedelsordinationen skall innehålla .............................................. 4
Vid utskrivning eller förflyttning av patient ................................................ 4
Generella direktiv ..................................................................................... 5
Spädningsschema ................................................................................... 5
Rekvision ................................................................................................. 5
Iordningställande...................................................................................... 5
Överlämnande ......................................................................................... 6
Studenter ................................................................................................. 6
Patientens egna läkemedel ...................................................................... 6
Förvaring ................................................................................................. 7
Narkotikakontroll ...................................................................................... 7
Patientinformation .................................................................................... 8
Uppföljning ............................................................................................... 8
Kvalitetssäkring ................................................................................... 8
Dokumentinformation ................................................................................... 8
Förutsättningar
Lokala rutiner för läkemedelshantering som ansluter till regiongemensamma
rutiner.
Dokumentbenämning
Läkemedelshantering vid kirurg och öronkliniken, SÄS
RUTIN
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-15
28078
2 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kirurg- och öronklinik
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kirurg- och öronklinik
Ansvar
Verksamhetschef
Ansvar innefattar:





Att det finns skriftliga verksamhetsanpassade instruktioner och att de
tillämpas.
Att läkemedelshanteringens olika moment regelbundet uppdateras och
kvalitetssäkras.
Klinikens lista/listor över generella läkemedelsordinationer.
Klinikens budget för läkemedel
Åtgärder då avsteg från narkotikajournalföring uppmärksammats.
Vårdenhetschef
Ansvar innefattar:







Att allmänna författningar om läkemedelshantering och fastställda lokala
anvisningar är tillgängliga, kända och tillämpas.
Att personalen får introduktion, utbildning och fortlöpande information
samt träning i de tekniker som kommer till användning i
läkemedelshanteringen.
Att kvalitetsäkerhetsarbetet bedrivs enligt verksamhetschefens direktiv.
Att avvikelser från författningar, lokala rutiner, instruktioner och i övrigt
oönskade händelser, t.ex. tillgrepp av läkemedel rapporteras till
verksamhetschefen och i verksamhetens avvikelsehanteringssystem.
Att följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen och föreslå
säkerhetshöjande åtgärder.
Att kontroll av narkotikarapportering samt skattning av läkemedelsåtgång
sker minst en gång per månad.
Att det finns läkemedelsansvariga sjuksköterskor på
avdelning/mottagning och att deras namn dokumenteras på särskild
blankett. Sjukhusapoteket SÄS ska också informeras enligt information i
blanketten.
Läkemedelsansvarig sjuksköterska
Ansvar innefattar:



Att en gång per månad kontrollera läkemedelsvagnar.
Att en gång per månad kontrollera hållbarhet av läkemedel samt städning
av hyllor i läkemedelsförråd gällande de som inte ingår i bassortimentet.
Daglig kontroll av temperatur i kylskåp och i läkemedelsrum. Vid
avvikelse från normalvärdet +2-+8 grader i kylskåp se riktlinjen ”
Hantering av kylskåp med larmfunktion” Vid rumstemperatur över +25
grader kontakta Västfastigheter.
Att dokumentera att ovan nämnda kontroller blivit utförda.
Dokumentbenämning
Läkemedelshantering vid kirurg och öronkliniken, SÄS
RUTIN
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-15
28078
3 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kirurg- och öronklinik
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kirurg- och öronklinik



Beställning i Hamlet av läkemedel som inte ingår av bassortimentet.
Att vara kontaktperson gentemot Sjukhusapoteket SÄS.
Att åtgärda indragningsskrivelser och andra meddelanden från
Sjukhusapoteket SÄS.
Kontroll, hållbarhet, inventering och städning av läkemedelshyllor avseende
bassortiment görs av Sjukhusapoteket SÄS.
Sjuksköterska
Ansvar innefattar:









Förvaring av läkemedel
Registrering av läkemedelskontroll
Iordningsställande av ordinarie doser enligt originalhandlingar
Administrering av läkemedel till patienten
Att ha kunskap om indikation för behandling samt verkningsmekanism
Att informera och undervisa patienten
Att signera varje överlämnat läkemedel i läkemedelsmodulen i Melior.
Att dokumentera eventuella behov av stöd och hjälp i samband med
läkemedelshantering.
Behörighet att vid akut rekvisition, i avsaknad av läkemedelsansvarig
sjuksköterska, beställa läkemedel som ska levereras samma dag.
Genomförande
Rutiner för behörighetskort



Varje sjuksköterska är ansvarig över sitt behörighetskort som ger tillträde
till läkemedelsrummet, narkotikaskåpet, läkemedelsvagnar samt
Hamlet/VNL.
Särskilda behörighetskort för tillfälligt vikarierande sjuksköterskor med
fullständiga behörigheter finns och tillhandahålls av VEC/bitr. VEC.
Förlust av behörighetskort anmäls till VEC/bitr. VEC som spärrar kortet
via väktare.
Signaturlista
Samtliga sjuksköterskors namn, VGR-ID och signatur ska finnas på en
signaturlista. Listan är generell för både manuell dokumentation och
signering av läkemedel i läkemedelsmodulen i Melior. Listan finns
tillgänglig i läkemedelspärmen i läkemedelsförrådet.
Dokumentbenämning
Läkemedelshantering vid kirurg och öronkliniken, SÄS
RUTIN
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-15
28078
4 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kirurg- och öronklinik
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kirurg- och öronklinik
Ordination
Läkemedelsordinationen skall innehålla
 Läkemedlets beredningsform
 Läkemedlets namn
 Läkemedlets styrka/koncentration
 Läkemedlets administrationssätt
 Läkemedlets dosering i antal/volym
 Tidpunkt-/er för läkemedlets administrering
OBS!
Vid läkemedelsordination ska läkemedelsöverkänslighet efterfrågas, speciellt
vid ordination av antibiotika.





Ordination ska ske i Meliors läkemedelsmodul alternativt på
läkemedelsjournal i pappersform vid driftstopp och ska signeras dagligen.
Undantagsvis kan ordination ske muntligt till sjuksköterska som repeterar
och dokumenterar ordinationen och signerar given dos. Om inte
ordinerande läkare omedelbart signerar ordinationen (t ex vid
telefonordination) dokumenterar sjuksköterskan ordinerande läkares
namn och denne eller eventuellt vårdansvarig läkare signerar
ordinationen snarast möjligt.
Konsultordinationer överförs till läkemedelsjournalen av vårdansvarig läkare.
Om ett läkemedel ordineras vid behov skall läkemedlets beredningsform,
namn, styrka/koncentration och administrationssätt anges som vanligt.
Dosering anges i antal/volym vid behov per tidsintervall. Även vid
behovsordinationer skall signeras dagligen.
Hänvisningar kan göras till särskilda behandlingslistor. Exempel på detta
kan vara insulin- och antikoagulantiabehandling samt listor för
inhalationer.
Vid utskrivning eller förflyttning av patient




Internt – inom SÄS (Borås/Skene) hänvisas till dokumentationen i
Melior.
Externt – kopia på medicinlista och medicinsk epikris.
Patienter med dosrecept – medicinändringar görs elektroniskt i Pascal
ordinationsverktyg. Kopia medföljer patienten till boendet.
Patienter som inte har dosrecept – aktuell medicinlista skrivs ut från
Melior och medföljer patienten till boendet.
Patienter som går hem och sköter sina egna mediciner – ska ha recept och
aktuell medicinlista på de läkemedel som läkare har satt in.
Dokumentbenämning
Läkemedelshantering vid kirurg och öronkliniken, SÄS
RUTIN
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-15
28078
5 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kirurg- och öronklinik
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kirurg- och öronklinik
Generella direktiv




Sjuksköterska kan utan läkarkontakt ge läkemedel enligt klinikens
generella direktiv.
Dessa skall innehålla indikationer och kontraindikationer samt
läkemedlets beredningsform, namn, styrka/koncentration,
administrationssätt, dosering i antal/volym och antal tillfällen dosen får
administreras.
Given dos dokumenteras under tillfällig ordination i läkemedelsjournalen.
De generella direktiven skall uppdateras en gång per år.
Spädningsschema
SÄS Styrdokument Spädningsschema för iv antibiotika till vuxna eller utdrag
därur på för enheten aktuella läkemedel ska finnas i läkemedelsrummet.
Spädningsschemat ska uppdateras varje år.
Rekvision




Rätt att rekvirera läkemedel har läkemedelsansvarig och biträdande
läkemedelsansvarig sjuksköterska. När ingen av dessa är i tjänst och vid
behov av akutrekvisition kan tjänstgörande sjuksköterska rekvirera
Samtliga läkemedel i basförrådet beställs, packas upp och inlevereras av
Sjukhusapoteket SÄS.
Vätskevagnen byts vid behov och beställning görs av
avdelningssjuksköterska i Hamlet.
Regionservice levererar läkemedel till enheterna i förseglade boxar.
Sjuksköterska signerar mottagandet och inlevererar i Hamlet.
Iordningställande




Iordningställande, märkning och överlämnande ska ske av legitimerad
sjuksköterska.
Märkning av iordningsställd dos sker med särskilda etiketter.
Injektionsvätska som inte ges direkt efter iordningställandet skall märkas
på sprutan med patientidentifikation, läkemedelsnamn, styrka,
administrationssätt och tidpunkt för iordningställandet, samt skall vara
signerad. Förtryckta etiketter finns att beställa på apoteket.
Perorala läkemedel iordningsställs från läkemedelsvagn hos patienten i
samband med överlämnandet. Endosförpackade läkemedel används och
iordningställandet görs med originalhandling som underlag.
Medicinmuggar som används till läkemedel som skall intas i samband
med överlämnandet behöver inte märkas. Om patienten själv skall
administrera läkemedlet används läkemedelskuvert märkta med
patientidentitet. Om iordningställt läkemedel skall ges vid senare tidpunkt
skall dosen märkas med patientdata, tidpunkt och skall signeras.
Dokumentbenämning
Läkemedelshantering vid kirurg och öronkliniken, SÄS
RUTIN
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-15
28078
6 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kirurg- och öronklinik
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kirurg- och öronklinik
Överlämnande

Den sjuksköterska som iordningställt läkemedlet är ansvarig för
överlämnandet till patienten. Den som överlämnar dosen ansvarar för att
rätt patient får rätt läkemedel i rätt dos vid rätt tillfälle. Identifiering av
patienten sker genom att patienten själv uppger sitt namn och
personnummer eller genom kontroll av ID-band.
I samband med överlämnandet av läkemedlet ger sjuksköterskan information
och undervisning till patienten om
 indikation
 administrationssätt
 förväntade effekter
 eventuella bieffekter
Biverkningar dokumenteras i patientjournalen och rapporteras till
tjänstgörande läkare på avdelningen. Vid överkänslighet mot läkemedel skall
markering ske i Melior enligt gällande direktiv.
Studenter
Studerande får iordningställa och överlämna läkemedel endast under direkt
tillsyn av behörig person och på dennes ansvar. Studerande i
påbyggnadsutbildning kan utföra arbetsuppgiften på eget ansvar om det
ligger inom ramen för den tidigare grundutbildningen.
Patientens egna läkemedel
Läkemedel via dosrecept får användas efter att patienten gett sin tillåtelse.
Detta dokumenteras på sedvanligt sätt i läkemedelsmodulen.
Övriga egna läkemedel ska inte användas och om möjligt skickas med
närstående hem. Är detta inte möjligt skall läkemedel läggas i påse som
försluts och märks med patientens namn och födelsedata. Påsen skall
förvaras inlåst tills patienten skrivs ut. Om patienten vid ankomsten är
ordinerad ett läkemedel som inte finns på enheten, och som inskrivande
läkare bedömer som nödvändigt, kan patientens egna läkemedel användas i
avvaktan på apoteksleverans om följande villkor är uppfyllda:





läkaren har bedömt att behov finns
läkemedlets identitet är fastställd
läkemedlet finns i sin originalförpackning
läkemedlet skall hållas väl åtskilt från ordinarie sortiment på avdelningen
läkemedlet skall journalföras i läkemedelsjournalen
Dokumentbenämning
Läkemedelshantering vid kirurg och öronkliniken, SÄS
RUTIN
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-15
28078
7 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kirurg- och öronklinik
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kirurg- och öronklinik
Förvaring











Läkemedel som förvaras utanför förrådet ska finnas på särskild lista som
förvaras i läkemedelsrummet.
Läkemedelsvagnar ska vara låsta och förvaras på ett betryggande sätt då
de inte används.
Narkotikajournaler ska finnas i läkemedelsrummet.
Riskavfall förvaras i därtill särskild burk/låda som märks med Riskavfall.
Kasserade läkemedel läggs i avsedd behållare för riskavfall.
Flytande läkemedelsrester i form av näringslösningar och fysiologiska
saltlösningar utan läkemedelstillsatser får hällas ut spolon.
Övriga flytande restprodukter där någon form av läkemedeltillsatser igår,
kasseras i för detta ändamål avsedd behållare.
När större mängd narkotika skall returneras till apoteket skall apoteket
kontaktas. Kasserad narkotika skall noteras i narkotikajournalen.
Hållbarhetskontroll på bassortimentet görs av Sjukhusapoteket SÄS.
Hållbarhetskontroll av övrigt läkemedelssortiment skall ske minst en
gång per månad av den läkemedelsansvariga eller biträdande
läkemedelsansvariga sjuksköterskan. Kontrollen skall dokumenteras.
Narkotika skall kontrolleras mot narkotikajournalen minst en gång per
månad.(flyttad)
Recept och rekvisitionsblock skall förvaras inlåsta på
avdelningsexpeditionen.
Narkotikakontroll







Förbrukningen dokumenteras med patientens personnummer i särskild
narkotikajournal.
Om del av ampull ska ges ska kasserad mängd noteras i
anmärkningskolumnen.
Krossning av ampull förs in omgående i förbrukningsjournalen.
Kontrasignering krävs när större mängder kasseras.
Hållbarhet av narkotikapreparat ska kontrolleras av särskilt utsedd
narkotika ansvarig en gång per månad. Kontrollen skall dokumenteras i
förbrukningsjournalen och avvikelser ska omgående rapporteras till VEC.
Narkotika skall kontrolleras mot narkotikajournalen minst en gång per
månad.
Fulltecknad narkotikajournal sparas ett år efter sista anteckningen.
Därefter kasseras häftet enligt rutiner för sekretessbelagda handlingar.
Vid lån av narkotika mellan avdelningar är en säker rutin att både
utlånande och inlånande avdelning kontrasignerar varandras
förbrukningsjournaler.
Dokumentbenämning
Läkemedelshantering vid kirurg och öronkliniken, SÄS
RUTIN
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-15
28078
8 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kirurg- och öronklinik
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kirurg- och öronklinik
Patientinformation




Läkaren informerar patienten när läkemedel insätts och undervisar
patienten om läkemedel samt eventuella biverkningar.
Biverkningar ska noteras i journalen.
När patienten behöver hjälp att lösa ut sina recept förvissar man sig om
att patienten fått information om preparatet.
Vid uttag av injektionsläkemedel ska patienten ha undervisning i
stickteknik och en skriftlig informationsbroschyr.
Uppföljning
Kvalitetssäkring
Vid fel och incidenter kontaktas jourhavande läkare och verksamhetschefen
informeras snarast. Avvikelserapport ska skrivas. Vid felaktiga ordinationer
ska diskussioner ske i personalgrupperna.
Extern kvalitetsgranskning sker vi webbenkät från Sjukhusapoteket SÄS
vartannat år.
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Hans Boman, verksamhetschef, kirurg -öronkliniken, SÄS Borås
Fastställt av
Hans Boman, verksamhetschef
Nyckelord
läkemedelshantering, ansvarsfördelning, behörighetskort, signaturlista,
generella, narkotikajournal, förvaring
Dokumentbenämning
Läkemedelshantering vid kirurg och öronkliniken, SÄS