UVI-kompendiet, 2006

STRAMA-gruppen i Skaraborg
Diagnostik och behandling av
URINVÄGSINFEKTIONER
Fjärde upplagan, maj 2006
Fler ex av detta kompendium/PM kan rekvireras från sekretariatet Smittskydd,
på telefon 0500-43 24 30
-2-
-3-
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
6
DEFINITIONER
7
MIKROBIOLOGISK DIAGNOSTIK VID UVI
Etiologi
Gränsvärden för signifikant bakteriuri
Diagnostik
Kemiska test
Odling
8
8
9
9
9
10
PROVTAGNING VID MIKROBIOLOGISK UNDERSÖKNING AV URIN
Allmän odling
Mittstråleprov
Provtagning vuxna
Sängliggande patient
Barn
Provtagning från potta
Blöjbarn – v g se speciellt avsnitt Diagnostik sidan 31
Patient med KAD
Patient med urindroppssamlare
Blåspunktion av spädbarn
Klamydia
Förvaring och transport
11
11
11
12
12
12
12
13
13
14
14
15
16
ÖVERSIKT ÖVER URINVÄGSANTIBIOTIKA FÖR PERORAL
ADMINISTRATION
Penicilliner
Cefalosporiner
Kinoloner
Tetracykliner
Trimetoprim och sulfa
Nitrofurantoin
16
16
17
17
17
17
18
ASYMTOMATISK BAKTERIURI (ABU)
18
-5-
-4-
NEDRE URINVÄGSINFEKTIONER HOS KVINNOR
Akut cystit
19
19
FLÖDESSCHEMA HOS PATIENT >15ÅR
20
Nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor (forts):
Recidiverande cystit
Specialistremiss
22
23
URINVÄGSINFEKTIONER UNDER GRAVIDITET
Handläggning vid fynd av positiv urinodling hos gravid kvinna
23
24
AKUT CYSTIT HOS MÄN
25
KRONISK ABAKTERIELL PROSTATIT
26
AKUT EPIDIDYMIT
27
AKUT PYELONEFRIT HOS VUXNA
28
URINVÄGSINFEKTION HOS BARN
Klinik
Pyelonefrit
Cystit
ABU
Diagnostik
Behandling
Kontroll
Pyelonefrit
Cystit
ABU
Primär utredning
Pyelonefrit
Cystit
ABU
Uppföljning
Vårdnivå
30
30
30
31
31
31
32
32
32
33
33
33
33
33
33
34
34
UVI - SPECIELLA PROBLEM HOS ÄLDRE
35
FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER MOT URINVÄGSINFEKTION
Allmänna råd vid underlivshygien
35
36
KAD-BEHANDLING
Långtidskatetrar (Inneliggande tid upp till tre månader)
Silikon - elastomerbelagd latex-kateter
Hydrogelbelagd latex-kateter
Helsilikonkateter
37
37
37
37
38
Skötsel av KAD
Hygien
Blåssköljning
Dryck
38
39
39
39
Metenaminhippurat och blåssköljningar hos KAD-patienter
39
-7-
-6-
INLEDNING
DEFINITIONER
STRAMA är en riksomfattande strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Viktiga verktyg för STRAMA-gruppen i Skaraborg är våra kompendier för diagnostik och behandling vid luftvägsinfektioner, urinvägsinfektioner och hudoch mjukdelsinfektioner.
Urinvägsinfektion, UVI, är ett samlingsnamn för olika slags infektioner som drabbar urinvägarna. Kan vara orsakad av bakterier, virus, svamp och parasiter. Detta kompendium avser
de bakteriella infektionerna. Övriga infektioner är ovanliga.
Sporadisk UVI: högst en infektion under senaste halvåret eller högst två under senaste året.
Vårt kompendium om Urinvägsinfektioner gavs ut första gången år 2000 med nya upplagor
2001 och 2003. Vi har hela tiden arbetat utifrån en grupp från Primärvården Skaraborg samt
Skaraborgs Sjukhus med bred förankring i hela vårdkedjan.
Recidiverande UVI: två eller fler UVI under senaste halvåret eller tre eller fler under senaste året.
Följande avsnitt har utgått jämfört med tidigare utgåva: epidemiologi, remissinstanser samt
kvalitetssäkring.
Reinfektion: ny infektion sedan föregående eliminerats.
Inför denna upplaga har nedan nämnda personer medverkat vid granskning och uppdatering.
Relaps: recidiv av de bakterier som orsakat den första infektionen och som inte eradikerats
från urinvägarna eller persisterat i tarmen och koloniserat urinvägarna på nytt.
Nils Svensson
Berndt Claesson
Sören Elowson
Nils Fahl
Ylva Danielsson
P-G Larsson
Hans Hedelin
Gunnar Jacobsson
Birgit Johansson
Margareta LeonardssonHellgren
Peter Markén
Maria Norén
Stean Ostermoor
Svante Swerkersson
bitr smittskyddsläkare
Smittskyddsenheten,
sammankallande i STRAMA-gruppen i Skaraborg
överläkare
Klin.mikrobiol.lab., KSS
överläkare
Enheten för vårdhygien, KSS
överläkare
Urologkliniken, SiL
överläkare
Kvinnokliniken, KSS
överläkare
Kvinnokliniken, KSS
överläkare
Urologkliniken, KSS
överläkare
Infektionskliniken, KSS
uroterapeut
Urologkliniken, KSS
distriktsläkare
Vårdcentralen, Hentorp
Komplicerad UVI: UVI hos en person som har strukturella eller funktionella avvikelser i
urinvägarna t ex KAD, postinfektiösa ärr i njurparenkymet, konkrement, obstruktion, neurogen blåsrubbning.
distriktsläkare
apotekare
distriktsläkare
överläkare
Växelbruk av antibiotika: Växling mellan olika förstahandsantibiotika vid okomplicerad
nedre UVI både vid behandling av olika individer och vid ny episod hos samma individ.
Vårdcentralen, Götene
Apoteket, Lidköping
Vårdcentralen, Mösseberg
Barn- o ungdomsmed, KSS
Vårdrelaterad UVI (VUVI): Negativ urinodling som tagits i samband med intagningen,
och att bakteriuri påvisas senare under vårdtiden. Bakteriuri på tredje vårddygnet eller senare
utan föregående negativ odling har emellertid visats ge god överensstämmelse med den
striktare definitionen (98% sensitivitet, 12% överdiagnostik).
Även särskilda boenden har under senare år kommit att uppvisa en problematik med vårdrelaterade infektioner.
-9-
-8-
MIKROBIOLOGISK DIAGNOSTIK VID UVI
Gränsvärden för signifikant bakteriuri
Etiologi
Den tidigare accepterade schablongränsen för signifikant bakteriuri, 105 CFU/ml, har successivt minskat och reviderats för olika situationer.
Infektioner i urinvägarna kan orsakas av ett mycket brett spektrum av mikroorganismer. Med
rutinodling påvisas i mer än 85% av fall med typisk klinik och pyuri tämligen lättodlade
bakterier från urinprov. I resterande fall kan andra typer av mikroorganismer påvisas t ex
Chlamydia trachomatis eller bakterier som kräver s k utvidgad odling. Hit hör bl a Haemophilus influenzae och andra luftvägspatogener samt mikroorganismer med krav på speciella inkubationsförhållanden såsom anaeroba bakterier och CO2-beroende bakterier. Slutligen
förekommer ett litet antal patienter med negativ utökad urinodling, men med mikroorganismer i blåsvägg eller i andra kryptiska foci t ex prostata.
Den nationella referensgruppen för diagnostik av UVI föreslår att kliniska isolat indelas i 4
grupper efter graden av sannolik eller förmodad infektionsframkallande förmåga.
I. Primärpatogena arter: Arter som har förmåga att orsaka UVI hos individ med normala
urinvägar. Gruppen utgörs av E.coli och Staphylococcus saprophyticus.
II. Sekundärpatogena arter: Arter som sällan orsakar förstagångs-UVI hos patienter med
normala urinvägar, t ex Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella och Citrobacter
sp., Pseudomonas aeruginosa, enterokocker och Staphylococcus aureus* samt jästsvamp*. Ovanliga sekundärpatogena arter är Haemophilus influenzae och Salmonella
sp.*. Aerococcus urinae är en bakterie som liknar alfastreptokocker bakterie som först
under senare år uppmärksammats som uropatogen. Den kommer sannolikt att klassificeras som sekundärpatogen.
III.Tveksamt patogena arter: Gruppen omfattar hudflorebakterier och arter som ibland
koloniserar patienter i samband med sjukhusvård och kan orsaka vårdrelaterad UVI. Endast i blåspunktionsprov kan man betrakta fyndet som säkert relevant. Till gruppen räknas koagulasnegativa stafylokocker, grupp B streptokocker (GBS)*, Acinetobacter,
Pseudomonas (ej aeruginosa) och Stenotrophomonas.
IV.Uretra-genital flora: Hit hör arter som tillhör den normala urogenitalfloran och som kan
kontaminera kastade och tappade urinprov. Till gruppen räknas bl a alfastreptokocker,
Gardnerella vaginalis, Lactobacillus sp. och difteroida stavar. Upprepat fynd av sådana
mikroorganismer i renkultur och med en mängd av minst 105 CFU (Colony Forming
Units)/ml kan hos individ med typiska symtom på UVI vara av kliniskt intresse.
* Rapporteras ofta av andra orsaker än att de är typiska uropatogener Upprepat fynd av
bakterieart med begränsad patogen potential bör föranleda utredning av infektionsfokus.
Nedan anges en förenklad beskrivning av laboratoriets gränsvärden (CFU/ml) som motiverar
typning och resistensbestämning vid blåsinkubationstider på minst 4 timmar.
Provtyp
Symtom
Typ av bakterie
CFU/ml
Kastat/KAD
Ja
Primär- och sekundärpatogena
> 103*
Kastat/KAD
Ja
Tveksamt patogena
> 105
Kastat/KAD
Nej
Alla
> 105
Kastat/KAD
Blandflora
> 105
Blåspunktion
Alla
> 102
* Kan i vissa fall vara motiverat att även redovisa ≥ 102 CFU/ml om E.coli eller Staphylococcus saprophyticus i renkultur.
Diagnostik
Kemiska test
Detektion av pyuri (vita blodkroppar i urin) görs med leukocytesterastest. Sensitiviteten är
73-99%, specificiteten 91-100%. Leukocytesterastestet kan ha ett visst värde vid negativt
nitrittest. Positivt leukocytesterastest är dock inte entydigt med UVI utan kan bero på annan
lokal inflammatorisk reaktion i urinvägar. Negativt test talar starkt mot UVI. Falskt negativt
testresultat kan förekomma vid kraftig proteinuri.
Nitrittest skall endast utföras på färsk urin. Det är positivt vid nästan alla fall där etiologin är
gramnegativa stavbakterier. Testet bygger på förmågan att omvandla nitrat till nitrit, vilket är
en mer ovanlig egenskap hos grampositiva kocker och saknas hos t ex enterokocker och
Staphylococcus saprophyticus. Sensitiviteten är 50-80%, specificiteten nära 100%.
Vissa bakterier, exempelvis Pseudomonas aeruginosa, kan omvandla nitrit till bl a ammoniak så att testet blir falskt negativt. Andra förklaringar till negativt nitrittest trots bakteriuri är
kort blåsinkubationstid, lågt bakterietal i urinen och intag av höga doser C-vitamin. Falskt
positiv reaktion kan orsakas av avläsning senare än efter 2 minuter, stark koncentrerad urin,
ikterus, hematuri samt intag av läkemedel (vissa cytostatika och tuberkulosläkemedel).
-10-
Odling
Indikationen för kvantitativ urinodling är UVI hos barn och ungdomar under 15 år, gravida
kvinnor, män, komplicerad UVI (febril patient, recidiv, vårdrelaterad UVI, immundefekt
patient, KAD, anatomiska avvikelser i urinvägar och konkrement), vid terapisvikt samt vid
kontroll av ovan nämnda indikationer.
Omfattande utvärderingar av decentraliserad dipslide odling (SEQLA) visar stora avvikelser
från referensmetoden. Såväl kvantitet som artbestämning missbedömes. För en acceptabel
diagnostik avrådes därför från användning av dipslide.
Resistensbestämning. Förutom kvantifiering och typning av bakterier utför laboratoriet på
samtliga prov s k direktresistensbestämning/typning. Svar kan lämnas inom 24 timmar efter
det att provet kommit till laboratoriet i cirka 90% av alla analyser.
Definitioner på S, I och R framgår nedan:
S
Sensitiv
Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering
rekommenderad för denna typ av infektion. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot medlet.
I
Indeterminant
Behandlingseffekten med detta medel är osäker. Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot medlet eller har naturligt lägre känslighet för medlet.
-11-
På grund av allt kortare vårdtider och efterkontroller på vårdcentraler har odlingsfynd och
resistensmönster på urinodlingar från öppen- respektive slutenvård blivit allt mer lika varandra. Mindre än hälften av alla isolat är E.coli. På ett helt oselekterat material (alla patienter
med UVI-symtom odlas) är frekvensen E.coli cirka 75%.
Nedan anges resultat av resistensbestämningar utförda på E.coli (8804 stammar) respektive
alla bakterieisolat (16684 stammar) från samtliga urinodlingar under 2005 i Skaraborg.
Antibiotika
Nitrofurantoin
Mecillinam
Kinolon
Cefadroxil
Trim-Sulfa
Trimetoprim
Ampicillin
S
97
91
97
E.coli
I
5
100
85
82
75
Resistensläge (%)
Alla UVI-isolat
R
S
I
3
81
4
64
6
3
74
1
15
65
15
83
3
18
73
25
24
43
R
19
30
25
20
14
27
33
PROVTAGNING VID MIKROBIOLOGISK UNDERSÖKNING AV URIN
Allmän odling
R
Resistent
Klinisk effekt av behandling med detta medel är osannolik.
Bakterien har förvärvat betydelsefulla resistensmekanismer eller är naturligt resistent
mot medlet.
OBS 1! Vid okomplicerad infektion hos kvinnor skall bakterien, även när den klassas
som I, betraktas som behandlingsbar med följande medel: ampicillin, cefadroxil och
cefalexin.
OBS 2! Svarskommentarer vid resistensbestämning kan i vissa fall modifiera innebörden av resistensbeskedet, t ex för kinoloner, Enterobacter sp. och cefalosporiner samt
ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) .
Vid provtagning bör urinblåsan vara välfylld. Så lång blåsinkubationstid som möjligt eftersträvas. Morgonurin är allra bäst. Då odling av krävande bakterier önskas skall provet helst
tas med suprapubisk blåspunktion.
Mittstråleprov
Provtagningsmaterial
Plastmugg (ej förmärkt)
10 ml plaströr med skruvkork
-13-
-12-
Blöjbarn
Provtagning vuxna
Kvinnor för isär blygdläpparna före provtagningen. Vid blödning eller flytning införs en
tampong i slidan. Tvätta och torka torrt.
Män för tillbaka förhuden före provtagningen.
Provtagningsbägaren förs in i urinstrålen mot slutet av urineringen för att så mycket som
möjligt av urinrörsfloran skall ha sköljts bort.
(Om både klamydiatest och odling önskas, tas proven efter varandra – först klamydiaprovet
med den allra första portionen urin, därefter prov för odling; se också klamydia-avsnittet.)
Se även speciellt avsnitt Diagnostik sidan 31.
Tvätta genitalia och omgivande hud med ljummen tvållösning. Torka torrt. Fäst en urinuppsamlingspåse och kontrollera 3-4 gånger/timma, så att den urin som kommer snabbt tas omhand. Om barnet ej kissat inom en timme upprepas tvättningen och urinuppsamlingspåsen
byts ut. 5 ml urin hälls över i plaströret.
OBS! Värdet av prov från urinuppsamlingspåse är tveksamt vid positivt testresultat. Negativ
odling talar däremot starkt emot UVI. Påsprov undviks därför vid diagnostik av misstänkt
UVI men kan användas vid kontrollprov efter behandling
Patient med KAD
För över 5 ml till ett sterilt odlingsrör. Omedelbar kylförvaring.
Sängliggande patient
Gör bäckentvätt framifrån och bakåt med tvål och vatten och torka torrt. På män dras förhuden tillbaka och urinrörsmynningen tvättas och torkas torr. Patienten läggs på nydesinfekterat bäcken. Omedelbart efter urinkastningen dras några ml urin upp från bäckenet med engångsspruta och överförs till plaströr.
Barn
Från barn som är torra om natten skall helst mittstråleprov från morgonurin tas (för instruktion se ovan). Detta är ej alltid möjligt vid symtomgivande UVI.
Provtagning från potta
För att minimera risken för kontamination tas provet genom att en fabriksren bägare placeras
i pottan. Prov från ”odiskad” potta är olämpligt.
Slangen till urinuppsamlingspåsen stängs
av ½-1 timme före provtagningen. Katetern
desinfekteras och punkteras med steril
engångsspruta nedanför förgreningsstället.
Urinen överförs till plaströr.
OBS! Lossa ej uppsamlingsslangen. Helsilikonkateter får ej punkteras.
Suprapubisk blåspunktion kan övervägas,
eftersom diskrepans mellan odlingsfynd
från kateterurin och blåsurin erhållen via
blåspunktion kan förekomma.
Behandling med KAD under längre tid än
1-2 veckor medför ofta blandinfektion med
flera olika arter och olika resistensmönster.
Vid febril UVI bör därför blododlingar tas
innan antibiotikabehandling påbörjas, eftersom urinodlingsfyndet kan vara svårtolkat.
-14-
Patient med urindroppssamlare
Ta av urindroppssamlaren, tvätta penis med tvål och vatten och torka torr. Låt urinen droppa
direkt ner i plaströr.
Blåspunktion av spädbarn
Denna metod undviker problemet med kontamination, som kan uppstå vid mittstråleprov
eller påsprov. Den rekommenderas särskilt på späda barn under 1 år, där diagnostiken både
är svår och mycket viktig.
Kontraindikationer
tom blåsa
dehydrering
utspänd buk
förstorad inre organ
missbildningar i bukorganen
missbildningar i urogenitalorganen
Blödningsbenägenhet
Material
kompress
klorhexidinsprit
0.9 mm 4 cm kanyl alternativt ”vacutainer
0.7 mm 5 cm"
spruta 3-10 ml
häftplåster
plaströr till urinen
Utförande
Inför blåspunktion rekommenderas smärtlindring med EMLA och sockervatten. Man avvaktar 1 timme till första punktionsförsöket. Under tiden tillmatas barnet, blöja tas av och
föräldrarna förses med mugg för att fånga upp eventuellt mittstråleprov. Vid punktionen
läggs barnet på fast underlag och hålls stilla av en assistent. Tvätta suprapubiskt med klorhexidinsprit. Med bladderscanning kan man öka chansen till utbyte vid punktion.
-15-
Punktera 1-1.5 cm ovan symfysen, vinkelrätt mot huden cirka 2 cm djupt (se
figur). Aspirera med sprutan alternativt
med vacutainer. Tryck lätt över punktionsstället tills eventuell blödning avstannat. Överför urinen till ett plaströr.
Vid misslyckad punktion görs nytt försök efter ytterligare cirka 15 minuter.
Ingen observation efteråt är nödvändig.
De vanligaste misstagen är
Att inte vänta tills blåsan är fylld
Att sticka in kanylen för nära symfysen
Att luta sprutan åt huvudändan
Klamydia
Provtagningen är identisk vid diagnostik av Mycoplasma genitalium och
screeningundersökning för Neissera gonorrhoeae med nukleinsyra baserad metod (Strand Displacement Amplification =SDA).
Förstaportionsprov
Blåsinkubation minst 1 timma.
Provtagningsmaterial
Vit plastmugg förmärkt med spritpenna motsvarande 20 ml. Provtagningsrör (Klamydia) med blå kork. OBS! Klarplast är olämplig eftersom
klamydia binder till sådan plast.
Provtagning
Kvinnor för isär blygdläpparna före provtagningen. Vid blödning eller
flytning införs en tampong i slidan. Uretramynningen torkas en gång
framifrån och bakåt med torr kompress.
Män för tillbaka förhuden och torkar området kring uretramynningen
med torr kompress före provtagningen.
-17-
-16-
Börja kissa i muggen (förstaportionsprov). Kissa upp till strecket på muggen (20 ml). Hälften av provet, d v s 10 ml, överförs till röret som förvaras och skickas kylt eller fryst.
Förvaring och transport
Omedelbart efter provtagning ställs provet i kylskåp. Under transporten till laboratoriet bör
provet också förvaras i kyla. Prov som ej nedkylts bör vara laboratoriet tillhanda senast 1
timme efter provtagningen. Prov för odling får ej frysas medan detta går bra vid klamydiadiagnostik.
ÖVERSIKT ÖVER URINVÄGSANTIBIOTIKA FÖR PERORAL ADMINISTRATION
Här beskrivs de läkemedel som omnämns i kompendiet.
Flera läkemedel med antibakteriell effekt i urinvägarna är i strikt mening inte antibiotika,
utan kemoterapeutika, exempelvis kinoloner, sulfa och trimetroprim.
Penicilliner
Amoxicillin (t ex Amimox®)
Motsvaras av ampicillin på resistensbeskedet från mikrobiologiska laboratoriet. God resorption och urinkoncentration. Dålig vävnadskoncentration i prostata. Effekt på alla Staphylococcus saprophyticus samt icke ampicillinresistenta enterokocker. Indeterminant känslighet
hos cirka 80% av E.coli-stammar. Kan ändå användas vid cystitbehandling av barn och kvinnor.
Pivmecillinam (Selexid®)
Motsvaras av mecillinam på resistensbeskedet. God resorption och urinkoncentration. Låg
biverkningsfrekvens. Få ekologiska störningar. Effekt på 96% av E.coli-stammar. Andra
enterobakterier är också oftast känsliga. Ingen effekt på grampositiva kocker som enterokocker. Dock ser man klinisk effekt på cystit orsakad av Staphylococcus saprophyticus. Ett
av förstahandsmedlen vid cystit hos kvinnor.
Cefalosporiner
Cefadroxil (t ex Cefamox®)
Resorberas bra. Hög urinkoncentration. Effekt på cirka 90% av E.coli-stammar. Ingen effekt
på enterokocker. God effekt på Staphylococcus saprophyticus. Risk för enterokockselektion
och Clostridium difficile–orsakad diarré vid användning i sluten vård. Kan användas vid
cystitbehandling av yngre kvinnor.
Ceftibuten (Cedax®)
Tillhör en senare generation av cefalosporiner, med bättre effekt på även andra enterobakterier än E. coli. Ingen effekt på stafylokocker. Indikationen är pyelonefrit hos gravida och
barn.
Kinoloner
Ciprofloxacin (t ex Ciproxin®)
God resorption. Ger tillfredsställande koncentrationer i både urin, njurar och prostata. Mycket god effekt på många urinvägsbakterier, framför allt gramnegativa stavar. Generellt dålig
effekt på grampositiva kocker som stafylokocker, streptokocker och enterokocker. Ett av
förstahandsmedlen vid pyelonefrit hos vuxna, komplicerade UVI och UVI hos män.
Tetracykliner
Doxycyklin (Doxyferm®)
God resorption. Ger låga urinkoncentrationer men god vävnadskoncentration i bl a prostata.
Har effekt på ett brett spektrum av bakterier inklusive klamydia- och mycoplasmaarter. Används vid prostatit men ej vid andra typer av UVI.
Trimetoprim och sulfa
Trimetoprim, TMP, (t ex Trimetoprim AstraZeneca®)
God resorption. 50% utsöndras i urinen. God vävnadskoncentration i prostata. Effekt på de
flesta urinvägspatogenerna utom enterokocker. Trimetoprim har heller ingen effekt på grupp
B streptokocker (GBS). Cirka 80% av E.coli är känsliga. Ett av förstahandsmedlen vid cystit
hos barn och vuxna. Risk för resistensproblem vid upprepad användning.
-19-
-18Trimetoprim + Sulfa (t ex Bactrim®)
Substanserna har synergistisk baktericid effekt på många urinvägsbakterier. 85% av E.coli är
känsliga. God resorption. Ett av föstahandsalternativen vid pyelonefrit hos barn och yngre
vuxna. Sulfakomponenten innebär större risk för allvarliga biverkningar. Undvik långa behandlingstider. Reducerad dos till äldre patienter.
ABU hos icke gravida kvinnor: Skall ej behandlas. Kan leda till att godartade bakterier elimineras och ersätts av mera virulenta bakterier. Kontrollera BT och kreatinin. Gynundersökning. Urografi och cystoskopi behövs ej.
ABU hos män: Skall utredas med BT, kreatinin, urografi och cystoskopi. Om allt är normalt
lämnas bakteriurin obehandlad.
KAD: Ta endast prov och behandla vid symtom. Förebyggande åtgärder viktigt, se sidan 35.
Nitrofurantoin
Nitrofurantoin (Furadantin®)
Ger antibakteriell effekt endast i urin. Får inte användas för behandling av pyelonefrit/febril
UVI. Tämligen brett verkningsspektrum på urinvägsbakterier. 97% av E.coli-stammar är
känsliga. Gynnsam ekologisk profil. Ett av förstahandsmedlen vid cystit hos barn och kvinnor. Dosen skall reduceras vid nedsatt njurfunktion, vilket särskilt bör uppmärksammas hos
äldre.
ASYMTOMATISK BAKTERIURI (ABU)
Definition
Växt av 100.000 CFU/ml av samma bakterie i två konsekutiva mittstråleurinprov, alternativt
en positiv nitrit som bekräftas med odling i nytt prov, utan tecken eller symtom på UVI.
Prevalens
Cirka 1% hos spädbarn (pojkar och flickor) och flickor i skolåldern.
Ökar med 1% hos kvinnor med 10 års intervall.
2% hos gravida kvinnor.
10% hos kvinnor 60-70 år.
Ökad förekomst på sjukhem (upp till 20-50%).
Mindre vanlig hos män, men ökar i frekvens med stigande ålder.
KAD medför redan ett par dagar efter insättning bakteriuri.
Ej ökad förekomst hos diabetiker.
Etiologi
Lågvirulenta bakterier som koloniserar blåsslemhinnan. Skyddar mot invasion av mera virulenta bakterier.
Antibiotikaindikation
ABU hos barn: se sidan 30
ABU hos gravida kvinnor: se sidan 24
NEDRE URINVÄGSINFEKTIONER HOS KVINNOR
De flesta kvinnor har någon gång en nedre urinvägsinfektion. Vid sporadiska infektioner
(högst 2 episoder senaste året) föreligger sällan någon bakomliggande orsak.
Akut cystit
E.coli och Staphylococcus saprophyticus dominerar som orsak till akut cysto-uretrit hos
kvinnor i primärvården. Vid sporadiskt uppträdande föreligger god känslighet för gängse
urinvägsantibiotika (se nedanstående antibiotikaval). För definition av signifikant bakteriuri
se sid 9.
Symtom – fynd
Palpationsömhet över blåsa, miktionssveda, täta trängningar. Ibland suprapubisk värk, ryggvärk, makroskopisk hematuri, subfebrilitet.
Diagnostik
Urinstickor. Positiv nitrit är diagnostisk (Staphylococcus saprophyticus är dock nitritnegativ!). Positiv leukocytesterastest stödjer diagnosen, men pyuri är endast en markör för en
lokal inflammatorisk reaktion i urinvägarna som inte alltid behöver bero på bakteriuri. Urinodling med resistensbestämning om urinstickor är negativa, vid terapisvikt och vid recidivinfektion inom en månad. Gynekologisk undersökning bör utföras vid recidiverande infektioner samt vid tveksamhet om diagnosen. Kom ihåg klamydia på yngre kvinnor.
Differentialdiagnos
• Uretrit och eventuellt vulvo-vaginala symtom orsakade av klamydia, gonorré, Herpes
simplex, Trichomonas eller jästsvamp.
• Cystitliknande besvär kan ses hos äldre kvinnor vid vaginal slemhinneatrofi (urogenital
östrogenbrist) samt vid överdriven underlivshygien (gäller även vid bruk av speciella
underlivstvålar).
Antibiotikaindikation
Symtom och positiv nitrit eller urinodling. Vid kraftiga symtom och kort blåsinkubation är
man ibland tvungen att behandla enbart på anamnes. Om infektiös etiologi är tveksam, invänta urinodling om situationen medger detta.
-20-
-21-
FLÖDESSCHEMA HOS PATIENT > 15 ÅR
Enstaka
episod
Odla och behandla med
medel som ger adekvat
vävnadskonc i prostata, t
ex kinoloner och trimetoprim
Män
Recidiv/
relaps
+
Symptom på
distal UVI
temp < 38o C
Sannolikt
gram-neg
etiologi
Enstaka
episod
Kvinnor
Nitrit
Recidiv/
relaps
-
Remittera till:
urografi
urolog
Sannolikt
gram-pos
etiologi eller
STD
Odla vid uttalade cystitsymtom. Behandla med
preparat som har grampos täckning. Överväg
provtagning för Klamydia, Gc, Mycoplasma
genitalium och Herpes
simplex
Avvakta helst odling
och ev andra undersökningar före antibiotika
Behandla med smalspektrum-preparat mot
gram-neg bakterier t ex
mecillinam, trimetoprim
eller nitrofurantoin
Odla och behandla enligt
rutan ovan.
Om många recidiv,
överväg långtidsprofylax
eller post-coitusprofylax.
Överväg remiss till gynekolog
-23-
-22Antibiotikaval
Växelbruk!
i andra hand:
Nitrofurantoin (Furadantin®)
50 mg x 3
Pivmecillinam (Selexid®)
200 mg x 3
Cefadroxil (t ex Cefamox®)
1g x 1
Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca®)160 mg x 2
alternativt 300 mg x 1
Ciprofloxacin (t ex Ciproxin®) 100 mg x 2 bör reserveras för
komplicerade eller recidiverande infektioner samt vid terapisvikt
Behandlingstid
Nitrofurantoin, pivmecillinam och cefadroxil
Trimetoprim och ciprofloxacin
5 dagar
3 dagar
Terapisvikt
Skicka urinodling med resistensbestämning. Invänta helst svaret på denna innan antibiotikabyte.
Uppföljning
Ingen uppföljning görs vid okomplicerad, sporadisk infektion. Vid recidiverande cystit, se
nedan.
Recidiverande cystit
Anses föreligga om patienten har haft minst två dokumenterade UVI det senaste halvåret
eller mer än tre gånger det senaste året. Många kvinnor kan drabbas av täta, återkommande
infektioner. Det rör sig då vanligen om en infektion med en ny bakteriestam från tarmreservoaren.
Förslag till profylax hos kvinnor med recidiverande cystit
• Lokal östrogenterapi till postmenopausala kvinnor.
• Där bakomliggande orsak uteslutits kan man överväga att ge patienten recept för tidig
självbehandling.
• Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg alternativt Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca ®)100 mg i engångsdos efter samlag.
• Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg alternativt Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca ®) 100 mg 1 tablett till natten under 4-6 månader . Utsättningsförsök senast efter
6 månader.
• Metenaminhippurat (Hiprex®) är ej vetenskapligt dokumenterat men kan ges som ett
alternativ. Behandlingen utvärderas fortlöpande och avbryts om den inte har effekt.
Specialistremiss
•
•
•
•
Kvinnor med onormalt eller oklart gynekologiskt status remitteras till gynekolog.
Kvinnor med cystitliknande symtom men med negativ urinodling, negativt klamydiaprov
samt med normalt gynekologiskt status remitteras till urolog.
Kronisk recidiverande, ospecifik uretrit remitteras till urolog.
Kvinnor med patologisk urografi remitteras till urolog.
URINVÄGSINFEKTIONER UNDER GRAVIDITET
Under graviditeten ökar risken att utveckla pyelonefrit med 15-30%. Hos cirka 2% av gravida kvinnor förekommer asymtomatisk bakteriuri (ABU = växt av samma bakterie i två på
varandra följande prov utan några besvär hos patienten). Upp till 30% av gravida kvinnor är
bärare av grupp B-streptokocker. OBS! Vid fynd av GBS ges ingen profylaktisk behandling
under graviditeten däremot ges antibiotikaprofylax i samband med partus.
Screening av gravida via MVC sker vid första besök (graviditetsvecka 9-16) då man tar en
urinodling.
Provtagning
Gynekologisk undersökning bör alltid göras. Orsaken till recidiv kan vara slemhinneatrofi
eller prolaps (cystocele) med försämrad blåstömning. Tänk även på att ovarialcancer kan ge
symtom med recidiverande trängningar.
Urografi kan vara motiverad om patienten drabbas av upprepade infektioner med stenbildande bakterier som Proteus eller Klebsiella eller pyelonefritepisoder som inte tidigare blivit
utredda samt vid konkrement i anamnesen. Dessa patienter ska följas upp med kontroll av
njurfunktion och blodtryck.
Cystoskopi ej indicerad vid recidiverande cystit med bakterier från tarmreservoaren utan
hematuri.
Urinodling ska tagas med mittstråleprov och på remissen anges att patienten är gravid. Signifikant bakteriuri gäller 100.000/ml.
-24-
-25-
AKUT CYSTIT HOS MÄN
Handläggning vid fynd av positiv urinodling hos gravid kvinna:
Män med akut cystit har oftare bakomliggande patologi än kvinnor. Akut cystit hos män är
ofta associerad med akut prostatit med lokalt kraftig ömhet och hög feber.
Symtom
Behandling
Ny odling enbart vid tecken på
recidiv. Vid recidiverande infektion överväg profylax efter behandling i 10 dagar.
Diagnostik:
Urinodling
Urinstickor
CRP – parenkymengagemang?
Rektalpalpation (OBS! att den unge friske mannen ofta anger ömhet)
Glöm inte klamydia hos unga och residualurin hos äldre män
Glöm inte tuberkulos vid steril pyuri
Antibiotika:
Om möjligt efter urinodlingssvar
Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca®)
Trimetoprim + sulfa (t ex Bactrim®)
Ciprofloxacin (t ex Ciproxin®)
Behandlingstid:
14 dagar
Terapisvikt:
Byt behandling enligt odling. Avflödeshinder? Konkrement?
Kontroll:
Urinodling minst en vecka efter avslutad behandling.
Vidare utredning:
Urografi + residualurin efter första recidiv. Alltid urografi och cystoskopi vid makrohematuri eller ureasproducerande bakterier (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Stafylokocker, Ureaplasma urealyticum).
Remiss till urolog:
Patologisk urografi
Recidiv
Större residualurin eller anamnestiskt bakomliggande prostatism
Behov av cystoscopi
Neg – ingen ytterligare åtgärd.
Symtomfri
Nytt prov
Pos – behandling.
Kontrollodling var 6:e vecka fram
till partus. Vid recidiv behandling
10 dagar. Vid GBS – ingen profylax förrän vid partus.
Rekommenderat antibiotikaval till gravida
Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg x 3-4 förstahandsval, följ i övrigt resistensbesked.
Pivmecillinam (Selexid®) 200 mg x 3
Amoxicillin (t ex Amimox®) 375 mg x 2
Cefadroxil (t ex Cefamox®) 500 mg x 2
Behandling enligt resistensbesked under 7 dagar. Vid recidiv behandling i 10 dagar.
Profylax
Tablett nitrofurantoin (Furadantin®) 50-100 mg till natten.
-26-
KRONISK ABAKTERIELL PROSTATIT
Symtom:
Diagnostik:
Smärtor, som accentueras vid avkylning, perinealt, suprapubiskt och i
ländryggen ofta även strålande ner i skrotum och på lårens framsida.
Täta urinträngningar, dysuri och inte sällan också en urinstråle av varierande styrka. Smärtsamma ejakulationer och nedsatt libido kan också
förekomma. Besvären kan vara mycket långvariga och plågsamma.
AKUT EPIDIDYMIT
Anamnes:
Sexualanamnes? KAD? Instrumentering?
Diagnos:
Status
Urinstickor, om normal ifrågasätt diagnosen!
Urinodling
Klamydia hos yngre män
Diagnosen ställs på anamnesen. Prostatapalpation ger ingen säker vägledning. Ej bakteriuri.
Differentialdiagnos: Uretrastriktur (flödesmätning alternativt tidsmiktion). Bakteriell infektion (urinodling, klamydiaodling). Hos män > 45-50 år prostatacancer
(serum-PSA). Kronisk bakteriell prostatit som kännetecknas av återkommande symtomgivande urinvägsinfektionsepisoder med feber och
positiv urinodling.
Etiologi:
Okänd.
Behandling:
Kausal behandling saknas men antibiotika (kinolonpreparat) ges ofta
trots att det i randomiserade studier inte visat sig ge någon förbättring.
Antiflogistika och alfa-receptorblockerare har i några studier givit en
signifikant symtomlindring och kan provas. Information till patienten
om sjukdomen är en viktig del av behandlingen. Varma bad och speciellt vistelse i varmt klimat ger oftast symtomlindring. Prostatamassage
har bara i undantagsfall effekt.
Remiss till
specialist:
-27-
Specialist har sällan något att tillägga vare sig vad gäller utredning eller
behandling men många patienter, speciellt de med långdragna besvär,
upplever det som värdefullt att någon gång få träffa en specialist.
Differentialdiagnos: Testistorsion hos barn och ungdomar = akutremiss.
(Jfr. Riskronden nr 2 1996-01-26 samt Björn Tomasson: ”Testistorsion
– råd beträffande diagnos och behandling” som kan rekvireras från Socialstyrelsens kundtjänst (artikelnr. 1996-00-3).
Tumör – snabbremiss
Antibiotika:
Om möjligt efter urinodlingssvar
Doxycyklin (Doxyferm®) (yngre man)
Trimetoprim-sulfa (t ex Bactrim®) (äldre, KAD eller postop)
Ciprofloxacin (t ex Ciproxin®) (äldre, KAD eller postop)
Behandlingstid:
3-4 veckor
Övrigt:
Komplettera med NSAID-preparat
Suspensoar försöksvis
Glöm inte tuberkulos, gonorré eller klamydia!
Kontroll:
Läkarbesök och urinodling efter 4-6 veckor
Remiss till
specialist:
Vid osäkerhet om diagnosen, terapisvikt eller recidiv
-28-29-
AKUT PYELONEFRIT HOS VUXNA
• Patienter med bakomliggande sjukdomar samt
• vid påverkat allmäntillstånd eller illamående och kräkningar
Pyelonefrit eller bakteriell njurbäckeninflammation är en akut, inte
sällan septisk infektion. 20-30% av patienterna har positiv blododling.
Äldre patienter är många gånger i behov av sjukhusvård och intravenös
antibiotikabehandling.
Etiologi
Se avsnittet om mikrobiologi! Föregående bakteriekolonisering av de
nedre urinvägarna. Uppåtstigande infektion.
Symtom
Oftast akut insjuknande med hög feber, frossa/frysningar, illamående,
enstaka kräkning(ar). Ibland flanksmärta/ryggvärk. Många, men långt
ifrån alla, har haft föregående cystitsymtom. Hos män är alltid prostata
engagerad, men kliniska tecken på akut prostatit finns sällan. Äldre och
immunsupprimerade kan helt sakna fokala symtom.
Diagnoskriterier
Behandling
Terapisvikt
Om patienten ej förbättrats efter 2-3 dygn med adekvat terapi skall
utredning avseende avflödeshinder övervägas. Vid kreatinin <200 görs i
första hand funktionsurografi (= akut urografi). Vid kreatinin >200 görs
urinvägsöversikt + antingen ultraljud eller scintigrafi.
Uppföljning
Klinisk kontroll 2-4 veckor efter avslutad behandling.
Är patienten besvärsfri tas endast urinodling + urinsticka.
Är patienten inte besvärsfri tas även rutinprover inklusive kreatinin och
CRP.
Typisk klinik enligt ovan samt pos urinodling och förhöjda infektionsparametrar (CRP >50mg/l och/eller LPK >10x10(9)/l).
Differentialdiagnos Akut cholecystit eller basal pneumoni.
Diagnostik
Om parenteral antibiotikabehandling är nödvändig i akutskedet, ges ett
cefalosporinpreparat, gärna i kombination med en engångsdos aminoglykosid. Se även infektions-PM om akut pyelonefrit.
Ytterligare
utredning
•
•
• Urinsticka. Leukocyturi är regel vid pyelonefrit.
• Urinodling. Odling tas innan antibiotika ges. Blåsinkubation behövs ej! KAD skall ej stängas av viss tid före provtagning.
• På sjukhus blododling.
• Blodstatus, CRP, kreatinin.
• PSA tas ej! Stiger alltid vid febril UVI hos män och kan kvarstå
förhöjt i månader efteråt.
Ciprofloxacin (t ex Ciproxin®) 500 mg x 2 i 10 dagar till kvinnor, i 14
dagar till män.
Trimetoprim-sulfa, t ex Bactrim Forte® 1 x 2 i 14 dagar till såväl kvinnor som män.
Gravida kan erhålla ceftibuten (Cedax®) 400 mg x 1 i 10-14 dagar.
OBS! Pivmecillinam, trimetoprim eller nitrofurantoin skall ej ges
vid febril UVI!
Parenteral antibiotika kan vara indicerat hos:
• Äldre personer
• Gravida
•
•
•
•
Recidiv
Vid upprepade fynd av stenbildande bakterier, t ex Proteus, görs
urografi
Vid misstanke om resurin görs bladderscan
Män över 65 år: fördjupad miktionsanamnes, gärna med IPSSscore. Bladderscan
Män: om miktionsbesvär i anamnesen eller mer än en pyelonefrit: utred med urografi samt remiss till urolog för prostataundersökning, urinflödesmätning och eventuellt cystoscopi.
Kvinnor: gynekologisk undersökning vid gynbesvär eller misstanke om prolaps. Om mer än två pyelonefriter på ett år: urografi och eventuellt remiss till urolog.
Vid hematuri i infektionsfritt läge görs cystoskopi och urografi
på misstanke om sten/tumör.
Vid recidiv av pyelonefrit inom en månad efter avslutad behandling
remitteras patienten till infektion eller urolog. Vid recidiv av bakteriuri
med eller utan cystit vid efterkontrollen diskuteras handläggningen med
infektionsläkare.
-31-
-30-
URINVÄGSINFEKTION HOS BARN
UVI är en av de vanligaste bakteriella infektionerna under barndomen. De allra flesta insjuknanden sker under det första levnadsåret och då framför allt som pyelonefrit. Pojkar drabbas
sällan av UVI efter ett års ålder, medan UVI förekommer hos flickor i alla åldrar, från 2-3 års
ålder huvudsakligen som distala infektioner. Ofta ser man en störd blåsfunktion hos de flickor som insjuknar i UVI efter spädbarnsåret.
Målsättningen är att förhindra njurskada genom
Cystit
Symtom som hos vuxna med täta trängningar, sveda/värk vid vattenkastning och inkontinens. Avsaknad av feber. CRP <20 mg/l. Ovanligt under de första levnadsåren.
ABU
Bakteriuri utan symtom. Ej feber. CRP <20 mg/l. Kan avspegla bakomliggande anatomisk
avvikelse. Ofta föreligger miktionsrubbning. Förekommer hos både spädbarn och äldre barn.
• Tidig upptäckt och behandling av pyelonefrit
• Identifiering av riskpatienter
• Åtgärdande av riskfaktorer
Diagnostik
Riskfaktorer för utveckling av njurskada
För korrekt diagnos krävs representativt urinprov, temperaturmätning och CRP. Med dessa
uppgifter kan oftast nivådiagnos erhållas.
• avflödeshinder
hydronefros-uretärstenos, uretravalvel
defekt blåstömning
• vesikoureteralreflux med dilatation (grad III-V)
• låg ålder
• sen behandlingsstart
• upprepade pyelonefriter
• atypiska bakterier
Klinik
Pyelonefrit
Vanligaste fynd är feber utan fokala symtom, men bilden kan vara mycket varierande från
svårt septiskt barn till lättare matningssvårigheter, kinkighet eller dålig viktuppgång.
CRP >20 mg/l.
Var frikostig med urinprovtagning!
På barn under 1 års ålder bör urinprov tas genom blåspunktion. Hos äldre barn rekommenderas mittstråleprov. Påsprov
bör undvikas p g a risk för kontaminering med hudbakterier.
Leukocyturi talar för UVI, men förekommer ofta hos barn
med feber av annan orsak. Positiv nitrittest har hög signifikans dock falskt positivt vid makroskopisk hematuri och om
testet utförts på icke färsk urin.
Diagnostik
Temp
CRP
Urinsticka
Urinodling
< 1 år punktion
> 1 år mittstråle
Miktionsanamnes
CRP skall tas på alla barn, även feberfria, med misstänkt UVI.
I miktionsanamnesen frågar man efter miktionsfrekvens, inkontinens och urgency. Minirintest kan vara av värde vid oklar nivådiagnos (UVI NUD).
-33-
-32-
Behandling
Pyelonefrit behandlas under 10 dagar.
Vid allmänpåverkan, kräkningar eller svårigheter att ge barnet medicin peroralt
krävs parenteral behandling.
Claforan
50-100 mg/kg/dygn
delat på 2 doser
Behandling
Pyelonefrit
(10 dagar)
Trimetoprim-sulfa (t ex Bactrim®)
0-5 mån
2.5 ml x 2
6 mån-6 år
5 ml x 2
> 6 år
10 ml x 2 alternativt
1 tablett x 2
Övriga behandlas peroralt.
Ceftibuten (Cedax®)
TMP-sulfa skall ej ges till spädbarn
9 mg/kg/dygn (max 400 mg) x 1
med ikterus.
Cefadroxil (t ex Cefamox®)
Cedax är godkänt från ½ års ålder.
25 mg/kg/dos x 2
Profylax ges i vissa situationer tills dess Cystit
man fått svar på primärutredningen (efter Nitrofurantoin (Furadantin®)
3 mg/kg/dygn delat på 2-3 doser
ordination av barnläkare).
i 5 dagar
Nitrofurantoin (Furadantin®) 1 mg/kg till
Pivmecillinam (Selexid®) 21mg/kg/dygn
Kvällen ej <1 mån ålder eller
delat på 3 doser i 5 dagar
GFR <50 ml/min/m2
Trimetoprim (t ex Trimetoprim
Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraAstraZeneca®)
Zeneca®) 0.5 mg/kg till kvällen
6 mg/kg/dygn delat på 2 doser i 3 dagar
(Obs! lägre dos än som anges i FASS)
Cefadroxil (t ex Cefamox®)
5 mg/kg till kvällen
Cystit
Barn under 2 år remitteras till barnläkare.
Barn över 2 år kontrolleras av behandlande läkare efter 4-6 veckor. Om negativ urinodling
och normalt miktionsmönster krävs ingen ytterligare uppföljning.
ABU
Uppföljning av barnläkare.
Primär utredning
Pyelonefrit
Den primära utredningen syftar till att identifiera riskpatienter med bakomliggande urinvägsavvikelser som
kräver medicinsk eller kirurgisk åtgärd.
Utredningen ombesörjs av barnläkare och planeras
tillsammans med föräldrarna i samband med återbesöket. Utredningen bör utföras inom 3 veckor efter insjuknandet.
Hos barn >1 år med icke-patologisk njurscintigrafi
(DMSA) och normalt ultraljud är det osannolikt att det
föreligger någon uttalad vesikouretral reflux varför man i
denna grupp avstår från miktionsuretrocystografi. Vid
avvikelser i ultraljud eller DMSA skall dock MUCG
utföras.
Utredning
Barn <1 år (inom 3 veckor)
Ultraljud urinvägar
MUCG
Barn >1 år
Ultraljud urinvägar
DMSA efter 3 mån
Cystit
ABU med säker symtomfrihet bör lämnas obehandlad.
För att undvika byte av bakteriestam skall man vid behandlingskrävande bakterieinfektion av
annat ursprung, exempelvis tonsillit, i första hand välja erytromycin.
Kontroll
Pyelonefrit
Barn med pyelonefrit bör kontrolleras hos barnläkare inom 10 dagar. Vid detta besök går
man igenom sjukdomsförloppet och lägger upp den vidare utredningen. Urinodling, CRP, Skreatinin och blodtryck kontrolleras.
Barn under 2 år utreds som pyelonefrit.
Enstaka cystit hos barn över 2 år kräver ej utredning. Vid recidiv remitteras patienten till
barnläkare för miktionsutredning.
ABU
Remiss till barnläkare.
Barn under 2 år utreds som pyelonefrit. Barn över 2 år bedöms avseende miktionsrubbning.
-34-
-35-
Uppföljning
Målsättningen med den uppföljande undersökningen efter pyelonefrit är att upptäcka eventuell infektionsutslöst njurskada. Om normalt ultraljud och miktionscystografi vid den primära
utredningen genomförs njurscintigrafi (DMSA) efter ½ år. Barn med vesikoureteral reflux
följs upp enligt Barnklinikens PM.
Vårdnivå
Inläggning barnklinik
Barn under 3 månaders ålder med pyelonefrit
Påverkat allmäntillstånd
Kräkningar eller svårighet att ta medicin peroralt
Tveksam föräldrasamverkan
Akut barnläkarbedömning
Tveksamhet om diagnos
Terapisvikt (kvarstående feber efter 3 dagar)
Pyelonefritrecidiv
Bakomliggande urinvägsavvikelse
Icke-akut remiss barnläkare
Uppföljning efter pyelonefrit oavsett barnets ålder
(remiss skickas omgående)
ABU
Cystit hos barn under 2 års ålder
Cystitrecidiv
Miktionsrubbning
Vid osäkerhet tag telefonkontakt med barnläkare, speciellt vid handläggande av barn
under 2 års ålder.
Kontroll
Primär utredning
Pyelonefrit < 1år
Barnläkare inom 10 dagar
Ultraljud
MUCG
Pyelonefrit > 1 år
Barnläkare inom 10 dagar
Ultraljud
DMSA
Cystit < 2 år
Barnläkare inom 10 dagar
Ultraljud
MUCG
Cystit > 2 år
Behandlande läkare efter 4-6
veckor
U-odl., miktionsbedömning
ABU < 2 år
Barnläkare inom 10 dagar
Ultraljud
DMSA alt MUCG
ABU > 2 år
Barnläkare
Miktionsutredning
ev DMSA alt urografi
UVI – SPECIELLA PROBLEM HOS ÄLDRE
Den kliniska sjukdomsbilden hos äldre och långtidsvårdade avviker ofta från det förväntade,
inte minst vid de vanligaste infektionerna i urinvägarna (och luftvägarna). Feberreaktion ses
mera sällan hos äldre, och de som bor på särskilt boende har ofta svårt att ge uttryck för
symtom p g a kognitiv funktionsnedsättning. En positiv urinodling hos en långvårdspatient
utan kateter och med feber beror på en invasiv UVI i mindre än 10% av fallen, och i 90%
orsakas urinodlingsfyndet av en ABU (asymtomatisk bakteriuri). Studier har visat att ABU
på särskilt boende har en prevalens på 15-50%. UVI hos äldre är att anse som en exklusionsdiagnos. Tänk på residualurin eller hormonbrist hos kvinnor etc.
Alla patienter med symtom på UVI, där behandling planeras, skall lämna en urinodling.
Viktigt att bedöma om svaret är kliniskt relevant innan behandling ges. Vid misstänkt hög
UVI skall man inte vänta med antibiotikabehandling tills urinodlingssvaret är klart.
För cystit och pyelonefrit är antibiotikavalet samma som inom öppenvården. Behandlingstidens längd är för cystit 7 dagar, men för pyelonefrit samma som inom öppenvården. Tänk på
att äldre inte behöver så hög dos som yngre beroende på njurfunktion och långtidsbehandling
med nitrofurantoin skall undvikas.
FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER MOT URINVÄGSINFEKTION
Riskfaktorer för UVI är dålig blåstömning och för långa vattenkastningsintervall.
Vid misstanke om dålig blåstömning – viktigt att fråga: Hur kissar patienten? Täta trängningar till vattenkastning? Småportioner ofta? Krystar för att tömma? Känsla av ofullständig
tömning?
Några riskgrupper
Kvinnor efter förlossning
Äldre kvinnor med diabetes
Äldre män med prostatahyperplasi
Yngre män med strikturer
Personer med ryggåkommor
Personer med neurologiska sjukdomar
Kontrollera residualurin
För detta ändamål är tillgång till ultraljudsapparat, t ex BladderScan® av värde.
-36-
-37-
Vid blåstömningsproblem, som inte måste åtgärdas på annat sätt, tillämpas i första hand bra
blåstömningsregim.
Kvinnor med ömtålig slemhinna bör i stället använda olja, t ex barnolja eller olivolja. Postmenopausala kvinnor rekommenderas östrogen lokalt, t ex Ovesterin® vagitorier eller vaginalkräm, Vagifem® vaginaltablett eller Oestring® vaginalinlägg.
Kasta vatten med regelbundna, cirka 3-4 timmars intervall
Sitt stadigt och avslappat på toalettstolen
Krysta ej förrän i slutet på vattenkastningen
Ta god tid för vattenkastningen
För personer med urininkontinens tillämpas toaletträning.
Hitta lämpliga intervall för vattenkastning för att undvika urinläckage, vilket ger mindre
inkontinensskydd och mindre hudirritation.
Använd miktionslista som hjälpmedel för att hitta vattenkastningsintervallen.
Dessa råd kan kompletteras med dubbel- eller trippeltömning.
Utförande
1. Kasta vatten spontant, ändra läge, krysta i slutet för att tömma ytterligare.
2. Härefter reser man sig från toalettstolen, går en liten runda innan man sätter sig igen och
göra samma procedur som punkt 1.
3. Proceduren kan upprepas ytterligare en gång inom 10 minuter.
Detta förfaringssätt tillämpas vid varje vattenkastningstillfälle. Män kan välja sittande eller
stående.
Personer med rörelsehinder bör undvika sängläge och i stället beredas möjlighet att sitta på
toalettstolen.
Förebygg obstipation. En väl fungerande tarm underlättar blåstömningen.
Kvinnor med upprepade UVI rekommenderas kasta vatten efter samlag.
KAD-BEHANDLING
Den huvudsakliga indikationen för användning av kvarliggande kateter (kateter à demeure,
KAD) är urinretention. Endast i undantagsfall bör metoden användas vid inkontinens. Som
ett alternativ kan RIK (ren intermittent självkateterisering) användas. Instruktioner ges av
uroterapeut.
Kraftigt nedsatt allmäntillstånd eller stor vårdtyngd är i sig inte indikation för KAD, istället
riskerar patienten att få ytterligare en sjukdom.
Behandling med KAD, katetertyp, -material och -grovlek skall ordineras av ansvarig läkare.
Ordinationen skall införas i patientens journal liksom insättningsdatum, orsak och den preliminära behandlingstidens längd. Kateteriseringen utförs enligt ren eller steril metod, vilket
beslutas av verksamhetschefen.
Långtidskatetrar (Inneliggande tid upp till tre månader)
För att få en bra genomströmning av blåsan behövs rikligt vätskeintag, minst 1.5 l/dygn
(dygnsvolym urin 1.5-2 l).
Kvarliggande katetrar finns av två grundmaterial, latex och silikon. Katetrar i ren latex används inte längre p g a dess vävnadsretande och allergiframkallande effekt.
Allmänna råd vid underlivshygien
Silikon – elastomerbelagd latex-kateter
Använd endast ljumt vatten.
Eventuellt kan mild tvål, oparfymerad, med pH likt hudens, användas, t ex ACO mild tvål
eller pH 5 Eucerin, vilken är återfettande.
Kateter med kärna av latex och beläggning av silikon på in- och utsida. Vävnadsvänlig yta
kombinerat med latexmaterialets elasticitet och styrka.
Tvättkräm är ett bra alternativ, som ersätter tvål och vatten, är återfettande och motverkar
uttorkning av huden.
Hydrogelbelagd latex-kateter
Kateter med kärna av latex med en permanent beläggning av hydrogel på både in- och utsidan. Hydrogel är en hydrofil polymer, vilket innebär att kateterns ytskikt mättas av urinrörets eget sekret och bildar en glatt yta som minskar risken för skador vid kateteriseringen.
Katetern ger p g a sin glatta yta mindre friktion i urethra än andra katetrar. Mindre risk för
konkrementbildning på katetern, mindre bakterieväxt och även mindre risk för striktur.
-38-39-
Helsilikonkateter
Kateter av silikon finns både med och utan hydrogelbeläggning. Dessa är mycket vävnadsvänliga. Katetern är helgjuten, vilket ger en större innerlumen i förhållande till kateterns
omkrets och även bästa flödeskapacitet, jämfört med katetrar med latexkärna.
Vätskan i kateterballongen har en tendens att diffundera ut, vilket kan leda till att katetern
glider ut. Man skall därför regelbundet (cirka var tredje vecka) kontrollera vätskemängden i
ballongen och fylla på vid behov. Finns även med bipackad glycerinspruta. Gör att man ej
behöver efterkontrollera cuffvolymen.
Vid förstagångsinsättning eller när man väljer en ny sorts kateter bör den bytas inom 4-6
veckor för att ta reda på hur den enskilda patienten reagerar på det nya materialet. Studera
avlagringarna utanpå och gärna inuti katetern. Anpassa sedan intervallet till nästa byte.
För att undvika tryckskador på urinröret rekommenderas att katetern tejpas/fixeras upp mot
buken. Detta speciellt viktigt hos manliga patienter, patienter som är immobiliserade
och/eller har kateter kopplad till urinuppsamlingspåse.
Hygien Nedre toalett görs dagligen. Använd eventuellt ACO mild tvål eller pH5-Eucerin.
Även katetern bör tvättas för att undvika krustbildningar, som bildas av uretrasekret.
Blåssköljning Vid riklig saltbildning eller grumlig urin rekommenderas blåssköljning med
lämplig sköljvätska, se Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete.
Dryck Vårdtagare med KAD behöver riklig dryck för att undvika grumlig urin och stopp i
katetern. Riklig urinmängd dämpar besvär av bakteriuri och minskar risken för UVI.
Provtagning se sid 13.
Skötsel av KAD
För insättning av KAD se Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete.
Metenaminhippurat och blåssköljningar hos KAD-patienter
Grovleken 14 charriere kan användas som standard med 12 och 16 som alternativ. Tunnare
kateter ger dålig avrinning och grövre kan leda till sekretstagnation i urinröret och uretrit. För
kvinnor finns en kort kateter då kvinnans urinrör är 3-5 cm, jämfört med mannens cirka 25
cm långa.
Vid långtids-KAD och kronisk vårdrelaterad UVI (se sid 7) finns en tradition att pröva metenaminhippurat (Hiprex®) eller blåssköljningar med klorhexidin. Man har med dessa behandlingar också försökt att minska problemen med obehaglig lukt, beläggningar på katetern
och täta kateterbyten. Användandet har grundat sig mera på praktisk erfarenhet än på vetenskaplig dokumentation.
För att bibehålla den normala blåsfunktionen är det lämpligt att patienten har katetern avstängd dagtid och kopplad till en urinuppsamlingspåse nattetid. Använd gärna en kateterventil t ex Cross Valve eller Flip Flo. Instruera patienten i hur och när ventilen skall öppnas
(vanligen var tredje-fjärde timma). Till natten kan urinuppsamlingspåse kopplas direkt till
kateterventilen (som då måste vara öppen).
Till kateter som skall vara öppen kopplas en kort avtappningsbar urinuppsamlingspåse. Använd lämplig fixeringsanordning med fäste på lår eller underben. Till natten kopplas en icketömbar påse direkt till den korta benpåsen. Påsen måste vara belägen nedanför blåsnivån.
Avtappningsbar urinuppsamlingspåse bytes en gång per vecka eller oftare vid behov. Efter
cirka 10 dagar har alla patienter med KAD bakteriuri, men med slutet dränagesystem kan
denna tidpunkt fördröjas något.
Beträffande blåssköljningar med klorhexidin finns i dag belägg för att många får en irritation
av blåsan. Användandet kan därför ej rekommenderas för allmänt bruk.
Det finns inte heller någon vetenskaplig grund för att rekommendera metenaminhippurat
(Hiprex® ). Om medlet används skall användningen utvärderas fortlöpande och avbrytas om
den inte har effekt.